CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1. C. Giannou M.

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1 CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan

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3 CIRUGÍA DE guerra TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan

4 Comité Internacional de la Cruz Roja 19, avenue de la Paix 1202 Ginebra, Suiza Tel.: Fax: CICR, diciembre de Fotografías de la portada: A. Bakkour/CICR ; V. Louis/CICR

5 PREFACIO En 1863, un pequeño grupo de ciudadanos suizos fundó, en Ginebra, el Comité Internacional de Socorro a los Militares Heridos. Un año después, una conferencia diplomática internacional concertó el primer Convenio de Ginebra para mejorar la suerte que corren los militares heridos de los ejércitos en campaña, que, hasta la fecha, es una de las piedras angulares del derecho internacional humanitario. Esa misma conferencia diplomática dio su nombre definitivo al Comité Internacional de la Cruz Roja. Desde entonces, ha habido un desarrollo del derecho internacional humanitario, o el derecho de la guerra; asimismo, el cometido, la función y las actividades del CICR se han extendido e incluyen tanto la protección como la asistencia en favor de todas las víctimas de conflictos armados y otras situaciones de violencia. Hoy, los programas de asistencia y de socorro se realizan según un enfoque de salud pública y tienden a ser integrales, a fin de satisfacer las necesidades de la población, respetando la dignidad de todos. La cirugía de guerra los cuidados que se prestan a los heridos en los conflictos armados y otras situaciones de violencia es un pilar de la identidad del CICR. A lo largo de los años, los equipos hospitalarios del CICR han sido, desafortunadamente, testigos de ingentes sufrimientos físicos y mentales, en el mundo. Mediante la asistencia en favor de los enfermos y heridos, en tan distintas zonas de conflicto, el CICR y sus asociados en el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja han desarrollado una competencia profesional que desean compartir, y han constituido un grupo mancomunado de recursos humanos, siempre dispuesto y preparado para ayudar a aliviar un poco de sufrimiento. En este nuevo manual, se expone parte de esa competencia profesional, que se ha obtenido a un gran costo humano, abrigando la esperanza de que, algún día, ya no sea necesaria. Jakob Kellenberger Presidente Comité Internacional de la Cruz Roja

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7 Índice Introducción 9 Capítulo 1 Características especiales de la cirugía en tiempo de conflicto Diferencias entre la cirugía en tiempo de conflicto y en la práctica civil En qué se diferencia la cirugía de guerra Cirugías para las víctimas de guerra Diferencias entre la cirugía de guerra militar y la cirugía de guerra no militar: el enfoque del CICR 27 Anexo 1. A Criterios del CICR para introducir una tecnología nueva 33 Capítulo 2 Derecho internacional humanitario aplicable Introducción histórica Derecho internacional humanitario: principios básicos Los signos distintivos El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de lamedia Luna Roja, y sus Principios Fundamentales Derechos y obligaciones del personal sanitario de conformidad con el DIH Responsabilidad de los Estados Evaluación de la realidad: algunas personas no respetan las reglas La neutralidad de la Sociedad de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja Función y cometido del CICR en situaciones de conflicto armado 48 Anexo 2. A Los emblemas distintivos 51 Anexo 2. B Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja 53 Capítulo 3 Mecanismos de lesión durante un conflicto armado Los distintos mecanismos de lesión Balística Balística terminal Balística de las heridas Dinámica de las heridas y el paciente 83 3

8 Capítulo 4 Escala de puntuación y sistema de clasificación de la Cruz Roja PARA las heridas Aplicaciones de la escala de puntuación y del sistema de clasificación de la Cruz Roja para las heridas Principios de la escala de puntuación de la Cruz Roja para las heridas Graduación y tipificación de las heridas Clasificación de las heridas Ejemplos clínicos Conclusiones 95 Capítulo 5 Epidemiología de las víctimas de guerra Introducción: finalidad y objetivos Efectos de los conflictos armados en la salud pública Epidemiología para el cirujano de guerra Aspectos metodológicos generales Etiología de las lesiones Distribución anatómica de las heridas Heridas letales La letalidad del contexto: demoras terapéuticas Mortalidad hospitalaria Análisis estadístico de la carga hospitalaria en hospitales del CICR Conclusiones: lecciones que se deben aprender de un estudio de epidemiología 129 Anexo 5. A Base de datos quirúrgicos del CICR 131 Anexo 5. B Creación de una base de datos quirúrgicos para los heridos de guerra 133 Capítulo 6 La cadena de asistencia a los heridos Los eslabones: qué tipo de cuidados y dónde? El hospital quirúrgico donde se presta tratamiento a los heridos de guerra Traslado Proyección adelantada de recursos La realidad: los escenarios de guerra más frecuentes Preparación para situaciones de conflicto e implementación La pirámide de programas quirúrgicos del CICR 146 Anexo 6. A Evaluación inicial de un hospital quirúrgico donde se presta tratamiento a los heridos de guerra 149 Anexo 6. B Evaluación estratégica de un escenario de conflicto 155 Anexo 6. C Intervención humanitaria en favor de los heridos y enfermos: contextos típicos 157 Capítulo 7 Primeros auxilios en conflictos armados Primeros auxilios: su importancia crucial Primeros auxilios en la cadena de asistencia a los heridos Socorristas: un recurso humano importante Elementos esenciales del enfoque y de las técnicas de primeros auxilios Instalación de un puesto de primeros auxilios Participación del CICR en los programas de primeros auxilios Debates, controversias y confusiones 170 4

