PATIENT REGISTRATION FORM

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1 Office Use Only: Acct#: Date: Dr. Allan Klaiman PATIENT REGISTRATION FORM Patient Information (Please print in English) Last Name/Apellido: First Name/Nombre: MI/Inicial sequndo: Street address/calle: City/Ciudad: State/Estado: Zip/Codigo postal: Home Phone/ Número de telefono de casa: Employer s phone/telefono del empleador: Cell phone/numero cellular: DOB/Fecha de nachimiento: Age/Edad: Sex(M/F): Marital status/estado civil: Employer s name & address/ Nombre del empleador & calle: Occupation/Ocupacion: Address: Name of referring physician/ Mandado por doctor: Social security #/numero de seguridad social: Pharmacy Name & Number/ Farmacia telefono: Spouse Information/ Informacion conyugal Parent information (if minor)/ Informacion para los padres (si es menor) Last Name/Apellido: First Name/Nombre: MI/Inicial sequndo: Address/Calle: Home Phone/ Número de Telefono de Casa: Employer s Phone/Telefono del empleador: Cell Phone/Numero cellular: DOB/Fecha de nachimiento: Age/Edad: Sex(M/F): Marital status/estado civil: Driver s License #/ Nombre de licencia de: Employer s name & address/ Nombre del empleador & calle: Social security #/ Numero de seguridad social: Relationship/relacion: Primary Insurance Company/ Compañía de seguro primario: Policy ID #/ Numero de politica: Policy Holders Name/ Nombre del sostenedor de política: Relationship/ Relación: Policy Holder s SS #/ # de seguridad social of sostenedor de politica: Insurance information/información del Seguro Secondary Insurance Company/ Compañía de seguro secundario: Group #/ Numero Groupo: DOB/ Fecha de nachimiento: Policy ID #/ Numero de politica: Policy Holder s Name/ Nombre del sostenedor de política: Relationship/ Relación Policy Holder s SS #/ # de seguridad social of sostenedor de politica: Group #/ Numero Groupo: DOB/ Fecha de nachimiento: Consent for Treatment and lifetime authorization for assignment of benefits and information release/ Consentimiento para tratamiento y autorizacion de por vida para asignar beneficios y suministrar informacion I hereby give consent to Klaiman Urology to provide whatever treatment they may deem necessary to the patient above. Insured party must sign for all claims. Dependent patients must sign, if not a minor. I authorize insurance company, organization, employer, hospital, physician, dentist or pharmacist to release any information requested with regard to my claim. I certify that the information I provided to be true and correct. I know it is a crime to fill out this form with facts I know to be false or omit facts that are important. I assign payment directly to providers of Klaiman Urology which may be due from Medicare or any other insurance company. I understand I am financially responsible to Klaiman Urology for any non-covered insurance services. Yo doy mi consentimiento para Klaiman Urología para ofrecer cualquier tipo de tratamiento que consideren necesario para el paciente anterior. Asegurado debe firmar para todas las reclamaciones. Pacientes dependientes deberán firmar, si no un menor de edad. Yo autorizo a la compañía de seguros, organización, empresa, hospital, médico, dentista o farmacéutico para liberar toda la información solicitada con respecto a mi reclamación. Certifico que la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Sé que es un delito que llenar este formulario con los hechos que sé que es falsa o se omiten los hechos que son importantes. Asigno el pago directo a los proveedores de Klaiman Urología que puede ser debido de Medicare o de cualquier otra compañía de seguros. Entiendo que soy financieramente responsable de Klaiman Urología para cualquier no-cobertura de servicios de seguros. Patient s or Authorized Representative s Signature: Del paciente o representante autorizado de la firma Date: Fecha

2 Dr. Allan Klaiman Health History Form/Forma Histrory de la Salud ALLERGIES or REACTIONS TO MEDICINES, FOODS, OTHER / ALERGIAS o REACCIONES de MEDICINES/FOODS/OTHER: Medicines/Medicines Reaction or Side effects/ Reacción o efectos secundarios MEDICATION/MEDICINAS: Prescription and non-prescription medicines, vitamins, herbs / Medicinas de la prescripción y del nonprescripción, vitaminas, hierbas Name/Nombre Dose/Dosis Frequency/Frecuencia Name/Nombre Dose/Dosis Frequency/Frecuencia PERSONAL MEDICAL HISTORY: Please indicate whether you have had any of the following medical problems / ndique por favor si usted ha tenido problemas médicos de siguiente uces de los: Heart Disease/ HTN (high blood pressure)/ Diabetes/ Asthma/ Enfermedad cardiac Hipertension arterial Diabetes Asma High Cholesterol/ Kidney/bladder problem/ Cancer/ Thyroid problem/ Rico en colesterol Problema del riñón/de la vejiga Cáncer Problema de la tiroides Bleeding/clotting problem/ Other Specify/ sangría/problema de Otro especifica: coagulación PAST SURGICAL HISTORY/ QUIRÚRGICO DE LA HISTORIA: Surgical History/ Historia Quirúrgica Date/Fecha SOCIAL HISTORY/ HISTORY SOCIAL Cigarettes/Cigarrillos: None/ninguno. Packs daily/cajetillas por día. Quit/parado. Years smoked/anos que fuma Alcohol: None/ninguno. Number of drinks per week/número de bebidas por semana Marital History/Antecedentes maritales: Years married/años de casado. # of living children/ número de niños vivos FAMILY HISTORY/ANTECEDENTES FAMILIARS: Has anyone in your family (mother, father, brother, sister) ever had/ Tiene cualquier persona en su familia (madre, padre, hermano, hermana) tenía nunca Heart disease, stroke/ Enfermedad cardiac Cancer/ Cáncer High Blood Pressure/ Hipertension arterial Diabetes/ Diabetes Mental illness / enfermedad mental Bleeding disorder / sangría problema Other/Otro

