Tumor metastásico pulmonar

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1 51 Tumor metastásico pulmonar E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M.Gordon Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera METÁSTASIS PULMONARES Los pulmones son el segundo lugar más frecuente de enfermedad metastásica englobando todos los tipos histológicos (alcanzando casi el 30% de los casos) y son el sitio único de extensión de metástasis en el 20% de los casos 1. Esta proporción aumenta en los tumores germinales y el nefroblastoma, y llega a suponer el 90% en los sarcomas óseos y de partes blandas, en los últimos años, el uso de nuevos regímenes de quimioterapia adyuvantes en algunos tumores ha reducido la aparición de dichas metástasis pulmonares. Hoy en día disponemos de métodos diagnósticos y terapéuticos que nos permiten abordar la enfermedad metastásica pulmonar ofreciendo un claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a este grupo de pacientes. Además de regímenes de quimioterapia que en algunos tipos de tumores pueden conseguir una remisión completa de la enfermedad, hoy en día no se puede desechar el papel de la cirugía. Antiguamente se pensó que la cirugía estaba descartada en las metástasis pulmonares puesto que ya se trataba de una enfermedad diseminada y sólo podría usarse para una paliación local. Sin embargo, actualmente constituye una importante forma de tratamiento, junto con la quimio y radioterapia, en algunas enfermedades neoplásicas. FISIOPATOLOGÍA La distribución de las metástasis depende de la histología y de la localización del tumor primario, existiendo una tendencia de muchos tumores malignos a metastatizar preferentemente en los pulmones. El camino más frecuente para la metastatización pulmonar es la diseminación hematógena y embolización tumoral, siendo mucho menos común la vía linfática. Anatómicamente, los pulmones son un lecho vascular rico además del primer lecho capilar que las células tumorales circulantes encuentran después de abandonar el tumor primario y caer al sistema de drenaje venoso. De este modo los pulmones actuarían como un filtro inicial y las células tumorales serían atrapadas de forma mecánica al llegar a él, creciendo después para formar la metástasis. Este mecanismo explicaría la diseminación pulmonar en los tumores de cabeza y cuello, pulmón, riñón, tiroides, testículo, melanoma y sarcoma. Sin embargo este modelo no explica por qué se ven pocas metástasis en otros tejidos con lechos capilares ricos, tales como la piel y el músculo esquelético. Por ello, se piensa que la especificidad de los órganos también tiene un papel en el desarrollo de la lesión metastásica; así las células tumorales son únicamente capaces de desarrollar focos metastá- 589

2 590 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera ticos si tienen un microambiente conducente a ello. Esta especificidad viene determinada por factores de crecimiento local, hormonas o citoquinas secretadas por los órganos diana, por interacciones adhesivas del endotelio con las células tumorales o por una susceptibilidad del tejido que facilita la adherencia de las células tumorales 2. Lo más probable es que exista una combinación de ambos mecanismos: el papel anatómico y el tisular específico para la propensión de las metástasis hacia los pulmones. De todos modos, una vez que la célula tumoral llega al parénquima pulmonar, en la mayoría de las ocasiones es neutralizada por las defensas del paciente y fracasan en desarrollarse, siendo la probabilidad de implante muy baja (menos de un 0,01%) 3. Las metástasis por vía linfática son mucho menos frecuentes. Las células tumorales se diseminan así por vía retrógrada a través de los ganglios hiliares y mediastínicos. Menos frecuente es la diseminación linfangítica (sobre todo en los tumores gastrointestinales), transbronquial, bronquial y desde derrames pleurales malignos 4-7. CLÍNICA La mayoría de las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de predominio basal (siguiendo la distribución del flujo sanguíneo), no causando síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada y descubriéndose frecuentemente en el seguimiento de pacientes asintomáticos 8,9. Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causados por lesiones endobronquiales lo que justificaría la valoración endoscópica. La disnea, si es progresiva, se suele deber a una obstrucción de la vía aérea, derrame pleural, diseminación linfática o sustitución del parénquima por innumerables lesiones. Si el inicio es súbito, puede deberse a un derrame pleural masivo, neumotórax (complicación más frecuente en los sarcomas) o una hemorragia en una lesión ocupante de espacio. Por último el dolor torácico, suele significar una invasión de la pleura parietal o de la pared costal, o cual reduce la probabilidad de resecabilidad. DIAGNÓSTICO Como hemos comentado estos pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo y en la mayoría de las ocasiones se descubre en el seguimiento habitual del enfermo. Se ha analizado en varios estudios la exactitud de la radiografía de tórax y la TAC y la RNM para detectar las metástasis pulmonares, siendo la TAC más sensible y específica para su diagnóstico al eliminar las sobreposiciones estructurales y las sombras, detectar más exactamente las lesiones subpleurales, permitir una mejor definición del diafragma y las cisuras y eliminar la confusión con los vasos cuando se administra contraste (Figs. 1). Sólo se considera superior la RNM sobre la TAC en la valoración del mediastino superior, vértices y cisuras diafragmáticas 10. Recientemente se está introduciendo cada vez con más fuerza la tomografía con emisión de positrones (PET) para distinguir tejido normal del tumoral. Otras técnicas menos empleadas son ecografía doppler que puede ser útil en metástasis con riesgo alto de hemorragia. El aspecto radiográfico de las metástasis pulmonares suele ser el de nódulos densos, bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales asociados 4 (Fig. 1). La presencia de bordes irregulares habla más de un tumor primario pulmonar que de una metástasis y la presencia de calcio en su interior es más típico de una lesión benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin embargo estos criterios no son determinantes, pues una hemorragia puede alterar la morfología de una lesión y el calcio puede verse también en el interior de una metástasis de osteosarcoma. Por tanto en la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la comparación con estudios previos buscando cambios en la evolución que suele ser de gran utilidad. Esta comparación debe ser en la mayoría de las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir la prueba a los varios meses, a no ser que no varíe el pronóstico de la enfermedad. Un problema que se da con cierta frecuencia es la aparición de una lesión pulmonar única en un paciente diagnosticado previamente de un tumor extratorácico. En principio existen 3 posibilidades: una metástasis pulmonar, un segundo tumor pri-

