Qué es el cáncer de próstata?

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1 Cáncer de próstata Qué es el cáncer de próstata? Le explicamos aquí. ESMO/ACF Patient Guide Series basada en las Guías de Práctica Clínica de la ESMO

2 CÁNCER DE PRÓSTATA: UNA GUÍA PARA PACIENTES INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE BASADA EN LA GUÍA CLÍNICA DE LA ESMO La Fundación Contra el Cáncer ha elaborado esta guía para pacientes como un servicio a los pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda, tanto a ellos como a sus familiares, para comprender con más exactitud la naturaleza del cáncer de próstata y considerar las mejores opciones de tratamiento disponibles según el subtipo de su enfermedad. Recomendamos a los pacientes que consulten a su médico qué pruebas o tipos de tratamiento se necesitan según el tipo y estadio de su enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada en la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (European Society for Medical Oncology o ESMO) para el tratamiento del cáncer de próstata. La guía para pacientes se ha elaborado en colaboración con ESMO y se divulga con su permiso. La ha escrito un médico y la han revisado dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También fue revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO. Más información acerca de la Fundación Contra el Cáncer: Más información sobre la ESMO (European Society for Medical Oncology): Las palabras marcadas con un asterisco están definidas en un glosario que se encuentra al final del documento. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 1

3 Tabla de contenido Datos importantes acerca del cáncer de próstata... 3 Definición de cáncer de próstata... 4 Cuál es la frecuencia del cáncer de próstata?... 5 Qué causa el cáncer de próstata?... 6 Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?... 7 Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo?... 9 Cuáles son las opciones de tratamiento? Cuáles son los efectos secundarios posibles del tratamiento? Qué ocurre después del tratamiento? Definiciones de las palabras difíciles Este texto fue escrito por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer) y revisado por la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Prof. Dr. Louis Denis (Coalición Europea de Cáncer de Próstata y el Grupo de Trabajo de Pacientes de la ESMO) y el Prof. Dr. Raphael Catane (Grupo de Trabajo de Pacientes con Cáncer de la ESMO). Esta actualización refleja los cambios en la más reciente versión de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la ESMO. La actualización fue realizada por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer) y revisada por la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Prof. Alan Horwich (ESMO), el Prof. Raphael Catane (ESMO Cancer Patient Working Group), el Prof. Louis Denis (Coalición Europea de Cáncer de Próstata y el Grupo de Trabajo de Pacientes de la ESMO), Anita Waldman (Grupo de Trabajo de Pacientes con Cáncer de la ESMO) y Zorana Stokic (Grupo de Trabajo de Pacientes con Cáncer de la ESMO). Este documento fue traducido del inglés por un profesional en traducción científica y médica, posteriormente fue revisado por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer). Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 2

4 DATOS IMPORTANTES ACERCA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Definición de cáncer de próstata El cáncer de próstata se forma en los tejidos de la próstata, una glándula en el aparato reproductivo masculino, que se encuentra por debajo de la vejiga y frente al recto*. La próstata está formada de dos lóbulos simétricos. No se la debe confundir con la hiperplasia prostática benigna* que es un agrandamiento no canceroso de la próstata. Diagnóstico Los síntomas como el aumento de la frecuencia de orinar, dificultades para comenzar a orinar, levantarse en la noche muchas veces para orinar, urgencia o ganas de orinar inmediatamente podrían indicar cáncer de próstata. Un examen físico* y el análisis de una proteína* producida por la próstata (PSA*) en la sangre guiarán el diagnóstico. El diagnóstico puede ser confirmado únicamente analizando pedazos de tejido de la próstata en un microscopio (biopsia*). Tratamiento de acuerdo a la extensión de la enfermedad (clasificada en diferentes estadios) El estadio I y el estadio II del cáncer de próstata se llaman estadio temprano o cáncer localizado debido a que el tumor está confinado a la próstata: o Cuando el cáncer es diagnosticado en un estadio muy temprano y se considera que los beneficios no justifican el riesgo del tratamiento, una estrategia de espera cautelosa * debe discutirse. o En el resto de los casos la cirugía y la radioterapia* son igualmente efectivas. Sin embargo sus efectos secundarios son diferentes, por lo tanto los riesgos y beneficios de cada una de estas estrategias debe discutirse con cada paciente. Adicionalmente se administrará terapia hormonal*. o La terapia hormonal* por si misma puede proponerse a pacientes ancianos y a pacientes que no pueden o no desean ser tratados con radioterapia* o cirugía. El estadio III del cáncer de próstata es llamado cáncer localmente avanzado debido a que el cáncer se expande más allá de la capa externa que recubre la próstata llamada cápsula: o La radioterapia* y la terapia hormonal* adicional son el tratamiento establecido. o En algunos casos la cirugía es otra opción. El estadio IV es llamado cáncer avanzado o metastásico debido a que el tumor inicial se a expandido importantemente. o La terapia hormonal* es el tratamiento establecido. o La cirugía y la radioterapia* también pueden ayudar a aliviar los síntomas relacionados al cáncer. Seguimiento* Para detectar si el cáncer ha regresado, el PSA* debe ser medido con regularidad. Un aumento de PSA* no es suficiente para confirmar que el cáncer ha vuelto y por lo tanto los resultados tienen que combinarse con otros hallazgos como una biopsia positiva o resultado de tomografía computarizada* anormales. El seguimiento* también sirve para evaluar los efectos adversos del tratamiento y para dar apoyo psicológico e información para mejorar el retorno a la vida normal. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 3

