Perfil del Drogodependiente que No Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona

Transcripción

1 Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona Investigador Principal Ioseba Iraurgi (1) Investigadores Colaboradores Juan Manuel Jiménez-Lerma (2), Miguel Landabaso (3), Agurtzane Casas (1),Charo Chavarri (2), Mertxe Rodríguez (2), Karmelo Araluce (4), Agustín Larrazabal (5) Asesor Científico Miguel Gutiérrez-Fraile (5) 1.- Módulo Psicosocial de Rekalde. Bilbao 2.- Centro de Tratamiento de Toxicomanías de Alava. Vitoria-Gasteiz 3.- Centro de Drogodependencias de Barakaldo. Bizkaia 4.- Centro de Salud Mental de Rentería. Gipuzkoa. 5.- Centro de Salud Mental de Uribe-Kosta 6.- Servicio de Psiquiatría del Hospital de Cruces. Universidad del País Vasco Estudio financiado con la ayuda a la investigación en Drogodependencias (proyecto INV /0008) de la Dirección de Drogodependencias del Gobierno Vasco Marzo de 2003 Contacto: Ioseba Iraurgi Castillo. Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Camilo Villabaso 24 lonja Bilbao Tel iraurgi@euskalnet.net Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 1

2 Justificación El tratamiento por sustitución o mantenimiento con metadona es hoy en día la más difundida y efectiva forma de tratamiento para la adicción a opiáceos 1-5. La efectividad clínica de los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM) es frecuentemente medida a través de los criterios llamados duros, tales como la consecución de la abstinencia de la droga que genera la demanda y la disminución del consumo de otras sustancias, la reducción de la criminalidad (número de arrestos, etc.), el aumento de la actividad laboral (obtención de un empleo legal) o la reducción de la morbi-mortalidad (reducción de la vía endovenosa, asociada a la infección por VIH, o el número de muertes por sobredosis, p.ej.). Diversos ensayos clínicos y estudios observacionales han mostrado que los PMMs consiguen resultados alentadores relacionados con los indicadores mencionados 2,4 : a) reducción uso de heroína, b) reducción actos delictivos y encarcelamientos, c) incremento integración social (familia, empleo, etc.), d) retención en tratamiento (Tto), e) reducción vía inyectada, f) reducción del uso compartido de jeringuillas, g) reducción de la incidencia de VIH. De ellos, quizá los más sobresalientes son la evidente reducción de la mortalidad y su contribución, a través de programas de intercambio de jeringuillas y/o reducción del uso compartido de las mismas, en la disminución de la incidencia de VIH entre los usuarios de drogas 6. obstante, estudios observacionales basados en diseños naturalísticos tienden a mostrar que en el ámbito de práctica rutinaria los PMM no son una panacea respecto al tratamiento de la adicción a opiáceos 2. bien los estudios naturalísticos adolecen del control y la validez interna de los ensayos clínicos, sí presentan una mayor validez externa, aproximándose en mayor medida a lo que realmente ocurre en la práctica diaria. bien es cierto que los PMMs consiguen una mayor tasa de retención que programas alternativos, cerca de la mitad de los sujetos que inician un tratamiento lo abandonan a los 12 meses, y algunos de aquéllos que continúan en el programa consumen heroína y otras drogas ilícitas con una frecuencia parecida o superior a la del momento de entrada. Asimismo, también se han descrito otros efectos colaterales, como puede ser el desvío de una parte de la metadona al mercado negro o la posibilidad de producirse intoxicaciones accidentales. La variabilidad de la eficacia de los PMMs encontrada en los resultados de distintos estudios observacionales, depende de factores tales como las características de los participantes en el programa, del uso de otras drogas ilícitas y/o no prescritas, la duración del tratamiento, la calidad de las relaciones terapéuticas, la accesibilidad a otros servicios sanitarios y las propias características y objetivos de los PMMs. De forma genérica, podría decirse que los programas que están obteniendo resultados más efectivos son aquellos Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 2

3 basados en estrategias de medio-bajo umbral: utilización de altas dosis de metadona como parte de un programa de tratamiento comprensivo cuya meta está basada más en el mantenimiento que en el logro de la abstinencia 7. obstante, incluso en los programas de bajo umbral no todos los usuarios responden al tratamiento de igual manera. gue localizándose una no desdeñable proporción de casos que no responden al tratamiento. El corpus científico, de forma genérica, ha centrado sus evaluaciones de resultados de eficacia de los programas de metadona en la propia estructura de estos programas, y en muy pocos casos 8-9 han evaluado las características de los pacientes que fracasan. Esta perspectiva, a diferencia de la tomada tradicionalmente, permitiría identificar y predecir la respuesta de casos no respondedores y actuar en consecuencia, bien mediante una planificación de tratamiento más específica al caso, o bien mediante la derivación a otros dispositivos de futura generación, como podrían ser los programas de tratamiento con heroína. Identificar previamente a los no respondedores y conocer las razones por las que los dispositivos al uso no son recursos eficaces para dar respuesta a su situación, serían, sin duda, dos herramientas clínicas de gran interés. Objetivos 1. Establecer y evaluar criterios operativos que definan la figura del no respondedor en PMMs 2. Estimar la prevalencia de sujetos no respondedores, y describir el perfil de éstos 3. Explorar los factores bio-psico-sociales pronósticos del fracaso en PMM 4. Conocer las razones argumentadas por los no respondedores respecto a su fracaso y las soluciones que éstos propondrían En el presente informe, se tratará de dar respuesta a los objetivos 1 y parte del 2, en lo que se refiere a la descripción de la muestra utilizada en esta primera fase. El resto de objetivos se desarrollarán en una segunda fase en la que se ampliará el total de muestra. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 3

