SENSADO DE MIOPOTENCIALES EN PACIENTE PORTADOR DE DAI: CUÁL ES LA CAUSA?

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1 SENSADO DE MIOPOTENCIALES EN PACIENTE PORTADOR DE DAI: CUÁL ES LA CAUSA? V. Exposito 1, S. Gonzalez Enriquez 1, N. Hevia 2, F. Rodriguez Entem 1, B. Arnaez 1, JJ. Olalla 1. 1: Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, Cantabria España. 2: Consultor Técnico CRM; Boston-Scientific Ibérica S. A. Resumen: El sensado inadecuado de miopotenciales pectorales es una causa reconocida de inhibición de estimulación en marcapasos con sensado unipolar. Describimos el caso de un paciente portador de DAI, en el que se registraron múltiples episodios similares de sensado inadecuado de miopotenciales, con detección de eventos en la ventana de fibrilación ventricular (FV). Palabras clave: desfibrilador implantable (DAI); miopotenciales; Abstract: Inappropriate sensing of pectoral myopotentials by pacemakers programmed in the unipolar mode is a well-known cause of pacing inhibition. We describe a case where a similar myopotential oversensing in an ICD recipient lead to detection in the ventricular fibrillation (VF) zone. Key words: cardioverter/defibrillator (ICD); myopotentials; CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un paciente varón de Autor para correspondencia: Victor Expósito, MD. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, Cantabria España. Teléfono: (0034) Fax: (0034) años, con implantación de DAI monocameral (CPI VITALITY 2 EL VR, Guidant, Bélgica) con electrodo bipolar integrado (doble coil) por síndrome de QT largo congénito diagnosticado a raíz de muerte súbita reanimada (QTc 480 ms) sobre corazón estructuralmente normal. En el momento del implante el umbral de estimulación era 0,4 0,5 ms, impedancia de descarga 35 Ω, impedancia de estimulación 1100 Ω, y amplitud intrínseca (onda R) de 15 mv. El dispositivo se programó con ventana única de desfibrilación >190 lpm, y choques a máxima energía. El umbral de desfibrilación en el momento del implante fue 21 J. El curso postimplantación transcurrió sin incidencias. Las revisiones posteriores del dispositivo se realizaron en la Clínica de Dispositivos de Estimulación Cardíaca, a intervalos 3-6 meses. El paciente permaneció asintomático, bajo tratamiento beta-bloqueante, con detección ocasional de episodios nocturnos de TV polimórfica autolimitada, y con parámetros de voltaje de batería, impedancias, sensado y umbral de estimulación estables. A partir de los 2 años tras su implantación, se registraron en la interrogación rutinaria del dispositivo múltiples episodios detectados en la ventana de FV, varios de los cuales llevaron a desviar terapia (figura 1), con un único episodio de choque inapropiado por este motivo. Inicialmente fueron atribuidos a interferencias electromagnéticas, al iniciar el paciente trabajos con motores de alto amperaje, y se controlaron mediante el aumento de la duración del proceso de detección de las arritmias. A los 5 años del implante, se procedió a recambio del 35 Jun 13 Vol. 4 No. 1

2 dispositivo al alcanzar el estado de ERI (2.73 V), con prolongación del tiempo de carga desde 8 a 18.7 en los últimos 6 meses. Los hallazgos en el campo quirúrgico permitieron explicar las anomalías de sensado del dispositivo. Figura 1 DISCUSIÓN. Este paciente presentaba episodios de frecuencia ventricular rápida en ventana de FV, con gran carga de ruido en los EGM guardados, donde pueden identificarse eventos intrínsecos con seguridad (flechas en figura 1). Se interpretaron inicialmente, de forma errónea, como interferencias electromagnéticas, al coincidir con períodos de actividad laboral del paciente. La evolución posterior confirmó que se trataba de miopotenciales pectorales, causa reconocida de inhibición de estimulación en marcapasos con sensado unipolar, pero no posible en DAI normofuncionantes bipolares 1. Si bien un defecto del aislamiento del electrodo puede provocar oversensing de miopotenciales, debería acompañarse de disminución de la impedancia de estimulación (bipolar), que en nuestro paciente permaneció estable en todo momento. Cuál es el mecanismo que permite explicar la detección de miopotenciales en este caso?. En el recambio de generador se objetivó que se habían invertido inadvertidamente las conexiones de los pines de desfibrilación en el bloque conector. El hecho de invertir las bobinas al atornillar los pines en el bloque conector puede tener varias repercusiones, tanto en relación al sensado como con la desfibrilación: 2,3, Jun 13 Vol. 4 No. 1

3 1) Desde el punto de vista del sensado es conveniente diferenciar si el paciente lleva implantado un electrodo de desfibrilación dedicado (verdadero) o integrado. Un electrodo dedicado presenta partes diferenciadas para el sensado y la desfibrilación. El sensado se establece desde la punta del electrodo al anillo VD y la desfibrilación entre las bobinas y la carcasa. Un electrodo integrado (como el del presente caso) presenta un diseño más sencillo al presentar un conductor menos. La bobina VD se encuentra físicamente conectada en el bloque en Y del cable con el anillo de sensado del conector IS-1, siendo ésta polo (+) para el sensado y polo ( ) para la desfibrilación. El hecho de invertir los terminales de desfibrilación cuando se utiliza un electrodo de desfibrilación integrado implica que la carcasa pase a formar parte del circuito de detección estableciéndose un vector adicional de sensado entre la punta del electrodo y la misma. Podría equipararse a un sensado monopolar cuando esto sería imposible en un desfibrilador. El mayor dipolo de sensado que implica el sensado monopolar hace que el generador sea más proclive a la detección de miopotenciales musculares, con detección de eventos en ventana de arritmias ventriculares, con repercusiones en forma de choques inapropiados o agotamiento precoz de la batería como consecuencia de la carga de condensadores aún en episodios desviados, como en nuestro paciente, así como inhibición de la estimulación en pacientes con dependencia del marcapasos. Un electrodo dedicado no utiliza la bobina VD como parte del sistema del vector de sensado por lo que una inversión de los terminales de desfibrilación en el bloque conector no implica una alteración del vector de sensado. La estimulación ventricular, del mismo modo, será monopolar. Si bien nuestro paciente estaba programado con back-up pacing VVI 35 lpm, la revisión posterior de la estimulación durante la inducción sugería esta posibilidad (figura 2). Figura Jun 13 Vol. 4 No. 1

4 2) A pesar de que ajustes en la programación, alargando tiempos de detección, como inicialmente se manejó este paciente, podría minimizar este riesgo, el problema principal de la inversión de bobinas en el bloque conector se produce en la desfibrilación, al establecerse un vector subóptimo que puede ser ineficaz para la correcta conversión de cualquier arritmia clínica. En los dispositivos de la familia VITALITY fabricados por Boston Scientific, el vector de desfibrilación TRIAD se establece desde la bobina VD a la bobina de vena cava superior (VCS) y carcasa. La carcasa siempre es polo (+) para la desfibrilación y no puede excluirse por programación. El vector TRIAD se establece conectando eléctricamente en el bloque conector la bobina VCS (propiamente dicho, lo que se conecte a ese puerto) y la carcasa. El hecho de invertir las bobinas en bloque conector implica que el vector de desfibrilación se vea modificado estableciéndose desde la bobina VCS a la bobina VD y la carcasa. Debido a la proximidad de la bobina VCS al generador y la mayor superficie de ésta, gran parte de la energía de desfibrilación es entregada por el borde superior del corazón, sin desfibrilar masa crítica cardiaca izquierda y septo, con posible elevación de los umbrales de desfibrilación o incluso terapias inefectivas (figura 3). Esto debe distinguirse de la posibilidad de realizar una inversión de polaridad mediante programación en caso de altos umbrales de desfibrilación. En este caso, la energía fluye desde el coil proximal y la carcasa hasta el VD (coil distal), afectando fundamentalmente a masa ventricular 5. En las nuevas generaciones de dispositivos Cognis, Teligen, Punctua, Energen, e Incepta, el vector de sensado no se ve alterado al invertir los terminales de desfibrilación en el bloque conector. Figura Jun 13 Vol. 4 No. 1

5 CONCLUSIÓN La inversión de conexión de los pines de las bobinas en el conector es una causa rara de sensado estimulación monopolar de DAI, que resulta en oversensing de miopotenciales pectorales e incluso choques inefectivos del dispositivo. Nuestro caso resalta la importancia de mantener un alto grado de sospecha todo paciente portador de DAI con oversensing de miopotenciales. Indicios en el mismo sentido resultan la presencia de ondas P negativas en el EGM de descarga y visualización de espículas de estimulación monopolares en un ECG de 12 derivaciones. REFERENCIAS 1. Ellenbogen KA, Wood MA, Friedman PL. Implantable cardiac defibrillators lead failure or myopotential oversensing? An approach to diagnosis on lead electrogram. Europace 2008; 10: Pavri B, Ho R, Patel V, Callans D, Foley S, Kocovic D. Unipolar Defibrillator? PACE 2001; 24: Karanam S, John R. Inappropriate Sensing of Pectoral Myopotentials by an Implantable Cardioverter Defibrillator System. PACE 2004; 27: Maagh P, Trappe HJ, Meissner A. Nondeterminable defibrillation threshold and inefficacy of implantable cardioverter/defibrillator shocks due to defective connections of the defibrillator lead terminals in the device header port. Europace. 2007;9(12): Boston Scientific Product Education. A Closer Look: proper insertion and configuration of defibrillation (shocking) leads. 2009; disponible en: m/templatedata/imports/html/crm/pprc _intl/acl/sp/pdfs/implantexplant/es_acl_ PROPER_INSERT_CONFIG_OF_DEFIB _LEADS_ PDF (17/03/2013) Jun 13 Vol. 4 No. 1

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