Resumen. Resumen en términos sencillos

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1 Sidney M Rubinstein, Marienke van Middelkoop, Willem JJ Assendelft, Michiel R de Boer, Maurits W van Tulder Cómo citar la revisión: Rubinstein S, van Middelkoop M, Assendelft W, de Boer M, van Tulder M. Terapia de manipulación espinal para el dolor lumbar crónico (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Existen muchas terapias para el tratamiento del dolor lumbar incluida la terapia de manipulación espinal (TME), que es una intervención practicada ampliamente a nivel mundial. Objetivos Evaluar los efectos de la TME para el dolor lumbar crónico. Estrategia de búsqueda Un bibliotecario experimentado realizó una búsqueda actualizada hasta junio de 2009 para obtener ensayos controlados aleatorios (ECA) en CENTRAL (The Cochrane Library 2009, número 2), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro y el Index to Chiropractic Literature (Índice de la Bibliografía de Quiropráctica). Criterios de selección Se incluyeron ECA que examinaban la efectividad de la manipulación o la movilización espinal en adultos con dolor lumbar crónico. No hubo restricciones en cuanto al contexto o al tipo de dolor; se excluyeron los estudios que examinaban exclusivamente la ciática. Los resultados primarios fueron el dolor, el estado funcional y la recuperación percibida. Los resultados secundarios eran el retorno al trabajo y la calidad de vida. Obtención y análisis de los datos Dos revisores realizaron la selección de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos de forma independiente. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de las pruebas. De ser posible, se realizaron los análisis de sensibilidad y la investigación de la heterogeneidad para los metanálisis. Resultados principales Se incluyeron 26 ECA (total de participantes = 6070), nueve de los cuales tenían un bajo riesgo de sesgo. Aproximadamente dos tercios de los estudios incluidos (N = 18) no se evaluaron en la revisión anterior. En general, hay pruebas de alta calidad de que la TME tiene un efecto pequeño a corto plazo estadísticamente significativo aunque no clínicamente relevante sobre el alivio del dolor (DM: -4,16; IC del 95%: -6,97 a -1,36) y el estado funcional (DME: -0,22; IC del 95%: -0,36 a -0,07) en comparación con otras intervenciones. Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de estos hallazgos. Hay pruebas de calidad variable (que varían de calidad baja a alta) de que la TME tiene un efecto a corto plazo estadísticamente significativo sobre el alivio del dolor y el estado funcional al combinarla con otra intervención. Hay pruebas de muy baja calidad de que la TME no es estadística y significativamente más efectiva que las intervenciones inertes o la TME simulada para el alivio del dolor o el estado funcional a corto plazo. Los datos sobre la recuperación, el retorno al trabajo, la calidad de vida y los costos de la atención fueron particularmente escasos. No se observaron complicaciones graves en cuanto a la TME. Conclusiones de los autores Las pruebas de alta calidad indican que no hay ninguna diferencia clínicamente relevante entre la TME y otras intervenciones para el alivio del dolor y la mejoría de la función en pacientes con dolor lumbar crónico. La determinación del costo-efectividad de la atención tiene una alta prioridad. La investigación futura probablemente tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto en relación con las intervenciones inertes y la TME simulada, y los datos relacionados con la recuperación. Resumen en términos sencillos Terapia de manipulación espinal para el dolor lumbar crónico La terapia de manipulación espinal (TME) es una intervención practicada ampliamente por diversos profesionales de la asistencia sanitaria a nivel mundial. Se ha puesto en duda la efectividad de este tipo de terapia para el tratamiento del dolor lumbar crónico. El dolor lumbar es un trastorno común e invalidante, que representa una gran carga para el individuo y la sociedad. A menudo da lugar a una reducción de la calidad de vida, pérdida de tiempo laboral y costos médicos considerables. En esta revisión, el dolor lumbar crónico se define como el dolor lumbar que se prolonga por más de 12 semanas. Para esta revisión, sólo se incluyeron casos de dolor