4 Material y Método Ámbito Consumidores de heroína que estén o hallan estado adscritos a un Programa de Mantenimiento de Metadona de la Comunidad Autónoma Vasca. Diseño Estudio observacional retrospectivo (objetivos 2 y 3) y de corte transversal (objetivo 4) Variables Sociodemográficas (sexo, edad, estudios, ocupación, fuente de ingresos, red familiar y apoyo social, residencia, situación de desplazamiento -emigración/transeúnte-, etc.). [evaluable en fase 1 y 2]. Variables de caracterización del consumo de drogas e historia de tratamiento previo [evaluable en fase 1 y 2]. Variables de tratamiento: dosis, pauta y modificaciones de administración de metadona y otros fármacos de uso en psiquiatría, tipo de psicoterapia adyuvante (individual, familiar, grupal, etc.), utilización de recursos de integración social, utilización de otros tratamientos (antirretrovirales, antituberculosos, etc.), etc. [evaluable en fase 1 y 2]. Consumo de sustancias durante la permanencia en el PMM (análisis de los registros desde el inicio del PMM). [evaluable en fase 1 y 2]. Antecedentes penales y actividad delictiva durante la permanencia en el PMM. [evaluable en fase 1 y 2]. Faltas de asistencia para tomar metadona, cumplimento de las citas concertadas, hiperdemanda de citas no concertadas, nº de citas de urgencia. [evaluable en fase 1 y 2]. Utilización de servicios sanitarios y sociales durante la permanencia en el PMM. [evaluable en fase 2]. Registro de incidencias durante la permanencia en el PMM. [evaluable en fase 2]. Estado de salud físico y psiquiátrico/emocional. Evaluación autopercibida y heteropercibida, a través de cuestionarios autoaplicados o entrevista clínica, respectivamente. Se evaluará la presencia de enfermedades físicas -asociadas o no al consumo de drogas-, infecciones, deterioro cognitivo y motor, manifestaciones de Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 4

5 ansiedad, depresión, sintomatología psicótica, caracteriología de personalidad, etc.). [evaluable en fase 2]. Instrumentos 1. Panel de expertos. A través de esta técnica, llevada a cabo por expertos en toxicomanías, se definirán y elaborarán indicadores que delimiten la figura de no respondedor a PMM y los criterios de inclusión en tal categoría. 2. Historia clínica y entrevista clínica personal para la valoración de la situación física y psiquiátrica. 3. Registro de seguimiento de las incidencias (adaptación a las normas del programa, consumo de sustancias, cambios de dosis de medicación, actividad delictiva, ingresos o derivaciones a otros programas, etc.) durante la permanencia en el PMM 4. Aplicación del Maudsley Addiction Profile (Perfil de Adicción de Maudsley) y las secciones VI (estado de salud) y VII (Ajuste psicológico) del Opiate Treatment Index (Indicador de Tratamiento de la Adicción a Opiáceos), la Impresión Clínica Global (ICG). [en fase 2] 5. Las razones y expectativas de los sujetos clasificados como no respondedores respecto a su situación en el programa o por haberlo abandonado se explorarán a través de entrevista personal o dinámicas de grupo. [en fase 2] Muestra La muestra de estudio utilizada en la fase 1 ha quedado constituida por 226 personas inscritas desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre del año 2002, que han iniciado o se hallaban en mantenimiento con metadona durante ese periodo, en tres centros sanitarios de la red pública: Módulo de Rekalde (n= 80), Centro de Tratamiento de Toxicomanías (CTT) de Barakaldo (n= 73), y CTT de Vitoria-Gasteiz (n= 73). La caracterización de esta muestra será objeto de exposición en el apartado de resultados. Para satisfacer los objetivos 2 y 3, se ha estimado un tamaño de muestra de aproximadamente 0 personas procedentes de los tres centros mencionados, y cuya evaluación se realizará a lo largo del año Para dar respuesta al objetivo 4, explorar las razones y expectativas de los no respondedores, se solicitará su participación una vez identificados como tales para ser entrevistado por un miembro del equipo de investigación o bien para participar en un grupo de discusión con otros usuarios. La participación en este caso será voluntaria y previo consentimiento informado. Dadas las características cualitativas Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 5

6 del contenido que se busca, bastaría con reunir una cuarentena de colaboradores, tratando que queden representados el total de centros participantes. Análisis Se ha utilizado estadística descriptiva para sintetizar y organizar los datos obtenidos: en el caso de variables cualitativas a través de frecuencias absolutas (n) o relativas (%) y para variables cuantitativas mediante medidas de posición (Medias M) y dispersión (Desviación Estándar DE). Los sujetos participantes serán clasificados en función de los diferentes criterios de inclusión en la categoría de no respondedor. Mediante análisis de clasificación se buscará el modelo que mejor sintetice el perfil buscado, por combinación de los diferentes criterios. Obtenido este, se calculará la prevalencia de casos clasificados Asimismo, el conjunto de la información obtenida será cruzada con el hecho de ser clasificado como no respondedor o respondedor al programa de tratamiento con metadona. El análisis comparativo de esta condición con variables de tipo categóricos se realizará través de tablas cruzadas mediante el calculó del estadístico? 2 ; en los casos necesarios se aplicará la corrección de Yates o la exacta de Fisher. Para la comparación entre grupos respecto a variables dependientes de tipo ordinal utilizaremos la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Para el análisis comparativo entre grupos respecto a variables dependientes de tipo cuantitativo se utilizará el análisis de varianza (prueba F). Aquellos variables que resulten significativos en los contrastes de asociación bivariada serán introducidos en un modelo multivariado de regresión logística, a fin de determinar que factores están asociados con el desenlace ser o no buen respondedor, y por tanto, ser considerados como factores pronósticos. Se considerará significativo un valor de p igual o menor de 0,05. La realización de los análisis estadísticos se ha llevado a cabo con el programa SPSS Vcomo no respondedores. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 6

