OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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1 Prog Obstet Ginecol. 2012;55(10): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA w ww.e lse vier. e s/pog ORIGINAL Implementación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama tratadas en hospitales comarcales de la Comunidad Autónoma de Cantabria Ignacio Banzo a, *, José Luis Miñambres b, Enrique De La Puente-Campano c, Isabel Martínez-Rodríguez a, Julio Jiménez-Bonilla a, José Estévez b, Amalia Colina c, Yolanda Jubete b y José Manuel Carril a a Servicio de Medicina Nuclear, HU Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Santander, España b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Básico de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España c Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Comarcal de Laredo, Cantabria, España Recibido el 9 de abril de 2012; aceptado el 6 de junio de 2012 Disponible en Internet el 28 de julio de 2012 PALABRAS CLAVE Biopsia selectiva del ganglio centinela; Cáncer de mama; Linfogammagrafía; Estrategia de implementación; Hospital comarcal Resumen Objetivo: Evaluar los resultados de la biopsia selectiva del ganglio centinela (GC) en mujeres con cáncer de mama tratadas en hospitales sin servicio de Medicina Nuclear. Sujetos y métodos: El estudio incluyó 88 mujeres con cáncer de mama no avanzado tratadas en 2 hospitales comarcales entre febrero 2007 y julio El día previo a la cirugía se realizó una linfogammagrafía en el hospital especializado. Para la localización intraoperatoria del GC se utilizaron una sonda radiodetectora y una gammacámara manual. Resultados: El GC se localizó quirúrgicamente en 97,7% de pacientes. La media de ganglios linfáticos extraídos por cada procedimiento y equipo quirúrgico fue 2,11,4 y 2,51,2. En 27,2% de pacientes se practicó linfadenectomía axilar. Hubo un resultado falso negativo y un falso positivo. Conclusiones: La implementación de la biopsia selectiva del GC en hospitales comarcales proporciona los mismos resultados que los obtenidos en el hospital supervisor. ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Sentinel lymph node biopsy; Breast cancer; Lymphoscintigraphy; Implementation of sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer treated in district hospitals in the autonomous region of Cantabria (Spain) Abstract Objective: To evaluate the results of sentinel lymph node (SLN) biopsy in women with breast cancer treated in hospitals without a nuclear medicine unit. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: mnubmj@humv.es (I. Banzo) /$ see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

2 480 I. Banzo et al Implementation strategy; District hospital Subjects and methods: Eighty-eight patients with early-stage breast cancer treated in two district hospitals between February 2007 and July 2010 were included. The day before surgery a lymphoscintigraphy was performed in the specialized hospital. Intraoperative localization of the SLN was accomplished by the combined use of a hand-held gamma probe and a manual gammacamera. Results: Surgical localization of the SLN was successful in 97.7% of the patients. The mean number of lymph nodes excised by each procedure and each surgical team was and Axillary lymph node dissection was performed in 27.2% of the patients. There was one false-negative result and one false-positive result. Conclusion: The implementation of SLN biopsy in district hospitals provides similar results to those obtained in the supervising hospital. ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es el procedimiento de elección para realizar una adecuada estadificación de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de mama no avanzado. La extirpación quirúrgica y el análisis histológico del primer ganglio linfático en la vía de drenaje del tumor proporcionan una elevada exactitud diagnóstica del estado ganglionar; por ello, la BSGC ha ganado amplia aceptación en la práctica clínica diaria 1. La línea de trabajo en nuestro servicio de Medicina Nuclear ha demostrado un especial interés por la utilización de las técnicas gammagráficas en el diagnóstico del cáncer de mama 2,3. Nosotros venimos realizando la BSGC en cáncer de mama desde el año 1999; tras la fase previa de validación 4, hemos mantenido la técnica como aplicación asistencial en tumores palpables y no palpables de mama 5. En los últimos años se ha generado un creciente interés por la implantación de la técnica en múltiples áreas geográficas La realización de la BSGC es un trabajo multidisciplinario que supone la colaboración de ginecólogos, oncólogos, médicos nucleares, radiólogos y anatomopatólogos. El objetivo común es alcanzar un estándar de calidad en todos los pasos del proceso que conduzca al óptimo cuidado del paciente Numerosos centros especializados realizan la BSGC en nuestro país 13. Sin embargo, los resultados publicados por estos equipos no permiten diferenciar la procedencia de los pacientes; es decir, no se puede inferir cuales son los resultados obtenidos en los pacientes atendidos en el centro especializado y cuales los procedentes de pacientes de otros centros sanitarios de menor nivel El propósito de nuestro trabajo ha sido evaluar los resultados de la implementación de la BSGC en 2 hospitales comarcales de nuestra Comunidad Autónoma que no disponen de un servicio de Medicina Nuclear en el propio centro. Material y métodos Ámbito de estudio El mapa sanitario de Cantabria está configurado en 4 áreas de salud (AS) y 42 zonas básicas de salud. En la zona oriental se localizan el AS I (Santander) y el AS II (Laredo); en la zona occidental está el AS III (Reinosa) y el AS IV (Torrelavega). La Comunidad Autónoma cuenta con 3 hospitales públicos que dan cobertura a las 4 AS: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (AS I), Hospital Comarcal de Laredo (AS II) y Hospital General Básico de Sierrallana, Torrelavega (AS III y AS IV). El presente trabajo se basa en la actividad desarrollada en el Hospital Comarcal de Laredo (144 camas, cobertura de habitantes, a 49 km de distancia de Santander) y en el Hospital General Básico de Sierrallana (276 camas, cobertura de habitantes, a 26 km de distancia de Santander). En los 2 hospitales existen servicios de Ginecología con especialistas procedentes del Sistema Nacional de Salud y de amplia experiencia quirúrgica en el abordaje de la Ginecología Oncológica. Como centro de atención especializada de referencia intervino el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Selección de pacientes El estudio incluyó 88 pacientes consecutivas con cáncer de mama entre febrero 2007 y julio Las características de la población aparecen reflejadas en la tabla 1. Las pacientes procedían del programa de detección precoz del cáncer de mama de la Comunidad Autónoma y de la consulta de Ginecología de los hospitales públicos del AS II, AS III y AS IV. Todas ellas tenían un diagnóstico histológico de cáncer de mama. Como criterios de inclusión para la realización de la BSGC se utilizaron los aprobados en el Consenso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, Murcia 2006: tumores T1 o T2 menores de 5 cm, con estado ganglionar negativo en axila y sin metástasis a distancia por los exámenes clínicos 18. No se incluyeron pacientes con tumores mayores de 5 cm, multicéntricos y con antecedentes de cirugía, linfadenectomía, radioterapia o quimioterapia. Todas las pacientes tenían una ecografía axilar como parte del estudio previo a la BSGC. La selección de las pacientes se realizó en sesión clínicooncológica de cada centro la semana previa a la fecha de la intervención quirúrgica y se consultó con el personal médico del servicio de Medicina Nuclear. En todo momento se intentó agrupar a 2 pacientes para que fueran operadas el mismo día, y siempre que ello no supusiera un retraso en la atención quirúrgica. Así mismo, se establecieron semanas alternas y días determinados de la semana para realizar la BSGC en cada uno de los centros. Los equipos médicos estaban formados por 4 ginecólogos, 4 especialistas en Medicina Nuclear, 2 radiológos y 2 anatomopatólogos. Los especialistas de

3 Implementación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama 481 Tabla 1 Características de la población estudiada en los 2 hospitales comarcales H. Sierrallana H. Laredo Pacientes Edad (años) Media DS 55,1 12,4 59,33 9,65 Rango N.8 de lesiones Localización CSE CSI 9 2 CIE 6 7 CII 5 6 Central 1 Tamaño (mm) Media DS 20,35 9,57 12,22 5,43 Rango Lesiones palpables Tamaño (mm) 24,46 9,92 16,28 5,73 Rango Lesiones no palpables Tamaño (mm) 13,14 5,57 10,98 4,81 Rango Medicina Nuclear establecieron turnos rotatorios semestrales para que un solo médico nuclear pudiera realizar el desplazamiento al hospital comarcal y la técnica de la BSGC en el quirófano. Todas las pacientes recibieron una adecuada información, oral y escrita, por parte de los servicios de Ginecología y Medicina Nuclear acerca del procedimiento y del objetivo de la técnica y firmaron el correspondiente consentimiento informado. Una vez hecha la selección de las pacientes, los servicios administrativos se interconectaron para transmitir la historia clínica, comunicar la fecha y la hora de inicio de la intervención de acuerdo con la programación quirúrgica y establecer la hora de citación en el servicio de Medicina Nuclear. Con estos datos se coordinó el traslado, en medio de transporte privado contratado por los servicios administrativos del hospital de atención especializada de referencia, de un médico nuclear y del equipo de radiodetección (sonda detectora y gammacámara manual), ajustando el horario al comienzo de la primera intervención quirúrgica (horario quirófano). Incluyendo los desplazamientos, la duración total de los 2 procedimientos de BSGC fue de 4-6 horas. Estudio linfogammagráfico El estudio linfogammagráfico se realizó en el servicio de Medicina Nuclear del AS I. El radiotrazador ( 99m Tc-Nanocoloide, 111 MBq, volumen total 3 ml) se administró el día previo a la cirugía mamaria mediante 4 inyecciones peritumorales o periareolares. Como no realizamos punción guíada por ecografía, la vía periareolar se reservó para las pacientes con tumores no palpables, tumores en el cuadrante supero-externo de la mama (para evitar posibles interferencias en la visualización del GC axilar) y cuando la palpación de la tumoración mamaria fue dificultosa para el médico nuclear. Tras la inyección del nanocoloide se aplicó un suave masaje sobre la zona de inyección. En todos los casos se obtuvo una linfogammagrafía dinámica inmediatamente después de la inyección del radiotrazador y durante los 15 min siguientes. Se adquirieron imágenes de 45 segundos en matriz 64 x 64, en proyección anterior y con el brazo situado a 908 con respecto al eje de la paciente. A continuación se realizaron imágenes estáticas precoces (5 min/imagen en matriz 128 x 128) en proyecciones anterior, lateral y oblicua anterior 458. A las 2-3 ho se adquirieron imágenes estáticas en las mismas proyecciones que las imágenes precoces. En determinadas circunstancias (mamas grandes, obesidad) se adquirieron imágenes en proyecciones especiales con retracción manual de la mama, en decúbito prono o con la paciente sentada para conseguir una mejor visualización de los ganglios linfáticos. Así mismo, cuando no se alcanzó la visualización del GC en las imágenes tardías se procedió a una nueva inyección del radiotrazador en una localización mamaria diferente a la inyección inicial (subcutánea en la piel por encima de la lesión o periareolar si la inyección había sido peritumoral); tras la administración se obtuvieron imágenes estáticas. Para delimitar el contorno de la paciente se utilizó una fuente radiactiva de 57 Co. No se aplicó técnica de SPECT/ TAC. Tras la identificación del o de los GC axilares e intramamarios se comprobó su situación con la sonda detectora y la gammacámara manual. La sonda detectora (Europrobe II, Eurorad, Francia) dispone de un cristal de CdTe y está diseñada para bajas energías (rango KeV) con una excelente resolución espacial; tiene una longitud 386 mm, diámetro 10 mm y peso 170 g. La sonda queda acoplada a un módulo de lectura en escala numérica (cuentas totales y cuentas por segundo) y en escala sonora. La gammacámara manual (Minicam II, Eurorad, Francia) tiene un detector de tecnología CdTe montado en una matriz 16x16 con un campo de visión de 40x40 mm; puede trabajar en un rango de energías entre 30 y 200 KeV, la resolución espacial teórica es 2,46 mm y pesa 1 kg. Se acopla a un módulo de visualización de 3 kg de peso y dimensiones 31x28x9 cm; la pantalla de cristal líquido del módulo tiene un sistema de coordenadas que divide el campo en 4 cuadrantes, facilitando la ubicación espacial del GC. El conjunto del equipo de radiodetección se trasporta fácilmente en 2 maletas de tamaño mediano. La localización del GC se marcó en la piel con un rotulador; se instruyó a la paciente para que conservara la marca cutánea hasta el día siguiente. No se realizó marcaje del drenaje linfático a la cadena mamaria interna porque no se contempló su abordaje quirúrgico. Ahora bien, el ginecólogo fue informado de este drenaje a efectos de las posibles implicaciones terapéuticas tras la cirugía. En algunas ocasiones esta información fue utilizada por el servicio de Oncología en colaboración con el servicio de Radioterapia para solicitarnos la realización de una exploración PET/TAC con 18 F-FDG previa a la irradiación de la cadena mamaria interna. Finalizado el estudio linfogammagráfico, la paciente ingresó en el hospital de la correspondiente AS que había solicitado la exploración.

4 482 I. Banzo et al Análisis de las imágenes Las imágenes dinámicas y estáticas se analizaron visualmente. Se identificó como GC aquel ganglio con un canal linfático propio procedente del sitio de inyección; en el caso de no visualización del canal linfático se consideró GC el primer ganglio de aparición en un territorio linfático determinado. Los ganglios linfáticos que aparecieron en el segundo y tercer escalón de la cadena linfática se consideraron ganglios linfáticos secundarios (fig. 1). En los 88 pacientes se realizaron 90 estudios linfogammagráficos, ya que 2 pacientes presentaron un cáncer bilateral de mama. El estudio linfogammagráfico demostró visualización del GC en 86 de los 88 pacientes; el estudio fue negativo en 2 pacientes incluso tras una nueva inyección del radiotrazador por otra vía mamaria. Cirugía mamaria y biopsia selectiva del ganglio centinela La intervención quirúrgica se realizó en cada hospital comarcal al día siguiente del estudio linfogammagráfico. Antes de iniciar la cirugía, el médico nuclear comentó con el equipo quirúrgico las imágenes de la linfogammagrafía; así mismo, el médico nuclear y el ginecólogo encargado de la cirugía comprobaron las marcas cutáneas y el nivel de captación del GC con la sonda radiodetectora y la gammacámara manual para verificar su correcta posición que sirvieron como guía para realizar el abordaje quirúrgico. De acuerdo con los servicios de Ginecología no se contempló la detección combinada con azul de metileno. La cirugía comenzó con la extirpación del GC. Se retiraron los ganglios linfáticos identificados como GC y todos los ganglios linfáticos con un número de cuentas superior al 10% de la actividad ganglionar máxima. También se extrajo cualquier ganglio linfático clínicamente sospechoso macroscópicamente aumentado independientemente del nivel de captación demostrado por la sonda radiodetectora. La cirugía A GC axila C GC y GS axila B C.M.I. GC y GS axila GC intramamario del GC terminó con una palpación digital de todo el campo axilar. El/los GC y los ganglios linfáticos resecados (palpables, secundarios) se enviaron para estudio histológico intraoperatorio (tinción con hematoxilina-eosina) y de forma diferida (inmunohistoquímica). A la espera del primer resultado histológico, se inició el abordaje quirúrgico del tumor mamario (tumerectomía o mastectomía). El análisis histológico de los ganglios extirpados se clasificó como negativo para metástasis, células tumorales aisladas ( 0,2 mm), micrometástasis (> 0,2 y 2 mm) y metástasis (> 2 mm). Resultados La localización del GC durante la cirugía se alcanzó en 86 de las 88 pacientes (tasa de detección del 97,7%). En total se extirparon 200 ganglios linfáticos; estos ganglios incluyeron GC, ganglios secundarios y ganglios palpables no captantes. Para valorar el grado de aprendizaje de los equipos quirúrgicos comprobamos la variación en el número de ganglios linfáticos extirpados por procedimiento a lo largo de todo el tiempo que ha sido evaluado en este trabajo. La media de ganglios extirpados por procedimiento y equipo quirúrgico fue de 2,151,37 en el Hospital de Sierrallana y 2,51,25 en el Hospital de Laredo. En las primeras 10 intervenciones, la media de ganglios linfáticos extirpados por cada equipo quirúrgico fue de 4,61,64 (rango 2-8 ganglios) y 3,71,06 (rango 2-6 ganglios); en las restantes intervenciones, la media de ganglios linfáticos extraídos fue de 1,60,57 (rango 1-4 ganglios) y 1,90,85 (rango 1-5 ganglios), respectivamente. En 21 pacientes se detectaron GC extraaxilares, 15 con migración a la cadena mamaria interna homolateral y 6 con detección de GC intramamario. No se recogieron datos sobre la duración media de la BSGC en cada centro comarcal. La histología intraoperatoria del GC demostró metástasis en 14 pacientes y fue negativa para metástasis en 72 pacientes; en 1 paciente un GC intramamario fue una hiperplasia ductal atípica. En las 14 pacientes con GC metastásico, el estudio histológico diferido descubrió además micrometástasis en 1 ganglio linfático secundario. De las 72 pacientes con GC negativo, la histología diferida identificó micrometástasis en 6 pacientes y células tumorales aisladas en 3 pacientes. Además, se observaron metástasis en 1 ganglio linfático palpable con GC negativo (figs. 2 y 3). El análisis histológico diferido final con inmunohistoquímica demostró afectación ganglionar en 24 de las 86 pacientes con localización operatoria del GC. De estas 24 pacientes, 22 fueron sometidas a linfadenectomía axilar que detectó metástasis en 10 pacientes y no metástasis en 12. Las 2 pacientes sin localización operatoria del GC, a pesar de un rastreo cuidadoso de la región axilar con la sonda y la gammacámara, fueron sometidas a linfadenectomía axilar identificándose metástasis extensa del sistema linfático. Por tanto, se practicó linfadenectomía axilar en 24 de las 88 pacientes intervenidas (27,2%). Figura 1 Drenajes linfáticos en la linfogammagrafía. A) Canal de drenaje linfático y ganglio centinela (GC) axilar. B) GC y ganglios secundarios (GS) en axila. GC intramamario. C) GC y GS en axila. Drenaje linfático a cadena mamaria interna (CMI). Discusión A la vez que se han producido avances significativos en la detección precoz del cáncer de mama, el abordaje quirúrgico