lumbar que no fueron causados por enfermedades subyacentes conocidas, por ejemplo, infección, tumor, o fractura. También se incluyó a pacientes que presentaban dolor predominantemente en la región lumbar, pero que también podía haberse irradiado (propagado) a los glúteos y las piernas. La TME se conoce como un tratamiento "práctico" de la columna, que incluye manipulación y movilización. En las movilizaciones manuales, el terapeuta mueve la columna del paciente dentro de su amplitud de movimiento. Usan movimientos lentos y pasivos que comienzan con una amplitud pequeña y aumentan gradualmente a una amplitud de movimiento más amplia. La manipulación es una técnica pasiva en la cual el terapeuta aplica un impulso o empuje manual dirigido específicamente a una articulación, al final o cerca del final de la amplitud pasiva (o fisiológica) de movimiento. Este procedimiento a menudo es acompañado de un chasquido audible. En esta revisión actualizada, se identificaron 26 ensayos controlados aleatorios (representados por 6070 participantes) que evaluaron los efectos de la TME en pacientes con dolor lumbar crónico. El tratamiento fue administrado por diversos profesionales, incluidos quiroprácticos, terapeutas manuales y osteópatas. Sólo nueve ensayos se consideraron de bajo riesgo de sesgo. En otras palabras, resultados en los cuales se pudo confiar. Los resultados de esta revisión demuestran que la TME parece tener la misma efectividad que otras terapias comunes prescritas para el dolor lumbar crónico, como la terapia con ejercicios, la atención médica estándar o la fisioterapia. Sin embargo, cómo se compara con las intervenciones inertes o el tratamiento simulado (placebo) está menos claro debido a que hay sólo unos pocos estudios, en general con un riesgo alto de sesgo, que investigaron estos factores. Aproximadamente dos tercios de los estudios tuvieron un riesgo alto de sesgo, lo cual significa que no es posible confiar completamente en sus resultados. Además, no se observó ninguna complicación grave con la TME. En resumen, la TME parece ser ni mejor ni peor que otras terapias existentes para los pacientes con dolor lumbar crónico. Antecedentes El dolor lumbar es un trastorno común e invalidante en la sociedad occidental, que representa una gran carga económica en forma de costos directos como resultado de la pérdida de trabajo y los gastos médicos, y también de costos indirectos (Da- 2

3 genais 2008). Por lo tanto, el tratamiento adecuado del dolor lumbar es un tema importante para los pacientes, los médicos que lo tratan y aquellos que elaboran políticas de atención sanitaria. La terapia de manipulación espinal (TME) se usa ampliamente para el dolor lumbar agudo y crónico, que se ha analizado en muchos ensayos controlados aleatorios (ECA). Estos ensayos se han resumido en numerosas revisiones sistemáticas recientes (Brønfort 2004a; Brown 2007; Brox 1999; Cherkin 2003), las cuales han formado la base para las recomendaciones en las guías clínicas (Airaksinen 2006; Chou 2007; Manchikanti 2003; Staal 2003; van Tulder 2006; Waddell 2001). En particular, estas guías dependen en gran parte de una versión anterior de esta revisión Cochrane (Assendelft 2003; Assendelft 2004). Dicha revisión estableció la conclusión de que la TME fue moderadamente superior a la manipulación simulada y a las terapias nocivas o no efectivas para el dolor lumbar agudo o crónico; sin embargo, los tamaños del efecto fueron pequeños y posiblemente no tuvieron relevancia clínica. Además, se encontró que la TME no fue más efectiva que otras terapias estándar (p.ej. atención del médico general, analgésicos, ejercicio o escuelas de columna) para el alivio del dolor o la mejoría funcional a corto o largo plazo en cuanto al dolor lumbar agudo o crónico. Las recomendaciones con respecto a la TME varían a través de las guías nacionales sobre el tratamiento del dolor de espalda (Koes 2001; van Tulder 2004). Por ejemplo, la TME se considera una opción terapéutica en la fase aguda del dolor lumbar en muchos países, mientras que no se recomienda en otros países, como los Países Bajos, Australia e Israel (Koes 2001). De igual manera, la TME se considera una opción útil en la fase subaguda o crónica en las guías danesas y holandesas, aunque no se recomienda o no está presente en las otras guías