7 Resultados Características socio-demográficas La muestra está constituida por 226 personas procedentes de tres servicios de tratamiento de toxicomanías. En la Tabla 1 y 2 se recogen las características sociodemográficas y de historia de consumo que la definen. Tabla 1.- Datos Socio-demográficos Min-Max Media Desviación Estándar Edad 19,7-56,1 33,1 5,2 Nº casos Porcentaje Sexo Hombre ,9 % Mujer 41 18,1 % Estado Civil Soltero/a ,3 % Casado/a // Pareja 58 25,7 % Separado/a // Divorciado/a 33 14,6 % Viudo/a 4,4 % Nivel Educación n estudios EGB } ,4 % } 79,2 % 74,8 % BUP-COU Estudios Superiores 43 } ,0 % } 20,8 % 1,8 % tuación Laboral Activo Parado ,1 % 73,9 % Antecedentes Legales ,7 % 55,3 % Derivación Judicial ,4 % 22,6 % La edad media de las personas evaluadas es de 33,1 años, si bien oscila entre los 19,7 años del más joven y los 56,1 del de mayor edad. Preferentemente es una muestra constituida por hombres (81,9%), donde poco más de la mitad (55,3%) se hallan solteros y uno de cada cuatro (25,7%) casados o emparejados. El nivel de estudios observado es igual o inferior a los 8 años de formación escolar en casi ocho de cada diez, reflejando un nivel de educación muy básico, ya que no todos han logrado el graduado escolar. A este respecto a destacar como un 4,4% refieren no tener estudio y como un 1,8% han cursado estudios superiores de diplomatura o licenciatura. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 7

8 El nivel de actividad laboral es bastante bajo -poco más de siete de cada diez usuarios de PMM refieren estar en paro- y la existencia de antecedentes penales se sitúa en una prevalencia del 55,3%. De hecho, un 22,6% de las personas evaluadas se hallan incluidas en un PMM por requerimiento judicial como medida de cumplimiento alternativo de pena. Tabla 2.- Historia de Consumo Min-Max Media Desviación Estándar Edad de inicio en el consumo de heroína,2-37,4 18,5 4,4 Años de consumo 2,5-23,7 12,4 4,1 Nº de tratamientos previos ,0 2,3 Nº casos Porcentaje Años de Menos de 5 Consumo Entre 5 y } Menos de (Categorizada ) Entre 11 y 15 } 11 ó más 16 ó más 9 } } ,0 % 25,2 % } 29,2 % 43,8 % 27,0 % } 70,8 % Nº de tratamientos previos (Categorizada ) Menos de ,2 % Entre 3 y ,5 % 5 ó más } 3 ó más 39 } ,3 % } 51,8 % Uso de vía inyectada ,5 % 84,5 % Historia de Consumo Respecto a las características de historia de consumo -de heroína fundamentalmente-, se observa que algunos sujetos se iniciaron a una edad muy temprana (con,2 años), mientras otros lo han hecho a una edad de mayor madures (37,4 años). De manera global, la edad media de iniciación en el uso de sustancias de la muestra es de 18,5 años y el tiempo medio de consumo de 12,4 años. En todos los casos llevan haciendo uso de sustancias durante un tiempo superior a los 2,5 años, si bien la mayoría (siete de cada diez) muestran un consumo de más de 11 años. En concreto, un 43,8% refiere haber consumido drogas durante un periodo de entre 11 y 15 años, y casi tres de cada diez (27%) lo llevan haciendo durante más de 16 años. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 8

9 Durante su trayectoria de contacto con las drogas, los usuarios de PMM evaluados han realizado una media de tres tratamientos previos al actual. En un 17,3% de los casos el número de tratamientos llevados a cabo se sitúa por encima de los 5, mientras que en un 48,2% han realizado uno o dos tratamientos previos. Asociado a esta dilatada trayectoria de consumo, se observa una alta prevalencia de casos (84,5%) que en algún momento de su experiencia con las drogas ha utilizado la vía inyectada, aunque en el momento actual no lo haga. Estado de salud física y psíquica Respecto al estado de salud, en la tabla 3 se recoge la prevalencia de casos con infección a VIH y hepatitis C, así como haber presentado un matoux positivo o presentar alguna enfermedad de tipo orgánico. También se recoge la prevalencia de casos con patología mental y la utilización de psicofármacos como medida terapéutica. Tabla 3.- Datos Clínicos Patología Orgánica Nº Casos Porcentaje Tratamiento Nº Casos Porcentaje VIH 95 42,0 % ,7 % ,0 % 7 47,3 % VHC 94 41,6 % 226 0,0 % ,4 % 0 0,0 % TBC ,6 % ,5 % 23,2 % 3 1,3 % Perdidos 14 6,2 % Perdidos 14 6,3 % Otra Patología Orgánica ,7 % 12,3 % ,7 % 12,3 % Patología Psiquiátrica Nº Casos Porcentaje Tratamiento Farmacológico Nº Casos Porcentaje Trastorno Personalidad ,4 % 64,6 % Tto Neurolépticos ,3 % 25,7 % Trastorno Psicótico ,3 % 13,7 % Tto Antidepresivos ,9 % 18,1 % Otros Trastornos Psiquiátricos ,2 % 93,8 % Tto benzodiacepinas ,2 % 89,8 % Hiperdemanda de Benzodiacepinas ,8 % 33,2 % Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 9

