Tumores Germinales de Testículo Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Jorge Martínez Cedillo, Pedro Martínez Cervera, José Hinojosa

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1 Tumores Germinales de Testículo Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Jorge Martínez Cedillo, Pedro Martínez Cervera, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rubí

2 Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo Epidemiología El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales y 5% son del estroma gonadal (1). Los tumores de células germinales de testículo son los tumores más frecuentes en los varones de edad reproductiva entre los 15 a 35 años. Ocupan el 2% de todas las neoplasias (2). Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infancia, en lasedades de los 25 a los 40 años y a los 60 años. El factor de riesgo más importante es la criptorquidia, que se asocia en 2% de los casos. Otros factores que se han encontrado asociados son los relacionados con la orquitis viral por sarampión y la exposición de la madre durante la gestación a dietiletilbestrol. El síndrome de Klinefelter se asocia a tumor germinal primario de mediastino. Síntomas iniciales El signo característico es el tumor testicular acompañado o no de dolor. En ocasiones los pacientes se pueden presentar con signos o síntomas relacionados a enfermedad metastásica: Tumoración palpable, masa abdominal, lumbalgia, disnea, tos, hemoptisis, metástasis, ginecomastia, etc. Los diagnósticos diferenciales incluyen orquitis, epididimitis o torsión testicular. Diagnóstico El diagnóstico se establece en base a la sospecha clínica, marcadores tumorales, estudios de imagen como USG TAC y tele de tórax y se confirma histológicamente. Se debe realizar con obtención del testículo bajo orquiectomía inguinal radical y ligadura del cordón espermático en el anillo inguinal profundo, respetando así el drenaje linfático. (1) Histología Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), los tumores germinales se dividen en dos grandes grupos: s y no seminomas. El 50% de los tumores son seminomas puros, el 35% son no seminomas puros y el 15% son mixtos3. Los tumores no seminomatosos incluyen los subtipos histológicos de senos endodérmicos, coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratoma maduro e inmaduro. El reporte histológico de estos tumores deberá ser lo más completo posible, incluyendo el tamaño y la extensión de el tumor; presencia o no de invasión vascular y linfática y de neoplasia intratubular (3). Estudios de imagen El ultrasonido testicular nos ayudada a identificar la lesión primaria testicular y a determinar las características de la misma (1). La TC es el método de imagen más efectivo para determinar enfermedad metastásica retroperitoneal o abdominal. Los tumores germinales tienen una tasa de crecimiento rápido y por lo tanto la TC tiene una vigencia de 4 semanas para dictar el inicio del tratamiento en aquellos pacientes vírgenes al mismo (3, 4). La resonancia magnética (RM) de cráneo con gadolineo se debe realizar en aquellos pacientes con sospecha de invasión al sistema nervioso central (4). La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) es útil para evaluar la viabilidad de tumor residual posterior a tratamiento con quimioterapia en pacientes con tumores seminomatos (4). Marcadores tumorales AFP (αfp alfafetoproteína) Se eleva en aquéllos pacientes con tumores de senos endodérmicos y en carcinoma embrionario. En un adulto, los valores normales deben ser inferiores a 15ng/ml (en INCan 8.5 ng/ml). Su vida media es de 5 a 7 días. Nunca se eleva en pacientes con tumores seminomatosos puros (1,3,4). Fracción beta de gonadotrofina coriónica humana FβGCH Es una glucoproteína compuesta por dos subunidades y es producida por células de sinciciotrofoblasto. 26

