5 NEUROLOGÍA DEMENCIA

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1 NEUROLOGÍA 5 NEUROLOGÍA DEMENCIA La demencia es una enfermedad degenerativa crónica y progresiva del sistema nervioso central, con una elevada prevalencia y asociada a una elevada morbimortalidad. Es preciso descartar siempre causas secundarias y tratables. Un cuadro de confusión o desorientación en las personas de edad avanzada puede ser debido a la descompensación de una neumopatía obstructiva crónica, de una cardiopatía o de una insuficiencia hepática o renal, a una depresión, a la ingesta de ciertos fármacos (antihistamínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, hipnosedantes, antiinflamatorios, diuréticos, corticoides, hipoglucemiantes), a un proceso infeccioso o a una alteración hidroelectrolítica (deshidratación en caso de infección o inducida por diuréticos). Es preciso, por tanto, buscar la causa y tratarla. La demencia se caracteriza por un deterioro de las capacidades cognitivas y se manifiesta por la pérdida de memoria y de capacidad de razonamiento y la alteración del lenguaje. La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, cuyo diagnóstico clínico se realiza sobre la base de los resultados de tests psicométricos, pero el diagnóstico de certeza sólo es anatomopatológico. Aunque a veces es difícil, hay que distinguir la enfermedad de Alzheimer del deterioro cognitivo propio del envejecimiento y de la pseudodemencia. Hay que evitar las intervenciones que alteren el curso de la enfermedad de manera desfavorable, considerar que se trata de una enfermedad de larga evolución y que en fases avanzadas hay incapacidad total. Se debe procurar mantener un entorno social estable, en la medida de lo posible. El tratamiento no farmacológico va dirigido a dar apoyo médico, social y afectivo al paciente y a los cuidadores, a fin de evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones. Pueden ser útiles los calendarios de colores y reloges que permitan orientarse rápidamente, dejar la luz encendida durante 91

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC la noche, colocar fotografías y otros objetos para crear un ambiente cálido, corregir los déficits auditivos y visuales, mantener una higiene correcta y una nutrición e hidratación adecuadas, movilizar al paciente y evitar caídas y quemaduras. Es importante la estimulación cognitiva de los pacientes y la psicoterapia. Excepto en algunas demencias secundarias, en las que se puede tratar la causa que origina el trastorno cognitivo, no hay fármacos que curen la enfermedad. El objectivo del tratamiento farmacológico es retrasar la progresión de la enfermedad y tratar las complicaciones. En la demencia vascular se puede actuar sobre los factores de riesgo de manera precoz a fin de evitar nuevos accidentes vasculares cerebrales (véase el cap. 2). No hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de los denominados vasodilatadores cerebrales, a menudo recomendados para el tratamiento de los síntomas de demencia senil y de las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas de la arteriosclerosis. La alteración básica propia de la demencia senil simple no deriva de una alteración del flujo sanguíneo cerebral, sino de una degeneración neuronal; la disminución del flujo sanguíneo cerebral en las personas de edad avanzada es una consecuencia del proceso degenerativo. Para el deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer se han probado muchos fármacos pero muy pocos tienen eficacia y seguridad comprobadas. Los anticolinesterásicos (tacrina, donepecilo y rivastigmina) incrementarían las concentraciones de acetilcolina cerebral y mejorarían la función cognitiva. En algunos ensayos clínicos de corta duración han inducido alguna mejoría en menos de un 40% de pacientes, pero de cuantía muy marginal, a cambio de efectos adversos molestos (gastrointestinales) y potencialmente graves (sobre todo hepatotoxicidad con tacrina). Su combinación con colina o lecitina no mejora la respuesta. La extrapolación de estos resultados a la práctica clínica habitual es difícil, porque no hay datos sobre su utilidad en casos incipientes ni en los avanzados, ni sobre la repercusión de las mejorías cognitivas en la evolución clínica de la demencia y la calidad general de vida, ni sobre su efecto a largo plazo (retraso de la institucionalización, mortalidad, alteraciones de comportamiento), la duración óptima del tratamiento y las consecuencias de suspender la medicación. Tampoco hay estudios comparativos entre sí. Según la normativa vigente, la prescripción de estos 92

