Programa de Asistencia de Energía del Hogar para personas de Bajos Ingresos (LIHEAP)

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1 Programa de Asistencia de Energía del Hogar para personas de Bajos Ingresos (LIHEAP) Yo,, quien aplico para el programa de LIHEAP el día de / /, entiendo que este no es un programa de emergencia, y se puede tomar de tres (3) a cuatro (4) meses antes de que aparezca un crédito en mi factura de energía. También entiendo que debido al alto volumen de aplicaciones que serán procesadas este año y los requisitos del Estado de California de poner prioridad a las aplicaciones, yo tal vez no sea asistido durante el contrato de este año. Si este fuera el caso, Inyo Mono Advocates for Community Action me notificara por escrito dentro de noventa (90) días, después de haber entregado mi aplicación. Firma del Solicitante: Especialista (LIHEAP): Fecha: / / Fecha: / / Programa de Asistencia de Energía del Hogar para Personas de Bajos Ingresos (LIHEAP) Debido a las reglas del Estado de California mi aplicación será válida por solamente 30 días. Me asegurare de leer, llenar y presentar todos los documentos requeridos con mi aplicación en el tiempo mencionado. Si mi aplicación está incompleta, IMACA me va a regresar la aplicación con los detalles de los documentos que necesito para entregar una aplicación completa. Tendré 15 días para presentar cualquier documentación que hace falta con mi aplicación ó será anulado y tendré que volver a empezar el proceso otra vez. La aprobación sobre la asistencia es basada tras un sistema de puntos de prioridad cual incluye ingresos, uso de energía y población vulnerable (ancianos, discapacidad y niños pequeños). Debido al alto volumen de encuestas para la Asistencia de LIHEAP se que no hay garantía de que voy a recibir asistencia. El Programa de LIHEAP no es un programa de emergencia, y se puede tomar de tres (3) a cuatro (4) meses antes que aparezca el crédito en mi factura de energía. Debido al alto volumen de aplicaciones que serán procesadas este año y los requisitos del Estado de California de poner prioridad en las aplicaciones, tal vez no sea asistido durante el contrato de este año. Si este fuera el caso, Inyo Mono Advocates for Community Action me notificara por escrito dentro de noventa (90) días, después de haber entregado mi aplicación.

2 2014 Aplicación de LIHEAP de IMACA (Programa de Asistencia de Energía del Hogar para Personas de Bajos Ingresos) Rev. 5/2014 USE TINTA AZUL O NEGRA SOLAMENTE! NO WHITE OUT NO SE LE OLVIDE DE FIRMAR LA APLICACIÓN! OMITIR ZONAS SOMBREADAS NOMBRE DEL SOLICITANTE (Letra en Molde) FECHA *****POR FAVOR DE LEER COMPLETAMENTE***** POR FAVOR SELECCIONE SOLAMENTE UN TIPO DE ASISTENCIA: GAS ELECTRICIDAD LEÑA PELLETS ACEITE/KEROSENO PARA SOLICITAR SERVICIOS, POR FAVOR DE ENTREGAR TODOS LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: UTILIDAD APAGADO Ó NOTIFICACIÓN DE DELINCUENCIA Si es aplicable RECIBOS DE LOS UTILIDADES (MÁS RECIENTE) PARA TODOS LOS UTILIDADES DEL HOGAR Presente recibos de TODOS los utilidades usados en el hogar Incluya TODAS las paginas Recibos tienen que ser dentro de 30 días de la fecha en la aplicación Recibos tienen que demostrar: nombre del cliente dirección del servicio número de cuenta uso de energía costo un mes completo de servicio Clientes de Gas y Keroseno: Por favor pidan una copia de la actividad de su cuenta con su compañía que demuestre la información ya mencionada además de toda la actividad en su cuenta desde la última vez que llenaron su tanque de gas hasta la fecha de la aplicación. DOCUMENTACIÓN DE INGRESOS DE TODAS LAS PERSONAS VIVIENDO EN LA CASA Un mes entero de documentación reciente Documentación tiene que tener fecha dentro de 30 días de la fecha en la aplicación TODOS los recursos de ingresos del hogar de TODOS los miembros tienen que estar documentados Cuantos miembros de 18 años o mayor reciben lo siguiente: Talones de Cheque Talones de Desempleo TANF SSI Seguro Social Pensión Asistencia General Beneficios Veteranos Pensión Alimenticia Mantención de niños Discapacidad Empleo por si Mismo Ingresos de Rentas No Ingresos ESTADO DE SU CUENTA DE BANCO Requerido para todas las cuentas abiertas y activas Por favor de presentar un estado de cada persona de 18 años ó mayor que tenga una cuenta activa Tiene que presentar todas las páginas del estado del banco TODOS LOS DOCUMENTOS TIENEN QUE SER RECIENTES DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE LA FECHA EN LA APLICACIÓN! LAS APLICACIONES QUE NO ESTÉN RECIENTES DENTRO DE LOS 30 DÍAS NO SERÁN ACEPTADAS. POR FAVOR DE NO REMOVER LAS PAGINAS!