5 DEFINICIÓN DE CÁNCER DE PRÓSTATA El cáncer de próstata se forma en los tejidos de la próstata (una glándula del aparato reproductor masculino que se encuentra por debajo de la vejiga y por delante del recto*). El cáncer de próstata suele producirse en hombres mayores y no debe confundirse con la hiperplasia prostática benigna*, que consiste en el aumento del tamaño de la próstata debido al aumento del número de células, pero que no se disemina a otras partes del cuerpo y cuyos síntomas se asocian a una compresión de las estructuras adyacentes, como la uretra*. Anatomía del sistema reproductor y el sistema urinario masculino, muestra la próstata, los testículos, la vejiga y otros órganos. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 4

6 CUÁL ES LA FRECUENCIA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA? Es el cáncer más común entre los varones. Aproximadamente uno de cada diez hombres en Europa presentará cáncer de próstata en algún momento de su vida, aunque esta probabilidad es menor en la Europa mediterránea y en algunos países nórdicos. En 2006 unos varones fueron diagnosticados con cáncer de próstata en Europa. Cada año se diagnostican 110 casos por cada varones. En el 2008 en Europa se estimó que un total de 65 hombres por cada fueron diagnosticados con cáncer de próstata, este número varía desde 18 en Grecia hasta 126 en Irlanda. Esta diferencia depende de la frecuencia del uso del despistaje para el cáncer de próstata en cada país. El cáncer de próstata podría no causar síntomas en sus fases iniciales y se lo detecta generalmente en hombres saludables entre 55 y 69 años a través de un análisis de sangre llamado test de antígeno prostático específico (PSA*). Se sugirió que el despistaje con PSA* reduce las muertes debido a cáncer de próstata en un 20%, pero esto es todavía controversial. Sin embargo, el cáncer de próstata se desarrolla relativamente de forma lenta y la presencia de síntomas al momento del diagnóstico indica cáncer avanzado. La utilidad del método de despistaje ha sido ampliamente estudiado y se cree que aunque ciertamente disminuye ligeramente las muertes debido a cáncer de próstata, muchos pacientes podrían estar siendo tratados innecesariamente reduciendo su calidad de vida. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 5

7 QUÉ CAUSA EL CÁNCER DE PRÓSTATA? Hoy en día no está claro por qué se produce el cáncer de próstata, aunque se han identificado algunos factores de riesgo*. Un factor de riesgo* aumenta la probabilidad de aparición de cáncer, pero no es suficiente ni necesario para que aparezca la enfermedad, no es una causa en sí mismo. Algunos hombres con estos factores de riesgo* nunca desarrollarán cáncer de próstata, mientras que otros sin dichos factores de riesgo* sí lo harán. Los principales factores de riesgo* de cáncer de próstata son: Envejecimiento: El riesgo de cáncer de próstata está muy influido por la edad. Después de los 50 años, el riesgo aumenta de forma exponencial cada año. No se conoce el mecanismo con exactitud, pero se ha determinado que podría deberse al envejecimiento celular y a los cambios en el ADN* que acompañan a este proceso. Origen étnico: En los países desarrollados, los hombres de ascendencia africana presentan un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata que los hombres de ascendencia europea o asiática, aunque las razones no están claras. Genes: Algunas investigaciones recientes han mostrado que hay varios genes heredados se relacionan con un aumento del riesgo de aparición de cáncer de próstata, pero parece ser que únicamente son responsables de un pequeño número de casos. En estos momentos se están llevando a cabo algunos estudios para ver si las pruebas que detectan esos genes son útiles para predecir el riesgo de cáncer de próstata. Antecedentes familiares de cáncer de próstata: Se ha demostrado que existe una predisposición familiar al cáncer de próstata, especialmente en aquellos varones cuyos padres o hermanos se han visto afectados. Alimentación: No está claro si la alimentación y el estilo de vida intervienen en la aparición del cáncer de próstata. Algunos estudios indican que una alimentación rica en carnes rojas o productos lácteos aumenta ligeramente el riesgo de aparición de cáncer de próstata. Por otra parte, algunos estudios indican que una alimentación rica en licopenos (que se encuentran en el tomate) y selenio (un mineral que se encuentra principalmente en la carne roja el pescado y los mariscos, los huevos y cereales) reduce ligeramente el riesgo de cáncer de próstata. La obesidad, por el contrario, aumenta el riesgo de aparición de cáncer de próstata. Estilo de vida: Fumar puede aumentar ligeramente el riesgo de aparición del cáncer de próstata, mientras que la actividad física parece reducirlo levemente. Hormonas: Los niveles de testosterona* elevados aumentan el riesgo de cáncer de próstata. Además, se han relacionado con el cáncer algunas hormonas asociadas con el crecimiento, pero aún deben efectuarse más estudios. Se ha sospechado de otros factores* relacionados con un aumento del riesgo de cáncer de próstata, pero las pruebas no son concluyentes. Desafortunadamente, los factores con más influencia sobre el riesgo del cáncer de próstata, como la edad, el origen étnico, los genes y los antecedentes familiares de cáncer de próstata no pueden alterarse. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 6