3 NEUROLOGÍA medicamentos debe ser efectuada por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, después de que el Consejo Asesor correspondiente haya evaluado la solicitud de autorización y, si procede, la renovación. Aunque en algunos estudios codergocrina (dihidroergotoxina), ginkgo biloba, piracetam y nimodipina han mejorado ciertos síntomas aislados, no se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la demencia ni de la enfermedad de Alzheimer. En estudios observacionales se ha visto que el uso crónico de AINE disminuye el riesgo de enfermedad de Alzheimer, y que mejora los síntomas de los enfermos; no hay datos concluyentes que lo confirmen. Los estudios que sugieren que el tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos reduciría el riesgo de enfermedad de Alzheimer y mejoraría los aspectos cognitivos y de comportamiento no son concluyentes. Un estudio sugirió que el tocoferol (vitamina E) y la selegilina podrían mejorar algunas variables, pero los parámetros cognitivos no mejoraron. La agitación a menudo es precipitada por un factor ambiental (cambio de cuidador, de la dieta o del tipo de actividad). La actuación sobre estos factores permite alcanzar mejores resultados que con el tratamiento farmacológico. Un antipsicótico, como el haloperidol, puede mejorar de manera modesta las alucinaciones, la excitabilidad, la hostilidad, la falta de cooperación y la labilidad emocional. En casos de parkinsonismo o síntomas extrapiramidales, la tioridacina a dosis bajas, la risperidona o la olanzapina pueden ser alternativas adecuadas. Si la agitación se acompaña de ansiedad, puede estar indicada una benzodiacepina como el oxacepam o el loracepam, y si se asocia a manía pueden ser útiles la carbamacepina o el ácido valproico. Para el tratamiento de la depresión asociada, la psicoterapia puede ser suficiente en casos leves y, en caso de falta de respuesta, se puede administrar un antidepresivo tricíclico o un ISRS (véase el cap. 4, depresión); en general, se considera que la eficacia es similar a la que tienen en pacientes sin demencia, pero hay que empezar con dosis mucho más bajas con el fin de limitar la aparición de efectos adversos. Las alteraciones del sueño son frecuentes en pacientes con demencia, y se deben tratar inicialmente con medidas no farmacológicas (aumentar la actividad física, reducir las siestas y limitar la estimulación sensorial al anochecer, reducir o suprimir la ingesta de cafeína por la tarde). Se puede 93

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC considerar el uso de un antidepresivo sedante o de benzodiacepinas. Los pacientes con demencia tienen más riesgo de fractura de cadera, el cual aumenta con el consumo de medicación sedante. Conclusiones Para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer son esenciales las medidas de apoyo. Algunos problemas asociados, como la agitación, la ansiedad, el insomnio y la depresión, se pueden tratar con diferentes psicofármacos. Desafortunadamente, los inhibidores de la acetilcolinesterasa sólo producen mejoras cognitivas modestas o nulas; pueden estar indicados bajo supervisión de un especialista. El donepecilo y la rivastigmina se asocian a un riesgo menor de hepatotoxicidad que la tacrina. MIGRAÑA La migraña y la cefalea tensional constituyen conjuntamente un 80% de las cefaleas. La migraña es frecuente (10-15% de la población) y de presentación familiar. Cursa con ataques recurrentes de dolor de cabeza intenso e incapacitante, unilateral y pulsátil, a menudo acompañados de náuseas y vómitos, que pueden durar de horas a uno o dos días. Puede ser desencadenada por diversos factores: endógenos (estrés, ansiedad, trastornos emocionales, relajación tras el estrés, cambios hormonales, fatiga, sueño); físicos (luz intensa, ruidos, colores, cambios atmosféricos); o alimentos (chocolate, queso, cítricos, helados, vino negro). Cada paciente debe aprender a reconocer los factores precipitantes y evitarlos. Hay que informar al paciente de que la migraña es una enfermedad crónica, instruirlo para que haga un uso adecuado de los fármacos y evite las adicciones, y explicarle los objectivos de la profilaxis, cuando sea preciso. Tratamiento de la crisis aguda Analgésicos y AINE paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno Ergóticos ergotamina, dihidroergotamina Agonistas de los receptores de la serotonina sumatriptán Antieméticos metoclopramida 94