3 Tumor metastático pulmonar 591 Figura 1. Radiografía simple de tórax: metástasis múltiples pulmonares en varón de 25 años, afecto de carcinoma embrionario testicular. Figura 2. TC de tórax: metástasis múltiples bilaterales en mujer de 48 años, afecta de adenocarcinoma colorrectal. mario o una lesión benigna. En una persona sin antecedentes oncológicos, la probabilidad de que un nódulo pulmonar único sea una metástasis es del 1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa esta probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargo esto depende del tipo de tumor y así, a grandes rasgos, podemos decir que si el tumor primitivo es un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un carcinoma de mama, próstata o gástrico, la probabilidad de que se trate de un segundo tumor es mayor. Pero si el antecedente es de un cáncer colorrectal o genitourinario, la probabilidad se equilibra; y si previamente el diagnostico era de un melanoma, sarcoma, la primera posibilidad a descartar es una metástasis. Otras veces la enfermedad metastásica pulmonar no se presenta como imágenes nodulares ya descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa, que se asocia sobre todo a tumores del tracto gastrointestinal superior, mama y próstata. En estos casos el patrón suele ser un infiltrado intersticial lineal fino que se parece al edema pulmonar y que progresa a líneas gruesas con pérdida de volumen. Suele ser bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en el cáncer de mama. Los pacientes suelen referir en estas ocasiones un aumento de su disnea habitual

4 592 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera que no es proporcional a la progresión de la enfermedad detectada por técnicas de imagen. Ya en las últimas fases puede aparecer ganglios hiliares aumentados y derrames pleurales. Las metástasis endobronquiales son más raras y se asocian con más frecuencia a tumores de mama, colon, riñón y páncreas. En el seguimiento de pacientes con cáncer primitivo extrapulmonar, se debe incluir una radiografía de tórax inicial posteroanterior y lateral, que sirva como instrumento inicial de screening y como base útil para estudio futuros. Cualquier variación en radiografías posteriores obligaría a continuar el estudio. La TAC de inicio o en el seguimiento de pacientes asintomáticos, se debe reservar para procesos neoplásicos con una alta probabilidad de extensión en un primer lugar a los pulmones, como lo sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcinomas. En el resto de las histologías sólo se realiza si hay algún signo o síntoma que nos hace sospechar la diseminación pulmonar. En cuanto a las técnicas diagnósticas invasivas, es necesario en ocasiones obtener una muestra previo al tratamiento de lesiones metastásicas sospechosas. La citología de esputo suele carecer de rentabilidad en estos casos y la broncoscopia tampoco ofrece grandes resultados. En los pacientes que son incapaces de tolerar la toracotomía y que precisan de una confirmación histológica, la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) guiada por TAC suele ser la técnica más empleada. Es un procedimiento relativamente seguro, siendo la complicación más frecuente el neumotórax (25-35%, pero sólo un 4% requiere la colocación de un tubo torácico). Su sensibilidad varía entre un 65 y 97% en función de la histología 11. TRATAMIENTO Radioterapia La irradiación pulmonar total es un tratamiento conocido desde hace más de treinta años. Se ha usado a dosis bajas (20 Gy en dos fracciones) tanto de forma profiláctica en tumores de alto riesgo de metastatizar al pulmón como en lesiones pulmonares conocidas previo al tratamiento quirúrgico definitivo. La mayor experiencia en la irradiación profiláctica pulmonar (IPR) se da en los sarcomas óseos. El estudio randomizado más importante lo llevo a cabo la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) y se trataba de un estudio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez realizado el tratamiento local del osteosarcoma. Comparaba un esquema modificado de un protocolo clásico de quimioterapia en sarcoma (el de Rosen) frente a IPR (20 Gy) y una combinación de radioterapia seguida de quimioterapia. No se encontraron diferencias entre los tres brazos en supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. El brazo menos tóxico fue el de la IPR, permitiendo más resecciones pulmonares cuando existían recidivas pulmonares 12. Así mismo, también existen estudios randomizados en sarcoma de Ewing. Razec et al realizó en 1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcoma de Ewing localizado que comparaba el esquema quimioterápico VAC (vincristina, actinomicina-d y ciclofosfamida) y con éste esquema más adriamicina (VACA) y VAC más IPR 13. Se encontró una disminución de las metástasis pulmonares en el brazo de la IPR sin ser estadísticamente significativo. No se observaron diferencias en supervivencia. Al día de hoy el tratamiento mediante IPR se considera investigacional para el tratamiento de micrometástasis pulmonares. Se han descrito casos de neumonitis actínica y disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono 14. Quimioterapia La quimioterapia es el tratamiento estándar para la afectación pulmonar metastásica múltiple. Especialmente en los tumores de alto índice de proliferación como los tumores germinales (potencialmente curables con quimioterapia). Existen casos concretos como en las metástasis pulmonares no linfangíticas del cáncer de mama en el que el tratamiento hormonal puede estar indicado Cirugía La resección de metástasis pulmonares es una técnica quirúrgica practicada desde hace más de 75 años, apareciendo referencias de ello desde los años

5 Tumor metastático pulmonar 593 Tabla I. Criterios para realización de metastasectomía pulmonar Básicos de Alexander y Haight Ampliados Tumor primario controlado Tumor primario de células germinales Metástasis pulmonar como única localización Respuesta a quimioterapia previa Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastásica Metástasis sincrónica pulmonar al diagnóstico de sarcoma en otra localización. Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7 th Ed. treinta y describiéndose supervivencias libre de enfermedad de uno a doce años 15. Indicaciones Los primeros criterios de resección de metástasis pulmonares lo propusieron Alexander y Haight 16, incluyendo: 1) metástasis limitada al pulmón (ausencia de metástasis extrapulmonares); 2) tratamiento adecuado y buen control de la neoplasia primaria; 3) tolerabilidad del paciente, de una resección completa de todas las metástasis pulmonares. Estos criterios de resecabilidad apenas se cumplen en una tercera parte de los pacientes que presentan metástasis pulmonares (casi un 30% de todos los pacientes afectos de cáncer, según algunas estimaciones, siempre en análisis retrospectivos) 17. La indicación de la resección parte de la idea de la viabilidad de las células tumorales que han llegado por vía hematógena al pulmón, antes incluso del tratamiento radical del tumor primario. Conocemos por la biología tumoral que ciertas células poseen los mecanismos necesarios para la invasión y el crecimiento celular. Por el propio filtro que supone la microcirculación pulmonar y las limitaciones biológicas de las células tumorales, la actividad tumoral puede confinarse al pulmón, pudiendo ser estable el número total de nódulos pulmonares pese a los diferentes patrones de crecimiento de éstos. De esta forma se sabe que el patrón de diseminación más favorable ocurre cuando las células tumorales llegan primero al pulmón y posteriormente a otros órganos desde éste. Por ello la resección de dichos nódulos pulmonares puede proporcionar potencialmente supervivencia libre de enfermedad al paciente. Este tipo de diseminación puede ocurrir en sarcomas osteogénicos y de partes blandas, carcinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumores del tracto genitourinario 18. Los nódulos pulmonares pueden evolucionar con diferentes tasas de crecimiento, de forma que su detección y localización puede ser un problema importante cuando son de pequeño tamaño. Como se ha comentado en otros apartados, la TC puede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, y la palpación cuidadosa durante el acto quirúrgico podría descubrir lesiones pequeñas de 3 mm. Sin embargo aquellos nódulos profundamente situados en el parenquima o menores a los descritos, resultan imposibles de localizar hasta evidenciarse posteriormente en las imágenes del seguimiento, es decir no debemos hablar de nuevos nódulos en la mayoría de ocasiones, sino de detectables o no en ese momento. La reexcisión de éstos puede proponerse al paciente si mantiene los criterios de resecabilidad originales. Además dependiendo del patrón de crecimiento y otros factores como el tratamiento adyuvante quimioterápico, pueden hacer que las múltiples reintervenciones en un paciente sean necesarias para conseguir intervalos libres de enfermedad importantes. Por ello no podemos considerar la exéresis de metástasis pulmonares como un acto único en su tratamiento. En los criterios inicialmente propuestos por Alexander y Haight han influenciado otros dos factores:1) el cambio que ha supuesto en la indicación quirúrgica el aumento de regímenes quimioterápicos en tumores quimiosensibles como el de mama o germinales y algunos sarcomas óseos; 2) la cada

6 594 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera vez mayor experiencia y mejoría técnica de la metastasectomías que han permitido una baja mortalidad y morbilidad (Tabla I). Los tumores germinales no seminomatosos metastatizan frecuentemente al pulmón o ganglios mediastínicos, y pueden coexistir diferentes poblaciones celulares, incluso elementos teratomatosos benignos, ya que éste componente no responderá de la misma forma que el de mayor malignidad al tratamiento poliquimioterápico. De esta forma, si persiste lesión en mediastino o pulmón tras quimioterapia y los marcadores tumorales no están o nunca estuvieron elevados, la exéresis de masa residual estará indicada. Estos teratomas benignos pueden seguir creciendo y ocasionalmente podrían ocasionar compresiones y síndromes obstructivos, por lo que se aconseja su extirpación, incluso podría persistir en estas lesiones enfermedad tumoral activa que precise quimioterapia posteriormente. Cualquier tumor quimiosensible con metástasis pulmonares puede ser evaluado para realizar una resección de lesiones pulmonares residuales, aunque se considerase irresecable inicialmente por la extensión de la enfermedad y no fuese ésta la primera opción terapeútica. La resección de las lesiones más prominentes o sospechosas residuales puede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos permite una confirmación histológica y nos informan de la situación de la enfermedad tumoral o reestadificación 19. En el caso de los sarcomas, el diagnóstico sincrónico de metástasis pulmonares les confiere un pronóstico ominoso, y si se precisa una cirugía paliativa o amputación para el control de la enfermedad primaria, esta decisión dependerá de la resecabilidad de las metástasis pulmonares. La metastasectomía provoca evidentemente menos morbilidad y disfunción pulmonar, y puede ser una técnica razonable en casos de tumor primario no resecable e incurable. La neumectomía completa es una indicación actualmente controvertida, sobre todo por los datos existentes de alta morbilidad