Póliza. Pan-American Life Insurance Company of Puerto Rico San Juan, Puerto Rico SERVICIOS CUBIERTOS

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1 Póliza Pan-American Life Insurance Company of Puerto Rico San Juan, Puerto Rico SERVICIOS CUBIERTOS Los beneficios que provee esta póliza están comprendidos dentro de las clasificaciones generales que siguen. Estos beneficios están sujetos a los términos y condiciones específicamente establecidos para los mismos, y se ofrecen únicamente para aquellos asegurados que residen permanentemente en el Área de Servicio. El seguro del empleado y el de sus dependientes directos asegurados con arreglo a esta póliza será igual respecto a cubierta, excepto por el beneficio de maternidad, según la definición de Enfermedad de esta póliza, que está disponible únicamente para la empleada asegurada o la esposa asegurada del empleado asegurado. Los empleados activos y sus cónyuges, mayores de sesenta y cinco (65) años, que estén acogidos a ambas Partes del Programa Medicare, podrán asegurarse bajo los beneficios de esta póliza. PALIC-PR no se compromete a designar al médico o proveedor participante para prestar los servicios que las personas aseguradas requieran. Los beneficios que provee esta póliza básica no son de carácter acumulativo ni están sujetos a periodos de espera con excepción del trasplante de piel, hueso y cornea los cuales tienen seis (6) 5

2 meses de espera. El máximo de desembolso o gasto de bolsillo por beneficios cubiertos por año póliza incluyen desembolso, copago y coaseguro por gastos médicos básicos y gastos médicos mayores conjuntamente con cubierta dental, visual y de farmacia de esta póliza. La distribución será: Límite máximo anual de costos compartidos en cubiertas individuales: $6,350 por año calendario Gastos médicos básicos, mayores, dentales y de visión para todos los servicios (incluyendo deducible, copago y coaseguro) = $4,000 máximo por individuo Gastos de farmacia (incluyendo deducible, copago y coaseguro) = de $2,000 a $2,350 máximo por individuo por año calendario dependiendo el plan escogido por el empleador. Límite máximo anual de costos compartidos en cubiertas familiares: $12,700 por año calendario Gastos médicos básicos, mayores, dentales y de visón para todos los servicios (incluyendo deducible, copago y coaseguro) = $8,000 máximo por familia por año calendario. Gastos de farmacia (incluyendo deducible, copago y coaseguro) = de $4,000 a $4,700 máximo por familia por año calendario dependiendo el plan escogido por el empleador. El asegurado, médico y proveedor participante serán orientados sobre las admisiones hospitalarias que requieran pre-certificación o notificación en 24 horas o tan pronto como sea razonablemente posible. Algunos estudios, procedimientos diagnósticos y quirúrgicos requieren una pre-certificación de PALIC-PR. El asegurado, médico y proveedor participante serán orientados sobre los procedimientos a pre-certificar. Los servicios recibidos como consecuencia de una emergencia médica en una Sala de Emergencia no requerirán pre-certificación. En los casos en que PALIC-PR requiera pre-certificación o autorización previa a la prestación de servicios, PALIC- PR no será responsable por el pago de dichos servicios, si los mismos han sido prestados o recibidos sin dicha pre-certificación o autorización previa por parte de PALIC-PR. Los servicios cubiertos por esta póliza que sean prestados por médicos o proveedores no participantes de PALIC- PR, estarán cubiertos únicamente en caso de emergencia y serán pagados directamente al proveedor a base de la cantidad que resulte menor entre el gasto incurrido y el honorario que se hubiese pagado a un proveedor participante. PALIC-PR podrá establecer para autorizar el pago de los servicios cubiertos, políticas de pago para condiciones de salud que exijan de un manejo especializado y para los cuales PALIC-PR requiera de una contratación particular con algún médico o proveedor para manejar dichos casos. Hay ciertas condiciones que, por sus características particulares, requieren que PALIC-PR revise de cerca la utilización de los servicios para evitar el fraude al seguro o el abuso de los servicios. Las políticas de PALIC-PR van dirigidas a lograr una buena administración de estos casos particulares, de manera que se garantice un trato igual para todos los asegurados bajo condiciones similares, a la vez de garantizar un manejo costo-efectivo. Esta política no se interpretará como una eliminación o reducción de los beneficios cubiertos bajo esta póliza. Los servicios preventivos requeridos por la Ley 296 del 1 de septiembre de 2000 y en conformidad con la Carta Normativa N-AV del 6 de julio de 2001 están cubiertos por esta póliza. Los servicios preventivos requeridos por las leyes federales Patient Protection and Affortable Care Act, Public Law No (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No (HCERA) y según establecidos por el United States Preventive Services Task Force están cubiertos por esta póliza. Los servicios de medicina preventiva estarán cubiertos con $0 copago ó 0% coaseguro de acuerdo a la edad y género del asegurado. Los servicios de cuidado preventivo a los que se aplican estas condiciones están definidos en el siguiente enlace: benefits 6

3 SERVICIO PREVENTIVO PARA ADULTOS Servicio Preventivo Cernimiento para la aneurisma abdominal aórtica (AAA) Abuso del Alcohol Consejería sobre uso de Aspirina para prevenir el riesgo de enfermedades cardiovasculares Cernimiento de hipertensión (HBP) Cernimiento Colesterol Cernimiento de Cancer Colorectal Cernimiento de depresión Cernimiento de Diabetes Tipo II Indicación Un servicio de cernimiento para AAA en hombres de 65 a 75 años de edad que sean fumadores o hayan sido fumadores en algún momento. Cernimiento y consejería sobre abuso de alcohol en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. Para los hombres entre las edades de 45 a 79 años o para mujeres entre las edades de 55 a 79 años. Cernimiento para la detección de la hipertensión arterial en los adultos hombres y mujeres de 18 años en adelante; Hombres de 35 años en adelante o menores de 35 años con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Mujeres con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Hombres y mujeres de 50 años de edad en adelante. Hay diferentes pruebas de cernimiento de cáncer colorectal, algunas se realizan cada 1-2 años y otras cada 5-10 años; consulte con su médico cual es la prueba apropiada para usted. Todas las pruebas de cernimiento de cáncer colorectal según establecidas en las regulaciones están cubiertas sin copago. Evaluación para cernimiento de depresión. Aplica a adultos (hombres y mujeres) y cernimiento de desorden severo de depresión para adolecentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para asegurar un diagnostico preciso, psicoterapia, (cognitiva-conductual o interpersonal ) y seguimiento Para adultos con hipertensión. Incluye consejería y prueba para identificar los niveles de azúcar en la sangre en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. Dieta Consejería para adultos a riesgo de enfermedades crónicas 7

