Derivación Oportuna de Urgencias Quirúrgicas

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1 Página 1 de 15 Derivación Oportuna de Urgencias Quirúrgicas Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre

2 Página 2 de 15 Introducción: Las urgencias quirúrgicas en pediatría requieren un diagnóstico certero y rápido, para lograr un tratamiento efectivo que logre la recuperación inmediata del paciente y no ponga en riesgo su vida. En la gran mayoría de los casos, es el pediatra quien toma el primer contacto con el paciente y genera la sospecha clínica, convocando al médico cirujano para corroborar el diagnóstico y efectuar el tratamiento correcto. En esta guía, se intenta abordar cinco de las patologías, que a nuestro entender, generan la mayor cantidad de urgencias quirúrgicas en pediatría, como son la invaginación intestinal, la apendicitis, la parafimosis, la estenosis hipertrófica del píloro y el escroto agudo, para su rápida identificación y correcta derivación al especialista. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del: Diagnóstico Manejo Tratamiento Concertar derivación oportuna con el especialista. Fuente principal: Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría; Archivos Argentinos de Pediatría. Sociedad Argentina de Pediatría; Normas quirúrgicas del Hospital de Niños Pedro de Elizalde y otras fuentes Síntesis de Evidencia: Definición: Invaginación Intestinal La invaginación intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños menores de 2 años de edad. Esta condición se genera cuando se produce la introducción de una porción del intestino dentro del segmento del mismo inmediatamente distal. El rango etario de esta patología abarca desde los tres meses a los seis años de edad. El 45% ocurre entre el 5to y 9no. mes de vida. Predomina en el sexo masculino. Las puntas estacionales son particularmente netas en primavera y al comienzo del otoño. Criterios de internación: Siempre. Formas clínicas: El 95 % comienza en la válvula ileocecal o cerca de ella y suelen dar cuadros típicos. Las invaginaciones Ileoileales ocurren en un 5 %, con cuadros clínicos menos típicos donde sus manifestaciones principales son las de la obstrucción del intestino delgado con vómitos biliosos sin enterorragia.

3 Página 3 de 15 Las formas recidivantes, aunque excepcionales, son más frecuentes después de reducciones por enema que por resolución quirúrgica. Más del 90 % de las invaginaciones intestinales son idiopáticas. Pero es muy probable que la etiología de la invaginación idiopática se relacione con la hipertrofia de las placas de Peyer de cualquier origen: el paso de la alimentación materna a los semisólidos, las infracciones alimentarias, la sobrealimentación, las reacciones a cambios alérgicos en la dieta y, la actividad intestinal inmadura. Las invaginaciones ocurren con frecuencia en los comienzos de afecciones respiratorias ó durante las crisis de gastroenteritis, por lo que sería lógico pensar, que las mismas reconozcan como factor etiológico la inflamación de las placas de Peyer, con la consecuente disminución del calibre interno de la luz del intestino y la interferencia en su actividad normal. En el 2-8 % de los casos generalmente niños mayores de dos años son secundarias a: Quistes entéricos Divertículo de Meckel Pólipos Duplicación Linfoma y adenocarcinoma. Hematoma intramural (púrpura de Schonlein Henoch, S.U.H.) Púrpura de Schonlein Henoch Anamnesis: En los antecedentes de la enfermedad actual, se debe considerar la forma de inicio, el tiempo de evolución y los antecedentes personales del niño. Forma de inicio: En general se trata de un niño eutrófico, que comienza con dolor abdominal tipo cólico, vómitos (80% de los casos), el comienzo es brusco y se puede precisar el horario de comienzo de los síntomas Examen Físico: El primero y más constantes de los síntomas que integran la tríada cardinal es el dolor cólico intermitente, presente casi en la totalidad de los casos. El mismo delata la enfermedad y adquiere un valor semiológico de primer orden. Las crisis dolorosas persisten por unos momentos, para ceder espontáneamente. Este tipo de dolor determina una facie pálida característica y presenta trastornos sensoriales, los cuales son causados por crisis vagales debida al tironeamiento del mesenterio por el asa invaginada. En el transcurso de este tiempo, generalmente se produce el primer vómito generalmente alimentario. A medida que transcurren las horas, estas intermitencias de dolor y calma, se suceden, indicando la progresión y detención del boudín intestinal. La contraprueba del mecanismo doloroso que provoca el shock neurogénico del invaginado, lo da la desinvaginación radiobaroscópica, que hace que el niño recupere casi en forma inmediata su expresividad habitual y la calma. El vómito es un signo casi constante, precoz y de causa refleja, produciéndose siempre después de la ingesta. Lo corriente es que luego de 2 ó 3 vómitos se evacue totalmente el contenido gástrico, por lo cual los episodios eméticos desaparecen por un tiempo. La persistencia de los mismos, determinan un desequilibrio hidroelectrolítico, que deberá tenerse en cuenta al instituir el tratamiento general de la invaginación. La enterorragia es otro de los síntomas de mayor jerarquía, puesto que su presencia orientará casi siempre a descartar la invaginación en un lactante sano. En general es observada luego de la instalación de los dolores cólicos intermitentes y los vómitos. La enterorragia se produce generalmente en los momentos de dolor paroxístico, haciéndose en masa gelatinosa teñida de rojo como consecuencia de la mezcla del moco, materia fecal y sangre, adquiriendo el característico aspecto de jalea de grosellas.