y mortalidad perioperatoria, aunque a partir de estudios con pequeño número de pacientes. A pesar de existir datos de supervivencia en algunos estudios favorables, están limitados por la recurrencias contralaterales y la enfermedad metastásica extrapulmonar, y no mejora los resultados de las resecciones múltiples de metástasis pulmonares 20,21. Estadificación prequirúrgica La estadificación apropiada del paciente comienza con la cuidada valoración de la localización primaria tumoral. Generalmente se realiza estudio radiológico, mediante RMN de extermidades en sarcomas, o en casos de tumores gastrointestinales puede requerirse estudio endoscópico. La PAAF puede ser también necesaria en zonas de difícil valoración por cambios secundarios a radioterapia. Es importante valorar la posibilidad de situaciones de alto riesgo de recurrencias para evitar resecciones innecesarias, pudiendo ser interesante el estudio mediante PET en algunos tumores 22. La estadificación depende del tipo de tumor original. Debe realizarse exploración física e historia clínica en busca de hallazgos sugestivos de enfermedad metastásica. A veces son necesarias exploraciones complementarias dirigidas a cada tipo de tumor. La enfermedad torácica se valora mejor mediante TC, que permite obtener información del parénquima pulmonar, mediastino y pared torácica; aunque ante la sospecha de afectación pericárdica o invasión de vasos arteriales o vena pulmonar puede ser de ayuda la RMN con ventana cardiaca. Esta última también puede definir bien la afectación de plexo braquial, vértebras o vasos subclavios 23. El papel del PET está aún por determinar, en los tumores de alto grado y con alto consumo de F-18 (fluorodeoxyglucosa), puede mejorar el resto de estudios para evidenciar enfermedad residual primaria y otras localizaciones metastásicas además de la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puede llegar a ser imprescindible en un futuro. Valoración fisiológica o funcional Todos los pacientes evaluables para resección de metástasis pulmonares precisan de un estudio de reserva pulmonar y cardiovascular. En los casos de sarcomas oseos la mayoría de pacientes son jóvenes y con buen estado general; sin embargo los

7 Tumor metastático pulmonar 595 pacientes afectos de carcinomas colorrectales, de cabeza y cuello o de mama, son generalmente de mayor edad y presentan enfermedades concurrentes cardio-pulmonares que requieren estudio más exhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citostáticos pueden producir secuelas a largo plazo, como en el caso de la bleomicina utilizada en los tumores germinales que puede provocar fibrosis pulmonar intersticial, por lo que es preciso conocer los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión previa a la intervención. La doxorrubicina utilizada en sarcomas de partes blandas y óseos o carcinomas de mama es cardiotóxica, siendo precisa la valoración ecocardiográfica o mediante MUGA para determinar si la fracción de eyección es adecuada. Con cada reintervención pulmonar en los casos de recurrencias, la evaluación funcional se modifica, y la cuantificación de la reserva pulmonar tras resecciones no anatómicas es muy complicada, basándose en estimaciones. En ciertos casos los estudios gammagráficos de ventilación-perfusión puede ayudar a comparar entre diversas zonas pulmonares. La retención de dióxido de carbono o la hipertensión pulmonar son signos indirectos de baja reserva pulmonar. Son de utilidad parámetros como deambular 6 minutos o instrumentos de medición de calidad de vida 24. Tabla II. Indicadores pronósticos potenciales Edad Intervalo libre de enfermedad prolongado Sexo Histología del primario Número de metástasis resecadas Número de nódulos en el estudio preoperatorio Resecabilidad Tumor sincrónico o metacrónico Tiempo de duplicación Metástasis unilateral o bilaterales pulmonares Afectación ganglionar mediastínica o hiliar metastásica Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7 th Ed. Indicadores pronósticos Existe gran cantidad de estudios enfocados a la selección de pacientes para metastasectomía pulmonar basados en factores clínicos que puedan impactar en la supervivencia, con la esperanza de identificar aquellos pacientes que más podrían beneficiarse de una cirugía agresiva de sus metástasis y evitar en lo posible resecciones innecesarias. En los estudios más recientes existen tres indicadores con mayor validez: histología, intervalo libre de enfermedad y número de nódulos metastásicos. Sin embargo sigue siendo la resección completa el único predictor consistente de la supervivencia. El estudio más clásico es el de Marcove 25, en 145 pacientes de osteosarcoma con metástasis pulmonares, la supervivencia a los 5 años era del 31% cuando se realizó resección completa y del 2% en los irresecables. El registro Internacional de metástasis pulmonares presentó sus resultados de una revisión restrospectiva en 5206 pacientes en los que se resecaron metástasis pulmonares de diferentes histologías en 18 centros americanos y europeos. La mediana de supervivencia fue de 35 meses en los casos de resección completa, en comparación a los 15 meses cuando esta no pudo realizarse. En otros estudios con menos pacientes, las diferencias han sido similares comparativamente por ejemplo en sarcomas de partes blandas de extremidades (33 meses vs 11 meses de mediana de supervivencia) o en carcinomas renales (45% de supervivencia en 5 años vs 8%). El número de metástasis pulmonares no parece que tenga significación pronóstica, sí la resección completa de éstas. Otros factores podrían ser importantes, como la edad, las enfermedades intercurrentes, factores de riesgo quirúrgicos, localización de los nódulos pulmonares, o la posibilidad de cirugía asistida por video-toracoscopia (Tabla II). Técnicas Se utiliza anestesia estandar, incluyendo ventilación asistida y monitorización cardiaca, con especial atención en aquellos pacientes que recibieron bleomicina o mitomicina que requieren bajas concentraciones de oxigeno (FiO 2 < 40%) o antraciclinas que pueden haber desarrollado miocardiopatías, con el riesgo consiguiente de hipotensiones o arritmias.