5 Implementación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama 483 Localización GC en Cirugía 59 / 60 Análisis histológico Metástasis No metástasis Intraoperatorio Diferido Micrometástasis en 1 ganglio secundario Micrometástasis... 4 Células Tumorales Aisladas. 2 Linfadenectomía Metástasis 3 No metástasis 7 Metástasis 3 No metástasis 3 No localización GC en cirugía 1 / 60 Linfadenectomía Metástasis en 18/22 ganglios Figura 2 Resultados de la histología del ganglio centinela (GC) en el Hospital General Básico de Sierrallana. ha evolucionado hacia cirugías cada vez menos agresivas. En este contexto, la introducción de la BSGC ha evitado la realización de numerosas linfadenectomías innecesarias para la correcta estadificación de la axila. Este procedimiento proporciona una mayor calidad de vida a las pacientes con una menor morbilidad quirúrgica 19,20. Además permite una estadificación más precisa de la axila que posibilita la detección de micrometástasis ya que, al extirparse un menor número de ganglios que en la linfadenectomía, se puede realizar un estudio histológico más exhaustivo de los mismos. Aunque no existe un protocolo estándar aceptado, las guías de procedimientos internacionales recomiendan la realización preoperatoria de un estudio linfogammagráfico que proporciona un preciso mapa del drenaje linfático del tumor, tanto del territorio axilar como del extra-axilar (en cadena mamaria interna, región supraclavicular o intramamario), ayuda a la planificación del acto quirúrgico y reduce el número de ganglios extraídos por procedimiento 21. Los datos publicados en la literatura revelan una gran variabilidad geográfica en la implantación quirúrgica de la técnica 7 10,13. La falta de disponibilidad de un servicio de Medicina Nuclear en el propio hospital ha sido el principal argumento que se ha expuesto para no practicar esta técnica 6,9. Otros factores que pueden intervenir en esta decisión de desestimar la posibilidad de la implementación de la técnica son el nivel de formación oncológica del cirujano, la necesidad de establecer una indispensable coordinación multidisciplinaria y la experiencia quirúrgica del equipo en la cirugía mamaria 21,22. En el presente estudio, la BSGC se realizó en los 2 hospitales comarcales con una programación de semanas alternas. En la actualidad realizamos 3-4 procedimientos de BSGC por semana en las AS II, AS III y AS IV, en días diferentes para evitar la atención de pacientes en los 2 hospitales a la vez. La aplicación de un protocolo de 2 días nos permite asumir este trabajo sin afectar a la labor asistencial diagnóstica del Localización GC en Cirugía 29 / 30 Análisis histológico Metástasis No metástasis* Intraoperatorio 4 25 Diferido Micrometástasis en 2 ganglios secundarios Micrometástasis... 1 Células Tumorales Aisladas. 1 Metástasis ganglio palpable.. 1 (FN) Linfadenectomía Metástasis 2 No metástasis 2 No localización GC en cirugía 1 / 30 Metástasis 2 Linfadenectomía Metástasis en 11/11 ganglios Figura 3 Resultados de la histología del ganglio centinela (GC) en el Hospital Comarcal de Laredo.

6 484 I. Banzo et al servicio de Medicina Nuclear. Inclusive, la disponibilidad de varios equipos de radiodetección proporciona la posibilidad de realizar la BSGC con otros servicios del centro de referencia al mismo tiempo que se trabaja en el hospital comarcal. Este es un punto importante de la implementación de la técnica fuera del centro especializado de referencia. La oferta de la técnica hacia hospitales que carecen de un servicio de Medicina Nuclear genera un incremento en la cartera de servicios de todos los centros que intervienen. Además, pone a disposición de la población sanitaria una técnica de diagnóstico y tratamiento de la misma manera que la tiene la población que es atendida en un centro de mayor nivel tecnológico. Ahora bien, esto no debe quedar enmascarado con el posible aumento de lista de espera en el centro de referencia. En nuestra experiencia la implantación y sistematización de la técnica no ha hecho necesario un incremento en los recursos humanos del servicio de Medicina Nuclear ni en los servicios de Ginecología de los hospitales comarcales. El objetivo del trabajo no ha sido comparar la rentabilidad del tipo de estrategia asistencial que planteamos con la posible dotación de una unidad de diagnóstico en el centro comarcal. De rodas las maneras, parece razonable pensar que esta manera de actuación limita el coste del procedimiento de la BSGC que necesitaría, en otras circunstancias, de un servicio de Medicina Nuclear en el propio hospital comarcal. La disponibilidad humana y material, como aspecto positivo de la implementación de la técnica, debe estar en consonancia con una adecuada programación de las exploraciones que se realizan dentro y fuera del servicio de Medicina Nuclear. A la hora de la implementación de la BSGC, tan importante es la experiencia del equipo quirúrgico como la del equipo de Medicina Nuclear. Los procedimientos de BSGC se realizaron por 4 médicos especialistas en Medicina Nuclear que habían participado en la fase de validación de la técnica. Por tanto, podemos considerar que el equipo estaba constituido por personas de elevada capacitación en la BSGC; de hecho, nuestro servicio de Medicina Nuclear realiza, en la práctica diaria, BSGC en otras neoplasias diferentes al cáncer de mama. Se ha recomendado que, antes de abandonar la linfadenectomía axilar a favor de la BSGC, cada cirujano y centro realice una fase de validación de como mínimo 20 procedimientos para documentar una aceptable tasa de localización del GC y minimizar los resultados falsos negativos 23. En España, estos parámetros de validación han sido una tasa de identificación del GC 95% y una tasa de falsos negativos 5%. En la reunión de consenso, Murcia se planteó la progresiva sustitución de la fase de validación por un proceso de aprendizaje supervisado por un grupo de experiencia. La aplicación de esta supervisión nos permitió la incorporación de la técnica en la práctica clínica de los hospitales comarcales sin seguir un riguroso proceso de validación. Antes de iniciar la cirugía, las imágenes del estudio linfogammagráfico fueron discutidas con el equipo quirúrgico y se realizó una medición de la actividad existente en el GC que facilitó una cirugía mínimamente invasiva. Asimismo, el médico nuclear colaboró activamente con el cirujano en la localización intraoperatoria del GC con la sonda radiodetectora y la gammacámara manual. La implementación de la BSGC en 2 hospitales comarcales de la Comunidad Autónoma produjo similares resultados a los obtenidos en el centro especializado. La tasa de localización quirúrgica del GC fue 97,7%; de las 88 mujeres estudiadas, 27,2% fueron sometidas a linfadenectomía axilar. La técnica tuvo un resultado falso negativo y un falso positivo en una hiperplasia ductal atípica. La realización de la BSGC consolida la cirugía mínimamente invasiva axilar y la reducción del tiempo de ingreso hospitalario. Esto permite colaborar en programas de corta estancia en la cirugía del cáncer de mama y se reduce el coste global del proceso 24,25. Por otro lado, el hecho de que la paciente reciba el alta a las 24 h de la cirugía favorece su recuperación y genera un menor número de molestias derivadas de la intervención quirúrgica 26,27. Desde el punto de vista psicosocial, la implementación de la BSGC en un hospital comarcal permite mantener la atención médica de la paciente dentro de su medio sociofamiliar. La colaboración entre el servicio de Medicina Nuclear del centro especializado y los servicios de Ginecología de los hospitales comarcales proporciona una estrategia de trabajo que conduce a la optimización de los recursos disponibles. El profesional que trabaja en el hospital comarcal puede hacer frente a la creciente demanda por parte de la población general para recibir el mejor de los conocimientos asistenciales. En otras palabras, con la implementación de la BSGC el ginecólogo participa tanto en el diagnóstico del cáncer de mama como en el tratamiento del mismo e incrementa su formación asistencial. Conclusión La implementación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama no avanzado tratadas en hospitales comarcales que no disponen de servicio de Medicina Nuclear incrementa la formación asistencial, mejora la cartera de servicios del centro y aproxima la atención del paciente a su medio socio-familiar. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Hindié E, Groheux D, Brenot-Rossi I, Rubello D, Moretti JL, Espie M. The sentinel node procedure in breast cancer: Nuclear Medicine as a starting point. J Nucl Med. 2011;52: Uriarte I, Carril JM, Quirce R, Gutíerrez-Mendiguchía C, Blanco I, Banzo I, et al. Optimization of X-ray mammography and technetium-99m MIBI scintimammography in the diagnosis of non-palpable breast lesions. Eur J Nucl Med. 1998;25: Carril JM, Gómez-Barquín R, Quirce R, Tabuenca O, Uriarte I, Montero A, et al. Contribution of 99mTc-MIBI scintimammography to the diagnosis of non-palpable breast lesions in relation to mammographic probability of malignancy. Anticancer Res. 1997;17: Montero A, Quirce R, Hernández A, Vallina NK, Banzo I, Guede C, et al. Biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama mediante linfogammagrafía y sonda de detección. 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8 Prog Obstet Ginecol. 2012;55(10): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA www. el sevie r. es/ pog ORIGINAL Evolución del cáncer de mama en Aragón (España). Proyecciones a 15 años Milagros Bernal Pérez a, *, Dyego Leandro Bezerra de Souza b, Francisco José Gómez Bernal c y Germán Jorge Gómez Bernal d a Universidad de Zaragoza Departamento de Microbiologia y Medicina Preventiva. Zaragoza, España b Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Brasil, Departamento de Saúde Coletiva c Centro de Atención Primaria. Epila. Zaragoza, España d Hospital de San Juan de Dios. Teruel, España Recibido el 23 de junio de 2011; aceptado el 20 de junio de 2012 Disponible en Internet el 18 de septiembre de 2012 PALABRAS CLAVE Proyecciones; Cáncer de mama; Aragón Resumen Objetivo: Conocer la evolución del cáncer de mama en Aragón, mediante las proyecciones de las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad, durante el periodo de 15 años desde 2008 hasta Material y métodos: Los datos se han obtenido del Instituto Nacional de Estadística y el programa utilizado ha sido el MIAMOD. Resultados: Se estima que entre los años 2008 y el 2022, la tasa de incidencia del cáncer de mama en Aragón disminuirá desde 53,06 hasta 45,56 (ajustada desde 31,66 a 25,22). La mortalidad disminuirá gradualmente de 15,6 en 2008 a 12,93 (8,13 y 6,37, respectivamente) y la prevalencia disminuirá de 568,33 a 522,17 (ajustadas 322,15 a 271,32). Conclusiones: Estas proyecciones indican que la incidencia, la mortalidad y la prevalencia del cáncer de mama en Aragón disminuirán, aunque solo la reducción de la tasa de incidencia lo hará de una forma estadísticamente significativa. ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Projections; Breast cancer; Aragon Breast cancer in Aragon (Spain). Projections to 15 years Abstract Objective: The aim of this study was to determine the trend in breast cancer in Aragon by projecting the incidence rates, prevalence and mortality over a 15-year period from 2008 to Material and methods: Data were obtained from the National Institute of Statistics and the program used was the MIAMOD. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: Mibernal@unizar.es (M. Bernal Pérez) /$ see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

