MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA Caso clínico. Dra. Ainara Soria Rivas Médico Residente Hospital Universitario La Princesa

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1 MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA Caso clínico Dra. Ainara Soria Rivas Médico Residente Hospital Universitario La Princesa

2 CASO CLÍNICO Varón de 36 años. Sin antecedentes medico-quirúrgicos de interés. ENFERMEDAD ACTUAL: Agosto 2004: Dolor lumbar continuo, de características mecánicas, irradiado en cinturón, de 5 meses de evolución, refractario al tratamiento analgésico. No síntomas infecciosos ni síndrome constitucional. Ecografía abdominal: uropatía obstructiva grado II-III, por grupos adenopáticos retroperitoneales de hasta 6 cm de diámetro. Ingreso en Servicio de Medicina Interna para estudio: ANALÍTICA: Hemograma y BQ normales salvo creatinina 1,4. AFP y BHCG normales. LDH Por empeoramiento en la función renal se decide colocación de un Pig Tail izquierdo. TAC TORACO-ABDOMINAL: Múltiples adenopatías supradiafragmáticas (hasta 3,3cm.), con masa Bulky retroperitoneal de 12cm. de diámetro.

3

4 VIDEOTORACOSCOPIA: biopsia de adenopatía mediastínica. AP: Metástasis de tumor de células germinales. ECOGRAFÍA TESTICULAR: Testículo izquierdo: significativamente menor que el derecho, con ecoestructura heterogénea, sin lesiones focales. Varicocele izquierdo. - Testículo derecho sin alteraciones. Dado que no se observa ninguna lesión sólida, urología desestima realizar orquiectomía. - LAPAROTOMÍA DIAGNÓSTICA, con AP: Seminoma puro. SEMINOMA TxN3M1a S2, ESTADIO IIIB CDDP ( 25mg/m2) Etopósido ( 100mg/m2) x 4 ciclos.

5 Enero 2005: Desaparición de las adenopatías mediastínicas. Adenopatías retroperitoneales desde la salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior del riñón (9cm.) Marcadores tumorales: AFP y BHCG normales. LDH 646. RESPUESTA PARCIAL, masa residual retroperitoneal. Comité de Tumores Urológicos: No linfadenectomía retroperitoneal ni toma de biopsias por complejidad técnica. 2. Observación con TAC bimensual. 3. Retirada del pig tail. 1. Octubre 2005: Nuevas adenopatías alrededor de la arteria mesentérica superior (5cm), que engloban la tercera porción duodenal. LDH 342. PROGRESIÓN

6 ESQUEMA BOMP-EPI x 3 ciclos. Enero 2006: Disminución de las adenopatías de la raíz del mesenterio y espacio porto-cava. Persiste conglomerado adenopático retroperitoneal a nivel de hilios renales. RESPUESTA PARCIAL, con masa residual retroperitoneal. Comité de Tumores Urológicos: 1. Desestimada linfadenectomía retroperitoneal. 2. Control por TAC cada 2 meses. 3. Valoración de Radioterapia retroperitoneal. Abril 2006: Crecimiento de adenopatías retroperitoneales, que se extienden desde el tronco celiaco hasta la bifurcación aórtica ( 7cm diámetro transversal ), de bordes mal definidos. Estenosis de v. renal izqda y leve dilatación de pelvis renal izquierda. PROGRESIÓN. Mayo 2006: Pendiente de valoración por RDT, acude a urgencias el por dolor lumbar izqdo de inicio brusco e intensidad severa, que precisó infusión iv. de opioides. Se le realiza un TAC urgente: impresionante progresión de adenopatías retroperitoneales. Metástasis pulmonares de novo.

7

8 Ingreso para control sintomático y tratamiento. ESQUEMA TIP x 3 ciclos. Julio 2006: Desaparición de nódulos pulmonares. Disminución importante de masas retroperitoneales. 2 ciclos más de QT según ESQUEMA TIP. Septiembre 2006: RC pulmonar. Masas retroperitoneales sin cambios. RESPUESTA PARCIAL, con persistencia de masa retroperitoneal. Se decide en sesión clínica no poner más tratamiento por el momento y realizar revisión en 2 meses.