8 CÓMO SE DIAGNOSTICA EL CÁNCER DE PRÓSTATA? El cáncer de próstata aparece con lentitud y los síntomas aparecen solamente cuando la enfermedad se encuentra en estadio avanzado. Algunos síntomas habituales en ese caso están relacionados con la función urinaria, como un aumento en la frecuencia de la micción, dificultades para comenzar a orinar, levantarse varias veces durante la noche para hacerlo, urgencia o sensación de necesidad de orinar inmediatamente. Otros síntomas menos habituales son la presencia de sangre en orina y semen, el dolor óseo y la pérdida de control de la vejiga, aunque son, de hecho, menos específicos que los anteriores. En consecuencia, debe realizarse el despistaje (screening) de los hombres con los síntomas mencionados o factores de riesgo*, como edad o antecedentes familiares de cáncer de próstata. En pacientes con síntomas o en pacientes que espontáneamente solicitan un despistaje durante una consulta rutinaria la sospecha de cáncer se guia por la concentración de PSA en la sangre y por el tacto rectal. No obstante, los resultados del PSA y el tacto rectal deben confirmarse mediante biopsia* y análisis de los tejidos obtenidos a través de la biopsia (análisis histopatológico). 1. Tacto rectal: El tacto rectal es un examen clínico* para conocer el tamaño, la consistencia, la sensibilidad y los bordes de la próstata. Puesto que esta glándula está situada por delante del recto*, el médico puede palparla insertando un dedo con un guante lubricado en el recto*. El tacto rectal en sí mismo podría no detectar la mitad de los casos de cáncer de próstata, por eso se lo debería realizar en combinación con un análisis de PSA* en un paciente a quién se le ha explicado adecuadamente la importancia de este procedimiento y en quien además existe sospecha de cáncer de próstata debido a síntomas o en aquellos pacientes que espontáneamente soliciten un despistaje para cáncer de próstata. 2. Prueba de PSA: PSA* es el antígeno prostático específico * y es una proteína* producida exclusivamente por la próstata. El análisis de PSA* mide la concentración o el nivel de dicha sustancia en la sangre. Normalmente el PSA* suele estar presente en la sangre, pero un aumento en su concentración podría indicar cáncer de próstata. En pacientes que no tienen síntomas el PSA* debe ser monitoreado constantemente para detectar cualquier cambio. En pacientes en los que se sospecha de cáncer se debe realizar una biopsia. Debe tenerse en cuenta que el cáncer de próstata no es la única razón por la que la concentración de PSA aumenta. Condiciones benignas como una inflamación (prostatitis), infección de las vías urinarias e hiperplasia prostática benigna* pueden causar un aumento en los niveles de PSA*. La administración de ciertos medicamentos, una biopsia de próstata o un tacto rectal, montar en bicicleta y las relaciones sexuales son causas comunes de aumento de PSA*. Todas estas situaciones deben evitarse antes de realizar un análisis de PSA*. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 7

9 3. Biopsia: El diagnóstico únicamente puede confirmarse mediante el análisis en laboratorio de una muestra de las células tumorales (biopsia*). En este procedimiento, se toman las muestras de tejido prostático de la glándula para analizar las células. Las muestras pueden obtenerse insertando una aguja a través del recto*, el perineo* o la uretra*. Vía rectal: Cuando la biopsia* se realiza a través del recto*, antes de realizarla es necesaria la aplicación de un enema* para limpiar el recto*. Los antibióticos* pueden minimizar el riesgo de infección. Puede realizarse con anestesia local o general. Suele utilizarse ecografía* transrectal para guiar la aguja a la localización correcta de donde se tomará la muestra para la biopsia, aunque en ocasiones se fija una aguja guía al dedo del médico, por lo que debe insertar un dedo en el recto*. La aguja entonces se desliza por la guía a través de la pared del recto* hasta la próstata, se gira para recoger las muestras de tejido y, a continuación, se la extrae. Una biopsia transrectal* lleva unos 30 minutos. Esta vía es la más utilizada para realizar biopsia* de próstata. Vía perineal*: Cuando la biopsia* se realiza a través del perineo*, puede utilizarse anestesia local o general. El médico insertará el dedo en el recto* del paciente para mantener la próstata en su lugar durante la toma de las muestras. Se hace un pequeño corte (incisión) en el perineo* del paciente y, a continuación, se inserta la aguja hasta introducirla en la próstata. Para recoger una muestra de tejido, la aguja se gira con cuidado y se retira. Se aplica presión para detener la hemorragia y se coloca un pequeño apósito sobre el corte. Este tipo de biopsia* suele llevar entre 15 y 30 minutos. Vía uretral*: Cuando se realiza la biopsia* a través de la uretra*, puede usarse anestesia* general, epidural o local. Se inserta en la uretra* un endoscopio iluminado (cistoscopio), un dispositivo que permite al médico mirar la próstata directamente. Se pasa un alambre fino cortante en forma de lazo por el cistoscopio para extraer pequeños trozos de tejido prostático. Una biopsia transuretral* suele durar entre 30 y 45 minutos. Habitualmente se toman diferentes muestras de biopsia* de diferentes partes de la próstata a la vez. Esto permite al médico determinar dónde se encuentran las células, además de la extensión del cáncer. Antes del procedimiento debería recetarse antibióticos*, para prevenir infecciones. Más tarde se realizará una segunda exploración histopatológica del tumor y de los ganglios linfáticos* extirpados mediante un procedimiento quirúrgico. La decisión de realizar una biopsia* o no se la debe hacer tomando en cuenta los hallazgos en el tacto rectal, el tamaño de la próstata, el origen étnico, edad, otras enfermedades que el paciente pueda tener, familiares con cáncer, el pudor del paciente, antecedente de otra biopsia* de próstata. En caso de aumento de PSA* y biopsia* negativa, puede realizarse un análisis en orina llamado PCA3 análisis para determinar la necesidad de realizar una nueva biopsia*. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 8