3 Review of Systems/ Revision de sistemas Do you now or have had any health problems mentioned below? If yes, please check the box. Tiene ahora o ha tenido algún problema de salud se mencionan a continuación? si sí, compruebe por favor la caja. Dr. Allan Klaiman Constitutional symptoms/ Síntomas constitucionales Endocrine/Endocrinos Fever, chills/fiebre, escalofrias Too hot or cold/calor o frio excesivos Headache/Dolor de cabeza Tired, fatigue/cansado, fatiga Eyes/Ojos Excessive thirst/sed excesiva Blurred vision/ Visión borrosa Cancer/ Cáncer Glaucoma/Glaucoma Prostate/Próstata Cardiovascular/Cardiovascular Bladder, kidney/vejiga Chest Pain/ Dolor en el pecho Kidney/ Riñón Heart Attack/Ataque cardiaco Other/Otro: Varicose veins/venas Varicosas Genitourinary/Genitourinario Respiratory/Respiratorio Up at night to urinate/ Micción nocturna Shortness of breath/falta de aliento Burning w urination/ Ardor al orinar Wheezing, cough/ Sibilancias, tos Trouble controlling urine/problemas con control Gastrointestinal/Gastrointestinal Urinary retention/retención de orina Abdominal pain/dolor abdominal Urinary frequency/micción frecuente Indigestion, heartburn/indigestión, acidez Blood in urine/sangre en la orina Nausea, vomiting/ Náusea, vomitos Frequent UTI/Frecuentes infecciónes urinary Neurological/ Neurológico Genitalia-Men/ Genitales-Hombres Tremors/Temblores Testicular lump/masa en los testiculos Numbness, tingling/hormigueos, entumecimiento Penile discharge/secreción de pene Stroke/Derrame Cerebral Sore on penis/llagan en el pene Musculoskeletal/ Musculoesquelético Erection difficulties/eyección dificil Joint pain/dolor articular Genitalia-Women/Genitales-Mujeres Neck pain/dolor de cuello Vaginal discharge/secreción vaginal Back pain/ Dolor de espalda Pain with intercourse/dolor en la relación sexual Hematologic, Lymphatic/ hematológico, Linfático Possible pregnant/possible embarazo Swollen glands/ Glándulas inflamades Easy bruising/ Propensión a lastimaduras Physician initials: Date_

4 Dr. Allan Klaiman CONSENT FOR VERBAL RELEASE OF MEDICAL INFORMATION CONSENTIMIENTO PARA VERBAL DE PRENSA DE LA INFORMACIÓN MÉDICA I authorize the release of my medical information, i.e. blood test results, x-ray reports, pathology reports, etc. to my immediate family, care giver, pharmacist and any physician who participates in my care. Name/Nombre: Autorizo a que se suministre mi información médica,, es decir, resultados de análisis de sangre, informes de radiografía, informes de patología, etc. a mi familia immediate, persona que me cuida, farmacéutico y al médico que participa en mi cuida. I authorized general messages (i.e. x-rays, lab results, appointment reminders, etc) to be left on my answering machine or. voic . Yo autoricé mensajes confidenciales (es decir, radiografías, resultados de laboratorio, etc) para ser dejado en mi contestador automático o buzón de voz. I do not authorize any information to be given to anyone other than myself. No autorizo ninguna información para ser dado a cualquier persona con excepción de me. Patient s Name/Patient' Nombre de s: Date/Fecha: Patients or Guardian Signature/ Firma del paciente o del guarda:

5 Acknowledgment of Receipt of HIPPA Notice of Privacy Practices I have reviewed this office s Notice of Privacy Practices which explains how my medical information will be used and disclosed. I understand that I am entitled to receive a copy of your Notice of Privacy Practices. Printed Name Date Signature If personal representatives signature appears above, please describe your relationship to the patient. Note: The practice reserves the right to modify the privacy practices outlined in the notice.

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