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2 M294m Manual de normas para el tratamiento de cáncer en Costa Rica (recurso electrónico) / comp. Vinicio Piedra Quesada. 1ª ed. San José: Imprenta Nacional, recurso en línea (408 p.) : pdf. ; 1750 Kb. ISBN Cáncer Costa Rica Tratamiento. 2. Cáncer Normas I. Piedra Quesada, Vinicio, comp. SINABI/UT Edición oficial autorizada mediante oficio DM-475, de conformidad con lo dispuesto en el inciso g) del artículo 7º de la Ley Nº 6739 del 28 de abril de 1982 (Ley Orgánica del Ministerio de Justicia). El material para esta edición del Manual de Normas para el Tratamiento de Cáncer en Costa Rica, fue remitido, en su versión digital, a la Editorial Digital de la Imprenta Nacional, por medio del Sistema Nacional de Legislación Vigente (SINALEVI) de la Procuraduría General de la República (PGR), mediante oficio SLV del 21 de enero del La coordinación para la publicación de este Manual de Normas para el Tratamiento de Cáncer en Costa Rica, bajo el sello editorial de la Serie de Publicaciones Oficiales La Gaceta, estuvo al cuidado del señor Vinicio Piedra Quesada, Encargado de la Editorial Digital de la Imprenta Nacional. Serie de Publicaciones Oficiales La Gaceta Editorial Digital de la Imprenta Nacional Teléfono , extensión

3 Manual de Normas para el Tratamiento de Cáncer en Costa Rica 2014 EDITORIAL DIGITAL IMPRENTA NACIONAL La Uruca, San José, Costa Rica 3

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5 ÍNDICE Nº S... 9 MANUAL DE NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DE CÁNCER EN COSTA RICA... 9 Situación Epidemiológica del Cáncer en Costa Rica Incidencia del cáncer en mujeres Incidencia del cáncer en hombres I. CAPÍTULO: CIRUGÍA Cáncer de mama Cáncer gástrico Cáncer gástrico incipiente Cáncer gástrico avanzado Urología Próstata Cáncer de pene Cáncer del urotelio Cáncer de vejiga Cáncer de uretra Cáncer de células germinales de testículo Cáncer de riñón II. CAPÍTULO: ONCOLOGÍA MÉDICA Cáncer de cabeza y cuello Cáncer de pulmón células no pequeñas Cáncer de mama Cáncer de esófago Cáncer gástrico Cáncer de colon y recto Cáncer de páncreas Cáncer de ovario Cáncer de vejiga III CAPÍTULO: ENFERMEDAD MALIGNA Leucemia aguda no linfocítica Leucemia promielocítica aguda Leucemia linfocítica aguda Leucemia mielocítica crónica Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Linfoma difuso de células grandes Linfoma del manto Linfoma folicular Linfoma tipo Malt Linfoma linfocítico Linfoma/leucemia de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfoma linfocítico de células pequeñas

6 Leucemia de células peludas Mieloma múltiple Tratamiento de la leucemia aguda infantil Meduloblastoma Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Neuroblastoma y otros tumores afines Tumor de Wilms Manejo de niños con rabdomiosarcoma y otros sarcomas Retinoblastoma Carcinoma de nasofaringe Tumores de células germinales Osteosarcoma Tumores primitivos neuroectodermicos perféricos (PNETS) y sarcoma de Ewing Hepatoblastoma Dosis de quimioterapia para niños de < de 10 kg Oncología nutricional NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL CÁNCER EN COSTA RICA Introducción general Cáncer de cabeza y cuello Cavidad oral Faringe Laringe Senos paranasales Glándulas salivales Cáncer de tiroides Sistema nervioso central Radioterapia en enfermedad de Hodgkin Radioterapia en mieloma múltiple Radioterapia en cáncer pulmonar de celulas no pequeñas Radioterapia paliativa Radioterapia en cáncer pulmonar de células pequeñas Cáncer de mama Cáncer gástrico y vías biliares Cáncer de esófago Cáncer de páncreas y vías biliares Cáncer de recto Cáncer de canal anal Cáncer de próstata Cáncer de vejiga Cáncer cérvico uterino Melanoma maligno Cáncer de piel Radioterapia paliativa en emergencias oncológicas Metástasis cerebrales