4 Página 4 de 15 Enterorragia típica, en jalea de grosellas La mayor o menor rapidez con que aparece, dependerá fundamentalmente, de la intensidad del compromiso vascular del segmento intestinal invaginado. La hemorragia intestinal con el correr de las horas, es un signo constante en todos los tipos de invaginaciones, pero en las íleocecales y en las colo-cólicas aparecen precozmente. Es un signo menos constante y más tardío en las invaginaciones íleo-ileales puras, puesto que se le atribuye a la válvula de Bahuin, el papel de barrera, que retarda el pasaje de la sangre al colon, retrasándose la eliminación de la misma por el ano.con respecto a la búsqueda de la tumoración, la misma se deberá realizarse mediante la palpación profunda del abdomen en los periodos de calma entre dos crisis. La impresión táctil de una tumoración duroelástica, pastosa, alargada, algunas veces incurvada, móvil y que se desplaza fácilmente en toda dirección bajo nuestra mano y que cambia de localización en un examen posterior, deberá considerarse como característica de invaginación, siendo las íleo-ileales las más móviles de todas las variedades anatómicas. Antes del surgimiento de las actuales técnicas de diagnóstico por imagen no invasivas (ecografía), el examen físico se completaba realizando un tacto rectal combinado con la palpación del abdomen. El tacto valoraba el tono del esfínter, la magnitud de las contracciones voluntarias y la presencia o no de una masa endorectal, expresión de la invaginación a punto de prolapsar por el ano. En la actualidad se utiliza la ecografía. Procedimiento diagnostico: Laboratorio: Hemograma, ionograma, estado ácido base, uremia y glucemia. Diagnostico por imágenes: (1.Ver Algoritmo de Indicación de Imágenes) Rx de abdomen de pie que permite valorar los niveles hidroaereos. Ecografía abdominal: A medida que fue creciendo la experiencia en el manejo de la ecografía de alta resolución, se ha incrementado la precisión diagnóstica, llegando a convertirse en un estudio con una sensibilidad y especificidad cercana al 100 % cuando se asocian signos de

5 Página 5 de 15 oclusión intestinal a las típicas imágenes del pseudoriñón y escarapela en los cortes longitudinales y transversales respectivamente. Colon por enema: sigue siendo un método de gran valor diagnóstico y terapéutico. Se realiza a baja presión y con contraste líquido (iodado o bario) o aire. En general es preferible la utilización de contraste líquido de tipo iodado hidrosoluble (isosmolar) diluido con solución fisiológica. La ventaja sobre el bario, es que en caso de ser necesaria la cirugía o si se produce perforación, éste no afecta al peritoneo. Este método esta contraindicado en caso de perforación, peritonitis o shock. 1. Algoritmo de indicación de imágenes ante la sospecha de invaginación. Sospecha de invaginación Radiografía simple Ecografía dirigida Confirma el diagnóstico Estado general del paciente Estable Inestable (peritonitis o perforación) Colon por enema Falla en la desinvaginación Tratamiento y confirmación del diagnóstico interno Estabilización del medio Reducción de la invaginación Cirugía Control Diagnóstico diferencial: Se debe realizar con enfermedades que produzcan hemorragia digestiva y/o obstrucción intestinal:

6 Página 6 de 15 Fisura anal Enterocolitis y colitis hemorrágica: Salmonella, Shigella, Campylobacter Jejuni, Yersinia Enterocolítica, E. Coli (enteroinvasora o enterohemorrágica). Divertículo de Meckel sangrante Síndrome Urémico hemolítico Pólipos Prolapso rectal Tratamiento Desinvaginación por enema: siempre practicada por el cirujano, y en un ámbito quirúrgico, deberá realizarse con un paciente compensado hemodinámicamente, desfuncionalizado con sonda nasogástrica, vía de acceso endovenoso y en ligero Trendelemburg. Si se realiza la reducción mediante el enema baritado, es recomendable emplear solución salina tibia, para evitar la pérdida de calor, así como también acondicionar el ambiente y mantener abrigado al paciente. Se instrumentarán 3 intentos, durante no más de 3 minutos y elevando el irrigador a no más de 3.5 pies de altura (110 cm), equivalentes a 120 mmhg,, habiéndose preparado una enema de 1.5 a 2 litros. Después de una reducción exitosa deberá producirse el restablecimiento del tránsito, con la presencia de niveles aire-bario colónicos en la radiografía evacuada de pié, y la eliminación de gases y heces mezcladas con bario. En caso de peritonitis, shock o perforación, se decide la desinvaginación quirúrgica del paciente. La resección intestinal sólo se realiza en el 3% de los casos. En niños mayores de 2 años, siempre se debe efectuar la cirugía exploradora y en la mayoría de los casos, la resección de la invaginación para descartar causa orgánica. Pronóstico: En general es favorable. Presenta una mortalidad aproximada del 2 %. Entre los factores de mal pronóstico consideramos a la consulta y/o diagnóstico tardío, la dehiscencia de las suturas, la persistencia de la oclusión y la sepsis. Definición: Apendicitis Inflamación aguda del apéndice. Es la causa más frecuente de abdomen agudo de niños mayores de 2 años. Criterios de internación: Siempre. Clasificación por etapas clínico patológicas: Congestiva: el apéndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; el exudado seroso no es evidente. Flegmonosa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivas, las petequias son visibles y se forman láminas de exudado

7 Página 7 de 15 Gangrenosa: Perforada: fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular. se agrega áreas moradas, verdes grisáceos o negruzcas. Se presenta microperforación. Líquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrótica. Hay ruptura macroscópica. Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor, y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con apendicitis se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrón) que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan ecográficamente en los mayores de 5 años. En los menores la conducta es quirúrgica. Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%) Escherichia coli (68%) y Estreptococus fecalis. Diagnóstico diferencial: a) Apéndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn. b) Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn obstrucción intestinal, ulcera estercorácea, tiflitis. c) Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis. d) Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstrucción Intestinal, invaginación, diverticulitis de Meckel, TBC e) Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, cálculos renales o ureterales, tumor de Wilms. f) Ginecológicos: Torsión de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso tuboovárico, embarazo ectópico. g) Otros: Infección por CMV, cetoacidosis diabética, púrpura de Schonlein-Henoch, linfoma de Burkitt, torsión de epiplón, hematoma de vaina rectal, pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumonía, porfiria, absceso del psoas y torsión de apéndice epiploico. Faringitis y faringoamigdalitis pultacea. Anamnesis: Se debe interrogar sobre: El dolor es periumbilical al inicio, tiene un inicio gradual y es constante; después se desvía hacia al cuadrante inferior derecho. El cambio en la localización es un signo importante explicado por la formación de exudado irritante alrededor del apéndice inflamado. La anorexia, la náusea y el vómito son un grupo de síntomas que sigue al inicio del dolor abdominal. El último casi siempre tiene características gástricas. Si el vómito precede al dolor por lo regular se excluye apendicitis. Las variaciones en los síntomas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra localización anatómica poco común del apéndice. Un apéndice retrocecal puede causar dolor en el flanco o en la espalda. Si la punta inflamada descansa contra el uréter, el dolor puede ser referido a la región inguinal o el testículo, y puede causar síntomas urinarios. En forma similar, la apendicitis pélvica con la punta inflamada contra la vejiga puede desarrollar disuria o polaquiuria. Si se desarrolla un absceso pélvico, los síntomas urinarios pueden ser graves y acompañados de diarrea. La fiebre en general no sobrepasa los 38-38,5. Si la evolución del cuadro es de más de horas, la posibilidad de perforación del apéndice inflamado es muy alta. Aunque se demostró que el 13% se perfora en menos de 24 horas. Examen físico:

8 Página 8 de 15 El paciente con apendicitis está agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta facies de incomodidad o aprensión, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexión. Presenta signos de deshidratación, dependiendo las horas de evolución del cuadro, fiebre y taquicardia, palidez por dentro del surco nasogeniano. Se evalúa: ubicación del dolor, distensión abdominal, hiperestesia en la FID, presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza la percusión suave para comprobar dolor a la descompresión (reacción peritoneal). La rigidez del psoas-iliaco denota inflamación del peritoneo posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formación de un absceso. Procedimientos diagnósticos: Hemograma: leucocitos que no excede de Puede variar de Orina completa: cilindros hialinos ( secundarios a la deshidratación) Piocitos > x campo sugiere apendicitis presionando uréter o vejiga. Rx Tórax: descarta neumonía de base derecha. Rx abdomen: escoliosis antiálgica, Borramiento de psoas Coprolito, Nivel hidroaéreo en FID. Tratamiento prequirúrgico: Se coloca plan de hidratación a 3000 ml./m 2 /día. Se suspende vía oral. Se realiza terapia de rehidratación endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolución, controlando medio interno. Colocación de SNG si se presenta gran distensión abdominal. Se medica con amoxicilina clavulánico o ampicilina sulbactan EV 1 hora antes de la cirugía, si se sospecha peritonitis se puede agregar ampicilina, metronidazol y amikacina. Tratamiento postoperatorio: Apendicitis congestiva Se suspende los antibióticos. Apendicitis flegmonosa Amoxicilina clavulánico Apendicitis gangrenosa o peritonitis Metronidazol, amikacina y ampicilina Se medica con analgésicos, se coloca al paciente en posición de Fowler y de ser necesario se deja SNG hasta que recupere el tránsito. Se progresa en la alimentación según la presencia de ruidos hidroaéreos. Se manda la pieza extraída a anatomía patológica y cultivo de líquido peritoneal. Condiciones de alta:

9 Página 9 de 15 Buen tránsito, tolerancia alimentaria y cumplimiento del esquema antibiótico. Debe estar afebril por 24 hs y concurrir a control de la herida para descartar absceso de pared. Pronóstico: En general favorable. Entre los factores de mal pronóstico, encontramos la consulta y/o diagnóstico tardío y el íleo prolongado. Entre las complicaciones encontramos los abscesos de la herida, interasas, del fondo de saco de Douglas y el subfrénico. Entre las complicaciones tardías se encuentran los cuadros oclusivos por adherencias o bridas. Parafimosis Se llama parafimosis a una situación agravada de una fimosis frecuentemente no evidente. Es una urgencia médico quirúrgica que se produce como consecuencia de la presencia patológica de una anillo fibroso de piel balanoprepucial (fimosis estenular - esténulo = anillo-), que impide al prepucio en ocasiones y una vez rebatido volver a cubrir el glande del pene. Parafimosis Siempre que haya tironeamientos, dolor o simplemente dificultades deberá indicarse la derivación al especialista. La fimosis no evidente (como las estenulares), y los frenillos cortos (que provocan penes corvos), son situaciones que deberán corregirse antes del desarrollo puberal. Es el propio niño quien lleva el prepucio hacia atrás y produce la parafimosis, al orinar, por manoseo o masturbación, o durante el baño quien lo higieniza olvida rebatir a su posición fisiológica la piel del glande. A medida que pasan las horas el edema que se desarrolla en la piel y mucosa del prepucio, hacen que se instale una parafimosis que podrá ser reducida con maniobras manuales más el agregado de frío local, sedación y pomadas anestésicas. Técnica de reducción manual a cargo del especialista: Colocar compresas frías para evitar que aumente el edema Con ambos pulgares comprimir el glande hacia abajo volviendo el prepucio a su posición. Puede ser útil la jalea anestésica para facilitar las maniobras. En pacientes en que varios intentos fueron infructuosos es recomendable utilizar la sedación