9 Evolución del cáncer de mama en Aragón (España). Proyecciones a 15 años 487 Results: We estimated that from 2008 to 2022, the incidence rate of breast cancer in Aragon will decrease from to (adjusted from to 25.22). Mortality will decline gradually from 15.6 in 2008 to 12.9 (adjusted from 8.13 to 6.37) and the prevalence will decrease from to (adjusted from to ). Conclusions: These projections indicate that the incidence, mortality and prevalence of breast cancer in Aragon will decrease, although only the reduction in the incidence rate will be statistically significant. ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El índice comparativo de mortalidad para el cáncer de mama en Aragón es de 0,958 1 respecto de España y constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en las mujeres, por lo que es adecuado una observación y un seguimiento que nos permitan conocer la evolución de esta enfermedad así como su prevención. Las tasas de mortalidad e incidencia están sometidas a cambios 2 que sugieren estudiar las proyecciones futuras, tanto de las tasas de incidencia como mortalidad y prevalencia, ya que proveen a los programas de salud de una información importante para la prevención en salud pública. Otro hecho importante es el conocimiento de nuevos softwares, que permite estimar parámetros desconocidos hasta el momento actual. Objetivo El objetivo de este estudio es proyectar la prevalencia, las tasas de incidencia y mortalidad de este cáncer en la comunidad de Aragón, que tiene una población de 1,3 millones, con una tasa de crecimiento del 2,87% anual y un índice de envejecimiento de 111,5. Material y métodos Para el desarrollo del programa utilizado, son necesarias la tasa de mortalidad por todas las causas en Aragón, la población de la zona y la mortalidad específica por cáncer de mama. Las tasas de mortalidad por todas las causas entre los años 1998 y 2007, por grupos de edad y sexo, se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística español (INE) 3, a través de su publicación Defunciones según la causa de la muerte, así como la estructura de la población por grupos de edad y sexo para el mismo periodo. La supervivencia se obtuvo de Eurocare 4, que proporciona tasas de supervivencia para los países europeos a partir de casos incidentes de cáncer procedentes de registros que cubren algunas poblaciones de España. Esta información es proporcionada por grupos de edad y sexo, y es requisito necesario del programa. Los datos observados de mortalidad, entre 1998 y 2007, fueron proporcionados por el registro de cáncer de Aragón 5, seleccionando el código 50 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). El análisis de datos se realizó con el programa de MIA- MOD 6, que utiliza la supervivencia histórica y los datos de mortalidad para proyectar la prevalencia, incidencia y mortalidad futuras. Este método se basa en la relación matemática entre la las tasas citadas y la supervivencia de las enfermedades crónicas. La incidencia se calcula utilizando una regresión de Poisson, que proporciona estimaciones de máxima verosimilitud sobre la mortalidad. El modelo calcula las tasas de incidencia por habitantes estandarizadas para la distribución por edades a la población europea. El programa emplea un modelo parametrito de Weibull 7 y los datos de supervivencia relativa. La selección del mejor modelo se hizo en función de la likelihood. El modelo fue validado, comprobándose que las estimaciones que obtiene retrospectivamente son comparables con las observadas por la mortalidad observada en los registros de Aragón. Para conocer cuál ha sido el porcentaje anual de cambio (PAC) en las proyecciones estimadas entre 2008 y 2022, se aplicó el programa Joinpoint 8, que permite calcular los PAC en determinados periodos. De esta forma, se ha podido evaluar los cambios en las tasas proyectadas, tanto en las de incidencia como en las de mortalidad y prevalencia. Resultados Tomando como referencia los datos entre 1998 y 2007, se estimaron las proyecciones entre 2008 y Las tasas de incidencia por cáncer de mama experimentarán una disminución constante desde 1998 hasta 2022 de 60,58 a 45,56 por (ajustado 37,36 a 25,22). La mortalidad disminuirá de 17,4 (ajustado 9,41) a 12,9 (ajustado 6,37), así como la prevalencia disminuirá desde 559,09 (ajustado 326,67) a 522,17 (ajustado 271,32) en el año 2022 (tabla 1 y fig. 1). Mediante el análisis Joinpoint de dichas tendencias, se observa que el descenso de la tasa de incidencia es el único que aparece como estadísticamente significativo, no así los de mortalidad y prevalencia (tabla 2). El estudio especifico de la prevalencia en diferentes tiempos (tabla 3) demuestra el acúmulo de casos, que pasara de 1.303,6 en 1998 a 1.639,6 en 2011 para disminuir posteriormente a 1.577,2 en el año Mediante el mismo programa, se calcula, retrospectivamente, el riesgo acumulado por cohorte de nacimiento, que pasa a ser de 68,9 en el año 1914 a 9,6 en 2007, lo que representa una caída en el riesgo de morir de esta enfermedad de 10 veces menos en ese periodo (fig. 2). Las tasas de incidencia por grupos de edad se han calculado para 3 años: 1998, 2001 y 2004, observándose

10 488 M. Bernal Pérez et al Tabla 1 Proyecciones del cáncer de mama en Aragón Años Prev std Prev Inc std Inc Mort Mort std ,09 326,67 60,58 37,36 17,4 9, ,48 328,16 60,72 36,73 17,5 9, ,17 329,79 59,82 36,16 17,3 9, ,48 330,11 59,37 35,52 17,3 8, ,33 330,36 58,38 34,95 17,1 8, ,59 329,87 57,59 34,38 16,9 8, ,57 328,9 56,63 33,79 16,6 8, ,69 328,79 55,85 33,31 16,4 8, ,64 326,65 54,82 32,72 16,1 8, ,35 324,79 53,59 32,19 15,8 8, ,33 322,15 53,06 31,66 15, ,66 319,57 52,53 31,14 15,5 7, ,49 317,53 52,02 30,68 15,3 7, ,74 314,38 51,59 30,15 15,2 7, ,45 311,25 51,07 29, , ,13 307,45 50,59 29,18 14,8 7, ,2 303, ,72 14,5 7, ,13 300,48 49,43 28,3 14,3 7, ,97 296,52 48,79 27, , ,02 292,75 48,28 27,36 13,8 6, , ,62 26,91 13,6 6, ,97 283, ,48 13,3 6, ,12 279,57 46,5 26,1 13,2 6, ,95 275,65 46,06 25, , ,17 271,32 45,56 25,22 12,9 6,37 Inc: tasa de incidencia; Mort: tasa de mortalidad; Prev: prevalencia; std: estándar. igualmente la disminución por grupo de edad y año estudiado (tabla 4). Discusión Se han propuesto recientemente diferentes métodos para estimar proyecciones de mortalidad e incidencia 9. Hemos utilizado la propuesta por De Angelis et al., ya que se ha Tabla 2 Joinpoint: tendencia en las proyecciones Parámetro estimado Pendiente PAC 95% LC Prevalencia estándar 0,02 2,56 8,13; 3,34 Incidencia estándar 0,04 4,19 7,54; 0,7 Mortalidad estándar 0,04 4,35 10,5; 2,2 LC: límites de confianza; PAC: porcentaje anual de cambio. demostrado en la literatura que las proyecciones de los diferentes modelos no difieren significativamente 10. Características generales Es interesante observar la evolución del cáncer de mama, ya que es la enfermedad que mayor impacto social tiene entre las mujeres. Las actuales metodologías del diagnóstico y tratamiento han permitido que se detecten precozmente las lesiones cancerosas y precancerosas, y ello ha impactado en la mortalidad especialmente y también en la incidencia. No obstante, las tasas siguen siendo altas y aun cuando tienden a disminuir, no lo hacen lo suficiente como para que pierda el primer lugar de la clasificación por incidencia de cáncer en mujeres. En la denominada Región Euro es la primera causa de morbilidad por cáncer, con una tasa de incidencia de 62,8 por y una mortalidad de 16,7 por En Aragón, el rango de las tasas de incidencia ajustadas observadas en 2007 y las estimadas para el 2022 está entre 37,36 y 25,22, que son valores medios en relación con los países europeos, aunque ligeramente inferiores a los de Francia, que oscilan entre 55,5 y 85,6; también están por debajo de los de Italia, cuyas tasas ajustadas están entre 101 y 54 por mujeres. En general, en las proyecciones de las tasas de incidencia ajustadas apreciamos cómo podrían disminuir alcanzando las tasas de otros países que tradicionalmente tuvieron unas tasas de incidencia bajas por cáncer de mama, como Japón, cuyos valores están entre 42,6 y 32,0 por mujeres 12, paralelamente al incremento de la supervivencia entre los años 1983 y 1994, que ha sido del 96 al Tasas estandarizadas por 100, Std.mort. Std.inc. Std.prev Años de calendario Figura 1 Proyecciones de las tasas de mortalidad y morbilidad del cáncer de mama. Riesgo acumulado Cohorte de nacimiento Edad 0-84 Figura 2 Riesgo acumulado por cohorte de nacimiento.