nacionales. La finalidad de esta revisión es actualizar la revisión Cochrane anterior, mediante las guías más recientes formuladas por la Colaboración Cochrane en general (Manual ) y por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) en particular (Furlan 2009). A diferencia de la revisión Cochrane anterior, la revisión se ha dividido en dos partes de acuerdo a la duración de la dolencia, es decir, dolor lumbar agudo (Rubinstein 2010) y crónico. La presente revisión informa sólo sobre el dolor lumbar crónico, de acuerdo con el protocolo publicado (Rubinstein 2009). Descripción de la condición El dolor lumbar se define como dolor y malestar, localizado debajo del margen costal y por encima de los pliegues del glúteo inferior, con o sin dolor relacionado en la pierna. El dolor lumbar crónico habitualmente se define como dolor que persiste durante más de 12 semanas (Spitzer 1987). El dolor lumbar no específico se define además como dolor lumbar no atribuido a una patología específica conocida y reconocible (p.ej. infección, tumor, fractura o síndrome radicular). Descripción de la intervención En esta revisión la TME se considera cualquier tratamiento "práctico", que incluye tanto manipulación como movilización de la columna (Assendelft 2003; Assendelft 2004). Las movilizaciones utilizan técnicas de movimientos pasivos de pequeña o gran amplitud y de bajo grado de velocidad dentro de la amplitud de movimiento y control del paciente. La manipulación, por otro lado, utiliza un impulso o empuje de alta velocidad aplicado a una articulación sinovial durante una amplitud corta al final o cerca del final de la amplitud de movimiento pasivo o fisiológico, lo cual a menudo es acompañado de un chasquido audible (Sandoz 1969). El chasquido es causado por la cavitación de la articulación, que es un término usado para describir la formación y actividad de burbujas dentro del líquido (Evans 2002; Unsworth 1971). Diversos profesionales, incluidos los quiroprácticos, los terapeutas manuales (fisioterapeutas adiestrados en técnicas de manipulación), los terapeutas ortomanuales (médicos adiestrados en técnicas de manipulación) o los osteópatas utilizan esta intervención en sus prácticas. Sin embargo, las técnicas de diagnóstico y la filosofía de las diversas profesiones son diferentes. La medicina ortomanual se centra en las posiciones anormales del esqueleto y la simetría de la columna, aunque la terapia manual se centra en los trastornos funcionales del sistema musculoesquelético, y la quiropráctica se enfoca en los sistemas musculoesqueléticos y nerviosos en relación con la salud general del paciente (van de Veen 2005). De qué manera podría funcionar la intervención Existen muchas hipótesis con respecto al mecanismo de acción de la manipulación y la movilización espinal (Brønfort 2008; Khalsa 2006; Pickar 2002), y se ha afirmado que debido a sus mecanismos de acción teóricamente diferentes, la movilización y la manipulación deben evaluarse como entidades independientes (Evans 2002). En líneas generales, las modalidades de acción pueden dividirse en mecánicas y neurofisiológicas. El abordaje mecanicista indica que la TME actúa en una lesión manipulable (a menudo denominada lesión espinal funcional o subluxación) que propone que las fuerzas para reducir el estrés mecánico interno resultarán en una reducción de los síntomas (Triano 2001). Sin embargo, debido al comportamiento no nociceptivo del dolor lumbar crónico, una teoría netamente mecanicista sola no puede explicar la mejoría clínica (Evans 2002). Gran parte de la bibliografía se centra en la influencia en el sistema neurológico, en la cual se sugiere que la terapia de manipulación espinal repercute en las neuronas aferentes primarias de los tejidos paraespinales, el sistema de control motriz y el procesamiento del dolor (Pickar 2002), aunque el mecanismo real sigue siendo discutible (Evans 2002; Khalsa 2006). Por qué es importante realizar esta revisión La TME es una intervención practicada ampliamente y administrada por diversas profesiones a nivel mundial. Sin embargo, existen desacuerdos en cuanto a la eficacia de esta terapia para el dolor lumbar crónico. Se cree que esta revisión, con su metodología integral y rigurosa, proporciona una mejor idea sobre este problema. Aunque varias revisiones sistemáticas han