UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD

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2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

3 C0NTENIDO TEMATICO 1. Semiología urológica 2. Imagenologia urológica 3. Cáncer de Riñón 4. Cáncer de Vejiga 5. Incontinencia urinaria 6. Cáncer de Próstata 7. Hiperplasia prostática benigna 8. Cáncer de Pene 9. Tumores de Testículo 10. Emergencias Urológicas

4 9. TUMORES DE TESTICULO DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

5 El cáncer de testículo representa entre el 1 % y el 1,5 % de las neoplasias masculinas y el 5 % delos tumores urológicos en general, con aparición de 3-6 casos nuevos por varones y año en la sociedad occidental. Tan sólo el 1 %-2 % de los casos son bilaterales. Los tumores de células germinativas del testículo (TCGT) son poco frecuentes y agresivos, por lo general curables, y representan el 1% de todos los cánceres en los hombres. Ellos son los tumores sólidos más frecuentes, de 15 a 35 años y su incidencia ha aumentado en las últimas tres décadas. Factores de riesgo Criptorquidia Tumor previo unilateral Atrofia testicular Disgenesia gonadal Uso de estrógeno de la madre durante el embarazo Antecedentes familiares ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

6 Desde el punto de vista histológico, estos tumores tienen varias clasificaciones, pero la mas utilizada es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la práctica, a menudo los TCGT son agrupados en seminomas (60%) o en no seminomas (40%) con el fin de guiar el tratamiento. Mas sin embargo existen varias clasificaciones en vista de que la gran mayoría de los casos no se presentan puros si no que están constituidos por varios tipos histológicos los cuales reciben el nombre de tumores testiculares mixtos.. ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

7 Clasificación histológica de TCGT de la OMS (WHO-2004) 1. Neoplasia intratubular - neoplasia intraepitelial testicular 2. Tumores malignos puros (con un único tipo histológico) a. Seminoma (típico o clásico, anaplasico y espermaocitico) b. Carcinoma embrionario c. Teratoma (Maduro, inmaduro, con transformación maligna) d. Coriocarcinoma e. Tumor del saco vitelino (seno endodermico) 3. Tumores malignos mixtos (con más de un tipo histológico) a. Carcinoma embrionario y teratoma con o sin seminoma b. Carcinoma embrionario y tumor del saco vitetino con o sin seminoma c. Carcinoma embrionario y seminoma d. Tumor del saco vitelino y teratoma con o sin seminoma e. Coriocarcinoma con cualquier otro elemento 4. Poliembrioma ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

8 Diagnostico El diagnóstico clínico se basa en el hallazgo de un aumento del volumen testicular o bulto, generalmente sin dolor, a veces con antecedentes de criptorquidia, trauma o infección. En aproximadamente el 10% de los casos el hallazgo de una masa testicular es doloroso. Diagnostico diferencial Orquiepididimitis Hidrocele Tuberculosis y otras enfermedades específicas Torsión del cordón espermático Hernia encarcelada ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

9 Ante la sospecha de un paciente con un TU testicular se indican como estudios de rutina un Ultrasonido escrotal doppler, Rx de torax y los marcadores tumorales. La ecografía escrotal tiene alta sensibilidad y es el examen de imagen más indicado para evaluar la masa escrotal. Los marcadores tumorales son útiles en el diagnóstico, clasificación, pronóstico y seguimiento de estos tumores. Pertenecen a dos clases principales: a) oncofetales: alfa-fetoproteína (AFP) y la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (b-hcg) y b) las enzimas celulares, lactato deshidrogenasa (DHL) y fosfatasa alcalina placentaria (FAP). Guia clinica sobre el cancer de testiculo P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna c European Association of Urology 2010

10 La elevación sérica de la AFP se relaciona con tumores no seminomatosos y no se altera en los casos de seminoma puro y coriocarcinoma. Su vida media varía de cinco a siete días. El b-hcg puede ser elevado en TCGT, especialmente en los no seminomas y de 5 a 10% de los seminomas puros, siendo poco significativa. Su vida media es de 24 a 36 horas. La elevación de la DHL no es específica en cualquier tipo de célula, pero se relaciona con el volumen tumoral. Por otra parte, la falta de elevación de estos marcadores no significa que no hay neoplasia. Ahora bien, una vez realizado los estudios anteriores se plantea la realizacion de: 1. Estudios d extension: (TAC, RMG etc), recordando que en esta patologia: Guia clinica sobre el cancer de testiculo P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna c European Association of Urology 2010

11 Alrededor del 60 al 70% de los TCGT son localizados, 25 a 30% tienen metástasis retroperitoneales y menos del 15% tienen metástasis viscerales en la época del diagnóstico. La historia natural de estos tumores demuestra la difusión preferencial a los ganglios linfáticos retroperitoneales y el mediastino, seguida por la afectación hematógena de los pulmones, el cerebro y otros órganos. 2. La clasificación mas utilizada es la recomendada por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) basada en la clasificación TNM, en la cual la extensión del tumor es avalada después de que el paciente había sido sometido a la orquiectomía radical para extirpar el tumor primario y por lo tanto, la clasificación local de TCGT es patológico. Guia clinica sobre el cancer de testiculo P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna c European Association of Urology 2010

