años), compañeros sexuales múltiples, compañeros sexuales con múltiples

Transcripción

1 II. INTRODUCCIÓN La Citología Cervical Anormal y el Cáncer del Cuello uterino son más frecuentes entre las mujeres de los países en desarrollo y ocupa el segundo lugar por orden de frecuencia en todo el mundo, con más de medio millón de casos nuevos al año. La detección mediante el frotis cervical en combinación con un seguimiento terapéutico adecuado permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia y mortalidad[33]. El Frotis Citológico puede revelar una lesión precancerosa, la displasia cervical, así como un cáncer in situ o un cáncer invasivo en sus primeras fases. El tratamiento de estas lesiones tempranas es sumamente eficaz, mientras que la enfermedad en sus fases más avanzadas puede ser mortal a despecho de cualquier tratamiento que se aplique[40][46]. En los últimos 25 años se han identificado los factores de riesgo para el cáncer cervical, incluyendo el inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor a los 18 años), compañeros sexuales múltiples, compañeros sexuales con múltiples compañeras sexuales, las enfermedades de transmisión sexual y el hábito de fumar. Estos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plazo esta enfermedad, pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales ha sido demostrada en muchos estudios.

2 El cáncer cervical es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir por una detección a tiempo, y su incidencia ha declinado dramáticamente desde el advenimiento del examen del Frotis de Papanicolaou (PAP) rutinario en los años cuarenta [39]. En la última década se ha establecido gran interés a nivel profesional y público en múltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma humano (VPH) y su relación con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen muchos factores [56]. Dentro de las líneas de acción del plan nacional de prevención de cáncer ginecológico: cuello uterino y mama , se tiene que la investigación operativa estará orientada al mejoramiento de la calidad y del conocimiento de las características epidemiológicas del cáncer de cuello uterino y de mamas en poblaciones de riesgo, donde el resultado de estas investigaciones servirán para mejorar los criterios de prevención y manejo de estas patologías [51]. Es dentro de este marco que se presenta el presente estudio, donde se compara una población que consideramos de alto riesgo con otra a la que consideraremos control con casi idénticas características socioeconómicas y en donde ambas tienen la misma posibilidad de acceder a un servicio de salud.

3 CITOLOGIA CERVICOVAGINAL Origen de las Células Exfoliadas. La muestra citológica en la práctica ginecológica habitual se obtiene del cuello uterino de la unión escamocolumnar y del fondo de saco posterior de la vagina para diagnóstico oncológico y de pared lateral de la vagina para diagnóstico hormonal. Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente células exfoliadas del epitelio pavimentoso cervicovaginal y del epitelio cilíndrico endocervical, en ocasiones también se encuentran células endometriales y, excepcionalmente, células del epitelio de la trompa y del ovario, Además pueden encontrarse eritrocitos, células inflamatorias, microorganismos y elementos de contaminación. El Frotis Citológico se tiñe generalmente con el método de Papanicolaou. Este método emplea hematoxilina para teñir el núcleo de color azul oscuro o violeta oscuro y un conjunto de substancias que colorea el citoplasma en forma diferente según la maduración celular. El citoplasma de las células inmaduras y en general de las metabólicamente activas, se tiñe de color azul pálido o azul verdoso porque capta el light green, que es un colorante básico, estas células se denominan basófilas o cianófilas. Las células con citoplasma acidófilo toman el color rosado de la eosina y se denominan eosinófilas. También es eosinófilo el nucleolo. Las células que contienen gránulos de queratina tienen avidez por el colorante orange G, que tiñe el citoplasma de color anaranjado o amarillo.

4 A continuación se describen los rasgos morfológicos esenciales de los componentes del extendido cervicovaginal, como se observan con la tinción de Papanicolaou. Células exfoliadas del epitelio pavimentoso estratificado [20] El epitelio que reviste la vagina y porción vaginal del cuello uterino de la mujer sexualmente madura es un epitelio pavimentoso estratificado, llamado también epitelio escamoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y está formado por estratos histológicamente bien diferenciables: Estrato basal o germinativo. Estrato parabasal o espinoso profundo. Estrato intermedio o espinoso superficial. Estrato superficial. El estrato basal está formado por una sola capa de células de tipo cilíndrico dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las células germinativas (aquellas cuya función es producir células de la especie) son redondas u ovaladas, con núcleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la célula. El proceso de regeneración del epitelio se efectúa a partir de esta capa celular, el resto de los estratos representan etapas del proceso de maduración y diferenciación celular para, finalmente, descamarse en la superficie.

