MEDICIÓN TESTICULAR POR ULTRASONIDO EN ESCOLARES NORMALES. PALABRAS CLAVE: Medición Testicular. Ultrasonido. Escolares Normales.

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1 MEDICIÓN TESTICULAR POR ULTRASONIDO EN ESCOLARES NORMALES * María Jacqueline Peñuela ** Carmen Elexia Coronel PALABRAS CLAVE: Medición Testicular. Ultrasonido. Escolares Normales. RESUMEN Se estudiaron 210 escolares sanos de 7 a 12 años de edad, de los ambulatorios adscritos a la Parroquia Catedral del Municipio Autónomo Iribarren de Barquisimeto, que asistieron a la Consulta de Niño Sano y que fueron referidos a la Unidad de Ultrasonografía del Hospital Central "Antonio María Pineda", para realizarles un ecosonograma testicular, durante el período comprendido entre Octubre 1995 y Octubre 1996, con la finalidad de determinar el diámetro promedio testicular por este método en los escolares de la Parroquia Catedral de Barquisimeto, y establecer el. tamaño testicular en relación con la edad, peso, talla, desarrollo testicular (valoración Tanner) y nivel socioeconómico (Test de Graffar). En los resultados analizados se encontró que el diámetro promedio por ultrasonido testicular fueron los siguientes: Testículo Derecho: Volumen 1,81 ± 1,9 cm3, diámetro Longitudinal 2,31 ± 0,60 cms., Transversal 1,39 ± 0,58 cms., Anteroposterior 1,12 ± 0,62 cms. Testículo Izquierdo: Volumen 1,75 ± 1,9 cm3, diámetro Longitudinal 2,18 ± 0,39 cms., Transversal 1,37 ± 0,58 cms., Anteroposterior 1,09 ± 0,58 cms. El incremento del diámetro en nuestro estudio guardó relación con peso, talla, edad y desarrollo testicular (valoración Tanner) además mostró diferencias de tamaño entre el testículo derecho e izquierdo. KEY WORDS: Testicular Average. Ultrasonography. Healthy Children. SUMMARY 210 healthy school children ages 7 to 12, who usually attended ambulatory units for healthy Chidren in Parroquia Catedral of Municipio Autónomo Iribarren in Barquisimeto, were referred to the Ultrasonography Unit a Hospital Central "Antonio María Pineda" to be submitted to testicular echosonogram in the period which went from October 1995 to October The objetive was to determine the average testicular diameter, using that method, for school Chidren from Parroquia Catedral in Barquisimeto and also to establish testicular size in relation to age, weight, height, testicular development (Tanner valuation) and socioeconomical status (Graffar test). Results showed that the average diameter obtained through testicular ultrasound were as follows for Right Testicle: Volume, 1,81 ± 1,9 cm3; Diameters: longitudinal 2,31 ± 0,60 cm.; transversal 1,39 ± 0,58 cm.; anteroposterior 1,12 ± 0,62 cm.; for Left Testicle: Volume, 1,75 ± 1,9 cm3; Diameters: longitudinal 2,18 ± 0,39 cm.; transversal 1,37 ± 0,58 cm.; anteroposterior 1,09 ± 0,58 cm. The increase of the diameter, in our study, was related to weight, height, age and * Médico Residente del Servicio de Radiodiagnóstico del Departamento de Radiaciones del Hospital Universitario "Antonio María Pineda". ** Médico Adjunto al Servicio de Radiodiagnóstico del Departamento de Radiaciones del Hospital Universitario "Antonio María Pineda".