10 Un 58% y un 58,4% de la muestra presentan seropositividad a VIH y Hepatitis C, respectivamente. Del total de la muestra, un 47,3% se halla en tratamiento con antirretrovirales por su infección a VIH; más concretamente, del total de casos que presentan VIH+ el 81,6% se halla en tratamiento. En el caso de las personas con Infección por Hepatitis C, ninguna de ellas está siendo tratada por esta patología. En un,2% de los casos se ha detectado un matoux positivo en algún momento de su vida, y en tres casos (1,3%) estaban siendo tratados con antituberculostáticos durante el periodo de estudio. Por otra parte, un 12,3% de la muestra presenta algún tipo de patología orgánica o neurológica (enfermedades respiratorias, cardiovasculares, dermatológicas, ETS, y epilepsia), recibiendo tratamiento en todos los casos. Respecto a la patología psiquiátrica, se observa una prevalencia del 64,6% y del 13,7% de trastornos de la personalidad y psicóticos, respectivamente. Manifestaciones de tipo psiquiátrico, tales como sintomatología de ansiedad, depresión y trastornos del sueño, son manifestados en mayor o menor medida por casi la totalidad de la muestra analizada (93,8%). Además de la metadona, son utilizados otros fármacos con acción en el sistema nervioso central, entre los que se encuentran los neurolépticos (25,/%), los antidepresivos (18,1%) y las benzodiacepinas (89,8%). Como puede observarse, el uso de benzodiacepinas como medida terapéutica está ampliamente utilizada por los equipos médicos, pero se registra una hiperdemanda de este tipo de fármacos por parte de los usuarios en un 33,2% de los casos. Variables del PMM Respecto a las características que definen la muestra en relación al programa de mantenimiento con metadona en el que se hallan inscritos, la tabla 4 recoge los datos básicos. En ella podemos encontrar casos que acaban de iniciar el programa (un 34,1% lleva en tratamiento menos de 1 años), hasta personas que llevan 1 meses (9,1 años) en el mismo, siendo la media de estancia de 26,3 meses (2,2 años); casi cuatro de cada diez usuarios del PMM (39,4%) llevan más de dos años en tratamiento. Del total de casos, en un 14,2% se ha producido alguna interrupción del programa desde su inicio, bien por alta terapéutica con posterior reinicio (7 casos, 3%), por abandono (26 casos,,1%) o por expulsión (2 casos, 0,8%). La dosis media de metadona dispensada es de 56,5 mg/día, oscilando entre una dosis mínima de 5 mg a una máxima de 150 mg. Por debajo de los mg/día se halla un 19% de los casos, por encima de los 60 mg/día el 42,9%, y por encima de los 80 mg/día el 15,5%. Prácticamente la mitad de los usuarios (el 54%) reciben una dosis de mantenimiento Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona

11 intermedia, entre los 45 y los 75 mg/día. A lo largo del periodo de observación, se ha producido un aumento de la dosis inicialmente prescrita en el 21,2% de los casos y una reducción en el 27,5%; el resto (el 51,3%) ha mantenido una estabilidad en la cantidad dispensada a través del tiempo. La dispensación de metadona se realiza a diario (los cinco días laborables, llevándose dosis para los días de fiesta o fin de semana) en el 53,1% de la muestra. Otras modalidades de dispensación consisten en acudir una, dos o tres veces por semana, en las cuales se hallan incluidos el,2%, 32,3% y 4,4% de los usuarios del PMM. Tabla 4.- Datos del Programa de Mantenimiento con Metadona Min-Max Media Desviación Estándar Tiempo de permanencia en el PMM en meses 0,1 1,2 26,3 21,4 Dosis de Metadona en mg/día ,5 24,3 Nº Consultas de Dispensación ,5 75,4 Nº casos Porcentaje Tiempo de Permanencia en el PMM (Categorizada ) Menos de 1 año 77 34,1 % } 3 ó más } 137 } 60,6 % Entre 1 y 2 años 60 26,5 % Más de 2 años 89 39,4 % Interrupciones del PMM ,8 % 14,2 % Dosis de Metadona (Categorizada ) Menos de Entre y 49 Entre 50 y 59 Menos de ,0 % 16,4 % 21,7 % 57,1 % Entre 60 y ,0 % Entre 70 y ó más ,4 % 42,9 % Más de ,5 % Dosis de Metadona (2) (Categorizada ) Menos de 44 Entre 45 y 74 Más de ,3 % 54,0 % 17,7 % Tendencia de Dosificación Decreciente Mantenimiento / Estabilización ,2 % 51,3 % Creciente 62 27,5 % Pauta de Dispensación 1 vez / semana 2 veces / semana 23 73,2 % 32,3 % 3 veces / semana 4,4 % A diario ,1 % Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 11

12 Nº Casos Nº Casos Porcentaje Porcentaje gue en el Programa Derivado otro PMM Alta Ingreso en Prisión Fallecido Expulsado Nº Casos Porcentaje 75,7 13,3 4 3,5 2,7 0,9 0 Figura 1.- tuación de los usuarios del PMM al final del periodo de estudio La situación de los usuarios respecto al PMM al final del periodo de estudio queda reflejada en la figura 1. El 75,7% se mantiene en tratamiento en su centro de referencia y un 13,3% ha sido derivado a otro PMM por motivos de desplazamiento a otras comunidades o cambio de domicilio. Asimismo, un 3,5% ha ingresado en prisión, donde, según protocolo, se le habrá ofrecido la continuidad en el programa. En todos estos casos (92,5%) se observa una continuidad en el PMM, pero, de forma complementaria, se produce un 7,5% de interrupciones del proceso. En un 4% de los casos son motivadas por una decisión de alta terapéutica, en dos casos (0,9%) por expulsión del programa por causa de agresión directa, y en 6 casos por fallecimiento. De estos últimos, en ningún caso la causa del fallecimiento fue por motivos asociados al uso de drogas; en cuatro casos fue por muerte asociada a enfermedad orgánica, uno por accidente de tráfico y otro por suicidio. Variables de resultado Consumo de sustancias Para la estimación del uso/consumo de sustancias durante el periodo de estudio se realizaron recogida de orinas para la determinación de metabolitos de tres sustancias: metadona, heroína y cocaína. De manera protocolizada, en cada uno de los centros de tratamiento donde se ha llevado cabo el estudio, se recogen controles de orina de forma semanal seleccionándose el día de recogida de forma aleatoria. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 12