12 La TC abdominopélvica ofrece una sensibilidad del 70 %-80 % para determinar el estado de los ganglios retroperitoneales. Su precisión depende del tamaño de los ganglios; la sensibilidad y el valor predictivo negativo aumentan al emplear un umbral de 3 mm para definir ganglios metastásicos en las zonas de descarga. Las cifras se reducen ligeramente en los estadios I y II, con una tasa de clasificación por debajo del estadio real del 25 %-30 %. No parece que las nuevas generaciones de TC mejoren la sensibilidad. La RM depara resultados parecidos a los de la TC en la detección de adenopatías retroperitoneales. De nuevo, las principales objeciones a su uso sistemático son su coste elevado y el acceso limitado a ella. No obstante, la RM puede resultar útil cuando la TC o la ecografía abdominopélvica no son concluyentes, cuando la TC está contraindicada por alergia a los medios de contraste o cuando el médico o el paciente se muestran preocupados por la dosis de radiación. La RM es una prueba opcional y actualmente no existen indicaciones de su uso sistemático en la estadificación del cáncer de testículo. Guia clinica sobre el cancer de testiculo P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna c European Association of Urology 2010

13 Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a una exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas. Si se detecta un tumor, ha de practicarse una orquiectomía inmediata con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno. Cuando el diagnóstico no está claro, se obtiene una biopsia testicular para efectuar un examen histológico de cortes congelados. En caso de enfermedad diseminada y metástasis potencialmente mortales, la práctica actual consiste en empezar con quimioterapia inicial, de modo que puede retrasarse la orquiectomía hasta que se haya logrado la estabilización clínica. Guia clinica sobre el cancer de testiculo P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna c European Association of Urology 2010

14 Estatificación y clasificaciones pronosticas El sistema de estadificación recomendado es el TNM de 2002 de la Unión internacional contra el cáncer, Incluye lo siguiente: determinación de la extensión anatómica de la enfermedad evaluación de marcadores tumorales séricos, incluidos los valores mínimos de hcg, AFP y LDH tras la orquiectomía (categoría S) definición clara de los ganglios regionales algunas modificaciones de la categoría N relacionadas con el tamaño de los ganglios.

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16 Después de la realización del TNM, se hace necesario establecer el estadio de la enfermedad. ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

17 ACL POMPEO, ER WROCLAWSKI, MV SADI

18 Factores pronósticos de metástasis ocultas en el cáncer de testículo

19 Recomendaciones 1. La ecografia testicular es imprescindible (grado de recomendacion: B). 2. La orquiectomia y el examen anatomopatologico del testículo son necesarios para confirmar el diagnostico y definir la extension local (categoria pt) (grado de recomendación: B). Ante una situación potencialmente mortal debida a metástasis extensas, la quimioterapia se debe iniciar semanas antes que la orquiectomia. 3. Ha de realizarse una determinacion serica de marcadores tumorales (AFP, hcg y LDH en caso de enfermedad metastasica) antes y después de la orquiectomia con fines de estadificacion y pronostico (grado de recomendacion: B). 4. El estado de los ganglios retroperitoneales, mediastinicos y supraclaviculares y las visceras debe evaluarse en el cancer de testiculo. En el seminoma, una TC de torax no resulta necesaria cuando los ganglios abdominales son negativos (grado de recomendacion: B).

20 Tratamiento Seminomas Las opciones de tratamiento para seminoma etapa I son orquiectomía radical seguida de radioterapia abdominal y orquiectomía radical y seguimiento clínico activo. Las opciones de tratamiento para seminoma estadio II son orquiectomía radical seguida de radioterapia pélvica ipsilateral para tumores de pequeño volume, estadios IIA IIB, y orquiectomía radical seguida de quimioterapia para los tumores de gran volumen estadio IIC.

21 La opción de tratamiento para seminoma estadio III es la orquiectomía radical seguida de quimioterapia basada en cisplatino. No seminomatosos Las opciones de tratamiento para TCGT no seminomatosos (NS) estadio I son la orquiectomía radical seguida de linfadenectomía retroperitoneal (LR), la orquiectomía radical y quimioterapia adyuvante y orquiectomía radical y apenas seguimiento clínico activo.

22 Las opciones de tratamiento para TCGT-NS estadio II son la orquiectomía radical seguida de LR y la orquiectornia radical seguida de la LR y la quimioterapia complementaria. La elección del tratamiento para TCGT-NS estadio III es una orquiectomía radical seguida de quimioterapia.

23 ECO TESTICULAR ORQUIDECTOMIA RADICAL ORMT PULMONAR ORQUIDECTOMIA RADICAL SEMINOMA

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