Estimado Padre de Familia/Tutor: Fecha: 1º de Julio de 2015

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1 Solicitud Familiar Confidencial para Comidas Gratis o a Precios Reducidos Estimado Padre de Familia/Tutor: Fecha: 1º de Julio de 2015 Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. El Distrito Escolar de Beaverton (BSD) ofrece comidas saludables a la venta todos los días escolares. Precios Completos de Pago de Comidas para el 2015/2016 son: Primaria Secundaria Preparatoria Adultos Desayuno $1.35 $1.40 $1.50 $2.10 Almuerzo $2.80 $3.00 $3.35 $4.45 Precios de las comidas reducidas para el 5015/2016 es de cero ($0.00) para el desayuno y el almuerzo a todos los niveles. La Legislatura de Oregon incluye financiación en el presupuesto estatal para cubrir estos costos. Debo de completar una solicitud si este año escolar recibí una carta en la que me dicen que mis hijos están aprobados para recibir comidas gratis? Lea la carta que recibió detenidamente y siga las instrucciones. Llame al Centro de Bienvenida al si tiene preguntas. Puedo llenar una solicitud en línea? Sí! Llene su solicitud por internet en Las aplicaciones llenadas en línea nos llegan más rápido y por lo tanto se aprueban más rápidamente. Es necesario llenar una solicitud para cada niño? No. Use una solicitud para comidas gratis o a precio reducido para todos los estudiantes en su hogar. Asegúrese de llenar la solicitud con toda la información requerida, ya que no podemos aprobar solicitudes incompletas. Devuelva la solicitud completa a: Nutrition Services Department, Attn: Meal Benefits Office, NW Walker Rd, Suite 1400, Beaverton, OR Quién puede recibir comidas gratis? Niños en hogares que reciben SNAP*, TANF o FDPIR pueden recibir comidas gratis sin importar su ingreso. También si su ingreso familiar está dentro de los límites de la Tabla Federal de Ingresos, sus niños pueden recibir comidas gratis. Pueden recibir comidas gratis los hijos de crianza (foster child)? Sí, los hijos de crianza que están bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o tribunal pueden recibir comidas gratis. Todos los hijos de crianza en el hogar pueden recibir comidas gratis independientemente del ingreso. Pueden los niños sin hogar, niños que han abandonado su hogar y niños migrantes recibir comidas gratis? Por favor llame a la escuela, al encargado de ayudar a los niños sin hogar o al coordinador de migrantes para verificar si estos niños califican. Quién puede recibir comidas a precio reducido? Sus hijos pueden recibir comidas a precio reducido, si su ingreso familiar está dentro de los límites de la Tabla Federal de Ingresos mostrada en esta solicitud. Sus niños podrían calificar para comidas gratis o a precio reducido. Para saber si lo hacen, por favor lea la información contenida en este folleto y completar la solicitud de comida en las páginas 5 y 6. Para el año escolar , cualquier estudiante elegible para los beneficios de comida de precio reducido será capaz de recibir tanto el desayuno y el almuerzo sin cargo en todas las escuelas. La Legislatura de Oregon incluye financiación en el presupuesto estatal para cubrir estos costos. 1

2 Si mi hijo es elegible para recibir beneficios de comidas gratis o a precio reducido, cuándo comenzarán los beneficios? Los beneficios de comidas de las nuevas solicitudes no comenzarán hasta que sean aprobadas. Su hijo debe llevar el almuerzo o usted tendrá que darle dinero para que lo compre hasta que reciba una notificación de que se ha aprobado la solicitud. Recibo WIC. Puede(n) mi(s) hijo(s) obtener comidas gratis? Esto sólo se puede determinar llenando y presentando la solicitud para beneficios de comidas que se adjunta. Por favor llene la solicitud. Mis hijos reciben beneficios del Plan de Salud de Oregon. Pueden obtener comidas gratis? Esto sólo se puede determinar llenando y presentando la solicitud para beneficios de comidas que se adjunta. Por favor llene la solicitud. Se verificará la información que yo provea? Sí. Nosotros podríamos pedirle que envíe una prueba escrita de la información. Si no califico ahora, puedo solicitar más tarde? Sí. Usted puede solicitar en cualquier momento durante el año escolar. Qué pasa si no estoy de acuerdo con la decisión con respecto a mi solicitud? Por favor póngase en contacto con la Oficina de Servicios de Nutrición llamando al También puede pedir una audiencia llamando o escribiendo a Susan Arakelian, Nutrition Services, NW Walker Rd., Suite 1400, Beaverton, OR Puedo solicitar aunque alguien en mi hogar no sea ciudadano americano? Sí. Ni