5 El estrato parabasal está compuesto de varias capas de células redondeadas o poliédricas, de núcleo central, citoplasma grueso, con puentes intercelulares (estrato espinoso profundo). El estrato intermedio también presenta puentes intercelulares (estrato espinoso superficial) y está formado, por numerosas capas de células aplanadas, con citoplasma rico en glucógeno, núcleos relativamente pequeños, centrales y vesiculosos. El estrato superficial consta de varias capas de células aplanadas grandes, de forma poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes intercelulares y con núcleo picnótico central. El epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares según el grado de maduración alcanzado. Habitualmente las células que se exfolian provienen de los estratos superiores, a menos que existan úlceras o que la muestra se tome con excesiva energía. Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido citológico son los siguientes:

6 Células superficiales. Las células exfoliadas del estrato superficial miden 40 a 60 micrones de diámetro. Son aplanadas, delgadas, de contorno generalmente poligonal. La mayoría de ellas tienen citoplasma eosinófilo, pero puede ser cianófilo. El núcleo es central, circular y pequeño, mide menos de 6 micrones de diámetro. Es picnótico, denso, homogéneo y no se reconoce en él estructura cromatínica. Células intermedias Las células exfoliadas del estrato intermedio son del mismo tamaño o ligeramente menores que las superficiales. Tienen forma redondeada o poligonal, algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo más grueso que el de las células superficiales, generalmente basófilo, pudiendo ser eosinófilo. El núcleo es central, redondo y mide alrededor de 8 micrones; la cromatina nuclear tiene disposición reticular. Existen algunas variedades de células intermedias. Las células intermedias superficiales son más grandes y poligonales que las células intermedias profundas, que tienen un contorno más ovalado. Las células naviculares presentan dos extremos aguzados que le confieren la forma de un bote; por su contenido de glucógeno, su citoplasma puede aparecer vacío y el núcleo desplazado hacia un borde.

7 Células parabasales En el frotis normal de una mujer en edad fértil no constituyen más del 5% de las células exfoliadas del epitelio pavimentoso. Miden 15 a 25 micrones, son generalmente redondeadas, con citoplasma grueso cianófilo. El núcleo es central, redondo o elíptico, con un diámetro mayor que el de las células intermedias; la cromatina se dispone en forma de finos gránulos. Células básales Las células básales prácticamente no aparecen en los frotis. Células exfoliadas del epitelio endocervical La mucosa endocervical está revestida por epitelio cilíndrico simple muco secretor. Estas células cilíndricas pueden descamarse aisladamente o en grupos. Las células aisladas observadas de perfil, presentan el núcleo cerca de uno de los extremos que corresponde al polo basal. En este extremo se reduce el diámetro de la célula a manera de un tallo. El núcleo es redondo u ovalado, con la cromatina granular fina y dispersa. Cuando las células endocervicales descamadas en grupos se observan desde el polo superior, presentan un aspecto semejante a un panal de abejas, porque muestran su borde citoplasmático nítido, de forma hexagonal; cuando se observan lateralmente presentan un característico aspecto en "empalizada".

8 Células exfoliadas del endometrio Aproximadamente el 2% de los frotis obtenidos por aspirado endocervical contienen células endometriales. Las células endometriales recogidas habitualmente en el frotis cervicovaginal suelen presentar signos de degeneración. En los extendidos obtenidos durante la menstruación, se conservan grupos de células endometriales constituidos por una zona central densa, de células pequeñas elongadas que corresponden a células del estroma endometrial, y una zona periférica en donde se reconocen células glandulares cilíndricas algo mayores. Estas células también se descaman en grupos de glandulares, sin estroma. Las células endometriales están más laxamente dispuestas tienen menos citoplasma que las células endocervicales, los límites celulares no se advierten con claridad, los núcleos son pequeños y redondeados o ligeramente irregulares y más oscuros que los de las células endocervicales. Las células endometriales aisladas son difíciles de reconocer de las del estroma, pueden confundirse con histiocitos. En la mujer normal, las células endometriales no deben aparecer en el frotis después del día 12 del ciclo, excepto en las portadoras de dispositivo intrauterino, en que es posible identificarlas durante todo el ciclo.

9 Cuando se toman muestras citológicas directamente de la cavidad uterina, las células endometriales se desprenden fundamentalmente en grupos que constituyen láminas y colgajos celulares. Las láminas corresponden al epitelio superficial del endometrio; son delgadas, de una o dos capas de espesor, están muy regularmente dispuestas, los núcleos son de tamaño uniforme y la distancia entre ellos es regular. Los colgajos son grupos irregulares de células del estroma en que se observa superposición celular desordenada. Los núcleos son elongados y se encuentran dispuestos en diferentes direcciones. En las láminas, el detalle de las células está bien conservado y, pueden reconocerse diferencias morfológicas según la etapa del ciclo. En la fase proliferativa se presenta superposición de núcleos ovoideos ricos en cromatina, los límites celulares son inaparentes. En la fase secretora los núcleos se van haciendo redondos, la cromatina se aclara, el citoplasma es amplio, vacuolado y los límites celulares son nítidos. Otros tipos de células Rara vez aparecen en el frotis células epiteliales cilíndricas exfoliadas del epitelio tubárico; cuando ello ocurre, pueden ser confundidas con células endocervicales. También es excepcional observar células de la decidua o del trofoblasto (postaborto, placenta previa). Los histiocitos o macrófagos generalmente

