Profilaxis antibiótica. Dra. María Virginia Bonardo Médica Pediatra Infectóloga Departamento de Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires

Transcripción

1 Profilaxis antibiótica Dra. María Virginia Bonardo Médica Pediatra Infectóloga Departamento de Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires

2 PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

3 En qué pacientes indicaría Ud profilaxis para EI? En qué procedimientos indica Ud profilaxis para EI?

4

5 PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Por qué la necesidad de guías para prevenir la EI?: -La EI es una enfermedad poco común pero que pone en peligro la vida del paciente, por lo cual es preferible prevenirla que tratarla -Ciertas condiciones cardíacas predisponen a la EI -La bacteriemia por agentes capaces de producir EI se puede producir en procedimientos dentales y de los tractos GI y GU -La profilaxis antimicrobiana fue demostrada como efectiva en modelos animales -La profilaxis antimicrobiana es efectiva para prevenir EI en humanos con procedimientos invasivos dentales, de los tractos GI y GU?????

6 PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Historia 1955:penicilina IM 30 minutos previo a procedimiento 1957: 2 días previo a cirugia penicilina VO; día de la cirugía VO e IM; 2 días postcirugia VO 1960: 2 días previo a cirugia IM; día de la cirugía y 2 días postcirugia IM 1965: Penicilina IM día de cirugía y dos días posteriores 1977: penicilina día de cirugía y luego 8 dosis cada 6 horas 1984: penicilina VO 1 hora antes y luego 1 dosis 6 horas luego de dosis inicial 1990: Amoxicilina 1 hora previo y otra dosis 6 horas

7 Por qué revisar las guías??? Difíciles de recordar por los pacientes y los médicos La EI es mas probable que resulte de las bacteriemias de procedimientos diarios que por un procedimiento dental, o tracto GI o GU La profilaxis puede prevenir un número pequeño de EI en los pacientes sometidos a procedimientos Los riesgos de efectos adversos por ATB exceden los beneficios de su uso en profilaxis Mantener una adecuada salud bucal e higiene previene mas de la exposición diaria a bacteriemias

8 Patogénesis 1. Formación de trombo no bacteriano en la superficie endocardica de una válvula o superficie dañada 2. Bacteriemia 3. Adhesión de las bacterias al trombo no bacteriano 4. Proliferación de la bacteria en la vegetación

9 Por qué SÍ profilaxis? La bacteriemia causa endocarditis El STC viridans es parte de la flora bucal y los enterococos de la flora del tracto GI y GU Estos microorganismos son habitualmente susceptibles a los ATB utilizados en la profilaxis La profilaxis previene EI en modelos animales por STC viridans y enterococo Un gran número de reporte de casos,con pobre evidencia, aseguraban que los procedimientos dentales producían EI En algunos casos hubo relación temporal entre procedimiento dental y EI Se alertó sobre la bacteriemia por STC viridans en los procedimientos dentales El riesgo de eventos adversos por un ATB en forma individual es bajo Morbilidad y mortalidad por EI es alto

10 Bacteriemia en procedimientos dentales Extracción dentaria:10-100% Cirugía periodontal: 36-86% Manipulación de raíz: 8-80% Limpieza de dientes: hasta 40% Procedimientos endodoncicos: hasta 20% Higiene diaria:20-68% Uso de palillos: 20-40% Masticar: 7-51% La magnitud de la bacteriemia en un procedimiento dental es mucho menor que la producida en las actividades diarias

11 Procedimientos dentales Conclusiones - De la evidencia publicada es poco probable que de los pocos casos anuales de EI sea la causa un procedimiento dental - Un muy pequeño número de EI podría prevenirse incluso con una profilaxis 100% efectiva - La gran mayoría de las EI producidas por la microflora oral serán el producto de bacteriemias de procedimientos cotidianos - La presencia de enfermedad bucal aumenta el riesgo diario de bacteriemia - Germen que esperamos cubrir: S. viridans

12 Qué cardiopatías presentan mayor riesgo? Válvula protésica o material protésico utilizado para reparación valvular Antecedente de endocarditis infecciosa previa Cardiopatía congénita: Cardiopatía cianótica no operada; incluyendo shunts paliativos y conductos Cardiopatía completamente reparada con material protésico o device realizado por cirugia o cateterismo, los primeros 6 meses del procedimiento Cardiopatía con defecto residual en el sitio o adyacente al sitio de parche protésico o device protésico ( que inhibe la endotelización) Trasplantados cardíacos que desarrollaron valvulopatía Estos pacientes en procedimientos dentales requieren profilaxis

13 Qué procedimientos dentales NO requieren profilaxis? Aplicación de anestesia sobre tejido no infectado Realización de Rx Colocación de prótesis removibles Ajuste de prótesis Colocación de brackets Arreglo de diente caído Sangrado por trauma de labios o mucosa oral

