Normas de Diagnóstico y Tratamiento en. Urología

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2 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Urología

3 AUTORIDADES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD Lic. Helmuth R. Navarro Yague JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

4 Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) La Paz Bolivia 2012 Deposito Legal N P.O. Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Autores: Dr. Roberto Mantilla (CSBP) Dr. Rolando Quiroga (CPS) Dr. Alfredo Arratia (CNS) Dr. Walter Cabrera Pereira(SSU - Cbba) Coordinador General: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Co Autores: Departamento Técnico de Salud INASES. Dr. Johnny Aquize Ayala Jefe Departamento Técnico de Salud. Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Lic. Marlen Yucra Cama Dra. Gloria Leaño de Vargas Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Dr. Rodgers Quiroz Llanos Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Caja Nacional de Salud - CNS Caja Petrolera de Salud - CPS Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES Seguro Social Universitario - SSU Caja de Salud CORDES Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines CSC y R.A. Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL Caja de Salud de la Banca Privada - CSBP SINEC Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento

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9 PRESENTACIÓN El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborada con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes. La elaboración de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencias científica y constantes actualizaciones, con equipamiento material e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las Normas de Diagnóstico y Tratamiento en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.

10 INDICE Infecciones del tracto urinario 13 Tuberculosis urogenital 17 Hipertrofia de próstata 20 Litiasis urinaria 23 Incontinencia urinaria en la mujer 26 Incontinencia urinaria en el varon 29 Balanopostitis 31 Hipospadias 32 Reflujo vesico ureteral 34 Criptorquidia 36 Síndrome escrotal agudo 38 Patología escrotal 41 Traumatismos urogenitales 43 Cáncer renal 46 Fimosis y parafimosis 49 Cáncer de vejiga 51 Cáncer de próstata 53 Cáncer de testiculo 57 Quistes renales 61 Bibliografia 63

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12 Norma Nº 1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N39.0) I. DEFINICIÓN Es la invasión y colonización del tracto urinario por microorganismos patógenos. II. CLASIFICACIÓN Por la historia de la enfermedad: Primera Infección. Bacteriuria no resuelta. Persistencia bacteriana. 12 Reinfecciones. Primera Infección o reciente, es el primer evento de infección y en general son sensibles a los antibióticos. Bacteriuria no resuelta, cuando la terapia inicial no fue adecuada, las causas más comunes son: Resistencia bacteriana al antibiótico seleccionado. Desarrollo de resistencia bacteriana por bacterias inicialmente sensibles. Bacteriuria causada por dos o más bacterias distintas con sensibilidades diferentes. Reinfección rápida, por una cepa resistente durante el tratamiento inicial del microorganismo susceptible. Azoemia Necrosis papilar. Cálculos coraliformes. Infecciones autoprovocadas. Persistencia Bacteriana, resuelta la bacteriuria puede producir una infección recurrente por el mismo microorganismo desde un foco del tracto urinario o por anormalidades urológicas corregibles como ser: Cálculos infecciosos. Prostatitis bacteriana crónica. Riñón atrófico infectado. Fístulas Duplicación ureteral. Cuerpos extraños. Espongiosis medular renal. Divertículos uretrales. Muñones ureterales infectados (después de nefrectomía). Quistes de uraco infectado. Necrosis papilar.

13 Absceso paravesical. Reinfecciones, son más frecuentes en mujeres y niños cuando el paciente en periodo asintomático nuevamente contrae una infección por gérmenes nuevos o el mismo de la primera infección. Por su complejidad. No complicadas, es la infección en un paciente con tracto urinario morfológico y funcional normal. Complicadas, es la infección en un paciente con anormalidades morfológicas y/o funcionales que alteran el drenaje adecuado de la orina. Por la evolución Agudas. Crónicas. Por su localización Altas. Bajas. I. ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES La etiología es multifactorial, entre los agentes se encuentran: bacterias, virus, parásitos y hongos. Los factores predisponentes son anatómicos (proximidad del introito vaginal con el ano, prepucio redundante), fisiológicos (hipoestrogenismo), hábitos de higiene, constipación intestinal, actividad sexual, inmunodepresión, dietéticos (consumo de líquido), embarazo. IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas irritativos. Disuria Polaquiuria Urgencia miccional. 13 Síntomas generales. Dolor lumbar y/o en hipogastrio. Malestar general. Alteraciones en la orina (turbidez, hematuria). Tenesmo vesical. Exámen físico: Puño percusión positiva. Dolor en hipogastrio. Puntos ureterales positivos. Fiebre