9 Capítulo 8 Cuidados en el departamento de emergencias hospitalario Prioridades ABCDE Examen inicial La vía aérea Respiración y ventilación Circulación Transfusión sanguínea con suministros limitados Disfunción neurológica Entorno/exposición Examen completo 196 Capítulo 9 Triage hospitalario de un gran número de víctimas Introducción Fijar las prioridades: el sistema de triage del CICR Cómo efectuar el triage Documentación del triage Plan de emergencia en casos de un gran número de víctimas: plan de triage en situación de catástrofe El personal Espacio Equipo y suministros Infraestructura Servicios Entrenamiento Comunicación Seguridad Resumen de la teoría y la filosofía del triage: clasificar según la prioridad 217 Anexo 9. A Muestra de ficha de triage 219 Anexo 9. B Plan de emergencia hospitalario para la gestión de la afluencia masiva de víctimas 220 Capítulo 10 Tratamiento quirúrgico de las heridas de guerra Introducción Examen completo Preparación del paciente Examen de la herida Tratamiento quirúrgico Balas y fragmentos retenidos Inspección y hemostasia finales Escisión de la herida: las excepciones Dejar la herida abierta: las excepciones Apósitos Vacuna antitetánica, antibióticos y analgésicos Atención posoperatoria 238 Capítulo 11 Sutura primaria retardada e injerto cutáneo Sutura primaria retardada Injerto cutáneo Injertos de espesor completo Cicatrización por segunda intención 252 5

10 Capítulo 12 Heridas descuidadas o incorrectamente tratadas Consideraciones generales Infección crónica: la función de la biopelícula Escisión quirúrgica Antibióticos Cerrar o no cerrar? 261 Capítulo 13 Infección de las heridas de guerra Contaminación e infección Principales contaminantes bacterianos de las heridas de guerra Principales infecciones clínicas de las heridas de guerra Antibióticos Heridas descuidadas o incorrectamente tratadas 276 Anexo 13. A Protocolo del CICR para el tratamiento antibiótico 277 Capítulo 14 Balas y fragmentos retenidos El cirujano y el cuerpo extraño Indicaciones tempranas para la extracción Indicaciones tardías Técnica para la extracción de un proyectil 285 Capítulo 15 Quemaduras Introducción Patología Tratamiento de las quemaduras Quemaduras de presentación tardía Nutrición Cuidados de las quemaduras Cierre de las quemaduras Tratamiento de las cicatrices Quemaduras eléctricas Quemaduras químicas 306 Anexo 15. A Nutrición de los pacientes con quemaduras graves: cálculo de los requerimientos nutricionales 309 Capítulo 16 Lesiones locales por frío Fisiología de la regulación térmica Tipos de lesiones locales por frío Tratamiento 314 Capítulo 17 Anestesia y analgesia en la cirugía de guerra Introducción Métodos de anestesia Anestesia local y regional Anestesia disociativa con ketamina Tratamiento del dolor posoperatorio 324 Anexo 17. A Protocolos del CICR para el tratamiento del dolor 326 6

11 Capítulo 18 Cirugía de control de daño e hipotermia, acidosis y coagulopatía Cirugía de reanimación y cirugía de control de daño Hipotermia, acidosis y coagulopatía 335 SIGLAS 341 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 343 7

