SINDROME DIARREICO (GASTROENTERITIS INFECCIOSA)
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- Amparo Saavedra Gil
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1 1 SINDROME DIARREICO (GASTROENTERITIS INFECCIOSA) JOSÈ DE JESÙS CORIA LORENZO * Infectólogo Pediatra Egresado del Instituto Nacional de Pediatría, SS. * Coordinador Enseñanza e Investigación Hospital General ISSSTE Toluca, Estado de México. * Adscrito al Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, SS. * Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría. * Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C. * Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología pediátrica. * Miembro de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C. * Miembro del Colegio Mexicano de Educación Médica Continua, A.C. * Member de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases. * Investigador en Ciencias Médicas B. CONSIDERACIONES Es importante entender y reconocer los siguientes aspectos en cuanto al problema de la gastroenteritis infecciosa (GI) y en obvio el cuadro diarreico. Problema de salud pública a nivel mundial, y causa o razón común de morbilidad y hospitalización. Se le llama también diarrea infecciosa. El 70% corresponde a diarrea viral, el 20% a diarrea disentérica, y el 10% restante a otras causas. Se autolimita en el lapso de cinco a un máximo de siete días. Su mortalidad asociada esta inversamente relacionada con la edad del paciente (a nivel mundial, mayor en menores de dos años). En nuestro país el grupo de edad más afectado corresponde al de menores de cinco años con una mayor morbilidad en menores de un año. Las malas condiciones de higiene y de alimentación que son condiciones muchas veces asociadas a pobreza son factores que favorecen un cuadro de GI. DEFINICIONES Definición de gastroenteritis infecciosa. Es una entidad clínica caracterizada por diarrea y vómito cuya historia natural es que se auto limita la mayor parte de los casos, y que es causada por agentes
2 2 bactrianos y /o toxinas, así como por agentes parasitarios, virales y rara vez micóticos. Definiciones de Diarrea. La Organización Mundial de la Salud la define como "la eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en oras. O que tenga más evacuaciones de lo normal. O bien una sola con moco, sangre o pus. " También se puede definir como el incremento en el número o frecuencia de las evacuaciones, con disminución de la consistencia usual, o más de tres deposiciones en oras, por más de un día. 1-2 Para los fines de este escrito es importante conocer también los diferentes conceptos en cuanto a clasificar la GI así como los tipos de diarrea. Lo cual a continuación se describen: CLASIFICACION DE LA GASTROENTERITIS INFECCIOSA La GI se puede clasificar de dos formas: 1) Con base en su etiología: Se clasifica como GI viral, GI bacteriana y GI parasitaria. Y 2) Con base en su fisiopatología: Podemos decir que hay un proceso de inflamatorio y uno de tipo no inflamatorio. El primero es condicionado por un evento de invasividad o de citotoxicidad de la bacteria, ejemplo, una shigelosis o una salmonelosis o un cuadro de infección por Escherichia coli enteroinvasiva; y el segundo es causado sobre todo por la producción de toxinas bacterianas, ejemplo, infección por Escherichia coli enterotoxigenica, o un cuadro de cólera. Pero también la diarrea no inflamatoria puede ser causada por daño citopático; eje. Rotavirus y Adenovirus. 