10 QUÉ ES IMPORTANTE SABER PARA OBTENER UN TRATAMIENTO ÓPTIMO? Los médicos necesitan recopilar diversos tipos de información para decidir cuál puede ser el mejor tratamiento. Esta información concierne al paciente y al cáncer. Información relevante sobre el paciente Antecedentes médicos Antecedentes familiares de cáncer, especialmente cáncer de próstata Resultados de la exploración médica* realizada por el doctor Estado de salud general Resultados de los análisis de sangre realizados para evaluar los leucocitos*, eritrocitos* y trombocitos*, y para identificar cualquier problema en el funcionamiento hepático y renal, además de cualquier problema óseo. Edad y esperanza de vida estimada para el paciente Otras enfermedades del paciente, como problemas cardíacos o pulmonares*, o diabetes. Preferencias personales del paciente sobre las opciones de tratamiento en relación a los posibles riesgos y efectos secundarios, y a las posibilidades de éxito (riesgos y beneficios). Información relevante sobre el cáncer Resultados de la biopsia* El diagnóstico de cáncer de próstata únicamente puede confirmarse tras una biopsia*, un procedimiento en el que se obtienen muestras de tejido prostático de la glándula para analizar las células. Según se explicó antes, las muestras pueden obtenerse insertando una aguja a través del recto*, el perineo* o la uretra*. Una vez analizadas las muestras, el patólogo asigna un grado* a las células cancerosas, en su mayor parte de acuerdo con el sistema de clasificación de Gleason, que usa los números del 1 al 5, dependiendo del grado de similitud entre las células cancerosas y las normales. 1 significa que las células cancerosas se parecen mucho a las células prostáticas normales. 5 significa que las células cancerosas parecen estar distribuidas de forma desorganizada, en consecuencia este tejido ya no se parece al tejido prostático normal. 2, 3 y 4 son intermedios entre esos dos extremos. Los grados* de Gleason 1 y 2 ya no se utilizan. La puntuación de Gleason se determina sumando el grado* asignado a la mayoría de las células cancerosas y el grado* de Gleason más alto observado en el tejido analizado. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 9

11 Una puntuación de Gleason igual o inferior a 6 es un cáncer bien diferenciado o de malignidad baja. Generalmente el pronóstico* es bueno. Una puntuación de Gleason de 7 es un cáncer de diferenciación o malignidad media. Generalmente el pronóstico* es regular. Una puntuación de Gleason de 8 a 10 es un cáncer mal diferenciado o de malignidad alta. Generalmente el pronóstico* es malo. En ocasiones, los resultados de la biopsia* no son concluyentes y el procedimiento debe repetirse. Estadificación Los médicos utilizan la estadificación* para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico* del paciente. Suele utilizarse el sistema de estadificación* TNM, que tiene en cuenta la combinación de T (tamaño del tumor e invasión de los tejidos cercanos), N (implicación de los ganglios linfáticos*) y M (metástasis* o difusión del cáncer a otros órganos del cuerpo) para clasificar el cáncer en uno de los estadios que se indican a continuación. Conocer el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta de tratamiento. Cuanto más alto es el estadio, peor es el pronóstico*. La estadificación suele realizarse dos veces: después de una exploración clínica y radiológica, y después de una operación quirúrgica. Si se ha realizado una operación quirúrgica, la estadificación también puede verse influida por la exploración en laboratorio del tumor extirpado. La tabla que se muestra a continuación presenta los diferentes estadios del cáncer de próstata. Estadio Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Definición El tumor únicamente afecta a un lóbulo de la próstata (que tiene dos). Puede encontrarse de forma incidental por una biopsia* posterior a la determinación de una alta concentración de PSA. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos* ni a ninguna otra parte del cuerpo. El tumor se ha expandido al otro lóbulo y puede afectar a toda la próstata sin salir de la cápsula que la rodea. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos* ni a ninguna otra parte del cuerpo. El tumor se ha extendido fuera de la próstata hasta las vesículas seminales*, un par de glándulas situadas por encima de la próstata que secretan una importante proporción del líquido que contiene el semen. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos* ni a ninguna otra parte del cuerpo, a excepción de las vesículas seminales*. El tumor ha invadido las estructuras adyacentes, además de las vesículas seminales*, por ejemplo: el recto*, los músculos o la pared de la pelvis o, independientemente de la invasión de las estructuras adyacentes, se ha extendido a otras partes del cuerpo, incluyendo ganglios linfáticos* y huesos. Categorías de riesgo Para calcular de forma aproximada la agresividad de los diferentes casos de cáncer de próstata localizado diagnosticados, se los clasifica como cáncer de bajo, medio o alto riesgo, dependiendo del Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 10

