SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Fecha: 2 y 9 /10/2014 Nombre: Dra. Carolina Serrano Diana R4 Tipo de Sesión: Caso clínico CÁNCER DE MAMA

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1 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Fecha: 2 y 9 /10/2014 Nombre: Dra. Carolina Serrano Diana R4 Tipo de Sesión: Caso clínico CÁNCER DE MAMA EPIDEMIOLOGÍA. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en los países desarrollados. Aunque la incidencia y mortalidad del cáncer de mama han ido incrementándose, en las últimas estadísticas internacionales existe una disminución de la mortalidad, debida probablemente a los programas de cribado mamográfico. La incidencia de cáncer de mama se eleva a medida que aumenta la edad. Es más alta en el grupo de 75 a 84 años. FACTORES DE RIESGO. En más de los 2/3 de los cánceres de mama no se encuentran factores de riesgo salvo el ser mujer e ir envejeciendo. La etiología del cáncer de mama es multifactorial. Como principales factores de riesgo: - Sexo: el 99% de los cánceres de mama se desarrollan en mujeres. - Edad: factor más importante después del sexo. Existe un aumento progresivo de la incidencia con la edad. - Antecedentes familiares: mujeres con antecedentes familiares, sobre todo en primer grado y bilateral, que han presentado cáncer de mama tienen mayor riesgo de sufrir la enfermedad que el resto de la población general. - Menarquia precoz ( <12 años) y menopausia tardía ( >50 años). Mayor exposición del tejido glandular mamario a estrógenos ováricos. 1

2 - Nuliparidad y edad tardía del primer embarazo. - Hábitos y factores dietéticos: alcohol, tabaco, estrés, dieta rica en grasas animales parece que aumentan el riesgo. FORMAS DE PRESENTACIÓN. - Nódulo palpable. Forma de presentación en el 75 % de los casos. Es necesario valorar el tamaño, crecimiento rápido, palpación dolorosa y la fijación a la piel y planos profundos. - Secreción por el pezón. Forma de presentación en el 10% de los casos. Si el cáncer de mama ha debutado como secreción por pezón, esta suele ser hemorrágica (telorrea), unilateral y a través de un solo orificio de conducto galactóforo. Aunque también puede tratarse de una secreción transparente o serosa. También será importante saber si se trata de una secreción espontánea o provocada, el olor, consistencia de la secreción Es preciso realizar citología para descartar un proceso benigno o maligno. Tendrán más probabilidad de ser benignas si son bilaterales, provienen de varios conductos y son color lechoso, verdoso o azul verdoso. - Dolor mamario. Suele asociarse con más frecuencia con el síndrome de nódulos mamarios que con el cáncer de mama. - Alteraciones del pezón. Las retracciones están asociadas más frecuentemente a procesos infecciosos o inflamatorios de la zona, pero hay que descartar un proceso maligno. Cualquier eczema del complejo areola- mama, nos puede indicar la presencia de una enfermedad de Paget de la mama, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones dérmicas, y ante la duda, biopsia de la zona. - Otros signos exploratorios: o Retracciones o depresiones de la piel, o Piel de naranja y enrojecimiento, o Adenopatía axilar. DIAGNÓSTICO. El díagnóstico más frecuente deriva del hallazgo de un nódulo descubierto por la propia paciente. El hallazgo por parte del clínico de un nódulo mamario es responsable del 2

3 24% de los diagnósticos. Además, existe un papel creciente de la mamografía de screening en el diagnóstico de cáncer de mama (36%). EXAMEN FÍSICO. Incluye la inspección y palpación de la totalidad de la glándula y las áreas glandulares relacionadas. 1) Autoexploración mamaria. 2) Palpación en la ducha. 3) Palpación en posición supina. PRUEBAS NO INVASIVAS. 1) MAMOGRAFÍA: Se realiza en mujeres a partir de los 40 años y hasta los 75, de forma bianual, adelantando la edad de inicio a 35 años para mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama. La mamografía es poco útil en la mama densa de la mujer joven, en esos casos utilizaremos la ecografía. Los hallazgos mamográficos que deben hacer pensar en patología maligna son: nódulos de bordes irregulares, mal definidos, en cola de cometa, imagen estrellada o especulada, microcalcificaciones pequeñas, agrupadas, monomorfas presencia de piel y/o engrosamiento cutáneo visible en la mamografía o retracción del pezón. El American College of Radiology clasifica las lesiones de mama en función de la susceptibilidad a ser malignas, según la clasificación BIRADS 3