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13 INTRODUCción Introducción Nuestro objetivo común consiste en proteger y asistir a las víctimas de los conflictos armados y preservar su dignidad. El presente libro está dedicado a las víctimas de situaciones que, en un mundo mejor, no deberían tener lugar. Enfrentando los desafíos Una noche en la que se encontraba de guardia, la Dra. X, cirujana experimentada que desempeñaba sus tareas en plena guerra civil, en un hospital de campaña del CICR, llevó a cabo una craneotomía en un paciente herido por la explosión de una bomba, una amputación de un miembro en otro paciente, que había sido víctima de la explosión de una mina terrestre antipersonal, y una laparotomía en un tercer paciente con una herida de bala. A ello, se sumó la operación cesárea de urgencia, en una paciente que, como suele ocurrir, llegó al hospital en el momento menos oportuno (después de medianoche). La Dra. X era la única cirujana disponible esa noche. Esta situación, no inusual antaño, no ha cambiado mucho en el curso de los últimos 30 años. En tiempo de paz, los servicios sanitarios de muchos países con bajo nivel de ingresos adolecen de limitaciones o carecen de recursos suficientes. Si a esto se añade la carga de trabajo impuesta por la afluencia de heridos por armas, rápidamente, dichos servicios ya no pueden dar abasto. Un sistema sanitario precario es una de las primeras víctimas de un conflicto armado; la interrupción de los canales de suministro, la destrucción de las instalaciones y la huida del personal sanitario son problemas demasiado frecuentes. La falta de recursos adecuados no atañe únicamente a las tecnologías de los ámbitos diagnóstico y terapéutico. Ante todo, la carencia principal es de recursos humanos. Los cirujanos formados para prestar servicios en equipos multidisciplinarios se encuentran solos para desempeñar la totalidad de la carga de trabajo quirúrgico y manejarse con subespecialidades en las que, en el mejor de los casos, poseen conocimientos elementales. Volver a la filosofía, muy común hace 50 años, según la cual un solo cirujano debe abarcar múltiples especialidades y hacerlo todo, no es una tarea fácil. Generalmente, en los equipos del CICR hay sólo uno o dos cirujanos generales, capaces de tratar todo tipo de lesiones, desde sencillas heridas de los tejidos blandos hasta traumatismos penetrantes del cráneo y del abdomen, y fracturas complicadas. Estos profesionales también deben prestar cuidados quirúrgicos no traumáticos y obstétricos de emergencia a la población civil de la región. Lo ideal es que estos médicos sean cirujanos generales, que tengan un enfoque amplio y una vasta experiencia. 9

14 cirugía de guerra Los principios de la cirugía de guerra se conocen desde hace siglos, pero deben ser nuevamente incorporados por cada generación de cirujanos en cada guerra nueva. Este principio tradicional sigue siendo válido en la actualidad. Independientemente de que sea llevada a cabo por personal sanitario militar o civil, la cirugía de guerra posee características particulares relacionadas con el contexto particular del conflicto armado, las limitaciones y los riesgos asociados, y la fisiopatología específica de las heridas de alta energía, provocadas por proyectiles penetrantes y ondas expansivas. La asistencia de los heridos por armas responde a principios quirúrgicos reconocidos, pero se efectúa en condiciones extremas, por lo cual el tratamiento de una herida de bala como consecuencia de la violencia criminal en un contexto civil no es fácilmente extrapolable a la cirugía en una situación de conflicto armado. Cuando solamente se dispone de escasos recursos, el cirujano deberá aceptar la imposibilidad de utilizar plenamente sus conocimientos y su experiencia. Trabajar con recursos limitados significa que los límites de la actividad quirúrgica no están representados por la competencia profesional del cirujano sino por el nivel de cuidados de anestesiología y enfermería posoperatoria, y la disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos. Los recursos limitados, incluso en tiempo de paz, pueden conducir a la muerte de pacientes que, en otras condiciones, podrían haber sobrevivido. Esta situación, frecuente en hospitales remotos, y no tan remotos, de países de bajo nivel de ingresos, se agrava en tiempo de conflicto armado. Cuando se aplican los principios del triage, a menudo, se prioriza el principio de salvar la vida y el miembro del mayor número posible de pacientes, con el menor consumo posible de tiempo y de recursos. De hecho, estas observaciones indican que la cirugía de guerra es muy diferente de la cirugía que se practica en tiempo de paz, en la cual la mayoría de las intervenciones son programadas, la mayoría de los traumatismos son no penetrantes y el cirujano se puede concentrar en hacer todo lo posible, utilizando toda la variedad de recursos disponible, para cada caso individual. El derecho internacional humanitario, o el derecho de la guerra, es un complemento de la ética médica en tiempo de conflicto armado y otras situaciones de violencia. Cabe añadir que, además de los principios estándar de la ética médica, el desempeño del personal sanitario en una situación de conflicto armado está gobernado por una serie de normas especiales: el derecho internacional humanitario, o el derecho de la guerra. Èsta es otra especificidad de este tipo de atención quirúrgica y reviste importancia tanto para la seguridad de los pacientes como del personal sanitario que vive y trabaja en peligrosas circunstancias. La experiencia del CICR El CICR ha brindado atención médica a los heridos de guerra desde su fundación; por ejemplo, durante la guerra francoprusiana (1870). Sin embargo, durante las décadas de 1970 y 1980 tuvo lugar un aumento muy significativo en el número ya importante de tareas humanitarias en favor de las víctimas de guerras, de conflictos armados y otras situaciones de violencia. Estas actividades incluyeron las de socorro a 10