7 Compresión de médula espinal Síndrome de vena cava superior Sarcomas de tejidos blandos Sarcomas óseos Radioterapia en los tumores pediátricos Neoplasias del sistema nervioso central (SNC) Gliomas del tallo cerebral Ependimomas Tumores de la región pineal y tumores de celulas germinales Tumor de Wilms (histologia favorable) Tumor de Wilms anaplásico Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Sarcoma de tejidos blandos (no rabdomiosarcoma) Sarcoma de Ewing Leucemia linfoblástica aguda (LLA) Leucemia mieloblástica aguda (LMA) Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin VIII CAPÍTULO MANEJO DE FÁRMACOS ANTINEOPLÁSTICOS Introducción Conceptos relacionados con los medicamentos Estabilidad Naturaleza del agente antineoplásico Diluyente Concentración de la solución Tipo de recipiente Condiciones ambientales: luz, temperatura Política Objetivo Alcance Justificación Horario de funcionamiento Recurso humano Funciones del personal farmacéutico Estructura física y equipamiento de una unidad de mezclas intravenosas (UMIV) Documentación necesaria Funcionamiento de la UMIV Procedimientos de manejo de citostáticos Elaboración de mezclas intravenosas (IV) Programas de formación y entrenamiento Salud ocupacional Exposición laboral a compuestos citostáticos Procedimientos de actuación Prevención y tratamiento de la extravasación

8 Clasificación de los citostáticos según su agresividad tisular después de una extravasación Procedimientos administrativos Controles Cámara de flujo laminar vertical (CFLV) Filtros HEPA Errores de medicación en quimioterapia Documento de consenso español para la prevención de errores de medicación en quimioterapia Factores que facilitan los errores de medicación en quimioterapia Análisis de factores que pueden facilitar la aparición de errores de medicación Control de calidad Criterios y estándares en la manipulación de citostáticos Documentación de la actividad de la UMIV

9 Nº S El PRESIDENTE DE LA REPUBLICA Y LA MINISTRA DE SALUD En uso de las facultades que le confieren los artículos 140 incisos 3) y 18) y 146 de la Constitución Política; 1, 2, 3 y 9 de la Ley Nº 5395 de 30 de octubre de 1973, Ley General de Salud ; 2 inciso ch) de la Ley Nº 5412 de 8 de noviembre de 1973, Ley Orgánica del Ministerio de Salud, Considerando: 1º Que la salud de la población, es un bien de interés público tutelado por el Estado. 2º Que el cáncer es uno de los más importantes problemas de Salud Pública en Costa Rica. Actualmente se diagnostica más de 7500 nuevos casos al año y es la segunda causa de muerte en el país. Por tanto, Decretan: Artículo 1º Oficialícese para efectos de aplicación obligatoria en establecimientos de salud, públicos y privados, el Manual de Normas para el Tratamiento de Cáncer en Costa Rica, según anexo al presente Decreto. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA ABEL PACHECO DE LA ESPRIELLA 9 Dra. María del Rocío Sáenz Madrigal Ministra de Salud MANUAL DE NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DE CÁNCER EN COSTA RICA Situación Actual del Cáncer en Costa Rica I. CAPÍTULO: CIRUGÍA Mama Bibliografía Gástrico Gástrico incipiente CONTENIDO

10 Gástrico avanzado Bibliografía Urología Próstata Pene Urotelio Células Germinales de Testículo Riñón Vejiga. Bibliografía II.CAPÍTULO: ONCOLOGÍA MÉDICA Cabeza y Cuello Pulmón Mama Esófago Gástrico Páncreas Colon y Recto Cérvix Ovario Vejiga Bibliografía III. CAPÍTULO: ENFERMEDAD MALIGNA HEMATOLÓGICA ADULTOS Leucemia Aguda No Linfocítica Leucemia Promielocítica Aguda Leucemia Linfocítica Aguda Leucemia Mielocitica Crónica 10