13 Para cada sujeto se computó el número de controles realizados para cada sustancia y el número de determinaciones positivas resultantes en cada caso. Se estimó la razón entre estas dos variables (Nº positivos / Nº controles) para cada sustancia, lo que nos permite considerar un índice que expresa la incidencia de uso de estas sustancias, y al cual hemos denominado Índice de Incidencia de Consumo (IIC). Por ejemplo, un sujeto al que se le han realizado 20 determinaciones de opiáceos y ninguna de ellas ha sido positiva, mostrará una incidencia de consumo de 0 (0/20), lo cual expresaría que la situación del sujeto es de abstinencia (no consumo) respecto a esta sustancia; si, por otro lado, se hubieran registrado 8 positivos, la incidencia de uso de la sustancia sería de 0,4 (8/20), es decir, el sujeto ha presentado consumo de la sustancia en un % de las ocasiones analizadas. En definitiva, los valores del IIC oscilan entre 0 y 1, aumentando el nivel de uso de sustancias a medida que el valor se aproxima a 1. En la Tabla 6 se recogen las estimaciones para describir el nivel de cumplimiento con el programa y la incidencia de consumo de otras sustancias. Respecto al cumplimiento con el programa de metadona (Tabla 6 y Figura 2), se observa una respuesta aceptable: el 80,4 de los casos ha dado positivo en todos sus controles de metadona y en un 5% de los casos (85,4?80,4%) el número de determinaciones negativas ha sido inferior al % de los controles realizados; tan solo el 1% de los usuarios han dado siempre negativo. obstante, hacer notar que un 19,6% de los sujetos analizados han dado en alguna ocasión un control negativo ,4 85,4 90,3 94,1 94,6 95,6 97,5 98, Porcentaje Acumulado ,1 a 99,9 4,9 80,1 a 90 3,8 70,1 a 80 0,5 1 1,9 1 0, ,1 a 70 50,1 a 60,1 a 50 30,1 a 20,1 a 30,1 a 20 0,01 a 0 Figura 2.- Porcentaje de controles de metadona positivos (Grado de cumplimiento con la prescripción) Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 13

14 0 90 Porcentaje Acumulado 80 71, , ,4 9,7 1,3 0 90,1 a 99,9 12,8 3,1 80,1 a 90 18,1 5,3 70,1 a 80 22, ,1 a 70 26,1 50,1 a 60 34, ,4 8 7,9 8,4,1 a 50 30,1 a 20,1 a 30 12,4,1 a 20 8,9 0,01 a 28,3 0 Figura 3.- Porcentaje de controles de heroína positivos Porcentaje Acumulado ,1 11,1 12, ,1 a 99,9 1,3 80,1 a 90 16,4 4 70,1 a ,8 3,6 1,8 60,1 a 70 50,1 a 60 26, ,1 4 5,2 5 7,1,1 a 50 30,1 a 20,1 a 30,1 a 20 48,6 4,5 0,01 a 52,4 0 Figura 4.- Porcentaje de controles de cocaína positivos El porcentaje de sujetos abstinentes a heroína y cocaína (0% de controles negativos) ha sido del 28,3% y 52,4%, respectivamente (Tabla 6 y Figuras 3 y 4). Un criterio más flexible de abstinencia, aceptando hasta un % de determinaciones positivas sobre el total de controles realizados a cada sujeto, incrementaría el porcentaje de abstinentes hasta un 37,2% en el caso de uso de heroína, y hasta un 56,9% respecto a la cocaína. Por otro lado, aproximadamente uno de cada diez casos ha mostrado de forma continuada consumo de heroína y/o cocaína (0% de controles positivos). Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 14

15 Tabla 6.- Variables de resultado del PMM Min-Max Media Desviación Estándar Indice de Incidencia de Consumo (IIC) de metadona 0-1 0, Indice de Incidencia de Consumo (IIC) de heroína Indice de Incidencia de Consumo (IIC) de cocaína Nº Consultas de Dispensación que no acude ,8 39,2 Razón: Nº Consultas / acude 0-0,74 0,09 0,16 Nº de citas programadas solicitadas ,6 6,3 Nº casos Porcentaje IIC de Heroína (Categorizada) IIC de Cocaína (Categorizada) consumo 64 28,3 % Menos del 5% Entre el 5 y 24% } < del 24% Entre el 25 y 49% Más del 50 % } > del 25% 6 48 } } 8 2,7 % 21,2 % } 23,9 % 17,3 % consumo ,4 % Menos del 5% Entre el 5 y 24% } < del 24% Entre el 25 y 49% Más del 50 % } > del 25% 4 26 } } 77 30,5 % } 47,8 % 1,8 % 11,6 % } 13,4 % 8,9 % 25,3 % } 34,2 % Delitos en el último año ,5 % 15,5 % Mantiene / Inicia actividad ,1 % 54,9 % Consultas que acude (Categorizada) Acude siempre acude entre 1 y 12 ocasiones acude en más de ,4 % 37,6 % 31,0 % Razón: Dispensación / acude (Categorizada) Cero Entre 1 y Entre 11 y ,8 % 35,4 % 18,1 % Entre 51 y ,6 % Nº citas no programadas (Categorizada) Ninguna Entre 1 y 5 Entre 6 y ,1 % 19,5 %,6 % Más de ,8 % Respeto rmas ,2 % 58,8 % Relación con los usuarios Valoración del Clínico Mal 65 28,8 % Adecuado ,2 % Bien 34 15,0 % adecuado 97 42,9 % Adecuado 76 33,6 % } Adecuado } 128 } 57,1 % Bien 53 23,5 % Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 15