15 INTRODUCción los refugiados, a las personas desplazadas internas, así como a la población residente afectada y la atención médica para los enfermos y heridos. Además, se fundaron muchas organizaciones nuevas, que junto con las agencias de las Naciones Unidas, efectuaron renovados esfuerzos para responder a estos desafíos humanitarios. El CICR emprendió la realización de programas de gran envergadura, para proporcionar atención quirúrgica a las víctimas de la guerra. Se establecieron varios hospitales del CICR, administrados independientemente, y se reclutó personal quirúrgico procedente de las distintas Sociedades Nacionales de la Cruz Roja, de la Media Luna Roja y de Suiza. Un gran número de personal quirúrgico, entusiasta e idealista, partió para realizar misiones humanitarias. Los cirujanos estaban debidamente capacitados y poseían experiencia, pero, generalmente, su formación y experiencia se circunscribían a hospitales modernos y bien equipados de países industrializados. Tenían ante ellos una empinada curva de aprendizaje. El CICR también tuvo que seguir una curva de aprendizaje cuesta arriba y adquirió un grado considerable de competencia profesional en la asistencia en favor de las víctimas de conflictos, en escenarios en los que el sistema sanitario había sido gravemente perturbado. Estos conocimientos provienen de tres programas distintos, pero afines, que se implementaron en los diferentes países del mundo afectados por conflictos armados y otras situaciones de violencia. 1. Hospitales independientes administrados por el CICR. 2. Apoyo a los hospitales locales mediante la presencia a corto plazo de equipos quirúrgicos de expatriados, se pone especialmente de relieve la formación y la capacitación, el abastecimiento de suministros y equipos, la renovación de la infraestructura y las instalaciones de saneamiento y agua potable, y la asignación de incentivos financieros y salarios para el personal local, cuando procede. 3. organización de seminarios de cirugía de guerra, que brindan a los cirujanos la oportunidad para el intercambio de experiencias y conocimientos. Este enfoque tridireccional permitió al CICR desarrollar protocolos y procedimientos clínicos básicos para la implementación de técnicas quirúrgicas aptas para el tratamiento de los heridos de guerra, en situaciones de recursos limitados y condiciones precarias. Además, en el curso de los últimos 30 años, el CICR ha impartido formación y ha mantenido en reserva un grupo de experimentados profesionales sanitarios, que no tiene que reinventar todo cada vez que hay un nuevo conflicto armado. No obstante, dado que se ha registrado, en general, una mayor disponibilidad de oportunidades educativas durante los últimos años, el número de cirujanos ha aumentado significativamente en los países asolados por conflictos armados. Este fenómeno ha posibilitado al CICR modificar la prioridad central de sus programas pasando de los programas en cuya realización los hospitales independientes del CICR se sustituían a un sistema de salud deficiente o inexistente, a los programas cuya finalidad es el apoyo y la formación del personal sanitario en la destreza necesaria para el tratamiento de pacientes heridos por armas de guerra. Como parte integral de estos programas de formación, en el curso del último decenio, el CICR ha contribuido a la organización de 120 seminarios de cirugía de guerra (más de 12 por año). Durante estos encuentros, cirujanos de distintos países del mundo, con un grado variable de experiencia en traumatismos de guerra, han intercambiado numerosas competencias profesionales e ideas con cirujanos del CICR. Todos los participantes hemos incorporado nuevos conocimientos en estas reuniones y algunas de las lecciones aprendidas se reflejan en el contenido de este libro. Sin embargo, en varios contextos, el CICR continúa prestando servicios quirúrgicos directos, en forma neutral e imparcial. Esta índole de sustitución contribuye con un elemento fundamental a la protección de las víctimas y de la misión médica, en situaciones en las cuales estos principios humanitarios han sido sometidos a una dura prueba. 11