examinado la eficacia de la TME para el dolor lumbar (Airaksinen 2006; Chou 2007), muy pocas han realizado un metanálisis, especialmente para el dolor lumbar crónico. Además, muchas de las revisiones fueron narrativas en lugar de sistemáticas y los resultados no fueron consistentes (Assendelft 1998). La versión anterior de la revisión Cochrane se publicó en 2004 y desde entonces, se han publicado muchos nuevos ensayos, incluyendo algunos con un amplio número de participantes. Además, la metodología de las revisiones sistemáticas se ha actualizado recientemente (Manual ), así como las guías específicas para las revisiones sobre el dolor de espalda y cuello (Furlan 2009). Objetivos El objetivo de esta revisión fue examinar la efectividad de la TME en el dolor, el estado funcional y la recuperación en las mediciones de seguimiento a corto, medio y largo plazo en comparación con los tratamientos de control (p.ej. ningún tratamiento, simulacro y todos los otros tratamientos) en adultos con dolor lumbar crónico. 3

4 Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Solamente se incluyeron en esta revisión estudios aleatorios. Se excluyeron los estudios con un procedimiento inadecuado de asignación al azar (p.ej. asignación alternativa, asignación basada en la fecha de nacimiento). Tipos de participantes Criterios de inclusión Participantes adultos (18 años de edad) con dolor lumbar de una duración media para el episodio actual (para la población del estudio) mayor a 12 semanas, lo cual significa que más del 50% de la población del estudio presentaba dolor que se había prolongado durante más de tres meses. Estudios con pacientes de la atención primaria, secundaria o terciaria Pacientes con o sin dolor irradiado Criterios de exclusión Pacientes con: Dolor lumbar o dolor pelviano posparto debido al embarazo Dolor no relacionado con la región lumbar, p.ej. coccidinia Estudios postoperatorios o pacientes con síndrome del fracaso de la cirugía de espalda o estudios que Examinaban la atención de mantenimiento o la prevención Estaban diseñados para probar el efecto inmediato posintervención de un tratamiento individual solamente, sin seguimiento adicional (ya que el interés estaba en el efecto de la TME más allá de un día). Examinaban exclusivamente patologías específicas, p.ej. la ciática. Nota: Los estudios de la ciática fueron excluidos debido a que muchos la identificaron como un factor pronóstico asociado con un resultado deficiente (Bouter 1998; Brønfort 2004b), especialmente con la TME (Axen 2005; Malmqvist 2008). En esta revisión, la ciática se definió como el dolor irradiado que sigue la distribución ciática y presenta signos de una radiculopatía. Tipos de intervenciones Intervención experimental La intervención experimental analizada en esta revisión incluye tanto manipulación como movilización espinal para el dolor lumbar crónico. A menos que se indique lo contrario, la TME se refiere a ambos tratamientos "prácticos". Tipos de comparaciones Los estudios se incluyeron para la consideración cuando el diseño de estudio utilizado indicaba que las diferencias observadas se debían a la contribución única de la TME. Este hecho excluye los estudios con un tratamiento multimodal como una de las intervenciones (p.ej. atención médica estándar + manipulación espinal + tratamiento con ejercicios) y un tipo diferente de intervención o sólo una intervención del tratamiento multimodal como la comparación (p.ej. atención médica estándar sola), lo cual hace imposible descifrar el efecto de la TME. Sin embargo, se incluyeron los estudios que compararon la TME como agregado a otra intervención en comparación con esa misma intervención sola. Las terapias de comparación se combinaron en los siguientes grupos principales: 1) Intervenciones con TME versus inertes 2) TME versus TME simulada 3) TME versus todas las otras intervenciones 4) TME como agregado a cualquier intervención versus dicha intervención sola Las intervenciones inertes incluían, por ejemplo, diatermia apagada y ultrasonido apagado. "Todas las otras intervenciones" incluían presuntas intervenciones efectivas y no efectivas para el tratamiento del dolor lumbar crónico. La determinación de qué intervenciones se consideraban efectivas o no efectivas se basó en la bibliografía y nuestra interpretación de esos resultados (Airaksinen 2006; Chou 2007). Tipos de medida de resultado Sólo se evaluaron las medidas de resultado informadas por el paciente. Las medidas fisiológicas, como la flexibilidad espinal o los grados logrados con una prueba de elevación de la pierna de forma recta (es decir signo de Lasègue) no se consideraron resultados clínicamente relevantes y no fueron incluidas. Medidas de resultado principales dolor expresado en una escala autoinformada (p.ej. escala analógica visual [EAV], escala de calificación numérica [ECN]) estado funcional expresado en una escala específica del dolor de espalda (p.ej. Roland-Morris Disability Questionnaire [Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris], Oswestry Disability Index [Índice de Discapacidad de Oswestry]) mejoría general o recuperación percibida (recuperado se define como el número de pacientes recuperados o casi recuperados) Medidas de resultado secundarias calidad de vida relacionada con la salud (p.ej. SF-36 [según lo medido por la subescala de salud general], Euro- Qol, salud general [p.ej. según lo medido en una EAV] o un índice validado de forma similar) retorno al trabajo Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales En general, hay pruebas de alta calidad de que la TME tiene un efecto a corto plazo estadísticamente significativo sobre el alivio del dolor y el estado funcional en comparación con otras intervenciones y también hay pruebas de calidad variable de que la TME tiene un efecto a corto plazo estadísticamente significativo sobre el alivio del dolor y el estado funcional cuando la TME se agrega a otra intervención. Sin embargo, el tamaño de los efectos fue pequeño y aparentemente no fue clínicamente relevante. Además, hay pruebas de muy mala calidad de que la TME no es más efectiva que las intervenciones inertes o que la TME simulada para el alivio del dolor o el estado funcional a corto plazo. Aparentemente estos resultados son contradictorios. Este hecho quizá se deba a que hubo relativamente pocos estudios pequeños, muy habitualmente con un alto riesgo de sesgo, que evaluaron las últimas comparaciones, por lo tanto, estos estudios tienen una probabilidad alta 4

5 de error tipo II que proviene del poder estadístico bajo del estudio para detectar un efecto estadísticamente significativo y clínicamente relevante. Sin embargo, los estudios con un riesgo alto de sesgo en general sobrestiman el efecto en comparación con los estudios con un riesgo bajo de sesgo (van Tulder 2009), de manera que no está claro en qué medida, si existe alguna, las diversas formas de sesgo han sobrestimado dichos resultados. Además, se cuestiona en qué medida los estudios que investigan la TME simulada pudieron cegar con éxito a los pacientes, ya que sólo un estudio evaluó este procedimiento después del tratamiento, lo cual indica que los investigadores no fueron completamente exitosos; por lo tanto es debatible si estos datos pueden considerarse representativos para esta comparación. No obstante, es probable que el cegamiento inadecuado haya provocado una sobrestimación del efecto, no una subestimación, por lo tanto, también es difícil interpretar la esencia de estos hallazgos con relación a nuestra comparación más consistente, la TME versus otras intervenciones. Los datos fueron particularmente escasos en cuanto a la recuperación, el retorno al trabajo y la calidad de vida, además de los costos de la atención; por lo tanto, no es posible establecer conclusiones firmes con respecto a estos resultados. Recientemente, ha habido mucha discusión con respecto a la importancia clínica de los efectos pequeños identificados en los resultados continuos, como los examinados en esta revisión. Anteriormente, se pensaba que el efecto de un tratamiento era trivial si la diferencia media entre el tratamiento y un grupo de control era apreciablemente menor que el cambio más pequeño clínicamente importante. Este hecho quizá no sea necesariamente así (Guyatt 1998). La inclusión del número necesario a tratar (NNT) puede ayudar a interpretar los ensayos con resultados continuos (Froud 2009), especialmente cuando se los expresa como diferencia de medias estandarizada. Por ejemplo, el beneficio más grande demostrado de cualquiera de los tratamientos en el ensayo BEAM del Reino Unido (2004) fue de 1,87 puntos en