5 NEUROLOGÍA El objetivo del tratamiento de la crisis es mejorar rápidamente los síntomas durante el ataque agudo. Es preciso individualizar el tratamiento según la frecuencia y la intensidad de los síntomas, así como según las características propias de la crisis (componente vegetativo o afectivo, o manifestaciones del aura). Hay que evitar los factores desencadenantes. Es útil echarse a oscuras en un lugar silencioso y utilizar técnicas de relajación. El tratamiento farmacológico se debe empezar al inicio del ataque. En la crisis de migraña leve o moderada es de elección un analgésico (paracetamol) o un AINE como el ácido acetilsalicílico (AAS) o el ibuprofeno, solo o asociado a un antiemético como metoclopramida (véase el cap. 3, náuseas y vómitos). La absorción de las formulaciones efervescentes de AAS es algo más rápida, pero en muchos casos los vómitos impiden tomarlas por vía oral. Los AINE tienen una eficacia similar a la de la ergotamina, y son mejor tolerados. Se debe evitar el uso de combinaciones con codeína en la medida de lo posible, porque la adición de un opiáceo aumenta los efectos adversos sin aumentar la eficacia. En la migraña moderada y grave, los ergóticos han mostrado una eficacia similar a los AINE e inferior a sumatriptán, con un inicio de acción más lento que éste y una tasa de recurrencias sólo ligeramente inferior. Se pueden asociar a un antiemético con el fin de compensar la gastroparesia y aumentar su absorción. La ergotamina por vía oral o rectal (2 mg inicialmente y después 2 mg cada hora durante 3 h) o la dihidroergotamina son eficaces, sobre todo cuando se dan al inicio del ataque. Con el fin de evitar la cefalea de rebote, se recomienda restringir su uso a uno o dos días por semana, y no pasar de 6 mg al día o bien de 12 a la semana. La ergotamina por vía oral puede estar indicada en migrañas de evolución lenta y que no se acompañan inicialmente de náuseas y/o vómitos, y la ergotamina por vía rectal lo estaría en pacientes con migraña de inicio rápido y grave con náuseas y/o vómitos. La dihidroergotamina es eficaz en migrañas refractarias y cuando se requiere un tratamiento por vía intravenosa, así como en la cefalea intratable (estado migrañoso, migraña transformada, cefalea de rebote). Se puede administrar en cualquier momento del ataque, incluso durante el aura. Los ergóticos pueden producir náuseas y vómitos a dosis altas, dolor abdominal, diarrea, vértigo, parestesias 95

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC y, ocasionalmente, síncope, temblor, disnea, angina y claudicación intermitente. Están contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica, hipertensión grave, cardiopatía isquémica y gestantes (véase el apéndice I, tabla 16). El uso crónico puede producir cefalea de rebote, tolerancia y dependencia. No se aconseja el uso concomitante con «triptanes». Los agonistas de los receptores de la serotonina 5HT 1 («triptanes»), como el sumatriptán, actúan sobre los receptores de la pared vascular e inhiben la inflamación perivascular de los vasos de la duramáter. La mejoría del dolor aparece 1-2 h después de su administración; también mejoran la fotofobia, la fonofobia y los vómitos. En estudios comparativos con ergotamina + cafeína o con la combinación AAS (900 mg) + metoclopramida (10 mg), el sumatriptán es igual de eficaz en el primer ataque, pero después se ha mostrado superior. Es efectivo por vía oral ( mg, que se pueden repetir cada 2 h, hasta un máximo de 300 mg al día) y por vía subcutánea (6 mg, que hay que repetir al cabo de una hora), tanto en migrañas con aura como sin aura. Su eficacia parece independiente del tiempo de inicio de la migraña. Por vía subcutánea, comparado con dihidroergotamina también por vía subcutánea, fue más eficaz a las 2 h de tratamiento, pero similar a las 4 h y a las 24 h; la recurrencia de cefalea fue más frecuente con sumatriptán. Se ha descrito cefalea de rebote hasta en un 40% de casos en las h siguientes, seguramente atribuible a la corta semivida de eliminación del fármaco. Sus efectos adversos más frecuentes son malestar, mareo, náuseas, vómitos, sedación y sensación de opresión precordial (atribuida a un espasmo esofágico, aunque no se conoce bien el mecanismo). También se han descrito episodios de origen coronario, en pacientes con enfermedad cardiovascular previa, en los cuales está contraindicado. También está contraindicado en pacientes mayores de 65 años o con hipertensión. Los datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad de zolmitriptán, naratriptán y rizatriptán no permiten considerar que tengan ventajas respecto al sumatriptán. La aparición de náuseas, vómitos y diarrea, junto con el estado de gastroparesia de la migraña, justifican a menudo el uso de antieméticos como metoclopramida o domperidona, asociados a analgésicos, AINE 96