10 Página 10 de 15 Si no se logra la reducción manual, debe realizarse tratamiento quirúrgico de urgencia sin perder mucho tiempo. Si se logra resolver la emergencia sin cirugía, se debe esperar que ceda la inflamación y concurrir al especialista cirujano infantil quien indicará la operación. Definición: Estenosis hipertrófica de Píloro. Se conoce como estenosis hipertrófica de píloro (EHP) la hipertrofia de las capas circular y longitudinal del píloro más el antro gástrico (segmento distal del mismo) sin etiología conocida. Factores etiopatogénicos: En la actualidad la estenosis hipertrófica de píloro tiene una incidencia de 1-3 por mil habitantes y en ella juegan un claro papel etiopatogénico: un factor hereditario poligénico, con predominio de raza blanca, hijos primogénitos, sexo masculino y también existe un mayor riesgo si la madre fue afecta de esta enfermedad. En el siguiente cuadro se refleja la incidencia de la EHP dependiendo del sexo y de los antecedentes maternos o paternos de EHP, elevándose hasta un 19% en el caso de hijo varón-madre afecta. Riesgo de estenosis hipertrófica de píloro en hijos de padres afectos. Padre 6% 2% Madre 19% 7% Hijo Hija Clínica: El inicio de los síntomas clínicos se producen con mayor frecuencia en torno a las 3 semanas de vida, pudiendo no obstante aparecer desde las primeras 24 horas de vida (poco frecuente) hasta los 5 meses.

11 Página 11 de 15 Los síntomas característicos son: vómitos explosivos postprandiales, estreñimiento, bajo peso o mala ganancia ponderal, deshidratación, oliva o tumor pilórico palpable, hemiabdomen superior distendido y ondas peristálticas observables de izquierda a derecha. Estos pacientes, en los primeros estadios de la enfermedad inician una regurgitación que progresivamente se transforma en vómitos postprandiales, que pueden ser hemáticos (por la ruptura de los capilares gástricos ante el esfuerzo del vómito). Presentan avidez por la leche y regurgitan sin esfuerzo. Finalmente presentan una alcalosis metabólica hipoclorémica con componente respiratorio variable. Exámen Físico: Generalmente nos encontramos un niño despierto y con ojos vivaces, con ictericia cutánea discreta, que come con ansiedad, presenta un grado de desnutrición y deshidratación variable dependiendo del tiempo de evolución del cuadro, con un aumento del peristaltismo gástrico y en el que podemos palpar el tumor u oliva bulbar ente un 20-30% de las veces. La palpación se realiza apoyando y girando circularmente la yema del dedo índice de la mano derecha suavemente sobre el hipocondrio derecho. Si la pared abdominal no está relajada hay que esperar pacientemente intentando distraer al lactante. En ocasiones tras la ingesta de un alimento líquido o tras un vómito se produce una relajación de los músculos abdominales siendo más fácil palpar la oliva. El tumor pilórico se localiza de forma habitual a nivel profundo, a nivel del ángulo que forman en el lado derecho del abdomen el borde del músculo recto y el reborde costal. Es de consistencia firme y de forma y tamaño similar a una aceituna y siempre persiste, esto le diferenciaa de una masa pilórica palpable en obstrucciones duodenales de diversas causas, pero en estos casos la tumoración aparece y desaparece según la presión con la que se distiende la primera porción duodenal. Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la confirmación radiológica. El estudio por imágenes de elección en esta patología es la ecografía del píloro, estudiándose el píloro en el plano longitudinal y en el transversal. El músculo pilórico normal tiene un espesor de 2 mm y el canal pilórico una longitud de 10 mm. Transversalmente se obtiene una imagen de diana con un diámetro superior de 15 mm y la pared presenta un espesor de más de 4 mm. En los cortes longitudinales se aprecia un doble tracto muscular hipoecoico que rodea a un doble tracto curvo de mucosa ecogénica, con una longitud superior a 17 mm en lactantes no prematuros. En los lactantes prematuros se consideran otros valores como normales. En la actualidad se dertermina que: un canal pilórico mayor a 16 mm, con un engrosamiento muscular mayor de 3 mm y una valoración dinámica de estómago y píloro compatible, presenta una sensibilidad, especificidad y eficacia del 100%. La radiografía simple y con contraste también es útil en casos dudosos y aporta información. Se aprecia principalmente elongación y estrechamiento del canal pìlórico. Diagnóstico diferencial: Entre ellos consideramos una mala técnica alimentaria (generalmente por exceso de alimento), reflujo gatroesofágico, hernia hiatal, acalasia, piloroespasmo, membrana pilórica, estenosis duodenal, malrotación intestinal e insuficiencia adrenal, vólvulo gástrico. Complicaciones: Actualmente el diagnóstico de esta enfermedad se realiza de manera muy precoz por lo que afortunadamente es raro encontrar complicaciones importantes, no obstante éstas deben conocerse como son: las alteraciones hidroelectrolíticas, gastritis y/o esofagitis, neumonía por aspiración del vómito y asfixia por aspiración del vómito. Con una buena rehidratación previa al