10 se encuentran aislados. Miden entre 10 y 25 micrones de diámetro, según el estado funcional. Son redondeados u ovalados, el citoplasma es semitransparente, finamente vacuolado o con grandes vacuolas restos de células fagocitadas. El núcleo es oval o reniforme con la cromatina fina y granular, el nucléolo es pequeño. Los histiocitos se presentan más comúnmente alrededor del período menstrual, en el embarazo, en el post parto y en los procesos inflamatorios del endometrio. En algunos procesos inflamatorios y en la menopausia se pueden observar histiocitos gigantes multinucleados. Los leucocitos polimorfonucleares pueden encontrarse en el frotis normal. Miden alrededor de 10 micrones, tienen citoplasma poco definido y a menudo transparente. En los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que impiden ver las células epiteliales. Los linfocitos y plasmocitos se observan en las inflamaciones crónicas cervicovaginales. Es frecuente observar eritrocitos, los que en ocasiones son tan abundantes que impiden el diagnóstico citológico, son considerados como componentes anormales. ALTERACIONES CERVICOVAGINALES Factores de Riesgo Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias, acciones, actividades, hábitos que contribuyen a producir un daño a nivel del tejido cervicouterino. Los factores de riesgo considerados de importancia son:

11 a. Edad b. Inicio de la relaciones sexuales c. Múltiples compañeros sexuales d. Comportamiento sexual del hombre e. Número de Gestaciones f. Número de Abortos / legrados g. Uso de Anticonceptivos h. Antecedentes familiares i. Enfermedades de transmisión sexual j. Tabaquismo k. Higiene local defectuosa CRITERIOS MORFOLÓGICOS DE MALIGNIDAD Existe alteraciones morfológicas, que en conjunto caracterizan a las células tumorales malignas. Estas alteraciones se conocen como criterios de malignidad (Frost, 1979). Sin embargo, es indispensable precisar que no existe un signo morfológico patognomónico de cáncer. Por otra parte, no siempre todos los signos de malignidad se encuentran en cada célula cancerosa. Por estos hechos la citología, como método de colaboración diagnóstica, requiere de gran experiencia y ponderación.

12 Con el objeto de ordenar la descripción, los criterios de malignidad se clasifican en: alteraciones de la célula, alteraciones del núcleo y alteraciones de la relación entre las células [20],[32]. Alteraciones de la célula Las células cancerosas exfoliada presentan variaciones en el tamaño (anisocitosis) y en la forma (polimorfismo), la que en ocasiones puede ser muy anormal, como en las células en forma de fibra o de raqueta. El citoplasma puede ser cianófilo (signo de menor diferenciación), pudiendo presentar características de diferenciación anómala (queratinización intensa o gran acumulación de mucus en una gran vacuola que desplaza al núcleo hacia la periferia). Pueden presentar numerosas mitosis; siendo el hallazgo más importante, pero poco frecuente, las mitosis atípicas. Alteraciones del núcleo Son las de mayor valor en la estimación de malignidad. Los núcleos presentan variaciones de tamaño (anisocariosis); Generalmente son mayores que los de las células normales. El aumento del núcleo es proporcionalmente mayor que el de la célula, por lo que la relación núcleo/citoplasma está aumentada. En algunas células tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del núcleo, que sólo se ve con los mayores aumentos del microscopio. Se observan también alteraciones en la forma del núcleo (polimorfismo): el borde nuclear puede tener

13 angulaciones y pliegues y la membrana nuclear presentar grosor irregular. La densidad de la cromatina puede estar aumentada (hipercromatismo), ya sea en forma difusa o en gruesos grumos que alternan con espacios ópticamente vacíos Los nucléolos pueden estar aumentados en número y tamaño; a menudo de contorno irregular y angulado. Puede haber multinucleación, Alteración de la relación entre las células La cohesión entre las células es menor en los tumores malignos, por eso en general se exfolian abundantes células y una gran proporción de ellas se desprenden aisladas o en grupos pequeños. A diferencia de los conjuntos de células normales, que se desprenden, estos grupos son irregulares, por lo cual, el extendido se observa superposición de núcleos y pueden no observarse los bordes celulares. En algunos frotis obtenidos de tumores malignos, las células forman estructuras que normalmente no existen en el órgano de origen; por ejemplo, células endometriales dispuestas en forma de papilas. CITOLOGÍA CERVICAL ANORMAL Neoplasia Neoplasia significa literalmente nuevo crecimiento y el nuevo crecimiento es la neoplasia. Fue pues Sir Rupert Willis, el que más se acercado: Una neoplasia es una masa anormal de tejido, con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos normales y no se halla coordinado con él, y que persiste con el mismo carácter