3 DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE SERVICIOS Rev. 5/2014 Ponga sus iniciales después de leer las declaraciones: Comprendo Que: Yo ni nadie en mi hogar ha recibido ayuda con energía de ninguna otra organización de la comunidad durante este año. La asistencia por cual solicito no es inmediato. Puede tomarse hasta 3 meses para recibir asistencia. Soy responsable por pagar los recibos de utilidades hasta que reciba un crédito en mi cuenta con la compañía. La asistencia es solamente para la dirección en la aplicación. Si me mudo mi aplicación, se anulara y tendré que llenar otra aplicación. El crédito que IMACA hace en mi cuenta es solo para la utilidad que solicité. Si cierro la cuenta de utilidad y hay un crédito en la cuenta, no puedo recibir ni transferir el dinero. La solicitud de asistencia no garantiza que voy a recibir asistencia. Mi familia tiene que cumplir con los requisitos de elegibilidad y la asistencia está sujeta a la disponibilidad de fondos. Tengo 15 días para presentar los documentos que faltan con mi solicitud. No se aceptarán solicitudes incompletas. Si doy información falsa, ó detengo información que me pide IMACA, mi aplicación será negada. Mi hogar solo puede recibir asistencia para UNA utilidad por año en el programa (no incluyendo Reparaciones en el Hogar). Al aceptar leña/pellets/aceite-petróleo para el uso de mi hogar estoy certificando que la fuente primaria de calentamiento es leña/pellets/aceite-petróleo. Cualquier otro uso ó venta es prohibido y puede ser procesable bajo el Programa de la Intervención de Crisis de Energía. CONFIDENCIALIDAD: Mi expediente será confidencial. Toda la información colectada por IMACA será usada para determinar elegibilidad, proveer servicios y ser usado para los reportes requeridos por la ley y/ó requisitos del contrato. La información en mi aplicación no va ser repartida con cualquier persona que no esté incluido en mi aplicación con la excepción de agencias de reportes y las agencias en la lista de la Autorización Para Obtener Información. Si yo quiero compartir información con otras agencias ó personas tengo que solicitarlo por escrito. IMACA no discrimina en la provisión de servicio en base a la raza, color ó nacionalidad, incapacitado por salud, edad ó sexo. Si pienso que cualquier acción es injusta, tengo el derecho de apelar. Al firmar este formulario, yo afirmo que he leído y entiendo la declaración. FIRMA DEL APLICANTE FECHA Department of Community Services and Development Energy Intake Form CSD 43 (3/2014)

4 Job Control Code Agency: Inyo Mono Advocates for Community Action Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date: Nombre Inicial Apellido Fecha de Nacimiento M M D D Y Y Domicilio Postal Marque si es igual que la dirección del servicio Número de Unidad Ciudad (de su domicilio postal) Condado Estado Código Postal Priority Points: A.C.C. Domicilio en que se recibe el servicio de energía (No use Apartado Postal P.O. Box) Número de Unidad Ciudad (en que se recibe el servicio) Condado Estado Código Postal CA Número de Seguro Social (SSN): Número de Teléfono: ( ) Mensajes PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR Ingresos Incluyendo al solicitante, escriba el número de personas que viven en su hogar Escriba el número de personas en el hogar que reciben ingresos Escriba el número de personas en su hogar: Escriba el total del ingreso mensual, en bruto, de todas las personas que viven De 2 años ó menos en su hogar: De 3 años a 5 años TANF $ De 6 años a 18 años SSI/SSP $ De 19 años a 59 años SSA/SDI $ De 60 años ó mayores Sueldo(s) $ Incapacitados Interés $ Americanos Nativos Pensión $ Personas con Inglés Limitada Otros Ingresos $ Campesinos Temporales/Migratorios INGRESOS TOTAL $ (en bruto) DESCUENTO DE UTILIDADES Usted también puede ser elegible para un descuento en su factura mensual! Comuníquese con su compañía de servicios y pregunta sobre los programas de tarifa reducida. Cuál compañía de servicios de energía le gustaría que se pague? Número de Cuenta: Nombre del cliente (como aparece en la factura): Check here if your utilites are included in rent or sub-metered. Check here if utilities are all electric 1. Cuál es el combustible principal que se utiliza para calentar su casa? (SELECCIONE SÓLO UNO) Gas Natural Propano/Gas Madera/Leña Electricidad Aceite combustible Otro combustible (Explica): 2. Además del combustible principal para calentamiento que menciono en la pregunta 1, usa alguno de los siguientes para CALENTAR su hogar (puede marcar más de una): Electricidad (como calentador de espacio) Leña (en una chimenea ó estufa de madera) 3. Sólo responder a esta pregunta, si elige Gas Natural ó Electricidad en la pregunta 1: Ha recibido un aviso de pago atrasado? SI NO Su gas o electricidad actualmente está apagado ó desconectado? SI NO 4. Sólo responder a esta pregunta, Si elegiste PROPANO, ACEITE COMBUSTIBLE, LEÑA ó OTRO en pregunta 1: Aproximadamente cuántos días hasta que se quede sin combustible completamente (Introduzca el número de días): Está actualmente fuera de propano, aceite combustible, madera u otro combustible? SI NO 5. Usted ó alguien en su casa actualmente recibe CalFresh (Estampillas de comida)? SI NO La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy autorización para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s), que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal con el fin de proporcionar servicios a mi y a coordinar, mejorar y reducir los costes de servicios bajo estos programas. Además autorizo a mi compañía(s) utilidad para proporcionar mis datos de consumo de energía a CSD en la medida necesaria para CSD para cumplir con el programa informando los requisitos del gobierno federal. Entiendo que si mi aplicación para beneficios ó servicios de LIHEAP,DOE se niega, ó si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de servicios locales y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decisión del proveedor de servicios entonces puedo apelar al Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD) conforme al Titular 22, Código de California sección En caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en i residencia sin costo alguno para mi. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados únicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. Firma del Solicitante Fecha Firma de Testigo (si sea necesario) NOMBRE DE LA AGENCIA: Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programa de Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reúne los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/ó servicios de weatherization. PROPORCIONANDO INFORMACIÓN: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACIÓN ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su elegibilidad. Usted tiene derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen de nacionalidad, incapacidad física, incapacidad mental, condición médica, estado marital, sexo, edad, ó orientación sexual. Applicant: Do not fill out the information below. This section is for official use only. Cash Assistance being provided under which program HEAP Fast Track Supplement $ Total Benefit $ HEAP WPO ECIP WPO Referral Home referred for weatherization Referred for ECIP HCS Home already weatherized Weatherization being billed under which program DOE LIHEAP WX ECIP HCS Type of Dwelling: MFD Owner, 2 4 units Mobile Home Owner Shelter: # of units Unoccupied MFD: 2 4 units SFD Owner, 1 unit MFD Rental, 2 4 units Mobile Home Rental Total # of residents: Unoccupied MFD: > 5 units SFD Rental, 1 unit MFD Owner, 5 or more units Energy Cost = $ Energy Burden: % MFD Rental, 5 or more units Agency Defined Priorities: Medically Needy Frail Elderly Severe Financial Hardship Hard To Reach Priority Offsets