4 Cernimiento de HIV Toda persona entre las edades de 15 a 65 años, por lo menos una vez. Adolece ntes m as jóven es y adu ltos m a yo res que estén en alt o riesgo tam bién d eb en exam inarse. Todas las mujeres embarazadas también requieren cernimiento de HIV. Consulte con su médico la frecuencia en la que debe realizarse la prueba. Inmunización (Vacunas) de Adultos Las dosis, edades pueden variar, consulte con su médico. Incluye: o Hepatitis A o Hepatitis B o Herpes Zoster o Human Papillomavirus o Influenza (Flu Shot) o Measles, Mumps, Rubella o Meningococcal o Pneumococcal o Tetanus, Diphtheria, Pertussis o Varicella Obesidad Consejería y cernimiento para todos los adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos a intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. Enfermedades de Transmisión sexual Consejería y cernimiento de enfermedades de transmisión sexual para adultos de alto riesgo Cernimiento para todos los adultos e intervenciones Uso de Tabaco para cesar el uso de tabaco. Sífilis Cernimiento de sífilis en adultos de alto riesgo 8

5 SERVICIO PREVENTIVO PARA MUJERES, INCLUYENDO MUJERES EMBARAZADAS Servicio Preventivo Anemia Bacteriuria (o infección en el tracto urinario) BRCA Indicación Cernimiento rutinario para mujeres embarazadas asintomáticas por deficiencia de hierro Cernimiento para bacteriuria asintomaticas por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestacion o en la primera visita prenatal, si es mas tarde. Consejería sobre pruebas genéticas para mujeres de alto riesgo Cernimiento para mujeres Mamografía de Cernimiento de Cáncer de Seno Entre las edades de 40 a 49 consulte con su médico sobre cuando comenzar y cuan frecuente Entre las edades de 50 a 74 cada dos años Discusión de medicación preventiva para cáncer de Seno Lactancia Consejería para mujeres de alto riesgo Apoyo y consejería a través de un proveedor adiestrado en lactancia (pediatra, ginecólogo/obstetra, médico de familia) durante el embarazo y/o en el periodo post parto; El equipo de lactancia está cubierta con orden médica luego del tercer trimestre de embarazo y hasta el primer año luego del parto. Suplidos adicionales para máquina de lactancia están cubiertos y equipo disponible a través de proveedores contratados. Cernimiento de Cáncer Cervical Para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. Cernimiento de infección de clamidia Cernimiento para mujeres de 24 años o menos de edad o mujeres de 25 años o más de edad de alto riesgo y mujeres embarazadas. 9

6 Métodos Anticonceptivos aprobados por la FDA ** Incluye métodos hormonales y dispositivos implantados. Contraceptivos- disponibles en farmacias contratadas para los primeros dos despachos. El Medicamento Plan B (conocida como el morning after pill) estará cubierto a través de farmacias contratadas. Se requiere prescripción médica. Todos los metodos anticonceptivos para la mujer aprobados por la Administracion de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esteralizacion, anticonceptivos orales, educacion y consejeria para todas las mujeres con capacidad reproductiva Cernimiento y consejería para la violencia doméstica e interpersonal Suplementos de ácido fólico Pruebas de Cernimiento de diabetes gestacional A través de la cubierta de salud mental. Uno por año póliza. Mujeres que estén planificando o tengan la capacidad para quedar embarazadas Para embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres identificadas con alto riesgo de diabetes. Gonorrea Cernimiento Mujeres sexualmente activas menores de 25 años de edad deben realizarse cernimiento anualmente, Mujeres mayores de 25 años de edad deben realizarse cernimiento cada vez que cambien de pareja sexual. Mujeres Embarazadas y Mujeres de alto riesgo Virus de la Hepatitis B Consejería y cernimiento de detección para la infección del virus de inmuno deficiencia Prueba de alto riesgo del virus del Papiloma Humano (Human Papilloma) (Prueba de DNA) Osteoporosis Cernimiento Mujeres Embarazadas en su primera visita prenatal Cubierto para toda mujer sexualmente activa y toda mujer embarazada incluyendo aquellas en prontas a dar a luz quienes no se han hecho nunca la prueba. Uno por año póliza. Aplica a mujeres con resultados normales de citología. Esta prueba de cernimiento debe realizarse a partir de los 30 años de edad, con una frecuencia de cada tres años. Cernimiento, para osteoporosis en mujeres de 65 años o mayores y en mujeres mas jóvenes cuyo riesgo de fracturas es igual o mayor al de una mujer de raza blanca de 65 años que no tenga riesgos adicionales, más de edad sin factores de riesgo, o 60 años o más de edad con factores de riesgo. 10

7 Clasificación de Grupo Sanguíneo - Factor Rh(D) Uso de Tabaco Enfermedades de Transmisión Sexual Sífilis Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres RH (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido de sintetizadas, a menos que no se sepa que el padre bilógico sea RH (D) negativo. Cernimiento e intervenciones para mujeres usuarias de tabaco e intervenciones extendidas para embarazadas que utilizan tabaco Consejería anual para mujeres sexualmente activas Cernimiento para todas las mujeres embarazadas u otras mujeres con alto riesgo Visitas Preventivas de Mujeres Visitas preventivas para obtener los servicios preventivos recomendados. ** Las directrices relativas a los métodos anticonceptivos y el asesoramiento antes descritos no se aplican a las mujeres que son participantes o beneficiarios de los planes de salud grupales patrocinados por los empleadores religiosos. A partir del 1 de Agosto, 2013 a un empleador religioso se define como un patrón que esta organizado y opera como una entidad sin fines de lucro y que se hace referencia en la sección 6033 ( a) ( 3 ) (A ) ( i ) o ( iii) de la Código de Rentas Internas. HRSA observa que, del 1 de agosto de 2013, los planes de salud colectivos establecidos o se manejados por los empleadores o patronos religiosos (y cobertura de seguro médico de grupo proporcionada en relación con dichos planes) están exentos de la obligación de cubrir los servicios de anticoncepción bajo la sección 2713 del Servicio de Salud Pública Ley, y que se incorpora a la Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos y el Código de Rentas Internas. HRSA también toma nota de que, desde el 1 de enero de 2014, modificaciones están disponibles a planes de salud colectivos establecidos o manejados por ciertas organizaciones las cuales son elegibles ( y la cobertura del seguro de salud de grupo proporcionada en relación con este tipo de planes ), así como la cobertura de seguro de salud para estudiantes organizadas y mantenidas por organizaciones las cuales son elegibles, con respecto al requisito de cobertura anticonceptiva. Servicios Preventivos para niños Servicio Preventivo Uso de Tabaco y Alcohol Autismo Evaluación de Salud Conductual Cernimiento de presión sanguínea Desplazamiento Cervical Indicación Evaluación para identificar uso de tabaco y alcohol. Cernimiento para niños entre 18 y 24 meses. Niños de todas las edades, 0-11 meses, 1-4 años, 5-10 años, años, años 15 a 17 años Niños de todas las edades, 0-11 meses, 1-4 años, 5-10 años, años, años 15 a 17 años Cernimiento para niñas sexualmente activas 1

8 Hippotiroidismo Congénito Depresión Cernimiento de desarrollo Dyslipidemia Cernimiento para recién nacidos Cernimiento en adolescentes Cernimiento para niños menores de 3 años y vigilancia durante toda la niñez. Cernimiento para niños a riesgo de desórdenes de lípidos Edades: 1-4 años, 5-10 años, años, años Suplementos Orales de Fluoruro Gonorrea Cernimiento Auditivo Cernimiento de crecimiento de estatura, peso y masa de índice corporal Hematocritos o Hemoglobina Enfermedad de Células Falciforme HIV Inmunización (Vacunas) de Niños Suplementos Orales de Fluoruro Niños Pre-escolares de seis (6) meses o más de edad Medicamento preventivo para los ojos de los recién nacidos Cernimiento Auditivo Neonatal Universal Cernimiento para los niños Edades 0-11 meses, 1-4 años, 5 10 años, años años. Cernimiento para niños Cernimiento Recién Nacidos Cernimiento para adolescentes de alto riesgo. Para niños desde nacimiento hasta la edad de los 18 años de edad. Las dosis, edades pueden variar, consulte con su médico. Incluye: o Haemophilus inluenzae type b o Hepatitis A o Hepatitis B o Rotavirus o Human Papillomavirus o Influenza (Flu Shot) o Measles, Mumps, Rubella o Meningococcal o Pneumococcal o Tetanus, Diphtheria, Pertussis o Varicella Suplementos de Hierro Cernimiento de Plomo Historial Médico Obesidad Para niños en edades de 6 a 12 meses a riesgo de anemia Cernimiento a niños con exposición a plomo Para todos niño durante el desarrollo ; edades 0-11 meses, 1-4 años, 5 10 años, años, años Para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. 12

9 Salud Oral Phenylketonuria (PKU) Enfermedad de Transmisión sexual Tuberculina Visión Evaluación de riesgo para niños recién nacidos hasta 10 años de edad. Cernimiento en recién nacidos para desordenes genéticos Consejería de prevención y cernimiento para adolescentes a riesgo Prueba de tuberculina para niños a riesgos de tuberculosis de 0 a 17 años de edad Cernimiento de visión en todos los niños OTROS SERVICIOS CUBIERTOS Tratamiento del Autismo conforme a la Ley Núm. 220 del 4 de septiembre del 2012 Según la Ley aprobada el 4 de septiembre de 2012, mejor conocida como la Ley BIDA (Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo) los tratamientos para las condiciones de autismo, definidas en el Manual de Estadística y Diagnóstico de Trastornos Mentales, estarán cubiertas sin límites luego que la necesidad médica haya sido establecida bajo esta póliza. Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a genética, neurología, inmunología gastroenterología, nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, e incluirá visitas médicas y pruebas medicamente necesarias. Monitoreo anual para Osteoporosis conforme a la Ley Núm. 218 del 30 de agosto de 2012 Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia conforme a la Ley Núm. 107 del 5 de Junio de 2012 Vacuna del Cáncer Cervical conforme Ley Núm. 9 del 20 de enero de 2010, Ley Núm. 218 del 30 de agosto de 2012 y La Ley ACA Según la Ley aprobada el 30 de agosto los tratamientos para las condiciones de la Osteoporosis estarán cubiertos. Los servicios cubiertos incluye visitas médicas y pruebas medicamente necesarias para su monitoreo y tratamiento. Según las disposiciones de la ley Núm. 107 del año 2012, aprobada el 5 de Junio, se cubrirá los medicamentos en contra del cáncer en sus varios métodos de administración: por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según la orden médica del especialista u oncólogo. Aplica copago o coaseguro de oficina médica o facilidad ambulatoria. Según las disposiciones de la ley Núm. 9 del año 2010, La Ley Núm aprobada el 30 de agosto y La Ley ACA, se cubrirá la vacuna contra el cáncer cervical y la pruebas de cernimiento para aseguradas entre las edades de once (11) a dieciocho (18) años de edad. 1