16 La Tabla 6 presenta los estadísticos descriptivos para cada uno de los Índices de Incidencia de Consumo estimados. El IIC medio para el caso de la metadona es de 0,94, lo que implica un adecuado cumplimiento con el PMM. En el caso del uso de heroína y/o cocaína, las medias de los ICC se sitúan en 0,32 y 0,25, respectivamente. Expresado de otro modo, si consideramos al sujeto promedio de la muestra, del total de controles efectuados al mismo se observaría un 32% de determinaciones positivas a heroína y un 25% de controles positivos a cocaína. Obsérvese que la variabilidad en el caso de los IIC de estas dos sustancias (DE en torno a 0,35) es mayor que en el caso de la metadona (DE= 0,16), y que están muy próximas al valor medio, lo que implica que existe una mayor heterogeneidad en los resultados positivos a heroína y cocaína. Asimismo, la Tabla 6 presenta una agrupación por categorías del Índice de Incidencia de Consumo de sustancias para permitir una aproximación más definida de la proporción de casos que hacen consumo de estas sustancias durante el PMM en función del grado de dichos consumos. Obsérvese que casi la mitad de los usuarios del PMM (47,8%) muestran controles positivos a heroína en más del 25% de las ocasiones, y en un 34,2% de los casos ocurre lo mismo respecto a los controles de consumo de cocaína. Otros indicadores de resultado La comisión de actos delictivos suele ser otro de los indicadores de resultado que tradicionalmente se han utilizado en la evaluación de los PMM. Durante su estancia en el programa se ha constatado, mediante el registro de incidencias (historia clínica), como un 15,5% de los usuarios han mostrado algún tipo de actividad delictiva. El índice de actividad laboral u ocupacional (programas de formación, tareas de casa, etc.) también suele ser considerado como un indicador de resultados. La proporción de casos con desempeño de actividad laboral registrada en la muestra ha sido del 26,1%, constatándose el inicio o mantenimiento de otro tipo de actividades en un 54,9% de los usuarios del PMM. La pauta o frecuencia de consultas de dispensación de metadona es una cuestión a veces arbitraria que se establece en función del cumplimiento del usuario y, en la mayoría de las ocasiones, en atención a su disponibilidad de asistencia por motivos de actividad, estado de salud o desplazamiento al centro de referencia. Por tanto, la pauta de dispensación debería interpretarse más como una variable predictiva que como una variable de resultado. Ahora bien, asociado a esta situación, podría considerarse el número de ocasiones en las que se falta a dispensación como un indicador de resultado de un peor cumplimiento. obstante, esta falta de asistencia presenta una relación de dependencia con el total de consultas de Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 16

17 dispensación que se realicen. es lo mismo, por ejemplo, faltar en ocasiones a lo largo de un año una persona que ha de acudir diariamente que otra que acude semanalmente. Por tanto, como indicador de este tipo de resultado hemos elaborado un índice similar al empleado para estimar la incidencia de consumo de sustancias, consistente en establecer la razón entre en número de citas que no se acude a dispensación en relación al total de consultas de dispensación pautadas, y al que denominaremos incide de absentismo. Este índice oscilará entre 0 y 1, indicando la proporción de citas que el sujeto ha faltado a dispensación; a mayor valor, mayor grado de absentismo y, por tanto, un peor cumplimiento. A este respecto, el número ausencias a citas de dispensación oscila entre un mínimo de 0 (asistencia total) a un máximo de 1 faltas, siendo la media para el conjunto de la muestra de 20,8 ausencias. En un 31,4% de los casos, los usuarios presentan un grado de asistencia plena; en un 37,6% presentan entre 1 y 12 ausencias a lo largo del año de observación, y en el 31% restante el grado de absentismo es superior a las trece faltas. Utilizando el índice de absentismo antes aludido, se observa una tasa media de 0,09, es decir, en promedio, el grado de faltas a citas de dispensación se sitúa en torno al 9%. Agrupando los valores que ofrece este indicador, se observa como un 24,7% de los usuarios del PMM faltan en más del % de sus citas de dispensación concertadas. Otro de los posibles indicadores de la evolución de un usuario de PMM consiste en evaluar el grado de urgencias o citas no programadas solicitadas por éste, en el supuesto de que dichas urgencias se producen por incidencias que pueden repercutir o están repercutiendo en el proceso del sujeto pudiendo complicarlo. El número medio de citas no programadas observada en la muestra se sitúa en torno a 3,6, alcanzándose un máximo del 30 citas. Casi 6 de cada diez (57,1%) casos no han generado ninguna cita de urgencia; un 19,5% han requerido entre 1 y 5 citas, y en un 23,4% de los casos se han producido más de seis intervenciones no programadas. Otras tres variables de resultado han sido tenidas en cuenta para valorar la respuesta al tratamiento entre los usuarios de PMM (Tabla 6): el tipo de relación con el resto de usuarios (valorado como mal, adecuado y bien), el cumplimiento de las normas básicas de respeto y convivencia en el servicio de dispensación (cumple o no cumple), y la valoración subjetiva que el responsable clínico de cada usuario tiene hacia la manera de llevar su proceso (valorado como no adecuado, adecuado y bien). La relación con el resto de usuarios es adecuada en un 56,2% de los casos, y valorada como buena para un 15%; no obstante, se observa como un 28,8% tiende a mostrar con cierta frecuencia comportamientos hostiles o no adecuados con el resto de usuarios. Asimismo, un 41,2% mostrarían en mayor o menor medida incumplimiento en cuanto al respeto de las normas el servicio. Respecto a la Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 17

18 valoración que el responsable clínico, en un 57,1% de los casos es de tipo positivo (valoración como adecuada o buena), mientras que en un 42,9% de los casos dicha valoración sería negativa; es decir, en opinión del clínico serían clasificados como no respondedores. Indicadores de Resultado A partir de las variables de resultado señaladas se han generado indicadores a partir de los cuales poder evaluar la adecuación o respuesta de los usuarios al PMM. Nueve de estos indicadores tendrían un carácter objetivable a través de datos recogidos durante el proceso; el décimo consistiría en la valoración subjetiva del clínico. Usualmente, este tipo de criterio subjetivo, construido por el clínico en base a su experiencia y supervisión de la evolución del caso, está basado en el resto de criterios objetivables, pero no siempre muestra concordancia entre distintos evaluadores. De ahí la necesidad de crear un indicador común para la evaluación de distintos servicios o de un mismo servicio donde existen varios evaluadores. Este indicador global puede generarse a partir de los indicadores directos mediante el consenso de los criterios que definen cada indicador. n duda estos criterios son arbitrarios, pero definirían la línea de valoración del grupo que decide asumirlos, permitiendo la valoración común en estudios multicéntricos. Tabla 7- Indicadores de resultado del PMM (Porcentaje de inadecuación o respondedores ) INDICADOR DEFINICIÓN DE INADECUACIÓN Nº casos Porcentaje 1 Consumo de heroína 2 Consumo de Cocaína 3 Cumplimient o Metadona Ofrecer más del 25% de resultados positivos en los controles de consumo de opiáceos 8 47,8 % Ofrecer más del 25% de resultados positivos en los controles de consumo de cocaína 77 34,2 % Ofrecer más del % de resultados negativos en los controles de consumo de metadona 29 12,8 % 4 Delictividad Comisión de delitos en el último año 35 15,5 % 5 Inactividad Falta de actividad de tipo laboral, formativa u ocupacional 2 45,1 % 6 Faltas Faltar a más del % de las citas de dispensación de metadona 56 24,8 % 7 Urgencias Realizar más de seis citas no programadas o de urgencia 53 23,4% 8 Relación Falta de adecuación en la relación con otros usuarios en el PMM 65 28,8 % 9 rmas Falta de cumplimiento en las normas que rigen el programa 93 41,2 % Valoración Valoración global de no adecuación según criterio subjetivo del responsable clínico 97 42,9 % Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 18

