INDICACIONES, PAUTAS, INMUNOTERAPIA CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS EN RINITIS ALÉRGICA

Transcripción

1 INDICACIONES, PAUTAS, EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA INMUNOTERAPIA CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS EN RINITIS ALÉRGICA José Meseguer Arce M. Adjunto. Servicio de Alergología H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia 1

2 WHO position paper. Allergenimmunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998 ALERGENOS Los alergenos son proteínas o glicoproteínas extracelulares de tamaño variable cuyos límites se establecen por encima de 3 kda, el tamaño necesario para que una proteína sea inmunogénica, hasta moléculas de 80 ó 90 kda, cuyo tamaño les permita atravesar la mucosa. La característica principal es que son capaces de producir una respuesta inmune mediada por IgE. 2

3 EXTRACTOS ALERGÉNICOS Son de origen natural: Pólenes Ácaros Hongos -Alternaria - Cladosporium Epitelios de animales -Gato - Perro Venenos de himenópteros Látex EXTRACTOS ALERGÉNICOS Se utilizan para diagnosticar y tratar las alergias. Deben estar purificados o eliminación i ió del extracto t crudo del material no deseable. Deben estar estandarizados (OMS 1998): - Composición y potencia alergénica lo más constante posible. - Cuantificación de alergenos mayoritarios (capacidad de fijar, en cantidades elevadas, las IgE específicas de los sueros de, al menos, el 50% de los pacientes alérgicos al alergeno correspondiente). 3

4 EXTRACTOS ALERGÉNICOS Métodos de estandarización: - in vivo: pruebas cutáneas - in vitro: capacidad fijación IgE, cuantificación alergenos mayoritarios, ELISA inhibición, etc QUÉ ES LA IT CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS? WHO Position Paper. Allergy 1998; 44 (53) ARIA 2008 Está indicada en el tratamiento de la rinoconjuntivitis, asma e hipersensibilidad a veneno de himenópteros (abeja, avispa) IgEdependientes. Consiste en la administración de dosis crecientes del/de los alergeno/s responsables de su patología. Idealmente monoterapia oalo sumo dos alergenos de familias diferentes. Dosis eficaces conocidas (subcutánea) de alergenos mayores de parietaria, gramíneas, abedul, ambrosía, ácaros, gato, perro, alternaria. 4

5 QUÉ ES LA IT CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS? WHO Position Paper. Allergy 1998; 44 (53) ARIA 2008 Modifica la respuesta inmunológica al alergeno (inmunomodulación). Es el ÚNICO tratamiento que puede modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998 Consigue una mejoría clínica objetivable con disminución de síntomas y uso de tratamiento farmacológico. QUÉ ES LA IT CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS? WHO Position Paper. Allergy 1998; 44 (53) ARIA 2008 Previene la progresión de la rinitis iti hacia el asma - Bousquet and the ARIA Workshop Group. JACI, Moller C. et al. Pollen Immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). JACI, Jacobsen L. et al. Immunotherapy with partially purified and standardized tree-pollen extracts. IV. Results from long-term (6 years) follow-up. Allergy, 1997 No Asma Asma 100 N= 48 % Pac. Asmáticos N= 16 N= 29 N= 24 0 SIT CONTROL Odds-ratio = 2.5 ( ) Jacobsen L et al. Allergy 2007; 62:

6 QUÉ ES LA IT CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS? WHO Position Paper. Allergy 1998; 44 (53) ARIA 2008 Previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones i c con nuevas sensibilizaciones. % Pac N= 52 SIT NO N=17 SI p< N= 18 N= 36 CONTROL Pajno GB et al. Clin Exp Allergy 2001; 31: Duración mínima 3-5 años. Su efecto persiste en el tiempo. MECANISMOS DE ACCIÓN IT SUBCUTÁNEA CLÍNICOS : Disminución síntomas y uso de fármacos respuesta provocación con alergenos Disminución respuesta cutánea tardía tipo I Mejora calidad de vida Prevención nuevas sensibilizaciones Previene el desarrollo de asma 6