14 V. DIAGNÓSTICO Clínico y/o Laboratorial. Exámenes complementarios Básicos: Exámen general de orina. Cultivo de orina y antibiograma. De acuerdo a criterio médico: Hemograma Creatinina, urea, glicemia. Ecografía de vías urinarias. Radiografía simple de abdomen. Urografía excretora. Cistograma miccional. TAC de vías urinarias. Tratamiento médico. El tratamiento de elección debe ser según resultado de cultivo de orina y antibiograma cuando sea posible. En caso de no disponerse de cultivo se deberá iniciar el tratamiento según el estado general del paciente, la infección esté complicada o no, el espectro de acción del antibiótico, antecedentes de hipersensibilidad, efectos colaterales, toxicidad y disponibilidad del medicamento. 14 En infecciones no complicadas. Amoxicilina Cefalosporinas de primera generación. Nitrofurantoina. Trimetropin Sulfametoxasol. Quinolonas En infecciones complicadas: Fluoroquinolonas Aminoglucosidos Cefalosporinas de 2da y 3ra generación. Carbapenem Recomendaciones: La duración del tratamiento depende de varios factores como la magnitud, la concentración de las bacterias, la concentración urinaria del farmaco empleado y estado general del paciente; en general una infección no complicada puede ser tratada durante 3 a 5 días, en cambio en una infección complicada la duración debe ser de 7 a 14 días o más, según la valoración del especialista. Existen esquemas de tratamiento con monodosis que puede ser aplicadas en casos de primo infección.

15 Es importante hacer el seguimiento con cultivo de orina post tratamiento. En pacientes que se encuentren con infección urinaria complicada o que no toleren la vía oral Consideraciones Especiales. Embarazo. Tratamiento de infección urinaria sin riesgo para el embarazo con: Penicilinas Betalactamicos Cefalosporinas Sulfonamidas de acción breve. Nitrofurantoina (durante los dos primeros trimestres). Aminoglucócidos (a partir del tercer trimestre). Profilaxis. Se recomienda profilaxis antimicrobiana en casos de instrumentación de la vía urinaria y para la biopsia prostática. Se debe realizar profilaxis antimicrobiana en pacientes portadores de catéter urinario permanente. En reinfecciones, según criterio médico. Criterios de referencia a II-III nivel. Reinfecciones Persistencia Bacteriana. Patología estructural o funcional de vías urinarias. Criterios de alta médica. Ausencia de signos y síntomas urológicos. Urocultivo negativo. 15

16 Norma N 2 TUBERCULOSIS UROGENITAL Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N49 VARON N51, MUJER N 74) I. DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa producida por el bacilo de Koch, localizada en el aparato urogenital como manifestación extrapulmonar más frecuente. En el desarrollo de la enfermedad actúan por un lado la cantidad del inóculo, la virulencia de los gérmenes y por otro la resistencia del huésped. III. ETIOLOGÍA El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, llega a los órganos urogenitales por vía hematógena y se extiende por vía canalicular. II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 16 Fiebre, diaforesis, pérdida de peso, adinamia. Lumbalgia. Polaquiuria y nicturia (por irritabilidad vesical o por capacidad vesical disminuida). Disuria. Hematuria (micro y macroscópica). Orinas turbias. Epididimitis subaguda o crónica. Habitualmente se localiza en la cola, pero puede extenderse a todo el epidídimo y al conducto deferente, (arrosariado). En ocasiones se fistuliza a través del escroto. Nódulos en la próstata y engrosamiento de una o ambas vesículas seminales. V. DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial Imagenológico Diagnóstico diferencial. Pielonefritis crónica. Cistitis crónica inespecífica. Epididimitis aguda. Epididimitis crónica inespecífica. Nefrocalcinosis de origen hormonal. Cistitis intersticial. Papilitis necrosante.

