DATOS PERSONALES. Datos Clínicos. Exploración. Sangre Periférica. Médula Osea. Fenotipo Inmunológico. Coagulación. Bioquímica

Transcripción

1 DATOS PERSONALES Fecha de Nacimiento: Nombre paciente: Sexo: DATOS INICIALES 1. Masculino 2. Femenino Datos Clínicos Fecha Diagnóstico: Hepatomegalia: cm Esplenomegalia: cm Adenopatías: cm Testiculos: 1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino LCR: 1. Normal 2. Patológico Nº blastos: cél/mm3 Exploración RX Tórax: Otros Infiltrados: ECO Abdominal: TAC Craneal: Infecciones: 1. Normal 2. Masa Mediastínica 3. Derrame Pleural 4. Infiltración pulmonar 5. Cardiomegalia 6. Afectación Osea 1. Ausente 2. Cutáneo 3. Amigdalar 4. Oseo 5. Renal 6. Gingival 7. Paroídeo 8. Mediastínico 9. Masa Abdominal no HEM 10. Otros 1. No efectuada rmal 3. Hepatomegalia 4. Esplenomegalia 5. Adenopatías 6. Masa Abdominal. 7. Hepatom.+Esplenom. 8. Hepatom.+Esplen.+Adenop. 9. Todas 10. Otras 1. No efectuado rmal 3. Atrofia Cortical 4. Dilatación ventricular 5. Aumento densidad aracnoides 6. Calcificaciones 7. Hemorragia 8. Metastasis 9. Otros 1. Ausencia 2. Sd Febril s/foco 3. Sepsis 4. Cutánea 5. Gastroenteritis 6. Neumonía 7. Urinaria 8. Tuberculosis 9. ORL 10. Micosis 11. Viriasis 12. Otras Sangre Periférica Hb: g/dl Leucocitos: Plaquetas: Blastos: Médula Osea Blastos: % FAB: 1. L1 2. L2 3. L3 4. No evaluable Fenotipo Inmunológico Fenotipo Inmunológico Coagulación 1. Nula 2. B inmadura 3. Pre-B 4. T-CD10(+) 5. T-CD10(-) Marcadores Mieloides: TP: TTPA: Bioquímica 1. Normal 2. Alargado Fibrinógeno: g/l CID: ALT: U/l Ac. Urico umol/l mg/dl x 59 = umol/l LDH: U/l Creatinina umol/l mg/dl x 76.2 = umol/l Indice de riesgo: 1. Estándar (0-2) 2. Alto (3-4) 3. >= 5 4. RE->AR por >5% Blastos MO día 14

2 4 INDUCCIÓN Citogenética 1. No realizada valorable 3. Normal 4. Patológica 5. Realizada y valorable 6.Cromosopatía constitucional Tipo de Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna 2. Sd. Down 3. Otras Otras Patológica t (8;14): 12p-: Casi tetraploidía (82-94 cr): Reordenamiento bcr/abl: t (1;19): t (2;16): Hiperdiploidía: Otras: 11q-: t (11;19): Hipodiploidía: (Marcar con una X) Indice DNA 1. No realizado 2. <1 3. Entre 1 y >1.16 Datos de la Inducción Fecha Inicio inducción: Fecha ciclofosfamida: Blastos en SP día 8: Blastos en MO día 14: % Remisión completa: Estado MO al finalizar la inducción Estado SP al finalizar la inducción % Blastos: 1.< >25 PMN: 1.< ,5-1,5 3.>1,5 Celularidad: Hb: Plaquetas: 1.< >12 g/dl 1.< >150 Toxicidad Tox. Hematologica: 1. No 2. Anemia 3.Trombopenia 4.Neutropenia 5.Anemia +Trombopenia 6. Neutropenia + Trombopenia 7. Andemia + Neutropenia 8. Anemia + Neutropenia + Trombopenia Nº Transfusiones C. Hematies: Nº Transfusiones C. Plaquetas: Tox. Hepática: Tox. Renal: Tox. Neurológica: Tox. Abdominal: Otras Toxicidades: No: 1. No 2. Aumento Transaminasas 3. Aumento Bb 4. Alt. TP 5.Aumento Transaminasas + Aumento Bb 6. Aumento Bb + Alt. TP 7.Aumento Transaminasas + Alt. TP 8. Aumento Transaminasas + Aumento Bb + Alt. TP 1. No 2. Aumento Creatinina 3. IRA 4. Sd. Lisis Tumoral 5. IRA + Hemodialisis ó Hemofitración 6. Litiasis Renal 7. Tubolopatía 1. No 2. Neuropatía periférica 3. Atrofia Cortical 4. Alt. SNC 5. Hemorragia cerebral 6. SSIADH 7.Convulsiones 1. No 2. Ileo Paralítico 3. Diarreal 4.Tiflitis 5. Malabsorción 6. Hemorragia digestiva Hiperglicemia: Exantema: Mucosistis: Alt Coagulacion: Hipoproteinemia: R Anafilactica:

3 4 INDUCCIÓN Tolerancia global 1. ITO0 (No toxicidad) 2. ITO1 (Tox. leve) 3. ITO2 (Tox. moderada) 4. ITO3 (Tox. acentuada) 5. ITO4 (Tox. grave) 6. ITO5 (Exitus secundario a Qt.) Infecciones Intercurrentes Número: Tipo: 1. Ausencia 2. Sin foco 3. Con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. FOD Agente prod. inf. princ.: Agente prod. inf. asoci. Interrupción Quimioterapia Del día Del día: al al 1. Tox. Medicamentosa 2. Lisis Tumoral 3. Infección 4. Cardiopatía 5. Otros

4 CONSOLIDACIÓN Fecha MTX-1: Fecha MTX-2: Fecha MTX-3: Fecha ARA-C: Toxicidad MTX Fiebre: Conjuntivitis: Mucositis: Vómitos: Medular: Neurológica: Diarrea: Hepática: Renal: Toxicidad ARA-C Fiebre: Conjuntivitis: Diarrea: Mucositis: Vómitos: Hepática: Medular: Neurológica: Renal: Toxicidad Triple Terapia Intratecal: Vómitos Cefalea Fiebre Convulsión Tolerancia Global 1. ITO0 (No toxicidad) 2. ITO1 (Tox. Leve) 3. ITO2 (Tox. Moderada) 4. ITO3 (Tox. acentuada) 5. ITO4 (Tox. Grave) 6. ITO5 (Existus 2ª Quimio) Infecciones Intercurrentes: Número: Tipo 1. Ausente 2. Sin foco 3. Con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. FOD Agente prod. inf. princ.: Agente prod. inf. asoci.: Interrupción 6-MP: Modificación de dosis: Nº : 1. Neutropenia 2. Infección Interrupción Quimioterapia: Tras MTX-1: Tras MTX-2: Tras MTX-3: Tras ARA-C: Número de Días: 1. Neutropenia ; 2. Infección 3. Neutropenia + Infección 4. Otras Especificar otras causas: Salida del Protocolo: 1. Recaída MO 2. Recaída SNC 3. Recaída Testicular 4. TMO en 1ª RC por muy alto riesgo 5. Supresión permanente por mala tolerancia 6. Existus 7. Otras

5 INTENSIFICACIÓN PARA ALTO RIESGO Fecha Inicio: Exitus Exitus: Fecha: 1. Tox. medicamentosa 2. Hemorragia 3. Infección 4. Otras Toxicidad Medicamentosa Fiebre: Conjuntivitis: Diarrea: Vomitos: Medular: Neurologica: Mucositis: Hepatica: Renal: Tolerancia global 1. ITO0 (No toxicidad) 2. ITO1 (Tox. leve) 3. ITO2 (Tox. moderada) 4. ITO3 (Tox. acentuada) 5. ITO4 (Tox. grave) 6. ITO5 (Exitus secundario a Qt.) Infecciones Intercurrentes Número: Tipo: 1. Ausencia 2. Sin foco 3. Con foco 1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. FOD Agente prod. inf. princ.: Agente prod. inf. asoci.: Interrupción Quimioterapia Número de Días: Nº de Días: 1. Neutropenia ; 2. Infección 3. Neutropenia + Infección 4. Otras Especificar otras causas: Tras VCR-1: Tras VCR-2: Tras VCR-3: Tras VCR+CFM: Salida 1. Recaída MO 2. Recaída SNC 3. Recaída testicular 4. Sup. perm. por mala tolerancia 5. TMO en 1ª RC por muy alto riesgo 6. Exitus 7. Otras

6 MANTENIMIENTO Fecha Inicio Mantenimiento: Modificación de la dosis Supresión temporal de la Quimio Toxicidad Tto. Mantenimiento Ausencia Medular Hepática Neurológica Tolerancia Global Tolerancia Global Salida del Protocolo 1. IT0 (No toxicidad) 2. IT1 (Tox. leve) 3. IT2 (Tox. Moderada) 4. IT3 (Tox. acentuada) 5. IT4 (Tox.Grave) 6. Exitus 2ª Quimio 1. Recaída MO 2. Recaída SNC 3. Recaída Testicular 4. Supresión permanente por mala tolerancia 5. TMO en 1ª RC por muy alto riesgo

7 4 ACTUALIZACIÓN Fecha de actualización: > 5% Blastos en MO día +14 de inducción 1. Sí Remisión Completa al final de inducción 1. Sí Estado actual 1. RC en tto. 2. RC fuera de tto. 3. Recidiva 4. Exitus en 1ª RC 5. Supresión permanente tto. por tox. med. 6. Sale de protocolo por otras causas Si recidiva, fecha: Recidiva MO Recidiva SNC Recidiva Testicular Otras recidivas (Marca con una X) Exitus Supresion 1. Sí Si exitus en 1ª RC, fecha: Si supresión permanente tto. por tox., fecha: Secuelas 1. Ausencia 2. Neurológicas 3. De crecimiento 4. Endocrinológicas 5. Oculares 6. Otras Otras secuelas: