ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCIÓN

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1 ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCIÓN NOMBRE DEL CLUB O ASOCIACIÓN: Nº REG.ENTIDADES CIUDADANAS : CIF: Nº REG. COMUNIDAD AUTÓNOMA CANARIAS: DOMICILIO SOCIAL: C. P.: CIUDAD: Correo electrónico a efectos de notificaciones y comunicaciones: Dª/D., provisto de D.N.I. nº, en su condición de Presidenta/e de la entidad, teléfonos, comparece y expone: PRIMERO.- Que, conociendo el contenido de la convocatoria pública de otorgamiento de subvenciones económicas destinadas a Clubes y Asociaciones Deportivas del Municipio de Santa Cruz de Tenerife, destinadas a coadyuvar en gastos de participación en competiciones federadas oficiales durante la temporada 2017/2018, o año 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural, y adjuntando a la presente solicitud la documentación que a continuación se relaciona, establecida en las Bases que la rigen: Memoria detallada con la descripción de la actividad deportiva generada en el Club o Asociación (Anexo II) Certificación de la Federación Deportiva correspondiente (Anexo III) Presupuesto de gastos e ingresos (Anexo IV) Declaración responsable (Anexo V) Certificación expedida por la/el Secretaria/o de la Entidad, acompañada de fotocopia de los DNI de la/del Presidenta/e y Secretaria/o de la entidad (Anexo VI) Documento de Alta a terceros (Anexo VII) Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, emitida por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, o bien autorización expedida al Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife para recabar directamente tal dato, según modelo normalizado que se refleja en el Anexo VIII.1 Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, emitida por la Agencia Tributaria Canaria, o bien autorización expedida al Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife para recabar directamente tal dato, según modelo normalizado que se refleja en el Anexo VIII.2 Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, emitida por el Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, o bien autorización expedida al del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife para obtener del órgano municipal competente dicho certificado, conforme al modelo normalizado que se refleja en el Anexo VIII.3 Certificación de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones con la Seguridad Social, emitida por la Tesorería General de la Seguridad Social, o bien autorización expedida al Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife para recabar directamente tal dato, según modelo normalizado que se refleja en el Anexo VIII.4 SEGUNDO.- Que declara responsablemente que todos los datos manifestados en los Anexos que acompaña a su solicitud son ciertos, asumiendo que, conforme establece la Base 6 de las que regulan la Convocatoria, la comprobación por parte del Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife de la existencia de datos falseados o no ajustados a la realidad, tanto en la

2 solicitud como en la documentación complementaria, podrá comportar, en función de su importancia, la denegación de la ayuda o subvención solicitada o su reintegro, sin perjuicio de los restantes efectos que pudieran derivarse para esta entidad. TERCERO.- Que el correo electrónico facilitado por esta entidad a efectos de notificaciones y comunicaciones se designa por esta Entidad como medio preferente a tal efecto en el ámbito de la presente Convocatoria. En virtud de lo expuesto, SOLICITA que, teniendo por presentada la presente instancia y su documentación adjunta, se sirva admitirla y tenga a bien cursar instrucción de tramitación de expediente administrativo de concesión de subvención económica a favor de esta Entidad al objeto citado, con arreglo al procedimiento que rige la Convocatoria. Santa Cruz de Tenerife, a de de. LA/EL PRESIDENTA/E A LA JUNTA DE GOBIERNO DE LA CIUDAD DE SANTA CRUZ DE TENERIFE *De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos personales serán incorporados y tratados a un fichero de titularidad del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife. Podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. Igualmente se informa que podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y, en su caso, oposición, mediante escrito dirigido al Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, Avda. de Madrid nº 2 (CP 38007).