7 MECANISMOS DE ACCIÓN IT SUBCUTÁNEA MECANISMOS DE ACCIÓN IT SUBCUTÁNEA 7

8 MECANISMOS DE ACCIÓN IT SUBCUTÁNEA SECUENCIA DE EFECTOS MECANISMOS DE ACCIÓN IT SUBLINGUAL Mecanismos inmunológicos similares pero de menor magnitud o no hay cambios - Mucosa oral rica en cels. dendríticas que realizan la presentación de Ag en los órganos linfáticos regionales. - 80% cels. sistema inmune reside en mucosas y tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). No hay consistencia en los cambios de cels. efectoras, linfocitos T e IgE y en cambios inmunológicos sistémicos -Dosis - Cambios locales 8

9 EXTRACTOS PARA TRATAMIENTO Acuosos Producto directamente disuelto y preparado Poca estabilidad y corta vida media Reacciones adversas relativamente frecuentes Adsorbidos Los más comunes en Hidróxido de aluminio o tirosina Alta eficacia Reacciones adversas muy poco frecuentes EXTRACTOS PARA TRATAMIENTO Extractos polimerizados Polimerizados con glutaraldehído o formaldehído Reducción de la alergenicidad y mantenimiento de la inmunogenicidad Alergoides de primera generación Alergoides de segunda generación Eliminación de pigmentos y sustancias irrelevantes Alta solubilidad Alta eficacia y seguridad 9

10 Sublinguales EXTRACTOS PARA TRATAMIENTO - Alternativa válida a la subcutánea especialmente en niños (WHO position paper, 1998) - Administración de dosis elevadas de alergeno - Muy pocas reacciones adversas - Alta estabilidad. Diluyente adecuado para la ingestión Tópico nasal EXTRACTOS PARA TRATAMIENTO - Puede ser usado para el tratamiento de pacientes con alergia al polen (ARIA 2008) - Extractos acuosos pulverizados en la mucosa nasal - Buenos resultados, especialmente reduciendo la inflamación - Se han descrito molestos efectos colaterales 10

11 EXTRACTOS PARA TRATAMIENTO Tabletas (en fase comercialización/experimental)» Stallergenes: ORALAIR:» - 5 Gramíneas» - Acaros» - Abedul» ALK-Abelló :» - Gramínes (Grazax )» - Acaros (Mitizax )» - Abedul» - Ambrosia) INDICACIONES IT EN RINITIS ALÉRGICA El 62% de los pacientes experimenta sólo un control parcial de los síntomas con los actuales tratamientos sintomáticos (White P, et al. Clin Exp Allergy 1998; 28: ) EVITACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO + + INMUNOTERAPIA Administración precoz para prevenir la evolución a asma (Guía ARIA) Motivado y capaz de buena cumplimentación En niños a partir de 5 años (subcutánea) y 3 años (sublingual), y adultos jóvenes En mayores de 50 años, si la sensibilización es reciente 11

12 PAUTAS IT SUBCUTÁNEA Según la rapidez con la que se alcanza la dosis de mantenimiento mensual. Pauta convencional: se alcanza dosis de mantenimiento entre las 7-12 semanas. Pautas rápidas: Rápidas (rush): se alcanza dosis de mantenimiento en h. Agrupadas (cluster): se alcanza dosis de mantenimiento entre 1-4 semanas. PAUTAS IT SUBLINGUAL Especialmente indicada como alternativa a la subcutánea cuando ésta es: - Difícil de cumplimentar - Dolorosa (niños) - Mal tolerada En el propio domicilio Gotas se mantienen debajo de la lengua durante 2-3 minutos y a continuación se degluten con el estómago vacío Fase de inicio rápida en pocos días Mantenimiento diario o tres días a la semana 12

13 PAUTAS INMUNOTERAPIA Pre-Estacional (vacunas con pólenes) Pre-Estacional + Co-Estacional (pólenes) Perenne o todo el año EFICACIA CLÍNICA IT La eficacia de la IT se basa, fundamentalmente, en la reducción de síntomas y el consumo de medicación necesario para el control de éstos, medidos durante las épocas de mayor exposición alergénica La eficacia se puede valorar a corto-medio plazo (1-3 años). La eficacia a largo plazo se mide una vez se finaliza con éxito el tratamiento, y se valora los síntomas y consumo de medicación del paciente una vez que ya no se administra IT 13