2-4 CLASIFICACION DE LA DIARREA Al respecto se puede clasificar de acuerdo al tipo y a su fisiopatología. De acuerdo al tipo puede ser de la siguiente forma: 1. Diarrea Simple (90%). Deposiciones blandas o semilíquidas que se pueden acompañar de vómitos, fiebre o irritabilidad. El proceso es auto limitado. Su inicio es agudo, se resuelve en siete días, rara vez dura menos de 14 días. 2. Disentérica (10%). Causada por toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Las capas de tejido dañado producen moco, proteínas y sangre, que aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal, pero es 80% prevenible. (ejemplos., infección por Shigella, Entamoeba histolytica) Persistente (4%). Generalmente es parasitaria (Giardia lamblia), en otros casos es causada por E. coli enteropatógena y Shigella. Muchas veces son causas de diarrea crónica y prolongada. Dura más de 14 días y hay una pérdida importante de peso. 4.Vómitos Predominantes (2%). Clasificación poco habitual, exclusiva para niños con vómitos y poca diarrea, característica del Virus Norwalk. 5. Diarrea liquida con aspecto de Agua de arroz. Heces de gran volumen con aspecto de agua de arroz como en el Cólera y E. coli enterotoxigénica. FISIOPATOLOGIA De acuerdo a su fisiopatología o mecanismos patogénicos se clasifica: 1. Diarrea enterotoxigénica. Se caracteriza por un aumento de la secreción intestinal: Secreción absoluta de agua y electrolitos. Los agentes causantes son aquellos capaces de liberar enterotoxinas tanto
3 3 termolábiles (TL) como termoestables (TE), tal es el caso de Vibrio Cholerae (TL) E. coli (TL y TE), Yersinia enterocolìtica (TL), Campylobacter (TL). Asì como Shigella, Vibrio parahemolìtico, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Bacilus cereus y Aeromonas spp. No obstante, permanece intacta la bomba de sodio. De tal manera que, aunque está alterada la absorción de Na +, el evento puede ser reversible, si se administra Glucosa o AA que estimulan la absorción conjunta de glucosa-sodio, que es en lo que se basa la administración del suero de hidratación oral. 2. Diarrea enteroinvasiva. E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolìtica. Muchas de estas bacterias también producen enterotoxinas que se suman a este mecanismo de enteroinvasividad. 3. Diarrea citopatica. Causado fundamentalmente por virus (ejem. Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk). En el caso de Rotavirus, estos colonizan las células epiteliales de los enterocitos (localizados en la vellosidades), penetrando y multiplicándose en su interior, provocando destrucción del mismo y posterior descamación hacia la luz intestinal. 5-6 IMPACTO GLOBAL DE LA DIARREA La gastroenteritis bacteriana es una enfermedad endémica, esporádica o epidémica, donde la transmisión de los gérmenes es fecal-oral por contacto interhumano, fómites, y/o a través del agua y alimentos. Cada año se ha estimado que un billón de casos de diarrea resulta en cuatro millones de muertes en menores de cinco años. De acuerdo con el agente etiológico puede haber un predominio en cierta época; como por ejemplo, las infecciones por Salmonella en los meses de marzo a agosto. La gastroenteritis hoy por hoy y podríamos decir que desde siempre ha sido un problema relacionado a la pobreza y mal saneamiento en los países de América Latina. En países desarrollados el problema de la diarrea es de menor magnitud. No obstante la mortalidad por diarrea continúa siendo un problema en los Estados Unidos de Norteamérica y mediante su sistema nacional de vigilancia se ha estimado que los eventos de mortalidad se presentan entre 375 a 473 en niños menores de cinco años de edad cada año. 7-8 Acorde con los reportes en la literatura se estima que, en 2010, hubo 1, 731,000,000,000 episodios de diarrea (de los cuales 36 millones evolucionaron a episodios graves) en niños menores de cinco años. Y para el 2011, unos 700,000 episodios de diarrea llevaron a la muerte, siendo una alta proporción de las muertes en los primeros dos años de vida (72%). La epidemiología de la diarrea infantil se ha atribuido que puede ser en parte debido a factores de riesgo comunes, como desnutrición, lactancia materna subóptima, y la deficiencia de zinc. El rotavirus es la causa más común de diarrea severa prevenible por vacunación (asociado con el 28% de los casos) AGENTES CAUSALES Hace poco más de 10 años en orden de importancia se citaba a los virus, siendo el principal el Rotavirus (30% de los casos: Causa a nivel global 450,000 a 550,000 muertes en niños cada año ó el 20% del total de muertes por diarrea [2.4 a 3.2 millones anuales]); seguido de Adenovirus
