AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN

Transcripción

1 AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Evidencia de Cobertura Aetna Better Health SM Premier Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Illinois Medicaid para proveer beneficios de ambos programas a sus afiliados. IL ENG/SPA H2506_14_002 CMS ACCEPTED

2 Información útil Aetna Better Health Premier Plan Servicios al Cliente (número gratuita) Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Dirección Aetna Better Health Premier Plan One South Wacker Drive Suite 1200, Mail Stop F646 Chicago, IL Servicios para Personas con Dificultades de Audición Servicio Illinois Relay Servicios de Inscripciones y Solicitudes Illinois Client Enrollment Broker (ICEB) (número gratuito) TTY: Servicios de Transporte Medical Transportation Management, Inc. Transporte no de Emergencia (número gratuito) Servicios Dentales DentaQuest (número gratuito) Servicios de Salud del Comportamiento (número gratuito) Servicios para la Visión March Vision (número gratuito) Servicios de Farmacia Aetna Better Health Premier Plan Llame a Servicios al Cliente (número gratuito) Recetas por Correo CVS Caremark PO Box 2110 Pittsburgh, PA (número gratuito) TTY: De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Servicios de Idiomas y de Interpretación (incluidas interpretación en lenguaje de señas y transformación de palabras a texto en tiempo real [CART, por sus siglas en inglés]) Llame a Servicios al Cliente de Aetna Better Health Premier Plan (número gratuito) Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Departamento de Reclamaciones y Apelaciones Aetna Better Health Premier Plan Attn: Appeals and Grievance Manager One South Wacker Drive Mail Stop F646 Chicago, IL (número gratuito) Illinois Relay (personas con dificultades de audición) Para solicitar una audiencia imparcial: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings 401 South Clinton, Sixth Floor Chicago, IL (número gratuito) T TY: Línea Directa para Fraude y Abuso (número gratuito)

3 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro PLAN PREMIER DE AETNA BETTER HEALTH Manual del miembro Su cobertura de salud y medicamentos con el plan PREMIER DE AETNA BETTER HEALTH de Medicare-Medicaid Este manual habla de la cobertura de su seguro de salud desde el momento en que usted se inscriba en el plan Premier de Aetna Better Health hasta el 31 de diciembre de 2014.También explica los servicios de cuidado de salud, cobertura de salud del comportamiento, de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo incluyen cuidado a largo plazo y exenciones para recibir servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS). Las exenciones de HCBS pueden ofrecerle servicios que le ayudarán a permanecer en su hogar y en su comunidad. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. El plan Premier de Aetna Better Health (un plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por Aetna. Cuando en este Manual del miembro dice nosotros, a nosotros o nuestro, significa Cuando dice el plan o nuestro plan, significa plan Premier de Aetna Better Health. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al La llamada es gratuita. Usted puede pedir este manual en otros formatos como Braille o audio. Llame al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Renuncias de garantías El plan Premier de Aetna Better Health es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medicaid del estado de Illinois para proporcionar a los miembros beneficios de los dos programas. Es posible que apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro del plan Premier de Aetna Better Health. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que el plan Premier de Aetna Better Health pague sus servicios. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores, y los copagos pueden cambiar varias veces durante el año y el 1.º de enero de cada año , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 1

4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Contenido A. Bienvenido al plan Premier de Aetna Better Health... 3 B. Qué son Medicare y Medicaid... 3 Medicare... 3 Medicaid... 3 C. Cuáles son las ventajas de este plan... 4 D. Cuál es el área de servicio del plan Premier de Aetna Better Health... 5 E. Qué lo hace elegible para ser miembro del plan... 5 F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud... 6 G. Qué es un plan de cuidado de salud... 6 H. El plan Premier de Aetna Better Health tiene una cuota mensual... 7 I. Qué otra información le enviaremos... 7 Su tarjeta de identificación como miembro del plan Premier de Aetna Better Health... 7 Directorio de la red de proveedores y farmacias... 8 Lista de medicamentos cubiertos... 9 Explicación de beneficios K. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Mantendremos la privacidad de su información personal , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 2