19 En la tabla 7 se recogen los diez indicadores seleccionados con una definición operativa que demarcaría el criterio de inadecuación. Asimismo se muestra el número de casos que mostrarían fallo en el cumplimiento de dicho criterio, cuyos resultados ya han sido comentados en apartados previos. La elección de estos diez indicadores y la definición de los criterios para operativizarlos se realizó a través de un panel de expertos, que previa discusión de la literatura sobre el tema (véase parte introductoria) y a partir de los datos usualmente disponibles en la asistencia clínica cotidiana, alcanzó un consenso provisional con fines de probar el funcionamiento de dicho indicador. Queda pendiente la realización de un consenso para la operativización definitiva el indicador a partir de los datos obtenidos en este estudio e primera fase, y que será aplicado para la valoración de la muestra estudiada en la segunda fase de este proyecto. El criterio global de respondedor sería atribuido a aquel sujeto que no mostrase incumplimiento o falta de adecuación al conjunto de nueve indicadores objetivos (Indicador Global 1), o a cinco de ellos (Indicador Global 2) (Tabla 8). Tabla 8.- Indicadores de resultado del PMM (Porcentaje de inadecuación) INDICADOR GLOBAL 1 Nº caso s Porcentaje INDICADOR GLOBAL 2 Nº caso s Porcentaje Satisface todos los indicadores 60 26,5% Satisface todos los indicadores 86 38,1% Falta de adecuación en 1 indicador 37 16,4% Falta de adecuación en 1 indicador 45 19,9% 2 indicadores 34 15,0% 2 indicadores 17,7% 3 indicadores 20 8,8% 3 indicadores 29 12,8% 4 indicadores 18 8,0% 4 indicadores 25 11,1% 5 indicadores 12 5,3% 5 indicadores 6 2,7% 6 indicadores 13 5,8% 226 0,0% 7 indicadores 15 6,6% Indicadores 1, 2, 3, 4 y 9 8 indicadores 15 6,6% 9 indicadores 2 0,9% Total 226 0,0% El modelo más estricto sería el logrado por la combinación de los nueve indicadores objetivos (Indicador Global 1 IG1). A partir de este indicador serían clasificados como respondedores aproximadamente uno de cada cuatro usuarios, en concreto el 26,5%, y por tanto, como no respondedores el resto de usuarios evaluados (un 73,5%). Ahora bien, dentro de los considerados como no respondedores se observa un gradiente de inadecuación, que aumenta en la medida que se incumplen mayor número de indicadores. Por ejemplo, un 16,4% fallarían en el cumplimiento de los criterios de adecuación marcados por un indicador; Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 19

20 un 15% fallarían en dos indicadores, y así sucesivamente (Tabla 8). A destacar que casi un 20% de los usuarios fallan en más de seis indicadores. obstante, a juicio del panel de expertos no todos los indicadores tendrían igual peso. Por ejemplo, no cumplir con la prescripción de la ingesta de metadona (objetivo y razón básica del programa) tendría más peso como criterio de incumplimiento del programa que el hecho de iniciar o mantener una actividad. Por esta razón se optó por generar un segundo indicador global (IG2), basado en los indicadores que mayor relevancia han mostrado en las evaluaciones internacionales: el cumplimiento de prescripción de metadona, el consumo de sustancias de abuso (heroína y cocaína), la comisión de actos delictivos y el incumplimiento de las normas del programa. A partir de este indicador (IG2 Tabla 8), se observa una relajación en el criterio de clasificación de casos valorados como respondedores, que aumenta hasta situarse en un 38,1% de la muestra. Tabla 9.- Análisis de la concordancia del criterio basado en la valoración clínica (Indicador ) y el Indicador Global 2 (IG2). Valoración Clínico Tabla de clasificación Pruebas de asociación y concordancia Criterio de Indicadores: IG2 Valor p Respondedor respondedor Total filas Respondedor 86 (38,1%) 44 (19,5%) 130 (57,5%) Respondedor 0 (0,0%) 96 (42,5%) 96 (42,5%) Total Columnas 86 (38,1%) 1 (61,9%) 226 Ji cuadrado Kappa Lambda Coeficiente de incertidumbre 2,5 0,62 0,51 0, ,000 0,000 La confluencia en la clasificación de casos respondedores vs no respondedor a partir de la aplicación del indicador de valoración subjetiva y el IG2 es analizada en la Tabla 9. Se observa un 80,5% de casos clasificados de forma coincidente, obteniéndose un índice Kappa de concordancia de 0,62. Los casos clasificados de forma no concurrente se producen entre un 19,5% de casos clasificados como respondedores mediante el criterio de valoración subjetiva para lo cuales la aplicación de los criterios IG2 son más restrictivos. Destacar que ninguno de los casos clasificados como no respondedor por el juicio subjetivo es considerado como respondedor por el IG2. Dados estos resultados, se optó por aplicar estos dos criterios en la discriminación de las características de la muestra que pudieran mostrar rasgos diferenciales entre los clasificador como respondedores y no respondedores. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 20