el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris, que se traduce en una diferencia entre los grupos que no es clínicamente importante (Tveito 2005). Un reanálisis reciente de estos datos sugiere que a pesar de las diferencias medias pequeñas entre las intervenciones, los números necesarios a tratar fueron pequeños, en promedio, cuatro a cinco para la manipulación más ejercicio o la manipulación sola, respectivamente en comparación con la "mejor atención" a los tres meses de seguimiento (Froud 2009). Este hecho significa que la remisión de cuatro a cinco pacientes para la manipulación, en promedio, produciría un caso adicional de mejoría. Incluso un cálculo conservador con estos datos sugiere un cociente del NNT potencialmente atractivo. Sin embargo, debe señalarse que este procedimiento representa un análisis post-hoc y hay algunas limitaciones generales al uso de los análisis del NNT (Wu 2001). Además, el cálculo de un NNT se basa en la determinación de un valor umbral de la mejoría, lo cual también está abierto al debate. Finalmente, el poder estadístico se pierde al convertir las escalas en resultados binarios; por lo tanto, esta técnica quizá sólo sea atractiva cuando los tamaños de la muestra son suficientemente grandes (Guyatt 1998). A pesar del rigor metodológico mantenido en esta revisión, es probable que haya objeciones. Una objeción planteada habitualmente por los médicos es la ausencia de respeto al tipo de terapia de manipulación aplicada (p.ej. movilización de alta velocidad y amplitud baja versus manipulación) o a la profesión del terapeuta (p.ej. quiropráctico versus terapeuta manual o fisioterapeuta). Los análisis de sensibilidad se realizaron para distinguir si este hecho resulta en un efecto diferente; sin embargo, dichos resultados indican que ni la técnica ni la profesión del terapeuta tuvieron una influencia profunda en el efecto general agrupado. Otra objeción quizá recaiga sobre la ausencia de un análisis de un grupo más homogéneo de pacientes con dolor lumbar. El dolor lumbar no específico, aun cuando se lo examina en cuanto a la duración, probablemente puede considerarse un grupo bastante heterogéneo. Aun en esta revisión, varios estudios incluyeron a pacientes con y sin dolor irradiado; por lo tanto, parece importante definir una población homogénea e identificar los subgrupos. El trabajo reciente indica que los efectos clínicamente importantes se observan cuando el tratamiento se ajusta a los signos y síntomas del paciente en lugar de cuando se lo proporciona a todos los pacientes con dolor lumbar (Brennan 2006). Además, las recomendaciones recientes de un consenso del Reino Unido, que incluyó a investigadores especializados con experiencia en ensayos clínicos sobre trastornos musculoesqueléticos, incluyen el análisis de los subgrupos (Foster 2009). Ninguno de los estudios incluidos que examinó los eventos adversos informó complicaciones graves. Las complicaciones graves posteriores a la TME para el dolor lumbar son muy poco frecuentes y sólo se documentaron en los informes de casos, e incluyen el síndrome de la cola de caballo (SCC), paraplejía y muerte (Cherkin 2003). Los cálculos de riesgo varían ampliamente para el SCC, y van desde menos de un caso por millón de tratamientos (Assendelft 1996) a un caso por de manipulaciones (Shekelle 1992). Debido a la incidencia sumamente baja de complicaciones graves, una revisión de los ECA proporciona información limitada; sin embargo, los cálculos basados en los informes de casos probablemente subestiman el riesgo, aunque hay una falta de cohortes prospectivas amplias. Según lo que se conoce, sólo una revisión sistemática ha examinado la seguridad de la TME para la región lumbar sobre la base de informes de casos y encuestas, que concluyó que el riesgo de que la TME cause un empeoramiento clínico de la herniación del disco o el SCC en un paciente que presenta herniación del disco lumbar se calcula en uno de de tratamientos (Oliphant 2004). Limitaciones y puntos fuertes Existen varias limitaciones en esta revisión. La limitación primaria, que es común a muchas revisiones sistemáticas, es la falta de estudios con un riesgo bajo de sesgo. A pesar del hecho de que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se publicó en la última década, los estudios metodológicamente bien realizados