7 NEUROLOGÍA o ergóticos por vía oral. Reducen los vómitos y aumentan la motilidad y aceleran el vaciamiento gástrico, de manera que mejoran la velocidad de absorción de los fármacos administrados por vía oral. Se deben administrar antes o conjuntamente con el analgésico. En caso de migraña refractaria, estado migrañoso o en pacientes con contraindicación o mala respuesta a los ergóticos, los antipsicóticos (sobre todo fenotiacinas) a dosis altas, con marcados efectos sedantes, también pueden ser útiles. Profilaxis de las crisis Analgésicos y AINE ácido acetilsalicílico, ibuprofeno Bloqueadores ß-adrenérgicos propranolol, metoprolol Bloqueadores de los canales del calcio flunaricina Antagonistas de la serotonina metisergida, pizotifeno Antidepresivos amitriptilina, nortriptilina Anticonvulsivantes ácido valproico El objetivo de la profilaxis es reducir el número y la intensidad de las crisis. El tratamiento profiláctico está indicado en los pacientes con dos, tres o más crisis moderadas-graves al mes, los que presentan migraña complicada (hemiplégica, basilar), en las crisis aisladas de gran repercusión e intensidad (fuerte repercusión en las actividades sociales), en los pacientes que ingieren una cantidad excesiva de fármacos (más de dos veces a la semana o a dosis que ultrapasan los límites recomendados), y en muchos casos de migraña menstrual. La selección del fármaco depende de la respuesta previa y de los procesos comórbidos o coexistentes. Para la profilaxis se recomienda empezar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente hasta que se obtiene respuesta, esperar como mínimo 4-6 semanas para que aparezca la respuesta, mantener el tratamiento durante 6-12 meses y revalorar la situación; después, se puede intentar retirarlo progresivamente. Aunque el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas ( mg al día) tiene una eficacia modesta en la profilaxis (en comparación con placebo, reduce en un 20% los ataques de migraña), vale la pena probarlo como primera opción, ya que es bien tolerado. En un estudio comparativo con metoprolol, no obstante, las crisis se redujeron en un 67% de los tratados con metoprolol y un 14% de los tratados con AAS. 97

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Algunos AINE (por ej., naproxeno) reducen la duración y la intensidad de los ataques, así como las de los síntomas asociados. En la profilaxis de la migraña menstrual es de elección un AINE (por ej., ibuprofeno). Los AINE también son eficaces en la hemicránea paroxística crónica, cluster headache y en la de origen vascular relacionada con el ejercicio. También pueden ser efectivos en la profilaxis de la migraña asociada al ejercicio y el coito, y en la prevención y tratamiento de la migraña mixta con componente tensional asociado. Se pueden utilizar con finalidad profiláctica, en tandas cortas administradas empezando dos o tres días antes de la migraña. Los bloqueadores ß-adrenérgicos sin actividad simpaticomimética intrínseca, como propranolol o metoprolol, son eficaces para la prevención de la migraña y, si son bien tolerados, son de elección. Los resultados de un metanálisis permiten seleccionar el propranolol (160 mg al día). Están especialmente indicados en pacientes ansiosos, hipertensos y con hipertiroidismo o temblor asociado. Hay que tener precaución cuando se administran conjuntamente con ergóticos, porque se han descrito algunos casos de vasoconstricción periférica grave atribuida a una interacción. En ensayos comparativos con metoprolol o propranolol, la flunaricina (10 mg al día) ha mostrado una eficacia en la profilaxis similar, pero con mayor incidencia de depresión y aumento de peso. Además, puede producir parkinsonismo. Está contraindicada en pacientes con depresión o con enfermedad de Parkinson, y no se recomienda su uso en caso de insuficiencia cardíaca, hipotensión, insuficiencia renal o hepática. El pizotifeno también puede reducir la frecuencia de los ataques de migraña, pero produce aumento de peso y sedación. Hay que reservar la metisergida para migrañas recurrentes, refractarias y graves, porque su eficacia no es general, y comporta un riesgo de fibrosis retroperitoneal, pleuropericárdica, subendocárdica y valvular, y no se recomienda utilizarla durante más de 6 meses seguidos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) tienen un efecto profiláctico débil y pueden mejorar el curso en migrañas con componente tensional asociado o en pacientes deprimidos o con cefaleas muy frecuentes; se pueden asociar con bloqueadores ß-adrenérgicos. El efecto antidepresivo y el antimigrañoso son independientes. En algunos 98