12 Página 12 de 15 acto quirúrgico se evitan la mayoría de éstas complicaciones y se favorece una rápida recuperación del paciente. Tratamiento: En la actualidad el tratamiento que se realiza es quirúrgico, mediante pilorotomía extramucosa, con muy buenos resultados. La técnica es sencilla y el paciente tiene una recuperación muy rápida, iniciando la tolerancia oral de forma precoz, salvo en EHP de larga evolución que debe retrasarse hs. Carece prácticamente de complicaciones salvo las ligadas al desequilibrio hidroelectrolítico previo, pilorotomía incompleta, oclusión intestinal por bridas, eviceración y eventración, hemoperitoneo y la peritonitis postoperatoria. Escroto agudo La causa más frecuente de escroto agudo, una de las principales emergencias del tracto genitourinario en el niño, es, sin lugar a dudas, la torsión testicular (TT) o del cordón espermático. El riesgo de presentación del escroto agudo, es de 1 en 160 para varones de 0 a 25 años. Torsión Testicular Es el compromiso vascular del parénquima testicular, por rotación sobre su propio eje del cordón espermático, a través de dos mecanismos: - Extravaginal en la torsión neonatal. - Intravaginal en la torsión puberal. Los síntomas y signos de alta sospecha de torsión testicular son: Dolor y enrojecimiento. Signos vegetativos acompañantes. Aumento de tensión y elevación del hemiescroto. Edema o equimosis escrotal. Transiluminación negativa. Pérdida del reflejo cremasteriano. Testículo en posición horizontal. Testículo en badajo de campana. Incidencia: La TT se presenta con frecuencia bimodal, un aumento de incidencia en el período perinatal y otro en el peripuberal. En la actualidad, dada la alta sospecha de esta patología por los pediatras, los diagnósticos se han incrementado cuatro veces en los últimos 10 años, en la forma peripuberal, con el consiguiente salvataje de 70% de los mismos frente al 15% en la década previa la los años 90. En los testículos no descendidos es muy frecuente la TT, por la falta de fijaciones mesorquiales. Por lo que en todo niño con dolor abdominal sin causa que lo explique, con escroto vacío, debe considerarse una TT en el testículo intraabdominal hasta que se demuestre lo contrario. Torsión neonatal: Lamentablemente este tipo de TT neonatal es reconocido en nuestro medio sólo en el 10% de los casos, y es así que muchos de estos testículos son considerados a posteriori como agenesia testicular (testículo evanescente), sobre todo cuando se presenta en lactantes. Predispone a la torsión la falta de fijación del testículo en descenso a la pared escrotal.