5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro A. Bienvenido al plan Premier de Aetna Better Health El plan Premier de Aetna Better Health es un plan de Medicare-Medicaid. Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de cuidados que le ayudarán, coordinando todos sus proveedores y servicios, que trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita. El plan Premier de Aetna Better Health fue aprobado por el estado de Illinois y por los CMS (Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Medicare-Medicaid Alignment Initiative. Medicare-Medicaid Alignment Initiative es un programa piloto manejado por el estado de Illinois y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare y Medicaid. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe cuidado de salud de Medicare y Medicaid. B. Qué son Medicare y Medicaid Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para: personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medicaid Medicaid, un programa administrado por el gobierno federal y por el estado, para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios, respaldos a largo plazo y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. Cada estado decide qué se cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible. También qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan. Los estados pueden decidir cómo administrar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 3

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Medicare y el estado de Illinois deben aprobar al plan Premier de Aetna Better Health cada año. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medicaid por medio de nuestro plan, siempre y cuando: nosotros decidamos ofrecer el plan, y Medicare y el estado de Illinois aprueben el plan. Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medicaid no cambiará. C. Cuáles son las ventajas de este plan Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid a través del plan Premier de Aetna Better Health. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud. El plan Premier de Aetna Better Health ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen: Usted tendrá un equipo de cuidado de salud armado con su ayuda. Su equipo de cuidado de salud podría incluir doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud, que le ayudarán a obtener el cuidado que necesita Usted tendrá un coordinador de cuidados, quien trabajará con usted, con el plan Premier de Aetna Better Health y con sus proveedores con el fin de que usted reciba el cuidado de salud que necesita. Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del coordinador. El equipo de cuidados y el coordinador trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de cuidados estará a cargo de coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:» Su equipo de cuidados se asegurará de informar a sus médicos todos los medicamentos que usted toma, para reducir los posibles efectos secundarios.» Su equipo de cuidados se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus médicos y otros proveedores , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 4

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro D. Cuál es el área de servicio del plan Premier de Aetna Better Health El condado de Cook, en el estado de Illinois El condado de DuPage, en el estado de Illinois El condado de Kane, en el estado de Illinois El condado de Will, en el estado de Illinois El plan Premier de Aetna Better Health es sólo para personas que viven en nuestra área de servicio. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan. E. Qué lo hace elegible para ser miembro del plan Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, si usted: vive en nuestra área de servicio, y tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y es elegible para Medicaid, y tiene 21 años o más al inscribirse, y está inscrito en la categoría de asistencia de Medicaid de ayuda a personas de la tercera edad, ciegas o discapacitadas, y si usted reúne todos los criterios de demostración y forma parte de las siguientes exenciones de Medicaid 1915(c)» Personas de la tercera edad;» Personas con discapacidades;» Personas con VIH/SIDA;» Personas con alguna lesión cerebral; y» Personas que viven en instituciones de vida con respaldo. Usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con limitadas excepciones, por ejemplo, si tuvo ESRD cuando ya era miembro de uno de nuestros planes de seguro de salud o usted era miembro de otro plan diferente que fue cancelado , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 5

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud dentro de los primeros 90 días. Cuando se inscriba en el plan por primera vez, recibirá una evaluación de riesgos de salud dentro de los primeros 90 días. Uno de de los miembros de nuestro equipo de administración de casos se comunicará con usted dentro de los primeros 30 días después de inscribirse en el plan Premier de Aetna Better Health. Este le hará algunas preguntas para identificar sus necesidades inmediatas y a largo plazo. Luego, trabajará con usted, sus proveedores, su familia y toda otra persona que usted elija para desarrollar un plan y combinar y coordinar sus necesidades de cuidados y servicios para ayudarlo a transitar el sistema de cuidado de salud en forma más sencilla. El equipo de administración de casos lo ayudará a informarse más sobre sus necesidades de cuidado de salud. También puede ayudarlo respaldando a su familia o cuidadores, si usted lo desea. Lo ayudará a trabajar con sus proveedores y cuidadores (si corresponde) para alcanzar las metas de cuidado de salud que son importantes para usted. Si ésta es la primera vez que se inscribe en el Plan de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 180 días. Si se cambió al plan Premier de Aetna Better Health de un plan de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 90 días Hay circunstancias especiales en las que puede ver a sus médicos por más tiempo. Llame al administrador de casos que le hayan asignado o al Departamento de Servicios al Miembro, al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para obtener más información. Después de, usted deberá ver a médicos y a otros proveedores de la red del plan Premier de Aetna Better Health. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En el Capítulo 3 encontrará más información sobre cómo obtener cuidado de salud. G. Qué es un plan de cuidado de salud Un plan de cuidado de salud es un plan para los servicios médicos, servicios de salud del comportamiento, respaldos a largo plazo, y servicios sociales y funcionales que usted recibirá y cómo los recibirá. Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de cuidados, prepararán un plan de cuidados , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 6