4 2) ECOGRAFÍA: Su utilidad principal es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Esto es importante si consideramos que el parénquima mamario es un órgano ductal y mucha se su patología, sobre todo benigna, deriva de la dilatación y ectasia de ese sistema de conductos. La ecografía permite una clasificación de los quistes en: quistes simples y quistes complejos siendo estos últimos los que se relacionan con malignidad. La ecografía Doppler permite distinguir flujos dentro de las lesiones, indicando el grado de vascularización de las mismas, lo que se ha tratado de relacionar con la malignidad o no. 4

5 3) TAC Su indicación fundamental es la estadificación de la patología maligna. 4) RNM Es una técnica muy sensible para la detección de lesiones de la mama Como utilidades reconocidas destacan El estudio de los casos con carcinoma oculto de mama, que debuta con afectación ganglionar axilar. El seguimiento de las pacientes con prótesis, El seguimiento de pacientes a las que se les ha realizado previamente cirugía En lesiones sospechosas de ser mulitfocales o multicéntricas Detección de metástasis a distancia PRUEBAS INVASIVAS. 1) BIOPSIA ESTEREOTÁXICA El objetivo es el diagnóstico tisular de un foco no palpable de microcalcificaciones o una radioopacidad detectada en la mamografia dudosa que precise biopsia. 2)PAAF No se realiza a menos que exista una tumoración o una lesión que se haya identificado por mamografía o por una técnica similar. La combinación de examen físico, mamografía y PAAF logran una certeza diagnóstica cercana al 100%. Sin embargo, una PAAF negativa en presencia de una tumoración palpable no permite descartar un cáncer de mama. 3) BAG La obtención de una importante muestra del tumor permite una mayor precisión diagnóstica. Sin embargo, al igual que en la PAAF, ante un resultado negativo de una 5

6 BAG en una lesión altamente sugestiva de malignidad, será necesario realizar una biopsia excisional. 4) BIOPSIA QUIRÚRGICA - Biopsia incisional, reservado para tumores de más de 4 cm. Intentar evitar el bisturí eléctrico por la destrucción o desnaturalización celular que puede producir la alta temperatura. - Biopsia excisional: Es la extirpación completa de la lesión sospechosa incluyendo márgenes de tejido sano circundante. No está indicada en lesiones mamarias de gran tamaño. 5) ARPÓN Consiste en la extirpación de un segmento mamario en cuyo centro se debe encontrar la lesión mamográficamente sospechosa que previamente se ha marcado con un localizador implantando el extremo de un alambre o guía metálica en su nucleo utilizando un dispositivo mamográfico estereotáxico. Una vez realizada la biopsia es necesario realizar una mamografía de la pieza para garantizar la extirpación de la lesión no palpable con márgenes adecuados. 6

7 7

8 Tratamiento complementario Por lo general, las lesiones no palpables tendrán mejor pronóstico que las palpables. TRATAMIENTO. 1) Cirugía CIRUGÍA CONSERVADORA -Tumorectomía: cirugía para extirpar el tumor y una pequeña cantidad de tejido normal alrededor de este. - Mastectomía parcial: cirugía para extirpar la parte de la mama que tiene cáncer y algo del tejido normal que la rodea. También se puede extirpar el revestimiento de los músculos pectorales debajo del cáncer. Este procedimiento también se llama mastectomía segmentaria. Las pacientes tratadas con cirugía para conservar la mama, también se les puede realizar una biopsia de ganglio centinela. Se puede realizar al mismo tiempo o después de la cirugía para conservar la mama. La disección de ganglios linfáticos se realiza a través de una incisión separada. 8

9 CIRUGÍA RADICAL -Mastectomía total: cirugía para extirpar la mama completamente cáncer. Este procedimiento también se llama mastectomía simple. Tambien puede asociarse a biopsia de ganglio centinela. -Mastectomía radical modificada: cirugía para extirpar toda la mama los ganglios linfáticos axilares, el revestimiento de los músculos pectorales y, a veces, parte de los músculos de la pared torácica. BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA Consiste es la extracción del ganglio linfático centinela durante una cirugía. Este es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático donde es posible que el cáncer se disemine desde el tumor. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluyen a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe la sustancia. Un patólogo observa el tejido al microscopio para verificar si hay células cancerosas. Cuando no se detectan células cancerosas, puede no ser necesario extraer más ganglios linfáticos. 2) Radioterapia La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. 3) Quimioterapia La forma en que se administre la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. 4) Terapia con hormonas La terapia con hormonas con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con 9

10 estadios tempranos de cáncer de mama y a pacientes de cáncer metastásico de mama. La terapia con hormonas con un inhibidor de la aromatasa se administra a algunas mujeres posmenopáusicas que presentan de cáncer de mama hormonodependiente. Ciertos inhibidores de la aromatasa se pueden usar para el tratamiento de cáncer de mama en estadio temprano como terapia adyuvante o después de dos años o más de tamoxifeno. 10

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