RESONANCIA MAGNETICA PANCREATOGRA IA CON INYECCION DE SECRETINA: TECNICA Y APLICACIONES CLINICAS

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1 RESONANCIA MAGNETICA PANCREATOGRA IA CON INYECCION DE SECRETINA: TECNICA Y APLICACIONES CLINICAS Josep Maria Monill, Juan Carlos Pernas, Teresa Salinas, Marta Madrid, Rosa Pineda, Carmen Pérez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona.

2 INTRODUCCION La Resonancia Magnética (RM) pancreatografía puede constituir una técnica alternativa a la CREP en algunos casos demostrando diversas patologías (obstrucción del conducto, pancreatitis crónica avanzada, litiasis intraductal) o variantes anatómicas normales. Sin embargo, en ausencia de dilatación, el conducto pancreático únicamente se observa en su totalidad en un 60-65% de los casos, y su porción distal en el 45-55%. La dificultad en la valoración de los conductos pancreáticos no dilatados origina que los valores de sensibilidad en el diagnóstico de las estenosis sean bajos, y que no se observen en la mayor parte de pacientes los conductos pancreáticos secundarios. La administración exógena de secretina estimula la secreción de fluido y bicarbonato por el páncreas exocrino y de esta manera se incrementa el volumen de líquido en el interior del conducto pancreático. En los casos de normalidad existe un aumento de la presión en el interior del conducto pancreático principal hasta 1 minuto después de la inyección de secretina y una completa recuperación a los valores basales a los 5 minutos. Con la distensión del conducto pancreático es posible una valoración precisa de las variantes anatómicas (pancreas divisum y bifurcación bilio-pancreática) así como de las alteraciones morfológicas ductales. Esta técnica permite igualmente realizar una valoración indirecta de la función exocrina pancreática mediante un estudio dinámico de la repleción duodenal, tal y como han establecido diversos trabajos en el grupo de pacientes con pancreatitis crónica. El objetivo de este trabajo es mostrar la técnica de la RM pancreatografía y sus aplicaciones clínicas en diversas patologías pancreáticas.

3 TECNICA La exploración se realiza por la mañana, después de 8 horas de ayuno. Utilizamos un equipo de 1.5 T (Gyroscan Intera; Philips Medical Systems) con una bovina phased array de superficie (Synergy body array coil; Philips Medical Systems). Se realiza estudio dinámico con secciones coronales consecutivas utilizando la secuencia singleshot turbo spin-echo T2 (2690/ [tiempo repetición msec/tiempo eco efectivo msec]; echo train length, 256; grosor de corte, mm; matriz, ; FOV, 250 mm; tiempo de adquisición, 2 segundos). Después de la administración de secretina (Sekretolin; Hoeschst, Germany) a una dosis de 1 unidad clínica por kilogramo de peso, se repite la adquisición de la sección coronal óptima cada 30 segundos durante 10 minutos. Con la finalidad de eliminar la señal del líquido intestinal, se administran 200 ml de contraste oral negativo, 5 minutos previamente al inicio del estudio dinámico. Analizamos los siguientes parámetros: a. Incremento en el diámetro del conducto pancreático principal y curva de diámetro/tiempo. b. Presencia de conductos pancreáticos secundarios e irregularidad de contornos. c. Detección del efecto hidrográfico del parénquima pancreático (repleción acinar) d. Tiempo de inicio de la repleción duodenal y valoración semicuantitativa del grado de repleción duodenal (10 minutos después de la administración de secretina).

4 PACIENTES NORMALES Figura 1 Figura 2 Figura 4 Figura 5 Los cambios observados después de la administración de secretina en los individuos normales quedan reflejados en la Figs. 1 y 2. En la mayor parte de pacientes se Figura 3 observa un aumento progresivo en el diámetro del conducto pancreático hasta los 2-3 minutos. A partir de este momento, y con el inicio de la repleción del duodeno, existe una recuperación del diámetro del conducto pancreático a sus valores basales. A los 10 minutos el diámetro del conducto es igual al inicial. La repleción duodenal normal, valorada a los 10 minutos, supera la segunda porción duodenal. En los pacientes sin patología pancreática mejoramos la visualización del conducto pancreático en el 70% de casos. Observamos de forma correcta el conducto a nivel de la cola del páncreas y los conductos pancreáticos accesorios en 95% y 45% de pacientes respectivamente. Detectamos asimismo un mayor porcentaje de variantes anatómicas normales (el diagnóstico de páncreas divisum aumenta del 7% al 14%). CRITERIOS DE ANORMALIDAD Figura 6 Consideraremos criterios de anormalidad: a. Dilatación persistente del conducto pancreático sin recuperación del diámetro basal a los 10 minutos. b. Visualización de 3 o más conductos pancreáticos secundarios a nivel de cuerpo o cola del páncreas. c. Presencia de efecto hidrográfico en el parénquima pancreático (repleción acinar). d. Disminución de la repleción duodenal a los 10 minutos después de la inyección de secretina.