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Cada año, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados, en caso que los servicios de salud que usted necesita y quiere cambien. Si está recibiendo exenciones para recibir servicios en el hogar y en la comunidad, también tendrá un plan que incluye una lista de los servicios que recibirá y la frecuencia con que los recibirá. El plan de servicios será parte de su plan general de cuidado de salud. No. H. El plan Premier de Aetna Better Health tiene una cuota mensual Información sobre el Manual del miembro Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 o llame al MEDICARE ( ). El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en el plan Premier de Aetna Better Health, entre el 1.º de febrero de 2014 y el 31 de diciembre de I. Qué otra información le enviaremos Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como miembro del plan Premier de Aetna Better Health, llame al Departamento de Servicios al Miembro, al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que lo ayuden a obtener una tarjeta de identificación de miembro. También pueden ayudarlo a conseguir un Directorio de proveedores y farmacia y una Lista de medicamentos cubiertos. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacia y la Lista de medicamentos cubiertos en nuestro sitio en Internet, Su tarjeta de identificación como miembro del plan Premier de Aetna Better Health Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya: , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 7

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Frente de modelo de tarjeta de identificación de miembro ES SOLO UN EJEMPLO Dorso de modelo de tarjeta de identificación de miembro ES SOLO UN EJEMPLO Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al miembro y le enviaremos una tarjeta nueva. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Directorio de la red de proveedores y farmacias El Directorio de la red de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de la red del plan Premier de Aetna Better Health. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 8

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la página (ver página 7). Usted puede pedir, cada año, un Directorio de la red de proveedores y farmacias llamando a Servicios al miembro al Usted también podrá ver el Directorio de proveedores y farmacias de la red en o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al miembro como en el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas de la tercera edad, centros de enfermería especializada y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También están incluidas las agencias de cuidado de salud en el hogar, proveedores de equipo médico y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medicaid. Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de la red de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar. Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios al miembro al para obtener más información o para obtener un Directorio de la red de proveedores y farmacias. Usted también podrá ver el Directorio de la red de proveedores y farmacias en o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al miembro como el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos Lista de medicamentos y dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por <plan name> , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 9

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5 encontrará más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite o llame al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Explicación de beneficios Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios (EOB). En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted ha gastado de la Parte D por medicamentos de receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 se ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible a pedido de quien lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro. J. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente para saber qué servicios y medicamentos usted recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre lo siguiente: Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 10

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o compensación laboral Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted Si usted es parte de una investigación clínica Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al miembro al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Mantendremos la privacidad de su información personal Sí. Existen leyes que nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros nos aseguramos de que su información médica esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información personal, lea el Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida o en la web, o llame a Servicios al miembro , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 11

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15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contenido A. Cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan Premier de Aetna Better Health Comuníquese con Servicios al miembro, si tiene: Preguntas sobre el plan 15 Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para miembros..15 Preguntas sobre decisiones de cobertura.15 Apelaciones sobre el cuidado de su salud.16 Quejas sobre el cuidado de su salud...14 Decisiones de cobertura de sus medicamentos 16 Apelaciones por pagos de sus medicamentos..16 Quejas relacionadas con sus medicamentos.17 Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos 17 B. Cómo comunicarse con su coordinador de cuidados Comuníquese con su coordinador de cuidados, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud.18 Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS).18 C. Cómo comunicarse con la Nurse Advice Call Line 19 Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud 19 Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, si: D. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia del seguro de salud del estado (SHIP) , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 13