8 596 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera La incisión depende de las circunstancias del paciente y la experiencia del cirujano. No parece existir diferencias en términos de supervivencia entre la toracotomía y la esternotomía media. Determinadas circunstancias pueden condicionar la elección de la técnica, por ejemplo un solo nódulo periférico y un intervalo libre de enfermedad prolongado permitiría razonablemente elegir una resección mediante video-toracoscopia; o en caso de múltiples metástasis bilaterales o invasión mediastínica llevará a una esternotomía. Resección Se realiza movilización en bloque del pulmón y palpación cuidadosa de cada lóbulo. El pulmón se encuentra sin ventilación y deshinchado, traccionándose con un clampaje atraumático. En el caso de enfermedad bilateral se comienza con el menos afecto manteniendo la ventilación en el más afectado. Las nodulaciones más superficiales pueden resecarse con sistemas automáticos, mientras que los más profundos requieren segmentectomías o lobectomías. La neumectomía es utilizada en menos ocasiones cuando se requieren resecciones completas, como hemos comentado en el apartado anterior. Se debe intentar preservar la mayor parte de tejido sano (lung-sparing), siendo recomendable un margen libre de 1 cm alrededor de la nodulación, con técnicas de excisión con cauterización precisa (técnica de Perelman). Es recomendable la palpación independiente de cirujano y ayudante en busca de pequeños nódulos alojados profundamente. Existe la posibilidad de extensión hiliar y mediastínica ganglionar, aunque su frecuencia es desconocida, en algunas series se describen hasta un 14% de afectación ipsilateral cuando se han diseccionado éstos. Sin embargo actualmente no puede recomendarse rutinariamente la disección ganglionar, sólo de las adenopatías sospechosas, sobre todo en casos de primarios colorrectales, renales, mamarios, melanomas y germinales, en los que esta situación es poco común y tiene implicaciones pronósticas. La resección o metastasectomía tiene menor comorbilidad y mortalidad, si se compara con la cirugía de carcinomas pulmonares primarios, quizás porque la mayoría son pacientes más jóvenes, conservan una buena función cardiorrespiratoria y requieren menos resección pulmonar. Procedimientos paliativos La mayoría de pacientes con metástasis pulmonares mueren de progresión tumoral, causando importante sintomatología. Cierta medidas paliativas ayudan a aliviar síntomas y en pocas ocasiones pueden prolongar la vida. En el caso de lesiones que obstruyen via aérea o se acompañan de derrame pleural o pericárdico, pueden responder bien a estas medidas. Apenas un 2-5% de las metástasis pulmonares invaden directamente el árbol traqueobronquial (carcinomas de vejiga, mama, melanoma o sarcomas), siendo irresecables. En casos de obstrucción de la vía aérea puede utilizarse el fibrobroncoscopio rígido; el uso de Nd-YAG (neodymium ytrium aluminum garnet) puede ayudar al control de hemoptisis y control de la enfermedad endobronquial. Los drenajes pericárdicos o la pericardiectomía anterior también ayudaran al control sintomático cuando sea preciso. Técnicas experimentales Ablación por radiofrecuencia Se trata de una técnica más desarrollada en metástasis hepáticas, sin existir estudios randomizados ni con largo seguimiento en metástasis pulmonares. Se circunscribe a lesiones metastásicas no resecables o recidivadas tras la cirugía. Consiste en la introducción de una sonda en medio del tumor que electrocoagula el tejido tumoral y circundante mediante ondas de radio que provocan calor. Herrera et al presentan una serie de 18 pacientes con 10 respuesta parciales y sin existir un seguimiento significativo. La complicaciones más habituales son neumotórax, derrame pleural y hemoptisis 26. Perfusión pulmonar La toxicidad sistémica de los fármacos es muchas veces limitante de dosis por lo que la perfusión de órgano se ha desarrollado a lo largo del tiempo. Además, por sus características anatómicas, el pulmón sería un buen órgano teórico para su perfusión aislada. Existen múltiples técnicas de perfu-

9 Tumor metastático pulmonar 597 sión de uno o de los dos pulmones, incluyendo sistemas de oxigenación para alcanzar la tensión de oxigeno deseada además de administrar altas dosis de quimioterapia regionalmente. Se han ensayado en estudios fase 1 la perfusión de varios fármacos incluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfalán, así como combinaciones de estos, en pacientes con enfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarse altas concentraciones del fármaco en tejido pulmonar, el índice de respuestas es mínimo 27. Nuevas indicaciones como la perfusión pulmonar tras la resección completa se están llevando a cabo en la actualidad. Trasplante de pulmón El trasplante de órgano juega un papel de importancia creciente en la oncología. En el hepatocarcinoma menor de 5 cm o con menos de tres nódulos menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzan supervivencias de más del 70% a los cinco años. La idea de eliminar la enfermedad pulmonar mediante trasplante se ha contemplado en los últimos años. No obstante la experiencia es reducida especialmente en la enfermedad metastásica. Existen revisiones de la literatura sobre trasplante en carcinoma bronquioloalveolar 28, pero la información sobre enfermedad metastásica es anecdótica, con casos publicados en pacientes jóvenes sobre todo en sarcomas. Talbot et al publicaron una serie de cuatro casos de sarcomas de miocardio o grandes vasos tratados con trasplante cardíaco y pulmonar bilateral. Los cuatro pacientes recidivaron, existiendo un paciente vivo a los 49 meses con metástasis cerebrales controladas 29. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo de neoplasias de origen mesodérmico poco frecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidad histológica que presentan dificultan la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos. No existen datos de que la neoadyuvancia mejore la resecabilidad o la supervivencia 30 Las localizaciones más frecuentes son las extremidades (las piernas en primer lugar), seguidas del tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10% de los pacientes con sarcomas de partes blandas presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico y casi un 40% desarrollará metástasis en la evolución de la enfermedad (normalmente dentro de los dos primeros años), siendo el pulmón la localización más frecuente. En general, los tumores localizados en las extremidades metastatizan más en pulmón que los sarcomas viscerales. La recurrencia en pulmón acontece aproximadamente en la mitad de los pacientes en los cuales la resección inicial de las metástasis fue completa. La mediana hasta la recurrencia fue de 4-6 meses 31. Ante una enfermedad metastásica hay que diferenciar dos grupos: a) Metástasis potencialmente resecables. Casi un 80% de pacientes con sarcoma de alto grado presentan metástasis pulmonares en la recidiva y casi un 80% son resecables. Un gran número de series han mostrado un porcentaje de supervivencia a los cinco años del 18 al 35% tras la metastasectomia Como factores pronósticos desfavorables se han señalado: resección microscópicamente incompleta, alto grado histológico, ILE < 2,5 años y una edad > 40 años, no influyendo ni el número de nódulos ni el tipo histológico. La intervención de los pacientes con metástasis en pulmón está justificada con una supervivencia media de 25 a 28 meses frente a los 10 meses de aquellos pacientes con lesiones irresecables 32,33. El papel de la quimioterapia adyuvante está aún por definir. b) Metástasis irresecables. En aquellos pacientes en los que la resección no es posible, la quimioterapia paliativa ha demostrado supervivencias prolongadas hasta en el 5% (con una supervivencia media de 10 a 12 meses). No existe tratamiento estándar, siendo los dos fármacos más activos la doxorrubicina y la ifosfamida. OSTEOSARCOMA El osteosarcoma es el tumor óseo primario más frecuente. Aproximadamente un 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, siendo la localización más frecuente el pulmón.

10 598 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera Cuando aparecen metástasis resecables la extirpación es el tratamiento de elección y constituyen una de las histologías más favorables en término de mejora tras resección 34. Antes de la aparición de esquemas quimioterápicos efectivos, la supervivencia de los osteosarcomas era sólo de un 20% y de ellos el 80% fallecían como consecuencia de las metástasis pulmonares. Actualmente, la quimioterapia asociada a una actuación quirúrgica agresiva ha transformado una situación generalmente mortal, en otra con una razonable expectativa de vida. La quimioterapia de inducción se mantiene como factor pronóstico para la supervivencia alcanzándose tasas del 40% para aquellos pacientes con buena respuesta histológica y resección completa. En los casos irresecables el tratamiento es paliativo y el pronóstico pésimo. CARCINOMA DE COLON El cáncer de colon disemina por vía linfática, hematógena y por implantación. La diseminación linfática se realiza a través de tres redes: las intramurales o epicólicas, las intermedias y las extramurales (mesentéricas superior e inferior). Desde el hígado puede producirse metástasis a otros lugares como el pulmón. Las metástasis pulmonares en ausencia de lesiones en otras localizaciones acontecen en una minoría de pacientes (1-2%). En el cáncer rectal, sin embargo, las metástasis pulmonares se producen sin afectación hepática debido al diferente drenaje vascular de esta localización anatómica. Las metástasis colorrectales en el pulmón suelen ser pocas en número y de lento crecimiento, siendo posible realizar la metastasectomía en bastantes ocasiones, aún cuando las indicaciones de la resección no están bien definidas 35. Desde 1944 (Blalock) 36 se han publicado una gran cantidad de estudios sobre lesiones de metástasis pulmonares por carcinoma colorrectal con una supervivencia global del 20-40% a los 5 años. Como factores pronósticos se han señalado el CEA >5 ng/dl, ILE > 2 años, el tamaño y el número de metástasis. Los casos con ganglios hiliares mediastínicos afectos hallados en el resto de la metastectomía tienen peor pronóstico (del 15-30% de los pacientes). El lugar más frecuente de recidiva tras la metastasectomía pulmonar es el pulmón, con un beneficio en la supervivencia similar al repetir la intervención. Los pacientes con metástasis hepáticas y pulmón sincrónicas resecables son raros y aún cuando se consigue una resección completa, tienen peor pronóstico. CÁNCER DE RIÑÓN La diseminación metastásica ocurre en más del 30% de pacientes con carcinoma renal. En aquellos casos en los que es posible la realización de una metastatectomía se consiguen supervivencias del 43% a los 5 años comparados con los no resecables. La presencia de metástasis en mediastino o ganglios linfáticos hiliares se asocian a un peor pronóstico. Datos de buen pronóstico son la resección completa, lesión única y un ILE > 12 meses 37. CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama en su fase de diseminación a distancia puede hacerlo en distintos órganos y con diferentes ritmo de crecimiento. Los órganos más frecuentemente afectos son hueso (71%), pulmón (69%) e hígado (65%). La diseminación ocurre fundamentalmente a través de los linfáticos de la mamaria interna, mediastínicos o ambos, así como vía hematógena. En el caso de carcinoma de mama metastásico, las remisiones completas son infrecuentes, con un tiempo de mantenimiento de la respuesta no largo en la mayoría de los casos. Con los tratamientos actuales se consiguen supervivencias medias de 2,5 años. En caso de lesiones únicas, el tratamiento quirúrgico puede ser de elección con aceptables resultados, pero constituye menos del 1% de todos los pacientes con cáncer de mama. (supervivencia del 43% a los 5 años y 20 a los 10 años pero sin diferencia significativa frente a otros tratamientos) 30,38. CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO La incidencia de metástasis a distancia del cán-