2 testicular development (Tanner valuaúon) and it also showed differences between the size of both right and left testicle. INTRODUCCIÓN El estudio del testículo se ha visto beneficiado por la introducción de un método de diagnóstico incruento como es la ultrasonografía; éste método ha aportado la posibilidad de evaluar el tamaño, la morfología y la estructura interna del testículo. Antes la exploración del contenido escrotal quedaba reducida a la palpación, con la que es difícil determinar si una masa palpable pertenece al testículo o es extratesticular, y mucho más definir la naturaleza de la misma. Mediante la ecografía se detectan lesiones focales y difusas, patología traumática; peritesticular, anomalías congénitas, así como evaluación del crecimiento testiéular. (1). En el Estado Lara y en el resto del país, no existen patrones normales de referencia del tamaño testicular por ultrasonido en la población escolar. Actualmente se toman patrones internacionales aplicados a pacientes adultos sujetos a grandes variaciones individuales, quedando nuestra población escolar excluida, pudiendo esto llevar a incurrir a errores de diagnóstico ecográiico en niños totalmente normales, ensombreciendo el pronóstico y tomando conductas muchas veces inadecuadas. En nuestro trabajo se estudiaron 210 escolares sanos que provenían de diferentes ambulatorios adscritos a la Parroquia Catedral del Municipio Autónomo Iribarren del Estado Lara, que se atendieron en el Servicio de Ultrasonografía del Hospital Central "Antonio María Pineda", para realizarles un ecosonograma testicular, con énfasis en valorar ecoestructura y tamaño del testículo derecho e izquierdo, y eran registrados en una foto, la cual se anexaba a una ficha de identificación. Por lo antes expuesto se considera justificado establecer un patrón normal del tamaño testicular por ultrasonido en escolares normales de nuestro medio, para que sirva de guía para el imagenólogo, cirujanos pediatras, endocrinólogos, urólogos, genetistas, permitiendo así realizar diagnósticos más cercanos a nuestra realidad. Los órganos genitales masculinos se componen de los testículos y epidídanos, situados en las bolsas testiculares o escrotales, los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, la próstata, las glándulas bulbouretrales y el pene. Todos estos órganos son pares, excepto la próstata y el pene, que son únicos. Las bolsas testiculares y el pene, son considerados como órganos genitales externos. (2) Los testículos son dos órganos de aspecto glandular, destinados a producir el elemento principal de la esperma, los espermatozoides (3) y actúan además como glándulas endocrinas por la secreción de una hormona determinante de los caracteres sexuales secundarios del varón (4). Cumple varias funciones, reproducción (espermatogénesis) que se realiza a nivel del epitelio de los tubos seminíferos. La secreción hormonal se halla asegurada por las células intersticiales de Leydig que sintetizan principalmente testosterona y otros esteroides (andrógenos poco activos, y estrógenos en tasas anormalmente elevadas en caso de testículo feminizante o de tumores con células de Leydig). Las células de Sertoli, tejido de sostén, tienen un papel capital en el funcionamiento endocrino y exocrino del testículo. En particular sintetizar la ABP (Androgen Binding Protein), proteína vector de la testosterona. (5).

3 Normalmente el testículo izquierdo se halla situado a nivel más bajo que el derecho. El derecho es más bajo que el izquierdo en casos de situs inversus totales y también suele ser más bajo que el izquierdo en los zurdos. (2). En el adulto, cada testículo pesa unos 25 gramos, en la mayoría de los casos el derecho pesa más que el izquierdo. (2). En cada testículo se distinguen dos extremos o polos, superior o inferior, cara interna y externa y borde anterior y posterior. El borde posterior se halla cubierto por el epidídimo y por la parte inferior del cordón espermático. (2). La túnica albugínea es la cubierta más externa del testículo. Está recubierta de la hoja visceral de la vaginal y se compone principalmente de un tejido conectivo denso, inelástico. Delgados tabiques fibrosos se extienden desde su cara profunda al interior y dividen incompletamente el testículo en lobulillos cuneiformes en número de 250 a 400, cada uno de los cuales contiene de uno a cuatro conductillos. Las bases de las cuñas corresponden a la cara profunda de la albugínea; los vértices convergen hacia el borde posterior de los testículos, donde los tabiques se unen y forman el mediastino testicular, que es una masa de tejido fibroso que se continúa con la túnica albugínea. El parénquirna testicular se aloja en los lobulillos y está compuesto de conductillos seminíferos apelotonados como hebras sinuosas, delicadas, menos tortuosas en su trayecto dorsal; se considera que en cada testículo existen más de 800 conductillos. Al aproximarse al mediastino se unen formando 20 a 30 conductillos seminíferos rectos. Estos se dirigen a la tete testis, red de conductos que atraviesa el mediastino. De esta red se forman 15 a 20 conductos, los conos eferentes, que penetran en la cabeza del epidídimo. Las células intersticiales se hallan situadas en el tejido laxo debajo de la albugínea, en los tabiques y en el estroma que rodea los conductillos seminíferos, secretan la hormona sexual masculina u hormona andrógena. La irrigación y la inervación están dadas por vasos espermáticos y plexos testiculares. Ecográficamente la forma del testículo es ovoidea al corte sagital, y es una estructura circular en su corte transversal con un discreto aplanamiento anteroposterior, sus contornos son regulares lisos, bordeados por una túnica de espesor milimétrico; es la albugínea marcada por una linea fina ecógena. La ecoestructura del parénquima testicular es finamente granular, constituida por ecos regularmente repartidos, de mediana intensidad (5); en el borde superior se aprecia a manera de promontorio la apéndice testicular del conducto de Muller. (6). El Mediastino Test puede ser visible en forma de una banda ecogénica que cruza al testículo, siendo más fácilmente visible en la mitad superior del testículo en edades comprendidas entre años. (4). El Rete Testis es infrecuente observarlo por ecografía en forma de área anecogenica pequeña, redondeada, en la zona posterior del testículo, adyacente al cuerpo del epitelio y puede imitar una neoplasia intratesticular. (6). Las dimensiones en el adulto están sujetas a variaciones individuales, cuyo diámetro sagital oscila entre 2,5-5 cms, y el transversal entre 2-3,5 cms. (6).