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con SHIP, si tiene: Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare 21 E. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) Comuníquese con Telligen, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud 22 F. Cómo comunicarse con Medicare G. Cómo comunicarse con Medicaid H. Cómo comunicarse con la Línea de emergencia de Illinois para beneficios de salud I. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman de Illinois para el cuidado de salud a largo plazo J. Otros recursos , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 14

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan Premier de Aetna Better Health POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. IL Relay Esta llamada es gratuita. Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. POR FAX POR CORREO Aetna Better Health Premier Plan One South Wacker Drive, 12th Floor Mail Stop F646 Chicago, IL POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB aetnabetterhealthillinois@aetna.com Comuníquese con Servicios al miembro, si tiene: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para miembros Preguntas sobre decisiones de cobertura Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre:» sus beneficios y servicios cubiertos, o» sobre la cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 15

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9 Apelaciones sobre el cuidado de su salud Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 Quejas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud, incluyendo un proveedor fuera de la red o dentro de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (vea la Sección F a continuación Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación llamando a Servicios al miembro. (Lea la sección anterior También puede enviar una queja sobre el plan Premier de Aetna Better Health directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O puede llamar al teléfono MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9 Decisiones de cobertura de sus medicamentos Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre:» sus beneficios y medicamentos cubiertos, o» la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Este es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medicaid y a medicamentos de Medicaid que no requieren receta médica. Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9. Apelaciones por pagos de sus medicamentos Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 16

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Puede enviar una queja sobre el plan Premier de Aetna Better Health directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea, en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9 Quejas relacionadas con sus medicamentos Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguna de las farmacias de nuestra red. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de receta. Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de receta, usted puede apelar. Usted puede enviar una queja del plan Premier de Aetna Better Health directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9. Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que haya recibido, lea el Capítulo 7. Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones. B. Cómo comunicarse con su coordinador de cuidados POR TELÉFONO Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 17

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TTY IL Relay Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. POR FAX POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB Aetna Better Health Premier Plan One South Wacker Drive, 12th Floor Mail Stop F646 Chicago, IL Aetnabetterhealthillinois@aetna.com Comuníquese con su coordinador de cuidados, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) Si su proveedor o coordinador de cuidados cree que usted es elegible para recibir cuidado de salud a largo plazo o respaldos o servicios adicionales para que pueda permanecer en su hogar, ellos le enviarán a una agencia que decidirá si usted es elegible para recibir esos servicios. En ocasiones, usted podrá recibir ayuda para el cuidado diario de su salud y para sus necesidades diarias. Usted podría ser elegible para obtener los siguientes servicios:» Cuidado de enfermeras especializadas» Asistente personal» Ayuda para las tareas en el hogar» Cuidado diario de adultos» Sistema de respuesta por emergencias en el hogar» Terapia física» Terapia ocupacional , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 18

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes» Terapia del lenguaje» Cuidado de salud en el hogar C. Cómo comunicarse POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. IL Relay Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Sabemos que los problemas de cuidado de salud no se limitan al horario de 9 a 5. El plan Premier de Aetna Better Health se dedica a brindar información para ayudar a sus miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado de salud en todo momento del día en que tengan preguntas. Ofrecemos una línea de salud informada, a la que los miembros pueden llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todo el año para que respondan sus preguntas y las de los miembros de su familia. Esta línea cuenta con un equipo de enfermeras registradas que tienen experiencia en brindar información sobre una gran variedad de temas de salud. Este valioso servicio ayuda a nuestros miembros a educarse sobre sus afecciones de salud y los procedimientos médicos y mejora la manera en que se comunican con su PCP. Por ejemplo, las enfermeras de la línea de salud informada pueden dar consejos sobre cómo describir los síntomas más claramente y hacer las preguntas adecuadas durante las visitas al consultorio , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 19