13 Página 13 de 15 No se debe confiar sólo en la palpación, sino que es necesario realizar una ecografía, para un correcto diagnóstico. La centellografía y el eco doppler determinarán la falta o disminución del flujo sanguíneo testicular en comparación con el contralateral en el 95% de los casos. La mayor incidencia de TT neonatal se da en los primeros 30 días de vida, donde el testículo, por la falta de una fijación adecuada y elasticidad exagerada es hipermóvil, y por lo tanto proclive a la torsión. Cuando un recién nacido presenta signos de torsión, debe ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para salvar la gónada, así como realizar la fijación simultánea del testículo contralateral, dada la factibilidad de torsión asincrónica que llevaría al pacienta a la anorquia posterior. Además, se realiza la orquidectomía de los testículos no viables, dado que podría afectar al testículo sano por mecanismos autoinmunológicos llevando al paciente a la infertilidad. Torsión puberal: En realidad esta condición debería llamarse peripuberal e incluye pacientes entre los 10 y 20 años. Se manifiesta sobre todo en niños que presentan testículos horizontalizados, así como un reflejo cremasteriano potente, hecho que determina la mayor incidencia de esta patología en los meses más fríos del año. El factor predisponente más frecuente es la falta de fijación del testículo y epidídimo a la pared escrotal posterior debido a que la túnica vaginal rodea por completo ambas estructuras creando un defecto llamado testículo en badajo de campana. La historia previa de episodios de dolor escrotal de brusca aparición y resolución rápida es altamente sospechosa de la llamada torsión intermitente, que presenta como antecedente este grupo de jóvenes en el 50% de los casos. También el antecedente familiar de Tt es un dato a favor para sospechar el diagnóstico, dada su alta incidencia. El antecedente de un traumatismo testicular y de cirugía previa en la zona (hernia inguinal operada) disminuye la posibilidad de una torsión aguda. En contraste con la forma neonatal, la forma puberal se acompaña de dolor intenso en el hemiescroto, así como de dolor abdominal, náuseas y vómitos, los síntomas son de comienzo brusco. El examen físico muestra: Elevación del hemiescroto. Engrosamiento y/o tortuosidad a la palpación del cordón espermático en la zona inguinal o escrotal. Testículo edematoso con dolor exquisito e hiperestesia cutánea a la palpación. Ausencia o lentitud del reflejo cremasteriano ipsilateral. Engrosamiento de la pared escrotal. Signo tardío en la epididimitis. El laboratorio con una fórmula leucocitaria a la izquierda, leucocitosis y un sedimento urinario con piuria, debe sugerir una epididimitis o una orquiepididimitis. La TT se realiza casi siempre hacia la línea media en ambas gónadas, de manera que se puede intentar la desrotación en sentido inverso, hacia afuera, al muslo adyacente de cada gónada, con el paciente sedado; se trata de realizar 2 o 3 rotaciones, en lo posible controlando el flujo con una ecografía color doppler, para mejorar la circulación hasta que entre a la sala de cirugía. Entre los diagnósticos diferenciales en este grupo etario se incluyen: Torsión de apéndices testiculares. Orquitis y epididimitis. Trauma testicular. Hernia inguinal encarcelada. Púrpura de Schonlein-Henoch. Hidrocele agudo. Funiculitis.