11 Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Linfoma Difuso de Células Grandes Linfoma del Manto Linfoma Folicular Linfoma Tipo Malt Linfoma /Leucemia de Burkitt Linfoma Linfoblástico Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas Leucemia de Células Peludas Mieloma Múltiple Bibliografía IV. CAPÍTULO: ENFERMEDAD MALIGNA HEMATOLÓGICA PEDIÁTRICA. Leucemia Aguda Infantil. Leucemia Linfoblástica Aguda Leucemia Mieloblástica Aguda Leucemia Promielocítica Aguda Bibliografía V. CAPÍTULO: ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA Tumores Sistema Nervioso. Linfoma No Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Neuroblastoma y Ootros Tumores Afines Tumor de Wilms Manejo de Niños con Rabdomiosarcoma y Otros Sarcomas Retinoblastoma Carcinoma de Nasofaringe 11

12 Tumores de Células Germinales Osteosarcoma Tumores Primitivos Neuroectodérmicos Perféricos y Sarcoma de Ewing. Hepatoblastoma DOSIS de Quimioterapia. Bibliografía. VI. CAPÍTULO: ONCOLOGÍA NUTRICIONAL VII. CAPÍTULO: RADIOTERAPIA. Adultos Pediátrica. Cabeza, cuello y tiroides. Sistema nervioso central. Linfomas. Pulmonar de células no pequeñas. Mama. Gástrico y Vías Biliares. Recto. Próstata, Vejiga y Seminoma. Cérvico uterino y útero. Melanoma maligno. Radioterapia paliativa. Sarcoma de tejidos blancos. Tumores pediátricos. Tumor de Wilms. Tumor. Tumores Hematológicos. VIII. CAPÍTULO: MANEJO DE FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS EPIDEMIOLOGÍA 12

13 Situación Epidemiológica del Cáncer en Costa Rica El cáncer es uno de los más importantes problemas de Salud Pública en Costa Rica. Según el Registro Nacional de Tumores de Costa Rica actualmente se diagnostica más de nuevos casos cada año (si estos se distribuyeran uniformemente durante el año se podría afirmar que aproximadamente cada hora se diagnostica un caso de cáncer en el país). En relación con la mortalidad el grupo de las neoplasias malignas ocupa el segundo lugar por todas las causas de muerte solo superado por las enfermedades del sistema circulatorio. El cáncer ocasiona más del 20% de todas las muertes. En el año 2003 mueren costarricenses a causa del cáncer. Si estos casos se distribuyeran uniformemente durante el año se podría afirmar que cada 3 horas muere un habitante por cáncer en el país. Incidencia del cáncer en mujeres Con respecto a la tendencia en la incidencia de los principales tipos de neoplasias malignas en las mujeres, destaca en forma importante el cáncer de piel que durante toda la década de los noventa ocupó el primer lugar de incidencia. Pero debido a un descenso en sus cifras de incidencia en el último bienio de los noventa y un aumento gradual del cáncer de mama sobretodo en el segundo quinquenio de esta década, el cáncer de mama en el año 2000 pasa a ocupar el primer lugar con un incremento porcentual en sus tasas de más del 45% en 10 años. El tercer lugar fue ocupado en el primer quinquenio de los noventa por el cáncer invasor del cuello uterino, pero a partir de la segunda mitad de la década de los noventa el tercer lugar de incidencia es ocupado por el cáncer de estómago. El cáncer de colón ocupa el quinto lugar de incidencia. Incidencia del cáncer en hombres Durante la gran mayoría de la década de los noventa el primer lugar de incidencia en los hombres ha sido ocupado por las neoplasias malignas de piel y estómago. Sin embargo como se logra apreciar en la misma gráfica es vertiginoso el crecimiento que a lo largo de los noventa ha experimentado el cáncer de próstata. Precisamente es este tipo particular de cáncer el que ha experimentado el mayor crecimiento en sus tasas ajustadas de incidencia al pasar de 17,86 en 1990 a 45,10 en el año 2000 (un incremento porcentual en las tasas de más de 150%) De esta forma la tendencia actual ubica a la neoplasia maligna de la glándula prostática en el primer lugar de incidencia en los hombres, seguido por el cáncer de piel y en tercer lugar el de estómago. Con cifras muy inferiores a las ya presentadas se encuentran el cáncer de pulmón en cuarto lugar y el cáncer de colón en el quinto. 13