3 ANEXO II MEMORIA D/Dª., en su condición de Presidente/a de esta Entidad, declaro responsablemente ante el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife que todos los datos que se consignan a continuación son ciertos, adjuntando al presente Anexo la documentación que así lo acredita: DISCIPLINA DEPORTIVA QUE DESARROLLA EL CLUB PARTICIPACIÓN DURANTE LA TEMPORADA 2017/2018, O AÑO 2018, EN CAMPEONATOS DE ESPAÑA O FASES PREVIAS DE CLASIFICACIÓN QUE GENEREN DESPLAZAMIENTO FUERA DE LA ISLA DE TENERIFE. DEPORTE PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD E INCLUSIVO (Indique con una X la respuesta que proceda) NO SÍ (En caso afirmativo debe acompañarse certificación expresa emitida por la Federación Deportiva correspondiente, que identifique el Campeonato o Fase, lugar y fechas de celebración y equipo/s del Club participante/s) (Indique con una X la respuesta que proceda) NO SÍ PAGO POR USO DE INSTALACIONES DEPORTIVAS MUNICIPALES (En caso afirmativo debe/n acompañarse certificación/es acreditativa/s) (Indique con una X la respuesta que proceda) NO SÍ PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS O JORNADAS DEPORTIVAS ORGANIZADAS POR EL AYUNTAMIENTO (Indique con una X la respuesta que proceda) NO SÍ Indique en qué proyectos ha participado: COMPOSICIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ENTIDAD CON ARREGLO A LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LA LEY PARA LA IGUALDAD EFECTIVA DE MUJERES Y HOMBRES (Indique con una X la respuesta que proceda) NO SÍ % MUJERES: % HOMBRES: Y para que así conste, firmo la presente en Santa Cruz de Tenerife, a de de. EL/LA PRESIDENTE/A

4 ANEXO III DATOS DE LA FEDERACIÓN QUE CERTIFICA: Dª/D, Secretaria/o de la Federación -, CERTIFICO: 1º.- Que, según los datos obrantes en esta Federación, el Club ha tramitado la inscripción para la temporada 2017/2018, o año 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural, de los siguientes equipos: CATEGORÍA FEMENINO/MASCULINO/MIXTO Nº EQUIPOS Nº LICENCIAS FEDERATIVAS ÁMBITO DE LA LIGA REGULAR 2º.- Que según los mismos datos citados con anterioridad, SI/NO (táchese lo que no proceda) se ha producido descalificación o retirada de competición oficial de alguno de los equipos pertenecientes al Club, inscritos en competición en la temporada anterior (en caso afirmativo, hacer constar e/los equipo/s descalificado/s o retirado/s y las causas o motivos). Y para que así conste y surta efectos ante el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, firmo la presente, de orden y con el Vº Bº del/la Presidente/a, en, a de de. Vº Bº LA/EL PRESIDENTA/E DE LA FEDERACIÓN LA/EL SECRETARIA/O DE LA FEDERACIÓN

5 ANEXO IV PRESUPUESTO DE GASTOS E INGRESOS TEMPORADA 2017/2018 D/Dª y D/Dª, en su condición de Presidente/a y Secretario/a, respectivamente, de esta Entidad, declaramos responsablemente ante el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife que el Presupuesto de Ingresos y Gastos correspondiente a la temporada 2017/2018, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural es el siguiente: -GASTOS- CONCEPTO CUANTÍA TOTAL PRESUPUESTO DE GASTOS.. -INGRESOS- CONCEPTO CUANTÍA TOTAL PRESUPUESTO DE INGRESOS Se hace constar, igualmente, que en el presupuesto de ingresos se relacionan todas las subvenciones solicitadas a Administraciones Públicas, así como aportaciones de Empresas privadas y resto de conceptos susceptibles de producir ingresos presupuestarios durante la temporada 2017/2108, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural. Y para que así conste, firmamos la presente, en Santa Cruz de Tenerife, a de, de. EL/LA PRESIDENTE/A EL/LA SECRETARIO/A