usted ni sus niños necesitan ser ciudadanos americanos para recibir comidas gratis o a precio reducido. A quiénes tengo que incluir como miembros de mi familia? Debe incluir a todas las personas que viven en su hogar, ya sean familiares o no (tales como abuelos, otros parientes o amigos). Usted debe incluirse, así como a los hijos que viven con usted. Los hijos de crianza pueden ser incluidos como miembros de la familia. Si usted vive con otras personas que son económicamente independientes (por ejemplo, las personas que no comparten los ingresos con usted o con sus hijos y que pagan una parte de los gastos), no las incluya. Qué pasa si mi ingreso no es siempre igual? Anote la cantidad que usted recibe regularmente. Por ejemplo, si usted normalmente recibe $1000 al mes pero se ausentó del trabajo el mes pasado y sólo recibió $900, anote un sueldo de $1000 al mes. Si usted generalmente cobra por horas extras de trabajo, inclúyalas; pero no es necesario incluirlas si sólo trabaja horas extras en ocasiones. Estamos en las Fuerzas Armadas, incluimos nuestro subsidio para vivienda? Si recibe un subsidio para vivienda fuera de la base, debe contarlo como ingreso. Sin embargo, si su vivienda es parte de la Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares (Military Housing Privatization Initiative) no incluya el subsidio para vivienda como ingreso. Mi cónyuge ha sido enviado a una zona de combate. Se cuenta la paga de combate como ingreso? La paga de combate está excluida si se recibe en adición a la paga básica del miembro en servicio; se recibe como resultado de enviarlo a la zona de combate; y no se recibía previamente. Mi familia necesita más ayuda. Hay otros programas en los que podamos participar? Para saber cómo solicitar el SNAP u otros beneficios de asistencia, comuníquese con la oficina de asistencia local SAFENET ( ) o envié un mensaje texto al con la palabra FOOD o llame al ( HUNGRY) o visite Si usted tiene otras preguntas o necesita ayuda, por favor póngase en contacto con la Oficina de Beneficios de Comida por a Si necesita ayuda para llenar esta solicitud por favor llámenos al (503) o al (503) Atentamente, Nutrition Services Meal Benefits Staff 2

3 INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD Si su familia recibe beneficios mediante el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) o (TANF, Asistencia Temporal para Familias Necesitadas), siga estas instrucciones: Parte 1: Llene la información del hogar. Parte 2: Anote el nombre de cada niño, escuela, y fecha de nacimiento, y número de identificación del estudiante si lo tiene disponible. Parte 3: Escriba el nombre de la persona que vive en su casa que recibe beneficios y su número de caso, (sólo es necesario un nombre) beneficios de (SNAP) (F ) o TANF (AA1111 o AAA111). Parte 4: No llene esta parte Parte 5: Firme la solicitud. El número de Seguro Social no es necesario. Parte 5 y 6: Conteste estas preguntas si lo desea Si usted está solicitando, aplicando por ingreso, incluyendo los que reciben WIC, siga estas instrucciones: Parte 1: Llene la información del hogar. Un adulto debe firmar la solicitud y anotar sus últimos cuatro números de su Seguro Social o marcar la casilla si no tiene uno. Parte 2: Anote el nombre de cada niño, escuela. Fecha de nacimiento y número de identificación del estudiante si lo tiene disponible, (incluyendo a los hijos de crianza) Parte 3: No llene esta parte. Parte 4: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total de la familia del mes pasado. Columna 1 Nombre: Anote el nombre y apellido de cada una de las personas que vive en su hogar. Usted debe incluirse a sí mismo y a todos los demás niños que viven con usted pero que no asisten a la escuela, y los niños que asisten a la escuela que reciben un ingreso regular. Asegúrese de incluir los bebes, los niños en edad preescolar y todos los adultos en su hogar, a menos que sean económicamente independientes. Si usted vive con otras personas que son económicamente independientes (por ejemplo, personas que usted no ayuda económicamente, que no comparten sus ingresos con usted o con sus hijos y que pagan una parte de los gastos), no los incluya. Añada otra página si es necesario para incluir a todos los miembros de su hogar y sus ingresos. Columna 2 Ingreso mensual bruto: Al lado del nombre de cada persona escriba los tipos de ingresos que recibieron el mes pasado y cuántas veces los recibieron. Ingreso bruto es la cantidad que usted gana antes de impuestos y deducciones. Esta cantidad no es lo mismo que usted lleva a