14 EFICACIA CLÍNICA IT SUBCUTÁNEA EN RINITIS ALÉRGICA Eficacia a largo plazo en rinitis estacional por polen de gramíneas, ambrosía, árboles y parietaria, y en rinitis estacional perenne por ácaros y epitelios - Jacobsen L. J Invest Allergol Clin Immunol, Durham SR. et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med, Bousquet J. et al. A WHO Position Paper. JACI, 1998 EFICACIA CLÍNICA IT SUBCUTÁNEA EN RINITIS ALÉRGICA 14

15 EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA ARIA, 2001: Eficaz siempre que se administre a dosis altas (100 veces mayores que en la IT subcutánea) EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA Canonica GW el al. J Allergy Clin Immunol 2003; 11(3):

16 EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA Beneficio clínico en adultos: disminución de síntomas y uso de medicación EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA 16

17 EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA 17

18 EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS Y ASMA ALÉRGICA Calamita et al. Meta-análisis. análisis Cochrane. Allergy 2007: - Varios alergenos - Niños y adultos - Rinitis + Asma Eficaz en reducción síntomas y medicación EFICACIA CLÍNICA IT SUBLINGUAL EN RINITIS ALÉRGICA Necesita ser aclarado: - Mecanismo de acción - Dosis óptima - Adherencia - Coste-efectividad - Prevención nuevas sensibilizaciones y asma - Eficacia comparada con la subcutánea - Efecto a largo plazo 18

19 CONTRAINDICACIONES IT SUBCUTÁNEA Asma grave o inestable con un FEV1 < 70% del valor predictivo Enfermedades d autoinmunes o inmunodeficiencias i i graves Neoplasias Enferm. Cardiovasculares graves por el riesgo de arritmias debido al uso de adrenalina Trastornos psicológicos graves Embarazo: No iniciar Incumplimiento terapéutico Niño < 5 años Tratamiento con Beta-bloqueantes incluso en colirio Reacción anafiláctica durante una inmunoterapia alergénica En el caso de alergia a veneno de himenópteros, si ésta comporta un riesgo vital muy alto, no existen contraindicaciones a la inmunoterapia CUÁNDO SE DEBE SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA Cualquiera que sea el método de administración se debe suspender la inmunoterapia alergénica cuando no haya dado muestras de ser eficaz al cabo de 6 meses de haber empezado la fase de mantenimiento (en el caso de un alergeno perenne) o al cabo de 2 estaciones polínicas (en el caso de alergia al polen) 19

20 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA INMUNOTERAPIA TOLERANCIA La IT puede producir RRAA, que en su mayoría reproducen los síntomas de la enfermedad alérgica que sufre el paciente. Estas RRAA se pueden clasificar de distintas maneras. A/ Por su localización Locales Sistémicas B/ Tiempo de aparición Inmediatas (30 ) Tardías (30-48h) C/ Severidad Grados I a IV de la EAACI ASPECTOS CLÍNICOS DE LA INMUNOTERAPIA SCIT TOLERANCIA SLIT 419 pac 9482 dosis % RS/dosis: 0.37% Tabar AI et al. Allergy pac 1244 dosis % RS/dosis: 0.32% Glez de la Cuesta et al. Allergy NIÑOS dosis % RS/dosis: 0.007% 007% Di Rienzo et al. Allergy pac dosis % RS/dosis: 0.05% Almagro et al. Allergol Immunopathol

21 SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA La administración debe ser realizada en un centro sanitario por personal médico o de enfermería bajo supervisión médica. El centro sanitario debe estar preparado para tratar las eventuales reacciones adversas, que pueden ser similares a las causadas por la administración de otros fármacos (AINEs, penicilinas ). Supervisión por alergólogo: alergia a veneno de himenópteros, pautas rápidas, o pacientes con asma persistente o de mal control y en aquellos casos que el especialista considere necesario. Consulta al alergólogo: ante modificación en la pauta predeterminada así como cualquier tipo de duda en la administración de la misma. SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA Protocolo de administración: ANTES DE LA APLICACIÓN Control del estado clínico y tto. realizado (los β- bloqueantes dificultan el tto. de una reacción adversa sistémica o una crisis de asma). Se recomienda realizar PEF. Comprobar la fecha de aplicación de la última dosis y la tolerancia de la misma. Comprobar: Fecha de caducidad Vial correcto Volumen correcto Brazo en el que se ha de aplicar PREGUNTAR: Cómo está? Qué medicación está tomando? Qué día se vacunó? (siempre debe constar por escrito) Tuvo algún problema con la última dosis? 21

