Urología Pediátrica A. GÓMEZ VEGAS, J. BLÁZQUEZ IZQUIERDO

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1 1 Urología Pediátrica A. GÓMEZ VEGAS, J. BLÁZQUEZ IZQUIERDO Servicio de Urología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Varicocele treatment in puberal boys prevents testicular growth arrest. Sayfan, J., Siplovich, L., Koltun, L., Benyamin N. Departament of Surgery and Pediatric Surgery, Haemek Medical Center, Afula and B. Rappaport Faculty of Medicine. Technion, Israel. J Urol 1997; 157: Los autores comparan la masa testicular y recuento espermático en 32 hombres (media de edad 28 años), a los cuales se les realizó corrección quirúrgica de varicocele entre los 11 y 15 años de edad ( media 13), con 26 pacientes con varicocele no tratado, edad media 30 años. Como grupo control utilizan 27 varones, con una media de edad de 25 años sin patología genital. Los varicoceles del grupo tratado fueron moderados (grado 2) en 25 niños(78%) y grande (grado 3) en 7 (22%). La técnica quirúrgica consistió en ligadura alta de acuerdo con el método de Palomo. Durante el seguimiento se presentó recurrencia o persistencia en 5 casos (15%) que fue tratada con la realización de una técnica transinguinal. Se definió masa testicular como la suma de los volúmenes de los testículos derecho e izquierdo. El volumen testicular fue determinado mediante ecografia. Las determinaciones del volumen testicular fueron los siguientes: para el grupo control 15,4 (12,1-18,3) en testículo derecho y 14,3 (11,9-17,2) en testículo izquierdo (no significativo). En el grupo de pacientes no tratados 12,3 (8,4-

2 12 17,3) para el testículo derecho y 9,2 (7,6-16,5) testículo izquierdo (p< 0,001). Grupo de pacientes operados 14,9(11,6-18,1) testículo derecho y 14,4 (10,8-17,4) testículo izquierdo (no significativo). En cuanto a la masa testicular en el grupo control la media en ml fue de 29,7; en el grupo no tratado de 21,5 y en el grupo tratado 29,3. El recuento total de espermatozoides (x10 /ml) fue para el grupo control de 188 (28-430), para los no tratados 48 (0,4-125) y para el grupo tratado 152 (16-380). Las diferencias en masa testicular entre el grupo control y el tratado no muestran diferencia significativa; entre grupo control y no tratado y tratado versus no tratado muestran diferencias estadísticamente significativas (p< 0,001). En cuanto al recuento espermático, la diferencia entre el grupo control versus grupo tratado no fue significativa; grupo control versus no tratado p< 0,002 y tratados versus no tratados p< 0,01. Los autores concluyen que estos datos soportan la noción de que la hipotrofia provocada por el varicocele puede ser reversible con una intervención temprana y por tanto fortalece la indicación de varicocelectomía en niños. Laparoscopy in the management of pediatric varicoceles. Humphrey, GME, Najmaldin, AS Departament of Paediatric Surgery, St James s University Hospital, Leeds, England. J Pediat Surgery 1997; 32: Los autores presentan 17 niños (edad entre 9 y 16 años) tratados mediante laparoscopia por sufrir de varicocele izquierdo durante un periodo de 30 meses. La indicación para la cirugía fue el disconfort escrotal y el varicocele visible. En trece niños se realizó la laparoscopia como procedimiento primario, en el resto fue secundario tras ser tratados con embolización venosa o ligadura retroperitoneal alta Ċon el paciente en decúbito supino y anestesia general, se realiza una palpación abdominal, el cateterismo uretral se realizo solamente en caso de niños con vejiga palpable. Se crea un pneumoperitoneo utilizando 0.2 I/m de C0 2, manteniendo la presión intraabdominal en 8 mmhg. La cavidad abdominal es inspeccionada y los vasos testiculares identificados. Ocasionalmente la existencia de adherencias del colon en fosa ilíaca izquierda requirió disección. El peritoneo se abre por encima de los vasos, se movilizan las venas lo suficiente para la aplicación de uno o dos clips metálicos o suturas irreabsorbibles. En pacientes con dificultad para separar vena de arteria, ambas fueron ligadas. La operación termina con la inspección y las venas colaterales son ocluidas usando diatermia bipolar. El tiempo quirúrgico fue de 30 minutos (14-75) y el periodo de hospitalización de 11 horas (4-22). No se requirió analgesia opiácea, y se retorno a la actividad normal a los pocos días. Se desarrolló enfisema escrotal en un niño, con resolución espontánea en el plazo de pocas horas. En otro niño en que se ligó arteria y vena se presentó dolor e inflamación del cordón espermático por encima del epididimo necesitando meses para su total resolución. A los dos años de seguimiento los testículos eran normales.

