Cáncer de Mama Tamizaje vs Control 13 años

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2 Enero 18 de 2011 Comentarios del Dr. Arturo Beltrán Ortega, a la Norma Oficial NOM. Publicada el viernes 19 de noviembre En la Tercera Sección (3), párrafo 7, se afirma que existe suficiente evidencia científica que confirma que en los países desarrollados tienen capacidad de reducción del 30 a 40 % de la tasa de mortalidad ----Tal afirmación no se justifica. El análisis de los 8 programas de tamizaje con mastografía en cáncer de mama que han sido la base de discusión, la diferencia de mortalidad entre las mujeres tamizadas y no tamizadas, con seguimiento de 13 años, fue solamente de 39 (ver Tabla). Región N u e v a Cáncer de Mama Tamizaje vs Control 13 años Mujeres Tamizadas M. Control Muertes por Ca. Tamizadas Control Y o 30,239 r k 30, Suecia 2 Condados 77,092 56, Malmo 21,088 21, Gothenburgo 11,724 14, Edinburgo 23,226 21, Estocolmo 39,139 20, Canadá (40-49 años) 25,214 25, Canadá (50-59 años) 19,711 19, T O T A 247,433 L 209, Mujeres Beneficiadas: 39 Colin B. Begg The Mammography Controversy. The Oncologist En la misma Tercera Sección (3), párrafo 9. Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de mama y su impacto en la mortalidad ----vale la pena considerar los resultados reportados por Gisela Gastrin, Mama Programme, de Finlandia, quién informa que entre las mujeres incluidas en un programa de autoexploración, hubo un 20 % de incremento en la incidencia del cáncer mamario y un 29 % de reducción en la mortalidad en mujeres mayores de 25 años (referencia. bloom. Issue 9/april 2008) Promoción de la Salud y prevención primaria. Actualmente no hay una intervención para prevenir el cáncer de mama Sería conveniente señalar la prevención mediante: disminución de la administración indiscriminada de hormonas femeninas (estrógeno-progesterona en mujeres postmenopáusicas), ya que se mostró una reducción del 11 % de nuevos cánceres mamarios al disminuir aproximadamente el 40 % de las prescripciones hormonales, en mujeres postmenopáusicas en EUA. N Engl J Med 2009 Vol. 356/16/1670.

3 Debe mencionarse que el Tamoxifen, es una droga que ha prevenido el cáncer de mama contralateral. Journal of the National Cancer Institute 1998;90 V Mujeres jóvenes con historia de cáncer hereditario, portadoras de sobreexpresión de genes BRCA1/2 muestran una reducción de desarrollar cáncer de mama mediante mastectomía total profiláctica. J Clin Oncol 2004;22: Mujeres adultas; a mayor edad mayor riesgo. ----Aclarar el término de adultas. Vale la pena señalar edades El examen clínico se debe recomendar con periodicidad. ----El examen clínico debe ser practicado anualmente, a partir de los 25 años por un médico capacitado en la exploración de las mamas , y Se debe promover la participación de grupos organizados. ----Se deben establecer programas de información a la población sobre el cáncer de mama. La información masiva debe contar con la aprobación oficial de la Secretaría de Salud El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o Cambiar la palabra en forma, por anualmente. Sugiero eliminarlo ya que se menciona en el inciso En el Utilizar bata y cubrir la mama ---Para hacer una exploración completa de las glándulas mamarias, es necesario descubrir toda la pared del tórax durante la inspección, ya que ésta exploración debe ser comparativa. Igualmente durante la auto-exploración El examen clínico de las mamas debe incluir La historia clínica debe incluir en el interrogatorio los factores de riesgo. No se entiende en éste párrafo (determinar la edad de inicio de la mastografía, así como necesidades especiales de consejería en mujeres de alto riesgo). En El diagnóstico presuntivo de patología ----El diagnóstico presuntivo de cáncer mamario se puede establecer por los siguientes signos clínicos: a) Cambios cutáneos (retracción de la piel, piel de naranja o ulceración). b) Tumor duro regular o irregular. c) Secreción sanguinolenta a través del pezón d) Lesión eccematosa en piel areola pezón Nódulo sólido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos. ----Todo nódulo irregular de consistencia dura, debe considerarse como sospechoso de cáncer, no necesariamente debe estar fijo a planos profundos para ser considerado sospechoso Secreción sanguinolenta

4 ------Se sugiere agregar a través del pezón El examen clínico y la cita de la próxima detección La próxima cita de detección debe registrarse en la cartilla nacional de salud. El examen clínico debe estar en su historia clínica y no en la cartilla. Nota: Los siguientes incisos son datos de cánceres muy avanzados La mastografía es el método ----Es el método que puede detectar una lesión no palpable, sospechosa de cáncer en mujeres asintomática. Los resultados de sobrevivencia con programas de tamizaje son controversiales como se señaló anteriormente en la tercera sección página 3, párrafo Requisitos técnicos ----La mastografía debe ser realizada por un técnico capacitado y leída por un médico radiólogo certificado en lectura de mastografías Nombre de la paciente Las placas radiológicas deben tener el nombre de la paciente Los gabinetes privados o servicios Se habla de gabinetes privados, sin embargo, el criterio debe aplicarse igualmente para las instituciones oficiales Las mujeres asintomáticas de años solo se realizarán cada dos años por las siguientes razones Un programa de tamizaje con mastografía, debe ser aplicado con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. La toma de mastografía sin un programa establecido de seguimiento es costoso y prácticamente sin beneficio El resultado del estudio de mastografía debe reportarse

5 El apéndice normativo A, debe actualizarse ya que la nueva clasificación incluye BIRADS 6 y BIRADS 4 está dividido en tres categorías. 7.4 Las pacientes con resultados anormales a la detección Las pacientes con sospecha de tumoración maligna de mama por clínica y/o mastografía, deben recibir evaluación en una institución especializada Las pacientes con reporte BIRADS Deben completar su estudio (ultrasonido en las unidades respectivas). Igualmente con reporte de BIRADS 3 deben seguir siendo controladas en su unidad respectiva, 4 y 5 deben referirse a un centro especializado para su estudio y manejo La valoración del caso en riesgo de cáncer hereditario ----La valoración de una paciente con antecedentes de cáncer hereditario, debe iniciarse desde los 15 años. A toda mujer con antecedentes de cáncer hereditario, debe proponerse estudio genético de BRCA1/2. Toda enferma con antecedentes de cáncer hereditario, debe recibir apoyo psicológico. 8. Toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna -----A toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna, sea por exploración clínica o mastografía, debe efectuársele una evaluación que incluya: valoración clínica, ultrasonido y mastografía bilateral, ultrasonido de hígado y radiografía de tórax, en una institución que cumpla con la normatividad correspondiente Físico médico permanente o como apoyo sistemático ---Aclarar a que le llaman apoyo sistemático Un responsable del monitoreo Debe mencionarse las características del responsable médico o técnico. 8.2 Las pacientes deben abordarse para su estudio ---- Debe aclararse cuáles son las diferencias en el estudio de una lesión palpable o no palpable. El estudio es igual, el manejo es distinto Los estudios de imagen deben realizarse El apéndice normativo A debe actualizarse como se señaló anteriormente Cada servicio especializado de patología mamaria cada servicio especializado en el manejo de patología mamaria, debe contar un protocolo de evaluación diagnóstica y tratamiento, tomando en consideración la revisión del Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario En los casos probables de cáncer de mama o valoración clínica

6 ----- MI OPINIÓN ES: que si clínica y radiológicamente se trata de un cáncer de mama con indicación inicial de cirugía, se puede proponer a la paciente el procedimiento quirúrgico conservador o mastectomía total, explicando los pro y contras de los mismos. En caso de decidir por mastectomía total, esta puede ser realizada con manejo inicial de extirpación del tumor con márgenes apropiados y estudio transoperatorio, si es positivo mastectomía total, evitando una biopsia previa, días de angustia y costo. Cáncer de Mama Técnicas Quirúrgicas C I R U G I A M a ste c t o m i a radical Mastectomía Modificada M a ste c t o m i a Conservadora Modificada Patey Madem Piel RECONSTRUCCIÓN CIRUGIA LOCO-REGIONAL Tumorectomía Segmentectomia Cuadrantectomía Ganglio Centinela + + Disección Axila Radioterapia Lesión no palpable por un técnico auxiliar radiólogo En lesiones no palpables, la biopsia debe ser tomada por un radiólogo especializado en radiología mamaria o bien un cirujano con entrenamiento especial. Por ningún motivo, por un técnico El diagnóstico histopatológico debe preferir El diagnóstico histopatológico no puede preferir, debe corregirse la redacción, el diagnóstico histopatológico puede ser obtenido por el examen del tejido tumoral obtenido por medio de diferentes tipos de biopsia Las técnicas de biopsia que deben ser preferidas Las técnicas de biopsia son: , y El reporte de la biopsia debe describir a) Datos generales de la paciente. b)fecha de la toma de la biopsia. c) Nombre del médico que toma la biopsia. d) Tipo de biopsia Grado nuclear, índice mitótico..

7 ------No se menciona si es cáncer y qué tipo de cáncer, in situ o infiltrante, tuctal o lobulillar, etc. Este inciso debe ser colocado posterior al que dice tipo histológico del tumor Multicentricidad Agregar multifocal Metástasis No se señala si son ganglionares, ni sitio y tamaño. 8.4 El patólogo es un miembro importante El patólogo debe estar presente en las sesiones del servicio en las cuales se toman las decisiones del manejo de las pacientes. Debe eliminarse (el diagnóstico preciso de patología y disponibilidad de información pronostica significativa son vitales para asegurar el manejo más apropiado de la paciente y evitar cirugías radicales con mayores complicaciones y morbilidad). 8.6 Diagnóstico en sesión multidisciplinaria ----El diagnóstico no se establece en una sesión, el diagnóstico se discute en la sesión, tomando en consideración toda la evaluación clínica e histológica del caso de acuerdo a la clasificación por estadios, en los casos de discusión postoperatoria de acuerdo a la clasificación histopatológica. En discusión corrobora histológicamente y el estadio de la enfermedad es por la valoración de todos los estudios clínicos de laboratorio y en casos de la pieza operatoria, o bien por los estudios de imagen que revelen la presencia de enfermedad en órganos distantes. En otras palabras, los estudios sirven para establecer el estadio de la enfermedad de acuerdo a la clasificación clínica TNM e histopatológica. En la Las sesiones clínicas multidisciplinarias Son con el objeto de presentar los casos clínicos y tomar las decisiones apropiadas en su manejo Los miembros del equipo que deben asistir a las reuniones Se repite en el inciso 8.4 donde debe agregarse a médicos residentes, enfermeras y trabajadoras sociales En las sesiones preoperatorias debe quedar bien establecido Las sesiones preoperatorias son para la presentación de casos y la historia clínica debe contar con todos los elementos para hacer una discusión y toma de decisiones y no solamente la extensión de las lesiones que deben ser removidas. En la En las sesiones postoperatoria se debe correlacionar Nuevamente, en las sesiones postoperatorias se debe analizar los casos de acuerdo a la información presentada y hacer propuesta de manejo a la paciente para la toma de decisiones. 9. Imagenología Evaluación mamográfica biopsia del espécimen con aguja de corte La biopsia no es del espécimen, es de la lesión vista en la mastografía. Si se va a tomar biopsia en con aguja, ésta debe ser realizada con control de ultrasonido por radiólogo capacitado.

8 Si la extirpación es realizada en quirófano bajo anestesia local o general, debe ser marcada previamente por radiólogo y tomarse un estudio radiológico de la pieza extirpada para estar seguro que la lesión fue removida completamente Estudio de la mastografía de control La mastografía puede ayudar a ver la respuesta del tratamiento con radio y/o quimioterapia Si hay manifestaciones residuales Este inciso debe aclararse donde es colocado, ya que se está hablando de un tratamiento local de lesiones operables y existe el capítulo siguiente (10) donde se habla de tratamiento, por lo que no corresponde a éste punto. 10. Tratamiento. Las decisiones terapéuticas del cáncer mama Se deben tomar de acuerdo a la etapa clínica, estado general de la paciente y en caso de tumores con indicación quirúrgica debe explicarse a la paciente los pro y contras de los mismos, quien debe tomar la decisión. Del 10.1 al Deben ser modificados, ya que en la Norma propuesta solo se refieren al tratamiento de enfermedad loco-regional y no menciona los tratamientos de enfermedad metastásica y tratamientos paliativos en etapas terminales. Además en la propuesta de la Norma como apéndice informativo F Pag. 27, corresponde a la clasificación TNM más no a la clasificación por etapas, la cual se describe a continuación: Estadios Clínicos: ESTADIOS CLÍNICOS E S T A D T I O N M 0 Tis N0 M0 Ia T1 N0 M0 Ib T0 N 1 m i M0 T1 N 1 m i M0 IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIb T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIc Cualquier M3 M0 IV Cualquier Cualquier M El cirujano oncólogo Debe aclararse el término de pequeño en medidas y los pro y contras de los procedimientos quirúrgicos que den resultados iguales. Es la paciente quién debe tomar la decisión De ellos la cirugía y radioterapia tienen una acción local o loco-regional En la quimioterapia debe eliminarse el en.

9 Este sistema de clasificación proporciona una estrategia Este sistema de clasificación agrupa a los tumores de acuerdo, si se trata de enfermedad local, loco-regional o diseminada, utilizando la clasificación TNM En el apéndice Normativo F Se muestra la clasificación clínica TNM pero no por estadios como se señaló anteriormente Se debe tener el diagnóstico previo documentado ----No se puede tener el diagnostico previo (a que se refiere?), además la clasificación de Sangale de factores pronósticos debe actualizarse, aplica para cuando ya recibieron tratamiento en enfermedad loco-regional, pues implica la evaluación histopatológica de ganglios axilares entre otros El tratamiento debe ser realizado por personal médico Se menciona o con entrenamiento específico comprobado, el médico tratante debe ser cirujano y médico internista con certificación del consejo de dichas especialidades al Los diferentes tratamientos ---Se sugiere definir que es conservador, radical y paliativo La reconstrucción de la mama ---- La reconstrucción no es rehabilitar, sino reconstruir el órgano, lo cual ya se menciona en el inciso Las unidades médicas con atención oncológica ---- Las unidades médicas deben contar con un servicio de psico-oncología La atención paliativa debe ser proporcionada por personal. ----Debe ser proporcionada por personal médico y enfermeras capacitados en cuidados paliativos cuando sea posible Controla el dolor Controlar el dolor No intenta apresurar ----No debe apresurar ni retardar la muerte El interrogatorio minucioso y el examen clínico Debe recomendarse un examen periódico en las consultas pre-natales de las glándulas mamarias por el médico tratante (cada tres meses) Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con el embarazo, la paciente debe ser canalizada -----Debe ser canalizada a un médico o centro especializado en el manejo de tumores mamarios Una vez confirmado el diagnostico Este inciso debe ser eliminado ya que en el anterior se envió a un centro especializdo.

10 2ª. Parte NOM 11.4 Estudios complementarios Debe eliminarse En las pacientes embarazadas con diagnóstico. ----Nuevamente, si se envió con un médico capacitado o centro especializado, los estudios indicados debe conocerlos, tele de tórax con protección abdominal, ultrasonido hepático y de preferencia resonancia magnética nuclear sin medio de contraste Radiación ionizante ----Se sugiere agregar, a la pared torácica anterior En todos los casos de manifestaciones clínicas sugestivas En todos los casos con sospecha clínica de un tumor mamario, debe realizarse historia clínica, ultrasonido mamario, mastografía, biopsia con estudio histopatológico y tratamiento El tratamiento de un cáncer mamario en el hombre El tratamiento consiste habitualmente en mastectomía radical modificada Debido al alto porcentaje de expresión de receptores hormonales Deben recibir tratamiento postoperatorio hormonal, en los casos de receptores hormonales positivos Someterse a evaluación de calidad externa Someterse a evaluación de calidad por una institución externa con certificación oficial Contar con la calificación de las competencias necesarias Se sugiere anular. No se entiende a que se refiere la calificación de las competencias necesarias Los servicios públicos, sociales y privados El personal que labore en los establecimientos públicos, sociales y privados de diagnóstico y tratamiento, deben contar con la certificación de la especialidad correspondiente Control y Gestión de Calidad Cada institución es responsable del control de calidad, de acuerdo con las indicaciones del Sistema Nacional de Salud El Director o responsable de cada servicio -----El director o responsable de cada servicio de salud, está encargado de que las actividades de la atención del cáncer de mama, se apliquen de acuerdo a los estándares de estructura y procesos dictados por el Consejo de Salubridad General Programa de verificación y mantenimiento Programa de mantenimiento preventivo de los equipos, vigilar la calidad de las imágenes y Seguridad Radiológica del personal y pacientes en la unidad Registro y notificación de las variables Registro y notificación de acuerdo a los indicadores del apéndice Informativo E

11 Notificación de las acciones de detección y diagnóstico de la Secretaría de Salud Aclarar que dependencia estatal, federal y a qué Dirección Medición y análisis periódico Con que periodicidad (mensual, anual, etc.) Identificación de la posición competitiva Se sugiere quitar competitiva La detección y control del cáncer de mama Se sugiere utilizar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud La lectura doble es obligatoria Con el número de radiólogos entrenados en mastografía en el país, no sería posible cumplir con esta disposición El resultado deberá ser notificado a la paciente Me parece demasiado tiempo para hacer un reporte de mastografía Interpretación del estudio La referencia a una unidad especializada, será en los casos de que haya alguna anormalidad en la mastografía Debe ser oportuno y ágil Aclarar que es oportuno y ágil El intervalo entre la interpretación Se menciona que debe ser menor a 10 días hábiles, sin embargo en el inciso , mencionan 21 días De la referencia de casos Se sugiere eliminarlo En los casos de estudio de tamizaje Se sugiere cambiar a: en los casos de tamizaje por mastografía como no concluyente o BIRADS 0, es necesario realizar estudios complementarios de imagen para dar un reporte definitivo En pacientes con reporte BIRADS Se sugiere un seguimiento con mastografía cada 6 meses por 2 años En los casos de estudio de tamizaje reportado BIRADS 4 o Se debe establecer un diagnóstico histopatológico La contra-referencia..

12 -----Aclarar a que se refiere si procede el tratamiento. Sugiero en los casos de contra-referencia, deberá ser por escrito, incluyendo diagnóstico, pronóstico y recomendaciones de tratamiento Todos los aspectos de la detección y atención No se entiende ni se menciona que instituciones son las que harían esta evaluación al Deben revisarse Especificar claramente los objetivos de dichos incisos Son motivo de registro nominal Son motivo de registro, todos los casos probables y confirmados de cáncer de mama La vigilancia de la morbilidad debe considerar la Aclarar a que se refiere la caracterización en tiempo, lugar y persona. Sugiero se revise todo el inciso El análisis de la mortalidad por cáncer de mama Sugiero revisar este inciso y aclarar El estudio de la autopsia verbal y la supervivencia a 5 años caracterizadas en tiempo, lugar y persona. 21. Apéndice Normativo A Actualizar clasificación BIRADS, ya que se incluyó BIRADS 6 y BIRADS 4 se dividió en: a, b y c. Igualmente en BIRADS 3, no hay indicación de biopsia. En apéndice Normativo B. Revisar cuando se menciona la enfermedad de Paget afecta al pezón y areola, clínicamente muy similar a la dermatitis crónica eccematosa, se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente Comentario: La enfermedad de Paget clínicamente se presenta como una lesión eccematosa de la piel de la areola y el pezón, signos muy sospechosos de un carcinoma intraductal o invasor subyacente. Criterios para la referencia agregar a los puntos señalados, la presencia de nódulos axilares o supraclaviculares. Apéndice Normativo C. ----Se sugiere poner una nota: El examen debe ser practicado 5 días después de la terminación del periodo menstrual. Apéndice Normativo D La indicación básica del ultrasonido mamario es para diferenciar, si una masa palpable es quística o sólida. Apéndice Normativo F Debe actualizarse la clasificación clínica histopatológica. Se adjuntan las clasificaciones actualizadas de TNM, estadificación y patológica.

13 ESTADIFICACIÓN Con la historia clínica completa y los resultados radiológicos de una placa de tórax y ultrasonido de hígado, es posible clasificar la enfermedad de acuerdo al sistema TNM. T se refiere al tamaño del tumor primario, N a la presencia o no de metástasis ganglionares y M a la presencia o no de metástasis distantes. La estadificación proporciona información pronóstica y orienta acerca del tratamiento. Actualmente el sistema de clasificación utilizado es el propuesto por la AJCC- UICC 7ª Ed (5). T: Tumor primario TX: El tumor primario no puede ser evaluado TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de pezón, sin tumor que lo acompañe). T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensión T mi Tumor igual a menor de 1mm en su mayor dimensión. T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión T3: Tumor que mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel T4a: Extensión a la pared torácica. (La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y el músculo serrato mayor, pero no los músculos pectorales). T4b: Ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la misma. Edema (incluyendo piel de naranja ), que no reúne los criterios para considerarlo carcinoma inflamatorio. (La invasión solo a la dermis no constituye un T4). T4c: Combinación de T4a y T4b. T4d: Carcinoma inflamatorio: Entidad clínico-patológica caracterizada por eritema difuso y edema (piel de naranja) que involucra un tercio o más de la piel de la mama. Nota: El diagnóstico es clínico, la presencia histológica de carcinoma que invade los ductos linfáticos apoya el diagnóstico pero no es necesario, ni la invasión a los ductos linfáticos de la dermis en ausencia de los signos clínicos típicos es suficiente para el diagnóstico de carcinoma inflamatorio. N: Ganglios linfáticos regionales. NX: No se pueden avaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos previamente). NO: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles.

14 N2: Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales de niveles I y II fijos e entre sí o metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna detectados clínicamente sin afección evidente de los ganglios axilares. N2a: Metástasis ganglionares axilares en nivel I y II fijos entre sí o fijos a otras estructuras. N2b: Metástasis detectadas clínicamente en la cadena mamaria interna sin evidencia de metástasis ganglionares axilares en niveles I y II. N3: Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsilaterales (nivel axilar III) con o sin afección de niveles axilares I y II; metástasis a cadena mamaria interna detectadas clínicamente y afección de niveles axilares I y II; o metástasis en hueco supraclavicular ipsilateral con o sin afección de los ganglios axilares o de la cadena mamaria interna. N3a: Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsilaterales. N3b: Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna y ganglios axilares. N3c: Metástasis en ganglios de la fosa supraclavicular ipsilateral. M0:-Sin evidencia clínica y radiológica de metástasis a distancia CMO (1+): Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia M1: Metástasis detectadas en clínica o exámenes radiológicos y/o lesiones probadas mayores de 0.2 mm Estadios Clínicos: ESTADIOS CLÍNICOS E S T A D T I O N M 0 Tis N0 M0 Ia T1 N0 M0 Ib T0 N 1 m i M0 T1 N 1 m i M0 IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIb T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIc Cualquier M3 M0 IV Cualquier Cualquier M1 pn: Clasificación patológica pnx: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no se extrajeron para estudio patológico o se extrajeron anteriormente). pn0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales detectados por examen histopatológico. Nota: Células aisladas. Se definen como acumulo de células no mayor de 0.2 mm o células en número no mayor de 200 en un corte histológico. Pueden ser diagnosticadas por estudio histopatológico rutinario o bien por inmuno-histoquímica (IHQ). Los ganglios que

15 contengan células solo células aisladas no excluyen de los ganglios positivos pero deben incluirse en el total de los ganglios evaluados. pn0 (i-) Ganglio (s) regionales sin evidencia de metástasis por estudio histopatológico y con IHQ negativa. pn0 (i+) Ganglio (s) regionales con células malignas no mayores de 0.2 mm (detectadas por H/E o por IHQ, incluyendo células sueltas). pn0 (mol+) Ganglios regionales sin metástasis en el estudio histopatológico y con IHQ negativa. (TR-PCR). pn0 (mol+) Hallazgos moleculares positivos (TR-PCR) pero sin metástasis ganglionares regionales detectadas por H/E o IHQ. pn1: Micrometástasis o metástasis en 1-3 ganglios axilares; y/o en ganglios de la cadena mamaria interna detectados por ganglio centinela pero no clínicamente. pn1 mi: Micrometástasis (mayores de 0.2 mm y/o más de 200 células pero no mayor de 2.0 mm). pn1a: Metástasis en 1-3 ganglios axilares, mínimo con una metástasis mayor de 2 mm. pn1b: Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna con micrometástasis o macrometástasis detectadas por biopsia de ganglio centinela pero no detectadas clínicamente. pn1c: Metástasis en 1-3 ganglios axilares y en la cadena mamaria interna con micrometástasis o macrometástasis detectadas por biopsia de ganglio centinela pero no detectadas clínicamente. pn2: Metástasis en 4-9 ganglios axilares o en ganglios de la cadena mamaria interna detectados clínicamente en ausencia de metástasis ganglionares axilares. pn2a: Metástasis en 4-9 ganglios axilares (mínimo con una metástasis mayor de 2 mm). pn2b: Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna detectados clínicamente en ausencia de metástasis ganglionares axilares. pn3: Metástasis en 10 o más ganglios axilares, infra claviculares o de la cadena mamaria interna ipsilateral detectados clínicamente en presencia de afección de niveles axilares I y/o II, o metástasis en más de tres ganglios axilares y micrometástasis en ganglios de la cadena mamaria interna detectados por ganglio centinela pero no clínicamente; o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales. pn3a: Metástasis en 10 o más ganglios axilares (mínimo con una metástasis mayor de 2 mm); o metástasis a ganglios infraclaviculares. pn3b: Metástasis clínicamente detectadas en la cadena mamaria interna ipsilateral en presencia de metástasis en uno o más ganglios axilares; o en más de tres ganglios axilares y micrometástasis o macrometástasis en ganglios de la cadena mamaria interna detectados por ganglio centinela pero no por clínica. pn3c: Metástasis en ganglios de la fosa supraclavicular ipsilateral. La clasificación está basada en la disección ganglionar axilar, con o sin biopsia de ganglio centinela. La clasificación basada solo en la biopsia del ganglio centinela sin disección ganglionar axilar subsecuente se designa como (sn) para ganglio centinela. Por ejemplo: pn0(sn). Clasificación N Post-tratamiento: ypn

16 El N pos-tratamiento (ypn) debe ser evaluado igual que en pacientes pre-tratamiento, con los mismos métodos clínicos. El ns se utiliza solamente si la biopsia del ganglio centinela se realizó posterior al tratamiento. Si no se hace este señalamiento se asume que la evaluación axilar se realizó por disección ganglionar axilar formal. La clasificación X se usará (ypnx) si no se realizó ganglio centinela o disección axilar yp post-tratamiento. (M): Metástasis distante MX: No se puede avaluar la presencia de metástasis distante MO: No hay evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia. cm0(i+) Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia pero existe depósitos de tumorales detectadas molecular o microscópicamente circulando en sangre, en médula ósea, o en ganglios no regionales no mayores de 0.2 mm en pacientes sin signos ni síntomas de enfermedad metastásica. M1: Metástasis a distancia detectados por medios clínico o radiológicos y/o histológicamente con metástasis mayores de 0.2 mm. Clasificación M post-tratamiento: ypm. La categoría M para pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante es la categoría asignada en la etapa clínica previo al inicio del tratamiento neoadyuvante. La identificación de metástasis a distancia posterior al inicio del tratamiento en los casos en los que la evaluación pre-tratamiento no se identificó enfermedad metastásica se considera progresión de la enfermedad.

17 Apéndice Normativo A Clasificación BIRADS para Mastografía Comentario: Debe actualizarse. Apéndice Normativo C EXAMINE TUMORACIÓN < 35 AÑOS RENITENTE > 35 AÑOS U L T R A S O N I D O TUMOR SÓLIDO Ultrasonido y Mastografía R e f i e ra Apéndice Normativo F Se mezcla clasificación clínica con patológica Se sugiere ver estadificación en la página 12. Apéndice Informativo B 1. BIOPSIAS POR AGUJA DE CORTE Con Carcinoma Intraductal: Reportar inicialmente variedad histológica (ductal o lobullillar). 2. CARCINOMA INTRADUCTAL. El reporte histopatológico Agregar variedad histológica como punto número uno. Apéndice Informativo E Indicadores para evaluar el desempeño Sugiero se señale si el programa es, de detección o diagnóstico.

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