3 Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): Su vida media es de 18 a 36 horas. Se eleva principalmente en pacientes con coriocarcinoma. En pacientes con seminomas puede elevarse a niveles bajos (menos de 100mU) en un 20% de los casos. DHL (deshidrogenasa láctica) La DHL es una proteína que se incrementa con la proliferación y el crecimiento celular. Se eleva en el 60% de los pacientes con tumores no seminomatosos y en el 80% de los seminomas en etapa avanzada (1, 3,4). Factores de riesgo de recaída para etapas clínicas I Los factores de mal pronóstico para seminomas etapas clínicas I, son el tamaño del tumor > 4 cm e invasión a la rete testis (5). En los pacientes con tumores no seminomatosos EC I el factor pronóstico más importante es la invasión vascular y linfática. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen el 30% de probabilidad de tener metástasis a ganglios del retroperitoneo; mientras que en los pacientes con la presencia de estos factores, esta probabilidad se eleva al 50%. La invasión de la túnica albugínea, túnica vaginal, cordón espermático, escroto y presencia de carcinoma embrionario predicen también mal pronóstico (3, 5). El grupo del consenso internacional de tumores germinales clasifica a los pacientes con enfermedad avanzada en tres grupos de riesgo (Cuadro 1). Tratamiento El cáncer testicular es altamente curable, incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la era del cisplatino, la supervivencia de los pacientes a 5 años en general es mayor del 90%, mientras que en etapas avanzadas la curación a 5 años es de 70 a 80% (1,2). Orquiectomía La orquiectomía radical es el tratamiento inicial. En casos en que esté comprometida la vida del paciente, se puede iniciar con tratamiento sistémico con quimioterapia y/ o radioterapia en caso de estar indicado (seminomas). Es importante realizar marcadores tumorales antes y después de realizar la orquiectomía. s Etapa Clínica I Existen tres modalidades de tratamiento para pacientes con seminoma ECI: radioterapia, quimioterapia u observación. Radioterapia: se ha empleado como modalidad estándar de tratamiento en varias partes del mundo. Los estudios demuestran que dosis iguales o mayores a 20 Gy BED a ganglios paraaórticos ofrecen resultados semejantes a dosis mayores. basada en carboplatino 1-2 ciclos AUC de El porcentaje de curación con cualquier modalidad es de hasta un 98% (6-8). Observación: el porcentaje de recaída es de aproximadamente 20 al 30%, afectando con mayor frecuencia en retroperitoneo con mediana de Pronóstico No seminoma Bueno Tumor primario testicular o retroperitoneal y sin metástasis viscerales AFP < μg/ml GCH < UI/L (1 000 μg/ml) LDH < 1.5 veces encima del límite normal Intermedio Tumor primario testicular o retroperitoneal y sin metástasis viscerales AFP y < μg/ ml o GCH y < UI/L o LDH 1.5 y < 10 veces encima del límite normal Malo Tumor primario mediastínico o metástasis viscerales o AFP μg/ml o GCH UI/L ( μg/ml) o LDH 10 veces encima del límite normal Cuadro 1 Clasificación pronóstica del grupo colaborativo Internacional de cáncer de células germinales Cualquier sitio primario y sin metástasis AFP < μg/ml Cualquier GCH Cualquier LDH Cualquier sitio primario y metástasis viscerales AFP μg/ml Cualquier GCH Cualquier LDH Ningún paciente se clasifica como de mal pronóstico 27