3 Con un seguimiento medio de 24 meses (6-30) los niños se encontraban asintomáticos con una marcada reducción en la talla del varicocele. Hasta ahora el crecimiento testicular no aparece afectado y los niños no han desarrollado atrofia testicular como resultado del procedimiento laparoscópico. 13 Long-term results of percutaneous endopyelotomy in the treatment of children with failed open pieloploasty. Capolicchio, G., Homsy, Y., Houle, AM, Brzezinski, A., Stein, L, Elhilali, M Departament of Urology and Radiology, Montreal Childrens Hospital, Hôspital St. Justine and Royal Victoria Hospital, Montreal, Quebec, Canada. J Urol 1997; 158: Los autores revisan las historias de 6 niños y 3 niñas entre 2 y 14 años de edad (media 7) en los que se realizaron un total de 10 endopielotomías percutáneas entre los años 1985 y 1995, tras el fallo de pieloplastia de Andrson-Hynes previa. El intervalo entre la pieloplastía inicial y la endopielotomía fue de 7,5 meses (rango entre 2 y 54). El diagnóstico de obstrucción recurrente de la unión pieloureteral se basó en la combinación de estudios de Whitaker y renograma diurético o pielografía por nefrostomía. La técnica consistió en el emplazamiento retrogrado de una guía en la pelvis renal. Nefrostomía percutánea y corte frío de la unión estenosada. La obstrucción completa de la unión, de tal forma que la guía no consiguiera colocarse fue considerada como criterio de exclusión. El procedimiento se realizó con anestesia general y todos los pacientes recibieron antibiótico profiláctico intravenoso. El acceso a la pelvis se realizó a través de cáliz medio o inferior. En 5 de los 9 niños la nefrostomía se realizó con anterioridad al acto quirúrgico para descompresión o estudios urodinámicos del tracto urinario superior. El tracto de la nefrostomía se dilató entre los F dependiendo de la talla del enfermo. Un cistoscopio infantil 10 F o nefroscopio 24 F se utilizó para visualizar la unión pieloureteral. Fue comprobada la extravasación urinaria mediante pielografía. La nefrostomía se retiro a los 2 días del postoperatorio, dejando un catéter pigtail 6 semanas siendo necesario el recurrir a la anestesia en el momento de su retirada. El seguimiento fue realizado mediante urografía intravenosa o ultrasonidos. La endopielotomía fue exitosa en 8 de 9 niños. Los pacientes se encontraban asintomáticos con un periodo de seguimiento de 5,6 años (2-10). El tiempo medio quirúrgico, incluida anestesia, cistoscopia, paso retrogrado del catéter, acceso y dilatación del tracto y endopielotomía fue de 4 horas Las complicaciones incluyen 1 caso de infección urinaria, una neumonía, y 1 paciente que requirió transfusión. A los diez años del seguimiento un paciente presentaba cálculos caliciales bilaterales asintomáticos. Un paciente requirió nueva endopielotomía después de 4 años. Los autores concluyen en que la endopielotomía percutánea anterógrada es una segura, efectiva y duradera alternativa para niños en los que previamente haya fracasado una pieloplastia.

4 14 Resolution rates of low grade vesicoureteral reflux stratified by patient age at presentation Greenfield, S., Manyan, NG, Wan, J Depatament of Pediatric Urology, Clindrens Hospital of Buffalo, State University of New York at Buffalo Scholl of Medicine, Buffalo, New York J Urol 1997; 157: Los autores examinan las historias de 168 niños (245 ureteres) y 433 niñas (590 ureteres) con reflujo vesicoureteral primario, entre 1985 y 1990, extendiendo el seguimiento hasta Los niños con vejiga neurógena, válvulas uretrales posteriores, ureteroceles u ureteres ectópicos fueron excluidos del estudio. Se presentó reflujo unilateral en 367 niños y bilateral en 234. Los grados de reflujo fueron, grado I en 183 uréteres (22%), grado II en 371 (45%), grado III en 176 (21%), grado IV en 78 (9%) y grado V en 27 (3%). Las causas más comunes de diagnóstico fueron la infección del tracto urinario en 325 niños (54%) disfunción sin infección en 93 (16%) e historia familiar en 65 (12%). Los pacientes fueron evaluados con cistouretrografía miccional inicial y cada 18 meses a partir de este momento, el cultivo de orina se realizó cada cuatro meses. Se requirieron dos uretrocistografías miccionales negativas con 1 año de separación para discontinuar la profilaxis y considerar el reflujo resuelto. La edad de presentación se agrupó en niños por debajo de 1 año, entre 1 y 3, entre 4 y 6, entre 7 y 9 y por encima de 10. El seguimiento medio es de 38,5 meses (entre 3 y 8 años). La estimación de resolución para niños con profilaxis se determinó dividiendo el número de pacientes con resolución (RP) por el número inicial (PP) menos aquellos perdidos para el seguimiento (LFU) y aquellos que experimentaron cirugía (OU): RR= RP/PP-(LFU+OU). Los resultados fueron interpretados para los reflujos grado I a III puesto que la cirugía se realizó muy frecuentemente en los grados IV y V Ȧ pesar de intentar contactar con todas las familias, 214 niños (36%) se perdieron para el seguimiento. Adicionalmente 152 niños (25%) experimentaron cirugía por alto grado de reflujo (72), infecciones recurrentes (43), edad (15) gran divertículo parauretral (11) o no seguimiento del tratamiento (3). Cinco niños con reflujo de alto grado fueron monitorizados, por consiguiente 230 niños (341 uréteres) con grados I a III de reflujo fueron tratados con profilaxis antibiótica. La total resolución se alcanzó en el 69,1%; 55,7%; 49,1% para los grados I a III respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los ratios de resolución de las diferentes edades para cada grado. Tampoco el sexo o la bilateralidad o unilateralidad fueron predictores de la resolución. El tiempo de resolución varía mucho y no representa una ayuda para identificar los casos que se resolverán. Los autores concluyen en que el grado de reflujo representa una guía para identificar los pacientes que resolverán su reflujo con tratamiento profiláctico. Adicionalmente el sexo, la bilateralidad o unilateralidad no son predictores de resolución. Los niños deben estar preparados para tomar profilaxis antibiótica durante años; en la experiencia de los autores un tercio de las familias abandonan la profilaxis y estos niños permanecen sin tratar.