22 SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA FORMA DE APLICACIÓN Inyección subcutánea, 5-8 cm. por encima del codo, en su misma línea (cara externa del brazo). Debe aspirarse antes de inyectar la solución. Tras la inyección presionar la zona. No frotar ni realizar masaje y evitar el rascado. SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA Protocolo de administración: DESPUÉS DE LA APLICACIÓN Mantener al paciente en observación un mínimo de 30 min. Realizar otro PEF al finalizar este periodo. Instruir al paciente para que ante síntomas cutáneos, óculonasales y/o bronquiales consulte al personal sanitario. Tratar y registrar detalladamente los efectos adversos, si aparecen. Recordar y anotar al paciente la fecha de la próxima aplicación. En base a la experiencia acumulada, se recomienda: Restringir el ejercicio físico intenso en las 2 h. posteriores a la aplicación. Evitar calor en el área de aplicación (sol, agua caliente, saunas) o rascado de la zona. 22

23 SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA CUÁNDO MODIFICAR LA PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE LA IT? CONSULTAR SIEMPRE CON EL ALERGÓLOGO Interrupciones prolongadas del tto.: 15 días en fase de Interrupciones inicio y prolongadas 2 meses en del fasetto.: de 15 días en fase demantenimiento. inicio y 2 meses en fase de mantenimiento. Aparición de reacciones Apariciónsistémicas. de reacciones sistémicas. SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA ACTUACIÓN ANTE: Envase nuevo y época polínica Iniciación nuevo envase: Seguir las indicaciones especificadas en la pauta por el alergólogo. Durante la polinización: Seguir las indicaciones especificadas en la pauta por el alergólogo. 23

24 SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA Actuación en el caso de: REACCIONES ADVERSAS LOCALES Son induraciones pruriginosas en el área de aplicación Estas reacciones NO son predictivas de aparición de reacciones sistémicas y NO requieren modificación de la pauta. Comprobar y corregir la técnica de aplicación y tratar aquellas que sean molestas para el paciente con: Aplicar frío local. Antihistamínicos orales (en reacciones repetitivas se aconseja usarlos previamente a la aplicación). En el caso de ser mal toleradas por el pacientes se aconseja aplicar la ½ de la dosis en cada brazo. Si con las medidas anteriores no se soluciona el problema consultar con el alergólogo que recomendará la pauta a seguir. SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA TTO. DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS Orden de administración: 1. Adrenalina intramuscular (1 mg/ml): - Adultos: 0,3-0,5 ml. Se puede repetir 3 veces en intervalos de 15 minutos. - Niños: 0,1 ml/10 kg peso 2. Antihistamínicos IV: dexclorfeniramina en dosis de 5 mg IV (Polaramine ). 3. Corticoides IV: hidrocortisona mg (Actocortina ) o corticoide equivalente. 4. Tratamiento del órgano afecto: - Broncodilatadores inhalados: Salbutamol (Ventolín ) - Oxigenoterapia y fluidoterapia. - Controlar TA y actuar en consecuencia. 24

25 SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA OTROS TIPOS DE REACCIONES NO CONSTITUYEN MOTIVOS DE PREOCUPACION POR LO QUE NO HAY QUE CONSULTAR AL ALERGÓLOGO. Síntomas inespecíficos: No mediados por IgE. Cefaleas, malestar, artralgias, cuadros vasovagales y otras manifestaciones subjetivas. SEGURIDAD IT SUBCUTÁNEA SIEMPRE QUE LOS PACIENTES SEAN REMITIDOS A ATENCIÓN PRIMARIA, DEBERÁN APORTAR EL INFORME DEL ALERGÓLOGO CON LAS INSTRUCCIONESESPECÍFICAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SU INMUNOTERAPIA. 25

26 SEGURIDAD IT SUBLINGUAL REACCIONES ADVERSAS Reacciones locales: prurito, edema, etc. Son las más frecuentes Trastornos digestivos Raramente, rinoconjuntivitis, urticaria o asma leve NO SE HA COMUNICADO NINGUNA REACCIÓN SISTÉMICA GRAVE Nuevos horizontes Comprimidos Estudios preclínicos y clínicos Estandarizaciones Caracterización molecular de nuevos extractos biológicos Alergenos recombinantes Alergenos mayores seleccionados Estudios preclínicos y clínicos 26