9 NEUROLOGÍA estudios el ácido valproico se ha mostrado eficaz en la profilaxis para reducir la frecuencia, la gravedad y la duración del ataque grave. Conclusiones Muchos pacientes con crisis leves o moderadas de migraña mejoran con analgésicos menores o AINE por vía oral, que se pueden asociar a antieméticos. En las crisis intensas se puede optar por el sumatriptán o por un ergótico. Para el tratamiento de las crisis graves o resistentes y en el del estado migranyoso, hay que hospitalizar al paciente. La profilaxis farmacológica está indicada sobre todo en los pacientes con dos, tres o más crisis moderadas-graves al mes, en caso de migraña complicada y en las crisis aisladas de gran repercusión e intensidad. Los fármacos de elección son el ácido acetilsalicílico o el propranolol. Los antiserotoninérgicos, flunaricina y antidepresivos son posibilidades alternativas en casos refractarios. Algunos fármacos están especialmente indicados en algunas situaciones, como los AINE en la migraña menstrual y el ácido valproico en la migraña con aura prolongada o en la migraña basilar. CEFALEA POR FÁRMACOS Y CEFALEA DE ABSTINENCIA Algunos fármacos, como nitratos, IECA, nifedipina y otras dihidropiridinas, e indometacina, pueden ocasionar cefalea como efecto indeseado. La cefalea también puede ser consecuencia de la supresión del consumo crónico de otros fármacos o drogas: cafeína a dosis altas, ergotamina, sumatriptán, analgésicos. La cefalea por rebote se define como el empeoramiento del dolor ocasionado por el uso frecuente y excesivo de analgésicos. Es difusa y pulsátil, y su frecuencia aumenta paralelamente al consumo de analgésicos. Algunos criterios propuestos son la toma regular de analgésicos simples o combinados con barbitúricos, cafeína u opiáceos, o bien el uso regular de ergotamina. Aunque no se conoce la causa, se considera más peligroso el consumo diario a dosis bajas que el consumo puntual de una dosis elevada. Su tratamiento se puede hacer con un AINE asociado a un antiemético. En algunos casos, pueden ser útiles los antidepresivos tricíclicos 99

10 ÍNDEX FARMACOLÒGIC (amitriptilina) o la tiaprida a dosis bajas y durante períodos cortos de tiempo. Una vez se ha aliviado la cefalea, es preciso prescribir un tratamiento profiláctico adecuado para alcanzar la mejoría progresiva del cuadro. El abuso crónico de ergotamina es peligroso, sobre todo por la posible producción de gangrena, y la desintoxicación se debe hacer en el hospital. Hay que intentar suprimir los ergóticos del todo y, en caso de que no sea posible, limitar su uso al máximo. ENFERMEDAD DE PARKINSON Levodopa + inhibidor de la dopadescarboxilasa (benseracida, carbidopa) Anticolinérgicos biperideno, trihexifenidilo Agonistas dopaminérgicos bromocriptina, cabergolina, lisurida, pergolida, pramipexol, ropinirol Inhibidores de la MAO B selegilina Inhibidores de la catecol O-metiltransferasa (COMT) entacapona Otros amantadina La enfermedad de Parkinson es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la de Alzheimer. Su prevalencia en las personas de edad avanzada crece de manera exponencial con la edad. Aunque su etiología es aún desconocida, los síntomas se atribuyen a la muerte progresiva de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra del tronco encefálico. Se manifiesta por un temblor de inicio asimétrico, sobre todo en reposo, bradicinesia y rigidez. Se puede acompañar de depresión y demencia. Ante un paciente con estos síntomas hay que excluir una causa farmacológica, como el tratamiento con flunaricina o cinaricina, antipsicóticos fenotiacínicos (alimemacina, mequitacina y prometacina), butirofenonas (haloperidol), antieméticos (metoclopramida y otros) y, raramente, algunos antidepresivos. La retirada de estos fármacos se suele seguir de una mejoría de los síntomas al cabo de semanas o meses. Si se debe continuar la administración de los antipsicóticos, el parkinsonismo producido por un bloqueo de los receptores dopaminérgicos se puede tratar con anticolinérgicos o con amantadina, que puede ser mejor tolerada por los pacientes de edad más avanzada. El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Parkinson es mejorar los síntomas y retrasar al máximo las complicaciones de la fase avanzada. 100