4 4 entérico (serotipo 40-41), Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus, Coronavirus, y Parvovirus, como los agentes principales de diarrea a nivel mundial, sobre todo en los países con ingresos per capita bajos. Y de los agentes bacterianos se hacia alusión a: Escherichia coli, Shigella sp, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas aerogenes, Vibrio Cholerae, Staphylococcus aureus y Clostridium difficile entre otros. Y finalmente los cuadros parasitarios, que son causados por: Giardia intestinalis (lamblia), Entamoeba histolityca, Blastocystis hominis, Sarcocystis hominis, Strongyloides stercoralis; Coccidias: Cryptosporidium sp / Isospora belli / microsporidium, entre otros. Recientemente se realizo un estudio de tres años denominado: Estudio Global Multicéntrico de las Enfermedades Diarreicas (GEMS), llevado a cabo en el África subsahariana y el sur de Asia para identificar la etiología y la carga poblacional de las enfermedades diarreicas pediátrica. Se incluyó a 9,439 niños con los niños con diarrea de moderada a severa y 13,129 controles sin diarrea. La mayoría de los casos de moderados a severos de diarrea se encontró es debida a cuatro patógenos: Rotavirus, Cryptosporidium, Escherichia coli enterotoxigénica productora de toxina termoestable (ST-ETEC, con o sin co-expresión de enterotoxina termolábil), y Shigella. Otros patógenos fueron importantes en los sitios seleccionados (por ejemplo, Aeromonas, Vibrio cholerae O1, y el Campylobacter jejuni) CUADRO CLÌNICO Para los fines de este documento en donde se pretende también señalar un uso racional de antibióticos, se trata de dos modalidades infecciosas: la gastroenteritis viral y la bacteriana. La diarrea o GI viral se caracteriza por: La presencia de vómitos frecuentes que preceden a la diarrea, evacuaciones voluminosas, acuosas, sin moco, ni sangre, y eritema en área del pañal. La GI bacteriana se distingue por: Pocos vómitos, las evacuaciones usualmente no son voluminosas, con moco y/o sangre, así como dolor abdominal intermitente. Independientemente de evento infeccioso que se trate, una asociación común o más bien complicación es la deshidratación, como causa efecto de un cuadro de gastroenteritis. La causa es: La pérdida de tres o más de tres evacuaciones líquidas en 24 horas. Cualquier cambio en el número o consistencia de las heces. La presencia de vómito en la mayoría de las veces. El efecto resultante lo sería: Durante la diarrea y/ vómito hay pérdida de agua y electrolitos. La deshidratación ocurre cuando esas pérdidas no son reemplazadas adecuadamente y un déficit de aguas y electrolitos se desarrolla. 1-2 DIAGNÒSTICO Se base de forma importante en preguntar: Duración del cuadro, características y frecuencia de las e evacuaciones en las últimas 24 horas, si se acompaña de vómitos fiebre, irritabilidad, sed, incapacidad para comer o tomar líquidos y si esta orinando o no. Habitualmente se
5 5 basa en si se trata de una diarrea inflamatoria o no inflamatoria, los datos que las distinguen se señalan en el cuadro 1. Cuadro 1. Diagnóstico etiológico de acuerdo al tipo de diarrea. CARACTERÍSTICAS NO INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS LEUCOCITOS FECALES Ausentes Presentes FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA CLÍNICA Sin daño del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas. E. coli enterotoxigénica, E. coli enteropatógena, E. coli enteroadherente, S. aureus, C. perfringens, Vibrio cholerae, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Coronavirus SINDROME COLERIFORME Diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre. Inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas. Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E. coli entero invasora, E. coli enterohemorragica, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophila, Plesiomona shigelloides, Entamoeba histolytica. SINDROME DISENTERI- FORME Diarrea de poco volumen con moco y sangre, dolor abdominal, tenesmo, fiebre. Dentro de los exámenes de laboratorio es importante enfocarlos a la sospecha clínica en base al cuadro clínico y su posible etiología (viral, bacteriana o parasitaria), por lo cual en base a ello se podrá solicitar desde un coproparasitoscòpico, una BAF (búsqueda de amiba en fresco) una CMF (citología de moco fecal); donde la presencia de más de 20 leucocitos por campo y el predominio de polimorfonucleares, orienta a un cuadro bacteriano, y en obvio un coprocultivo, y los estudios especiales para virus. De igual manera como complemento a complicaciones del cuadro enteral, hay que solicitar una BH, ES, QS e incluso gases en sangre y un EGO. 1,5 COMPLICACIONES Sin lugar a dudas la deshidratación es la complicación mas frecuente y grave de la GI en los niños, debido a la perdida de agua y electrolitos. Se diagnostica y se confirma por la pérdida de peso y en base al grado de la misma, como: Grado I o Leve (pérdida menor o igual al 5%), Grado II o Moderada (pérdida entre el 6-10%) y Grado III o Grave (pérdida mayor o igual al 11%). Ver cuadro 2. Acorde a la pérdida de agua corporal se habla de deshidratación leve (la más frecuente) cuando las pérdidas son inferiores a ml/kg de peso; cuando éstas son de ml/kg de peso, se dice que es una deshidratación moderada; pero si superan los 100 ml/kg de peso se habla de deshidratación grave o severa. Actualmente ya no se emplea mucho
6 6 esta clasificación sin embargo es un referente descriptivo del problema de esta complicación. Cuadro 2. Clasificación del grado de deshidratación con base a signos y síntomas. TIPO DE DESHIDRATACIÒN GRADO I o LEVE GRADO II o MODERADA GRADO III o SEVERA * SIGNOS Y SINTOMAS % Pérdida de Agua - Llanto sin lágrimas - Sequedad moderada de mucosas - Sed Tensión disminuida de fontanela anterior - Ojos hundidos - Pérdida de turgencia de la piel. - Oliguria - Irritabilidad - Sediento - Taquicardia - Hipotensión arterial - Llenado capilar 3 o menos Anuria. - Pliegue de piel abdomen 2 - Sopor, coma o convulsiones. - Polipnea. - Taquicardia. - Hipotensión arterial severa o no detectable. - Datos de colapso vascular (cianosis generalizada, piel marmórea y fría) - Palidez generalizada. - Llenado capilar lento (3 a 10 ) * Choque hipovolémico: dos o más signos En la actualidad se prefiere hablar de deshidratación en base al estado osmolar y la concentración de sodio sérico (Na + ) del paciente, por lo que hablamos de tres tipos de deshidratación: A. Hiponatremica o hipoosmolar (presente entre el 15-25% de los cuadros de diarrea), que se caracteriza por un Na + <130 meq/l con una osmolaridad de <290 mosm/l. B. Isonatremica o iso-osmolar (la màs frecuente, 75% de los eventos diarreicos), donde el Na + es normal meq/l y una osmolaridad de mosm/l. C. Hipernatremica o hiperosmolar (menos frecuente, 5-10%) donde el Na + es >150 meq/lt y la osmolaridad >310 mosnm/l. Esta clasificación pretende identificar las situaciones especiales que podrían requerir de un manejo clínico diferente. Otras complicaciones aunadas a la deshidratación como tal o per se al cuadro diarreico son: Desnutrición, hipocalemia, hipercalemia, hipoglucemia, choque hipovolémico, acidosis metabólica, Íleo (asociado a medicamentos que reducen la motilidad intestinal), crisis convulsivas (secundarias a hipo o hipernatremia) e insuficiencia renal aguda pre-renal, bacteriemia, síndrome urémico-hemolítico (asociado al uso de antibióticos en infección por E. coli enterohemorrágica) y muerte. 5,13-15 TRATAMIENTO En obvio los cuadros de origen viral no ameritan antibióticos. La piedra angular del manejo de la GI es evitar, prevenir y/ o corregir la deshidratación, antes que iniciar un manejo antibiótico, ya que este simple evento puede incluso causar la muerte del paciente. Por lo tanto el tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: el mantenimiento de una adecuada hidratación y la conservación del estado nutricional. De