5 15 Experience whith vesicoureteral reflux in children: clinical characteristics Greenfield, A., Manyan, NG, Wan, J Departament of Petdiatric Uolog,y, Childrens Hospital of Buffalo and State University of New York at Buffalo, Scholl of Medicine, Buffalo, New York J Urol 1997; 158: Los autores estudian de forma prospectiva 1040 niños (1463 ureteres) con reflujo vesicoureteral atendidos desde 1985 hasta 1993, incluyendo 288 niños (28%) y 752 niñas (72%). Los pacientes fueron evaluados mediante uretrocistografía miccional y renogramas isotópicos al inicio y cada 18 meses. Excepto los que pacientes sometidos a cirugia, los niños fueron tratados con dosis continuas de antibiótico profiláctico en régimen de trimitropin-sulfametoxazol o nitrofurantoína. Se obtuvieron cultivos de orina cada 4 meses. La infección recurrente fue definida como infección con organismo resistente a la profilaxis antibiótica y documentada en el laboratorio de bacteriología del hospital; la infección con organismos sensibles a la profilaxis fue atribuida al no seguimiento correcto de la pauta antibiótica. Se requirió la existencia de dos uretrocistografías miccionales negativas en el intervalo de 1 año para discontinuar la profilaxis. Los niños sometidos a cirugía fueron seguidos al menos durante dos años con cultivos de orina periódicos. El motivo inicial de la evaluación resulto ser: infección del tracto urinario en 560 caso (58%), alteraciones miccionales en 156 (15%); screening en 122 (12%); ultrasonidos prenatales en 23 (2%) y otros en 179 (17%). El grado de reflujo fue: Grado I en 296 uréteres (20%), grado II en 676 (46%), grado III en 317 (22%), grado IV en 124 (9%) y grado V en 50 (3%). Un total de 211 niños fueron diagnosticados antes del año de edad (20%),320 entre 1 y 3 años (31%), 304 entre los 4 y 6 años (29%), 135 entre los 7 y 9 (13%) y 70 por encima de los 10 años (7%). En 150 riñones (10%) de 132 niños (13%) fueron identificadas cicatrices renales al diagnóstico, con grado 0 en 10, I en 18 (12%), II en 27 (18%), III en 30 (20%), IV en 48 (32%) y V en 17 (11%). De estos 132 pacientes 17 tenían menos de 1 año (13%), 29 entre 1 y 3 años (22%), 50 entre 4 y 6 (38%), 24 entre 7 y 9 (18%) y 12 por encima de 10 (9%). De los niños con cicatrices 103 (78%) presentaban historia de infección del tracto urinario. Se perdieron para el seguimiento 354 pacientes (34%). Un total de 481 niños (46%) fueron tratados conservadoramente. La reimplantación se realizó en 205 niños (20%), motivada por alto grado de reflujo (63 niñas y 38 niños), infecciones recurrentes (60 niñas y 2 niños), edad avanzada (14 niñas y 4 niños), gran divertículo periureteral (4 niñas y 8 niños) y no-seguimiento (3). De los niños con infección recurrente 3 pacientes tenían menos de l año, 14 entre 1 y 3 años, 24 entre 4 y 6, 15 entre 7 y 9 y 6 por encima de 10. Cinco niños y 57 niñas (30%) de los niños con reimplantación presentaron infección del tracto urinario (episodios de cistitis o pielonefritis). Los autores concluyen que casi la mitad de los niños con reflujo no tenían historia de infección urinaria. Las cicatrices renales ocurren en todos los grados de reflujo, y a todas las edades y sólo el alto grado está asociado a la cicatrización. La profilaxis continua previene el daño renal. Son necesarios dos cistouretrografías miccionales negativas seriadas para discontinuar el tratamiento. Los niños deben ser seguidos después de la reimplantación por la frecuente aparición de infección urinaria.

6 16 Surgical versus endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children with neurogenic bladder dysfunction. Engel, J,D., Palmer, L,S., Cheng, E,Y, Kaplan, W,E. Division of Urology, Children's Memorial Medical Center, Nothwestern University Medical School, Chicago, Illinois J Urol 1997; 157: Los autores, entre , estudiaron 58 niñas y 27 niños (118 uréteres), con vejiga neurógena secundaria en la mayoría de los casos a mielomeningocele. La edad estaba comprendida entre 1,1-15,7 años. Se excluyeron 3 pacientes que presentaban técnicas de aumento vesical coincidiendo con el procedimiento antirreflujo. Las indicaciones para la cirugía fueron: infecciones del tracto urinario febriles, recurrentes pese al tratamiento antibiótico. Deterioro de la función renal. Alto grado de reflujo o empeoramiento del grado del mismo. Preoperatoriamente fueron evaluados en el 81% de los casos con estudios isotópicos, y el 19% con cistografía. Se realizó cistomanometría a 29 pacientes. La corrección quirúrgica incluye la reimplantación ureteral y la inyección de politetrafluoretileno por vía endoscopica. Ambos procedimientos fueron realizados según técnicas habituales. Los pacientes mantuvieron profilaxis antibiótica hasta los dos meses en que se realizó control con cistografía o radionucleótidos. Posteriormente los niños fueron evaluados mediante ecografía durante dos años. Cada procedimiento fue considerado con buen resultado sólo cuando se demostró la completa erradicación del reflujo. El seguimiento fue adecuado en el 95% de los casos. Se realizo inyección endoscópica en 60 uréteres y ureteroneocistostomía en 47. Ambos grupos tenían media de edad, seguimiento y grado de reflujo preoperatoriamente similares. El tanto por ciento de éxitos tras la ureteroneocistostomía y las inyecciones fue del 84,3% contra el 56,7%. El porcentaje de éxitos aumentó en el grupo de inyección hasta el 61% después de un segundo procedimiento. El reflujo se resolvió en todos los pacientes en que las inyecciones habían fracasado y se había realizado reimplantación secundaria. Los autores terminan con las siguientes conclusiones: la reimplantación ureteral primaria es más efectiva que la inyección endoscópica para la corrección del reflujo en niños con vejiga neurógena. Sin embargo, la simplicidad de la técnica en el caso de inyección, la rápida recuperación y la posibilidad de una reimplantación secundaria si falla son la base para determinar el papel de la inyección endoscópica en el manejo del reflujo en casos complicados. Estudio de seguimiento de la función renal en niños con nefropatía por reflujo tras la resolución del reflujo vesicoureteral Ryuichiro Konda., kiyohide Sakal., Shozo Ota., Atsushi Takeda, Seiichi Orisaka. Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Tohoky. Japón J Urol 1997; 157: Los autores estudian un total de 15 niños y 13 niñas con reflujo vesicoureteral primario (9 unilaterales y 19 bilaterales) en los pacientes que presentaron infección urina-