11 NEUROLOGÍA El tratamiento debe ser fisioterapéutico, psicoterapéutico y farmacológico. Muchos síntomas no responden a los fármacos: la inestabilidad postural da lugar a caídas que son una causa importante de mortalidad, el dolor parkinsoniano no suele responder a los analgésicos y las alteraciones del lenguaje pueden contribuir al aislamiento social. Es muy recomendable una evaluación inicial en un centro especializado. La levodopa asociada a un inhibidor periférico de la dopadescarboxilasa (IDC) (carbidopa, o bien benseracida), elimina generalmente la hipocinesia y la rigidez y, en algunos pacientes, disminuye el temblor. La dosis inicial recomendada de levodopa es de 100 a 125 mg (y 12,5 mg de carbidopa o bien 25 mg de benseracida) una vez al día por vía oral, aumentanla cada 5 días hasta que se obtiene una respuesta aceptable. El IDC se asocia en la proporción de 1/4 o 1/10. La dosis máxima es de 400 mg de levodopa al día, fraccionada en dos o tres tomas, 30 min antes de las comidas. No está bien establecido cuál es el momento más adecuado para iniciar el tratamiento, y se suele retrasar hasta que los síntomas interfieren con las actividades cotidianas del paciente, a fin de retrasar la aparición de efectos indeseados y la pérdida de eficacia. Muchos pacientes obtienen una mejoría manifiesta y sostenida durante 2 a 5 años, pero después la levodopa empieza a perder efectividad en aproximadamente un 50% de los casos. Al cabo de este tiempo la mayoría de pacientes evoluciona hacia una fase descompensada de la enfermedad que se caracteriza por la aparición de dos complicaciones principales; las fluctuaciones motoras y las discinesias. Las fluctuaciones motoras incluyen el fenómeno «de vaivén» (on-off, períodos de funcionalismo casi normales alternan bruscamente con períodos de acinesia y de aumento del temblor de manera imprevisible) y el fenómeno de wearing-off, disminución de las funcionse motoras al final del intervalo de dosificación, justo antes de la dosis siguiente. En estos casos, hay que repartir la dosis en más tomas al día, administradas fuera de las comidas. Dado que la ingesta de proteínas puede dificultar la absorción de levodopa, algunos pacientes pueden responder mejor si toman una dieta hipoproteica. Estas complicaciones también se pueden tratar añadiendo amantadina o agonistas dopaminérgicos. La levodopa de liberación sostenida no aporta ventajas claras respecto a la forma clásica para prevenir las fluctuaciones motoras. 101

12 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Es preciso dar las dosis mínimas necesarias, ya que cuanto menor es la dosis, más puede durar la eficacia del tratamiento. Si se necesitan más altas, se puede optar por no aumentarlas y añadir anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos o amantadina. Los anticolinérgicos, como biperideno (dosis inicial 1 mg cada 12 h; dosis diaria habitual 5-20 mg al día) o trihexifenidilo (dosis inicial, 1-2 mg cada 12 h; dosis diaria habitual 6-15 mg) actúan sobre el temblor; pueden tener un efecto aditivo al de la levodopa y, en las fases precoces, pueden ser efectivos sobre el temblor. Los efectos adversos más frecuentes son sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia, ataxia, alteraciones del habla, pérdida de la memoria, confusión mental y retención urinaria. Algunos efectos, como la confusión mental o la retención urinaria, pueden obligar a suspender el tratamiento, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Cuando aparece confusión mental en un paciente que toma levodopa y un anticolinérgico, se recomienda intentar retirar primero este último, porque los anticolinérgicos producen este efecto con mucha mayor frecuencia que la levodopa. La bromocriptina y otros agonistas dopaminérgicos (cabergolina, lisurida, pergolida, pramipexol, ropinirol) necesitan más tiempo para llegar a las dosis efectivas y, cuando se administran solos, hay que administrar levodopa suplementaria al cabo de un tiempo. Se recomienda empezar con una dosis de bromocriptina de 1 mg por vía oral, con el fin de descartar una sensibilidad extrema al efecto hipotensor; después se recomiendan 2,5 mg tres veces al día y aumentar la dosis de manera gradual cada 4-5 días, hasta que se alcance la dosis efectiva, de entre 10 y 40 mg al día. La monoterapia inicial con agonistas dopaminérgicos mejora los síntomas por un período no superior a un año y sólo una minoría de pacientes, probablemente los que presentan formas más benignas de la enfermedad, se mantienen sin síntomas durante más de 5 años. Administrados como a adyuvantes de la levodopa en la enfermedad avanzada, reducen las fluctuaciones motoras y las dosis necesarias de levodopa. Pramipexol, ropinirol y cabergolida no se han mostrado más eficaces que bromocriptina o pergolida. El mecanismo de acción de la amantadina (que fue usada inicialmente como antivírico) no es del todo conocido; se ha sugerido que aumenta 102