14 excesivo una vez concluido el estímulo que provocó el cambio. A esta definición se le puede añadir que la masa anormal carece de objeto, ataca al huésped y es casi autónoma. Ataca al huésped en la medida en que el crecimiento del tejido neoplásico compite con los tejidos y células normales por el suministro de energía y el sustrato nutritivo. Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales del embrión, se denomina carcinoma. Cuando tienen crecimiento glandular se les llama adenocarcinoma. Displasia La displasia se puede definir como la presencia de alteraciones nucleares, cambios en la relación núcleo/citoplasma y de las características citoplasmáticas de una célula cualquiera. La intensidad de la displasia puede ser leve, moderada o avanzada. En la displasia del epitelio escamoso las células se exfolian generalmente aisladas; las que se descaman en grupos, presentan límites netos. A mayor diferenciación de la lesión, los límites celulares de los grupos exfoliados son menos distinguibles. La forma y tamaño de las células depende del grado de maduración que alcanza el epitelio. En 1973 fue propuesto el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para incluir todas las formas de lesiones precursoras de cáncer cervical, incluyendo displasia y carcinoma in situ; el NIC se divide en tres grupos: NIC 1 corresponde a displasia leve; NIC 2 corresponde a displasia moderada. Dado que los patólogos no

15 pueden distinguir la reproducibilidad entre displasia severa y carcinoma in situ, NIC 3 abarca ambas lesiones. En diciembre de 1988, el Instituto de Cáncer Nacional (NCI) propuso un nuevo sistema de nomenclatura, como será expuesto más adelante, el Sistema Bethesda (TBS), en donde las displasias leves (NIC 1) están dentro del grupo de Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado, y las displasias moderada, severa (NIC 1, NIC 2) y cáncer in situ se encuentran en las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado. Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG). Las células exfoliadas de una displasia leve corresponden a células poligonales de tipo intermedio o superficial, con núcleo levemente aumentado de tamaño y discreto aumento de la relación núcleo-citoplasma. Generalmente el núcleo ocupa menos de 1/3 del área celular. Existe leve variación del tamaño y forma de los núcleos, algunos de los cuales pierden su contorno perfectamente redondo u ovalado al ser observados al microscopio de luz. El núcleo es hipercromático, con la cromatina dispuesta en forma reticular o finamente granular. Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II), Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). En el extendido obtenido de

16 una displasia moderada las células corresponden en general a células intermedias profundas, con mayor variación en la forma celular. Algunas células son poligonales u ovaladas; otras presentan características citoplasmáticas de metaplasia inmadura. También se pueden encontrar células fusadas y de formas bizarras. La variación en la forma y tamaño de los núcleos y la alteración de la relación núcleo-citoplasma es mayor que en la displasia leve. Existe mayor hipercromatismo, pero la cromatina aún se dispone en gránulos finos uniformes. Nucléolos ausentes. En la actualidad los cambios citopáticos producidos por la infección por HPV son considerados dentro de este grupo. Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III), Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). Las alteraciones descritas son más marcadas en la displasia avanzada, en la que se observan numerosas células de tipo parabasal, siendo posible reconocer células poligonales y aun, en ocasiones, células aplanadas queratinizadas de citoplasma anaranjado, signo de que persiste tendencia a la diferenciación del epitelio. La relación núcleo-citoplasma es mayor a 2/3. Puede haber nucléolos eosinofílicos, aunque generalmente están oscurecidos por la cromatina densa. ASCUS [26] & AGUS [49].Los diferentes sistemas de clasificación en citología cervicovaginal usados a través de los últimos 40 años, antes del Sistema Bethesda (SB), habían puesto poco énfasis en la dificultad en distinguir entre cambios

