Recambio plasmático terapéutico e inmunoglobulina: aplicaciones en neurología

Transcripción

1 Recambio plasmático terapéutico e inmunoglobulina: aplicaciones en neurología Asist. Dr. Maximiliano Berro Cátedra de Hemoterapia y Medicina Transfusional 29 de Octubre de 2016

2 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) El RPT es un procedimiento en el cual el plasma del paciente se sustituye por una solución de reemplazo El fundamento es que la eliminación del plasma también reduciría sustancias patológicas (inmunoglobulinas, complejos inmunes y citoquinas) implicadas en la patogénesis del trastorno que está siendo tratado

3 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) En el uso común, los términos de RPT y plasmaféresis se utilizan indistintamente, aunque los dos procedimientos son diferentes En su uso actual, la plasmaféresis se refiere a un procedimiento de aféresis donde se extrae un pequeño volumen de plasma de donantes sanos

4 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) Se deberá obtener y documentar el consentimiento informado del paciente. Monitorización electrocardiográfica continua Disponibilidad de reanimación Hemograma, ionograma con calcio iónico y crasis con fibrinógeno. Acceso vascular

5 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) Se recomienda una comida ligera previa, y abundante ingesta de líquidos el día antes El paciente deberá tomar toda la medicación según lo prescrito Se deben evitar IECA antes del procedimiento ya que estos fármacos aumentan reacciones hipotensivas

6 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) No es selectivo y produce eliminación de los componentes normales y patológicos del plasma Los factores de la coagulación disminuyen y la crasis puede llegar a ser anormal Pruebas falsas negativas para enfermedades infecciosas, auto y aloanticuerpos Las muestras para estas pruebas deben recogerse antes del inicio del RPT

7 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) Puede eliminar medicamentos Remoción significativa de algunos medicamentos: Ceftriaxona Ceftazidime Diltiazem Propranolol Rituximab

8 Recambio Plasmático Terapéutico (RPT) Se tolera bien, pero no está exento de riesgos Puede causar efectos adversos, desde mínimos a potencialmente mortales Las complicaciones más frecuentes son: síntomas de hipocalcemia debidos al citrato reacciones vasovagales hipotensión hemorragia e infección relacionadas con el acceso venoso alergia/anafilaxia causada por los fluidos de reemplazo.

9 Papel del RPT en el tratamiento de trastornos neurológicos Trastornos para los cuales el RPT es aceptado como terapia de primera línea, ya sea como un tratamiento independiente o en conjunto con otros. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda / Síndrome de Guillain-Barré (SGB) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Polineuropatía desmielinizante paraproteinémica Miastenia gravis Leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada al natalizumab Guias ASFA Journal of Clinical Apheresis 31:

10 Inmunoglobulina Intravenosa Es un producto biológico escaso, de alto costo y no exento de reacciones adversas Su uso debe ser cuidadosamente considerado, consistente con la evidencia científica y para el tratamiento de pacientes que puedan beneficiarse y para los cuales no existen tratamientos alternativos seguros y eficaces.

11 Inmunoglobulina Intravenosa Se obtiene a partir del plasma humano Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas Se requiere un mínimo de dos etapas de inactivación viral en el proceso de producción

12 Inmunoglobulina Intravenosa Diferentes procesos de inactivación y eliminación viral Los procesos de fraccionamiento (etanol frío y cromatografía) son eficientes en la eliminación de virus Etapas de inactivación viral adicionales: Pasteurización Solvente/detergente Nanofiltración

13 Inmunoglobulina Intravenosa La IGIV puede interrumpir las respuestas inmunes patológicas que ocurren en una amplia gama de enfermedades Principales efectos inmunomoduladores: bloqueo de los receptores Fc neutralización e inhibición de la producción de autoanticuerpos inhibición del complemento modulación de la producción de citoquinas de la función de las células T y B Clinical guidelines for immunoglobulin use: update to second edition. DH. UK. 2011

14 Inmunoglobulina Intravenosa Administración Dosis estándar de inmunomodulación es de 2g/Kg Generalmente se divide en 5 infusiones diarias de 0,4 g/kg cada una Dos dosis diarias de 1 g/kg cada una Vida media 2 a 3 semanas Tasa máxima de infusión 2 ml/min

15 Inmunoglobulina Intravenosa Efectos adversos Tasa de reacciones adversas del 5% Las reacciones leves en general se producen en los primeros minutos de la infusión y pueden aliviarse mediante la reducción de la tasa de infusión o la suspensión temporal de la misma

16 Inmunoglobulina Intravenosa Efectos adversos leves Urticaria Rubor facial Náuseas/vómitos Fiebre Cefalea Palpitaciones

17 Inmunoglobulina Intravenosa Efectos adversos graves Lesión pulmonar aguda Trombosis Meningitis aséptica Fallo renal agudo Hemólisis Anafilaxia Mujeres embarazadas: compromiso fetal/aborto

18 Papel de la IGIV en el tratamiento de trastornos Síndrome de Guillain-Barré neurológicos Trastornos para las cuales la IGIV tiene un papel terapéutico establecido por la evidencia: Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Miopatías inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis y miositis con cuerpos de inclusión) Neuropatía desmielinizante paraproteinémica Síndrome miasténico de Lambert-Eaton Neuropatía motora multifocal Miastenia gravis Síndrome de la persona rígida Criteria for the clinical use of intravenous immunoglobulin in Australia. 2012

19 Síndrome de Guillain-Barré (SGB) Varios ensayos controlados indican que el RPT puede acelerar la recuperación y reducir el tiempo de la ARM Es más eficaz cuando se inicia <7 días del inicio de la enfermedad. La estrategia típica de RPT es el intercambio de ml de plasma por Kg de peso durante días, generalmente 5-6 sesiones día por medio. Journal of Clinical Apheresis 31: (2016)

20 Síndrome de Guillain-Barré (SGB) El tratamiento con IGIV es más factible, pero no ofrece un beneficio terapéutico mayor en comparación con el RPT El costo del tratamiento con IGIV puede ser el doble del RPT Estudios retrospectivos sugieren que el RPT en el contexto de falla de la IVIG tiene limitado beneficio terapéutico. La indicación del RPT después del tratamiento IGIV debe ser evaluados en cada caso

21 Muchas gracias!