ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LOS SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS MENTALES: DSM-IV Y DSM-V. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM

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1 ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LOS SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS MENTALES: DSM-IV Y DSM-V Arabí Eduardo Soriano González, Cesar Flores Reséndiz, Ángel Daniel Guerrero Hernández, Edgar Jiménez Hernández. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM El presente estudio tiene como finalidad contrastar el sistema de diagnóstico clínico más empleado por los profesionales de la salud mental a nivel mundial DSM IV TR y con el nuevo DSM V, se realiza un contraste entre el sistema de categorías empleado por el DSM-IV-TR con los espectros propuestos por el DSM V. De esta manera, se identifica la diferencia conceptual entre espectro y categoría, además se hace un análisis entre las principales diferencias generales entre las dos versiones del DSM. Los objetivos son conocer las diferencias y los principales cambios generales entre ambos sistemas, se revisan las nuevas propuestas de trastornos por el DSM-V y se realizará un cuadro comparativo. La metodología es un estudio de tipo descriptivo de fuentes documentales. El procedimiento es una búsqueda de información de las bases de datos REDALYC, EBSCO, ELSEVIER Y PROQUEST, además la consulta directa entre del DSM-IV-TR y DSM-V, realizando un cuadro comparativo entre ellos. Se genera una breve descripción de las perspectivas teóricas del DSM, desde su primera edición, hasta el actual DSM-V. Palabras claves: DSM V, DSM-IV-TR, Espectro, categorías, estudio comparativo. A lo largo de la historia de la psiquiatría y psicología en el ámbito clínico un gran problema ha sido el dar un diagnóstico efectivo a los distintos problemas de las personas, el poder tener un buen control de todos los factores que

2 conforman a que una persona sea diagnosticada con algún trastorno mental de una manera fiable, en lo que respecta a los diversos modos de diagnosticar a una persona y la falta de elementos, para esto surge una herramienta llamada Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) con el propósito de cubrir estas exigencias, cabe mencionar también el Sistema de Clasificación internacional de Enfermedades (CIE) de La Organización Mundial de la salud (OMS) como otra herramienta, aunque en este escrito nos enfocaremos en las diversas fluctuaciones que se han visto en las diferentes ediciones del DSM y además nos enfocaremos especialmente en las diferencias del DSM-IV y el novedoso DSM V. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) se define como la norma de clasificación de los trastornos mentales que utilizan los profesionales de la salud mental, el cual se pretende que sea aplicable en diversos contextosy utilizados por los médicos e investigadores de diferentes orientaciones, principalmente en el ámbito clínico. El DSM consiste en tres componentes principales: la clasificación de diagnóstico, el conjunto de criterios de diagnóstico, y el texto descriptivo. La clasificación diagnóstica es la lista de los trastornos mentales que son oficialmente parte del sistema DSM. Para hacer un diagnóstico DSM se requiere seleccionar los trastornos de la clasificación que mejor reflejan los signos y síntomas que se muestran en el individuo que está siendo evaluado. El conjunto de los criterios de diagnóstico. Para cada enfermedad incluida en el DSM, un conjunto de criterios de diagnóstico indican que síntomas deben estar presentes (y por cuanto tiempo), así como los que no deben estar presentes con el fin de calificar un diagnóstico particular. Texto descriptivo. El texto del DSM-IV describe sistemáticamente cada trastorno bajo los siguientes títulos: Características de diagnóstico, Subtipos y/o prescriptores, Procedimientos de Grabación, Características y Trastornos asociados, Cultura específica, edad y características de género, Prevalencia, Curso, Patrón familiar y diagnóstico diferencial.

3 El DSM-V identifica: los Criterios Diagnósticos, Prescriptores, Características del Diagnóstico, Características Asociadas Apoyo Diagnóstico, Prevalencia, DesarroIIo y Curso, Factores de riesgo y pronóstico; Cuestiones de diagnóstico relacionadas con la cultura, Problemas de diagnóstico relacionadas con el género, marcadores de diagnóstico, Diagnóstico diferencial, comorbilidad, relación con otras clasificaciones. Adicionalmente, también cuenta con los códigos de clasificación de la CIE-10, que es un sistema de clasificación de ejes variables cuyo esquema debe servir a todos los propósitos prácticos y epidemiológicos. Desde una perspectiva histórica se puede apreciar al DSM en su primera edición en 1950 como una herramienta enfocada en dar un buen diagnóstico, especialmente en ese momento histórico a los excombatientes Estadounidenses de la segunda guerra mundial. Esta primera edición tiene una nomenclatura desarrollada por William Menninger, la clasificación de este primer manual se complementó con resultados de encuestas aplicadas en hospitales psiquiátricos y por opiniones de expertos de la Asociación Americana de Psicología (APA), este primer manual y el segundo (DSM-II) el cual surge en 1968 se basan en dar un diagnóstico desde una perspectivapsicodinámica. En la tercera edición (DSM-III) publicada en 1980 se abandona la perspectiva psicodinámica y su nomenclatura se basa en una parecida a la de la OMS además de que se intenta mejorar la confiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos,se empiezan a tomar consideraciones descriptivas,se empieza a utilizar el concepto de síndromes en las entidades psicopatológicas, se toma un modelo biomédico en el cual se trata de clasificar la diferencia entre lo normal y lo anormal,cabe mencionar que en esta edición hubo un gran debate por la eliminación del término Neurosis el cual varios estaban a favor pero la APA se opuso por lo cual se siguió usando en ciertos trastornos dicho termino,en el DSM-III-R publicado en 1987 se dieron cambios categóricos,se eliminaron algunos trastornos como el trastorno dismórfico premenstrual o la Personalidad masoquista.

4 En la cuarta edición DSM-IV publicada en 1994 se incluyó un criterio clínico para la esfera ocupacional y social,además se incorporaron hallazgos de investigaciones empíricas y en el año 2000 surge el DSM-IV-TR en el cual sólo hubo ciertas actualizaciones en algunas secciones y códigos para mantener la coherencia con el criterio de clasificación de la OMS García, M.G.,Saldivar, G.A.,Llanes, C.A.,Sanchez, J.I.(2011). Cuadro 1. (DSM): Revisión panorámica de su evolución histórica Categorías psicopatológicas incluidas DSM Año de publicación No. de páginas DSM-I (1ra edición) DSM-II (2da edición) DSM-III (3era edición) DSM-III-R (3ra edición revisada) DSM-IV (4ta edición) DSM-IV-TR (4ta edición revisada) DSM-V (5ta edición) 2013 Cuadro de García Maldonado et al. Hablando estrictamente del DSM-V,el cual es el último manual y tiene poco tiempo de haberse publicado se puede mencionar que su proceso de elaboración e integración comienza en 1999, los primeros proyectos son patrocinados por la APA, se formaron 6 grupos de trabajo enfocados en: nomenclatura, neurología y genética,desarrollo,personalidad,discapacidades y cultura,de 1999 a 2007 se dio la investigación y la documentación teórica,se elaboraron agendas de investigación en 2002 y 2007,se llevó acabo una segunda fase del proyecto el cual se llamó perfeccionamiento del programa de investigación del DSM-V a través de conferencias, en 2001 se llevaron a cabo pruebas piloto en diferentes culturas, poblaciones y entornos además de que se revisaron de nuevo medidas dimensionales y criterios diagnósticos,en 2012 se llevó a cabo el proyecto final y se presentó ante miembros de la APA y finalmente en el 2013 se presentó el DSM-V en la reunión anual de la APA en San Francisco, California García, M.G.et al. (2011).En el cuadro numero 1 se puede apreciar la cronología de los diversos DSM antes mencionados.

5 Como se comentó en el principio del texto haremos énfasis en el modo de diagnosticar y clasificar entre el DSM-IV TR y el DSM-V que se enfoca en el uso de espectros. A continuación se exponen ambas versiones de clasificación: categórica y dimensional. El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos, basándose en series de criterios con rasgos definitorios. Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. La evaluación multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje I Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II Trastornos de la personalidad y retraso mental. Eje II Enfermedades médicas. Eje IV Problemas psicosociales y ambientales. Eje V Evaluación de la actividad global. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico (APA, 1995). Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial. En el pasado, la mayoría de clínicos asumía que los trastornos mentales eran entidades discretas, separados unos de los otros; en realidad, esto se ha mostrado válido solamente para un reducido número de trastornos. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado cada vez más está postura y a medida que se ha acumulado información de los trastornos mentales, estos parecen fundirse imperceptiblemente unos con otros, sin poderse demostrar límites naturales o entornos peculiares entre ellos (Kendler y Gardner, 1998).

6 En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales (APA, 1995). García (2011) señala que el DSM en su cuarta edición revisada, es ya insuficiente para el trabajo clínico actual. Se realizaron investigaciones que dieron lugar a lo que es hoy el DSM-V, el cual utiliza un sistema dimensional el cual clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos (más que en la asignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. El vocablo espectro es utilizado para designar un conjunto de entidades nosológicas, distintas pero relacionadas, que tienen ciertos rasgos en común; una condición que no está limitada, sino puede variar. De modo que los trastornos que forman parte de un espectro pueden compartir características de otros trastornos siendo así comórbidos (Ruiz, 2008). Este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica, ya que define atributos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías. Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV y DSM-V (APA, 1995). Como se puede apreciar, la diferencia de diagnostico entre DSM-IV y DSM-V es muy polemica, esto ha causado algunos cambios en los criterios para diagnóstico de algun trastorno además de que algunos conceptos y criterios se han eliminado y otros se han incorporado, esto se puede apreciar en la siguiente tabla. Trastornos del Neurodesarrollo El termino retraso mental se utilizo en el DSM-IV. Trastornos del Neurodesarrollo *Discapacidad intelectual (Trastorno del desarrollo intelectual) termino de uso comun en las ultimas decadas en distintas discipilinas y profesiones.

7 Trastornos de comunicacion Trastorno autista Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00] A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) alteración cualitativa de la interacción social. (2) (2) alteración cualitativa de la comunicación. (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados *Los criterios de diagnostico destacan de una evaluacion de la capacidad cognitiva y el funcionamiento adaptativo,se pone mas enfasis en el funcionamiento adaptativo. Trastornos de comunicacion Estos incluyen: *Trastornos del lenguaje (Receptivo- Expresivo,expresivos y mixtos anteriores) *Trastorno de los sonidos del habla (fonologico). *Trastorno de la fluidez (Tartamudez anteriormente). *Trastorno de la comunicación social (pragmatica). Se reconocen con mayor precisión los individuos que tienen importantes problemas con la comunicación verbal y no verbal para fines sociales, lo que lleva a deficiencias en su capacidad para comunicarse de manera efectiva, participar socialmente, mantener relaciones sociales, o participen en cualquier forma académica o laboralmente. Trastorno del espectro autista Antes en el DSM-IV-TR se denominaban Trastornos generalizados del desarrollo. En el DSM-5 se eliminan todas las categorías diagnósticas que se incluían dentro como entidades independientes (Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno autista, Trastorno Desintegrativo de la Infancia y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado). Así los criterios diagnósticos se modifican pasando a unirse las alteraciones sociales con las Comunicativas y manteniendo el tercer eje referido a la rigidez mental y del comportamiento. Así pues tendríamos: A. Déficits persistentes en

8 TDAH comunicación e interacción social. B. Patrones repetitivos y restringidos de conducta, actividades e intereses. C. Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana. D. El conjunto de los síntomas limitan y deben alterar el funcionamiento diario. Debiéndose cumplir los criterios A, B, C, y D. TDAH Sehan echo varios camibos: *Se han añadido ejemplos a los criterios para facilitar la aplicación. *La edad de incio se ha cambiado *Subtipos sustituidos por especificadores de presentacion. *Diagnostico de comorbilidad con el trastornos del espectro autista. *Se ha hecho un cambio de sientomas para reflejar la presencia de TDAH en adultos. *Presencia de 5 sintomas en lugar de 6. Esquizofrenia *no se identifican subtipos, ahora serán especificadores para ayudar a proporcionar más detalles en el diagnóstico. *Se integra el síndrome de psicosis atenuada y se incluye en la sección III del nuevo manual esto ayudara a identificar a personas que no tienen trastorno psicótico en mayor grado *Trastorno esquizoafectivo se reconceptualizó como longitudinal en lugar de una sección transversal diagnóstico más comparable a la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor *la catatonía puede ser diagnosticada con un especificador (por depresivo, trastorno bipolar, y trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia) Se realizaron dos cambios con el