12 tamaño del tumor, la puntuación de Gleason y la concentración de PSA*. El cáncer de próstata de bajo riesgo es un tumor limitado a un lóbulo de la próstata (que tiene dos), una puntuación Gleason inferior a 7 y una concentración de PSA* menor de 10ng/ml (nanogramos por mililitro). El cáncer de próstata de riesgo intermedio es un tumor que ha invadido también el lóbulo contrario de la próstata, en parte o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11 y 19 ng/ml. El cáncer de próstata de riesgo alto tiene un tumor que ha invadido las estructuras adyacentes a la próstata, presenta una puntuación Gleason superior a 7 o una concentración de PSA mayor de 20 ng/ml. Cuando el riesgo es bajo no se recomienda una centellografía de los huesos en forma rutinaria. El objetivo de una centellografía de los huesos es detectar una posible diseminación del cáncer a los huesos. Cuando el riesgo es intermedio hay dos opciones: si se planea un tratamiento con radioterapia*, idealmente el paciente debería tener una resonancia magnética* de la cadera; y si se planea una cirugía el riesgo-beneficio de la extirpación de ganglios linfáticos tomando en cuenta el pronóstico* del paciente, debe discutirse. Cuando el riesgo es alto debe realizarse una centellografía ósea* y debe considerarse la posibilidad de realizar una resonancia magnética* de la cadera. Bajo la sospecha de metástasis* en los huesos se puede realizar una centellografía ósea únicamente si la puntuación de Gleason es de por lo menos 7 y que el PSA* es mayor a 10ng/ml. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 11

13 CUÁLES SON LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO? La planificación del tratamiento implica un equipo multidisciplinar de profesionales médicos. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina reunión multidisciplinar*, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión se discute la planificación del tratamiento de acuerdo con la información pertinente que se menciona arriba. La extensión del tratamiento dependerá del estadio del cáncer, de las características del tumor y de los riesgos para el paciente. Hay muchas opciones de tratamiento, pero no hay consenso sobre qué constituye un manejo óptimo. Todos los tratamientos que se enumeran a continuación presentan beneficios, riesgos y contraindicaciones. Se recomienda que pregunte a los oncólogos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información sobre sus consecuencias. Se dispone de varias posibilidades para algunos tipos de tratamiento. Después de evaluar los beneficios y los riesgos de un tipo específico de tratamiento, puede tomarse la decisión correcta. Plan de tratamiento según el estadio del cáncer de próstata Plan de tratamiento para el cáncer de próstata localizado (estadios I y II) En los estadios I y II del cáncer de próstata, el tumor afecta únicamente a uno de los dos lóbulos de la próstata, o a ambos, sin invasión de otros tejidos exteriores a ella. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos* ni a ninguna otra parte del cuerpo. En pacientes con riesgo bajo la espera cautelosa* es una opción que debe discutirse, en pacientes con riesgo intermedio la cirugía o la radioterapia* junto con la terapia hormonal* son parte del tratamiento. La terapia hormonal* exclusivamente podría proponerse a pacientes ancianos o pacientes que no pueden o no desean tener otro tipo de tratamientos. Los pacientes con riesgo bajo e intermedio pertenecen a este grupo. En pacientes con cáncer de próstata con bajo riesgo la espera cautelosa* es una opción que debería discutirse con los médicos debido a que hasta el momento no se ha demostrado ninguna ventaja en cuanto a la prolongación de la vida cuando se inicia el tratamiento tempranamente. En pacientes con riesgo intermedio las opciones de tratamiento incluyen extirpación completa de la próstata por cirugía o por radioterapia* externa con terapia hormonal* (disminuyendo el nivel de testosterona* en la sangre) o braquiterapia. Para pacientes ancianos que no tienen síntomas o pacientes que sufren otros problemas de salud graves o aquellos que no desean someterse al tratamiento, puede proponerse un seguimiento* de cerca de su condición y, en caso de progresión de los síntomas, terapia hormonal*. El objetivo de la terapia hormonal* es reducir la concentración de la hormona denominada testosterona*, que se relaciona con el crecimiento de las células cancerosas en la próstata. Se recomienda administrarla ante la aparición de signos de que la enfermedad podría estar progresando mientras el paciente está siendo seguido mediante la estrategia de espera cautelosa*. Las opciones de tratamiento que pretenden reducir el tamaño del tumor son: Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 12