14 Qué profilaxis indicamos en procedimientos dentales? Antimicrobiano VO Amoxicilina 50 mg/kg EV Alérgico a penicilina o ampicilina VO Ampicilina O Cefazolina o ceftriaxona Cefalexina o Clindamicina o Azitromicina o claritromicina Dosis minutos previo 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg Alérgico a penicilina o ampicilina EV Cefazolina o Ceftriaxona O Clindamicina 50 mg/kg 20 mg/kg

15 Y en los procedimientos respiratorios? En los pacientes de riesgo Esquema igual al de los procedimientos dentales En procedimientos con incisión o biopsia de la mucosa respiratoria como tonsilectomía o adenoidectomía Pacientes de riesgo que sufrirán procedimiento para curación de infección, ej. drenaje de empiema. Cubrir el germen sospechado de la infección

16 En los procedimientos del tracto gastrointestinal y genitourinario El enterococo es el germen problema para las EI No se recomienda ATB profilaxis con el único objetivo de prevenir EI cuando se realizará procedimientos del tracto GI y GU, ej procedimientos diagnóstico como esófagogastroduodenoscopía o colonoscopía Menos estudiado y probada la relación con estos procedimientos y EI En los pacientes de riesgo con infección del tracto urinario deberá tratarse previo al procedimiento

17 Resumen de los cambios La bacteriemia de las actividades cotidianas tiene mayor riesgo de EI que los procedimientos dentales Solo un pequeño número de EI podrá ser prevenible con la profilaxis, incluso si esta fue 100% efectiva Limitar profilaxis sólo a los pacientes de riesgo Profilaxis en procedimientos dentales: cuando hay manipulación de tejido gingival, de tejido periapical de piezas dentales, o perforación de la mucosa oral en pacientes de riesgo Profilaxis para pacientes con procedimientos respiratorios, de piel infectada, musculoesquelético de riesgo Profilaxis con el único fin de prevenir EI en

18 PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA

19 PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA La prevención de un primer episodio de fiebre reumática se realiza con el adecuado diagnóstico de una faringitis por STC beta hemolítico grupo A y su correcto tratamiento: Profilaxis primaria El paciente que ya presentó un primer episodio de FR tiene mayor riesgo de desarrollar otro episodio en cada faringitis estreptocóccica por lo que debe recibir profilaxis para evitar este cuadro: Profilaxis secundaria

20 PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA PROFILAXIS PRIMARIA Durante las epidemias 50 años atrás el 3% de los pacientes con faringitis estreptocóccica no tratada se complicaba con FR El adecuado tratamiento del episodio agudo previene la FR en la mayoría de los casos 1/3 de los casos de FR resulta de un cuadro inaparente de infección estreptocóccica Las infecciones cutáneas por estreptococo no se han relacionado con FR

21 PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA Diagnóstico de FA: - Hisopado de fauces: no de rutina al asintomático ni a los contactos de un caso con FA, excepto a los convivientes de un paciente con FR - Anti estreptolisina O: comienza a aumentar a la semana del episodio, con un máximo 3-6 semanas - Antideoxirribonucleasa B: aumenta 1-2 semanas del episodio agudo, pico 6-8 semanas Ambas persisten + meses después incluso sin complica ciones

22 PROFILAXIS SECUNDARIA DE FR El paciente que presentó un primer episodio de FR y cursa una FA por EBHGA tiene alto riesgo de desarrollar un segundo episodio de FR Un nuevo episodio se puede manifestar con empeoramiento en la severidad del cuadro o, menos frecuentemente, con compromiso cardíaco en alguien que previamente no lo desarrolló Previniendo los cuadros recurrentes de FA es la mejor manera de prevenir la enfermedad cardíaca por FR La infección por SBHGA debe ser sintomática para desencadenar un ataque de FR Incluso la FR puede recurrir en un paciente con cuadro sintomático tratado adecuadamente

23 POR TODO LO ANTERIOR LA PROFILAXIS SECUNDARIA DEBE PRIORIZARSE Y SER CONTINUA ADEMÁS DE ORIENTARSE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA FA

24 Profilaxis secundaria Al diagnosticarse FR debe realizarse un esquema completo de tratamiento con penicilina. Incluso si tiene un hisopado negativo Iniciar la profilaxis ni bien se termina el esquema con penicilina

25 Profilaxis secundaria: duración Categoría FR con carditis y enfermedad cardíaca residual ( enfermedad valvular persistente#) FR con carditis pero sin enfermedad residual ( no valvulopatía#) Duración desde el último ataque 10 años o hasta los 40 años de edad ( lo mas prolongado), algunas veces de por vida 10 años o hasta los 21 años de edad ( lo mas prolongado) FR sin carditis 5 años o hasta los 21 años de edad ( lo mas prolongado)