17 Espongiosis renal medular Coccidioidomicosis renal y de epidídimo. Esquistosomiasis urinaria. Exámenes complementarios. Básicos: Exámen general de orina Baciloscopía seriada en orina (por concentración). Cultivo de orina para gérmenes comunes y para bacilo de Koch. Hemograma completo. Química sanguínea con pruebas de función renal. Proteinograma. Ecografía de vías urinarias. De acuerdo a criterio médico: Reacción en cadena a la polimerasa en sangre y orina. Placa de tórax PA. Placa simple de abdomen. Urografía excretora. Uretrocistoscopía. Tomografía axial computarizada. Pielografía retrógrada. Gammagrafía renal. Tratamiento médico. Derivar a Programa Nacional de Tuberculosis Tratamiento quirúrgico. Nefrectomía. Reimplante ureteral. Cistoplastía de ampliación y sustitutivas. Orquiectomía. Epididimectomía 17 VI. COMPLICACIONES. De la enfermedad: Absceso perirrenal. Estenosis ureteral. Hidronefrosis. Exclusión renal. Hematuria anemizante. Vejiga esclero retráctil. Absceso Fístulas epidídimo-escrotales. Esterilidad.

18 Insuficiencia renal. Del tratamiento: Estenosis o estrecheces. Fístulas. Abscesos. Insuficiencia renal. Infertilidad. Criterios de referencia. Todo caso diagnósticado o con sospecha de tuberculosis urogenital debe ser derivado al especialista. Control y seguimiento. De acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis y criterio del especialista. Criterios de alta. Hasta la resolución del cuadro con ausencia de síntomas y signos, así como recuperación clínica post quirúrgica. 18

19 Norma Nº 3 HIPERTROFIA DE PRÓSTATA Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N40) I. DEFINICIÓN Aumento de volumen de la glándula prostática que puede producir obstrucción urinaria. II. ETIOLOGÍA Multifactorial. Los requisitos para la presencia de esta enfermedad son el envejecimiento y desequilibrio hormonal. III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Síntomas obstructivos (vaciado). Disminución del calibre y la fuerza del chorro urinario. Dificultad para el inicio de la micción. Incapacidad para interrumpir la micción. Goteo post miccional. Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga. Retención aguda de orina. Retención crónica de orina. Perdida de orina por rebosamiento. Síntomas irritativos (llenado). Ocasionalmente hematuria. Polaquiuria Nicturia Urgencia miccional. 19 IV. DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial Imagenológico Diagnóstico diferencial. Estrechez o estenosis de uretra. Patología uretral. Neoplasias prostáticas o vesicales. Cálculos vesicales. Vejiga neurogénica. Patología de cuello vesical.

20 Exámen físico y exámenes complementarios. Toda evaluación prostática debe incluir: Básicos: Tacto rectal. Antígeno prostático específico. Ecografía de vías urinarias. De acuerdo a criterio médico: Hemograma Glicemia Pruebas de función renal. Exámen general de orina. Uretrocistoscopía. Urocultivo Pruebas de coagulación y sangría. Urografía excretora. Flujometría 20 Indicaciones para tratamiento quirúrgico: Azoemia elevada. Hidronefrosis bilateral. Incontinencia por rebosamiento. Retención aguda y/o crónica de orina. Infección recurrente con aumento de volumen de orina residual. Hematuria recurrente. Síntomas lo suficientemente molestos como para que el propio paciente decida su tratamiento Quirúrgico. V. TRATAMIENTO MÉDICO Inhibidores de la 5 alfa reductasa. Bloqueadores Alfa-adrenérgicos. Terapia combinada. Tratamiento quirúrgico. Resección transuretral de próstata. Prostatectomia transvesical o retropúbica. VI. COMPLICACIONES De la Hipertrofia prostática: Insufiencia renal aguda y/o crónica. Infecciones urinarias. Hernias inguinales hemorroides. Litiasis urinaria.

21 Retención urinaria. Del Tratamiento Quirúrgico: Hematuria. Perforación vesical. Fistulas urinarias. Retención aguda de orina. Infecciones urinarias. Insuficiencia renal. Incontinencia urinaria. Disfunción eréctil. Estenosis de uretra. Infertilidad. Eyaculación retrograda. Esclerosis de cuello vesical. Criterios de referencia. Todo paciente con diagnóstico de hipertrofia de próstata debe ser referido al especialista. Control y Seguimiento. De acuerdo a criterio del especialista. Criterios de alta médica. Micción espontánea. Ausencia de sintomatologia. 21

22 Norma N 4 LITIASIS URINARIA Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N54) I. DEFINICIÓN. Formación de cálculos de diferentes cristales en el tracto urinario que se produce por la sobresaturación de la orina. II. ETIOLOGÍA. Metabólica. Obstructiva. Higiénico dietética. Fisiopatología. Sobresaturación de la orina. Nucleación o formación de la matriz (homogénea, heterogénea). Cristalización. Agregación de cristales. 22 III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Dolor tipo cólico con irradiación característica (lumbar hemiabdomen y región genital). Hematuria microscópica o macroscópica. Náuseas. Vómitos. Polaquiuria. Tenesmo vesical. Dificultad para comenzar la micción. Interrupción del chorro miccional. Obstrucción urinaria. IV. DIAGNÓSTICO. Clínico. Laboratorial. Imagenológico. Diagnóstico diferencial. Abdomen agudo. Pielonefritis aguda. Estenosis de uretra. Hiperplasia de próstata. Lumbalgias de origen muscular.