14 La prostatectomía, que consiste en la extirpación de la próstata mediante una intervención quirúrgica. La prostatectomía laparoscópica* es una modalidad de prostatectomía que parece obtener los mismos resultados que la cirugía abierta, aunque la recuperación del control de la vejiga puede demorarse ligeramente. El método para proteger los nervios con la técnica laparoscópica* aumenta la posibilidad de recuperación de la actividad sexual. La prostatectomía laparoscópica* asistida por robot parece tener algunas ventajas en comparación con el enfoque abierto en cuanto a dolor, pérdida de sangre y tiempo necesario para la recuperación. Pero el tiempo necesario para que los cirujanos dominen por completo las técnicas robóticas es un factor de importancia y, puesto que esta es una nueva técnica, queda por evaluar su resultado a largo plazo. La radioterapia*, que consiste en el uso de radiación* para acabar con las células cancerosas, es también una opción de tratamiento. Las células cancerosas tienen menos capacidad que las normales de recuperarse del daño causado por la radiación*, lo cual permite la utilización de radioterapia* como tratamiento. La radioterapia* externa y la braquiterapia* son las dos modalidades de radioterapia* en uso. En la radioterapia* externa, la radiación* se produce en una fuente externa y, a continuación, se dirige al tumor. Para prevenir los efectos secundarios, deben utilizarse técnicas conformales que le dan más precisión al haz de radiación*. Estas son, entre otras, la radioterapia de intensidad modulada* y la cirugía estereotáctica. En la braquiterapia*, la fuente de radiación* se sitúa en el interior de la próstata como pequeños gránulos radioactivos. La efectividad de la radioterapia* y la prostatectomía son equivalentes, por lo que para tomar una decisión deben considerarse y evaluarse los efectos secundarios, para lo cual debería contarse con el apoyo de un cirujano oncólogo y un oncólogo radiólogo*. Plan de tratamiento para cáncer de próstata localmente avanzado (estadio III) En el cáncer de próstata en estadio III, el tumor se ha extendido al exterior de la próstata hasta las vesículas seminales*. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos* ni a ninguna otra parte del cuerpo, a excepción de las vesículas seminales*. La radioterapia* y la terapia hormonal* es el tratamiento recomendado. En casos particulares la cirugía es todavía una opción. Los pacientes de riesgo elevado son parte de este grupo. El tratamiento recomendado es la radioterapia*. Se recomienda la radioterapia* con terapia hormonal* adicional durante dos o tres años, debido a que se demostró que esta combinación prolonga la vida más que la radioterapia* sola. No se recomienda la terapia hormonal* exclusivamente. En ciertos casos una cirugía que incluya una amplia extirpación de ganglios linfáticos es otra opción. En hombres que no presentan síntomas y que no pueden o no desean tener los tratamientos mencionados anteriormente la espera cautelosa* podría ser una opción. Si posteriormente existe evidencia de que el tumor ha crecido podría empezarse la terapia hormonal*. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 13

15 Para asegurar la eficacia del tratamiento se combinan diferentes terapias como parte del mismo protocolo de tratamiento. La terapia neoadyuvante es una terapia que se administra al paciente antes que otra terapia, la cual a su vez es la terapia central de todo el tratamiento propuesto. La terapia adyuvante por otra parte es la administración de una terapia en paralelo o posteriormente a la administración de otra terapia que es considerada la terapia central de todo el protocolo de tratamiento propuesto. En pacientes considerados de alto riesgo que son tratados con radioterapia*, se recomienda terapia hormonal* neoadyuvante con agonista de LHRH por cuatro a seis meses antes de empezar la radioterapia*. Además la terapia hormonal* adyuvante está recomendada por dos a tres años. En pacientes que le dan un gran valor a mantener su actividad sexual la terapia hormonal* adyuvante puede basarse en bicalutamida* 150 mg diarios en lugar de los agonistas de la LHRH. Sin embargo es importante informar a estos pacientes que la información acerca de los resultados de la administración de bicalutamida* todavía es limitada. Se puede considerar la administración de radioterapia* inmediatamente después de la extirpación completa de la próstata, aunque no se la recomienda en forma rutinaria. Las ventajas y desventajas de la terapia adyuvante deben ser adecuadamente explicadas a los pacientes que pudieran presentar enfermedad residual después de la cirugía, tumor con márgenes positivos* o un tumor que se extiende más allá de la próstata a los tejidos cercanos. Plan de tratamiento para cáncer de próstata avanzado (estadio IV) El tumor ha invadido las estructuras adyacentes además de las vesículas seminales*, por ejemplo: el recto*, los músculos o la pared de la pelvis o, independientemente de la invasión de las estructuras adyacentes, se ha extendido a otras partes del cuerpo, incluyendo ganglios linfáticos* y huesos. La terapia hormonal* es el tratamiento recomendado. La cirugía y la radioterapia* pueden ayudar a disminuir los síntomas causados por el tumor. El tratamiento de elección es la terapia hormonal*. Otras opciones de tratamiento son la radioterapia* externa junto con la terapia hormonal* y la cirugía para aliviar los síntomas como el sangrado y la obstrucción urinaria*. Terapia hormonal*: El objetivo de la terapia hormonal* (supresión de andrógenos) es reducir la concentración de andrógenos* en la sangre; en este caso, testosterona*, que estimula el crecimiento de las células. La terapia hormonal* puede obtenerse de forma quirúrgica (la extracción de ambos testículos, también denominada orquiectomía* bilateral) o sin cirugía (administración de agonistas de la LHRH). Cuando se la realiza mediante cirugía, se extirpan los órganos que producen testosterona*, es decir, los testículos. Esto se conoce como castración quirúrgica. En la alternativa no quirúrgica, la administración de agonistas de la LHRH impide la liberación de una hormona en el cerebro denominada LH (hormona luteinizante) que es responsable de la producción de la testosterona* en los testículos. Esto se conoce como castración química. Por consiguiente, la terapia hormonal* reducirá la concentración de testosterona* en la sangre. Tomando en cuenta los beneficios y los costos asociados a la terapia hormonal* para el cáncer de próstata, esta debería basarse en la castración quirúrgica o química que finalmente resulta en la disminución de andrógenos* en la sangre. La terapia hormonal* intermitente consiste en un periodo inicial de terapia hormonal*, habitualmente entre seis y nueve meses, seguido de un periodo similar durante el cual el paciente no Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 14