17 celulares debidos a fenómenos reparativos de cualquier causa y algunas lesiones premalignas. Al no considerarse esta situación, la práctica de cada laboratorio imponía nuevas categorías diagnósticas, tales como cambios celulares mínimos, atipia por inflamación, atipia reparativa, etc. El grupo de expertos que ideó el SB aceptó desde su primera reunión (1988) este hecho, incluyendo la categoría "Células escamosas (ó glandulares) atípicas de naturaleza indeterminada". La revisión de la clasificación hecha después (1991) propuso que se valorara a criterio del citopatólogo si los hallazgos favorecían una lesión reactiva ó una lesión neoplásica, entonces se originaron los términos de atipia escamosa de significado indeterminado (ASCUS) y atipia glandular de significado indeterminado (AGUS). El término ASCUS es usado para definir las anormalidades celulares más marcadas que aquellas atribuibles a cambios reactivos pero cuantitativamente o cualitativamente le faltan parámetros para el diagnóstico definitivo de lesión intraepitelial escamosa. Las características citológicas de estas células son aumento de tamaño y variación en la forma del núcleo, leve hipercromasia con cromatina finamente granular y homogénea y características sugestivas pero no diagnósticas de infección por papiloma virus. Hay varias opciones de tratamiento para la paciente cuya citología reporta ASCUS dependiendo de las circunstancias clínicas y si el diagnóstico de ASCUS tiene calificativo. AGUS son células de origen endocervical o endometrial que presentan atipia nuclear mas allá de lo normal o reactivo, pero sin llegar a alcanzar un diagnóstico inequívoco de adenocarcinoma invasivo. El AGUS por incluir una variedad de lesiones tan amplio siempre requiere estudios

18 complementarios para aclarar el diagnóstico, y así definir el tipo de tratamiento. En Estados Unidos de Norteamérica sucedieron dos hechos: por un lado, el sistema de salud pública presionaba para que se limitara su uso por los altos costos adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado, y por otro lado, las crecientes demandas a los patólogos relacionados con resultados falsos negativos inducía a que se recurriera a esta categoría para protegerse. La conveniencia de esta categoría empezó entonces a ser criticada por su empleo indiscriminado y por la ausencia de criterios de decisión para el manejo de los casos así informados. Se establecieron entonces parámetros para limitar el uso y garantizar calidad, que consisten en permitir cifras de ASCUS-AGUS no mayores del 5% del total de los informes citológicos de un período y una relación ASCUS: Lesión Escamosa Intraepitelial no mayor de 3:1. Los estudios conducentes a determinar la mejor conducta en pacientes con ASCUS-AGUS aún no permiten una conclusión definitiva. Es más, algunos de ellos tienden a exagerar esta categoría creando subdivisiones mas allá de las recomendadas en el SB de 1991, lo que aumenta el desconcierto existente. No se ha decidido aún si deben seguirse con nueva citología a los 3 ó 6 meses o colposcopia y biopsia dirigida inmediata. Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesión tumoral en el otro extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del carcinoma del cervix, ya discutidas.

19 Su característica morfológica más notoria es el reemplazo casi total del epitelio por células de carcinoma que hipertrofian o deforman este epitelio ocasionando proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde bien definido (interfase) entre el epitelio tumoral y el estroma que lo rodea. Un fenómeno semejante ocurre en el epitelio glandular. La lesión puede ser unifocal o multifocal y estará localizada en el 90% de los casos en el área escamo-columnar o zona T de transición de epitelios. En su conducta biológica esta lesión es irreversible y las pacientes así diagnosticadas tienen un riesgo más alto que en las lesiones de menor grado de desarrollar un carcinoma invasor y en menor tiempo en la secuencia de cambios del epitelio. EL ESTUDIO CITOLÓGICO El estudio al microscopio de las células exfoliadas del aparato genital femenino es un complemento diagnóstico de primordial importancia en ginecología y obstetricia. La principal utilidad de la citología exfoliativa ginecológica es la detección precoz de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino. Mediante la organización de programas de detección masiva en mujeres asintomáticas, con el procedimiento de Papanicolaou y el tratamiento y control adecuado de los casos

20 diagnosticados, se ha logrado, en algunos países del mundo, reducir la incidencia y, la mortalidad por cáncer invasor del cuello uterino. En Chile, la cobertura de los programas de detección de carcinoma cervical es aún deficiente (Espinosa y cols., 1986) y el cáncer cervicouterino constituye la segunda causa de muerte por tumores en la mujer. La citología exfoliativa también puede tener utilidad en el diagnóstico de tumores de la vagina, endometrio y ovario. La citología hormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la condición hormonal en la mujer. El estudio de la citología exfoliativa del aparato genital de la mujer fue especialmente desarrollado por George Papanicolaou, quien, además de describir las características morfológicas de las células exfoliadas, desarrolló una técnica de fijación y tinción de los extendidos que se mantiene hasta hoy y que permite un adecuado estudio citológico (Papanicolaou, 1942; Papanicolaou, 1963). En su honor se denomina, prácticamente en todo el mundo, examen de Papanicolaou (PAP) al estudio de la citología exfoliativa diagnóstica del aparato genital femenino, especialmente a la proveniente del cuello uterino. En la actualidad ya está demostrado que el uso del PAP no sólo es útil en la detección del cáncer en la