26 Prevención de ataques recurrentes Agente Dosis Via Penicilina benzatínica < 27 KG UI; > 27 KG UI cada 4 semanas IM Penicilina V 250 mg dos veces al día Oral Macrólidos para alérgicos Oral

27 Prevención de EI Buen control de la salud bucal Se recomienda en pacientes con válvula protésica y material protésico

28 Artritis reactiva post STC 10 días luego de FA No responde al AAS No migratoria Afecta articulaciones grandes, o pequeñas o el esqueleto axial Un pequeño número tendrá afección de válvula cardíaca continuar con profilaxis por 1 año y evaluación cardiológica

29

30 PROFILAXIS EN EL PACIENTE ESPLENECTOMIZADO

31 Cuál es el riesgo en el paciente esplenectomizado? El riesgo de infecciones severas postesplenectomía son la sepsis y/o meningitis, generalmente fulminantes pero no necesariamente severas, Estos episodios tienen una mortalidad mayor al 50%. Qué organismos son de mayor riesgo? Streptococcus pneumoniae 50% Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Capnocytophaga canimorsus : por modedura de perro o gato

32 Cuál es el riesgo en el paciente esplenectomizado? Se asume que el mayor riesgo son los primeros 2 años postesplenectomía, pero el riesgo persiste hasta por más de 15 años o toda la vida?????? En un estudio australiano el riesgo de sepsis revelaba que el 4,4% de los menores de 16 años y 0,9% de los adultos desarrolla sepsis posesplenectomia El riesgo de enfermedad invasiva por neumococo luego de una esplenectomía en los pacientes pediátricos llega hasta 9%; mayor en pacientes con asplenia congénita

33 Profilaxis en el paciente esplenectomizado Recordar indicar las vacunas!!!!!! % no reciben vacuna antineumocóccica - Debe administrarse en las cirugías electivas mínimo 2 semanas previo a la cirugía - En las esplenectomías de urgencia una vez que el paciente esté estable debe recibir las vacunas

34 Profilaxis en el paciente esplenectomizado Vacunas: -antineumocóccica -anti H. influenzae b -antimeningocóccica -influenza anual

35 Profilaxis en el paciente esplenectomizado: vacunas Vacuna antineumocóccica: - < 1 año deben recibir vacuna conjugada con esquema completo y luego refuerzo con vacuna de polisacáridos - Pacientes > 2 años 1 dosis de conjugada y 1 mes después vacuna polisacáridos 23 valente - Cuándo revacunamos? *< 10 años revacunar a los 3-5 años *> 10 años revacunar a los 5 años

36 Profilaxis en el paciente esplenectomizado: vacunas Vacuna meningococo: Meningococo c mayores de 2 meses Meningococo B-C mayores de 4 años: 2 dosis Meningococo A-C-Y-W135: mayores de 2 años 1 dosis Vacuna Hib en NO vacunados: 1 dosis Vacuna antigripal anual al paciente y convivientes

37 Profilaxis en el paciente esplenectomizado El riesgo de sepsis posesplenectomía es: casos/1000 pac/año en drepanocitosis y talasemia casos/1000 pac/año en E. Hodgkin casos/1000 pac/año en PTI casos/1000 pac/año en Esferocitosis - O.3 casos/ 1000 pac/año en trauma

38 Profilaxis en el paciente esplenectomizado Cuánto tiempo debe administrarse la quimioprofilaxis? - No se ha establecido duración - La mayoría recomienda mínimo 1 año en los postraumáticos - Para las asplenias congénitas: toda la infancia - Para pacientes de alto riesgo: ID, drepanocitosis se plantearía de por vida - La mayoría indica mínimo de 2 años Con qué realizar profilaxis: - Fenoximetilpenicilina 2 veces al día - Amoxicilina: 1 vez al día -Para alérgicos a penicilina los macrólidos son una opción: eritromicina 2 veces al día

39 INFECCION POR Bordetella pertussis Década 60: introducción vacuna a células muertas en calendario oficial marcado descenso en notificaciones 3 dosis previo al año y a los 18 meses brotes en años 72; 76; 80 y refuerzo al ingreso escolar cambiando el patrón cíclico de brotes Pero nada es mágico se redujeron los casos hasta el año 2003 en que comienza reemergencia; hasta 2005 donde los casos ascendieron a 2060 con tasa de notificación de 5,7/ habitantes. La mayor tasa en menores de 1 año; pero el mayor incremento desde 2005 en preescolares (2-4 años); adolescentes y adultos jóvenes ( 15-49) años