14 INCIDENCIA: El cáncer de estómago que ha ocupado la mayoría del tiempo el primer lugar por muertes en mujeres fue desplazado al segundo lugar por las neoplasias malignas de la glándula mamaria. Este cambio se presentó en el año Queda esperar la tendencia que seguirá en los próximos años. Un fenómeno similar al anterior se ha observado con las neoplasias malignas de cérvix y colón; en donde luego de que la mayor parte del tiempo el cáncer de cuello uterino ocupaba el tercer lugar por mortalidad es desplazado al cuarto lugar por el cáncer de colón en el año Y es que es evidente la tendencia creciente del cáncer de colón en las mujeres. Para el quinto lugar vale la pena destacar que si bien es cierto es ocupada por la neoplasia maligna del pulmón, es muy estrecha su diferencia con otro tipo importante de cáncer el de hígado, que incluso en varios años a superado las muertes por cáncer de pulmón. Por lo anterior podríamos afirmar que el quinto lugar es compartido por estos dos tipos de cáncer. Mortalidad por cáncer en hombres El cáncer que ocasiona la mayor cantidad de muertes en los hombres es el cáncer de estómago. Este tipo de cáncer a pesar de mostrar una franca tendencia al descenso (una reducción porcentual en las tasas de mortalidad de más del 35% en los 14 años que muestra la gráfica) sigue siendo el más importante en este género. Sin embargo el cáncer de próstata que ha ocupado la mayor parte del tiempo el segundo lugar empieza a mostrar un acercamiento importante al cáncer gástrico (incluso ha mostrado un incremento porcentual en sus tasas de más del 50% desde inicios de los noventa hasta el año 2003). En el tercer lugar las neoplasias malignas del pulmón han mantenido su posición constante a través del tiempo sin mostrar variaciones significativas. En el cuarto y quinto lugar se ubican el cáncer de colón e hígado respectivamente. MAMA GÁSTRICO UROLOGÍA CÁNCER DE MAMA GENERALIDADES I CAPÍTULO CIRUGIA El cáncer en general es una enfermedad compleja y como tal su manejo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario de especialistas que le brinden al paciente la mejor opción de tratamiento en forma efectiva. 14