7 7 hecho los antibióticos solo están justificados en las siguientes consideraciones médicas: Disentería Cólera Malnutrición severa Infección sistémica asociada Diarrea persistente: Más de 14 días De acuerdo a ciertos patógenos involucrados en gastroenteritis bacteriana, se justifica el uso de antibióticos en los siguientes casos: Ver Cuadro Cuadro 3. Uso racional de antibióticos de acuerdo al germen. Germen Antibiótico de Elección Antibiótico Alterno Duración Shigella Salmonella no typhi ** E. coli enteroinvasiva Campylobacter Yersinia ATB Dosis ATB Dosis Cefixima 8mg/kg/día c-12 o Ceftriaxona 24h 12mg/Kg/día c-12h Ciprofloxacina 10mg/kg/día c-24h TMP/SMX 50mg/kg/día c-6 h Cefepime Rifaximina Azitromicina Ampicilina * TMP/SMX Rifaximina Cefixima Ceftibuten Cefixima Rifaximina TMP/SMX Eritromicina Azitromicina Rifaximina Claritromicina Ceftriaxona Cefotaxima Cefixima Azitromicina Ceftazidima V. cholera Eritromicina Furazolidona TMP/SMX 10mg/kg/día c-12h 12mg/Kg/día c-12h 8mg/kg/día c-12 o 9mg/kg/día c-12 o 8mg/kg/día c-12 o 12mg/Kg/día c-12h 10mg/kg/día c-12 h 40mg/kg/día c-6 h 10mg/kg/día c- 12mg/Kg/día c-12h 15mg/kg/día c-12 50mg/kg/día c-12 o 150mg/kg/día c-8 h 8mg/kg/día c-12 o 10mg/kg/día c- 200mg/kg/día c-8 h 30-40mg/kg/día 5mg/kg/día c- 6h 10mg/kg/día c-12 h Ceftriaxona Cefotaxima Cloranfenicol Ceftriaxona Cefotaxima Ciprofloxacina Cefixima Furazolidona Cefepime Meropenem Imipenem Doxicilina *** 50mg/kg/día c-12 o 30mg/kg/día c-12 h 10mg/kg/día c-12h 150mg/kg/día c-8h 50mg/kg/día c-12 o 150mg/kg/día c-8 h 50mg/kg/día c-6 h 50mg/kg/día c-12 o s 150mg/kg/día c- 8h 30mg/kg/día c-12 h 8mg/kg/día c-12 o24h 5mg/kg/día c- 6 h 150mg/kg/día c-8 h 60mg/kg/día c-8 h 100mg/kg/día c-6 h 100 mg de 5-9 años 200 mg de 10-14a 300 mg >15 años * Si la bacteria es sensible ** Siempre y cuando se acompañe de un cuadro de septicemia Objetivos del tratamiento: Evitar en la mayoría de los casos la deshidratación asociada a la misma diarrea y vómitos. Evitar un evento de bacteriemia en algunos casos. Evitar la presencia de síndrome urémico-hemolítico. Evitar la probabilidad de muerte por complicaciones. Es fundamental conocer el estado de hidratación del paciente para definir la conducta terapéutica. Por ello es importante siempre conocer los signos característicos de cada estado o grado de deshidratación, para con ello decidir cual debe ser el plan a seguir. Ver cuadro ,19 5 días 5-7 días 5 días 5-7 días 2-6 semanas 3 días *** Dosis única
8 8 Cuadro 4. Abordaje integral de la enfermedad diarreica aguda. A B C 1. PREGUNTE POR: - Sed - Orina 2. OBSERVE: - Aspecto - Ojos - Boca y lengua - Respiración 3. EXPLORE - Elasticidad de la piel - Fontanela - Pulso - Llenado capilar Normal Normal Alerta Normales Húmedas Norma El pliegue se deshace con rapidez Normal Normal Menor de 2 4. DECIDA No tiene deshidratación 5. INDIQUE PLAN A: Previene la deshidratación Más de lo normal Poca cantidad, oscura Irritado o decaído Hundidos Secas Más rápida de lo normal El pliegue se deshace con lentitud. Hundida: solo se palpa Más rápido de lo normal. De 3 a 5 segundos Si tiene dos o más síntomas o signos, tiene deshidratación PLAN B: Trata la deshidratación en la sala de rehidratación Excesiva. No orinó durante 6 horas Deprimido o comatoso. Muy hundidos, llora sin lágrimas. Muy secas, sin saliva. Muy rápida y profunda. El pliegue se deshace muy lentamente. Muy hundida: se palpa y se observa Muy rápido, fino o no se palpa. Mayor de 5 segundos. Si tiene más de estos síntomas o signos, tiene una deshidratación grave. Ojo: Puede tener una deshidratación grave con choque hipovolémico PLAN C: Trata rápidamente la deshidrata-ción mientras se deriva al Hospital. Mientras tanto: - Colocar vía EV, para si esta en choque, expandir volumen. - Si bebe, continuar con hidratación oral. - Si vomita colocar