10 Tratamiento, Rehabilitación, Dolor por Cáncer Conforme la Ley 275 del 27 de septiembre del Según las disposiciones de la Ley Num aprobada el 27 de septiembre Todo paciente de cáncer, tendrá derecho a conocer y entender el plan de tratamiento, rehabilitación y el protocolo de manejo de dolor apropiado para su caso. El paciente tendrá derecho a que su dolor sea tratado como una prioridad de tratamiento. Tendrá derecho a la aplicación de técnicas agresivas de manejo de dolor aprobadas por el Food and Drug Administration (FDA) y basadas en evidencia científica. El manejo agresivo del dolor con todos los medicamentos disponibles, incluidos los opiáceos, se ceñirá a las normas establecidas por las agencias reguladoras federales aplicables y no tendrá como prerequisito procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor, tales como, pero no limitados a, la cirugía, destrucción del tejido o nervios, o la implantación de dispositivos electrónicos contra el dolor. El potencial para la adicción a las drogas deberá ser evaluado y ser explicado al paciente, pero no será el único criterio para no usar los medicamentos disponibles, ni para suspender el alivio del dolor con medicamentos Esta póliza le provee a cualquier asegurado elegible, incluyendo aquellos con diagnóstico de VIH o SIDA, con incapacidad física o mental, todas las cubiertas ofrecidas en la misma. INDEMNIZACIÓN A LA PERSONA ASEGURADA Si cualquier persona con derecho a beneficios con arreglo a esta póliza recibe los servicios cubiertos de profesionales o facilidades no participantes fuera de Puerto Rico, excepto que de otra forma se disponga en esta póliza, o servicios que se pagan a base de indemnización, PALIC-PR pagará directamente a la persona asegurada el gasto incurrido hasta la cantidad que hubiese pagado a un profesional o facilidad participante o hasta la cantidad correspondiente de acuerdo a lo especificado en el beneficio. Si el servicio se presta en los Estados Unidos de América y no es pre-certificado o de emergencia, PALIC-PR pagará la cantidad equivalente a la tarifa establecida en Puerto Rico. La persona asegurada deberá suministrar a PALIC-PR todos los informes reglamentarios que se requieren en tales casos. 14

11 SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS Y DE DIAGNÓSTICO EN FORMA AMBULATORIA Si la persona no está recluida en un hospital, tendrá derecho a recibir los siguientes servicios, entre otros: Descripción de los Beneficios Servicios de Diagnóstico y Tratamiento Servicios profesionales de médicos En la oficina del médico, sin límites en el número de visitas Visitas a audiólogos Visitas a optómetras Límite de (1) examen de rutina para adultos Examen de Refracción.- por año póliza por participante. Visitas a podiatras incluyendo el cuidado de rutina de los pies. Visitas a psicólogos clínicos Visitas a quiroprácticos Servicios médicos en el hogar de la persona asegurada por médicos que presten este servicio Inyecciones intrarticulares, hasta dos (2) inyecciones diarias y hasta un máximo de doce (12) inyecciones por año póliza, por persona asegurada Servicios en las salas de emergencia de hospitales, materiales y medicamentos incluidos en la bandeja de sutura contratada con PALIC-PR. Cubre además medicamentos y materiales adicionales a los incluidos en la bandeja de sutura, suministrados en salas de emergencia debido a condiciones de accidente y enfermedad. Aplica c o - p a g o por enfermedad y accidente. Para pruebas diagnósticas no rutinarias provistas en salas de emergencias, que no sean laboratorios y rayos-x, aplica los co-aseguros y/o límites correspondientes al beneficio ambulatorio, incluyendo la interpretación de rayos-x; según especificado en esta póliza. Usted Paga [$5.00; $10.00] de c o - pago por visita a un médico generalista [$10.00-$15.00] de c o - p a g o por visita a un médico especialista [$15.00-$20.00] de c o - p a g o por visita a un médico subespecialista [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita Nada [$40.00; $50.00; $75.00] de copago por enfermedad. [$0.00-$50.00] de copago por accidente. Criocirugía del cuello uterino, hasta un (1) procedimiento por año póliza, por persona asegurada Servicios por condiciones de tuberculosis Servicios de esterilización Servicios preventivos cubiertos con cero co-pago o co-aseguro, según requerido por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No (HCERA). (Referirse a la página 6 de esta póliza para un completo listado de los Servicios Preventivos Cubiertos para Adultos, Mujeres (incluyendo Mujeres Embarazadas) y para Niños) Nada Nada 1

12 Vacunas* La vacuna Pentacel se cubre hasta los cinco (5) años de edad. La vacuna Pediarix (DTaP-IPV-HepB) se cubre hasta los siete (7) años de edad. La vacuna Kinrix se cubre hasta los siete (7) años de edad. La vacuna Tetanus Toxoid se cubre sin límite de edad. Nota: *Vacuna se cubre hasta que el individuo alcance la edad indicada Inmunoprofilaxis para el virus sincitial respiratorio (palivizumab), se cubre hasta los dos (2) años, sujeto apre-certificación y siguiendo el protocolo establecido por la Ley Número 165 del año [$7.00-$10.00] copago por vacuna varía. Nota: Vacunas no incluidas dentro del listado PPACA, se les aplica co-pago. [50%] de co-aseguro Vacunas Preventivas* La vacuna Rotavirus se cubre hasta los ocho (8) meses. Vacunas Pneumococcal conjugated (PCV -Prevnar 13 y Prevnar), se cubren hasta los cinco (5) años. La vacuna HIB (Hemophilus Influenza B), se cubre hasta los seis (6) años. Las vacunas DTaP y DPT/HIB, se cubren hasta los siete (7) años. La vacuna Polio se cubre hasta los dieciocho (18) años de edad. La vacuna Tdap se cubre hasta los diecinueve (19) años de edad. Vacuna Zoster (Zostavax), se cubre desde los sesenta (60) años. Las vacunas Hepatitis B (Pediátrica/ Adulto), Hepatitis B (dialisis or immunosuppressed), DT, Varicela, Hepatitis A, Pneumococcal Polysaccharide, Meningococcal Conjugate, Meningococcal Polysaccharide, Influenza, Td y MMR se cubren sin límite de edad. Vacunas para el HPV (Human Papilloma Virus- Gardasil y Cervarix), se cubren hasta los veintisiete (27) años. Nota: *Vacuna se cubre hasta que el individuo alcance la edad indicada Nada de co-pago 16

13 Laboratorios, Rayos X y Otras Pruebas Diagnósticas Exámenes tales como: Laboratorio clínico Timpanometría, hasta una (1) prueba por año póliza, por persona asegurada Rayos-X Pruebas de medicina nuclear Tomografía computadorizada, hasta uno (1) por región anatómica, por año póliza, por persona asegurada Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) Sonograma Estudio de resonancia magnética (MRA) Estudio de resonancia magnética (MRI), hasta uno (1) por región anatómica, por año póliza, por persona asegurada PET Scan y PET CT, hasta uno (1) por año póliza, por persona asegurada, excepto para las condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin s, las cuales estarán cubiertas hasta dos (2) por año póliza, por persona asegurada sujeto apre-certificación. Electromiogramas, hasta dos (2) por región anatómica, por año póliza, por persona asegurada Pruebas para Nerve conduction velocity study, hasta dos (2) pruebas, de cada tipo, por año póliza, por persona asegurada Endoscopias gastrointestinales Pruebas diagnósticas en oftalmología Electroencefalogramas Pruebas cardiovasculares no invasivas Pruebas vasculares no invasivas Electrocardiogramas Prueba diagnóstica de polisomnografía (estudio de desórdenes del sueño), hasta una (1) prueba, de cada tipo, por vida Otras pruebas diagnósticas Examen de refracción, cubierto cuando sea hecho por un especialista en oftalmología u optometría y hasta un (1) examen por año póliza, por persona asegurada Servicios preventivos cubiertos con cero co-pago o co-aseguro, según requerido por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No (HCERA). (Referirse a la página 6 de esta póliza para un completo listado de los Servicios Preventivos Cubiertos para Adultos, Mujeres (incluyendo Mujeres Embarazadas) y para Niños) [20%; 25%, 40%] de co-aseguro / Ilimitado para Lab/X-Rays. (Solo en Puerto Rico) [20%; 25%, 40%] de co-aseguro / Ilimitado para Diagnostico y exámenes especializados. Tiene que ser medicamente necesario. Pre-certificación es requerida para una lista de procedimientos. PET Scan y PET CT 20% de coaseguro / (1) por año póliza. Tiene que ser medicamente necesario. CT; MRI [20%, 25%] de coaseguro / (1) por año póliza por región anatómica. Tiene que ser medicamente necesario. Nada 17

14 Cuidado de Maternidad Servicios sin periodos de espera para la esposa asegurada en contratos de familia y para la empleada asegurada Servicios pre y postnatales recibidos por la persona asegurada con derecho al beneficio de maternidad [$5.00, $10.00, $15.00 $20.00] de co-pago por visita a la oficina del especialista para visitas prenatales y postnatales Hospitalización [$50.00, $100.00, $ (f)] de co-pago por hospitalización para parto con pre-certificación. [$150.00, $200.00, $ (f)] de co-pago por hospitalización para parto sin pre-certificación. Casos que no son emergencia aplica punto (f). Servicios de obstetricia Uso de Sala de Partos y producción de Monitoreo Fetal (Fetal Monitoring) Uso Sala para Recién Nacidos (Well Baby Nursery) Uso de Unidad de Cuidado Intermedio para Infantes (Step Down Unit) Visitas para cuidado preventivo de recién nacidos (well baby care) durante el primer año de vida del niño asegurado Servicios preventivos cubiertos con cero co-pago o co-aseguro, según requerido por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No (HCERA). (Referirse a la página 6 de esta póliza para un completo listado de los Servicios Preventivos Cubiertos para Adultos, Mujeres (incluyendo Mujeres Embarazadas) y para Niños) Perfil Biofísico, para personas aseguradas con derecho al beneficio de maternidad, hasta un (1) servicio por embarazo (f) 20% / por día después del cuarto (4to) día. Nada [$5.00, $10.00, $15.00, $20.00] de co-pago por visita Nada [0%-50%] de co-aseguro Cuidado de Alergias Pruebas de alergia, hasta cincuenta (50) pruebas por año póliza, por persona asegurada. Vacunas para la Alergias no están cubiertas. Terapias de Tratamiento Radioterapia Nada [10%-35%] de co-aseguro por terapia. Existen algunos limites en terapia y máximo anual por año póliza de [$20,000-$50,000} 18

15 Quimioterapia inyectable y cobalto Tratamiento Ojo Vago (Orthoptic Training) Diálisis y Hemodiálisis: Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como de las complicaciones relacionadas a éstas, y sus respectivos servicios hospitalarios o médico-quirúrgicos, estarán cubiertos por el periodo de los primeros noventa (90) días a partir de: Nada a. la fecha en que el asegurado es elegible por primera vez a esta póliza; o b. la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica. Terápia Respiratoria Terapia respiratoria (provista por médicos especialistas en alergia, alergia pediátrica, anestesia, neumología, neumología pediátrica y laboratorios localizados dentro de una facilidad hospitalaria), hasta dos (2) sesiones por día y hasta un máximo de veinte (20) sesiones por año póliza, por persona asegurada. [$5.00-$7.00-$10.00] de co-pago. Terapias de Habilitación y Rehabilitación Las terapias de habilitación y rehabilitación un máximo de v e i n t e (20) sesiones por cada una de las terapias. [$5, $7, $15] de co-pago Terapias de Habilitación Limite veinte (20) sesiones por año póliza. Terapias de Rehabilitación Limite veinte (20) sesiones por año póliza. No están cubiertas bajo Terapia de Rehabilitación en la cubierta básica las terapias ocupacional, del habla, terapia de lenguaje, prostéticos e implantes como tampoco Ortopedia, equipos de ortopédicos y rehabilitación cardiaca.. 19