15 El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en el mundo, con una tendencia notable a aumentar su incidencia al prolongarse la expectativa de vida. Actualmente en Costa Rica el cáncer de mama ocupa el primer lugar en incidencia siendo superado únicamente por el cáncer de piel tipo no melanoma y el primer lugar en mortalidad superando al cáncer gástrico. Debido a la existencia de programas de detección precoz, hoy se diagnostican más pacientes en estadio 1 y 2 que en décadas anteriores, pero aún se diagnostican pacientes en estadios avanzados de la enfermedad donde la probabilidad de curación es baja. Aunque en los países involucrados en este trabajo de consenso no existen registros de tumores adecuados sabemos que el número de los pacientes que se diagnosticaron en etapas avanzadas es muy elevado y que todavía no podemos hablar de un verdadero impacto de la detección precoz en masa, sobre este factor. Se han identificado nuevos factores pronósticos que permiten aplicar modernos esquemas terapéuticos, basados en el empleo de técnicas quirúrgicas no mutilantes, complementadas con eficaces tratamientos adyuvantes (locorregionales y sistémicos). Simultáneamente se han modificado los conceptos referentes al tratamiento de las etapas avanzadas, en los cuales se aplican diversas modalidades terapéuticas, dado lo heterogéneo de este grupo de tumores en cuanto a su comportamiento biológico y químico. Diagnóstico Recomendaciones del American CÁNCER Society (ACS) para conseguir este objetivo: Autoexamen de mama. Se debe iniciar a los 20 años de edad, idealmente una semana después de la menstruación. En caso de no haber menstruación se escoge cualquier día fijo del mes para realizarlo. Examen clínico de la mama Se recomienda empezarlo a la edad de 20 años, teniendo un examen clínico cada 3 años de los 20 a los 39 años edad y luego cada año a partir de los 40 años. Entre el 14 % y el 21 % de los cánceres de mama son detectados por esta modalidad. Si el examen clínico detecta alguna anormalidad, a la paciente se le debe realizar una mamografía diagnóstica más que de screening. Mamografía A pesar de la controversia actual con respecto al uso de la mamografía de screening, sobre todo en el grupo de 40 a 49 años, el beneficio de este estudio está bien establecido: The American CÁNCER Society, the American College of Radiology y the American Medical Association recomiendan la mamografía anual empezando a los 40 años. 15

16 The Nacional CÁNCER Instituye (NCI) y the United States Preventive Services Task Force recomiendan mamografía cada 1 ó 2 años a partir de los 40 años. El examen físico y la mamografía son complementarios. La mamografía tiene una sensibilidad del 85 % - 90 % y de esta forma podría perder de un 10 % - 15 % de tumores clínicamente evidentes mientras que tiene la ventaja de detectar la mayoría de los casos de cáncer con un promedio de 2 años previo a la presentación de algún síntoma o signo clínico perceptible. Ultrasonido La sensibilidad de la mamografía disminuye cuando el tejido mamario es denso. Han habido reportes en la literatura con respecto al ultrasonido mamario de screening, sin embargo se necesitan más estudios para dar validez a esos resultados. El ultrasonido es un complemento importante de la mamografía, sobre todo como ya se mencionó en las mamas densas y es el estudio de elección en las pacientes menores de 40 años. También puede usarse para determinar si una lesión mamográfica es sólida o quística y si el quiste es simple o complejo. Por otra parte en los últimos años ha adquirido gran importacia para la realización de biopsias percutáneas de lesiones mamarias no palpables y las tasas de seguridad reportadas con esta técnica son comparables a las tasas obtenidas con las biopsias estereotáxica y quirúrgica. Anatomía (Incluye ICD) Subregiones: 1. Pezón (174,0) 2. Porción central de la mama (174,1) 3. Cuadrante superior interno (CSI) (174,2) 4. Cuadrante inferior interno (CII) (174,3) 5. Cuadrante superior externo (CSE) (174,4) 6. Cuadrante inferior externo (CIE) (174,5) 7. Axila (174,6) Regiones ganglionares: grupos ganglionares regionales: Axilares (ipsilaterales) e interpectorales (de Rotter) 8. Nivel I (axila baja): ganglios laterales que están al borde lateral del pectoral menor. 9. Nivel II (axila media): ganglios situados entre el borde lateral y medial del pectoral menor, así como los interpectorales de Rotter. 10. Nivel III (axila apical): ganglios ubicados en el borde medial del pectoral menor; incluye los designados como subclavicular, infraclaviculares o apicales. (Los ganglios intramamarios se codifican como axilares). 16