6 ANEXO V DECLARACIÓN RESPONSABLE Dª/D, en su condición de Presidenta/e de, declaro responsablemente ante el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife lo siguiente: Que, además de la presente solicitud de subvención económica, y al objeto de destinarla a gastos propios de la actividad deportiva de esta entidad correspondiente a la temporada 2017/2018, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural, han sido solicitadas las siguientes ayudas y/o subvenciones públicas (en caso de no haber solicitado, indicar en el cuadro de más abajo la expresión ninguna en todas las casillas): ENTIDAD A LA QUE SOLICITÓ LA SUBVENCIÓN IMPORTE CONCEDIDO ESTIMACIÓN DE IMPORTE A PERCIBIR Y para que así conste, firmo la presente en Santa Cruz de Tenerife, a de de. LA/EL PRESIDENTA/E

7 ANEXO VI CERTIFICACIÓN D/Dª, Secretario/a de la Entidad, CERTIFICO: PRIMERO.- Que D/Dª, con Documento Nacional de Identidad número, ostenta en la actualidad el cargo de Presidente/a de esta Entidad, habiéndose producido su nombramiento en Junta Directiva celebrada el día de de, ostentando entre sus atribuciones la de representar a esta entidad en la solicitud y percepción de subvenciones públicas destinadas al cumplimiento del objeto social y fines de la entidad, todo ello de conformidad con lo establecido en los vigentes Estatutos. SEGUNDO.- Que en sesión de la Junta Directiva de esta entidad, celebrada el día de de, se adoptó acuerdo de facultar expresamente a su Presidente/a para solicitar del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife subvención destinada a atender a gastos de participación en competición oficial federada durante la temporada 2017/2018, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural. TERCERO.- Que a efectos identificativos, se adjunta a la presente certificación fotocopia del Documento Nacional de Identidad del/de la Presidente/a y del/de la Secretario/a de esta entidad. CUARTO.- Que a efectos de acceder al expediente y conocer su estado de tramitación en nombre de esta Entidad, se señalan como personas autorizadas las siguientes: (identificación con nombre, apellidos y nº del DNI) Y para que así conste y surta efectos ante el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, expido la presente de orden y con el Vº Bº del/la Presidente/a en Santa Cruz de Tenerife, a de de. Vº Bº EL/LA PRESIDENTE/A EL/LA SECRETARIO/A

8 ANEXO VII

9 ANEXO VIII.1 AUTORIZACIÓN PARA RECABAR DATOS A LA AGENCIA ESTATAL DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Dª/D., con DNI en su condición de (indicar si es Presidenta/e, representante legal o si actúa en nombre propio) de la entidad, con CIF, AUTORIZO expresamente al Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, solicite de la Agencia Estatal de Administración tributaria los datos relativos al cumplimiento de las obligaciones tributarias de dicha entidad para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el procedimiento de concesión de subvención. La presente autorización se otorga al amparo de lo dispuesto en la Disposición Adicional Cuarta de la Ley 40/1998, de 9 de diciembre, artículo 95.1.k de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre y artículo 2.4 de la Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 18 de noviembre de 1999, que permiten, previa autorización de la persona interesada, la cesión de datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones. La presente autorización podrá ser objeto de revocación en cualquier momento mediante escrito dirigido al del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife. LA/EL PRESIDENTA/E

10 ANEXO VIII.2 AUTORIZACIÓN PARA RECABAR DATOS A LA AGENCIA TRIBUTARIA CANARIA DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Dª/D., con DNI en su condición de (indicar si es Presidenta/e, representante legal o si actúa en nombre propio) de la entidad, con CIF, AUTORIZO expresamente a que el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, solicite de la Agencia Tributaria Canaria los datos relativos al cumplimiento de las obligaciones tributarias de dicha entidad para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el procedimiento de concesión de subvención. La presente autorización se otorga al amparo de lo dispuesto en la Disposición Adicional octava de la Ley 9/2006, de 11 de diciembre, Tributaria de la Comunidad Autónoma de Canarias. La presentación de la presente solicitud implicará la autorización al órgano competente para resolver la misma para obtener de la Administración Tributaria Canaria la acreditación de que el solicitante se halla al corriente en el coumplimiento de sus obligaciones tributarias con la Comunidad Autónoma de Canarias. La presente autorización podrá ser objeto de revocación en cualquier momento mediante escrito dirigido al del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife. LA/EL PRESIDENTA/E