siguen siendo escasos. Una segunda limitación es la posibilidad de sesgo de publicación, que se intentó reducir al mínimo mediante una búsqueda extensiva en las bases de datos. No se realizaron búsquedas activas de estudios no publicados; sin embargo, podría argumentarse que es poco probable que este hecho haya tenido un impacto importante sobre los resultados generales. Es sorprendente que muchos de los estudios publicados en la última década no tuviesen un protocolo publicado y hasta lo que sabemos, no han registrado su estudio en uno de los muchos registros de ensayos, lo cual indica que muchos ensayos realizados en el siglo XXI aún no se ajustan al procedimiento internacional. A falta de una conformidad del 100%, sigue siendo difícil evaluar en qué medida los estudios no publican sus hallazgos debido a que los resultados prueban menos que lo favorable. Además, se descubrieron algunas irregularidades, por ejemplo, un estudio que comenzó la inclusión hace diez años, pero que todavía no se ha publicado (ISRCTN ) u otro estudio que se interrumpió sin explicación adicional (NCT ). 5

6 Finalmente, nos habría gustado realizar una metarregresión para explorar la heterogeneidad entre los estudios; sin embargo, hubo muy pocos estudios por resultado para permitir un análisis significativo y la distribución de los datos para los resultados, el dolor y el estado funcional, pareció estar agrupado, o sea, los datos no siguieron una distribución normal. Además, los resultados de los análisis de sensibilidad no indicaron direcciones importantes del efecto para los factores de confusión y los modificadores del efecto examinados. Los puntos fuertes de esta revisión incluyen el rigor metodológico aplicado, incluido un protocolo publicado y los metanálisis, que permitieron realizar análisis de sensibilidad significativos. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Aparentemente, estos resultados son compatibles con la revisión anterior, que estableció la conclusión de que hay pruebas de que la TME no es ni superior ni inferior a otros tratamientos efectivos para los pacientes con dolor lumbar crónico. En comparación con la revisión anterior (Assendelft 2003; Assendelft 2004), aproximadamente dos tercios de los estudios incluidos son nuevos y se incluyeron muchos estudios más con un riesgo bajo de sesgo; por lo tanto, se cree que nuestros resultados son mucho más consistentes. Estos resultados también son compatibles con otras revisiones sistemáticas recientes, que principalmente realizaron análisis narrativos (Brønfort 2008; Chou 2007; Lawrence 2008); sin embargo, los hallazgos de nuestra revisión son más optimistas que otra revisión (Ferreira 2002), que realizó metanálisis. Se identificó otra revisión sistemática que agrupó los datos de seis ensayos sobre la terapia de manipulación osteopática (TMO) y estableció la conclusión de que la TMO reduce significativamente el dolor lumbar (Licciardone 2005); sin embargo, dicha revisión no limitó los resultados a los ensayos del dolor lumbar crónico. Una revisión reciente de las revisiones sistemáticas, incluida la versión anterior de esta revisión, estableció la conclusión de que la TME produce beneficios clínicos pequeños equivalentes a los de otras terapias utilizadas comúnmente (Cherkin 2003). Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Las pruebas de alta calidad indican que no hay ninguna diferencia clínicamente relevante entre la TME y otras intervenciones para el alivio del dolor y la mejoría de la función en pacientes con dolor lumbar crónico. Por lo tanto, la decisión de referirse a la TME debe basarse en los costos, las preferencias del paciente y los profesionales y la seguridad relativa de las opciones de tratamiento. Implicaciones para la investigación Los futuros estudios deberían: 1. Evaluar los efectos de la TME como una terapia adicional o complementaria, por ejemplo, en el caso de la TME en paquetes de tratamiento multimodal. 2. Existe una necesidad extrema de estudios de costo-efectividad. Si la TME es igual a otras presuntas intervenciones efectivas para el dolor lumbar crónico, quizá la TME sea más económica ya que la terapia habitualmente se administra en un número limitado de sesiones de tratamiento (en comparación, por ejemplo, con la terapia con ejercicios o la terapia conductual). 6