17 Mamaria interna (epsilateral): ganglios localizados en los espacios intercostales, a lo largo del esternón en la fascia endotorácica. Histopatología Clasificación histológica de los tumores malignos de la mama (OMS). 1. No invasivos 1.1Carcinoma Intraductal 1.2Carcinoma Intraductal con enfermedad de Paget 1.3Carcinoma Lobulillar In Situ. 2. Carcinoma Invasivo. 2.1Carcinoma ductal infiltrante. 2.2 Con enfermedad de Paget 2.3 Carcinoma ductal infiltrante con predominio de componente intraductal. 2.4Carcinoma lobulillar Infiltrante 2.5 Carcinoma Medular 2.6 Carcinoma Mucinoso 2.7 Carcinoma papilar Invasivo 2.8Carcinoma Tubular 2.9 Carcinoma Adenoide Quístico Carcinoma secretor. (Juvenil) Carcinoma apocrino Carcinoma con Metaplasia 2.13 Carcinoma con Células Gigantes Tipo Osteoblastos Carcinoma Hipersecretor Quístico con Invasión Carcinoma con Diferenciación endocina Carcinoma Rico en Glicógeno Carcinoma con producción de lípidos Carcinoma Cribiforme Invasor 17

18 Presentación clínica inusual asociado a carcinoma. 1. Carcinoma inflamatorio 2. Carcinoma en el embarazo y la lactancia 3. Carcinoma oculto presentándose con metástasis de linfáticas a ganglios axilares. 4. Carcinoma de tejido mamario ectópico. 5. Carcinoma en hombre y carcinoma en niños. TUMORES MALIGNOS DE TEJIDO CONECTIVO Y COMPONENTE EPITELIAL. I- Cistosarcoma philodes maligno. II- Tumores misceláneos A-Tumores mesenquimáticos malignos: 1. Angiosarcoma 2. Fibrosarcoma 3. Leiomiosarcoma 4. Condrosarcoma 5. Osteosarcoma 6. Hemangiopericitoma 7. Dermatofibrosarcoma protuberans. I.-Tumores de la piel de la mama. a. Melanoma maligno del pezón. b. Carcinoma de células escamosas del pezón. c. Carcinoma basocelular del pezón. II.- Tumores de la piel y hematopoyeticos. 1. Linfoma no Hodgkin 2. Plasmocitoma 3. Infiltración por leucemia 4. Enfermedad de Hodgkin Evaluación A) Anamnesis: se realiza para conocer antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedentes patológicos personales de enfermedades previas de la mama (cáncer de mama previo o condición fibroquística de la mama), así como presencia de los síntomas actuales (nódulo de mama, dolor, descarga por el pezón) y su tiempo de aparición. Es importante la historia ginecológica de la paciente: edad de la menarquia, menopausia, paridad y edad del primer parto, así como lactancia, uso de anticonceptivos orales y terapia del reemplazo hormonal. 18

19 Factores de riesgo Género Edad Grupo étnico Antecedente personal de cáncer de mama Antecedente familiar de cáncer de mama Menarca a edad temprana (primera menstruación antes de los 12 años) Menopausia tardía (después de los 50 años) Nuliparidad Enfermedad proliferativa de la mama Uso de hormonas exógenas Obesidad Alcohol Dieta alta en grasas Exposición a la radiación B) Examen Físico: se realiza examen de ambas mamas (y regiones axilar y supraclavicular) que incluye: examen de la mama afectada (inspección y palpación, con la paciente sentada y en decúbito supino) para precisar las características del tumor como son: tamaño en cm. (Recordar la multiplicación de los diámetros, nunca la suma), consistencia, contornos, sensibilidad, superficie, localización por cuadrantes, movilidad, alteraciones de la piel, areola y pezón. Descarga por el pezón (si es unilateral o bilateral, espontánea o provocada, y sus características: serosa, serohemática, hemática). Presencia de ganglios axilares y en la fosa supraclavicular (FSC) y sus características, tales como: tamaño, número, consistencia, movilidad; precisando si están fijos entre sí o a la pared toráxica. Examen general para buscar la presencia de la metástasis a distancia. C) Exámenes complementarios: Las guías de la Nacional Comprehensive CÁNCER Network (NCCN) (20) recomiendan: Laboratorio: Hemograma completo, pruebas de función hepática. Revisión histopatológica Estudio de receptores hormonales y Her-2 Gabinete: Mamografía diagnóstica bilateral y en caso necesario ultrasonido de mama. Radiografía de tórax Gamagrafía ósea. Indicada en estadios I II solo si hay síntomas localizados o fosfatasa alcalina elevada. Está indicada en estadios III IV aun en pacientes asintomáticas. Ultrasonido de abdomen. En estadios I II es opcional y está indicada en casos de fosfatasa alcalina elevada. Está indicada en estadios III IV aun en pacientes asintomáticas. Resonancia magnética de la mama en casos de cirugía conservadora para evaluar extensión exacta de la enfermedad. Es opcional. 19