casa. La cantidad aparecerá en su comprobante de pago o su jefe le puede decir. Si su ingreso se paga semanalmente, cada 2 semanas o dos veces al mes, siga las instrucciones en la siguiente tabla, Determinar el Ingreso Mensual de Ganancias y Salario. Columna 3: Anote la cantidad que cada persona recibió el mes pasado de asistencia pública, sustento de menores, pensión alimenticia. Columna 4: Anote el ingreso de la pensión, jubilación y Seguro Social. Columna 5: Anote el ingreso de compensación laboral, desempleo, beneficios de huelga, Ingreso Social Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés), beneficios de Veteranos, beneficios por incapacidad, contribuciones regulares de personas que no viven en su casa, y CUALQUIER OTRO INGRESO. Informe el ingreso neto de negocios o granjas propias o ingresos por renta. Al lado de la cifra, escriba la frecuencia con que la persona obtuvo ese ingreso. Si está en la Iniciativa Militar de Privatización de Vivienda no incluya este complemento para vivienda. Declare el ingreso neto por ser dueño de negocio propio, finca o algún otro ingreso de renta. Al lado de la cantidad, escriba cuán frecuentemente lo recibió la persona. Si usted es parte de la Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares no incluya el subsidio para vivienda. Cualquier espacio de ingresos dejados en blanco se contara como ceros. Por favor, tenga cuidado de que se refiera a dejar los espacios de ingresos en blanco. Parte 5: Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud y anotar sus últimos cuatro números de su Seguro Social o marcar la casilla si no tiene uno. Parte 6 y 7: Conteste estas preguntas si lo desea. Si usted está solicitando para un HIJO DE CRIANZA, siga estas instrucciones: No es necesario de usar una solicitud diferente para cada hijo de crianza temporal. Los hijos de crianza temporal son hijos que están bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o tribunal. Parte 1: Llene la información del hogar. Firme la solicitud. El número de Seguro Social no es necesario. Parte 2: Anote el nombre de cada niño, escuela, fecha de nacimiento y número de identificación del estudiante si lo tiene disponible. Marque la casilla que indica que él o ella es un hijo/a de crianza temporal. Parte 3: No llene Si necesita esta parte. ayuda para llenar esta solicitud por favor llámenos al Welcome Center Parte 4: No llene esta parte. Parte 5: Firme la solicitud. El número de Seguro Social no es necesario. Partes 6 y 7: Conteste estas preguntas si lo desea. O Llene una solicitud por hogar incluyendo a los hijos de crianza (foster child) siga las instrucciones de la Solicitud del hogar basada en el Ingreso (solo escriba los ingresos del hijo, si los hay, no incluya la subvención estatal.) 3

4 TABLA FEDERAL DE INGRESOS Sus hijos pueden calificar al menos para comidas a precio reducido si el ingreso de su hogar cae dentro de los límites de esta tabla. Comidas a precio reducido Miembros en el hogar Anual Mensualmente Dos veces Cada dos por mes semanas Semanalmente -1-21,775 1, ,471 2,456 1, ,167 3,098 1,549 1, ,863 3,739 1,870 1, ,559 4,380 2,190 2,022 1, ,255 5,022 2,511 2,318 1, ,951 5,663 2,832 2,614 1, ,647 6,304 3,152 2,910 1,455 Para cada miembro adicional de la familia añada 7, CÓMO DETERMINAR LOS INGRESOS MENSUALES DE LOS SUELDOS Y GANANCIAS Los Ingresos mensuales de todos los miembros en el hogar deben reportarse en la Parte 4 de esta solicitud. Ingresos significa dinero recibido con regularidad en el trabajo, sustento de menores, pensión alimenticia, pensiones, jubilación, seguro social o de cualquier otra procedencia. Excluya los préstamos para estudiantes/estudios. Los miembros en el hogar que no reciban paga mensual deben convertir sus ganancias en ingresos mensuales del modo siguiente: Los miembros del hogar que reciben paga cada semana: Multiplique por 52 el total de ganancias y sueldos de un periodo de paga, antes de las deducciones. Luego divida entre 12. El monto resultante es el ingreso mensual total. Los miembros del hogar que reciben paga cada 2 semanas: Multiplique por 26 el total de ganancias y sueldos de un periodo de paga, antes de las deducciones. Luego divida entre 12. El monto resultante es el ingreso mensual total. Los miembros del hogar que reciben paga dos veces por mes: Multiplique por 24 el total de ganancias y sueldos de un periodo de paga, antes de las deducciones. Luego divida entre 12. El monto resultante es el ingreso mensual total. Nota: El dinero recibido por un negocio o finca de la que usted es el dueño, debe reportarse