13 NEUROLOGÍA la liberación de dopamina. La dosis inicial recomendada es de 100 mg, una o dos veces al día, por vía oral, que se pueden aumentar a 100 mg dos o tres veces al día. No obstante, debe transcurrir como mínimo una semana para evaluar su eficacia y ésta disminuye al cabo de 3-6 meses de tratamiento, aunque se puede recuperar si se suspender la administración durante 2-3 semanas. Las dudas sobre un posible aumento de la mortalidad asociado al uso de selegilina, suscitados en un ensayo clínico de larga duración, desaconsejan su uso. La entacapona inhibe la catecol-o-metiltransferasa (COMT) periférica, de manera que retrasa la eliminación plasmática de levodopa y aumenta su biodisponibilidad. La dosis recomendada es de 200 mg, junto con cada toma de levodopa, hasta un máximo de diez veces al día. En las fases avanzadas de la enfermedad reduce las fluctuaciones motoras de los pacientes tratados con levodopa y permite reducir las dosis. No hay datos en pacientes sin fluctuaciones motoras ni estudios comparativos con agonistas dopaminérgicos. Los efectos adversos periféricos de la levodopa (náuseas, vómitos e hipotensión postural) son reducidos por el IDC. Las discinesias y las alteraciones psiquiátricas a menudo son más frecuentes y más graves. Puede aparecer una nueva discinesia involuntaria de tipo coreoatetósico hasta en un 50% de los pacientes, que generalmente afecta la cara, lengua o cuello, y a veces las extremidades. Suele aparecer 1-2,5 h después de la toma y cede al reducir la dosis. Los agonistas dopaminérgicos producen menos movimientos involuntarios que la levodopa, pero se asocian más a menudo a efectos psiquiátricos como pesadillas, alucinaciones e ilusiones paranoides. Cuando un paciente tratado con levodopa o con otros antiparkinsonianos presenta un cuadro psicótico con alucinaciones, es recomendable retirar los anticolinérgicos, la amantadina y la selegilina, y reducir la dosis de los agonistas dopaminérgicos y de levodopa a la mínima necesaria. Si las alucinaciones son graves, está indicado administrar un antipsicótico atípico, como la clozapina a dosis bajas (6,25-75 mg al día), porque mejora los síntomas psicóticos y el temblor, sin que empeore el parkinsonismo. Conclusiones En el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es preciso combinar 103

14 ÍNDEX FARMACOLÒGIC la fisioterapia y la psicoterapia con el tratamiento farmacológico. La levodopa asociada a un IDC es el tratamiento generalmente más eficaz para mejorar los síntomas. Los agonistas dopaminérgicos son útiles cuando se combinan con levodopa en las fases más avanzadas de la enfermedad. TEMBLOR FAMILIAR ESENCIAL Se trata de un temblor postural frecuente, que afecta sobre todo las manos y la cabeza, y que responde bien al tratamiento farmacológico. En los pacientes que requieren tratamiento continuado, los bloqueadores ß-adrenérgicos son los fármacos mejor evaluados y el propranolol (40 mg cada 8-12 h, que se pueden aumentar cada semana hasta 320 mg al día) es el preferible. Su efecto es máximo 1-2 h después de la toma, y puede durar varias horas. Cuando se da de manera continuada, puede aparecer tolerancia al cabo de un año. La primidona (50 mg al día, hasta un máximo de 750 mg al día) es una alternativa al propranolol. Se puede usar combinada con éste, cuando no basta con un solo fármaco, pero la incidencia de efectos adversos aumenta. VÉRTIGO Anticolinérgicos escopolamina Antihistamínicos H 1 difenhidramina, dimenhidrinato El vértigo es un síntoma frecuente asociado a múltiples posibles causas. Primero es preciso diferenciar el auténtico vértigo de otros síntomas como el mareo, cefalea o sensaciones de inestabilidad diversas. En segundo lugar, hay que averiguar su etiología: el vértigo periférico suele ser intenso y fluctuante y se acompaña de síntomas auditivos; puede ser vértigo posicional paroxístico benigno, o bien debido a neuronitis vestibular, laberintitis, enfermedad de Ménière o a fármacos ototóxicos. El vértigo central es menos intenso y continuo, con síntomas neurológicos asociados; la patología vascular vertebrobasilar constituye una de las causas más frecuentes. En muchos casos no se llega a concretar un diagnóstico etiológico. 104