20 Métodos para la toma de biopsia: Biopsia por aguja fina (BAAF). Se realiza con agujas de calibre Gaguee Falsos (+) % (0.7% en manos expertas) Falsos (-) 3-27 % (3-9% en manos expertas) Sirve como guía para orientar una sospecha clínica de cáncer. El material que se obtiene es muy escaso y no es posible realizar estudio de receptores hormonales y He- 2. Es un estudio citológico, no histológico. Asimismo aplicada a lesiones no palpables o sencillamente mínimas, ya sea por medio de ultrasonido o estereotaxia obtiene muy escaso resultado, lo que se ve agravado si se utiliza en equipo de estereotaxia, dado que solo puede obtenerse material mediante el aspirado y la aplicación de rotación axial. Estereotaxia. Con la reducción de dimensiones de las lesiones mamarias que se detectan susceptibles de biopsia, aparecieron los primeros problemas de la BAAF. La punción aspiración seguía teniendo rendimiento en tumores palpables, pero cada vez se hacían más frecuentes las lesiones mínimas en que una BAAF negativa no permitía asegurar que la lesión no existiera. Para guiar la punta de la aguja surge la necesidad de objetivar la lesión mediante mamografía y aplicar un sistema de localización basado en la triangulación en sus tres ejes X, Y y Z con un margen mínimo de error (inferior a 2 mm) en que debe ubicarse una lesión. Estos equipos se utilizan en la actualidad para guiar cualquier tipo de intervencionismo radiológico, tanto en colocación de guías metálicas, como en biopsias percutáneas con aguja gruesa. Biopsia por aguja gruesa (BAG). Surgió como una alternativa a la BAAF para las lesiones milimétricas en las que por tener que localizarlas por estereotaxia, el rendimiento se había vuelto muy escaso. Se utilizan agujas de corte tipo Tru-cut con calibre de Gauge, tiene valores predictivos superponibles a la biopsia quirúrgica (16,22) (valor predictivo positivo del 100%, negativo del 95%) hace que pueda equipararse a la biopsia quirúrgica incisional o excisional. Mamotomo. Se trata de un sistema similar al de la aguja gruesa, en que además se aplica una presión negativa (aspiración), lo que favorece que las muestras sean ligeramente superiores en longitud a las obtenidas por las agujas gruesas. Esta técnica se ha combinado con un mayor calibre que el de las agujas (11 14 G), lo que permite incluso la colocación de clips metálicas para guía de colocación de alambres como guía quirúrgica en un segundo tiempo. Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI). Este instrumento permite obtener un único cilindro de tejido mamario de gran tamaño, encontrándose disponible la cánula de biopsia en 4 calibres diferentes: 5,10,15 y 20 mm. Se trata en realidad de una cirugía menor bajo control esterotáxico. De hecho es realizada mayoritariamente por cirujanos, ayudados por radiólogos para la localización esterotáxica. 20