14 Página 14 de 15 Diagnóstico Tumor testicular. Sindrome de Kawasaki. Picadura de insectos. Absceso testicular. Edema escrotal idiopático. No existe un método diagnóstico inequívoco de TT, con el agravante que ocasionan una gran pérdida de tiempo que va en detrimento del posible salvataje del testículo con la cirugía. La ecografía color doppler, nos ofrece buenas imágenes, sobre todo en los casos dudosos. Nos informa la ausencia de flujo sanguíneo. Con este método en manos expertas se tiene un 86% de sensibilidad y un 100% de especificidad con una certeza del 91% en el diagnóstico de TT. La centellografía varía muchísimo en sus resultados dependiendo del grado de torsión testicular, que puede ir desde 30 a 360 grados, tener hasta 2 o 3 rotaciones completas y del momento en que se realiza el estudio. El testículo recién torsionado nos dará una imagen de hiperflujo hiperemia, hasta el caso tardío que informará falta de perfusión. En general no se utiliza para la urgencia, pero sí para el seguiento post operatorio de los testículos dudosos, dejados en la cirugía para certificar su recuperación vascular. Con las imágenes de la RMN se puede diferenciar la TT de la epididimitis. Tratamiento El tratamiento de la TT es la exploración quirúrgica, yla viabilidad del testículo determinará la conducta, es decir la orquidopexia o la orquidectomía, así como la fijación simultánea del testículo contralateral, dado que la torsión del mismo se da hasta en el 40% de los casos. En relación al pronóstico, las células de Sertoli y Leydig son más resistentes al daño producido por la isquemia que las células germinales, es por esto que un pequeño daño afectará a la fertilidad de la gónada mucho más que a la función endócrina. El salvataje testicular se consigue en un 80% de los casos en aquellos testiculos operados dentro de las 6 hs. del comienzo de los síntomas (por lo menos en su función endócrina); en cambio, sólo serán salvados un 20% de aquellos operados a las 12 hs. En los pacientes mayores de 18 años el tiempo ideal de salvataje se reduce a las primeras 4 hs. La incidencia de orquidectomía es de casi el 50% en el grupo neonatal, frente a sólo el 10 % en los puberales. Esto se debe a la demora en la consulta. Se debe realizar la interconsulta urgente con el cirujano. Torsión de apéndices testiculares: Estos apéndices remanentes de la regresión del conducto mulleriano están localizados en el polo superior de los testículos y también pueden sufrir torsión El apéndice epididimis es un remanente en regresióndel conducto mesonéfrico que está localizado en la cabeza del epidídimo. La torsión de estos apéndices también pueden presentar intenso dolor escrotal y se presentan como un escroto agudo. La historia clínica y el examen físico son importantes para distinguir las torsiones de estos apéndices frente a la torsión testicular. La tensión localizada en el polo superior del testículo (el punto necrótico del apéndice necrotizado o signo del punto azul) se puede visualizar a través de la piel del escroto o por transiluminación. La presencia del reflejo cremasteriano es un dato a favor de la torsión de los apéndices. Si se confirma que es una torsión de apéndices se puede instituir una conducta conservadora, pero ante la menor duda la exploración quirúrgica determinará el diagnóstico correcto dado que es posible encontrar en testículos hipermóviles, torsiones de apéndices con TT simultáneos. El pronóstico de las torsiones de apéndice, en cuanto a función gonadal total, es excelente.

15 Página 15 de 15 Bibliografía: 1- Intussusception en Early Childhood: a cohort study of 1.7 million children. Pediatrics. 2004,114(3): Invaginación intestinal. Archiv Argent Pediatr 2006; 104(5): Invaginación intestinal. Normas intrahospitalarias del Hospital de Pediatría Dr. Pedro de Elizalde. 4- Apendicitis. Normas intrahospitalarias del Hospital de Pediatría Dr. Pedro de Elizalde. 5- Apendicitis. Archiv Argent Pediatr 2006; 104(3): Matched analysis of nonoperative management vs immediate appendectomy for perforated appendicitis. Journal of Pediatric Surgery (2007)42, Diagnosis of acute appendicitis in children using a clinical practice guideline. Journal of Pediatric Surgery 2004; 39(3): Apendicitis aguda. Utilidad de una vía clínica basada en la evidencia. Cir Pediatr 2002;15: Parafimosis. Normas intrahospitalarias del Hospital de Pediatría Dr. Pedro de Elizalde. 10- Estonosis hipertrófica del píloro. Archiv Argent Pediatr 2006; 104(2): Estenosis hipertrófica de píloro: una enfermedad de la que cada vez sabemos más. Can Ped 2004; 28: Pyloric Stenosis: Diagnosis and Management. Pediatric in Review 1990;11: Medical treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis: should we always slice the olive? Journal of Pediatric Surgery 2005;40: Escroto Agudo. Programa Nacional de Actualización Pediátrica Módulo 3. Sociedad Argentina de Pediatría.

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