11 Evolución del cáncer de mama en Aragón (España). Proyecciones a 15 años 489 Tabla 3 Prevalencia en diferentes tiempos. Proyecciones ^p Tiempo en años en los que se estima la prevalencia Periodo Edad (años) (0-2) (0-5) (0-10) (0-w) (0-2) (2-5) (5-10) (10-w) , , , ,7 578,1 641,7 738, , , , , ,7 579,2 642,6 794, , , , , ,1 570,3 632,1 813, , , , , ,9 567,5 627,9 839, , , , , ,1 563,9 622,8 862, , , , , ,8 558,6 615,7 851, , , , , ,9 558,0 614,1 849, , , , , ,4 556,2 611,2 843, , , , , ,7 548,4 602,2 830, , , , , ,4 542,5 595,5 819, , , , , ,1 535,0 587,0 806, , , , , ,5 527,4 578,7 794, , , , , ,7 520,0 570,4 782, , , , , ,2 513,7 563,1 771, , , , , , , ,0 499,8 547,4 749, , , , , ,1 492,4 538,9 737, , , , , ,6 485,6 531,0 725, , , , , ,1 478,0 523,1 713, , ,6 988, , ,6 471,6 516,9 703, ,2 100% para los grupos de edad entre 30 y 45 años, y de un 84 al 95% para los de más edad, entre los 60 y los 65 años 13. En Aragón, la mortalidad ha descendido paulatinamente desde 15,8 por en el 2007 a 12,9 que se estima descenderá en el Es una cifra muy baja, e igualmente podemos observar que las tasas ajustadas son semejantes a las de Japón y más bajas que las de Europa, si bien los datos observados para ellas son procedentes de datos del año Tabla 4 Tasas de incidencia de cáncer de mama por grupos de edad y cohorte de nacimiento por Cohortes años 2004, 2001 y 1998 Grupos de edad (años) Año 2004 Año 2001 Año ,1 0,1 0,2 26 0,2 0,2 0,2 27 0,3 0,3 0,3 28 0,4 0,4 0,4 29 0,5 0,5 0,5 30 0,6 0,7 0,7 31 0,8 0,9 0,9 32 1,1 1,1 1,2 33 1,4 1,5 1,5 34 1,8 1,8 1,9 35 2,2 2,3 2,4 36 2,7 2, ,3 3,4 3, ,2 4,4 39 4,7 5 5,2 40 5,6 5,9 6,1 41 6,5 6,8 7,2 42 7,6 7,9 8,3 43 8,7 9,1 9,6 44 9,9 10,4 10, ,2 11,7 12, ,5 13,2 13, ,9 14,7 15, ,4 16, ,9 17,8 18,7 Tabla 4 (continuación ) Grupos de edad (años) Año 2004 Año 2001 Año ,4 19,4 20, ,5 22,6 23, ,1 24,2 25, ,6 25,8 27, ,1 27,4 28, , , ,1 30,5 32, , , ,9 33,5 35, ,2 34,9 36, ,6 36,3 38, ,9 37,7 39, , ,4 40,4 42, ,7 41,7 43, ,1 45, ,3 44,5 46, ,7 45,9 48, ,1 47,4 49, ,6 48,9 51, ,2 50,6 53, ,9 52,4 55, ,8 54,4 57, ,8 56,6 59, ,1 58,9 61,9

12 490 M. Bernal Pérez et al Respecto de la tendencia observada en los últimos años, el escenario es variable a nivel mundial. En EE. UU., la tendencia de cáncer de mama incremento en la tasa de incidencia, representado por un incremento por un PAC de 2,7 entre los años 1995 y 1998, seguido de un descenso de 1,7 en el periodo La mortalidad está descendiendo desde 1990 hasta 2007 con un PAC de 2.2%. Las tasas de incidencia ajustadas fueron de 122,9 por en mujeres y una mortalidad de 24 por En Europa, hemos observado varios registros de cáncer, cuya fecha final de publicación es el año 2002, en los que encontramos incrementos del PAC de 2,80% para Italia (6 registros); el 2% en Francia (6 registros); Polonia 2,14% (2 registros), y Suiza 1,36%. Los países en los que menos se señalan un incremento de las tasas de incidencia fueron los nórdicos, con un incremento del 0,6%, si bien los últimos datos de ellos son del Algunos autores han estudiado proyecciones hasta el año 2012 en España, que marcan una tendencia de un decremento lento de la tasa de incidencia del cáncer de mama 17, que nosotros hemos comprobado en Aragón hasta el año Varios factores de riesgo/protección están influyendo en la región para estimar que en pocos años las tasas de incidencia por cáncer de mama van a descender. Por una parte, hay autores que han demostrado la relación en la relación de vitamina D y el descenso del cáncer de mama 18 y recientemente nosotros demostramos que en las mujeres premenopáusicas en Aragón las dosis de vitamina D estaban en los valores normales 19, por lo que sería plausible pensar que en un futuro estas mujeres estuvieran protegidas en el desarrollo de la enfermedad, así como de la recurrencia del cáncer de mama en las mujeres con dosis adecuadas de vitamina D 20. Por otra parte, después de diferentes estudios de cesación en la sustitutiva en la menopausia, se frenó el cáncer hormonal inducido 21. Respecto de otros factores de riesgo descritos en el cáncer de mama, también debemos de citar la actividad física 22, el tabaco 23 y la obesidad 24, que en las mujeres que viven en Aragón han descendido, de forma que el consumo de tabaco en la población de mujeres adultas ha descendido desde el 24,8% que fumaban en el año 1997 hasta el 21,5% de fumadoras en el 2006, y que la actividad física para los grupos de edad entre los 55 y los 64 años es del 63,9% y entre las de años es del 64,3%. Además, un 52,3% de las mujeres son normotensas y solamente un 15,2% de ellas tienen obesidad 25. Por último, habría que citar que desde el año 1996 se ha desarrollado en Aragón un sistema de diagnóstico precoz de cáncer de mama institucionalizado, lo que hace participar a las mujeres de mayor riesgo, entre los 50 y los 65 años, estimando la tasa de participación en un 70% en un cribado de cáncer de mama que favorece el diagnóstico precoz y la eliminación de lesiones precancerosas, si las hubiera 26. Conclusión Una vez más, el estilo de vida es un determinante de la salud 27, así como la prevención primaria. Si a ello unimos la posibilidad del cribado, es plausible pensar en la disminución del cáncer de mama en Aragón. Las tasas de incidencia, mortalidad y prevalencia proyectadas por cáncer de mama podrían utilizarse para evaluar el impacto en un futuro en la población. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. López Abente G. Mapas interactivos de mortalidad por cáncer [consultado 2 Feb 2011]. Disponible en: mapserver/mapcons.php 2. Borràs J, Ameijide A, Vilardell L, Valls J, Marcos-Gragera R, Izquierdo A. Trends in cancer incidence in Catalonia, Med Clin (Barc). 2008;131 Suppl. 1: Defunciones según la causa de muerte. Instituto Nacional de Estadística [consultado 2 Feb 2011]. Disponible en Berrino F, Verdecchia A, Lutz JM, Lombardo C, Micheli A, Capocaccia R. Comparative cancer survival information in Europe. 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13 Evolución del cáncer de mama en Aragón (España). Proyecciones a 15 años Jacobs ET, Thomson CA, Flatt SW, Al-Delaimy WK, Hibler EA, Jones LA, et al. Vitamin D and breast cancer recurrence in the Women s Healthy Eating and Living (WHEL) Study. Am J Clin Nutr. 2011;93: Sprague BL, Trentham-Dietz A, Remington PL. The contribution of postmenopausal hormone use cessation to the declining incidence of breast cancer. Cancer Causes Control. 2011;22: Eliassen AH, Hankinson SE, Rosner B, Holmes MD, Willett WC. Physical activity and risk of breast cancer among postmenopausal women. Arch Intern Med. 2010;25: Stephenson N, Beckmann L, Chang-Claude J. Carcinogen metabolism, cigarette smoking, and breast cancer risk: a Bayes model averaging approach. Epidemiol Perspect Innov. 2010;16: Weichhaus M, Broom I, Bermano G. The molecular contribution of TNF-a in the link between obesity and breast cancer. Oncol Rep. 2011;25: Encuesta Nacional de Salud Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad [consultado 5 Mar 2011]. Disponible en: Portal de Sanidad de Aragon [consultado 5 Abr 2011] Disponible en: CATALOGO/PUB/PAG/BEA+09_CMP.PDF 27. Menvielle G, Kunst AE, van Gils CH, Peeters PH, Boshuizen H, Overvad K, et al. The contribution of risk factors to the higher incidence of invasive and in situ breast cancers in women with higher levels of education in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2011;1:26 37.