21 citología ginecológica sino en otros tipos de patologías [29],[16]. Detección citológica de cáncer cervical y sus lesiones precursoras El Dr. George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluación citológica de células obtenidas del cervix y vagina como método para detectar cáncer cervical y sus precursores. Posteriormente la citología cervical ha sido aprobada como el método más eficaz y, costo-efectiva para la detección del cáncer y sus precursores [28]. Precisión de los Frotices del PAP A pesar de la probada efectividad de los frotices de PAP en la reducción de la incidencia del cáncer cervical, muchos se han preocupado de la precisión de esta prueba diagnóstica [25], [61], la cual depende de su especificidad y sensibilidad para detectar. La citología es extremadamente específica para detectar cáncer cervical y NIC de alto grado, pero es mucho menos específica para diagnosticar NIC de bajo grado[48],[53],[64],[47]. En contraste a su alta especificidad para detectar alto grado de NIC y cáncer invasor el PAP no es muy sensitivo, pues los resultados falsos negativos ocurren entre el 8 y 50% (Ricliart Y col Selvaggi, 1989). Cuando los frotices de PAP fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de saco vaginal y prontamente pareció que este método era inadecuado resultando una

22 proporción alta de falsos negativos Ayre en 1947 reportó el uso de espátula de madera para raspar la superficie del cervix para obtener las células del área en que se inician y desarrollan las NIC y cánceres. muy conocida como la Zona de Transformación "este abordaje tiene una proporción de falsos negativos mucho menor tomando muestra del conducto endocervical también reduce la proporción de falsos negativos [73]; esta muestra puede ser tornada con un aspirador endocervical, un hisopo de algodón humedecido con solución salina o con escobilla endocervical (citobrush). Con esta última se obtiene 10 veces más células endocervicales que con el hisopo de algodón, mejorando la eficacia del PAP [10],[27],[58]. Estudios que usan una combinación de espátula de madera y escobilla endocervical reportan alrededor de 20% de falsos negativos (Selvaggi, 1989, Stafl y col. 199l). Otros factores importantes para reducir la proporción de falsos negativos son la fijación rápida de células para prevenir cambios secundarios artificiales debidos a la sequedad por aire y también el uso de un laboratorio citológico con normas rigurosas de control de calidad [17],[50]. Aunque la proporción de falsos negativos de 20% para la detección de cáncer aparenta ser inaceptablemente alta, la prueba ha sido efectiva a pesar de sus limitaciones y el uso del PAP ha reducido la incidencia y la mortalidad en la mayoría de países que disponen de programas de detección de cáncer de cuello uterino con organización adecuada.

23 La efectividad del PAP se atribuye al hecho que el cáncer cervical invasor requiere un promedio de 17 años para desarrollar a partir de una lesión de bajo grado. Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no sea detectada durante el estadio precursor. En los últimos años varios sistemas automatizados de lectura [71] y mejores sistemas de fijado y coloración han aumentado la precisión de los frotices PAP [18], [45]. Obtención Optima del PAP Es necesario cumplir simples lineamientos. La paciente debe ser instruida a no usar ducha o lavado vaginal y no tener coito por 24 horas antes de la obtención de la muestra. El PAP no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana después de cesar antibióticos intravaginales o agentes antimicóticos. Debe ser tomado antes del examen bimanual usando una pequeña cantidad o no de lubricante. Ácido acético no debe ser aplicado al cervix antes de tomar el frotis. Una espátula de madera tipo Ayre deberá ser usada y rotada alrededor del cervix dos veces con presión firme, Una escobilla endocervical es inmediatamente colocada en el orificio externo, rotada 180º solamente y retirada. Las células obtenidas con ambos métodos son colocadas en la misma lámina. La muestra es inmediatamente fijada y etiquetada con el nombre de la paciente.

24 Terminología del informe citológico Papanicolaou ideó un sistema de clasificación para la citología cervical dividiendo las células exfoliadas en cinco grupos o clases. Clase 1 fue considerada células dentro de límites normales: Clase 2 fueron atípicas (reactivas) pero no sugestiva de malignidad; Clase 3 frotices con células atípicas sugestivas pero no diagnóstico de malignidad; Clase 4 células atípicas fuertemente sospechosas de malignidad y Clase 5 fue consistente con malignidad. Debido a que muchos laboratorios citológicos tendían a interpretar este sistema de clases de PAPs en forma diferente, además no había claridad al tratar de relacionarlas con terminología histológica usadas para las, lesiones precursoras del cáncer cervical conocidas. por lo que la OMS estableció pautas en 1973 para reportar los diagnósticos citológicos (Riotton y col. 1973). La OMS usa los términos displasia y carcinoma in situ y es usada ampliamente; sin embargo, no permite correlaciones directas cito-histológicas, ya que la terminología de la OMS no se correlaciona con la terminología histopatológica de NIC. En 1988 el Instituto Nacional de Salud de E.U. de Norte América formó un panel para adoptar una terminología uniforme para reportar los resultados de la citología cervical. Esta nueva clasificación llamada. "Sistema Bethesda" tiene ambos argumentos fuertes y también débiles. Las principales características de este Sistema Bethesda son que requiere el estimado de adecuacidad del espécimen para