7 ria entre 1979 y El reflujo fue diagnosticado mediante uretrocistografia miccional y clasificados de I a V de acuerdo a la Clasificación Internacional de Reflujo. La cirugía antirreflujo fue realizada en 25 niños, mientras que tres fueron tratados de forma médica mediante la administración de profilaxis antibiótica continua a baja dosis. El grado de reflujo no fue criterio de cirugía electiva. La cistouretrografía miccional fue realizada a los 6 meses y 2 años después de la cirugía antireflujo. En los niños tratados médicamente, se realizaron analítica de orina cada 2-3 meses y CUMS cada 2 años, hasta que el reflujo quedó resuelto. Todos los pacientes fueron seguidos durante más de 10 años después del primer estudio miccional que indicase la ausencia de reflujo. Se utilizó un grupo control de 70 niños y 44 niñas de 1 a 18 años incluyendo 28 niños y 12 niñas con hidronefrosis unilateral no obstructiva grado I confirmado por US y Renograma. Los resultados del estudio DMSA fueron considerados como anormales cuando se separaron 3 desviaciones estándar de la muestra. Se midieron niveles urinarios de ß2-microglobulina, alfa 1-microblobulina, N-acetil-ß-D-glucosaminidasa, microalbumina urinarias y se realizó un test con ácido dimercapto-succínico con Tc99 m (DMSA). De los 28 pacientes, 12 presentaron niveles altos de alfa l microglobulina urinaria durante el seguimiento, incluyendo los 7 en los que la función renal estaba deteriorada. En tres niños con elevación de alfa-microglobulina la microalbumina fue aumentando gradualmente después de la pubertad. Aunque también observaron niveles elevados de ß2-microglobulinuria, N-acetil-ß-D-glucosaminidasa y la microalbuminuria, estos datos eran menos predictivos de la función renal. Los autores concluyen que la alfa-1 microglobulina puede ser un marcador útil de la progresión de la lesión renal en niños con nefropatía por reflujo antes de que se produzca o sea advertida la proteinuria. 17 Intravesical morphine analgesia after bladder surgery Duckett, J.W., Cangiano, T., Cubina, M., Howe, C, Cohen, D Departament of Urology, Childrens Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania J Urol 1997; 157: Los autores seleccionaron 38 niñas y 14 niños de entre 4.1 y 13.2 años (media 8.5), sometidos a reimplantación transtrigonal de Cohen en su hospital. Fueron separados aleatoriamente en 3 grupos que recibieron varias concentraciones de una infusión continua de morfina. Durante la intervención se colocó una sonda de 4F intravesical por contraincisión. Fue fijada a la vejiga con catgut crómico del 5/0 y también a la piel. En la unidad de cuidados postanestésicos el catéter fue conectado a una bomba de infusión con una de las tres concentraciones de morfina (0.05, 0.375, ó 0.5 mg/ml) a pasar a razón de 0.04 ml/kg por hora. El catéter de morfina fue retirado en el segundo día o en la mañana del tercer día del postoperatorio. Se dejaba también un drenaje Penrose en el lecho quirúrgico durante 48 a 72 horas. En el postoperatorio se valoró el dolor, actividad y efectos colaterales en los niños. El dolor fue valorado por una enfermera cada 4 horas que no conocía la dosis de morfina intravesical administrada. En los niños más pequeños y en los mayores de 8 años se utilizó, respectivamente, la escala facial de Wong-Baker con la ayuda de una enfermera y una escala análoga visual de 10 cm. La escala de Wong-Baker es un esquema de 6 caras en un continuo desde la risa al llanto. La escala visual análoga asigna un valor numérico a las diferentes descripciones del dolor. Cuando los pacientes referían dolor intenso, se administraba 1 mg/kg i.v de meperidina o 10 mg/kg., y acetaminofeno más l mg/kg

8 18 de codeína oral. Si este dolor no se controlaba con dicho tratamiento se administraba un supositorio de belladona y opioides. Las concentraciones de mórficos en plasma fueron medidas el primer día del postoperatorio por cromatografía líquida de alta presión. Todos los pacientes fueron dados de alta al tercer o cuarto día del postoperatorio. Los grupos eran homogéneos con respecto a la edad, peso, número de ureteres reimplantados, opioides no vesicales y número y dosis de antieméticos o supositorios de belladona administrados. De acuerdo con los resultados de la valoración del dolor, éste fue estadísticamente mayor entre el grupo de 0.05 que en el grupo de y 0.5mg/kg de morfina. No había diferencias significativas entre los grupos de y 0.5 ni entre los tres grupos en el tercer día del postoperatorio. No se detectaron niveles de mórficos en el plasma en el primer día del postoperatorio. La estancia hospitalaria estuvo en un rango de 2 a 4 días. Todos los pacientes presentaron micción espontanea y ninguno tuvo hematuria prolongada ni necesitó cateterismo secundario. La funcionalidad vesical volvió a la normalidad dentro de los 14 días posteriores. Los autores concluyen que su estudio indica un efecto analgésico local cuando se irriga la vejiga durante el postoperatorio. Durante la fase inflamatoria después de una reimplantación ureteral hay una relación dosis-respuesta que parece desaparecer al tercer día del postoperatorio. En los niños en los que se realizan procedimientos quirúrgicos de reimplantación ureteral, sin catéter vesical, este método de analgesia debería disminuir la estancia hospitalaria a no más de 48 horas. Failure to obtain durable results with collagen implantation in children with urinary incontinence Sundaram, Ch, P., Reinberg, Y, Aliabadi, H,A Departament of Pediatric and Adolescent Urology, Children's Health Care, Minneapolis, Minnesota. J Urol 1997; 157: Los autores, desde Abril de 1994 hasta Julio de 1995, trataron mediante inyecciones de colágeno por incontinencia urinaria, 12 niños y 8 niñas, entre 4 y 18 años de edad, sin inestabilidad del detrusor. El seguimiento medio es de 15.2 meses (9-23 meses). La etiología de la incontinencia incluía mielodispasia en 12 pacientes extrofia/epispadias en 4 y absceso epidural, agenesia sacra, ano imperforado y valvas de uretra posterior en 1. La incontinencia fue graduada en cada paciente con una escala de 0 a 3, en la que 0 era no incontinencia, 1 escape con estrés severo, 2 incontinencia con estrés mínimo y 3 incontinencia no relacionada con la actividad o posición. Se relacionó previamente a todos los pacientes con cistomanometría, se midió el volumen residual, capacidad vesical y la presión en el punto de escape. Se calculó también la distensibilidad vesical y las contracciones del detrusor. Los pacientes recibieron una inyección de 0,1 cc de colágeno subcutáneo para descartar hipersensibilidad. Se utilizó anestesia general. La inyección se administró vía periuretral o transuretral. La inyección transuretral se realizó con una aguja de 23, necesitando la ayuda de un cistoscopio infantil. La inyección se realizó en un lateral, la aguja fue insertada proximalmente al esfínter externo en el plano de la submucosa. Los pacientes fueron dados de alta al día siguiente de que orinasen; ninguno de ellos necesitó sonda uretral en el postoperatorio. El colágeno se inyectó una sola vez en 9 pacientes, dos veces en 10 y recibieron un tercer tiempo en 1. El volumen inyectado se encontraba entre 3 y 18 cc (media 7.3). Los estudios urodinámicos para el seguimiento fueron realizados en 10 pacien-

9 tes. La presión de fuga se incrementó desde 28.7 hasta 34.9 cm de agua. Un paciente se encontraba seco, 5 mejoraron, 2 mejoraron transitoriamente entre 2 y 90 días (media 52)y 4 permanecen incontinentes. Los autores concluyen que las altas tasas de éxito obtenidas con las inyecciones de colágeno en estudios previos no se demuestran en este estudio, que la mejoría en la continencia fue temporal o inadecuada en la mayoría de los pacientes, y que por tanto la terapia con colágeno sólo puede retrasar la necesidad de la cirugía en el tratamiento de la incontinencia urinaria de base orgánica en los niños. 19 Urine flow in childhood: a study of flow chart parameters based on uroflowmetry tests Gutiérrez Segura, L. Unidad de Urodinámica Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo. Asturias. España. J Urol 1997; 157: Los autores realizan flujometrías a 950 niños y niñas sanos de 3-14 años. Fueron analizadas 1361 muestras (789 niños y 572 niñas) y se desestimaron los flujos intermitentes y fraccionados debidos a estrés psicológico. Los parámetros analizados en cada niño fueron edad sexo, talla, peso y superficie corporal. Se analizaron las gráficas de flujo y se utilizó el análisis de la varianza para comparar los parámetros obtenidos de acuerdo a la edad, sexo y superficie corporal. La media de los valores del flujo máximo y medio aumentó con relación al volumen urinario, la edad y superficie corporal, siendo más altos en las niñas. La media de los valores de tiempo de flujo, y el tiempo en llegar al flujo máximo fueron más altos en niños. El tiempo de flujo aumenta con el volumen y disminuye con la edad y superficie corporal. El tiempo de flujo máximo aumenta con el volumen pero no cambia con la edad. Los autores llegan a las siguientes conclusiones: aparecen diferencias significativas en el flujo máximo y medio, tiempo de flujo y tiempo para el flujo máximo en los diferentes grupos de edad y en ambos sexos. La curva de flujo normal (en campana) se obtuvo en el 90%, mientras que una curva plana apareció en el 5,2% de los niños y 0,7 de las niñas. Measurements of serum müllerian inhibiting substance in the evaluation of children whith nonpalpable gonads. Lee, M.M., Donahoe, P.K., Silverman, B.L., Hasegawa, T., Hasegawa, Y., Gustafson, M.L., Chang, Y.C, MacLaughin, D.T Pediatric Surgical Laboratory, Pediatric Endocrine Unit and Medical Practices Evaluation Center, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Departament of Pediatric Endocrinoloy and Diabetes, Children's Memorial Hospital and Nortwester Medical School, Chicago, Illinois, and Division of Endocrinonogy and Metabolism, Tokyo Metropolitan Kiyose Children's Hospital, Tokyo, Japan. New Engl J Med 1997; 336: Se determinó la sustancia Mulleriana inhibidora en el suero de 65 niños con virilización al nacimiento y gónadas no palpables (edad y diagnóstico 2 días 11 años) y

10 20 la testosterona sérica en 54 tras la administración de gonadotropina coriónica humana o durante la subida fisiológica en testosterona que ocurre en los niños normales. La media de MIS en 17 niños con ausencia de tejido testicular fue 0.7± 0.5 ng por mililitro, comparada con 37.5±39.6 ng/ml en los 48 niños con tejido testicular (p>0.001). En el segundo grupo la media de los valores en 14 niños con testes anormales y en 34 con testes normales fue de 11.5±11.8 y 48.2±42.1 ng/ml respectivamente (p>0.001). La sensibilidad y especificidad de MIS para la detección de ausencia de tejido testicular fue del 92% y 98% respectivamente en comparación con el 69% y 83% en la medida de la testosterona. Además, la medida de MIS fue más sensible que la medida de testosterona sérica para la identificación de testes anormales (67%vs 25%), siendo la especificidad similar. Los autores concluyen que la determinación de MIS se puede utilizar para determinar el estado testicular en pacientes prepuberales con testes no palpables, la diferenciación de anorquia con testes no descendidos en niños con criptorquidea bilateral y sirve para estimar la integridad testicular en niños con anomalías intersexuales. Nota: De la lectura de este artículo podemos reseñar que, aunque la ausencia de MIS es muy indicativa, no prueba la ausencia testicular, puesto que, en niños con testes anormales 1 de 13 presentaban valores negativos (falso negativo), en adicción la MIS se encuentra baja en la persistencia del conducto mulleriano, causa de pseudohermafroditismo masculino. Creemos que la valoración de MIS representa una mejora significativa en la valoración de niños fenotípicos con testes no palpables, puesto que si el cariotipo es 46 XY, MIS indetectable, puede darse como absolutamente cierta la anorquia. El teste evanescente: hallazgos anatómicos e histológicos Merry, C., Sweeney, B., Puri, P. Children's Research Centre, Our Lady' s. Hospital for Sick Children, Dublin. Ireland Eur Urol (Edic. Esp.) 1997; 4: Los autores revisan las historias de 2509 niños con 3064 testículos no descendidos tratados entre los años 1969 y De ellos 691 (23%) eran clínicamente no palpables. La exploración de los 691 demostró ausencia del testículo en 144 (21%). Los hallazgos operatorios de estos 144 testículos fueron revisados, a fin de determinar si existía agenesia testicular o testículo evanescente. Se estableció el diagnóstico de testículo evanescente cuando el deferente y los vasos del mismo lado tenían un extremo ciego. Se revisaron los estudios histológicos de las piezas resecadas. En 39 (27%) hubo completa agenesia testicular, mientras que 105 (73%) se asociaban a estructuras del cordón con extremo ciego. Cinco niños tenían testículo evanescente bilateral. La edad media de los niños a la intervención fue de 5 años. El extremo ciego de las estructuras del cordón en 96 testículos evanescente fue intraabdominal en 22 (21%), conducto inguinal en 62 (59%), anillo inguinal interno en 19 (18%) y escroto en 2 (2%). Se dispone de información histológica en 47 testículos evanescentes revelando deferente, epididimo o ambos en 32 (68%), tejido fibroso/vascular en 11 (23%), y elementos testiculares en 4 (9%). En 7 (15%) existía calcificación distrofica y/o hemosiderina. De los cuatro casos en que se encontró tejido testicular en 2, el cordón finalizaba dentro del conducto inguinal en otros 2, apareció por fuera del anillo inguinal externo. Todos tenían restos de tejido en el extremo del cordón.

11 Los autores concluyen que la incidencia de testes evanescentes en niños con testes no palpables es el doble que la de la agenesia testicular. Recomiendan la exploración inguinal en todos los pacientes en los que la laparoscopia encuentre estructuras de cordón entrando en el anillo interno, a fin de evitar futuras neoplasias. 21 A multi-institucional study of testicular microlithiasis in children: a benign or premalignant condition? Furnes, PD., Husman, DA., Brock, JW., Steinhardt, GF., Burkowski, TP., Freedman, AL., Cheng EY. Children's Memorial Hospital, Chicago, IL Paediatrics 1997; 100:573 Los autores presentan el estudio retrospectivo de pacientes provenientes de 6 centros con microlitiasis testicular descubierta de forma incidental; esta condición se presentaba de forma bilateral en 20 de los 25 pacientes. El diagnóstico se realizó por ecografía y las condiciones que llevaron a su realización fueron: Dolor testicular en 6, hidrocele en 5, orquiepididimitis en 5 y masa testicular o discrepancia de tamaño en 4, varicocele en 3, traumatismo testicular en 2. Otras patologías asociadas en 7 pacientes incluían: hipogonadismo hipogonadotrópico, criptorquidea contralateral, torsión testicular, torsión de apéndice testicular, ginecomastia, síndrome de Down y tumor de Wilms. La edad media era de 12.3 años (6 meses a 21 años). En 15 pacientes se determinó alfa fetoproteína y beta-hcg, siendo normales en todos los casos. La biopsia testicular se realizó en 9 pacientes demostrando calcificaciones distróficas sin evidencia de enfermedad maligna o tubulos seminíferos anormales. El seguimiento varió entre 1 mes y 7 años (27,5 meses), e incluye ecografía testicular y exploración física anual, no apareciendo tumores testiculares. Los autores concluyen que la microlitiasis testicular en niños no muestra una tendencia hacia la degeneración maligna. Torsion of the undescendent testis: a report of six cases Riden, D., Kalish, J., Broecker, B., Massad, Ch., Parrott, T., Woodard, J Engelston Children's Hospital of Emory University School of Medicine and Scottish Rite Children's Medical Center, Atlanta, GA. Paediatrics 1997; 100:580 Los autores revisan la presentación, diagnóstico y tratamiento en seis casos de torsión en testículos criptorquideos. Los niños presentaban testes uni o bilaterales. Tres casos presentaban criptorquidea unilateral y 3 bilaterales. Las edades se encontraban situadas entre los 5 meses y los 19 años (media 4,2 años). Cinco de los seis niños desarrollaron ansiedad, irritabilidad, vómitos y masa inguinal dolorosa. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varió entre 1 hora y 1 semana. En cinco niños el diagnóstico preoperatorio fue de torsión de testículo criptorquido, el niño restante fue diagnosticado de hernia inguinal incarcerada. Dos pacientes recibieron entre 4 y 6 horas antes del comienzo de los síntomas HCG o testosterona intramuscular. En 5 niños tras la exploración se realizó orquiectomía, en

12 22 uno de ellos se pudo realizar detorsión y pexia. La fijación del testículo contralateral se realizó en 5 de 6 casos, incluidos 2 de los tres que presentaban criptorquidea bilateral. Los autores concluyen que los pacientes con criptorquidea se encuentran en riesgo de torsión testicular mientras se espera el descenso espontáneo. Los síntomas de presentación son inespecificos y es infrecuente que se conserve el testículo. Es esencial avisar a los familiares de esta eventualidad, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con testosterona intramuscular o HCG. Prolapse of urethral mucosa in white female children: experience with 58 cases Rudin, J.E., Geldt, V.G, Alecseev, E.B Children's Hospital. Moscow, Russia J Pediat Surgery 1997; 32: Entre 1981 y 1995 los autores trataron 58 niñas entre 1.5 y 10 años con prolapso de la mucosa uretral. Los prolapsos se presentaron fundamentalmente en verano (53.4%) debido a la mayor actividad física. Factores adicionales fueron el trauma perineal en 12 y constipación, diarrea y tos en 10 niñas. La hemorragia genital es el primer signo de prolapso (55 de 58); este sangrado en general no es profuso, pero se requirió transfusión en 3 niñas. Los síntomas urinarios se presentaban en 34 de las 58 niñas, con la disuria como más frecuente; en una paciente se presentó retención refleja. Muchas niñas apreciaron una masa redondeada, blanda y dolorosa que prolapsaba por los labios vaginales. En el examen físico se observaron 2 tipos de prolapso: circular y parcial. El circular se presentó en 41 niñas, con el orificio uretral localizado en el centro de la masa de mucosa prolapsada. En 29 niñas el prolapso circular era moderado (11-15 mm), en 14 pacientes se consideró leve (15-30 mm) cerrando la entrada vaginal. El prolapso parcial se observó en 17 niñas, en estos casos la mucosa prolapsada era posterior al orificio uretral. No se encontraron anomalías en la urografía intravenosa o cistografía. La cistoscopia se realizó en 38 niñas, observando un plegamiento longitudinal de la mucosa uretral en la mayoría e inflamación vesical en 11. Se realizó estudio en 18 niñas con anormalidades neurógenas en 7 casos, hiporreflexia en 5 e hiperreflexia en 2. El examen histológico se llevó a cabo en 28 niñas, no observando cambios específicos. Hasta 1985 se realizó cirugía en todas las niñas, después se incluyo el tratamiento médico como terapia inicial. Esta terapia medica consistía en reposo, baños con soluciones antiinflamatorias, aplicación local de antibióticos y crema de esteroides. La no respuesta al tratamiento o la recurrencia se consideró indicación de cirugía. Este tratamiento fue aplicado en 28 niñas por 4 días con buena respuesta en 6 y adicionalmente en 14 tras prolongar el tratamiento; en 8 niñas la terapia fue ineficaz. Se realizó cirugía en 40 niñas, usando el método de Kelly-Burnam. Como complicaciones destacan 1 hemorragia, 2 estenosis uretrales y 1 recurrencia. Cuarenta y seis de las 58 niñas han sido revisadas 1.5 a 9 años después del tratamiento. La terapia conservadora fue efectiva en 11 de 15 pacientes, en 4 casos se produjo recurrencia del prolapso, 2 de ellas se solucionaron tras nueva terapéutica y en 2 se realizó cirugía. De las 33 en que se realizó cirugía como primera opción, 31 obtuvieron buenos resultados, se presentó estenosis uretral en una y otra desarrolló síntomas disúricos. Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser inicialmente indicado en el prolapso de mucosa uretral no complicado; en los casos en que sea ineficaz, se aprecie recurrencia o desarrollo de complicaciones debe acudirse a la cirugía. Técnicas como la suspensión vesical, cauterización, etc. no tienen justificación.