11 ANEXO VIII.3 MODELO DE AUTORIZACIÓN DEL INTERESADO PARA OBTENER EL CERTIFICADO CORRESPONDIENTE A LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS CON EL AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE TENERIFE.- La persona abajo firmante autoriza al del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife a solicitar de: De órgano competente de la Administración Municipal. los datos relativos al cumplimiento de sus obligaciones tributarias el Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos en las Bases que rigen las Convocatorias de Subvenciones destinadas a Clubes y Asociaciones Deportivas del Municipio. La presente autorización se otorga exclusivamente para el procedimiento mencionado anteriormente y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 95.1.k) de la Ley 58/2003, General Tributaria que permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones. DATOS DEL AUTORIZADOR APELLIDOS Y NOMBRE NIF ACTÚA EN CALIDAD DE FIRMA En, a de de Nota: la autorización concedida por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido al Servicio solicitante.

12 ANEXO VIII.4 AUTORIZACIÓN PARA RECABAR DATOS A LA TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES Dª/D., con DNI en su condición de (indicar si es Presidenta/e, representante legal o si actúa en nombre propio) de la entidad, con CIF, AUTORIZO expresamente a que el Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, solicite de la Tesorería General de la Seguridad Social los datos relativos al cumplimiento de las obligaciones de dicha entidad para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el procedimiento de concesión de subvención. La presente autorización podrá ser objeto de revocación en cualquier momento mediante escrito dirigido al Servicio de Deportes del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife. LA/EL PRESIDENTA/E

13 ANEXO IX CERTIFICACIÓN D/Dª., Secretario/a de la Entidad, CERTIFICO: PRIMERO.- Que las facturas que se adjuntan a la presente certificación representan gastos efectuados por esta entidad, correspondientes a su participación en competiciones oficiales federativas durante la temporada 2017/2018, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural, y han sido aprobadas por la Junta Directiva en sesión celebrada el día de de, así como que las obligaciones que de ellas se generan para esta entidad se afrontan con fondos recibidos del Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, en virtud de subvención económica otorgada a esta entidad por la Junta de Gobierno de la Ciudad de Santa Cruz de Tenerife en sesión celebrada el día de de. SEGUNDO.- Que las facturas que se citan en el punto anterior, y que se someten a aprobación de cuenta justificativa de la correcta inversión de la subvención concedida en los términos establecidos en las Bases que regulan la convocatoria, son los siguientes: Nº FACTURA ENTIDAD EMISORA CONCEPTO IMPORTE Y para que así conste y surta efectos ante el Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, expido la presente de orden y con el Vº Bº del/la Presidente/a en Santa Cruz de Tenerife, a de de. Vº Bº EL/LA PRESIDENTE/A EL/LA SECRETARIO/A

14 ANEXO X CERTIFICACIÓN Dª/D., Secretaria/o de la Entidad, CERTIFICO: Que, con independencia de la subvención que por importe de EUROS fue concedida a favor de esta Entidad por la Junta de Gobierno de la Ciudad de Santa Cruz de Tenerife, al objeto de destinarla a gastos de participación en competiciones oficiales federativas durante la temporada 2017/2018, o 2018 para aquellas disciplinas cuyo calendario coincida con el año natural, el resto de ingresos percibidos por esta Entidad han sido los siguientes: A.- SUBVENCIONES PÚBLICAS. ADMINISTRACIÓN PÚBLICA CONCEDENTE IMPORTE FECHA CONCESIÓN B.- APORTACIONES DE ENTIDADES PRIVADAS ENTIDAD IMPORTE CONCEPTO C.- OTROS INGRESOS IMPORTE CONCEPTO Y para que así conste y surta los efectos oportunos ante el Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, expido la presente de orden y con el Vº Bº de la/el Presidenta/e, en Santa Cruz de Tenerife, a de de. Vº Bº LA/EL PRESIDENTA/E LA/EL SECRETARIA/O