5 INDICACIONES CLINICAS Las indicaciones clínicas de esta técnica se podrían resumir en estos 4 grupos de patologías. Las dos últimas, estadiaje de pancreatitis aguda y valoración funcional post-quirúrgica, no presentan por el momento resultados concluyentes en la literatura y constituirían aplicaciones potenciales. 1. Pancreatitis aguda recidivante de etiología no filiada / Dolor epigástrico recurrente y/o elevación enzimas pancreáticos. Páncreas divisum con obstrucción en papila menor. Estenosis de la papila de Vater / Disfunción esfínter Oddi. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI). Páncreas anular. 2. Pancreatitis crónica. Diagnóstico de pancreatitis crónica inicial. Valoración y seguimiento de complicaciones. Valoración de la función exocrina. 3. Estadiaje de pancreatitis aguda. 4. Valoración post-cirugía pancreática.

6 1. PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE OBSTRUCCIÓN EN EL DRENAJE PANCREÁTICO. a. Páncreas divisum con obstrucción en papila menor. b Estenosis papila Vater / Disfunción esfínter Oddi. Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 RM con inyección de secretina Dilatación persistente del conducto de Wirsung (10 ). Retraso en el inicio de la replección duodenal. Figura 11 Figura 12 Santorinicele en páncreas divisum (aumento del diagnóstico de 20% a 50%). Permeabilidad conservada de la luz de la papila en la disfunción del esfínter de Oddi. Figura 13 TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL. RM con inyección de secretina. Dilatación quística segmentaria (proceso uncinado). Defectos de repleción intraquísticos/nodularidad mural. Comunicación entre la lesión y el conducto pancreático. Morfología /dinámica del conducto de Wirsung y replección duodenal normales (Diagnóstico dif. con pancreatitis crónica). Figura 14

7 2. PANCREATITIS CRÓNICA A. Diagnóstico de pancreatitis crónica inicial B. Valoración y seguimiento de complicaciones C. Valoración de la función exocrina Clasificación de Cambridge de la pancreatitis crónica-crep LEVE: Presencia de 3 o más conductos pancreáticos secundarios anormales. MODERADA: Alteración asociada de cambios en la morfología del conducto pancreático. SEVERA: Adición de alguno de los siguientes criterios. - Dilatación severa del conducto pancreático (>1 cm). - Irregularidad marcada del contorno. - Obstrucción. - Opacificación de una cavidad > 1 cm. - Defectos de repleción intraductales.

8 A. DIAGNOSTICO PANCREATITIS CRONICA INICIAL RM con inyección de secretina Dilatación de conductos secundarios en cuerpo o cola (aumento de diagnóstico de 4% a 63%) Alteración de la morfología del conducto pancreático mejoría en la visualización del conducto en cola del páncreas (60% a 90%) Replección acinar del parénquima DIAGNOSTICO DE PC INICIAL: SENSIBILIDAD DE 90 % K. Hellerhoff et al. AJR 2002 REPLECION ACINAR Aumento progresivo en la intensidad de señal del parénquima pancreático periductal Etiología: Aumento de la presión intracanalicular Disminución de la elasticidad del parénquima SIGNO ESPECIFICO DE PANCREATITIS CRONICA INICIAL C. Matos et al. AJR 1998 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18

9 B. VALORACION Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES Estenosis. Altos valores de sensibilidad ( disminución de falsos positivos). Valoración precisa de la longitud de la estenosis. diferencia de longitud > 10 mm en 25% de pacientes. Figura 19 Valoración funcional del grado de estenosis. Y. Fukukura et al. Radiology 2002 Litiasis intraductal. Aumento de la sensibilidad. Seguimiento funcional de esfinterotomía, stent o derivacion digestiva. Figura 20 Figura 21 Figura 22 C. VALORACION DE LA FUNCION EXOCRINA O. Cappeliez et al. Radiology 2000; 215: Análisis comparativo entre el grado de replección duodenal (RM) y los parámetros bioquímicos determinados mediante el test intraductal con estimulación de secretina. Los parámetros bioquímicos indicativos de la función exocrina pancreática están significativamente disminuidos en los pacientes con grado 1 de repleción duodenal en la RM. La concentración máxima de bicarbonato se correlaciona de forma independiente con todos los grados de repleción duodenal en la RM. La disminución de la repleción duodenal en la RM presenta unos valores de sensibilidad y especifidad de 72% y 87% en la predicción de la disminución de la función exocrina pancreática.