como Ingreso Neto. Ingreso Neto se define como el ingreso total, que queda, después de que los gastos de operación del negocio o finca sean sustraídos del total de las facturas. DECLARACIÓN DEL ACTA DE PRIVACIDAD NÚMEROS DE SEGURO SOCIAL Y OTRA INFORMACIÓN La Ley Nacional de Almuerzo Escolar Richard B. Russell requiere la información en esta solicitud. Usted no tiene que dar la información pero, si no lo hace, no podemos aprobar a su hijo para que reciba comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últimos 4 dígitos del número de seguro social del miembro adulto del hogar que firma la solicitud. Los últimos 4 dígitos del número de seguro social no se requieren cuando usted hace la solicitud en nombre de un hijo de crianza o lista el Programa de SNAP, un número de caso del Programa de Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF) o un identificador para su hijo del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR), o cuando usted indica que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no tiene un número de seguro social. Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratis o a precio reducido, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir su información de elegibilidad con los programas de educación, salud y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar o determinar beneficios para sus programas; con auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden para ayudarles a detectar violaciones a la reglas de los programas. Podemos compartir la información de este formulario con Medicaid o el Programa de Seguro de Salud de Niños del Estado (SCHIP), a menos que usted nos diga que no lo hagamos. La información, si se revela, se utilizará para identificar a niños elegibles y tratar de inscribirlos en Medicaid o SCHIP. DECLARACIÓN DE NO-DISCRIMINACIÓN Esto explica qué hacer si considera que ha sido tratado injustamente. De acuerdo con la ley Federal y El Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA por sus siglas en inglés) esta institución prohíbe la discriminación a base de raza, color, origen nacional, sexo, edad, o impedimentos. Para presentar una reclamación de discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C o llame gratis al (866) (voz). Las personas con dificultades auditivas o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del Sistema Federal de Transmisiones al (800) o al número (866) USDA es un proveedor y empleador que ofrece igual oportunidad a todos. 4

5 El Distrito Escolar de Beaverton SOLICITUD FAMILIAR CONFIDENCIAL PARA COMIDAS GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO AVISO: Si ha recibido una NOTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA COMIDAS GRATIS del distrito escolar, no complete esta solicitud. Vea las Instrucciones para completar la solicitud al dorso de este formulario. 1 INFORMACIÓN DEL HOGAR Nombre de la persona que completa esta solicitud (Apellido, Primer nombre) Nombre Escriba Dirección postal Apt # Ciudad Estado Código Postal 2 INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES Nombre del niño (Apellido, Primer nombre) Escuela Fecha de nacimiento (opcional) _ Teléfono particular o móvil (marque uno con un círculo) Teléfono del trabajo Número de integrantes del hogar (Escriba los nombres de todos los integrantes del hogar en las partes 2 y/o 4 de este formulario) N de Identificación del estudiante (opcional) Comprobar si los niños de crianza temporal 3 BENEFICIOS Si algún miembro del hogar recibe SNAP o TANF, dé el nombre y número de caso del miembro que recibe los beneficios. Nombre Número de caso Siga abajo en la SNAP Parte 5 TANF Recibe este hogar FDPIR (Distribución de comida en reservaciones indígenas) Sí 4 MIEMBROS DEL HOGAR E INGRESO MENSUAL BRUTO si no es mensual, vea las conversiones al dorso Columna 2 Columna 3 Columna 4 Ingreso mensual Manutención infantil, Mensual (Ganancias y sueldos Asistencia social, pensiones, Retiro totales antes de Pensión alimenticia del Seguro Social deducciones) Recibidas por mes por mes Columna 1 Liste todos los miembros del hogar, incluidos niños, que no asisten a la escuela, y el ingreso. No incluya a los estudiantes listados en la parte 2, a menos que reciban ingresos regulares. (Apellido, Primer nombre) Columna 5 Otro Ingreso mensual Incluido Seguro de desempleo Y Compensación laboral Columna 6 Marque si no hay ingreso 5 FIRMA, FECHA Y últimos cuatro números del NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (Un adulto debe firmar) Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera (correcta) y