13 23 Alergia al látex en niños con mielomeningocele. Incidencia y factores asociados. Estornell, F., Nieto, A., Mazon, A., Reig, C., Martínez, M., Domínguez, C., García-Ibarra, F. Sección de Urología y Sección de Alergia Pediátrica. Hospital Infantil la Fe. Valencia Actas Urol Esp 1997; 21: Los autores estudian 100 niños (51 varones, 49 mujeres) diagnosticados de MMC, con edades comprendidas entre los 2 meses y los 17,5 años. Se recogieron edad, sexo y revisión de historia clínica: aparición de síntomas desencadenados por contacto con látex, número de intervenciones quirúrgicas y de cistouretrografías miccionales seriadas, si habían estado en programa de cateterismo vesical intermitente, si eran portadores de sistema de derivación ventriculo-peritoneal y si tenían antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas. A todos ellos les fueron practicadas pruebas alérgicas frente a antígeno comercial de látex, y se determinó la IgE sérica total y la IgE específica frente a antígeno de látex. Se compararon los resultados con los obtenidos en tres grupos "control" de: pacientes atópicos, intervenidos por primera vez y multioperados. Veintinueve niños estaban sensibilizados (15 sintomáticos y 14 asintomáticos) y 8 dudosos. En el grupo de niños atópicos, sólo un 3% estaba sensibilizado frente al látex. En el grupo de intervenidos por primera vez, ninguno estaba sensibilizado. En el grupo de multioperados 18,7%, estaban sensibilizados. No se encontraron diferencias significativas entre sensibilización al látex y las variables, sexo y antecedentes familiares de atopia. Sí había asociación significativa con edad, número de intervenciones quirúrgicas, número de CUMS, cateterismo vesical intermitente, derivación ventrículo-peritoneal, antecedentes personales de atopia y niveles de IgE total. Los autores concluyen que la alergia al látex en los pacientes con MMC está relacionada con los múltiples contactos con el antígeno, por las múltiples manipulaciones e intervenciones efectuadas en su vida, junto con una predisposición personal alérgica. Recomiendan en este grupo de pacientes la realización de test de alergia al látex a fin de conocer si están o no sensibilizados. En los pacientes no sensibilizados, recomiendan minimizar el contacto con productos que contengan látex natural. En los pacientes sensibilizados, tanto los procedimientos diagnósticos como terapéuticos se realizarán en un ambiente exento de látex evitando especialmente el uso de dispositivos intravenosos que lo contengan. Inmediate: management of posterior urethral disruptions due to pelvic fracture: therapeutic alternatives Podestá, M., Medel, R., Castera, R., Ruarte, A. Unidad de Urología Deparlamento de Cirugía. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Asociado a la Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina J Urol 1997; 157: Los autores entre 1980 y 1994 tratan 35 niños de 2-15 años (media 8,1 años) con traumatismo de uretra posterior tras fractura de pelvis. Diez niños fueron tratados

14 24 desde el inicio en el hospital de referencia, mientras que 25 fueron transferidos desde otros centros tras haber iniciado el tratamiento. En todos los niños se obtuvieron radiografía simple de abdomen y uretrocistografía retrógrada; una vez estabilizados hemodinámicamente se realizaba urografía intravenosa a fin de demostrar la integridad de la vía urinaria superior y vejiga. La ruptura de ureta prostática y membranosa fue tratada inicialmente de acuerdo con el criterio del urólogo involucrado en cada caso. Los pacientes fueron divididos en tres grupos según la modalidad de tratamiento usada para la fractura de uretra: Grupo pacientes, se realizó cistostomía suprapúbica sólo. Grupo pacientes, se realizó cistostomía suprapúbica más realineamiento uretral con sonda de foley sin tracción. Grupo pacientes, se realizó anastomosis vía retropubica entre el 1 y 5 día tras el traumatismo. En el grupo 2, el catéter uretral fue cambiado a las 4-6 semanas tras el traumatismo, seguido de uretrocistografías miccionales. Además, la apertura uretral fue valorada en todos los pacientes con uretroscistografía retrógrada a los 2 meses del manejo inicial. Antes de la uretroplastia diferida se realizaron cistografías retrógradas para valorar la localización y longitud de la lesión. Se identificaron lesiones asociadas en 17 niños, incluida la rotura vesical en 7, fractura de extremidad inferior en 6, lesión rectal en 4, lesión torácica en 2, fractura de extremidad superior en 1, rotura del diafragma en 1 y otras en 3. Para la fractura de pelvis se uso la clasificación de Tordo y Siega. La capacidad de mantener erecciones normales fue valorada antes y después del tratamiento inicial y diferido en cada paciente. A menudo se diferían las evaluaciones de la disfunción debido a la juventud de los pacientes. Los pacientes del grupo 1 y 2 fueron seguidos anualmente con uretrocistografías y flujometría durante 3-15 años (media 9.1 años). El seguimiento a los 6 pacientes con anastomosis primaria presentó un rango de 2-15 años. En el análisis retrospectivo observan que todas las rupturas uretrales posteriores se localizaban cerca del verumontanum. Además 5 pacientes asociaban lesiones del cuello vesical. La longitud de la estenosis uretral desarrollada tenía una longitud media de 3,1 cm en el grupo 1, y de 3,6 cm en el grupo 2. En 29 niños se realizó una reparación uretral diferida a los 6 meses del traumatismo, incluyendo uretroplastia en 26 y en 3 una segunda cirugía; 4 de estos 26 pacientes tratados con anastomosis primaria desarrollaron una estenosis. Se realizó uretrotomía óptica en 1 caso y nueva anastomosis en los otros 3. De los 6 pacientes del grupo 3, cuatro presentaron estenosis de la anastomosis primaria y los cuatro necesitaron más cirugías para su resolución. Se alcanzó continencia urinaria en el 84% del grupo 1, 100% del grupo 2 y 50% del grupo 3. La incontinencia se debió a lesión del esfínter en 5 pacientes y a retención urinaria crónica y rebosamiento en 1. En 5 de los 6 niños incontinentes coincidió lesión del cuello vesical y del esfínter distal. En 3 niños (de 7 a 10 años) apareció impotencia tras el traumatismo, incluyendo 2 con lesiones del cuello. Los autores concluyen en que el alineamiento uretral no es beneficioso para evitar la estenosis uretral. Por lo tanto, recomiendan la cistostomía suprapúbica como la única maniobra para el tratamiento inicial en estos casos. La incontinencia urinaria parece más relacionada con la presencia de roturas del cuello vesical, o con la severidad de la fractura pélvica, que con el tipo de tratamiento que se realiza; por ello cuando existe lesión del cuello vesical recomiendan la reparación quirúrgica inmediata.

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