9 DISCUSIÓN

10 MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA. En el seminoma metastásico con masa bulky, entre un 56-78% presentarán masas residuales tras la quimioterapia. Estas masas pueden involucionar durante meses después del tratamiento. Condicionan la recaída en un 10-15% de los casos. Histología de las masas residuales en tumores germinales: 45% tejido necrótico. - 45% teratoma. - 10% carcinoma residual. - Manejo de las masa residuales: masas < 3cm: OBSERVACIÓN. CIRUGÍA A LA PROGRESIÓN. - > ó = 3cm: RESECCIÓN QUIRÚRGICA. - La probabilidad de recaída en masas > 3cm. es de un 32%. Linfadenectomía retroperitoneal: - 1% de mortalidad. Elevada morbilidad por la reacción desmoplásica (20% de complicaciones en masas > 5cm.).

11 PAPEL DEL PET EN LA EVALUACIÓN DE MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA. El PET se utiliza en tumores no seminomatosos para distinguir tejido tumoral viable de necrosis o teratoma. No distingue estos últimos entre si. Diversos estudios han valorado la utilidad del PET en los seminomas con resultados contradictorios. Becherer,A. et al. FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals.eur. J. Radiology 54 (2005). Estudio prospectivo, multicéntrico pacientes, con seminoma puro metastásico, y masa residual > 1cm. - Tras 1ª línea o QT de rescate en 2ª o 3ª recaída ( basadas en platino). - PET y TAC entre la 4ª y 12ª semana tras el tratamiento. - OBJETIVO PRINCIPAL: Diagnostico definitivo de lesión viable o necrosis +/- fibrosis. Diagnosticado histológica o radiológicamente (lesión no viable: estabilidad o disminución de tamaño durante al menos 2 años ). De los 54 pacientes, se analizaron 48. Se estudiaron un total de 74 lesiones, de las que 13 fueron diagnosticadas AP; el resto por TAC.

12 PAPEL DEL PET EN LA EVALUACIÓN DE MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA PET negativo PET positivo No viable. TC < 3cm No viable. TC >ó= 3cm Viable. TC < 3cm. 3 1 Viable.TC >ó= 3cm Sensibilidad Especificidad PET 80% 100% TAC 73% 73% DIFERENCIA SIGNIFICATIVA (P < 0,001) Sin diferencias en las tasas de detección del PET en la primera línea de tratamiento y en la quimioterapia de rescate de la recaída. Ganjoo, K.N., et al. PET scans in the evaluation of postchemotherapy residual masses in patiens with seminoma. J. Clin. Onc., Vol 17, No11 (November) De Santis, M. et al. Predictive impact of FDG PET for residual postchemotherapy masses in patients with bulky seminoma. J.Clin.Onc, Vol 19, No17 (Septiembre), 2001.

13 MANEJO DE MASAS RESIDUALES EN SEMINOMA OBSERVACIÓN: Tejido no viable en aprox 10-30%. Complejidad técnica de la cirugía. Regresión progresiva de las masas hasta 1 año después. CIRUGÍA DE MASAS RESIDUALES: Masas de límites mal definidas, compuestas por fibrosis o necrosis. De difícil disección. OBSERVACIÓN Masas bien delimitadas. Las que son mayores de 3 cms contienen tejido tumoral viable en más de un 30%. Mayor tasa de resecciones completas y menor morbilidad. EXÉRESIS. RADIOTERAPIA: Controvertido. No se ha observado aumento del tiempo libre a la progresión ni de la supervivencia con el empleo de RDT adyuvante tras tto. de quimioterapia. Ravi R., et al. BJU International (1999), Fléchon A., et al. J.Urology,168 (November) Quek ML, et al. Expert.Rev.Anticancer.Ther. 2005, Oct; 5(5): Cruceyra, G. Rev.Cáncer. Vol 17, Nº 5;

14 CONCLUSIONES Observación de las masas < 3cm, y de las > 3cm. mal delimitadas. Se debe plantear resección de las masas bien definidas > ó = 3cm (hasta un 30% de tejido viable). El PET es un estudio no invasivo útil en la predicción de masas residuales con tejido tumoral viable. Un estudio de PET negativo en una masa > 3cm. permite realizar sólo observación ( no tiene falsos negativos). Un estudio PET positivo es un predictor específico de tejido tumoral viable en la masa residual.

15 MUCHAS GRACIAS

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