21 Biopsia quirúrgica guiada con arpón. Continúa siendo el método de referencia para obtener un estudio histológico de las lesiones no palpables de la mama. Dado que permite en ocasiones la extirpación completa y no fragmentada de la lesión mamaria, con la posibilidad de poder evaluar los márgenes en el espécimen, este tipo de biopsia tiene también valor terapéutico en casos malignos. Los inconvenientes son su excesiva agresividad, ya que a menudo requiere de ingreso, anestesia general y deja defectos estéticos permanentes, además de su alto costo. A pesar de que la cirugía es el sistema de biopsia mamario de referencia, no está exento de resultados insuficientes (ausencia de la lesión en el espécimen) y falsos negativos. Así, en una serie reciente de Jackman sobre 280 lesiones no palpables, la biopsia resultó fallida en 7 casos (2.5 %) y todos los casos fallidos correspondieron con microcalcificaciones y de tamaño inferior a 10 mm. Localización de lesiones ocultas radioguiadas (roll). Esta técnica consiste en inyectar en el interior de la lesión mamaria una solución de partículas coloidales marcadas con un medio radioactivo. Estas partículas coloidales deben tener un diámetro grande ya que es necesario que no se desplacen del sitio de inoculación y lo que usualmente se utiliza son macroagregados de albúmina; por otra parte el medio radioactivo utilizado es el técnico. La inoculación se hace bajo control estereotáxico en caso de microcalcificaciones o ecográfico en caso de nódulos. Con la ayuda de la sonda captaste de radioactividad se identifica la lesión y es posible su resección. Desde el punto de vista quirúrgico, la utilización de la ROLL permite la resección precisa de la lesión. Biopsia insicional. Es aquel procedimiento en que se reseca una porción muy pequeña pero a la vez representativa de la lesión mamaria. Biopsia excisional. Es aquel procedimiento en que se reseca completamente la lesión mamaria. Biopsia por congelación. (Transoperatoria). Se realiza una biopsia incisional en el mismo momento en que se planea realizar el procedimiento quirúrgico definitivo. Es importante que la paciente esté enterada y dé su consentimiento con respecto al procedimiento que se tiene pensado realizar. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA. Macroscópico: Medir el tamaño del tumor o tumores. Si se realizó tumorectomía, dar cortes seriados a la misma distancia. Deberá informarse sobre: presencia de multifocalidad, presencia del tumor y estado de los ganglios. Es importante mencionar que antes de hacer cualquier corte, se debe teñir toda la pieza quirúrgica con tinta china. 21

22 Microscópico: Tipo histológico, grado de diferenciación nuclear, polimorfismo, necrosis, propagación intraductal, invasión vascular, linfática y perineural. Extensión del componente intraductal extensión (CIE). Existencia de micrometástasis ganglionares, ruptura capsular, invasión de la grasa periganglionar. El patólogo debe definir el grado de diferenciación tumoral según el índice de Scarff- Bloom-Richardson: Formación de túbulos: Formación de túbulos en 75% del tumor. Formación de túbulos en 10-75% del tumor Formación de túbulos en menos del 10% del tumor Debe tenerse en cuenta el aspecto del tumor en su totalidad). Pleomorfosis nuclear: Núcleos con variación mínima de tamaño y forma Núcleos con variación moderada de tamaño y forma Núcleos con variación marcada de tamaño y forma. Conteo de mitosis: Entre 0-5 mitosis por campo Entre 6-10 mitosis por campo Más de 10 mitosis por campo (El conteo debe realizarse en al menos 10 campos a gran aumento en la periferia del tumor, sin tener en cuenta las áreas poco preservadas). Agrupamiento según el puntaje (graduación): Grado I: Entre 3-5 puntos. Grado II: Entre 6-7 puntos. Grado III: Entre 8-9 puntos. Grado Grado histológico Grado nuclear Indice micótico Diferenciados I Túbulos bien Uniformidad en 0-5 mitosis/campo desarrollados tamaño y tinción (gran aumento) cromática II III Formación tubular moderada Formación tubular ligera o ausente. Sábanas de células Variación moderada en Marcado pleoformismo con gran variación de forma y tamaño mitosis/campo forma y tamaño. Más de 10 mitosis/ campo.

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