15 NEUROLOGÍA El objetivo del tratamiento es deprimir la respuesta vestibular, reducir la ansiedad asociada y actuar sobre los signos vegetativos como las náuseas y vómitos. El tratamiento etiológico sólo es posible en la enfermedad de Ménière y en la mayoría de casos el tratamiento es puramente sintomático. Los ejercicios de rehabilitación vestibular son muy útiles en los vértigos de distintas causas, y ayudan al paciente a compensar la lesión vestibular. La mayoría de los fármacos se usan de manera empírica debido a la falta de ensayos clínicos controlados. Los anticolinérgicos y los antihistamínicos H 1 tienen efecto depresor vestibular. La escopolamina es un anticolinérgico eficaz para prevenir el mareo del viajero; sus efectos indeseados limitan su uso y por eso ha sido desplazada por los antihistamínicos. Los antihistamínicos H 1 sedantes también son efectivos, pero los más recientes denominados no sedantes (véase el cap. 13, rinitis, conjuntivitis y urticaria) no lo son. No hay datos que demuestren diferencias de eficacia entre los diferentes fármacos de este grupo; la difenhidramina (25-50 mg cada 6-8 h; niños, 5 mg/kg al día) o el dimenhidrinato (50 mg cada 4-6 h; niños, 1-1,5 mg/kg cada 6 h) cuentan con amplia experiencia; tienen un efecto sedante relativamente pronunciado, y sin embargo son mejor tolerados que la escopolamina. El alcohol y otros depresores del SNC potencian su efecto. Hay que tener precaución en pacientes de edad avanzada y con hepatopatía grave. La cinaricina se presentaba inicialmente como antihistamínico, después como vasodilatador cerebral, y después como bloqueador «atípico» de los canales del calcio (igual que su análogo flunaricina) cuando éstos se pusieron de moda. Dado el riesgo de efectos extrapiramidales (temblor, parkinsonismo), depresión y aumento de peso, no se consideran adecuados (los ensayos clínicos muy deficientes en los cuales se demostraba un supuesto efecto antivertiginoso de la cinaricina se hicieron con dosis veces más bajas que las usadas en geriatría en nuestro medio; no hay razones que justifiquen esta situación), y el uso extendido y todavía relevante de cinaricina en España durante los años ochenta y noventa ha sido y es una característica ridículamente peculiar de nuestro país; en los países del norte de Europa y en Estados Unidos no está ni tan solo comercializada. 105

16 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Las benzodiacepinas reducen la ansiedad asociada. Para el tratamiento de las náuseas y los vómitos son eficaces los antieméticos (véase el cap. 3, náuseas y vómitos). Conclusiones Los antihistamínicos H 1 se consideran los fármacos de elección para el tratamiento sintomático del vértigo. La escopolamina se ha mostrado eficaz para prevenir el mareo del viajero, pero los efectos indeseados limitan su uso y se debería reservar para los pacientes muy susceptibles a la cinetosis que no responden a los antihistamínicos. Las benzodiacepinas pueden ser útiles en el vértigo sobre todo si hay mucha ansiedad asociada. Si hay vómitos, se puede añadir un antiemético. BIBLIOGRAFÍA Demencia Flicker L. Acetylcholinesterase inhibitors in Alzheimer s disease. More benefit may arise from the assessments they necessitate. BMJ 1999; 318: Richards SS, Hendrie HC. Diagnosis, management and treatment of Alzheimer disease. A guide for the internist. Arch Intern Med 1999; 159: Rösler M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y, Dal-Bianco P, i col ls. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer s disease: international randomised controlled trial. BMJ 1999;318: Birks JS, Jakovidou V, Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer s disease. The Cochrane Library, 2000: issue 1. Birks JS, Melzer D. Donepezil for mild and moderate Alzheimer s disease. The Cochrane Library, 2000: issue

17 NEUROLOGÍA Migraña Anónimo. Managing migraine. Drug Ther Bull 1998;36:41-4. Diener H, Kaube H, Limmonth V. A Practical guide to the management and prevention of migraine. Drugs 1998;56: Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351: Goadsby PJ, Olesen J. Diagnosis and treatment of migraine. BMJ 1996;312: Anónimo. Tratamiento de la migraña. Butll Inf Ter SCS 1999;11:35-8. Enfermedad de Parkinson Schapira AHV. Parkinson s disease. BMJ 1999;318:311-4 Lang AE, Lozano AM. Parkinson s disease. N Engl J Med 1998; 339: , y Vértigo Rascol O, Hain TC, Brefel Ch, Benazet M, Clanet M, Montastruc JL. Antivertigo medications and drug-induced vertigo. Drugs 1995; 50: Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998; 352:

18 ÍNDEX FARMACOLÒGIC 108