25 evaluación diagnóstica, una categorización general del espécimen como normal o anormal, y un diagnóstico descriptivo que incluye evidencia de infección, inflamación, cambios reactivos y anormalidades de células epiteliales. Un argumento fuerte de este sistema es que la terminología correlaciona sólidamente con la terminología histopatológica. Los términos bajo grado y alto grado de las lesiones intraepiteliales escamosas son usadas para designar cambios citológicos que correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena correlación cito histopatológica puede ser hecha, lo cual constituye una buena característica para control de calidad en los laboratorios de citología. Adicionalmente el Sistema Bethesda pretende separar los cambios epiteliales secundarios a inflamación o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que sea posible. Una desventaja de esta clasificación es que permite cambios citológicos sugestivos de infección por VPH ser clasificado conjuntamente con LIE-BG. Este hecho aumenta la posibilidad de sobrediagnóstico de LIE-BG debido a que los cambios citológicos consistentes con infección por VPH son a veces mimificadas por otras condiciones, tales como infecciones a Trichomonas o Candida. Otra característica de la clasificación que ha sido criticada es que requiere recomendaciones específicas por los citólogos tal cómo manejar a los pacientes. Muchos clínicos sienten que esto es inapropiado, porque el citólogo no tiene contacto directo con el paciente.

26 El sistema Bethesda En diciembre de 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) patrocinó un taller para la regularización de informes de Citopatología cervicovaginal. El taller desarrolló una nueva clasificación designó el Sistema de Bethesda (TBS)(Anexo1). TBS mantiene un formato uniforme y ofrece un léxico regularizado el citopatólogo cervicovaginal informa y da énfasis a la comunicación de información clínica pertinente específica. En los tres años desde que fue introducido, la TBS ha recibido apoyo general de las sociedades profesionales y ha ganado aceptación extendida en la práctica del laboratorio [42]. Desde su salida, se reconoció que la TBS requerirían reevaluación y revisión en contestación a los adelantos en la comprensión de neoplasia cervical como todas las otras clasificaciones, y a las necesidades cambiantes de médicos y citopatólogos. A ese extremo, NCI patrocinó un segundo taller, del 29 al 30 de abril de 1991, para evaluar la utilización de la TBS en la práctica real y considerar áreas para una posible mejora. Dos días seguidos de discusión en la que los participantes consideraron todos los aspectos mayores de la TBS, se formaron dos comités para seguir tareas específicas. El Comité Editorial, tomo la responsabilidad de hacer pensar en enmendaciones globales al TBS en el informe, el formato y terminología basadas en los comentarios críticos, presentaciones científicas, la inspección del laboratorio y los comentarios individuales. El Comité de Criterios, tenía la responsabilidad de definir el criterio morfológico para las entidades de diagnóstico

27 específicas y suficiencia del espécimen [36]. Una comunicación breve publicada en 1992 presentó un resumen abreviado de los cambios que son el resultado del taller de 1991 (ver Cuadro 1). El TBS ha sido dinamizado y simplificado, relativamente el cual se muestra a continuación. Células atípicas escamosas o glandulares de significancia indeterminada deberán ser después calificada ya sea en favor de un proceso reactivo, premaligno / maligno. Cambios celulares de VPH-previamente nominado coilocitosis, atipia coilocitótica, o atipia condilomatosa son incluidas en la categoría de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado [62]. EPIDEMIOLOGÍA La institución de programas grandes para detectar anormalidades cervicales en poblaciones comunitarias fueron seguidas de una reducción dramática de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. El programa de detección citológica de British Columbia mejor documentado y con organización centralizada fue ampliamente usado y se estima que más de la mitad de mujeres en riesgo para desarrollar cáncer cervical tuvo un PAP cada año; así a largo plazo el resultado del programa de detección logró que la incidencia de cáncer cervical en British Columbia disminuya de 25 casos por 100,000 en 1954 a 8 casos por 100,000 en 1984 y la mortalidad cayera de 13 casos por 100,000 en 1962 a 3 casos por 100

28 1983. Resultados similares han sido reportados en los países Escandinavos y en los Estados Unidos. En el último registro de Cáncer de Lima Metropolitana llevado a cabo por el Centro de Investigación en Cáncer "Maes Heller" reportaron la incidencia de cáncer cervical de 32.8 por 100,000 y una mortalidad de 10.2 por 100,000. Las diferencias en el uso de los programas de detección de cáncer cervical, son responsables de las grandes variaciones en la incidencia y mortalidad que se presentan en los cinco continentes. Al cáncer cervical se le considera como la segunda más frecuente neoplasia maligna de mujeres en el mundo, siendo la más común en países en desarrollo de Asia, África y Sud América, donde los programas de detección citológica por diversas razones no son lo suficientemente adecuados para lograr los objetivos de estos programas. De acuerdo a la estadística del MINSA del año 1992, a nivel nacional, el cáncer es la primera causa de mortalidad general en mujeres en edad fértil, siendo el cáncer ginecológico responsable de 48.5% de los casos y dentro de estos el más frecuente es el cáncer de cuello uterino con el 41.2% de casos. La tasa de mortalidad estimada por cáncer de cuello uterino es de 9.1 por 100,000 mujeres mayores de 15 años [52]. El tiempo medio de tránsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue sólo 12 meses. Basado en estos datos, a través de un modelo matemático fue estimado que

29 el 66% de todas las displasias progresan a carcinoma in situ después de 10 años.18% de displasias permanecen como displasia, solo el 6% regresiona a la normalidad [23]. HIPOTESIS Son las mujeres de los obreros de construcción civil, una población que tiene más factores de riesgo que conllevan a una mayor presencia de alteraciones cervicovaginales que la de una población control. OBJETIVOS A. Objetivos principales - Demostrar que la población de mujeres (esposas o convivientes) de los Obreros de Construcción Civil ostentan factores de riesgo de calidad superior para presentar citologías cervicales anormales que una población control. B. Objetivos específicos - Determinar los factores de riesgo que influyen en la génesis de alteraciones cervicovaginales en mujeres atendidas en la Posta Medica Construcción Civil EsSalud. - Determinar los factores de riesgo que conllevan a las alteraciones cervicovaginales en mujeres esposas o convivientes de Obreros de Construcción Civil.

30 - Comparar los factores de riesgo más frecuentes entre la población de mujeres esposas o convivientes de obreros de Construcción Civil y la población control en la Posta Medica Construcción Civil. - Determinar las alteraciones cervicovaginales de mayor frecuencia en las poblaciones de las mujeres en estudio. - Colaborar con la comunidad para establecer los factores de riesgo que predisponen a la población en estudio a tener algún tipo de alteración cervicovaginal. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias, acciones, actividades, hábitos que contribuyen a producir un daño, ya sea esta solo una simple posibilidad hasta poder tener altos grados de probabilidad. A pesar de que en la actualidad se sabe que el diagnóstico precoz de las alteraciones cervicovaginales (por ende del cáncer) aumenta considerablemente la eficacia del tratamiento, esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la población. Aún conociéndose muchos de los factores de riesgo que condicionan el hallazgo de algún tipo de alteración cervicovaginal o de cáncer, y sabiendo que no cursan en su mayoría con sintomatología sino hasta cuando ya es muy tarde. Por lo que el diagnostico precoz de alteraciones cervicovaginales y del cáncer comprende

31 dos actividades principales: la educación y la detección. Los obreros de construcción civil son una población en riesgo constante, sobre todo por la promiscuidad sexual, que los convierten muchas veces en portadores de enfermedades de transmisión sexual (E.T.S.), lo cual es comprobado con los datos de atención de salud de la Posta Médica de nombre Construcción Civil, poniendo en peligro de riesgo a sus mujeres (esposas o convivientes) de contraer dichas enfermedades además varias de estas E.T.S pueden ser un factor más en la génesis de alteraciones cervicovaginales. Las mujeres de estos obreros sufren en su mayoría de inflamaciones e infecciones crónicas, las cuales no son tratadas sino hasta que son de gran molestia o por casualidad cuando se les atiende en la posta médica por otros motivos en especial en los consultorios de Medicina y Planificación Familiar; esto aunado con la escasa o nula frecuencia de someterse a un examen de Papanicolaou, el uso de anticonceptivos, el inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, las múltiples parejas sexuales, la falta de higiene entre otros factores pone a esta población femenina en mayor riesgo de presentar algún tipo alteración cervicovaginal. La Posta Medica Construcción Civil Essalud ubicada en el distrito de la Victoria, considerada como un establecimiento de salud del Nivel I, y además de ser una dependencia del Hospital de Emergencias Grau (Nivel III), tiene una población asignada aproximadamente de pacientes, conformados principalmente por

32 familias de Obreros de Construcción Civil y personas aseguradas en general designadas de acuerdo a la ubicación de sus domicilios. En este Centro medico se brindan los servicios de Medicina General, Ginecología e Obstetricia, Pediatría, etc (anexo 4). En el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que predisponen el hallazgo de alteraciones cervicovaginales son más frecuentes en la población de mujeres de Obreros de Construcción Civil que en una población de mujeres control, además de establecer cuales son.