14 Prog Obstet Ginecol. 2012;55(10): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA www. el sevie r. es/ pog ORIGINAL Es posible aplicar protocolos de cribado de cáncer de cérvix en la práctica diaria Sonia Tejuca *, Cristina Morales, M. Luz Lamelas, Isabel Alvarez, Raquel Campomanes y Andrés Ribas Servicio de Ginecología, Fundación Hospital de Jove, Gijón, Asturias, España Recibido el 29 de mayo de 2011; aceptado el 20 de junio de 2012 Disponible en Internet el 9 de agosto de 2012 PALABRAS CLAVE Cáncer; Cuello de útero; Cribado Resumen Objetivo: Evaluar si podemos aplicar protocolos de cribado de cáncer de cérvix sin retrasar el diagnóstico del cáncer y con buena aceptación por las pacientes. Sujetos y métodos: En 2005 elaboramos un protocolo de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix basado en realizar citologías cada 3 años a mujeres mayores de 30 años con 3 citologías previas normales. Estudiamos a 300 pacientes que habían acudido a consulta en 2006 y otras 300 en Revisamos si les habíamos hecho citología y si estaba indicada, las revisiones recomendadas a los 3 años y si volvían antes. También la adhesión al protocolo en los cánceres diagnosticados desde Resultados: Las citologías se redujeron en un 32% en 2008 con respecto al 2004, año previo al cribado. En 2008 recomendamos al 21% de las pacientes la próxima revisión en 3 años. Un 3% volvió antes. De 17 cánceres diagnosticados desde 2005, solo una mujer con adenocarcinoma había realizado el cribado. Conclusiones: Evitar el sobreúso de la citología en la práctica diaria es posible. ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Cancer; Uterine cervix; Screening Cervical screening protocols can be applied in daily clinical practice Abstract Objective: To evaluate whether screening protocols for cervical cancer can be implemented without delaying the diagnosis of cancer and whether this practice is well accepted by patients. Subjects and methods: In 2005, we developed a protocol for the early diagnosis of cervical cancer based on carrying out cervical smears every 3 years in women over the age of 30 with three previous normal smears. We studied 300 patients who had attended an appointment in 2006 and another 300 in We reviewed our records to determine whether we had performed a smear and, if one was indicated, whether we had recommended attendance at a follow-up visit 3 years * Autor para correspondencia. Correo electrónico: soniatejuca@gmail.com (S. Tejuca) /$ see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

15 Es posible aplicar protocolos de cribado de cáncer de cérvix en la práctica diaria 493 later, and whether the women had returned earlier. Adherence to the protocol in cancers diagnosed from 2005 was also reviewed. Results: The number of smears decreased by 32% in 2008 compared with 2004, the year prior to screening. In 2008, 21% of women were recommended to attend the next review 3 years later and 3% returned earlier. Of 17 cancers diagnosed since 2005, only one woman with adenocarcinoma had undergone screening. Conclusions: The overuse of cytology/smears in daily clinical practice can be avoided. ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La estrategia de prevención del cáncer de cérvix está sufriendo una profunda transformación debido a los continuos avances en el conocimiento del desarrollo del cáncer cervical 1. Ante todos estos cambios, basados en la bibliografía existente en ese momento y en nuestra experiencia clínica, en el año 2005 diseñamos un protocolo de cribado para el cáncer cervical utilizando la citología cervical como único método validado entonces. Este protocolo fue aplicado durante 4 años 2 4. El protocolo fue consensuado con el Servicio de Anatomía Patológica del hospital y con los médicos de familia del área de referencia. El objetivo de este trabajo es demostrar que podemos aplicar protocolos que permiten el uso más racional de la citología, con buena aceptación por parte de las pacientes y sin que ello suponga un retraso en el diagnóstico del cáncer de cérvix. Material y métodos El protocolo de cribado para el cáncer de cérvix que elaboramos comenzaba a los 3 años de la primera relación sexual y finalizaba a los 70 años si se tenían 3 citologías previas negativas. Se realizaban citologías anuales en menores de 30 años. Cada 3 años en mayores de 30 años con 3 citologías previas normales. Las mujeres mayores de 70 años sin citologías previas accedían al cribado hasta tener 2 citologías normales. En nuestro hospital atendemos a una población de habitantes. Cuando las pacientes acuden a la consulta, les enviamos por correo los resultados de la citología si son normales, tanto a ellas como a sus médicos de cabecera. Si los resultados son anormales, las citamos por teléfono en una nueva visita. A su vez, en la carta que les mandamos las orientamos sobre si la próxima revisión en ausencia de enfermedad debe ser al año o a los 3 años, en función del resultado citológico. Realizamos un estudio retrospectivo sobre las primeras 300 mujeres que habían acudido a la consulta de ginecología general en junio del año 2006 y en junio del año En total, estudiamos a 600 mujeres que habían venido por cualquier motivo al ginecólogo. El único criterio de exclusión fue la presencia de afección cervical en el momento de la selección de las pacientes. Revisamos si se les había hecho citología y si estaba indicada según nuestro protocolo. Se analizaron el número de revisiones que se habían recomendado a los 3 años y si la paciente acudía antes de lo indicado a la consulta en ausencia de enfermedad. También revisamos la adhesión al protocolo en los casos de cáncer de cérvix diagnosticados desde su puesta en marcha en el año Resultados - En el año 2006 realizamos citologías al 88% de las mujeres estudiadas y en el 2008 al 68%. - La indicación de citología disminuyó un 20% en 2008 con respecto al En el cuarto año de aplicación del protocolo de cribado (2008), logramos disminuir en un 32% el número de citologías realizadas con respecto al año 2004, cuando realizábamos las citologías anualmente (fig. 1). - En 2006 recomendamos la próxima revisión en 3 años al 18% de las pacientes. En 2008, al 21%. - Un 3% de las pacientes volvieron a nuestra consulta antes de lo programado, en ausencia de enfermedad. - Desde la aplicación del protocolo de cribado hasta diciembre del 2010, se diagnosticaron 17 cánceres de cérvix. Solo una mujer con adenocarcinoma había realizado correctamente el cribado (tabla 1). Conclusiones Durante muchos años, los ginecólogos utilizamos la citología como única arma para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero. La sensibilidad de esta prueba es baja, por lo que precisábamos repetirla a menudo para conseguir el rendimiento deseado 5. Nuestra mayor preocupación es no Figura 1 Evolución del número de citologías realizadas por año.

16 494 S. Tejuca et al Tabla 1 Cánceres de cérvix diagnosticados a partir del 2005 N = 17 Escamosos Adenocarcinomas «Glassy cell» No cribado (70,5%) 7 4 Cribado irregular (23,5%) Sí cribado (6%) 1 detectar a tiempo los cambios que desembocan en el cáncer de cérvix. Con este estudio hemos comprobado que todos los cánceres que diagnosticamos tras los cambios acometidos en el año 2005 estaban fuera del protocolo de cribado, con la excepción de un adenocarcinoma que, como es sabido, no siempre se detecta con la citología 6,7. Esto nos ha generado confianza en nuestra nueva forma de trabajar. Como se observa en la figura 1, la realización de citologías disminuyó un 20% en el 2008 con respecto al 2006, y se redujo aun más si la comparamos con el año 2004, en el que no seguíamos ningún protocolo de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix y asociábamos en la mayoría de los casos la visita al ginecólogo por cualquier motivo con la realización de citología anual. Solo un 3% de las pacientes estudiadas vuelven a la consulta antes de lo programado, lo que nos da un dato indirecto de la buena aceptación del protocolo por parte de la población a la que atendemos. Hemos comprobado cómo consensuando actitudes con los patólogos y los médicos de familia que nos remiten a las pacientes, e informando debidamente a las mujeres de los cambios que íbamos a acometer, conseguimos reducir de forma importante las citologías realizadas en los 4 años de aplicación de este protocolo, sin que ello incidiese en un retraso en el diagnóstico de los cánceres de cérvix en ese periodo. También hemos puesto de manifiesto que la mayoría de los cánceres de cérvix diagnosticados hasta diciembre del 2010 no seguían ningún tipo de control citológico, como se ve en la tabla 1. Captar a estas pacientes debe ser nuestro objetivo, usando los recursos disponibles en ese esfuerzo y ahorrando visitas inútiles a una población sana que acude repetidamente a la consulta y que tiene un riesgo mucho menor de desarrollar el cáncer 1,8,9. Ante la imposibilidad de poner en marcha un cribado poblacional para la prevención del cáncer de cérvix en nuestra comunidad autónoma, debemos optimizar el cribado oportunista y captar a las mujeres que no acuden nunca al ginecólogo, que son la verdadera población de riesgo. En España, los déficits de cobertura y el sobreúso de la citología han producido un cribado ineficiente 8,10. El buen funcionamiento de este protocolo y la comprobación de que éramos capaces de aplicarlo nos han servido para cambiar de mentalidad y abandonar viejas rutinas. A partir del 2008 hemos ido rediseñando este protocolo hasta llegar en el año 2010 al uso de la citología en combinación con la determinación de VPH para el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, tal y como aconseja la comunidad científica 1. Ante los cambios que están surgiendo en la prevención del cáncer de cérvix, tanto primaria, con las vacunas frente al VPH, como secundaria, pronto tendremos en nuestra consulta a pacientes vacunadas con las que deberemos forzosamente cambiar de estrategia, no podemos seguir asociando consulta ginecológica y citología. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Cortés J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A, Velasco J, Abizanda M, et al. Prevención primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva: recomendaciones para la práctica clínica. Prog Obstet Ginecol. 2010;53 Suppl. 1: ProSEGO, Protocolo de diagnóstico precoz del cáncer genital femenino [actualizado 2005; consultado 20 Feb 2011]. Disponible en: 3. Cortés J. Revisión anual: hacemos lo que debemos? Resumen de la ponencia presentada en la Reunión de la Sociedad Argentina de Patología Cervical y Colposcopia. Buenos Aires, Octubre de 2004 [consultado 15 Mar 2011]. Boletín de la AEPCC. 2004;16:8. Disponible en: 4. Cortés J. Replanteando el cribado. Comentarios a la bibliografía reciente. Boletín de la AEPCC. 2005;18:4-5 [consultado 15 Mar 2011]. Disponible en: 5. Puig-Tintoré LM, Cortés J, Castellsague X, Torné A, Ordi J, Sanjosé de S, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino ante la vacuación frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol. 2006;49: Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Screenig and adenocarcinoma of the cervix. Int J Cancer. 2009;125: Costa S, Negri G, Sideri M, Santini D, Martinelli G, Venturoli S, et al. Human papillomavirus (HPV) test and PAP smear as predictors of outcome in conservatively treated adenocarcinoma in situ (AIS) of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2007;106: Bosh FX, Castellsague X, Cortés J, Puig Tintore LM, Roura E, Sanjose S, et al. Estudio Afrodita: cribado del cáncer de cuello uterino en españa y factores relacionados. Madrid: GSK Eds.; Lorente J, Monserrat JA, Borrego JA, Santaella M, Cordón J. Cribado del cáncer cervicouterino en colectivos de mujeres asintomáticas con factores de riesgo. Prog Obstet Ginecol. 2006;49: Solares MC, García-Echevarría A, Méndez R, Pérez C, Velasco J. Cáncer cervical uterino en el Área Sanitaria III de Asturias: eficacia del cribado oportunista. Prog Obstet Ginecol. 2008;51:63 7.?

17 Prog Obstet Ginecol. 2012;55(10): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA w ww.e lse vier. e s/pog ORIGINAL Evolución y manejo intrauterino de las taquicardias fetales José M. Vila-Vives a, *, Alicia Martínez-Varea a, Juan José Hidalgo-Mora b, Vicente Maiques a y Alfredo Perales-Marín a a Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Comarcal de Vinaroz, Castellón, España Recibido el 6 de enero de 2012; aceptado el 9 de julio de 2012 Disponible en Internet el 19 de septiembre de 2012 PALABRAS CLAVE Taquicardia fetal; Arritmia fetal; Ecocardiografía; Evolución fetal Resumen Objetivo: Revisar la evolución y las opciones terapéuticas en las gestaciones con diagnóstico intrauterino de taquicardia fetal. Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo en 23 pacientes con diagnóstico de taquicardia fetal y seguimiento gestacional en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Fe de Valencia entre los años 2002 y Los datos de las gestaciones incluidas en el estudio fueron recogidos mediante revisión de las historias clínicas de las pacientes. Resultados: La edad gestacional media de detección de la taquicardia fetal fue 30,2 semanas. De los 23 fetos, 18 (78,26%) presentaron taquicardia supraventricular, 2 (8,69%) flutter auricular y 3 (13,04%) taquicardia no filiada. Seis fetos desarrollaron hidrops (26,08%). En 13 casos (56,52%) se prescribió inicialmente tratamiento con digoxina en monoterapia, en uno (4,34%) con digoxina y amiodarona, en 2 (8,69%) con digoxina y flecainida y en otro (4,34%) únicamente con flecainida, debiendo modificarse el tratamiento inicial en 15 casos (65,21%). La taquicardia fue revertida en 9 fetos. Finalizaron mediante parto vaginal 11 gestaciones (47,82%), mientras que en las 12 restantes se realizó cesárea (52,17%). Conclusión: Nuestros resultados apoyan la evidencia actual, considerando que una proporción significativa de taquicardias fetales pueden ser tratadas exitosamente mediante administración transplacentaria de antiarrítmicos, siendo la digoxina el fármaco de primera elección. Con el tratamiento y el seguimiento adecuados el pronóstico fetal de esta afección es favorable, resolviéndose el ritmo cardiaco anormal en un alto porcentaje de casos durante la gestación. ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Fetal tachycardia; Fetal arrhythmia; Echocardiography; Fetal outcome Outcome and intrauterine management of fetal tachycardia Abstract Objective: To review the intrauterine management and outcome of fetal tachycardia. Methods: A total of 23 fetuses with distinct types of tachycardia, diagnosed at a median gestational age of 30.2 weeks, were included. The inclusion criteria were fetal tachycardia * Autor para correspondencia. Correo electrónico: josvivi@hotmail.com (J.M. Vila-Vives) /$ see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

18 496 J.M. Vila-Vives et al diagnosed prenatally, and complete, long-term follow-up in utero and after birth in the Obstetrics Department, La Fe University Hospital, Valencia, Spain from 2002 to Data from included pregnancies were collected from a review of the patients medical records. Results: Of 23 fetuses with fetal tachycardia diagnosed in utero, 18 (78.26%) had supraventricular tachycardia, two (8.69%) had atrial flutter and three (13.04%) had tachycardia of unknown origin. Six fetuses (26.08%) developed hydrops. Of the 23 fetuses, 13 (56.52%) received digoxin, one (4.34%) digoxin with amiodarone, two (8.69%) digoxin with flecainide and one (4.34%) received flecainide alone. The initial treatment was adjusted in 15 fetuses (65.21%). The tachycardia was reverted in nine fetuses. Eleven pregnancies (47.82%) ended at full term by vaginal delivery. A cesarean section was performed in 12 women (52.17%). Conclusion: Our data are consistent with current evidence that a significant proportion of fetal tachycardias can be treated successfully by transplacental administration of antiarrhythmic drugs. The first-line treatment is digoxin, which can be associated with flecainide. The long-term prognosis for fetuses diagnosed with tachycardia is excellent, with the abnormal rhythm resolving spontaneously during pregnancy in a high percentage of cases. ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Las arritmias fetales son diagnosticadas en 1-2 de cada 100 gestaciones. La mayoría son detectadas durante la monitorización cardiaca fetal o la exploración ecográfica rutinarias durante el tercer trimestre de gestación y no presentan repercusión clínica alguna al ser el resultado de extrasístoles auriculares. No obstante, deben ser adecuadamente valoradas por la potencial morbilidad y mortalidad fetal o neonatal que conllevan algunas de ellas 1,2. Una de estas arritmias prenatales es la taquicardia fetal, definida como un ritmo ventricular mayor de 180 latidos por minuto (lpm) 1. Los tipos más frecuentes de taquicardia fetal son la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), el flutter auricular (FA), la taquicardia ventricular (TV), la taquicardia de la unión y la taquicardia auricular multifocal (TAM) 3,4. Su evaluación se debe basar en la ecocardiografía, con la que se puede valorar tanto las características del ritmo fetal y la asociación a anomalías estructurales cardiacas como su repercusión hemodinámica 5. Además, una valoración adecuada de la taquicardia fetal y de sus consecuencias hemodinámicas permitirá adoptar las medidas terapéuticas apropiadas ya desde el período intrauterino 1,6. Hasta el momento, son escasos los trabajos publicados con relación a la evolución en el período prenatal de las taquicardias fetales. Con este trabajo, nuestro objetivo es valorar las características y evolución de esta afección en el período prenatal, así como exponer sus diferentes opciones terapéuticas y los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos. Material y métodos Planteamos un estudio observacional retrospectivo en el que fueron revisadas las historias clínicas de todos los fetos a los que se diagnosticó una taquicardia en el período prenatal. Todos los casos incluidos en nuestra revisión habían sido diagnosticados en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Fe de Valencia (centro terciario de referencia) o remitidos a él desde otros centros para su confirmación y seguimiento. El período de estudio fue de 9 años, entre enero de 2002 y diciembre de No se incluyeron los casos en los que una vez diagnosticada la taquicardia fetal no se realizó en nuestro centro su seguimiento durante el curso de la gestación. Se consideró para el diagnóstico de taquicardia fetal la presencia de un ritmo cardiaco mantenido por encima de 180 lpm. Se estableció una clasificación de esta arritmia basada en la relación de la contracción de aurícula y ventrículo observada mediante ecocardiografía fetal: supraventricular, cuando la conducción auriculoventricular fue 1:1; ventricular, cuando el ritmo del ventrículo era superior al de la aurícula con disociación de la contracción auricular; auricular, cuando el ritmo de la aurícula fue superior al de los ventrículos, siendo el primero irregular y no conducido a los ventrículos en un patrón regular; y FA, cuando el ritmo de la aurícula fue superior al del ventrículo existiendo un bloqueo atrioventricular fijo o variable con una relación auriculoventricular 2:1, 3:1 o 4:1 3. Para el diagnóstico ecográfico de hidrops fue necesario la acumulación anormal de líquido en al menos 2 compartimentos fetales 7. La valoración ecocardiográfica fetal fue realizada de forma conjunta entre un especialista en Medicina Fetal y Cardiología pediátrica. El seguimiento clínico de las pacientes y los fetos fue llevado a cabo durante la gestación por especialistas en Medicina Fetal pertenecientes al Servicio de Obstetricia de nuestro hospital. La valoración ecocadiográfica fetal fue realizada en todos los casos con un sistema General Electrics Ultrasound System Voluson 730 Expert W. El ritmo cardiaco fetal fue valorado mediante ecocardiografía modo-m. Se recomendaba una valoración ecográfica de todas las pacientes una vez se diagnosticaba la taquicardia. A su vez, se realizó determinación seriada de digoxina plasmática semanalmente a todas las pacientes que tomaban dicho fármaco. La recogida de datos se realizó a partir de las historias clínicas en formato papel y electrónico, tanto de las madres como de los recién nacidos. Los datos obtenidos fueron incluidos en una base de datos diseñada a tal efecto en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) W. El análisis estadístico de los datos obtenidos fue realizado asimismo mediante la utilización de las aplicaciones estadísticas existentes en dicho programa. Se empleó la media aritmética como medida de tendencia central en todos los casos.

19 Evolución y manejo intrauterino de las taquicardias fetales 497 Resultados Durante el período de estudio fueron diagnosticados en nuestro hospital 23 casos de taquicardia fetal, 14 en fetos varones (60,86%) y 9 en mujeres (39,13%). Todos ellos fueron detectados durante alguna de las valoraciones prenatales rutinarias, bien ecográficas o bien de comprobación de la frecuencia cardiaca fetal por parte de la matrona, siendo posteriormente remitidos a nuestro servicio para su confirmación y seguimiento. La edad media de las pacientes fue de 29,6 años (18-38), siendo la edad gestacional media en el momento del diagnóstico de 30,2 semanas. Se diagnosticaron 18 casos de taquicardia supraventricular (78,26%), 2 de FA (8,69%), mientras que en 3 no se consiguió determinar el tipo de taquicardia (13,04%). La frecuencia cardíaca fetal (FCF) media en los casos de taquicardia supraventricular fue de 231 lpm con un rango entre lpm, mientras que en el FA fue de 242 lpm. Como anomalías cardiacas asociadas, únicamente se diagnosticaron 2 casos de insuficiencia tricuspídea (8,69%), ambos en presencia de taquicardia supraventricular. En cuanto a la existencia de afecciones fetales no cardiacas concomitantes fueron detectados un caso de ectasia piélica bilateral, un caso de riñón multiquístico y 2 casos de hidrocele, todos ellos en fetos que presentaron hidrops en el transcurso de la gestación. De los 23 fetos estudiados, 6 presentaron hidrops (26,08%), con una FCF media en estos casos de 252 lpm, superior a la FCF media del total de casos. Entre los signos ecográficos que presentaron estos fetos se describieron: derrame pleural y pericárdico bilateral, edema pericraneal, edema pulmonar, ascitis y polihidramnios, precisando al menos 2 de ellos para llegar al diagnóstico. El caso más grave fue el de un feto que presentó gran volumen de ascitis, lo que provocó una hipoplasia pulmonar secundaria, precisando el recién nacido intubación e ingreso en la UCI para un mejor control de sus constantes vitales. En la tabla 1 se presentan los fármacos empleados, la vía de administración y la dosis inicial empleada en cada uno de ellos, la cual se modificó en función de los resultados. La decisión terapéutica inicial en 12 de los 23 casos (52,17%) fue la administración materna de digoxina oral en monoterapia, mientras que inicialmente se asoció este fármaco a amiodarona en uno de los casos (4,34%) y flecainida en 2 de ellos (8,69%). Tan solo una paciente recibió flecainida en monoterapia como primera opción terapéutica (4,34%). Un total de 3 pacientes (13,04%) no recibieron ningún tratamiento en el momento del diagnóstico, adoptando una actitud expectante. Tabla 1 Vía de administración y dosis inicial de los fármacos empleados Fármacos empleados Vía de administración Dosis inicial Digoxina Oral materna 0,50/0,75 mg 12 h Digoxina Intramuscular fetal 75/150 mg Dosis única Flecainida Oral materna 200 mg/24 h Amiodarona Oral materna 400 mg/24 h En 4 casos (17,39%) se decidió finalizar la gestación mediante parto vaginal o cesárea en el momento del diagnóstico por encontrarse en una edad gestacional avanzada. Se mantuvo la decisión terapéutica inicial hasta el momento del parto en 8 casos (34,78%) y se realizó una modificación en el tratamiento en los restantes 15 (65,21%). Se asoció a la digoxina inicial flecainida en 7 casos (26,92%) y amiodarona en uno. Se cambió la amiodarona por flecainida en un caso, flecainida por amiodarona en otro y digoxina por flecainida en otro de ellos. Fue tratado con digoxina un caso en el que se había adoptado inicialmente una actitud expectante y asociada en otro en el que el fármaco de primera elección había sido la flecainida. Finalmente a 2 fetos a cuyas madres se había administrado inicialmente digoxina oral se les administró 75 y 150 mg de digoxina intramuscular fetal respectivamente por intolerancia materna (náuseas, vómitos) al fármaco. Uno de los casos consiguió revertir la taquicardia tras la administración intramuscular fetal y posterior tratamiento materno oral durante 8 días con una combinación de digoxina y amiodarona. En el segundo caso no se consiguió la reversión, pero sí una mejoría ecográfica de los signos de hidrops. El tratamiento con digoxina vía oral se inició a dosis de 0,25 mg/12 h en la mayoría de los casos, aunque existen pautas con dosis mayores, con el objetivo de alcanzar niveles terapéuticos maternos séricos. Inicialmente se controlaron todas las pacientes a intervalos de h. Una vez alcanzados los niveles óptimos, la determinación se realizó semanal o quincenalmente y la dosis del fármaco fue modificada en función del resultado combinado analítico y ecográfico. En cada control materno se asoció un ECG para descartar extrasístoles. La taquicardia fue revertida intrauterinamente en 9 de los 17 casos tratados farmacológicamente, consiguiendo por tanto una tasa de conversión a ritmo sinusal de un 52,94%. En 5 de ellos se consiguió revertir la taquicardia combinando digoxina 0,25 mg/12 h con flecainida 100 mg/8 h. El tiempo trascurrido hasta la reversión fue de 41, 5, 7, 7 y 7 días respectivamente. Una paciente tratada únicamente con digoxina a dosis de 0,25 mg/12 h presentó reversión de la taquicardia fetal a los 3 días de iniciado el tratamiento. En un caso revirtió la arritmia a los 9 días tras sustituir amiodarona (asociado a digoxina) por flecainida. En otro caso se consiguió revertir la taquicardia a los 2 días de introducir la digoxina en una paciente a la que se administró flecainida como fármaco de primera línea. Finalmente, el ritmo cardiaco fetal se normalizó tras 8 días de iniciado el tratamiento al introducir amiodarona en una paciente que se encontraba en tratamiento con digoxina. En el momento de producirse la reversión intrauterina de la taquicardia fetal, en 7 de los 9 casos (78%) la paciente se encontraba en tratamiento con una combinación de digoxina y flecainida (fig. 1). Con relación a la forma de finalizar la gestación, 11 pacientes (47,82%) lo hicieron mediante parto vaginal, practicándose cesárea en las 12 restantes (52,13%). De estos últimos, en 7 se realizó por indicación obstétrica independiente de la taquicardia y en 5 por imposibilidad de monitorización de la FCF intraparto (fig. 2). Un total de 16 partos se produjeron en gestaciones a término (69,56%), mientras que, de las restantes, en el momento de su finalización 5 (21,73%) se encontraban entra las semanas 34-37,

20 498 J.M. Vila-Vives et al Pacientes Tratamiento inicial Digoxina Digoxina + amiodarona Flecainida Cambios en tratamiento Se añade flecainida Se añade amiodarona Cambio amiodarona por flecainida Se añade digoxina Días hasta FCF normal Figura 1 Casos de reversión de taquicardia fetal. 1 (4,34%) entre las y otro (4,34%) por debajo de la semana 32. De los partos antes de la semana 37 tan solo en un caso se optó finalizar gestación en la semana 36 por taquicardia fetal en una gestante que no toleraba la medicación oral y en 2 casos en los que el feto presentaba hidrops una vez alcanzada la semana 35. En el resto de partos prematuros no influyó el diagnóstico de la taquicardia. Todos los recién nacidos fueron ingresados en la sala de neonatos para realizar un mejor control perinatal y continuar el estudio de la taquicardia. Ocho recién nacidos (34,78%) precisaron reanimación con aspiración y oxígeno mediante mascarilla facial para conseguir una adecuada recuperación neonatal. Un neonato diagnosticado intrauterinamente de hipoplasia pulmonar precisó de intubación orotraqueal e ingreso prolongado en la unidad de cuidados intensivos. El resto recibieron reanimación superficial, todos ellos con un índice de Apgar de 10 a los 5 min y fueron ingresados en la unidad de neonatología para filiar la taquicardia. En cuanto a los 6 casos de hidrops, la edad gestacional media en la que se diagnosticó la taquicardia fue de 29 semanas y 5 días (20-39), encontrándose el feto hidrópico en el momento del diagnóstico de la arritmia en 5 casos. En el otro feto se diagnosticó la taquicardia en la semana 20, con evolución ecográfica a hidrops 5 semanas después. Cinco de estos fetos presentaban taquicardia supraventricular, mientras que en uno no se consiguió determinar de qué tipo se trataba. En una de las pacientes, gestante de 39 semanas, se decidió finalizar el embarazo en el momento del diagnóstico mediante cesárea por imposibilidad de monitorización de la FCF. Las otras 5 pacientes llevaron tratamiento combinado, de digoxina con flecainida en 3 casos y de digoxina con amiodarona en otros 2. En estas pacientes, la edad gestacional media del parto fue de 35 semanas y 3 días, mediante cesárea en 4 casos (66,6%) y vía vaginal en los 2 restantes (33,3%). Todos los recién nacidos presentaron puntuaciones en el índice de Apgar superiores a 7 a los 5 min, excepto un 23 (100%) casos 11 (47,82%) parto vaginal 12 (52,17%) cesárea 3 partos instrumentados por distocia de descenso 7 indicación obstétrica 5 imposibilidad monitorización FCF intraparto (taquicardia mantenida) 2 riesgo pérdida bienestar fetal 1 desproporción pelvifetal 1 inducción fallida 1 situación transversa 2 presentación podálica Figura 2 Vía e indicaciones de finalización de la gestación en los casos de taquicardia.