11 Tumor metastático pulmonar 599 cer de cabeza y cuello detectado clínicamente es de 10-12% siendo el pulmón la localización más frecuente (50% de las localizaciones iniciales de metástasis). Los tumores de nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe supraglótica presentan una capacidad mucho más alta de metastatización que el resto de localizaciones. Ante un nódulo pulmonar solitario, es difícil diferenciar entre lesión primaria pulmonar o metastásica, siendo radical el tratamiento de elección si ambos tumores de pulmón y cabeza y cuello son epidermoides. Ante la presencia de múltiples nódulos pulmonares, es importante confirmar la histología mediante PAAF o biopsia quirúrgica, siendo la quimioterapia paliativa el tratamiento recomendado (con combinaciones de fármacos que incluyan cisplatino). La eficacia de la metastectomía en los carcinomas de cabeza y cuello no está clara. Un estudio de 83 pacientes intervenidos entre mostró una mortalidad del 2% y una supervivencia global a los 5 años del 50% (con peor resultados en los de histología escamosa) 30,39. MELANOMA El melanoma es un tumor que puede metastatizar en todos los órganos y tejidos, siendo la supervivencia muy corta cuando se produce la afectación visceral. El pulmón es el lugar más frecuentemente afectado seguido del hígado, intestino, cerebro, riñón y huesos. Los pacientes que presentan exclusivamente afectación pulmonar tiene una supervivencia media de 11 meses y de forma global la supervivencia de todos los melanomas metastásicos es de 7,5 meses. En aquellos pacientes con metástasis única pulmonar se puede plantear un tratamiento quirúrgico, teniendo como objetivo la resección completa y que no resulte afectada la calidad de vida del enfermo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los 5 años. No existe ningún estudio prospectivo que haya demostrado la utilidad del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento paliativo médico, sin que existan directrices normalizadas, tratándose de una decisión a analizar con cada paciente de forma individualizada, valorando el posible efecto beneficioso de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. Se consideran factores de buen pronóstico: resección completa, ILE > 12 meses, tratamiento previo con quimioterapia, no más de dos nódulos pulmonares y no evidencia de ganglios linfáticos mediastínicos 40,41. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES El 95% de todos los tumores testiculares son tumores germinales. Los tumores no seminomatosos de células germinales se caracterizan por su amplia diseminación, incluyendo las metástasis pulmonares sensibles a la quimioterapia. Los regímenes basados en el uso del cisplatino han conseguido mejorar la tasa de curación pasando de un 30% a principios de los 60 a un 90% en la actualidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85% delos casos se consiguen curar aun cuando sean tumores diseminados. La resección de las metástasis pulmonares constituye un tratamiento de segunda línea tras el tratamiento quimioterápico curativo con la intención de eliminar todo tumor residual y alcanzar la remisión completa. En estos casos es obligada la linfadenectomía mediastínica. La cirugía cumple aquí un doble papel: la citoreducción y la valoración histológica de los ganglios tumorales para dirigir el tratamiento posterior. La resección de las metástasis ha mejorado la supervivencia en comparación con otros tumores como carcinomas, melanomas y sarcomas. Como se ha comentado, la resección quirúrgica tras la quimioterapia sirve para medir respuesta, quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicional a utilizar. De aquí la importancia de la resección de las masas residuales tras la quimioterapia. Con frecuencia sólo se encuentra teratoma porque este elemento tumoral es resistente a la quimioterapia 42,43. SITUACIONES ESPECIALES: SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR El Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS) es el conjunto de signos y síntomas derivados de la obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha

12 600 E. Jiménez Orozco, I. Fernández Cantón, Mª M. Gordón Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera La oclusión de la luz de la vena cava superior puede deberse a trombosis intrínseca (idiopática o primaria) o comprensión extrínseca (asociado o no a trombosis secundarias). Etiopatogenia Cualquier proceso patológico en el mediastino medio puede provocar la compresión, invasión o trombosis de la vena cava superior. Las enfermedades malignas constituyen la causa más habitual de SVCS entre el 78-86% de los casos. El cáncer de pulmón causa aproximadamente el 65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pulmón derecho, siendo el Ca. microcítico de pulmón el más frecuente (38-45%) seguido del Ca. epidermoide de pulmón (26%). El segundo lugar lo ocupan los linfomas (15%), sobre todo los linfomas no Hodgking. En tercer lugar los timomas y los tumores de células germinales. Por último los carcinomas metastásicos, que representan aproximadamente el 5%, suelen ser debidos a carcinomas de mama o esofágicos avanzados. Las causas no malignas suponen el 12%, son la fibrosis mediastínica y la trombosis de la vena cava superior asociado a catéteres venosos centrales o marcapasos. La trombosis venosa asociada a catéteres venosos centrales está aumentando su frecuencia en los últimos años (Tabla III). Clínica El síntoma más frecuente y precoz del SVCS es la disnea (63%), empeora con el decúbito. La disminución del retorno venoso en el territorio VCS produce el aumento retrogrado de la presión venosa en la cabeza, cuello y miembros superiores, manifestándose con la tríada clásica: edema en esclavina, cianosis