4 En la literatura revisada en relación a trabajos sobre medición testicular por ultrasonido en escolares sanos encontramos a Liess-s y colaboradores, los cuales realizaron estudios ecosonográficos de la talla testicular y evaluación de la estructura interna del testículo en 665 niños entre las edades comprendidas de 0-15 años. Se realizó nomograma, además de lo anteriormente descrito. (7). Valenzuela en su estudio sobre el tamaño testicular en escolares, describe los promedios y desviaciones típicas del volumen testicular encontrados en una muestra de escolares cuyas edades estuvieron entre 6-20 años, describe diferencias de tamaño entre el testículo derecho e izquierdo preferentemente en edades inferiores a los 15 años. (1). Por lo antes expuesto, y dada la ausencia de investigaciones realizadas localmente sobre medición testicular por ultrasonido, se recurre con frecuencia a la norma general de referencia de otras regiones o países, siempre con cierta reserva de que estos índices utilizados pertenecen a niños que no cumplen con los requisitos en el estado de salud, nutrición, grupos étnicos y/o conductas ecológicas diferentes a las nuestras. Este hecho ha motivado la realización del presente trabajo con la finalidad de obtener patrones de normalidad autóctonos y que sirvan de base para llevar a cabo estudios comparativos posteriores; así mismo mantenemos la esperanza de que este trabajo sea de alguna utilidad en el aporte de datos para el establecimiento de patrones regionales sobre medidas del órgano. PACIENTES Y MÉTODOS La población en nuestro estudio estuvo integrada por escolares normales de 7 a 12 años de edad, que acudieron a la Consulta de Niño Sano de los diferentes ambulatorios adscritos a la Parroquia Catedral del Municipio Autónomo Iribarren de Barquisimeto, que luego se dirigían al Servicio de Radiodiagnóstico, Unidad de Ultrasonografía del Hospital Central "Antonio María Pineda", durante el período comprendido entre Octubre 1995 y Octubre La totalidad de la muestra estudiada fue de 210 escolares, donde fueron tomados en consideración criterios de exclusión tales como: anomalías de migración (ectocopia testicular, criptorquidia), otras anomalías (monorqu dia, hipogonadismo, anomalía del epidídimo), restos embrionarios (hidátide pediculada de Morgagni, hidátide sesil de Morgagni, paradídimo u órgano de Giraldes, canales aberrantes u órgano de Haller), distrofias quísticas, inflamaciones agudas, epididimitis, orquiepididimitis, orquitis, inflamaciones subagudas y crónicas de tipo infeccioso, parasitario, inflamaciones escrotales, hidrocele, quistes epididimarios, tumores testiculares y paratesticulares, torsión del cordón espermático, traumatismos, varicocele y pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas en genitales. A cada escolar seleccionado según los criterios de inclusión y con sus datos registrados, se procedió a realizar la técnica de exploración con el ecógrafo Aloka Echo Camera, Modelo SSD-630, con un transductor de 7,5 Mhz. Seleccionando el Modo B (B/M o B/B), ejecutándose de la siguiente manera: Se coloca al paciente en posición decúbito supino, para inmovilizar el escroto durante la exploración, se procede a colocar una toalla por encima del pene y otra por debajo del escroto, inmovilizándolo el propio paciente, una vez el escroto desplegado mediante una ligera tracción del pene hacia el ombligo se utiliza una cantidad generosa de gel acústico para minimizar la presión sobre la piel escrotal por el transductor, se procede a realizar cortes longitudinales de afuera hacia adentro, o inversamente, pero de forma metódica, con el fin de explorar la totalidad del contenido escrotal.

5 Los cortes transversales se efectúan también metódicamente. En un primer tiempo son cortes de un hemiescroto y en segundo tiempo las dos bolsas son barridas simultáneamente, tomando como referencia el eje central y medio. Una vez examinados ambos testículos se procedió a realizar las mediciones en cortes longitudinales, transversales y anteroposterior, obteniendo así el volumen; cada una de estas medidas se congelaron con el interruptor Freeze. Estos diámetros quedaron registrados en una fotografía (vídeo printer) que se anexaba a cada ficha de identificación y registro de cada escolar. En términos generales, según peso, la mayoría de los niños se ubican en la categoría de Kgrs., Kgrs. hasta los Kgrs. con porcentajes que oscilan entre 20.0%, 28,1% y 21,0%, respectivamente. A excepción, los niños de 12 años cuyo peso en el mayor porcentaje se ubican en la categoría de K-grs. (48,6%).