sonda NSG. Acorde al plan a seguir en cuanto a rehidratación en la actualidad se manejan las siguientes recomendaciones: PLAN A: Sin signos de deshidratación: Administrar sales de rehidratación oral (SRO) domiciliarias. Las formas de manejo son acorde a la edad: Menores de 2 años: Administrar de ml de SRO, después de cada evacuación líquida. Continuar con alimentación. Control en oras y Explicar a los padres signos o datos de alarma. Mayores de 2 años: Administrar de ml de SRO, después de cada evacuación líquida. Continuar con alimentación. Control en oras y Explicar a los padres signos o datos de alarma. Mayores de 14 años y adultos: SRO a libre demanda, por lo menos dos litros al día. Más un vaso (200 ml) por cada evacuación. En cada caso es importante saber que los líquidos se deben administrar en pequeñas cantidades en forma frecuente PLAN B: Con signos de deshidratación leve a moderada. Administrar SRO en área o sala de rehidratación. Se debe administrar en las primeras cuatro horas: Las formas de manejo son igual acorde a la edad: Menores de 4 meses: (menos de 6 kg): ml. De 4 a 11 meses: (6-10 kg ): 300-1,000 ml. De 12 meses a 2 años: (menos de 12 kg): ml. De 2 a 5 años: (12 a 19 kg): 600-1,900 ml. De 5 a 14 años: Multiplicar el peso del niño (en kg) por 50 a 100. Más de 15 años y adultos: (30 kg o más): 2,200-4,000 ml.
9 9 OJO: Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después continuar la administración lentamente. Si hay vómito persistente (más de cuatro en una hora) se deberá colocar sonda nasogástrica, o si es incapaz de tomar por la boca. En niños mayores de 15 años y adultos se recomienda dar el manejo en posición de sentado. PLAN C: Con signos de deshidratación grave. En este punto es importante derivar al paciente hacia una Unidad hospitalaria. Se recomienda rehidratación endovenosa. Aunque el paciente reciba rehidratación intravenosa debe comenzar a beber la solución de SRO tan pronto le sea posible. La hidratación endovenosa debe ser en un lapso de dos a cuatro horas. Acorde a lo siguiente: Niños: Utilizar soluciones polielectrolíticas: 25 ml/kg/h. Si no se cuenta con ellas, utilizar solución fisiológica. Paciente en choque: 20 ml/kg de solución fisiológica en menos de 20 minutos. Se puede repetir si se considera necesario. En algunos pacientes graves, es necesario colocar dos vías periféricas para alcanzar la velocidad de perfusión necesaria. COMENTARIOS Los pacientes menores de cinco años de edad presentan en promedio tres episodios de diarrea por año, y son una causa de consulta ambulatoria frecuente a esa edad. Acorde al tiempo de duración se puede clasificar un cuadro de GI en: 1. Aguda: 3-14 días (4-7 promedio) 2. Prolongada: días 3. Crónica: >30 días En cuanto a su fisiopatología hay cinco diferentes tipos de diarrea, sin embargo desde el punto de vista de GI (viral y bacteriana), se puede hablar de diarrea inflamatoria (citotóxica/invasiva) y no inflamatoria o secretora (enterotoxinas). La mayor parte de las GI en pediatría en los dos primeros años son de origen viral y no requieren antibióticos. La diarrea es más grave y tarda más en pacientes con desnutrición. La morbilidad y la mortalidad asociada a procesos diarreicos requiere de una acción tanto a nivel mundial como a nivel nacional para acelerar su disminución. REFERENCIAS: 1. Velazco VHA, Coria JJL. Gastroenteritis infecciosa. En: Coria JJL, Gómez DB, Juárez MCE, editores. La Guía Blanca-Abordaje Práctico de la Infectología Pediátrica. México: M&M p Cortez CH, Arreola MGA, Escarpulli GC. Situación de las enfermedades gastrointestinales en México. Enf Inf Microbiol. 2011;31 (4): Prado V, O'Ryan LM. Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 1994; 8(1): Hoekelman AR. A pediatrician's view: diarrhea happens, A Lot. Pediatr Ann. 1994; 23(10): Mota F., Gutiérrez C. Diarrea aguda. PAC P-1, Parte B Libro 4. México: Academia Mexicana de Pediatría; 2004.
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