en cara y miembros superiores y circulación colateral toracobraquial. Otros síntomas son cefalea, somnolencia, embotamiento cefálico, acúfenos y sensación vertiginoso, con menor frecuencia dolor torácico, tos y lagrimeo (20%). Es característico todos estos síntomas empeoren con los esfuerzos, la tos o al agacharse. En cuadros de mayor tiempo de evolución Tabla III. Causas de Síndrome de Vena Cava Superior Causas no tumorales Aneurisma de aorta (sifilítico) Fibrosis mediastínica adenopática Granuloma mediastínico Mediastinitis tuberculosa Trombosis por catéter o marcapasos Causa tumoral Cáncer de pulmón LNH mediastínico (fundamentalmente linfoma difuso de células grandes y linfomas linfoblástico) Tumores primarios del mediastino Metástasis ganglionares mediastínicas (Ca. de mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...) Modificado de Blanco A. Manual de Diagnóstico y Terapeútica médica. 5ª Ed. podrán observarse síntomas derivados de la compresión o invasión de estructuras vecinas como disfonía por afectación del nervio recurrente y disfagia por compresión esofágica. Diagnóstico Menos de la mitad de los pacientes con SVCS tienen un diagnóstico histológico conocido de cáncer. Los tumores que más habitualmente originan SVCS (carcinoma microcítico de pulmón y linfoma no Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles y potencialmente curables, por lo tanto es fundamental un diagnostico histológico, ya que es un factor pronóstico determinante de la evolución del paciente. Las técnicas de imagen más útiles son: 1) La radiografía de tórax puede observar ensanchamiento mediastínico superior, masa hiliar, derrame pleural, masa pulmonar o adenopatías hiliares. Hasta en un 15% la Rx de tórax puede ser normal. 2) La TAC torácica proporciona información detallada de las masas tumorales, de una posible trombosis asociada de la VCS y afectación de otras estructuras como los bronquios o el esófago.

13 Tumor metastático pulmonar 601 Tratamiento Únicamente estará justificado el tratamiento de un enfermo con SVCS sin diagnostico histológico si existe un compromiso vital para el paciente. 1. Medidas generales: a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabecero elevado. b. Diuréticos y dieta pobre en sal: se empieza furosemida a dosis moderadas (40 mg/día) dado que la deshidratación aumenta el riesgo de trombosis y el edema en el SVCS es de causa local y no sistémica. c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamente evaluada todavía, pero habitualmente mejora la sintomatología al disminuir el edema perilesional. (Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas). 2. Quimioterapia Es el tratamiento de elección en el cáncer microcítico de pulmón, en los linfomas y en los tumores de células germinales. La presencia de SVCS no es un factor de mal pronóstico para la supervivencia, si es tratada eficazmente. 3. Radioterapia Ocupa un lugar importante en el tratamiento de este síndrome, pero actualmente se recomienda una conducta terapéutica más selectiva basada en el diagnóstico anatomopatológico del proceso maligno. No parece estar justificado el tratamiento radioterápico urgente salvo en contadas excepciones. Es el tratamiento de elección en el carcinoma no microcítico de pulmón, con alivio sintomático con el 70-80% de los casos. SVCS trombótico Dado el creciente uso de catéteres venosos centrales para la administración de tratamiento vía parenteral la trombosis es la causa no maligna más frecuente de SVCS. La fibrinolisis es el tratamiento de elección BIBLIOGRAFÍA 1. Willis RA. The spread of tumors in the human body. Pathology Metastases. Boston: G.K. Hall; p Nicolson GL. Organ specificity of tumor metastasis. Rote of preferential adhesion, invasion and growth of malignant cells specific secondary sites. Cancer Metastasis Rev 1988; 7: Barney JD, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney with metastasis to the lung: cured by nephrectomy and lobectomy. J Urol 1939; 42: Libshitz HI, North LB. Pulmonary metastases. Radiol Clin North Am 1982; 20: Janower ML, Blennerhassett JB. Lymphangitic spread of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic classification. Radiology 1971; 101: Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, et al. Pathways of tumor spread through to the lung: radiologic correlations with anatomy and patology. Radiology 1982; 144: Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Pleura and chest wall. In: Computed tomography of the thorax. New York: Raven; p Putnam JB Jr, Roth JA, Wesley MN, Johnston MR, Rosenberg SA. Survival following aggressive resection of pulmonary metastases from osteogenic sarcoma: analysis of prognostic factors. Ann Thorac Surg 1983; 36: Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac Surg 1984; 38: Grover FL. The role of CT and MRI in staging of the mediastinum. Chest 1994; 106: 391S. 11. Sinner WN. Complications of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol Diagn 1976; 17: Burgers JM, van Glabbeke M, Busson A, et al. Osteosarcoma of the limbs. Report of the EORTC-SIOP 03 trial investigating the value of adjuvant treatment with chemotherapy and/or prophylactic lung irradiation. Cancer 1988; 61: Razek A, Perez CA, Tefft M, et al. Intergroup Ewing's Sarcoma Study: local control related to radiation dose, volume, and site of primary lesion in Ewing's sarcoma. Cancer 1980; 46: Ellis ER, Marcus RB Jr, Cicale MJ, et al. Pulmonary function tests after whole-lung irradiation and doxorubicin in patients with osteogenic sarcoma. J Clin Oncol 1992; 10: Martini N, McCormack PM. Evolution of the surgical management of pulmonary metastases. Chest Surg Clin N 1998; 8: Alexander J, Haight C. Pumonary resection for solitary metastasic sarcoma and carcinoma. Surg Gynecol Obs 1947; 85: Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa k. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metas-

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