21 Análisis provisional de las características del respondedor En las páginas siguientes se presentan un conjunto de tablas de resultados en las que se analiza el conjunto de características que definen la muestra (datos sociodemográficos, historia de consumo, datos clínicos y datos del programa) en función de los criterios de clasificación de respondedores vs no respondedores resultantes de la aplicación del criterio de valoración subjetiva del clínico (Tablas, 11, 12 y 13) o en función del criterio basado en indicadores objetivos IG2 (Tablas 14, 15, 16 y 17). En síntesis, las variables que han resultado estadísticamente significativas al aplicar el criterio subjetivo (tablas a 13) y que, por tanto, podrían configurar características distintivas del no respondedor son las siguientes: el sexo (? 2 = 5,28; p= 0,021), Trastornos de personalidad (? 2 = 3,86; p= 0,049), uso de neurolépticos (? 2 = 25,41; p< 0,001), uso de antidepresivos (? 2 = 19,31; p< 0,001), hiperdemanda de benzodiacepinas (? 2 = 0,85 ; p< 0,001) y el tiempo de permanencia en el PMM (F= 3,66 ; p= 0,05). En el caso de la aplicación del criterio de clasificación IG2 (Tablas 14 a 17), las variables que muestran diferencias estadísticamente significativas son: el estado civil (? 2 =,018; p= 0,018), el número de tratamientos previos (F= 4,20; p= 0,041), los Trastornos de personalidad (? 2 = 4,68; p= 0,030), uso de neurolépticos (? 2 = 14,33; p< 0,001), uso de antidepresivos (? 2 = 11,65; p< 0,001), hiperdemanda de benzodiacepinas (? 2 = 64,21; p< 0,001) y el tiempo de permanencia en el PMM (F= 3,58 ; p= 0,05). La aplicación de uno y otro criterio evidencia la existencia de diferencias en una serie de variables comunes y discrepancia respecto a otras. Entre las variables comunes se encuentran dos que merecen comentario ya que pueden mostrar un efecto confusor. El hecho de que se produzcan diferencias entre los sujetos clasificados como respondedores y no respondedores, y se atribuya a estos últimos un mayor uso de neurolépticos y antidepresivos puede ser explicado en la medida que estos tratamientos pueden ser utilizados para neutralizar el uso continuado de heroína y cocaína, criterios básicos en la definición del indicador. existe coincidencia en la atribución de una mayor prevalencia de casos con trastorno de personalidad y demanda de benzodiacepinas entre los no respondedores, así como un menor tiempo de permanencia en el programa de mantenimiento con metadona respecto a los clasificados como respondedores. El indicador de valoración subjetiva, mostraría por su parte, un efecto del sexo, mostrando como factor de riesgo ser mujer. Por otro lado, el IG2 mostraría un mayor riesgo entre los usuarios casados o en convivencia y entre los que han experimentado un menor número de tratamientos. Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 21

22 Tabla.- Datos Socio-demográficos. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según la valoración del clínico Total N= 226 Respondedor N= 130 respondedor N= 96 Prueba Valor de p M DE M DE M DE F p Edad 33,0 5,2 33,2 5,6 32,8 4,6 0,43 0,513 n % n % n %? 2 p Sexo Hombre Mujer Estado Civil Soltero/a Casado/a // Pareja Separado/a // Divorciado/a Viudo/a Nivel Educación n estudios EGB BUP-COU Estudios Superiores tuación Laboral Activo Parado Antecedente s Legales Derivación Judicial Tabla 11.- Historia de consumo. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según la valoración del clínico Total N= 226 Respondedor N= 130 respondedor N= 96 Prueba Valor de p M DE M DE M DE F p Edad de inicio en el consumo de heroína Años de consumo Nº de tratamientos previos n % n % n %? 2 P Años de Consumo (Categorizada) Menos de 5 Entre 5 y Entre 11 y ó mas Nº de tratamientos previos (Categorizada) Menos de 2 Entre 3 y 4 5 ó más Uso de vía inyectada Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 22

23 Tabla 12.- Datos Clínicos. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según la valoración del clínico Total N= 226 Respondedor N= 130 respondedor N= 96 Prueba Valor de p n % n % n %? 2 P VIH VHC TBC Otra Patología Orgánica Trastorno Personalidad Trastorno Psicótico Otros Trastornos Psiquiátricos Tto Neurolépticos Tto Antidepresivos Tto benzodiacepinas Hiperdemanda de Benzodiacepinas Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 23

24 Tabla 13.- Datos del Programa de Mantenimiento con Metadona. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según la valoración del clínico Total N= 226 Respondedor N= 130 respondedor N= 96 Prueba Valor de p M DE M DE M DE F p Tiempo de permanencia en PMM en meses Dosis de Metadona en mg/día Nº Consultas de Dispensación n % n % n %? 2 P Tiempo de Permanencia en el PMM (Categorizada) Menos de 1 año Entre 1 y 2 años Más de 2 años Interrupciones del PMM Dosis de Metadona (Categorizada) Menos de Entre y Entre 50 y Entre 60 y Entre 70 y Más de Dosis de Metadona (2) (Categorizada) Menos de 44 Entre 45 y 74 Más de Tendencia de Dosificación Decreciente Mantenimiento Creciente Pauta de Dispensación 1 vez / semana 2 veces / semana veces / semana A diario Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 24

25 Tabla 14.- Datos Socio-demográficos. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según Criterio de Indicadores (IG2) Total N= 226 Respondedor N= 86 respondedor N= 1 Prueba Valor de p M DE M DE M DE F p Edad 33,0 5, n % n % n %? 2 p Sexo Hombre Mujer Estado Civil Soltero/a Casado/a // Pareja Separado/a // Divorciado/a Viudo/a Nivel Educación n estudios EGB BUP-COU Estudios Superiores tuación Laboral Activo Parado Antecedentes Legales Derivación Judicial Tabla 15.- Historia de consumo. Contraste de las características entre respondedores y no respondedores según Criterio de Indicadores (IG2) Total N= 226 Respondedor N= 86 respondedor N= 1 Prueba Valor de p M DE M DE M DE F p Edad de inicio en el consumo de heroína Años de consumo Nº de tratamientos previos n % n % n %? 2 P Años de Consumo (Categorizada) Menos de 5 Entre 5 y Entre 11 y ó más Nº de tratamientos previos (Categorizada) Menos de 2 Entre 3 y ó más Uso de vía inyectada Perfil del Drogodependiente que Responde a los Programas de Mantenimiento con Metadona 25