16 se somete a ningún tratamiento activo*. Entonces se realiza el seguimiento* de los pacientes y, cuando se cumplen los criterios para la reactivación de la enfermedad, vuelve a iniciarse la depresión activa de los andrógenos*. Se esperan los resultados definitivos sobre la estrategia intermitente, aunque los resultados preliminares sugieren que es equivalente a la terapia hormonal* continua. Un efecto de la terapia hormonal* en particular merece una explicación más detallada: Llamarada: Un efecto del tratamiento con agonistas de LHRH es el fenómeno de llamarada por el que la concentración de testosterona* en sangre aumenta debido a la estimulación inicial de los receptores de andrógenos*. Esto puede causar un aumento breve del crecimiento del cáncer y, si el paciente presenta metástasis* óseas, se vuelven dolorosas. Cuando las metástasis* se encuentran en la columna vertebral, incluso un pequeño aumento en el volumen puede producir compresión de la médula ósea y parálisis. Para impedir este fenómeno de llamarada, pueden administrarse antiandrógenos* durante algunas semanas. Recientemente se han desarrollado antagonistas* de la LHRH que parecen ofrecer una reducción de testosterona* equivalente sin necesidad de un antiandrógeno para controlar el aumento súbito pasajero de testosterona*. Enfermedad resistente a la castración: La enfermedad resistente a la castración puede desarrollarse durante la terapia hormonal*. Esta es una condición en la que el cáncer que está combatiéndose con hormonas comienza a ser resistente a este tipo de tratamiento. Los pacientes que presentan resistencia a los tratamientos de castración deberían continuar con la supresión de andrógenos*, estos pacientes son candidatos para recibir tratamiento hormonal* adicional incluyen los antiandrógenos, los corticosteroides, los estrógenos e inhibidores de la CYP17* (bloqueadores de una enzima fundamental en la formación de andrógenos), como la abiraterona*. La quimioterapia es preferible en pacientes con una respuesta inicial a las hormonas muy pobre o en quienes experimentan síntomas severos. En pacientes con síntomas y con enfermedad resistente a la castración se recomienda el docetaxel* con prednisona* cada tres semanas. En pacientes cuya enfermedad continua progresando después del uso del docetaxel*, la terapia hormonal* con abiraterona* o enzalutamida* con prednisona* debería ser discutida si esta estrategia no se usó previamente. El cabazitaxel* y la mitoxantrona* con prednisona* podrían también considerarse si el tratamiento con docetaxel* no tuvo éxito. El cabazitaxel* con prednisona* ha mostrado que puede prolongar la vida más que la combinación de mitoxantrona* y prednisona*, pero deben tomarse en cuenta los efectos secundarios posibles. Metástasis* ósea Con la edad, los varones tienden a sufrir osteoporosis y, por consiguiente, a las fracturas, un riesgo que aumenta con la deprivación de andrógenos*. La densidad mineral ósea* es un indicador de riesgo de fractura. Cuando la densidad es baja, el riesgo de fractura aumenta. La densidad mineral ósea* debe controlarse cada año. Si la densidad se reduce, el ácido zeledrónico* es una opción de tratamiento. Las metástasis* pueden, por sí solas, provocar fracturas. La compresión de la médula ósea por una fractura espinal es una complicación severa que puede diagnosticarse de forma precoz mediante técnicas de imagen y tratarse con éxito. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 15

17 Debe ofrecerse una sola administración de radioterapia* externa a los pacientes que presentan una cantidad moderada de metástasis* óseas dolorosas resultado de enfermedad resistente a la castración (resistente a la supresión de andrógenos*). El tratamiento con los radioisótopos/dirigido a los huesos estroncio-89*, radio-223* samario-153* demostró ser eficaz en pacientes con metástasis* óseas dolorosas derivadas de una enfermedad resistente a la castración. Esta técnica está basada en la inyección intravenosa de moléculas que son radioactivas y que tienen afinidad por los huesos. Después de la inyección, las moléculas alcanzan los huesos y emiten radiaciones* locales. Para los pacientes con dolor óseo resistente a la radioterapia* paliativa y a los analgésicos tradicionales debe considerarse la administración de ácido zoledrónico* o denosumab*. El denosumab* mostró que puede retrasar los eventos asociados al daño en los huesos debido a las metástasis* mejor que el ácido zoledrónico*, sin embargo algunos de sus efectos secundarios podrían presentarse con mayor frecuencia que los del ácido zoledrónico*. Ninguno de los dos mostró que pudiera prolongar la vida. La compresión de la médula espinal es una complicación devastadora en el cáncer de próstata con metástasis* a la columna vertebral y su detección temprana es muy importante para tratarla apropiadamente. La resonancia magnética* de la columna debería considerarse en hombres con métastasis en las vértebras debido a compresión de la médula espinal. Otras modalidades de tratamiento Vacuna: El sipuleucel-t* es una vacuna terapéutica. Las vacunas terapéuticas son usadas para tratar enfermedades y no para prevenirlas como las vacunas tradicionales que conocemos. Se elabora con leucocitos* extraídos de la sangre del paciente y expuestos a una proteína* de las células cancerosas prostáticas denominada fosfatasa ácida prostática* (FAP). Después de este proceso, las células vuelven a inyectarse al mismo paciente para, ya en el organismo, inducir a otras células del sistema inmunitario a atacar el cáncer. Es usado en cáncer de próstata metastásico, en particular cuando la castración (química o quirúrgica) no funcionó o dejó de funcionar pero el tratamiento con quimioterapia todavía no está planificado. Tratamiento local de rescate: La criocirugía y el ultrasonido focalizado de alta intensidad* (HIFU) todavía no son parte del tratamiento recomendado, se necesitan más estudios. Criocirugía*: Este tipo de tratamiento se usa para tratar el cáncer de próstata localizado mediante su congelación. Puede no ser una buena opción para pacientes con próstatas de gran tamaño. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 16