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. IL Relay Esta llamada es gratuita. Los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento: Ante cualquier crisis de salud del comportamiento, llame gratis a la línea de crisis de salud del comportamiento, al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estos son algunos de los síntomas de crisis: o Desesperanza, sentir que nada tiene solución. o Ansiedad, agitación, insomnio o cambios de humor. o Sentir que ya no tiene razón para vivir. o Ira o enojo. o Participar en actividades riesgosas sin pensar. o Abusar más del alcohol o de las drogas. o Alejarse de la familia o los amigos. D. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia del seguro de salud del estado (SHIP) , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 20

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Este programa ofrece consejos gratuitos sobre el seguro de salud a las personas con Medicare. SHIP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB Senior Health Insurance Program Illinois Department on Aging One Natural Resources Way, Suite 100 Springfield, IL AGING.SHIP@illinois.gov Comuníquese con SHIP, si tiene: Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare Los consejeros de SHIP podrán:» ayudarle a entender sus derechos,» ayudarle a entender las opciones de su plan,» responder a sus preguntas sobre el cambio a un plan nuevo,» ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamientos; y» ayudarle a resolver problemas con sus facturas.» E. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Telligen. Este es un grupo de doctores y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. Telligen no está vinculado con nuestro plan , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 21

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TELÉFONO POR TTY Telligen 711 Jorie Boulevard Oak Brook, IL POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNIC O PÁGINA WEB bwendford@ilqio.sdps.org Comuníquese con Telligen, si tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que haya recibido, si usted:» Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud,» Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o» Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminarán demasiado pronto. F. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare es CMS (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 22

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TELÉFONO POR TTY PÁGINA WEB MEDICARE ( ) Las llamadas son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis. Incluye además folletos que usted podrá imprimir desde su computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando Ayuda y Recursos y luego haciendo clic en Números telefónicos y sitios web. El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione Buscar planes de salud y medicamentos. Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 23

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ofrece ayuda con servicios médicos y servicios a largo plazo y ofrece ayuda para cubrir costos para personas con ingresos y recursos limitados. Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid, llame a la línea de ayuda del Departamento de Servicios Humanos del estado de Illinois. POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB DHS.WebBits@illinois.gov H. Cómo comunicarse con la Línea de emergencia de Illinois para beneficios de salud La Línea de emergencia de Illinois para beneficios de salud ayuda a las personas inscritas en Medicaid que tienen problemas con servicios de salud o con facturas. Allí le podrán ayudar a presentar una queja o una apelación ante su plan de salud. POR TELÉFONO POR TTY PÁGINA WEB Este es el sitio web oficial de Medicaid. En él se ofrece información actualizada sobre Medicaid , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 24

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman de Illinois para el cuidado de salud a largo plazo El Programa del Ombudsman de Illinois para el Cuidado de Salud a Largo Plazo ayuda a proteger y promover los derechos de las personas que viven en hogares asistidos y en otros ambientes donde se recibe cuidado de salud a largo plazo. Además, ayuda a resolver problemas entre estos lugares y los residentes o sus familias. POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB Long Term Care Ombudsman Program Illinois Department on Aging One Natural Resources Way, Suite 100 Springfield, IL aging.ilsenior@illinois.gov J. Otros recursos POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO Access Living 115 West Chicago Avenue Chicago, IL , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 25

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes PÁGINA WEB ******** ******************************************************** * POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO AgeOptions 1048 Lake Street, Suite 300 Oak Park, Illinois , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 26

29 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Contenido A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red B. Reglas para obtener cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan C. Su administrador de casos D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red Cómo obtener cuidados de un proveedor de cuidados primarios Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted Cómo elegir su PCP.32 Cómo cambiar su PCP..32 Servicios que puede obtener sin recibir aprobación previa de su PCP 32 E. Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red F. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) G. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento H. Cómo obtener cuidados autodirigidos] I. Cómo obtener servicios de transporte , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 27