10 3. ESTADIAJE DE LA PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico de rotura del conducto pancreático Tamaño de la rotura Localización Valoración de conducto pancreático proximal Variación en el tratamiento con colocación de prótesis? 4. VALORACIÓN POST-CIRUGIA PANCREATICA Los resultados en nuestra serie de 20 pacientes estan detallados en el póster: RMpancreatografía con inyección de secretina: valor diagnóstico y aplicación clínica en los pacientes con duodeno-pancreatectomía Valoración funcional del páncreas residual Altos valores de sensibilidad y especificidad en la valoración de la disfunción exocrina: Sensibilidad 92%, especificidad 71%, valor predictivo positivo 85%, valor predictivo negativo 83%. Valoración morfológica del conducto pancreático Mejoría en la calidad de imagen (60% de pacientes) Diagnóstico de estenosis: - disminución de falsos positivos - aumento de la sensibilidad Valoración directa de la permeabilidad de la anastomosis quirúrgica Visualización directa de la anastomosis pancreato-yeyunal en 70% de pacientes Nuevos diagnósticos Recidiva tumoral Estenosis anastomosis Pancreatitis crónica (nuevo diagnóstico en 40% de pacientes) Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26

11 Fig.1. Dinámica normal del conducto de Wirsung.

12 Fig.2. Páncreas normal. Se observa una máxima dilatación del conducto pancreático a los 3 minutos con recuperación del diámetro basal a los 10 minutos. La repleción duodenal es superior a la segunda porción.

13 Fig. 3. Grados de repleción duodenal (grado 3 normal).

14 Fig. 4 Figs. 4 y 5. El estudio de RM basal muestra una masa en la región de la cola pancreática, con ausencia de visualización de la porción distal del conducto pancreático, que sugieren proceso neoformativo (Fig 4). La administración de secretina evidencia la permeabilidad del conducto pancreático en el interior de la lesión demostrando que la afectación es periductal y probablemente inflamatoria. El estudio dinámico demuestra asimismo un páncreas divisum con un santorinicele asociado (Fig. 5) (flecha). Fig. 5

15 Fig. 6. Páncreas anular. El estudio RM basal (imagen superior izquierda) muestra una dilatación del conducto de Wirsung, sin observarse su porción distal. Tras la administración de secretina se demuestra un conducto pancreático accesorio que rodea la segunda porción duodenal.

16 Fig. 7. Dinámica del conducto de Wirsung en la obstrucción.

17 Fig. 8. Páncreas divisum con santorinicele. Dilatación persistente del conducto pancreático dorsal, con lesión quística en papila menor y retraso en el inicio de la repleción duodenal. Estos hallazgos sugieren obstrucción del drenaje pancreático.

18 Fig. 9. Disminución en el diámetro del conducto de Santorini y del Santorinicele después de la práctica de esfinterotomía en la papila menor en casos como el de la Fig. 8.

19 Figs. 10 Figs. 10 y 11. Disfunción del esfínter de Oddi. Dilatación del conducto de Wirsung y colédoco sin observarse la papila en el estudio basal ni a los 10 minutos después de la administración de secretina (Fig. 10). En el estudio dinámico, a los 3 minutos, se observa permeabilidad conservada del conducto pancreático en la región de la papila (Fig. 11). Figs. 11

20 Fig. 12. El estudio de RM con secretina demuestra la dinámica normal de la papila. La distensión de la luz se asocia a la repleción parcial del duodeno por el líquido pancreático.

21 A C B Fig. 13 A-C. Páncreas divisum con dificultad del drenaje pancreático en papila menor. Estudio dinámico con secretina (A, basal; B, 4 minutos; C, 8 minutos) que muestra una dilatación persistente del conducto pancreático dorsal, con signos de pancreatitis crónica inicial (conductos pancreáticos secundarios) y retraso en la repleción duodenal.