4 Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo meses. La mayoría de las recaídas se presentan en los dos primeros años y solo 2 a 5% recurren después de 5 años. El seguimiento es una opción de tratamiento también más costosa, ya que los estudios diagnósticos deben ser más frecuentes. s Etapa Clínica II En tumores menores de 5 cms la radioterapia es una modalidad que se puede emplear (12-15). Con las mejores técnicas de radioterapia la supervivencia libre de recaída es de 95% a 6 años para etapas clínicas IIA y 89% para EC IIB. La supervivencia global de ambos es mayor al 95%. La dosis total de radioterapia es de Gy. Para pacientes con EC IIB también puede emplearse tratamiento con quimioterapia a base de etoposido y cisplatino con o sin bleomicina de acuerdo a la clasificación de riesgo del consenso internacional (14). s Etapa Clínica III Los pacientes de esta etapa deben manejarse con quimioterapia sistémica. Para los pacientes de bajo riesgo el tratamiento es 3 ciclos de BEP o 4 de EP. Si tienen pronóstico intermedio el tratamiento es 4 ciclos de BEP (18). Tratamiento del tumor residual en seminoma La resección del residual postquimioterapia depende del tamaño del tumor residual. Si es <3cms la recomendación es vigilancia. Si es >3 cms, en la actualidad se realiza PET. En caso de que el estudio sea positivo deberá llevarse a resección y/o radioterapia. Si es negativo se puede dejar en vigilancia. Tratamiento de No s No seminomas etapas clínicas I El porcentaje de cura de los pacientes con no seminoma etapa I es del 95%. El tratamiento de estos pacientes en etapa clínica I puede ser: observación, quimioterapia en pacientes de alto riesgo y linfadenectomía. La vigilancia estrecha es la alternativa en los pacientes sin factores de mal pronóstico. El porcentaje de recurrencia es de aproximadamente 20-30% y el retroperitoneo es el sitio de mayor frecuencia de ésta. El rescate al tratamiento posterior a una recaída en los pacientes con vigilancia es cercano al 100% (17). En los pacientes con factores de mal pronóstico (invasión vascular y componente de coriocarcinoma) el riesgo de recaída es de 50%. Algunos autores recomiendan la administración de 2 ciclos de BEP en este grupo de pacientes (17) pero la vigilancia también es una alternativa. Los pacientes que tienen persistencia de los marcadores tumorales posterior a la orquiectomía muy probablemente tienen enfermedad microscópica y deberán ser tratados como etapa avanzada. El tratamiento con linfadenectomía con preservación de nervios es otra opción pero el riesgo de complicaciones postquirúrgicas como eyaculación retrograda e impotencia sexual es importante y no elimina la probabilidad de recurrencias en retroperitoneo siendo éstas de un 10%. Enfermedad avanzada (EC II-III) Los pacientes de buen pronóstico deben recibir 3 ciclos de quimioterapia con BEP (bleomicina, etopósido, platino), o 4 ciclos de EP (etopósido, platino) (18-20). Si hay residual tumoral posterior a la administración de quimioterapia, se deberá realizar resección. En los pacientes de pronóstico intermedio o pobre el tratamiento es 4 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido/ cisplatino) (18), posteriormente se lleva a cabo la resección del tumor residual solo si se negativizó el marcador tumoral. En caso de que no se haya negativizado, la opción es el cambio de tratamiento a quimioterapia. Si se tiene persistencia de la elevación de los marcadores tumorales deberá ofrecerse nuevo esquema de rescate a base de VIP, VeIP, o TIP. Los pacientes que tuvieron buena respuesta a esquemas con cisplatino pueden continuar respondiente entre un 15 a 44%, a dosis convencionales. Los esquemas basados en paclitaxel ofrecen excelentes respuestas (50%) para pacientes bien seleccionados y con buen pronóstico. 28

5 Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): De acuerdo a la experiencia en el INCan se cuenta con experiencia de utilizar la combinación de antraciclinas con cisplatino como alternativa de manejo. Radioterapia Se utiliza en caso de enfermedad metastásica a SNC con ajuste de la dosis diaria para disminuir el riesgo de hemorragia. Así como enfermedad metastásica a hueso o mediastino, también con fines paliativos y esquemas hipofraccionados. Referencias 1. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337: Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol (2007) 64: Mostofi FK, Sesterhenn IA. Histological typing of testis tumours. WHO International Histological Classification of Tumours, 2nd edition. Berlin-Heidelberg-New York- Tokyo: Springer Schmoll HJ, Souchon R, Krege S et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15: Warde P, Specht L, Horwich A et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance. J Clin Oncol 2002; 20: Oliver D, Mason D, Mead G M, von der Maase H, Rustin G J S, Joffe J K, de Wit R, Aass N, Graham J D, Coleman R, Kirk S J, Stenning S P, for the MRC TE19 collaborators and the EORTC collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomized trial. Lancet 2005; 366: Powles T, Robinson D, Shamash J, et al. The longterm risks Tumores germinales de testículo of adjuvant carboplatin treatment for stage I seminoma of the testis. Ann Oncol (2008) 19: Oliver RT, Mead GM, Fogarty SP, Stenning SP. Radiotherapy versus carboplatin for stage I seminoma: updated analysis of the MRC/EORTC randomized trial (IS- RCTN )). J Clin Oncol (2008) 26. Abstr 1 9. Schmidberger H, Bamberg M, Meisner C et al. Radiotherapy in stage IIA and IIB testicular seminoma with reduced portals: a prospective multicenter study. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1997; 39: Patterson H, Norman AR, Mitra SS et al. Combination carboplatin and radiotherapy in the management of stage II testicular seminoma: comparison with radiotherapy treatment alone. Radiother Oncol 2001; 59: Zagars GK, Pollack A. Radiotherapy for stage II testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al. Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol (2003) 21: Horwich A, Oliver RT, Wilkinson PM, et al. A medical research council randomized trial of single agent carboplatin versus etoposide and cisplatin for advanced metastatic seminoma. MRC Testicular Tumour Working Party. Br J Cancer (2000) 83: Williams SD, Birch R, Einhorn L et al. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 1987; 316: Kondagunta GV, Bacik J, Bajorin D et al. Etoposide and cisplatine chemotherapy for metastatic good-risk germ cell tumor. J Clin Oncol 2005; 23: De Santisn M,Becherer A, Bokermeyer C. et al. 218flurodeoxi- glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma an update for prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol 2004; 22: Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Shortcourse adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol (1996) 14: International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol (1997) 15: Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Longterm follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University experience. J Clin Oncol (1998) 16: de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol (2001) 9:

6 Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo Sospecha de tumor testicular Exploración física US testicular RX de tórax AFP, FBGCH,DHL Orquiectomía radical inguinal No seminoma Rx tórax AFP, FBGC, DHL TC abdómen/pelvis TC tórax si la RX es anormal IRM cerebro si hay sospecha clínica Espermatobioscopia y conservación de semen Etapificación EC I Carboplatino 1 ó 2 ciclos AUC 7 RT ganglios paraórticos 20 Gys. EF, AFP, FBGC, DHL : Año 1 c/2 meses, año 2-3 c/ 4 meses; año 4-5 cada 6 meses; después c/año RX tórax visitas alternas año 1; después cada visita Año 1-2 c/4 meses; año 3-4 c/6 meses; después c/año. Año 1-2cada 4 meses, año 3-5 cada 6 meses; después c/año Año 1 c/ 6 meses; después c/año EC IIa RT ganglios paraórticos e Iliacos ipsilaterales Gys Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4 meses; año 4-5 cada 6 meses; después cada año Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses; después c/año EC IIb RT ganglios paraórticos e Iliacos ipsilaterales Gys 4 ciclos de cisplatino/ etopósido Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4 meses; año 4-5 cada 6 meses; después cada año Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses; después c/año Anexos Tumor germinal de testículo: Estudios iniciales. 30

7 Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): No Rx tórax AFP, FBGC, DHL CT abdómen/pelvis TC tórax si la RX es anormal IRM si hay sospecha clínica Espermatobioscopia y conservación de semen Etapificación EC IIc-III 4 ciclos de cisplatino/ etopósido parcial, MT negativos completa < 3 cms > 3 cms PET/CT Negativo Positivo Radioterapia Cirugía EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax: año 1 c/2 meses; año 2 c/3 meses; año 3 c/4meses; año 4 c/ 6 meses; después c/año TC abdómen pelvis año 1 c/ 4 meses; año 2 c/ 6 meses; despúes c/año No seminoma EC I Año 1 c/mes, año 2 c/2 meses, año 3 c/3 meses, año 4 c/4 meses, año 5 c/5 meses; después cada año CT abdómen/pelvis: año 1 c/3-4 meses, año 2 c/3-4 meses, año 3 c/6 meses, año 4 c/ 6 meses, año 5 c/12 meses No EC II-III Riesgo bajo Riesgo intermedio y alto 3 ciclos de BEP 4 ciclos de EP 4 ciclos de BEP incompleta completa parcial. MT negativos Segunda línea EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax: Año 1 c/mes, año 2 c/2 meses, año 3 c/3 meses, año 4 c/4 meses, año 5 c/6 meses; después cada año. Tumor viable 2 ciclos EP, TIP, VelP Resección de residual(es) Teratoma ó necrosis CT abdómen/pelvis: año 1 c/3-4 meses, año 2 c/3-4 meses, año 3 c/6 meses, año 4 c/ 6 meses, año 5 c/12 meses 31

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