A. Javier Trujillo Santos. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Sª Mª del Rosell (Cartagena)

Transcripción

1 A. Javier Trujillo Santos Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Sª Mª del Rosell (Cartagena)

2 Kuderer et al. J Clin Oncol 2009; 27:

3 Trujillo-Santos. J Coag Dis 2010 en prensa % 10 17% 23% 17% 5 0 España Italia Francia Otros

4 Stein. Am J Med 2006; 119: 60-68

5 Sorensen et al. N Engl J Med 2000; 343: % 12%

6 Khorana. J Thromb Haemost 2007; 5: Progresión del cáncer 70,9% Tromboembolismo arterial Tromboembolismo venoso Infecciones Fallo respiratorio Hemorragias Neumonía aspirativa Otros 5,6% 3,5% 9,2% 3,5% 1,4% 1,4% 9,9% % motivos de defunción

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8 21% 7% 12% 5% Prandoni. Blood 2002; 100:

9 Recidiva ETV Cáncer 3.2 ( ) Localizado 1.9 ( ) Extensión moderada 5.3 ( ) Diseminado 4.6 ( ) Hemorragia mayor ( ) ( ) ( ) ( ) Prandoni. Blood 2002; 100:

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11 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

12 Trujillo Santos. J Thromb Haemost 2008; 6: p< % 5.4% p< % P= % 5.1% 2.1%

13 p< % 2.1% Long term LMWH 38 % 21 % Trujillo Santos. J Thromb Haemost 2008; 6: 251 5

14 Variables Edad, < >75 Odds ratio (95%CI) 1 (ref.) 1.8 ( ) 1.4 ( ) Idiopática 3.0 ( ) TVP bilateral 2.3 ( ) Anemia 1.9 ( ) p < <0.001 Trujillo Santos. J Thromb Haemost 2008; 6: 251 5

15 All patients Extensive screening group Abd-pelvic US Abd-pelvic CT scan Clinical history, lab tests and chest X ray Gastroscopy or Double contrast barium sw Colonoscopy-Rectosigm + Barium enema Hemoccult Sputum cytology Tumor markers (CEA, AFP, CA125) Mammography and PAP smear Transabdominal prostate US SOMIT. J Thromb Haemost 2004; 2: 884-9

16 SOMIT Study. J Thromb Haemost 2004; 2: Extensive screening group 2 years 13.1% cancer (13) 1% cancer (1) 2 years No screening 9.8% cancer (10)

17 64% limited cancer 10% No Screening 20% limited cancer Screening 13% 2% 3.9% Mortality 1.9 % Sensitivity ( 5.5;10.9) 93% SOMIT Study. J Thromb Haemost 2004; 2: 884-9

18 van Doormal. J Thromb Haemost 2010; doi: /j x

19 Mandala. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: No se ha demostrado que un diagnóstico precoz reduzca la mortalidad asociada al cáncer No se recomienda el screening extenso Los pacientes con ETV idiopática deberían someterse a una exploración básica Evidencia: IIC

20 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

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23 Trujillo-Santos. J Coag Dis 2010 en prensa

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25 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

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27 Berqvist. NEJM 2002; 346:

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29 Trujillo-Santos. J Coag Dis 2010 en prensa

30 Trujillo-Santos. J Coag Dis 2010 en prensa

31 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

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33 % Eventos tromboembólicos

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35 Khorana. Blood 2008; 111: Característica Odds ratio Puntuación Localización del cáncer Bajo riesgo (mama, colorrectal, cabeza y cuello) 1.0 (ref.) 0 Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, genitourinario excluyendo próstata) Muy alto riesgo (estómago, páncreas) Recuento plaquetario /mm Hemoglobina <10 g/dl o tratamiento con factores estimulantes de hematíes Recuento leucocitario >11.000/mm Índice de masa corporal 35 kg/m Categoría de riesgo Puntuación Tasa de tromboembolismo venoso Bajo riesgo % Alto riesgo % Muy alto riesgo %

36 Agnelli. Lancet Oncol 2009; 10: 943-9

37 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

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39 Trujillo-Santos. Expert Opinion Pharm 2010 en prensa

40 Saber. J Thromb Haemost doi: /j x OR (IC 95%) Inserción periférica 0.43 ( ) TVP previa 2.03 ( ) Inserción subclavia 2.16 ( ) Localización inadecuada proximal 1.92 ( )

41 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

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44 Lee. N Engl J Med 2003; 349: % HR=0.48 (CI95%: ) 9%

45 Metaanálisis LMWH vs AVK

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49 Lee. N Engl J Med 2003; 349: AVK Dalteparin

50 Lee. J Clin Oncol 2005; 23: AVK Dalteparin

51 Kuderer. Cancer 2007; 110:

52 Kuderer. Cancer 2007; 110:

53 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

54 Trujillo-Santos. Thromb Haemost 2008; 100: 435-9

55 Trujillo Santos. Thromb Haemost 2008; 100: 435 9

56 Carrier. J Thromb Haemost 2009; 7: Md: 3.5 meses Md: 11 meses

57 Si recidiva ETV Tto con HBPM INR terapéutico 1. Comprobar cumplimiento 2. Cambiar de OD a BID 3. Aumentar de dosis 75-80% a 100% 4. Filtro de cava? 5. Cambiar a Fondaparinux 1. Cambiar a HBPM o Fondaparinux Tto con AVK INR bajo 1. Aumentar dosis 2. Cambiar a HBPM o Fondaparinux NCCN: Venous Thromboembolic Disease (V )

58 1. Búsqueda de cáncer oculto 2. Profilaxis de ETV en pacientes con cáncer en ingreso hospitalario en cirugía en paciente ambulatorio/en QT con catéter venoso central 3. Tratamiento de ETV en pacientes con cáncer fase aguda fase crónica duración de la profilaxis secundaria influencia en la supervivencia tratamiento de las recidivas TEV 4. Hacia la individualización del tto. de la ETV

59 9% 8% 7% Fatal PE for patients with metastases Fatal PE for patients without metastases Fatal bleeding for patients with metastases Fatal bleeding for patients without metastases Cumulative incidence rate 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Days

60 Monreal M.J Thromb Haemost 2006; 4:

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64 6% Cumulative incidence rate 5% 4% 3% 2% Fatal PE for PE patients Fatal PE for DVT patients Fatal bleeding for PE patients Fatal bleeding for DVT patients 1% 0% Days

65 1. Screening de neoplasia oculta para mortalidad 2. Tromboprofilaxis farmacológica si alto riesgo de TEV -preqt - catéter venoso central 3. Tratamiento tras recidiva TEV 4. Tratamiento tras hemorragia mayor 5. Duración del tratamiento anticoagulante 6. Individualización del tratamiento anticoagulante - metástasis vs cáncer localizado - EP vs TVP - según tipo de neoplasia - según riesgo individual de recidiva vs hemorragia mayor