9 Criterio A para la esquizofrenia : 1 ) la eliminación de la atribución especial de ideas delirantes extrañas y alucinaciones. 2 ) la adición del requisito de que al menos uno de los Criterio síntomas A deben ser delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado Trastorno bipolar y trastornos relacionados Los criterios de diagnóstico ahora incluyen tanto los cambios en el estado de ánimo y los cambios en actividad o energía. El diagnóstico DSM-IV de trastorno bipolar I, episodios mixtos que requiere que la persona cumpla simultáneamente todos los criterios para la manía y el importante episodio depresivo se sustituye con un nuevo especificador "con características mixtas. " Criterios para el diagnóstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único [296.2x] A. Presencia de un único episodio depresivo mayor (v. pág. 333). B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Condiciones particulares se dianositcan en este trastorno como son:incluir la categorizacion para las personas con un antecedente de trastorno depresivo mayor, cumplir criterios de hipomania, excepto el criterio de duracion y especificador aungustia y ansiedad es importante en el diagnostico. Trastorno depresivo * Un nuevo diagnóstico, el estado de ánimo trastorno desregulación perjudicial, se incluye a los niños hasta la edad de 18 años que presenten irritabilidad persistentes y frecuentes episodios de conducta extrema descontrol. Lo qué se conoce como distimia en el DSM -IV ahora cae bajo la categoría de depresión persistente, que incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico.

10 C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Criterios para el diagnóstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x] A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. B. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco La convivencia dentro de un episodio depresivo mayor de al menos tres síntomas maníacos (insuficiente para satisfacer los criterios para un episodio maníaco) es ahora reconocida por el especificador " con características mixtas. " Trastorno depresivo mayor y la exclusión de duelo. 1) El Trastorno Depresivo Mayor incluye dos categorías que pretenden recoger con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida. 2) El duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Si bien el DSM-IV excluía dentro de la depresión a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida de ser querido en los dos meses anteriores, el DSM-5 omite esta exclusión. Trastorno de ansiedad El capítulo de los trastornos de ansiedad ya no incluye el trastorno obsesivo compulsivo o trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (que están en el nuevo capítulo " Trastornos estresores relacionados ") cambios en los criterios para la fobia específica y trastorno de ansiedad social (antes fobia social) *incluyen la supresión de la exigencia de que las personas mayores de 18 años años reconocen que su ansiedad es excesiva o irrazonable. En su lugar, la ansiedad debe ser fuera de proporción con el peligro real o amenaza de la situación. * la duración de 6 meses se extiende ahora a todas las edades.

11 * Los ataques de pánico ahora se pueden enumerar como un especificador que es aplicable a todos los trastornos DSM - 5. * desorden de Pánico y la agorafobia no están ligados en el DSM- 5,los ex diagnósticos DSM -IV de trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de pánico sin agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico se sustituyen ahora por dos diagnósticos, trastorno de pánico y agorafobia, cada uno con criterios separados. * La ansiedad por separación desorden y el mutismo selectivo se clasifican ahora como los trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivocompulsivo [300.3] Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, * La redacción de los criterios se modifica para representar de manera más adecuada la expresión de los síntomas de ansiedad de separación en la edad adulta. Trastornos obsesivo- compulsivos y Afines Nuevos trastornos se incluyen: Trastorno de acumulación, excoriación, trastorno obsesivo - compulsivo y relacionados inducidos, trastorno obsesivo- compulsivo y trastorno relacionado debido a otra condición médica. El diagnóstico DSM -IV de la tricotilomanía ha sido pasado de los trastornos del control de impulsos no clasificados a una parte de obsesivocompulsivo y trastornos relacionados Se añade un "músculo dismórfico" especificador para el trastorno dismórfico corporal. En el DSM-5, otro trastorno obsesivocompulsivo y conexo incluidos puede incluir trastorno corporal centrada en el comportamiento repetitivo

12 impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. (conductas como morderse las uñas, morderse los labios y la mejilla de mascar, aparte de tirar del pelo y pellizcar la piel), los celos obsesivos, y no especificado obsesivo- compulsivo y afines. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o

13 compulsiones son excesivas o irracionales Trastornos disociativos Trastornos Alimenticios -Se cambia el término despersonalización por desrealización -La fuga disociativa es ahora un especificador de amnesia disociativa en lugar de un diagnóstico independiente. El trastorno de la alimentación de la infancia ha pasado a denominarse trastorno evitativo / restrictivo de ingesta de alimentos. Trastornos de Ansiedad Anorexia nerviosa el requisito de que la amenorrea es eliminado. Para la bulimia nerviosa se reducen los criterios de frecuencia a una vez por semana durante los últimos 3 meses de atracones y conductas compensatorias inapropiadas. El capítulo de los trastornos de ansiedad ya no incluye el trastorno obsesivo -compulsivo (que se encuentra en el nuevo capítulo "Trastornos obsesivo- compulsivos y Afines ") o postraumático trastorno de estrés (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (que están en el nuevo capítulo " Trastornos estresores relacionados "). Los cambios en los criterios para la fobia específica y ansiedad social trastorno (fobia social) incluyen la supresión de la exigencia de que las personas mayores de 18 años años reconocen que su ansiedad es excesiva o irrazonable. En su lugar, la ansiedad debe ser fuera de proporción con el peligro real o amenaza de la situación, después de que los factores contextuales culturales se tienen en cuenta. Además, la duración de 6 meses se extiende ahora a todas las edades. Los ataques de pánico ahora se pueden enumerar como un especificador que es aplicable a todos

14 Trastornos de ansiedad Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivocompulsivo [300.3] Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos los trastornos DSM - 5. Pánico desorden y la agorafobia no están ligados en el DSM- 5. Así, los ex diagnósticos DSM -IV de trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de pánico sin agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico se sustituyen ahora por dos diagnósticos, trastorno de pánico y agorafobia, cada uno con criterios separados. El especificador " generalizado " para el trastorno de ansiedad social ha sido eliminado y reemplazado con una " única actuación " especificador. La ansiedad por separación desorden y el mutismo selectivo se clasifican ahora como los trastornos de ansiedad. La redacción de los criterios se modifica para representar de manera más adecuada la expresión de los síntomas de ansiedad de separación en la edad adulta. También, en contraste con el DSM-IV, los criterios diagnósticos ya no especifican que inicio debe ser anterior a los 18 años y una duración comunicado - " por lo general una duración de 6 meses o más, ha agregado que los adultos sobrediagnóstico de los temores transitorios. Trastornos obsesivo- compulsivos y Afines Nuevos trastornos se incluyen: Trastorno de acumulación, excoriación, trastorno obsesivo - compulsivo y relacionados inducidos, trastorno obsesivo- compulsivo y trastorno relacionado debido a otra condición médica. El diagnóstico DSM -IV de la tricotilomanía ha sido pasado de los trastornos del control de impulsos no clasificados a una parte de obsesivocompulsivo y trastornos relacionados Se añade un "músculo dismórfico" especificador para el trastorno

15 o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. dismórfico corporal. En el DSM-5, otro trastorno obsesivocompulsivo y conexo incluidos puede incluir trastorno corporal centrada en el comportamiento repetitivo (conductas como morderse las uñas, morderse los labios y la mejilla de mascar, aparte de tirar del pelo y pellizcar la piel), los celos obsesivos, y no especificado obsesivo- compulsivo y afines. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Especificar si: Con poca conciencia de

16 enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales Trastornos del sueño vigilia Trastorno del ciclo sueño-vigilia En el DSM-IV algunas condiciones aparecían separadas, ahora se integran para facilitar su diagnóstico y otras se dividen basándose en una mejor comprensión de la patología que la dispara o en el conocimiento de sus bases neurobiológicas, se relaciona este trastorno a otras enfermedades psiquiátricas y a condiciones médicas. Disfunciones sexuales Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificación intensa y persistente con el otro sexo, acompañada de malestar persistente por el propio sexo. Especificaciones Para los individuos sexualmente maduros, deben anotarse las siguientes especificaciones en base a la orientación sexual del individuo: con atracción sexual por los varones, con atracción sexual por las mujeres, con atracción sexual por ambos sexos, sin atracción sexual por ninguno. Los varones con el trastorno de la identidad sexual pueden presentar cualquiera de las cuatro especificaciones. Virtualmente, todas las mujeres con este trastorno recibirán la misma especificación El nombre insomnio primario se cambia a trastorno de insomnio En el DSM-5, se han añadido algunas disfunciones sexuales en función del género. Ahora todas las disfunciones sexuales requieren ahora una duración mínima de 6 meses (excepto la disfunción sexual inducida por sustancia/medicamentos). El diagnostico del trastorno de aversión sexual se ha eliminado. La disforia de género DSM-IV de trastorno de identidad de género es similar, pero no igual, la disforia de género en el DSM-5. Se añaden criterios separados para niños, adolescentes y adultos que son apropiados para diferentes estados de desarrollo. Entre otros cambios de redacción, los criterios A y B se combinaron. Junto con estos cambios viene la creación de una disforia de género por separado en los niños y una para adultos y adolescentes. La agrupación se ha movido fuera de la categoría de trastornos sexuales y en su cuenta. Trastornos disruptivos, control de los impulsos y la conducta Algunos de estos trastornos eran antes parte del capítulo en el diagnóstico precoz, el trastorno

17 atracción sexual por las mujeres a pesar de que existen casos excepcionales de mujeres que se sienten atraídas por los varones. Criterios para el diagnóstico de F64.x Trastorno de la identidad sexual [302.xx] A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Codificar según la edad actual Trastornos Relacionados con Sustancias y adictivo A diferencia de los anteriores manuales de diagnostico, este capitulo se ha ampliado para incluir trastornos de juego. Trastornos neurocognitivos negativistadesafiante, trastorno de conducta y trastorno de comportamiento perturbador no especificado se convirtieron en otro trastorno especificada y no especificada perturbador, trastornos del control de impulsos y trastornos de conducta. Intermitente explosivo desorden, la piromanía y la cleptomanía se trasladaron a este capítulo del capítulo "Trastornos control de los impulsos no especificado" DSM-IV. Trastorno de personalidad antisocial está aquí y en el capítulo de la personalidad (neurocognitiva) trastornos (TDAH, pero se encuentra dentro de los trastornos del neurodesarrollo). Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos Cada sustancia específica se dirige como un trastorno por uso independiente (por ejemplo, trastorno por consumo de alcohol, trastorno por consumo de estimulantes, etc), pero casi todas las sustancias se diagnostican con base en los mismos criterios generales. Mientras que un diagnóstico de abuso de sustancias previamente requería solamente un síntoma, trastorno de uso de sustancias en el DSM-5 requiere de dos a tres síntomas. DSM-5 no incluirá trastorno por consumo de cafeína. Los diagnósticos del DSM-IV de la demencia y el trastorno amnésico se subsumen bajo el nuevo trastorno neurocognitivo. Ahora se reconoce como nuevo trastorno el ENT leve. En el DSM - 5, NCD grave o leve debido a la enfermedad de Alzheimer y enfermedades no transmisibles vascular mayor o leves se han