40 INFECCION POR Bordetella pertussis La infección es altamente contagiosa que se transmite por secreciones respiratorias, con tasa de ataque secundaria que puede alcanzar 100% de convivientes susceptibles Transmisión máxima en período catarral y durante las primeras 2 semanas del inicio de la tos el período de transmisibilidad se abrevia a 5 días si se administran macrólidos El contagio es por contacto con personas sintomáticas; desde asintomáticos es escasa la importancia Período de incubación de 7-10 días, con intervalo de 5-21 días

41 INFECCION POR Bordetella pertussis El tratamiento administrado en la etapa catarral puede mejorar la enfermedad. En la fase paroxística no tendrían efecto discernible sobre la evolución de la enfermedad; sin embargo están indicados para limitar la diseminación del agente El tratamiento antibiótico como la profilaxis postexposición erradican a la bacteria de nasofaringe de personas infectadas.

42 EDAD AZITROMICIN A < 1 MES 10 MG/Kg/dia dosis única por 5 días ERITROMICIN A mg/kg/dia en 4 dosis 14 dias CLARITROMIC INA No recomendado 1-5 meses Igual Igual 15mg/Kg/dia cada 12 horas por 7 días > 6 meses y niños 10 mg/kg primer dia y luego 5 mg/kg/dia por 4 días mas Adolescentes y adultos 500 mg primer dia y luego 250 mg por 4 dias Max 2 grs 2 gr dia dividido 4 dosis por 14 dias Max 1 gr 1 gramo/dia en 2 dosis por 7 dias

43 Profilaxis en meningitis: dos palabras H. influenzae b Contactos íntimos : se define así a quienes tienen más de 4 horas diarias o 25 horas semanales de contacto, con menores de 4 años. Por esta razón, las familias con menores de 48 meses deben recibir profilaxis antibiótica (incluyendo a los adultos). Los contactos vacunados en forma completa también deben recibir profilaxis antibiótica. El caso índice medicado con ceftriaxona no requiere decolonización con rifampicina. Las mujeres embarazadas deben recibir profilaxis específica con ceftriaxona.

44 Profilaxis en meningitis: dos palabras H. influenzae b Para los contactos de guarderías, la eficacia de la profilaxis no es bien clara, pero se debería utilizar en los grupos de niños menores de 24 meses con más de 25 horas semanales de contacto. Es importante remarcar la necesidad de vacunar con vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b a los menores de 5 años, ya que éstas han demostrado claramente su eficacia en la prevención de las infecciones graves producidas por este agente causal.

45 Profilaxis en meningitis: dos palabras H. influenzae b Contactos domiciliarios, especialmente habiendo menores de 4 años. Embarazadas que formen parte del núcleo familiar con menores de 4 años. Guarderías donde se haya producido un segundo caso en menores de 2 años, quedando comprendidos en esta medida los otros niños y el personal. El antibiótico: rifampicina 20 mg/kg (600 mg dosis máxima) una vez al día durante 4 días. Embarazadas: ceftriaxona dosis única de 250 mg IM.

46 Profilaxis en meningitis: dos palabras meningococo Quién debe recibir profilaxis? -en los contactos íntimos y de la guardería. -indicada lo antes posible, el personal médico, excepto que haya efectuado maniobras directas de reanimación al caso índice, no requiere de esta medida en cuestión. -El caso índice debe ser decolonizado al finalizar el tratamiento específico. -Las embarazadas que mantengan contacto prolongado con él también necesitan profilaxis específica.

47 Profilaxis en meningitis: dos palabras meningococo Profilaxis -Rifampicina en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 12 horas (600 mg cada 12 horas dosis máxima) durante 2 días. -Embarazadas una dosis intramuscular de ceftriaxona de 250 mg. -La ciprofloxacina en una dosis única de 500 mg es una alternativa útil en el adulto.

48 Una diosa!!!!!

49 Bibliografía Prevention of infective endocarditis: Guidelines from de American Heart Association Circulation 2007; 116: Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis Circulation Feb 2009 MMWR.January 28, Vol. 60 No. 2 Infección por Bordetella pertussis Gentile, A. Arch Arg Pedia 2010 ; 108 (1): Immune response to pneumococcal conjugate vaccination in asplenic individuals Stanford, E; Print, F:; et al. Human vaccines 5: 2; 85-91; Feb 2009 Postesplenectomy infection: strategies for prevention in general practice. Jones, P.; Leder, K; et al. Australian family physician. Vol 39, no 6. June 2010 Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors and strategies for prevention Lynch, J; Zhanel, G. Seminars in respiratory and critical care medicine. 2009; 30 (2): Consenso profilaxis de infecciones clinicas- SAP

50 MUCHAS GRACIAS