16 Servicios de Quiropráctico y Terapia Física Las terapias físicas y /o las manipulaciones prestadas por quiroprácticos están cubiertas hasta un máximo de veinte (20) terapias físicas y manipulaciones, en conjunto con otras terapias de habilitación y rehabilitación, por año póliza, por persona asegurada. En el caso de la terapia física, la supervisión no requiere la intervención directa (cara a cara) del médico pero sí su disponibilidad en el lugar para que, de ser necesario, pueda calcular o recomendar un cambio en el plan de tratamiento. Incluye visita inicial al quiropráctico cada tres (3) años y dos (2) visitas subsiguientes por año póliza. [$10.00-$15.00] de copago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por manipulación o terapia Si la persona asegurada recibe servicios de quiroprácticos no participantes, se rembolsará el 100% de las tarifas establecidas por PALIC-PR, luego de descontar el co-pago correspondiente. Además, los servicios se podrán cubrir mediante Asignación de Beneficios. Equipo Médico Duradero (DME) Compra o renta, sujeto a pre-certificación: [20%; 25%; 40%] de co-aseguro Beneficio máximo de $5,000 por año póliza, por persona asegurada Compra o renta de oxígeno y del equipo necesario para su administración Compra o renta, conforme a los criterios establecidos por PALIC-PR, de sillones de ruedas o camas de posición Compra o renta, conforme a los criterios establecidos por PALIC-PR, de respiradores, ventiladores y otros equipos para el tratamiento en caso de parálisis respiratoria. Los servicios provistos por proveedores no participantes en Puerto Rico serán pagados por indemnización a base de las tarifas establecidas por PALIC-PR, luego de descontar el co-aseguro correspondiente al servicio recibido. Ventilador Mecánico Incluye servicios de enfermería diestra con conocimiento de terapia respiratoria, terapia física y ocupacional para asegurados menores de 21 años. Nada Estos servicios estarán cubiertos sujeto a que el asegurado, o su representante, presenten evidencia de justificación médica y de inscripción del asegurado en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. También se cubren los suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con el Ventilador Mecánico. Los servicios de enfermería diestra con conocimiento en terapia respiratoria, relacionados con el uso de ventilador mecánico así como las terapias físicas y ocupacionales, están cubiertos hasta un máximo de ocho (8) horas de servicio diario. 20

17 Cuidado de Salud en el Hogar Cubre los siguientes servicios y suministros provistos en el hogar del paciente por una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar certificada por el Departamento de Salud de Puerto Rico. Estos servicios estarán cubiertos si éstos comienzan dentro de los próximos catorce (14) días de haber sido dado de alta de un hospital debido a una hospitalización de por lo menos tres (3) días y si se prestan por motivo de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. Limitando 60 días por año póliza. [20%-25%] de co-aseguro Servicios de Enfermería - parciales o intermitentes provistos o bajo la supervisión de un(a) enfermero(a) graduado(a), limitados a un máximo de dos (2) visitas diarias Auxiliar de Servicios de Salud en el Hogar - servicios parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado del paciente, limitadas a un máximo de dos (2) visitas diarias. Terapias Físicas, Ocupacionales y del Habla -hasta un máximo de cuarenta (40) visitas, por año póliza. Una visita por un miembro de la agencia para el cuidado de la salud en el hogar o cuatro (4) horas de servicio por un auxiliar, se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Servicios de facilidades no participantes en Puerto Rico se pagará por indemnización a base de las tarifas establecidas, luego de descontar el co-aseguro correspondiente al servicio recibido. Nota: Necesidad médica deberá ser certificada por escrito. Deberá certificarse su necesidad cuando PALIC-PR así lo requiera. Servicios de Nutrición SERVICIOS DE NUTRICIÓN POR OBESIDAD MÓRBIDA, CONDICIONES RENALES Y DIABETES: PALIC-PR pagará por los servicios de nutrición, prestados en Puerto Rico, por médicos especialistas en nutrición o enfermedades metabólicas. Las visitas a estos especialistas, debidamente certificados por la entidad gubernamental designada para tales propósitos, estarán cubiertas siempre que sean médicamente necesarias y estén asociadas solo para el tratamiento de obesidad mórbida, condiciones renales y diabetes. Las visitas estarán limitadas a un máximo de cuatro (4) visitas, por año póliza, por persona asegurada. En el caso de los servicios de nutrición por condiciones renales, estarán cubiertos solo durante el periodo de los primero 90 días a partir de: a) la fecha en que el asegurado es elegible por primera vez a esta póliza o; b) la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando la diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica. Se rembolsará hasta un máximo de VEINTE DÓLARES ($20.00). 21

18 SERVICIO BASICO DE VISION Servicio Básico Cubierto Pediátrico Examen de rutina limitado a una (1) visita por año póliza. Un (1) par de anteojos por año póliza que incluye lentes y el marco por año póliza.. [$10 - $15] de co-pago Reembolso de [$100-$150] por anteojos (1) por año póliza.. LIMITACIONES A LOS SERVICIOS DE VISION PEDIATRICA: 1. Este servicio se ofrece hasta el día que el asegurado cumpla veinte uno (21) años de edad. 2. Puede ser suplementado usando Federal Employee Dental and Vision Insurance Plan (FEDVIP) Servicio Básico Cubierto para Adulto Examen de rutina limitado a una (1) visita por año póliza. [$10 - $15] de co-pago LIMITACIONES A LOS SERVICIOS DE VISION PARA ADULTO: 1. El examen de Refracción está limitado a uno (1) por año póliza. 22

19 SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN PALIC-PR se compromete a pagar, a base de las tarifas establecidas para tales propósitos, por los servicios cubiertos en esta póliza que sean prestados a la persona asegurada durante periodos de hospitalización por médicos escogidos libremente por ésta. Sólo estarán cubiertos durante cualquier periodo de hospitalización los servicios de médicos que normalmente estén disponibles en el hospital en que la persona asegurada se hospitalice. Ninguna persona asegurada bajo esta póliza, que se hospitalice en una habitación semiprivada del hospital, estará obligada a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por esta póliza que el médico le preste. El pago de honorarios médicos en estos casos lo efectuará directamente PALIC-PR a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. Descripción de Beneficios Servicios Médicos-Quirúrgicos Usted Paga Durante periodos de hospitalización la persona asegurada tiene derecho a recibir los siguientes servicios médico-quirúrgicos, entre otros: Cirugías Servicios de diagnóstico Tratamientos Administración de anestesia Anestesia Epidural Consulta de especialistas Nada Trasplantes de piel, hueso y córnea. Los gastos por obtener y transportar materiales necesarios para los trasplantes de piel, hueso y córnea, están cubiertos mediante indemnización al asegurado. Existe seis (6) meses de espera. [20%; %25; %40] co-aseguro Endoscopias gastrointestinales Servicios de rinoplastía Servicios de esterilización Evaluaciones audiológicas, incluye la Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal Medicamentos de quimioterapia inyectable y radioterapia Servicios de Prueba y Procedimiento Neurologico PET Scan y PET CT, hasta uno (1) por año póliza, por persona asegurada, Nada excepto para las condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin s, las cuales estarán cubiertas hasta dos (2) por año póliza, por persona asegurada sujeto apre-certificación. Electromiogramas, hasta dos (2) por región anatómica, por año póliza, por persona asegurada Pruebas para Nerve conduction velocity study, hasta dos (2) pruebas, de cada tipo, por año póliza, por persona asegurada Cirugía ortognática (osteotomía mandibular o maxilar). Se excluyen los gastos por implantes relacionados a la cirugía ortognática. Cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una (1) cirugía de por vida, siempre y cuando los servicios estén disponibles en Puerto Rico. Requiere pre-certificación. Pruebas cardiovasculares invasivas Procedimiento de litotricia (ESWL), requiere pre-certificación [20%, 25%, 40%] de co-aseguro 23