30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes J. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención necesaria de urgencia... Error! Bookmark not defined. Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica... Error! Bookmark not defined. Qué es una emergencia médica...error! Bookmark not defined. Qué debe hacer si tiene una emergencia médica... Error! Bookmark not defined. Qué será cubierto si usted tiene una emergencia médica... Error! Bookmark not defined. Qué pasaría si, después de todo, no era una emergencia médica... Error! Bookmark not defined. Cómo obtener atención necesaria de urgencia... Error! Bookmark not defined. Qué significa atención necesaria de urgencia... Error! Bookmark not defined. K. Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan Qué debe hacer usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan L. Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un estudio de investigación clínica Qué es un estudio de investigación clínica Si usted participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué Más información M. Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución religiosa no médica para cuidados de salud Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura con nuestro plan , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 28

31 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red Servicios incluye cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Los proveedores son los médicos, enfermeras, especialistas en salud del comportamiento y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos envían facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general usted no debe pagar por los servicios cubiertos. B. Reglas para obtener cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan El plan Premier de Aetna Better Health cubre servicios cubiertos por Medicare y Medicaid. Esto incluye servicios médicos, de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. El plan Premier de Aetna Better Health pagará el costo del cuidado de salud y los servicios que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Qué será cubierto: El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4 de este Manual) , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 29

32 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa servicios que usted necesita para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa los servicios, suministros o medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica o que, de otra manera, sean necesarios conforme a las reglas de cobertura de Medicare o Medicaid del estado de Illinois. Usted debe tener un proveedor de cuidados primarios (PCP) de la red, quien le haya ordenado el cuidado o le haya dicho que vea a otro doctor. Como miembro del plan, usted deberá escoger un proveedor de la red para que sea su PCP.» En la mayoría de los casos, deberá aprobar que usted use a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama una preautorización o referencia. Para informarse más sobre las referencias, lea la página 30.» Usted no necesitará una referencia de su PCP para recibir cuidado de emergencia o cuidado necesario urgentemente o para ver a un proveedor de cuidado de salud femenina. Usted podrá obtener otras clases de cuidados sin tener una referencia de su PCP. Para informarse más al respecto, lea la página 30. Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea la página 30.» Tenga en cuenta: Si esta es su primera vez en un plan de Medicare-Medicaid, usted podrá continuar viendo a sus proveedores actuales por los primeros 180 días con nuestro plan, libre de costo, si ellos no forman parte de nuestra red. Si usted se cambió de un plan diferente de Medicare-Medicaid, podrá continuar viendo a sus proveedores actuales por los primeros 90 días con nuestro plan, libre de costo, si ellos no forman parte de nuestra red. Durante el tiempo de transición, nuestro coordinador de cuidados se comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Pasado ese tiempo, no cubriremos su cuidado de salud si continúa viendo a proveedores fuera de la red. Usted debe recibir el cuidado de su salud de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajen con el plan de salud. A veces esta regla no se aplica:» El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria de urgencia, lea la página 30.» Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 30

33 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes En este caso, cubriremos el cuidado Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 32.» El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare. Al unirse al plan, si sus proveedores están fuera de la red, usted puede seguir visitándolos durante 180 días desde la elegibilidad, es decir, el período de continuidad del cuidado. La continuidad del cuidado les permite a los miembros ver a sus proveedores actuales si tienen afecciones de salud crónicas o agudas, para que no se interrumpa su cuidado. Comuníquese con su administrador de casos si deben considerarse otros factores. C. Su administrador de casos Qué es un administrador de casos o Un administrador de casos del plan de Aetna Better Health es una enfermera, un trabajador social u otro profesional de la salud. Estos trabajarán con nuestro miembro para coordinar la atención y ayudarlos a obtener servicios cubiertos y otros servicios especiales que necesiten. Por ejemplo, si un miembro tiene una discapacidad, los coordinadores de cuidados pueden ayudar a brindar acceso al equipo que necesite, como sillas de ruedas, andadores o tanques de oxígeno. Los administradores de casos también pueden coordinar servicios especiales, como entrega de comidas o atención de asistente en el hogar. Cómo hace el miembro para comunicarse con su administrador de casos o Los miembros del plan de Aetna Better Health pueden comunicarse con su administrador de casos al (TTY/TDD, servicio IL Relay 7-1-1), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 31