22 A B Fig 14 A-C. Tumor mucinoso papilar intraductal. Estudio dinámico con RM (A, 1 minuto; B, 4 minutos; C, 10 minutos). Presencia de múltiples lesiones quísticas comunicadas con el conducto pancreático. La ausencia de otros cambios morfológicos ductales, la dinámica normal del conducto de Wirsung y la repleción duodenal normal descartan una pancreatitis crónica. C

23 A B Fig 15 A-B. Pancreatits crónica incial. El estudio de RM pancreatografía basal no muestra alteraciones. La inyección de secretina demuestra múltiples conductos pancreáticos secundarios dilatados en la region de cuerpo y cola, así como una discreta irregularidad del conducto.

24 Fig. 16. Pancreatitis crónica inicial. El estudio de RM pancreatografía tras inyección de secretina a los 3 minutos muestra una irregularidad del conducto pancreático y múltiples conductos secundarios en la región de cuerpo y cola del páncreas.

25 Fig.17. Pancreatitis crónica inicial. En el estudio de RM basal se visualiza parcialmente el conducto pancreático sin alteraciones morfológicas. Tras la inyección de secretina se observan signos de pancreatitis crónica (conductos pancreáticos secundarios dilatados).

26 A B Fig. 18. Pancreatitis crónica inicial: repleción acinar. A.Estudio basal. B. 3 minutos. C. 6 minutos. El estudio dinámico con RM pancreatografía muestra un aumento progresivo en la intensidad de señal del parénquima pancreático, con repleción duodenal normal. C

27 Fig. 19. Pancreatitis crónica. Litiasis intraductal. El estudio con RM pancreatografía tras inyección de secretina demuestra múltiples defectos de repleción intraductales (B) de difícil visualización en el estudio basal (A).

28 Fig. 20. Pancreatitis crónica. Estenosis ductal. En el estudio basal únicamente observamos la porción proximal del conducto de Wirsung. No es posible una valoración del conducto pancreático distal (fig. superior). Tras la inyección de secretina (3 minutos) se observa una distensión del conducto pancreático distal con signos de pancreatitis crónica. Existe una ausencia de distensión de una porción del conducto, correpondiente a una estenosis segmentaria (flechas).

29 A B Fig. 21 A-B. Pancreatitis crónica. Stent en conducto pancreático. El estudio dinámico de RM (A, basal; B, 10 minutos) con administración de secretina confirma la permeabilidad del stent en conducto pancreático con repleción progresiva del duodeno por el líquido pancreático.

30 A B C Fig. 22. Pancreatitis crónica. Stent gástrico. El estudio dinámico de RM (A, basal; B, 4 minutos; C, 8 minutos) después de la administración de secretina demuestra un correcto funcionalismo del stent de derivación gástrica con repleción progresiva del estómago por el líquido pancreático.

31 A B C Fig. 23. Pancreatitis aguda. Rotura completa del conducto pancreático. A. El estudio basal de RM muestra únicamente la porcion más proximal del conducto pancreático. B-D. Tras la administración de secretina se observa una ruptura completa del conducto pancreático con extravasación del líquido pancreático a una cavidad intermedia (flechas).

32 A B C D Fig. 24. Estenosis de la anastomosis. A. La RM pancreatografía obtenida antes de la inyección de secretina muestra una dilatación e irregularidad del conducto pancreático. B-D. La RM pancreatografía después de la administración de secretina revela un aumento difuso en la intensidad de señal del parénquima pancreático a ambos lados del conducto pancreático (repleción acinar). Se observa una dilatación persistente del conducto pancreático y una repleción yeyunal limitada al asa yeyunal anastomótica.

33 A B Fig. 25. Mejoría en la calidad de imagen. A. Imagen obtenida antes de la administración de secretina que muestra únicamente la porcion proximal del conducto pancreático dorsal, con marcada irregularidad y dilatación de conductos pancreáticos secundarios. B. Imagen obtenida 3 minutos después de la administración de secretina que demuestra todos los segmentos del conducto pancreático.

34 A B Fig. 26. Estenosis segmentaria. A. Imagen obtenida antes de la administración de secretina mostrando dilatación de la porción proximal del conducto pancreático. La porción distal del conducto pancreático se visualiza con dificultad. B. Imagen obtenida después de la administración de secretina que demuestra una estenosis en la porción central del conducto pancreático (flechas). El segmento de estenosis se observa de forma correcta por la dilatación del conducto pancreático distal.

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