que he informado todos los ingresos. Entiendo que la escuela obtendrá fondos federales en base a la información que proporcione. Entiendo que los funcionarios de la escuela pueden verificar (controlar) la información. Entiendo que si doy información deliberadamente falsa, mis hijos pueden perder los beneficios de comidas y se me puede procesar. Firma de un miembro adulto del hogar Firmado en X 6 GRUPO RACIAL O ÉTNICO (OPCIONAL) Marque una identidad étnica: Hispano o latino No hispano ni latino Mes/día/año Marque una o más identidades raciales: Asiático Indio americano y nativo de Alaska Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico Número de Seguro Social * (Ver declaración de privacidad al dorso) XXX-XX- Negro o afroamericano Blanco, no de origen hispano Otra No tengo número de Seguro Social Prefiero recibir toda la correspondencia en Español Ruso Otro 7 No deseo que mi información se comparta con el programa de seguro de salud de niños del Estado Firme aquí:: Tengo un hijo (o hijos) que no tienen ningún tipo de cobertura de salud ni de seguro de salud privado ni de Oregon Health Plan / Healthy Kids. Estoy interesado en libre o reducción del coste de la cobertura de salud para al menos uno de mis hijos. Sí No SCHOOL USE ONLY - DO NOT WRITE BELOW THIS LINE Total Income: Number in household: Date Withdrawn: Free based on: Reduced based on: Denied Reason: SNAP/TANF/FDPIR Foster child categorical household income income too high incomplete application household income Determining Official s Signature : Date 5

6 Beaverton School District COMPARTIENDO INFORMACIÓN DE COMIDAS GRATUITAS O A PRECIO REDUCIDO CON OTROS PROGRAMAS Estimado Padre / Tutor: La información que proporciona en la Solicitud Confidencial para Comidas Gratuitas o a Precio Reducido es usada solamente para determinar la elegibilidad de su(s) estudiante(s) para comidas Gratuitas o a Precio Reducido. También se puede usar la información para determinar la elegibilidad de su(s) estudiante(s) para recibir beneficios para otros programas. Para los siguientes programas debemos tener su permiso con el fin de compartir su información. El envío de este formulario no modificará si su(s) estudiante(s) reciba(n) comidas gratuitas o a precio reducido. La firma de esta dispensa NO ES UN REQUISITO para la participación en cualquier programa de nutrición escolar. No! NO deseo que la información de mi Solicitud para Comidas Escolares Gratuitas y a Precio Reducido sea compartida con ninguno de los programas listados a continuación. Si marcó No, deténgase aquí. No tiene que completar o enviar este formulario. Su información no será compartida. Sí! SÍ deseo que las autoridades escolares compartan la información de mi Solicitud para Comidas Escolares Gratuitas y a Precio Reducido con: (Marque cada programa al que desea que la información le sea divulgada). Exención del pago/reducción de tasas correspondientes a Programas Administrativos (tasas correspondientes a Programas Antes y Después de la Escuela, a actividades Escolares (por ejemplo, bailes), a la tarjeta de Identificación Escolar y a lotería para el Traslado a la escuela de preferencia). Programas Atléticos exención del pago/reducción de tasas Programa escolar de exención del pago/reducción de tasas (Excursiones Escolares, Cuadernos Escolares, tasas correspondientes a Laboratorios y Exámenes de Cursos Electivos, a la matricula en la Universidad, a la escuela nocturna, al preescolar, a la escuela exterior y a los exámenes PSAT/SAT/ACT) Otros Programas de exención del pago/reducción de tasas (tasas correspondiente a los programas Médicos/Dentales/de Visión) Si marcó cualquiera o todos los programas listados arriba, llene el formulario a continuación. Comprendo que estoy divulgando información (nombre del estudiante, estado de F/R y/o información de contacto) solamente a los programas que he marcado. Certifico que soy el padre/tutor legal del (de los) niño(s) para el(los) cual(es) se hace esta solicitud. Firma del Padre/Tutor: Fecha: Nombre en Letra de Molde: Dirección: Nombre del Niño(a): Fecha de nacimiento N de Identificación del estudiante Escuela School NOTA: Si el documento incluye información del estudiante y ha sido firmado por Padre/Tutor y no se seleccionó ninguna Opción la predeterminación será compartir información a todos los programas. Devuelva este formulario a: Nutrition Services/Meal Benefits Office NW Walker Rd, Suite Beaverton, OR USDA y BSD son proveedores y empleadores que ofrecen oportunidad igual a todos. 6

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