20 SERVICIOS PROVISTOS POR UN HOSPITAL, FACILIDADES DE CUIDADO URGENTE U OTRA FACILIDAD, Y SERVICIOS DE AMBULANCIA Es requisito que la persona asegurada a hospitalizarse por razón de lesiones o enfermedad pague al hospital participante, al momento de su ingreso, el co-pago de admisión establecido. Además, deberá pagar el co-aseguro por los servicios hospitalarios que apliquen. Esta cantidad no es reembolsable por PALIC-PR. Para el cómputo de cualquier periodo de hospitalización se cuenta el día de ingreso, pero no se cuenta el día en que el paciente es dado de alta por el médico a cargo del caso. PALIC-PR no será responsable por los servicios recibidos por cualquier persona asegurada si ésta permanece en el hospital, después de haber sido dada de alta por el médico a cargo del caso, ni tampoco será responsable por cualquier día o días de pase que le sean concedidos al paciente para ausentarse del hospital durante el mismo periodo de hospitalización. Los servicios de hospitalización se extenderán en caso de maternidad o de condiciones secundarias al embarazo, únicamente si se tiene derecho al beneficio de maternidad. Los servicios en Centros de Cirugía Ambulatoria estarán cubiertos conforme a la política establecida por PALIC-PR. Cuando una persona asegurada utilice una habitación privada en un hospital participante, el hospital abonará al uso de la habitación privada la mitad del costo contratado por PALIC-PR y puede cobrar al paciente la diferencia entre el costo normal de la habitación privada y la mitad del costo contratado por PALIC-PR. Los demás gastos de hospitalización de la persona asegurada, cubiertos por esta póliza, están incluidos en la mitad restante del costo contratado entre el hospital participante y PALIC-PR y por ello no puede cobrar diferencia alguna a la persona asegurada. Definimos Situación Urgente a una condición medica suscitada, que no expone riesgo de muerte inminente o la integridad de la persona, y que puede ser tratada en oficinas medicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero la cual, de no ser tratada en el momento adecuado y de la manera correcta, se podría convertir en una emergencia. Descripción de Beneficios Usted Paga Hospitalizaciones PALIC-PR paga por los servicios contratados con la institución hospitalaria correspondiente durante la hospitalización de la persona asegurada, durante la vigencia del seguro de la persona elegible, siempre que tal hospitalización sea ordenada por escrito por el médico a cargo del caso y que la misma sea médicamente necesaria. Los servicios básicos contratados con un hospital participante incluyen: Habitación semiprivada o de aislamiento hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días para hospitalizaciones regulares. Cirugía ambulatoria [$50.00; $100.00; $ (f)] de co-pago por admisión hospitalaria regular (f) 20% / por día después del 4to día [$50.00; $100.00; o 20% por medico e instalaciones] de copago No incluye el 20% de penalidad después del 4to dia. 24

21 Comidas y dietas especiales Uso de servicios de telemetría Uso de Sala de Recuperación Uso de Unidad de Cuidado Intermedio para Infantes (Step Down Unit) Servicio general de enfermería Administración de anestesia por personal no médico Nada, estos servicios están incluidos en el pago de su copago de hospitalización Hospitalizaciones (Cont.) Servicios de laboratorios clínicos Medicinas, productos biológicos, materiales de curaciones, productos relacionados con hiperalimentación y materiales de anestesia Producción de electrocardiogramas Producción de estudios radiológicos Servicios de terapia física y rehabilitación Nada, estos servicios están incluidos en el pago de su copago de hospitalización Uso de los servicios de médicos en adiestramiento, internos y residentes del hospital autorizados para prestar servicios médicos a pacientes Servicios de terapia respiratoria Uso de Sala de Emergencia cuando el asegurado sea admitido al hospital Uso de otras facilidades, servicios, equipos y materiales que provea usualmente el hospital que sean ordenados por el médico de cabecera y que no hayan sido expresamente excluidos del contrato con el hospital Uso de las unidades de Cuidado Intensivo, Cuidado Coronario, Cuidado Intensivo de Pediatría y Cuidado Intensivo de Neonatología Facilidades de hemodiálisis. Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como de las complicaciones relacionadas a éstas, y sus respectivos servicios hospitalarios o médico-quirúrgicos, estarán cubiertos por el periodo de los primeros noventa (90) días a partir de: a. la fecha en que el asegurado es elegible por primera vez a esta póliza; o b. la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica. Medicamentos de quimioterapia inyectable y radioterapia Sangre para transfusiones Servicios de esterilización Procedimiento de litotricia (ESWL), requiere pre-certificación. [20%, 25%, 40%] de coaseguro 25