23 Colelitiasis. Patología pelviana femenina (anexitis, embarazo ectópico). Orquitis. Epididimitis. Neuropatías. Exámenes complementarios. Básicos: Ecografía de vías urinarias. Placa simple de abdomen. Exámen general de orina. Urografía excretora. Tomografía de vías urinarias. (según disponibilidad). Según criterio de especialista: Hemograma completo. Urocultivo. Sedimento urinario de 24 hrs. Bioquímica sanguínea. (Calcio, ácido úrico, fósforo, magnesio) Prueba de coagulación y sangría. Uretrocistoscopía. Paleografía retrógrada Perfil paratiroideo (de acuerdo a especialista). V. TRATAMIENTO. Médico. Alfabloqueantes en casos de litos expulsables. Manejo del dolor. Líquidos abundantes por vía oral. Hospitalización de acuerdo a criterio médico. 23 Tratamiento quirúrgico. Ureterolitotomía. Cistolitotomía. Nefrolitotomía. Litotripcia extracorpórea (según disponibilidad). Litotripsia percutánea (según disponibilidad). Litotripsia endocorpórea (según disponibilidad). Abordaje endoscópico y extracción de litiasis. Laparoscopia (Según disponibilidad). VI. COMPLICACIONES. De la Patología: Hematuria. Retención aguda de orina.

24 Infecciones Urinarias. Insuficiencia renal aguda y/o crónica. Dolor intratable. Quirúrgicas: Hematuria. Hemorragia. Nefrectomía. Infecciones. Fístulas Urinarias. Lesión de órganos vecinos. Obstrucción de vía urinaria. Insuficiencia renal. Criterios de referencia. Todo paciente con diagnóstico de litiasis debe ser referido a la especialidad. Control y seguimiento. Según procedimiento realizado y de acuerdo a criterio de especialista. Control por endocrinología. Criterios de alta médica. Ausencia de litos. Ausencia de síntomas. 24

25 NORMA N 5 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N41) I. DEFINICIÓN Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y que afecta la calidad de vida de la persona. II. ETIOLOGÍA Relacionada con la vejiga. Inestabilidad del detrusor. Escasa distensibilidad (compliance). Vejiga acontractil. Relacionada con el esfínter. Incompetencia anatómica. Disfunción intrínseca del esfínter. III. CLASIFICACIÓN Incontinencia de urgencia. Incontinencia de esfuerzo. Incontinencia por rebosamiento. Incontinencia neurógena. Incontinencia mixta. Manifestaciones clínicas Pérdida involuntaria de orina. Urgencia miccional. Nicturia Polaquiuria Espasmo vesical. IV. DIAGNÓSTICO. Clínico Laboratorial Gabinete Diagnóstico diferencial. Cistitis intersticial. Fistulas urinarias (Uretero vaginal vesico vaginal). 25

26 Infecciones urinarias. Ureter ectópico. Exámenes complementarios. Básicos: Prueba de esfuerzo. Ecografía de vías urinarias. Análisis de orina y urocultivo. De acuerdo a criterio médico: V. TRATAMIENTO. Uretrocistoscopía. Cistouretrografía. Estudio urodinámico. Tratamiento médico: Cambio de hábitos (disminuir o suprimir bebidas diuréticas: café, té, gaseosas, evitar beber líquidos dos horas antes de acostarse, evitar irritantes vesicales). Fisioterapia: ejercicios del piso pelviano ( Kegel), electroestimulación eléctrica transvaginal (si hay disponibilidad) Cateterismo intermitente limpio. 26 Farmacológico: Estrógenos, si el caso amerita. Agonistas alfa-adrenérgicos. o Anticolinérgicos. Relajantes vesicales. Tratamiento quirúrgico Cirugía vía abdominal (Burch, Marshal Marchetty, ampliaciones vesicales, neovejigas). Cirugía vía vaginal (uretrosuspension, uretrocompresion). Cirugía combinada. VI. COMPLICACIONES De la Incontinencia urinaria: Infecciones urinarias recurrentes. Dermatitis perineal. Trastornos psicológicos. Reflujo vesico ureteral compromiso de tracto urinario superior. Del tratamiento quirúrgico: Persistencia o recidiva de la incontinencia urinaria. Fistulas uro ginecológicas. Retención de orina y dificultad en el vaciamiento vesical.

27 Exposición del material protésico. Reinfecciones urinarias. Lesiones vasculares o intestinales. Dolor pubiano crónico. Criterios de referencia. Toda paciente con pérdida urinaria debe ser referida al especialista Control y seguimiento. De acuerdo a criterio del especialista. Criterios de alta médica. Control de la micción, ausencia de pérdida urinaria. 27

28 Norma N 6 INCONTINENCIA URINARIA EN EL VARON Nivel de resolución: I - II III. (CIE10 N42) I. DEFINICIÓN Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, que afecta la calidad de vida de la persona. II. ETIOLOGÍA Relacionada con la vejiga. Inestabilidad del detrusor. Escasa distensibilidad (compliance). Vejiga acontractil. Relacionada con el esfínter. Post Trauma (fractura de pelvis). Estrechez y estenosis uretral. Disfunción intrínseca del esfínter. Postquirúrgico: cirugía prostática y uretral. 28 III. CLASIFICACIÓN Incontinencia de urgencia. Incontinencia por rebosamiento. Incontinencia neurógena. Incontinencia mixta. IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pérdida involuntaria de orina. Urgencia miccional. Nicturia Polaquiuria Goteo terminal. Globo vesical. V. DIAGNÓSTICO Clínico. Laboratorial. Gabinete.

29 Diagnóstico diferencial. Cistitis intersticial. Infecciones urinarias. Ureter ectópico. Exámenes complementarios. Ecografía de vías urinarias. Análisis de orina y cultivo si fuera necesario. Uretrocistoscopía. Uretrocistografía. Estudio urodinámico. Tratamiento médico. Agonistas alfa-adrenérgicos. Relajantes vesicales. Anticolinergicos. Medidas higiénico dietéticas: evitar irritantes vesicales, bebidas diuréticas, tabaco. Fisioterapia del piso pélvico. Cateterismo intermitente limpio. Tratamiento quirúrgico. Cistostomia. Ampliaciones vesicales, neovejigas. VI. COMPLICACIONES Infecciones urinarias recurrentes. Daño renal por obstrucción. Dermatitis genitoperineal. 29 Criterios de referencia. Todo paciente con pérdida urinaria debe ser referido al especialista. Control y seguimiento. De acuerdo a criterio del especialista. Criterios de alta médica. Control de la micción, ausencia de pérdida urinaria.

30 Norma N 7 BALANOPOSTITIS Nivel de Resolución: I - II III. CIE 10 (N50) I. DEFINICIÓN. Es la infección e inflamación aguda del prepucio, frecuentemente asociada a fimosis. II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Edema y eritema del prepucio, dolor, inflamación. Ocasionalmente puede presentar disuria y secreción purulenta. III. DIAGNÓSTICO. Clínico. Exámenes complementarios. Hemograma completo. Glicemia (en adultos). Cultivo y antibiograma por hisopeo de la región (centros de II y III nivel). 30 IV. TRATAMIENTO. Centros de I, II y III nivel: Medidas Generales: Verificar micción espontanea, limpieza prolija del área, orientación con la higiene genitourinaria. Medidas Específicas: Tratamiento con antibiótico tópico. Tratamiento con antibiótico sistémico: de acuerdo al cultivo y antibiograma. Tratamiento Quirúrgico: A criterio del especialista. Criterios de Referencia. De I a II nivel: Falta de respuesta al tratamiento en 72 horas. Control y Seguimiento. De acuerdo a criterio de especialista.

31 Criterios de alta. Ausencia de síntomas y signos. Norma N 8 HIPOSPADIAS Nivel de Resolución: I - II III. (CIE10 N44) I. DEFINICIÓN Asociación de tres anomalías en la anatomía y desarrollo del pene: Un orificio ventral anormal del meato uretral, que puede estar ubicado en cualquier lugar entre la parte ventral del glande y el periné. Una curvatura ventral anormal del pene (encordamiento). Una distribución anormal del prepucio, con un capuchón dorsal y prepucio deficiente en la parte ventral. La 2 y 3 características no están presentes en todos los casos. II. CLASIFICACIÓN Anterior o distal (balánica, coronal, subcoronal). Media (peneano distal, peneano medio y peneano proximal). Posterior o proximal (penoescrotal, escrotal y perineal). III. ETIOLOGÍA Multifactorial, determinada por uno o más de los siguientes: un factor ambiental o endocrino, una anormalidad tisular local enzimática o endocrina innata y una manifestación de la detención del desarrollo. 31 IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se observa la presencia del meato fuera de su sitio habitual. Recién nacidos y niños pequeños rara vez síntomas, en niños mayores y adultos dificultad para dirigir el chorro urinario y diseminación del mismo. La incurvación del pene puede impedir el acto sexual. Hipospadias perineales o peno escrotales necesitan de la micción con el paciente sentado e incluso se asocia a esterilidad. Además aspecto anormal (en capucha) del pene, así como el meato hipospadico puede ser estenotico.

32 V. DIAGNÓSTICO Evidentemente clínico, con el exámen físico genital del recién nacido. Diagnóstico Diferencial. El Hipospadias es expresión de feminización, evaluar estados intersexuales, síndrome andrógeno suprarrenal. Diferenciar además de epispadia donde el meato urinario se encuentra en la cara dorsal del pene. Exámenes complementarios. Ecografía de vías urinarias para diagnóstico de otras anomalías congénitas. La cistoscopia es útil para determinar si los órganos masculinos internos son normales. En niños con Hipospadias peno escrotal y perineal tienen con frecuencia escroto bífido y genitales ambiguos practicar frotis bucal y tipificación de cariotipo para establecer sexo genético. El urograma excretor puede descubrir anomalías congénitas de riñones y uréteres. Tratamiento 32 Quirúrgico: pasos básicos: Ortoplastia (enderezamiento). Uretroplastia Meatoplastia y glanuloplastia. Escrotoplastia Cobertura de piel de acuerdo a su localización anatómica. Es ideal reparar el hipospadia dentro del primer año de vida, el control del dolor y los catéteres parecen ser mejor tolerados y la movilidad limitada del bebe simplifica el cuidado post operatorio. VI. COMPLICACIONES Del hipospadia. Infecciones urinarias. Estrechez estenosis del meato. Uropatía obstructiva. Infertilidad Dificultad en el contacto sexual. Trastorno psicológico. Del tratamiento quirúrgico: Sangrado y hematoma. Infección Retracción del meato. Fistula uretrocutánea. Estenosis meatal.

33 Estrechez uretral. Divertículo uretral. Encordamiento persistente. Criterios de referencia. Una vez diagnósticado el cuadro, debe ser derivado al especialista. Control y seguimiento. De acuerdo a criterio del especialista. Criterios de alta médica. Hasta la resolución del cuadro con micción espontánea y meato ortotópico. Norma N 9 REFLUJO VESICO URETERAL Nivel de Resolución: I - II III. (CIE10 N43) I. DEFINICIÓN. Se refiere a la regurgitación de orina de la vejiga hacia el uréter y, casi siempre, al riñón. II. ETIOLOGÍA Causas Primarias o congénitas: Uréter intravesical corto. Ausencia del refuerzo adecuado por hipoplasia del detrusor. Uréter ectópico intravesical. 33 Causas secundarias o adquiridas: Reflujo post quirúrgico. Inflamación del uréter intravesical. III. CLASIFICACIÓN De acuerdo a su presentación: Reflujo de baja presión: es el que ocurre durante el llenado vesical. Reflujo de alta presión: es el que ocurre durante la micción. De acuerdo al grado: Grado I, relleno exclusivo del uréter inferior. Grado II, relleno ureteral y pielocalicial sin dilatación. Grado III, relleno pielocalicial con dilatación discreta.

34 Grado IV, relleno ureteral y pielocalicial con amputación de los cálices y con dilatación mínima a moderada de la pelvis renal. Grado V, dilatación masiva de uréteres con tortuosidades y pielocalicial. IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las infecciones frecuentes en niños y adolescentes son motivo suficiente para pensar en reflujo(50%). V. DIAGNÓSTICO Clínico Laboratorial Gabinete Debe sospecharse y evaluarse los niños con pielonefritis o cistitis, las niñas menores de cinco años con infección urinaria y las niñas mayores de cinco años con dos o más episodios de cistitis por año. Ecografía de vías urinarias. Exámen general de orina y urocultivo. La cistografía de relleno y miccional a moderada o baja presión es el método de elección. Centellografía a criterio del especialista. Diagnóstico diferencial. Infecciones urinarias a repetición. Obstrucción del tracto urinario superior. 34 Presión intravesical elevada: Vulvas uretrales. Vejiga neurogénica. Tratamiento. Tratamiento médico. Fomentar la micción frecuente y regular. Antibióticoterapia de acuerdo a urocultivo con dosis de acuerdo al especialista. Profilaxis antimicrobiana: con sulfametoxazol-trimetoprim o nitrofurantoina, por ser los que menos afectan la flora intestinal (1/4 ó1/2 de la dosis terapéutica). Control evolutivo para resolución espontánea con el crecimiento. Tratamiento quirúrgico: Técnicas antirreflujo de acuerdo a criterio del especialista. VI. COMPLICACIONES Del reflujo vesico ureteral. Infecciones frecuentes. Hipertensión arterial. Ureterohidronefrosis. Insuficiencia renal.

35 Del tratamiento quirúrgico Obstrucciones ureterales. Infecciones urinarias. Persistencia o recidiva de reflujo. Norma N 10 CRIPTORQUIDIA Nivel de Resolución: I - II III. (CIE10 N45) I. DEFINICIÓN Literalmente: Testículo escondido, un término más apropiado: testículo no descendido. El descenso testicular puede interrumpirse en cualquier sitio a lo largo de su trayecto normal, así mismo puede el testículo desviarse de su trayecto y presentar localización ectópica, (testículo ectópico). II. CLASIFICACIÓN Intraabdominales. Intrainguinal. Extrainguinal (suprapubica o infrapubica). Ectópicos (inguinal superficial, escrotal transversa, femoral, perineal y proponeana). Retráctil III. ETIOLOGÍA Mecánica Hormonal Factores Físicos de predominio unilateral y/o hormonal de predominio bilateral. 35 Posibilidades: Anomalías del gubernaculum testis. Defecto testicular intrínseco. Generalmente es asintomático. El síntoma cardinal de la ectopia y la criptorquidia es la ausencia del testículo en su bolsa escrotal correspondiente. El enfermo puede quejarse de dolor en el testículo en traumatismos sobre el órgano. A veces presencia de atrofia escrotal homolateral. En el adulto el paciente puede presentar esterilidad.

36 IV. DIAGNÓSTICO. La ausencia clínica en bolsa escrotal del testículo, la variedad Intraabdominales es imposible de palpar, algunas veces ante el esfuerzo puede migrar hacia el anillo interno. Diagnóstico diferencial. Testículo ectópico (criptorquidia fisiológica o funcional). Hernia inguino escrotal. Testículo retráctil. Exámenes complementarios. Ecografía de rastreo testicular. Los estudios de 17 cetosteroides urinarios, gonadotroprinas y testosterona sérica pueden ayudar a explicar la causa: hipogonadismo primario, hipopituitarismo primario. Ante la ausencia bilateral la prueba de inyección de 2000 unidades por día durante cuatro días de gonadotropina corionica humana (HCG), con la toma basal y a los cinco días de testosterona sérica, y su aumento en 10 veces demuestra la presencia de testículos. La venografía y demostración del plexo pampiniforme indica la presencia de testículos. Tomografía y la laparoscopia coadyuvan para determinar la presencia de los testículos. Tratamiento médico quirúrgico. 36 El tratamiento es quirúrgico y/o hormonal. Las razones que justifican una corrección quirúrgica son: Prevenir tendencias Psicopatológicas que comienzan a partir de los 5 años en niños en edad escolar. El testículo no descendido es susceptible a neoplasia. La corrección temprana evita la infertilidad. Es ideal el tratamiento quirúrgico antes de los dos años de edad para evitar alteraciones testiculares tanto para neoplasia como para infertilidad. El tratamiento hormonal se realiza con: Gonadotropina coriónica humana de acuerdo a respuesta y criterio del especialista. V. COMPLICACIONES. De la criptorquidia. Infertilidad. Cáncer testicular. Torsión del cordón espermático y sus secuelas. Hipotrofia gonadal. Del tratamiento quirúrgico. Lesión vascular con atrofia testicular. Sangrado y hematoma. Persistencia o recidiva de la falta de descenso testicular.