6 Cuadro N. 3 Promedio y Desviación Estándar del Volumen (cm3) y de los Diámetros (cm) Longitudinal, Transversal y Anteroposterior del Testículo Izquierdo según la Edad. Según puede observarse en el cuadro N. 2, a medida que aumenta la edad de los escolares, el volumen y los diámetros del testículo derecho se incrementan, alcanzando un pico máximo entre las edades años. Para todos los grupos etarios (7-12 años) el volumen y el diámetro del testículo derecho fue: Volumen: 1,81 ± 1,9 cm3 Diámetro Longitudinal: 2,31 ± 0,60 cm El volumen registró un patrón discretamente ascendente hasta los Kgrs., para luego experimentar un franco ascenso alcanzando un pico máximo entre los Kgrs. El diámetro longitudinal mostró un patrón moderadamente ascendente a medida que aumentaba el peso. El diámetro transversal presentó un ascenso progresivo estabilizándose a los Kgrs.

7 El diámetro anteroposterior en general aumenta discretamente hasta los Kgrs, luego asciende progresivamente mostrando pico máximo a partir de los Kgrs. El volumen registró un patrón ascendente hasta los Kgrs. y luego hace un ascenso importante a partir de los Kgrs. Los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior muestran una relación lineal con el peso como era lo esperado. El testículo derecho muestra un incremento progresivo de sus diámetros a medida que aumenta la talla. El testículo izquierdo muestra un incremento progresivo de sus diámetros a medida que aumenta la talla.

8 Según la talla, en términos generales, la mayoría de los escolares se ubican en la categoría cms., cms., cms. y cms., con porcentajes que oscilan entre 13,3%, 36,2%, 29,0% y 19,5%, respectivamente. Según el nivel socioeconómico (Test de Graffar Modificado), la mayoría de los escolares de edades comprendidas entre los 7 y 12 años de edad, se ubican en la Clase IV, en moderada proporción en la Clase III y menor en la Clase II, con porcentajes que oscilan entre 49%, 34,8% y 16,2%, respectivamente. El volumen testicular aumenta progresivamente a medida que los estadios de Tanner se incrementan.

9 DISCUSIÓN El Ultrasonido es un método práctico y confiable para la obtención del diámetro testicular en escolares. Es un método de diagnóstico incruento que permite evaluar el tamaño, morfología y estructura interna del testículo. Este método nos permite diferenciar un testículo normal de un testículo patológico y considerar el tamaño del testículo no en forma aislada, sino en relación a edad, peso, talla y desarrollo testicular al cual pertenece, evitando así errores de diagnóstico en niños sanos. De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente trabajo se pudo determinar que a medida que aumenta la edad, talla, peso y desarrollo testicular en los escolares, se incrementa el valor de los diámetros testiculares, lo que coincide con los datos aportados por estudios anteriores. (7). Así mismo se logró apreciar que existen diferencias de tamaño entre el testículo derecho e izquierdo, coincidiendo con el trabajo de investigación realizado por Valenzuela. (1). Sin embargo es de hacer notar que los valores obtenidos en el diámetro testicular de los escolares de nuestro medio son relativamente menores en comparación con los diámetros testiculares de escolares de otros países, ya que éstos pertenecen a grupos étnicos y/o condiciones ecológicas diferentes a los nuestros. Esto demuestra la importancia de elaborar patrones regionales que sirvan de base para diagnósticos actuales y llevar a cabo estudios comparativos posteriores. El diámetro promedio del testículo derecho e izquierdo en los escolares es variable: Testículo Derecho: Diámetro Los diámetros testiculares registraron un ascenso progresivo desde los 7-10 años, alcanzando un pico máximo entre los años. El incremento del diámetro en nuestro estudio guardó relación lineal con peso, talla, edad y desarrollo testicular. Además mostró diferencias de tamaño entre el testículo derecho e izquierdo. La medición testicular por ultrasonido permitió obtener valores de normalidad autóctonos que pueden servir de base para llevar a cabo estudios comparativos posteriores y se espera que sea de gran utilidad en el aporte de datos para el establecimiento de patrones regionales sobre medidas. CONCLUSIONES RECOMENDACIONES Y Analizando los resultados podemos decir lo siguiente:

10 Trabajo de Grado presentado para optar al Título de Especialista en Radiodiagnóstico (U.C.L.A.). Hay solamente una regla de conducta para el hombre. Hacer lo Correcto. El costo puede ser alto en dinero, en amigos, en influencias, en trabajo, en un largo y penoso y penoso sacri ficio Pero el costo de no hacer lo correcto es todavía mayor. Usted paga en integridad, en honor en verdad y en carácter.se pierde la pureza del alma y por una ganancia temporal se negocia el infinito ". Archer G Jones

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