18 Se realiza bajo anestesia* y guiada por ultrasonido*. Todavía no se han determinado sus resultados a largo plazo; por ello, en ocasiones se recomienda su uso cuando el cáncer ha vuelto después de la administración de otros tipos de tratamiento al paciente. No se lo recomienda como tratamiento inicial, es todavía una terapia en desarrollo. Ultrasonido focalizado de alta intensidad* (HIFU): Este tipo de tratamiento usa un haz de ultrasonido* de gran energía centrado y dirigido hacia la próstata con la ayuda de una sonda a través del recto*, para calentar y destruir un volumen de tejido muy preciso. Este tipo de tratamiento se dirige al tumor, no a la próstata en su totalidad. Se recomienda para el cáncer de próstata localizado únicamente en un lóbulo. Algunos de sus efectos secundarios pueden ser incontinencia e impotencia. No se recomienda como tratamiento inicial y se considera más bien un tratamiento* actualmente en desarrollo. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 17

19 CUÁLES SON LOS EFECTOS SECUNDARIOS POSIBLES DEL TRATAMIENTO? Cirugía La extirpación de la próstata por cirugía puede resultar en efectos secundarios como la incontinencia urinaria, impotencia y esterilidad, debido al daño de las estructuras y los nervios que controlan la habilidad de tener una erección. Radioterapia Podría causar efectos secundarios como la incontinencia urinaria, impotencia, problemas urinarios e intestinales, cansancio, estrechez de la uretra*, obstrucción linfática* y por lo tanto retención de líquidos* e hinchazón de los tejidos. Debido a que la braquiterapia* implica la implantación de una fuente radioactiva el paciente se hace radiactivo, porque un poco de esta radiación* alcanza la superficie del cuerpo. Por lo tanto durante cierto tiempo el paciente debe evitar estar en contacto con niños y con mujeres embarazadas. Terapia con radioisótopos/terapia dirigida a los huesos La sangre y la orina podrían ser radioactivas por algún tiempo. Su médico y el personal de enfermería le aconsejarán respecto a las medidas de seguridad que deben tomarse. Terapia hormonal Algunos efectos secundarios relacionados a la terapia hormonal* son la pérdida de la líbido, impotencia, bochornos o sofocos, cambios de humor, osteoporosis, debilidad muscular, desarrollo anormal de las glándulas mamarias (ginecomastia), resistencia a la insulina* y un aumento de la grasa corporal. Los pacientes deberían monitorearse si los efectos secundarios mencionados ocurren. Abiraterona*: Algunos efectos secundarios de este medicamento son aumento de la presión sanguínea e inflamación de los tejidos (edema*), cansancio, infecciones urinarias, arritmia caríaca* y daño al hígado. Enzalutamida*: Está asociada, entre otros, al dolor de cabeza, los sofocos o bochornos, aumento de la presión sanguínea, dolor de espalda, infecciones respiratorias, ansiedad, diarrea, cansancio, convulsiones, sangre en la orina e inflamación de los tejidos (edema*). Quimioterapia* Docetaxel*: Algunos efectos secundarios relacionados al uso del docetaxel* son la neutropenia*, cansancio, pérdida de cabello, diarrea, neuropatía*, edema* periférico y distrofia ungueal*. Mitoxantrona*: Se asocia a la fatiga, pérdida de cabello, náusea, vómitos, diarrea, linfopenia* y trombocitopenia*. Cabazitaxel*: Algunos efectos secundarios relacionados a su uso son la fatiga, diarrea, hematuria (sangre en la orina), anemia, neutropenia*, pérdida de cabello y edema* periférico (inflamación de tejido debido a la retención de líquidos*). Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 18

20 Ácido zoledrónico* Los efectos secundarios debido al uso del ácido zoledrónico* incluyen la anemia*, fiebre, edema* (retención de líquidos*), fatiga, mialgia (dolor muscular) y necrosis mandibular. Para reducir el riesgo de necrosis mandibular (aunque lamentablemente no elimina el riesgo), se recomienda una buena higiene oral y cuidado dental. El uso de antibióticos como la clindamicina combinado con el uso de un enjuague bucal antimicrobial que contenga clorhexidina cuatro veces al día puede estar indicado en ciertos casos de pacientes que reciben ácido zoledrónico*. Denosumab Los efectos secundarios asociados al denosumab* más comunes son dolor de espalda, sarpullido en algunos casos con ampollas, orina con sangre y dificultad para orinar, dolor muscular y dolor de huesos. Sipuleucel-T Esta vacuna terapéutica está asociada a la fiebre, signos de inflamación y a veces infección alrededor del sitio donde fueron tomadas las células para elaborar la vacuna y también del sitio donde se administró la vacuna. Sus efectos secundarios incluyen náusea, dolor de cabeza, dolor de espalda así como también dolor en otras partes del cuerpo. Criocirugía Algunos efectos secundarios resultantes del congelamiento de las estructuras cercanas y los nervios pueden ser incontinencia urinaria, impotencia y fístula (o pasaje anormal formado entre el recto* y la vejiga). Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU)* Sus efectos secundarios podrían ser incontinencia urinaria e impotencia. Cáncer de próstata: una guía para pacientes - Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 19

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