22 Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro (SNF) Estos servicios estarán cubiertos si éstos comienzan dentro de los próximos catorce (14) días de haber sido dado de alta de un hospital debido a una hospitalización de por lo menos tres (3) días y si se prestan por motivo de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. [20%, 25%, 40%] de co-aseguro. Están cubiertos hasta un máximo de ciento y veinte (120) días por año póliza, por persona asegurada. Servicios de facilidades no participantes en Puerto Rico se pagarán por indemnización a base de las tarifas establecidas para el servicio recibido. Nota: Estos servicios deberán estar supervisados por un médicocirujano y su necesidad médica deberá ser certificada por escrito. Deberá recertificarse su necesidad cuando PALIC-PR así lo requiera. Ambulancia Servicio de ambulancia aérea en Puerto Rico, sujeto a la necesidad médica del mismo Nada Servicios de Ambulancia: El servicio de ambulancia terrestre está cubierto a base de las tarifas correspondientes determinadas por PALIC-PR, conforme con la distancia recorrida. Cuando el servicio sea utilizado a través del 911, PALIC-PR pagará directamente al proveedor. El servicio tendrá cubierta sólo si el mismo cumple con todos los siguientes requisitos: Hasta un máximo de OCHENTA DÓLARES ($80.00) por caso, por rembolso. a) fue transportado por un servicio de ambulancia, según se define en la Sección de Definiciones: SERVICIOS DE AMBULANCIA; b) padecía de una enfermedad o lesión para la cual estaba contraindicado otro medio de transportación; c) envía la reclamación a PALIC-PR con el informe médico de la emergencia que incluya el diagnóstico; y d) la factura por ese servicio indica el lugar donde se recogió al asegurado y su destino. Este beneficio está cubierto si el paciente fue transportado: a) desde la residencia o lugar de la emergencia hacia el hospital o institución de cuidado de enfermería diestra (Skilled Nursing Facilities); b) entre hospital y hospital o Skilled Nursing Facility - esto en casos donde la institución que transfiere o autoriza el alta, no es la apropiada para el servicio cubierto; c) desde el hospital hasta la residencia. 26

23 SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS Descripción de Beneficios Condiciones Mentales Generales Servicios para el tratamiento de condiciones mentales: Hospitalizaciones por condiciones mentales, incluyendo hospitalizaciones parciales, cubiertas de acuerdo a la necesidad médica justificada Hospitalizaciones regulares Hospitalizaciones parciales Usted paga [$50, $100.00, $200.00] de copago por hospitalizaciones regulares con certificación previa. [$150, $200.00, $ (f)] de co-pago por hospitalizaciones regulares sin certificación previa. Para casos de no emergencia punto (f) aplica. [$50.00, (f)] de co-pago por hospitalizaciones parciales. (f) 20% al día después del 4to día. Terapias electroconvulsivas por condiciones mentales, cubiertas de acuerdo a la necesidad médica justificada y a los estándares del American Psychiatric Association (APA) Servicios de enfermeras especiales durante hospitalizaciones por condiciones mentales: Estos servicios están cubiertos si son ordenados por un psiquiatra y hasta un máximo de setenta y dos (72) horas consecutivas por cada hospitalización. Nada PALIC-PR rembolsa por cada periodo de ocho (8) horas consecutivas de servicios prestados por una enfermera graduada hasta QUINCE DÓLARES ($15.00) y hasta DIEZ DÓLARES ($10.00) si el servicio lo presta una enfermera práctica con licencia o un auxiliar de psiquiatría. Visitas del paciente a la oficina del psiquiatra o psicólogo clínico participante, de acuerdo a la necesidad médica justificada. Visitas de familiares inmediatos (colaterales), de acuerdo a la necesidad médica justificada. Visitas de terapia en grupo (de pacientes), de acuerdo a la necesidad médica justificada. Limitado a 15 visitas de grupo por año Poliza por miembro. [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por visita [$10.00-$15.00] de co-pago por terápia Otras Evaluaciones Psicológicas Evaluación Psicológica Se rembolsará hasta [$10.00-$15.00] por cada evaluación. 27

24 Prueba Psicológica: Serán rembolsadas conforme a las políticas de pago establecidas por PALIC-PR. Las pruebas psicológicas requeridas por la Ley Núm. 296 de 1 de septiembre de 2000, conocida como Ley de Conservación de la Salud de Niños y Adolescentes de Puerto Rico, serán rembolsadas hasta la cantidad máxima establecida. Se rembolsará hasta una cantidad máxima de SESENTA Y CINCO DÓLARES ($65.00) por prueba. Abuso de Sustancias (Drogadicción y Alcoholismo) Hospitalizaciones regulares Hospitalizaciones parciales Las hospitalizaciones por drogadicción y alcoholismo, incluyendo tratamiento de desintoxicación y hospitalizaciones parciales, cubiertas de acuerdo a la necesidad médica justificada. Nota: Los servicios médico-quirúrgicos durante periodos de hospitalización por drogadicción y alcoholismo serán cubiertos de acuerdo a la necesidad médica justificada. Limitados a 30 días por miembro por año póliza. Dos (2) hospitalizaciones parciales equivalen a 1 día de hospitalización regular. Visitas del paciente a la oficina del psiquiatra o psicólogo clínico participante, de acuerdo a la necesidad médica justificada. Limitados a 15 visitas por miembro por año poliza. [$50, $100.00, $200.00] de copago por hospitalizaciones regulares con certificación previa. [$150, $200.00, $ (f)] de co-pago por hospitalizaciones regulares sin certificación previa. Para casos de no emergencia punto (f) aplica. [$50.00, (f)] de co-pago por hospitalizaciones parciales. [$10.00-$15.00] de co-pago por visita Visitas de familiares inmediatos (colaterales), de acuerdo a la necesidad médica justificada. Limitados a 15 visitas por miembro por año póliza. Visitas de terapia en grupo (de pacientes), de acuerdo a la necesidad médica justificada.. Limitados a 15 visitas por miembro por año póliza. Tratamiento Residencial (Residential Treatment) Cubre tratamiento residencial para s alu d m ent al, drogadicción y alcoholismo hasta 90 días con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico. Cesación de Tabaco Cesación de Fumar y Uso del Tabaco (consejería para dejar de fumar y usar tabaco). Cubierto si es ordenado por su médico. (Incluye dos (2) sesiones de consejería en un período de 12 meses. Cada sesión de consejería incluye hasta cuatro (4) visitas en persona.) El programa de Cesación de Tabaco cubre medicamentos para dejar de fumar, recetados y sin leyenda federal (OTC) aprobados por la FDA para tratar la dependencia al tabaco. Para más información consulte su beneficio de medicamentos recetados. [$10.00-$15.00] de co-pago por visita $10.00-$15.00] de co-pago por terapia Nada de co-pago por admisión Nada de co-pago por admisión Máximo de $ anuales por suscriptor 28