5 Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc. (IMACA) Client Intake Form Service Codes IMACA CSBG (Rev. 5/2014) Shaded Areas for Official Use Only Priority Points Agency Location: BISHOP Intake Staff: Intake Date: ESTA FORMA SE TIENE QUE LLENAR Nombre Inicial Mediano Apellido Genero Edad Fecha de Nacimiento Dirección del Hogar Unidad# Ciudad Condado Estado Código Postal Domicilio Postal (si es diferente a la anterior) Ciudad Condado Estado Código Postal Número de Teléfono Teléfono Alternativo (optional) Número total de personas que viven En el hogar, incluyéndose usted. Información de las personas que viven en el Hogar (Inclúyase usted mismo) Nombre del miembro en el Hogar Sexo Fecha de Nacimiento Información del Hogar Vivienda (marque todos los que correspondan) A. Propia B. Arrendando C. Sin Hogar D. Vivienda subsidiada ó pública Tipo de Familia (marque uno) A. Madre Soltera B. Padre Soltero C. Hogar con Dos Padres D. Persona Soltera Edad Parentesco con el Solicitante Etnico: Africano Americano, Blanco, Hispano o Latino, Asiatico, Hawaiano ó Isla del Pacifico, Americano Nativo o de Alaska, Multi- Raza E. Casa Móvil F. Apartamento/Dúplex G. Vivienda unifamiliar H. Hogar con todo Eléctrico No Ingresos TANF SSI/SSP E. Dos Adultos/Ningún niño F. Otro G. Padres Menores de 20 años H. Padre/Madre soltero/a menor de 20 años Me Interesa recibir más Información de: A. Ayuda alimentaria G. Head Start/Preescolar Estatal B. Ayuda de energía H. Asistencia para Viviendas C. Reparaciones del Hogar I. Asistencia de Jardín D. Cuerpo de Conservación J. Voluntario para IMACA E. Programa de Canastas/Regalos K. Otro F. Subsidio del Cuidado Infantil/Community Connections for Children (Mono) Educación: 0-8, 9-10, Graduado de la Preparatoria, 12+ ó Tit Eres o tienes? Seguro Medico, Discapacitado o Veterano Fuentes de Ingresos de las Personas que viven en el Hogar Escriba el bruto mensual de ingresos de todas las personas viviendo en el hogar: Seguro Social Pensión Asistencia General Desempleo Beneficios Veteranos Interés 1 Sueldo 2 Sueldo 3 Sueldo OTROS Ingreso Total Mensual $ Annual Income Percentage of Poverty Level % Declaración de Solicitante: La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda con programas de IMACA. Asimismo entiendo que IMACA no discrimina en la provisión de servicios en base a la raza, color, ó nacionalidad, incapacitados por salud, edad, ó sexo. Yo certifico que la información que yo he dado es correcta y no ha sido dada con la intención de defraudar, tengo por entendido que cualquier falsificación deliberada de la misma ocasionara mi inmediata cancelación de cualquier programa de IMACA. Asimismo es de mi conocimiento, que la información relacionada a la determinación de mi elegibilidad requiere verificación y/ó documentación, y que con mi firma estoy autorizando a quien corresponda sea agencias, grupo de personas ó individuos a dar cualquier información que sea necesaria. Firma del Solicitante Fecha Firma de Testigo (si sea necesario) Marque para verificar que usted recibió los materiales de educación para la energía.

6 Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo CSD 43B (05/2014) IMACA Verificación de No Ingresos Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc. 224 S. Main St, Bishop, CA CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS Se le pide completar este formulario, ya que usted ha solicitado ayuda, y se informó que su hogar no puede dar prueba de ingresos. El Estado de California requiere que el solicitante informa de todas las fuentes de ingresos. Este formulario nos ayudará a entender cómo usted cumple con los gastos. Por favor, complete la siguiente información: Información del solicitante Nombre: Sección 1: Usted tiene fuentes de ingresos que se le olvidó informar? Durante el mes anterior, ha sido empleado a tiempo parcial? Durante el mes anterior, ha trabajado por cuenta propia? Durante el mes anterior, ha recibido dinero por cualquier trabajo que se realiza sólo de vez en cuando, como trabajar en el jardín, cuidado de niños, la donación de sangre, etc? Durante el mes anterior, ha recibido algún regalo de dinero? Si la respuesta es sí, por favor escriba el nombre y número de teléfono de la persona que le entregó el regalo: Durante el mes anterior, ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda) COMPENSASIÓN PROGRAMA DEL MANUTENCIÓN DE LOS DESEMPLEO DEL TRABAJO GOBIERNO HIJOS Sí No Ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda) PAGOS DE ANUALIDADES PENSIÓN PAGOS TRIBALES DE CASINO Sección 2: Está gastando sus ahorros ó dinero prestado para cubrir sus gastos mensuales? Está utilizando ahorros ó un préstamo con garantía? Está utilizando algún otro activo (dinero)? Está pidiendo prestado de las tarjetas de crédito? Está pidiendo prestado de alguna otra fuente? INGRESOS POR BENEFISIOS DE SEGURO ALQUILER Put Notary stamp below, if needed (DOE only) or have Executive Director, Sign here Sección 3: Por favor, díganos cómo usted pagó estos gastos mensuales durante los meses anteriores: GASTOS Alquiler ó Hipoteca Facturas de servicios públicos GASTOS MENSUALES CÓMO HA SIDO PAGADO SUS GASTOS? SI ALGUIEN PAGA POR SUS GASTOS, POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: $ Nombre: Teléfono: $ Nombre: Teléfono: Alimentos $ Nombre: Teléfono: Sección 4: Si nada de lo anterior se aplica a usted, por favor explique cómo sus gastos mensuales se pagan: Firma: Al firmar este formulario, yo afirmo que yo creo que estos hechos son exactos y veraces. Doy al Proveedor de Servicios mi permiso para verificar esta información y puedo ser responsable bajo la ley federal ó estatal por dar declaraciones falsas ó fraudulentas. Firma del solicitante Fecha

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