18 Trastorno neurocognitivo leve mantenido, mientras que los nuevos criterios separados se presentan ahora para grandes o leve Trastorno neurocognitivo leve El diagnóstico de trastorno neurocognitivo leve ofrece una oportunidad para la detección temprana y el tratamiento de las capacidades cognitivas antes de que se vuelvan más pronunciadas. Características del trastorno En el trastorno neurocognitivo leve se describe un nivel cognoscitivo en decline que requiere de estrategias y adaptaciones compensatorias para ayudar a mantener la independencia y la realización de actividades cotidianas. Para ser diagnosticado con este trastorno, debe haber cambios que impactan el funcionamiento cognitivo. Detección temprana, una mejor atención Trastornos de la Personalidad Estudios recientes sugieren que la identificación del trastorno neurocognitivo leve, tan pronto como sea posible, puede permitir intervenciones más eficaces. Los esfuerzos de intervención temprana pueden permitir el uso de tratamientos eficaces en los niveles más graves de deterioro y pueden prevenir o retrasar la progresión. Investigadores evaluarán qué tan bien los nuevos criterios de diagnóstico tratan los síntomas, así como las mejores terapias para este tipo de trastorno. Se desarrolló un enfoque alternativo para el diagnóstico de trastornos de la personalidad para el DSM- 5 para su estudio y se puede encontrar en la Sección III (véase " Alternativa DSM- 5 Modelo de trastornos de la personalidad "). Para los criterios generales de trastorno de la personalidad, se presenta en Sección

19 Trastornos Parafilias III. Se sustituye el trastorno de la personalidad no especificado. Un mayor énfasis en criterios de carácter basados en funcionamiento de la personalidad y aumenta la estabilidad y las bases empíricas de los trastornos. Un cambio general de DSM - IV es la adición de los especificadores a los criterios de diagnóstico que establece para todos los trastornos parafílicos. Hay una distinción entre las parafilias y trastornos parafílica. Un trastorno parafílico es una parafilia que actualmente está causando angustia o menoscabo para el individuo o una parafilia cuya satisfacción ha implicado daño personal o riesgo de dañar a los demás. Una parafilia es una condición necesaria pero no suficiente para que sea un trastorno parafilico y una parafilia por sí mismo no justifica ni requiere de forma automática intervención clínica. El cambio propuesto para el DSM- 5 es que las personas que cumplan tanto los criterios A y B serían ahora diagnosticados con un trastorno parafilico. El diagnóstico no se le daría a las personas cuyos síntomas reúnen Criterio A, pero no el Criterio B, es decir, a las personas que tienen una parafilia, pero no un trastorno parapilico. Conclusiones El DSM-V incluye cambios que sin duda van a repercutir en el trabajo clínico del psicólogo. Cabe resaltar que los cambios con mayor significancia para esta nueva version del DSM-V son: el cambio de un sistema de dimensiones o de categórico a la introducción de espectros. Otro cambio es el de la reorganización de los capítulos y, por último, la evaluación de la dimensión de los trastornos a través de diferentes escalas. Este último teniendo como función principal situar a un paciente en un rango dependiendo de la severidad de de los síntomas que se observen.

20 Otro cambio que se puede notar es que los trastornos están estructurados por orden de aparición, es decir, los que aparecen en etapas más tempranas del desarrollo (niñez) y al último los que lo hacen en etapas mas tardías del desarrollo (adolescencia y adultez). Todos estos cambios suponen facilitar el diagnóstico, reflejar mejor los avances científicos en la comprensión de trastornos y facilitar la práctica clínica. Una ventaja de esta inclusión de los espectros, seria que el paciente que presentara dos o varias categorías de un trastorno, desapareciera. Algunos de estos nuevos diagnósticos son: el síndrome de riesgo de psicosis; trastorno mixto de ansiedad depresiva; trastorno cognitivo menor; trastorno de atracones; trastorno disfuncional del carácter con disforia; trastorno coercitivo parafilico; trastorno de hipersexualidad; adicciones conductuales (juego patológico). Con respecto al TDAH, al separar del Trastorno Disocial, Trastorno Negativista Desafiante y del Trastorno del Comportamiento Desafiante, se aleja de los factores más contextuales y ambientales, concentrándose en un origen neurofisiológico o genético, un déficit en las funciones ejecutivas y el procesamiento de información, por lo cual pasa de ser de la categoría de trastornos por déficit de atención y conducta perturbadora a trastornos de neurodesarrollo. Por otro lado en la exclusión del duelo para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor, es un cambio sorpresivo y radical, pues podría ayudar a muchas personas pero a su vez también perjudicarlas, pues como sabemos, el duelo puede variar de persona a persona conviertiendose asi en una ganancia para un mercado. Quizás uno de los cambios que ha causado mas críticas y debates, es la inclusión del trastorno del espectro autista, el cual engloba los conocidos trastornos que tenían lugar en la categoría de trastornos generalizados del desarrollo. La ventaja de este cambio, quizá sea el realizar un diagnóstico antes de los 3 años y mejor identificación de personas afectadas. Una problemática que se encuentra en relación con el trastorno de Asperger, es

21 que, qué pasara o cómo se mantendrá la continuidad y claridad para aquellos que ya han sido diagnosticados con este trastorno, si el trastorno de Asperger ya no aparece como categoría diagnostica independiente. En cuanto a los trastornos del neurodesarrollo, se puede apreciar en esta nueva edición un nuevo concepto marcado como Discapacidad intelectual, el cual en el DSM-IV fue marcado como retraso mental, además de que los criterios de diagnóstico cubren una evaluación de la capacidad cognitiva y el funcionamiento adaptativo. En los trastornos de comunicación se dan nuevas categorizaciones del trastorno además de que esto da una facilidad para el diagnóstico. El trastorno autista se vuelve un espectro en el cual se cubren diferentes trastornos los cuales contenían una comorbilidad muy alta, además de que se cambian los criterios de diagnóstico uniéndose alteraciones sociales con las comunicativas. El TDAH ha cambiado sus criterios diagnósticos y su edad de inicio además de los subtipos que contenía, se han vuelto especificadores de presentación. En la esquizofrenia se incluye el síndrome de psicosis atenuada y se incluye en la sección III del nuevo manual. También se reestructuran los indicadores para el criterio de diagnóstico. En el trastorno bipolar y trastornos relacionados se incluye un nuevo especificador con características mixtas. El trastorno depresivo contiene un nuevo diagnostico como en la mayoría de los trastornos antes mencionados, lo que se conoce como distimia que cae bajo la categoría de depresión persistente. El trastorno de ansiedad ya no incluye al trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo, los cuales están en el nuevo capítulo trastornos estresores relacionados. También existen cambios en los criterios para la fobia específica y el trastorno de ansiedad social (antes llamado fobia social). Cabe destacar también que algunos de los grandes problemas para tener un diagnostico confiable y valido son las diferencias culturales con las cuales habría que tener más investigación sobre la aplicación del DSM en diferentes contextos, esto reforzaría la confiabilidad de un diagnóstico y ayudaría a un refinamiento de este problema en futuras ediciones del DSM.

22 Finalmente, cabe mencionar que debemos analizar los beneficios y repercusiones que esta nueva versión del DSM-V tendrá en la elaboración de diagnósticos mentales. Sin embargo no podemos tomar una postura a favor o de rechazo a esta actualización; más bien se debe renovar nuestros conocimientos y adaptarnos a este nuevo manual.

23 Referencias American Psychiatric Association (1995). DSM-IV: Manuela Diagnóstico y Estadístico de los trasntonos Mentales. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (2013). Schizophrenia Fact Sheet. Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la página: American Psychiatric Association (2013). Social Anxiety Disorder Fact Sheet. Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la página: %20Sheet.pdf American Psychiatric Association (2013). Somatic Symptom Disorder Fact Sheet. Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la página: Fact%20Sheet.pdf. American Psychiatric Association (2013). Substance Use Disorder Fact Sheet. Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la página: %20Fact%20Sheet.pdf. American Psychiatric Association (2013).Social (Pragmatic) Communication Disorder Fact Sheet. Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la página: 20Disorder%20Fact%20Sheet.pdf. García, M.G., Saldivar, G.A.,Llanes, C.A. & Sánchez, J.I. (2011). El DSM-V. Luces y sombras de un manual no publicado. Retos y expectativas para el futuro. Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz,. 34 (4), pp Instituto Nacional Ramón de la Fuente (2013, Agosto). El DSM-5: Cambios en la clasificación y en los criterios diagnósticos Información clínica vol. 24 (8). p Recuperado el 2 de octubre de 2013 y revisado de la

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