16 cirugía de guerra Si bien se han publicado varios manuales de cirugía de guerra, la mayoría de estos textos ha sido redactada por y para ejércitos de países industrializados; y sus normas operativas generalmente requieren costosas inversiones en términos de medios y personal, como la evacuación de los pacientes en helicóptero, la participación sobre el terreno de auxiliares sanitarios y camilleros debidamente entrenados; el acceso a una tecnología compleja y la intervención de equipos multidisciplinarios, integrados por cirujanos especializados, anestesistas y personal de enfermería. El personal quirúrgico del CICR utiliza estos manuales como textos de referencia; pero, en los escenarios actuales de conflicto armado, rara vez se reúnen las condiciones o están disponibles los recursos allí mencionados. Muchas de las lecciones incluidas en estos manuales son inadecuadas -incluso no pertinentes- para la implementación de la cirugía de guerra humanitaria o el funcionamiento de los hospitales públicos de numerosos países en los que se trabaja con escasos recursos. La atención quirúrgica del CICR tiende a una atención económica, no especializada y basada en sólidos principios científicos, que permita obtener buenos resultados a pesar de las limitaciones. Los protocolos clínicos y las técnicas quirúrgicas descritas en este manual son los procedimientos estándar que emplea el grupo de cirujanos experimentados constituido por el CICR. Volcando la experiencia por escrito Para responder al desafío que plantean estas condiciones, nuestros predecesores en el departamento quirúrgico de la División Médica del CICR publicaron un manual básico de referencia para los cirujanos que participan por primera vez en una misión humanitaria: Surgery for Victims of War (Cirugía para víctimas de guerra). Las tres primeras ediciones de este libro se distribuyeron ampliamente y fueron muy bien recibidas por cirujanos de todo el mundo que, por primera vez, debían afrontar el desafío de tratar a heridos de guerra. Este libro probablemente ha sido de máxima utilidad para los cirujanos generales que desempeñan sus funciones en un hospital rural aislado. La idea inicial era publicar una cuarta edición de ese manual, a fin de satisfacer las necesidades particulares, responder a interrogantes específicos que muchos de nuestros colegas plantearon durante los seminarios del CICR y reflejar los avances de la práctica quirúrgica del CICR. Pronto, se llegó a la conclusión de que para alcanzar ese objetivo, era mejor publicar un nuevo libro. El presente manual contiene una cantidad importante de nueva información que se expondrá en dos volúmenes, al tiempo que se mantienen los fundamentos racionales básicos del manual original. El primer volumen está dedicado a temas generales, con varios capítulos completamente nuevos de carácter más general, cuyo contenido no sólo es pertinente para los cirujanos sino también para los encargados de la organización y la coordinación de programas quirúrgicos en tiempo de conflicto armado y otras situaciones de violencia. En este volumen se describen las características de los cuidados quirúrgicos para las víctimas de guerra, en particular los aspectos epidemiológicos, organizativos y logísticos, sobre la base de la experiencia del personal médico del CICR y otros colegas. El segundo volumen versará sobre los traumatismos, a causa de armas, en sistemas corporales específicos. Las técnicas quirúrgicas presentadas en este manual comparten numerosos conceptos fundamentales con prestaciones médicas más complejas, pero también dimanan de improvisados procedimientos de eficacia demostrada y del recurso a métodos terapéuticos sumamente sencillos, los cuales requieren medios tecnológicos que, en la medida de lo posible, sean adecuados a las condiciones imperantes de infraestructura, equipamiento y recursos humanos limitados. Las explicaciones de las distintas técnicas están adaptadas al nivel de conocimiento y de práctica de los cirujanos generales de un hospital rural. Estos cirujanos, a menudo, son los primeros en tratar a los heridos en un conflicto y saben que, en dichas 12

17 INTRODUCción circunstancias, la derivación a un hospital más complejo, situado a mucha distancia, en una capital inaccesible, es virtualmente imposible. La finalidad de este libro es dar a cirujanos que no tienen una formación especializada recomendaciones básicas acerca del tratamiento de distintas heridas por armas de guerra y describir los distintos tipos de intervenciones quirúrgicas de eficacia probada en la práctica del CICR y en otras prácticas similares. Salvo que se especifique lo contrario, en este manual se utilizan de manera general los sustantivos y los pronombres en género masculino y no se refieren exclusivamente a los hombres. La mención de cualquier nombre o marca comercial tiene fines exclusivamente ilustrativos y no implica ningún tipo de promoción por parte del CICR. Esperamos que este manual sea de utilidad tanto para los cirujanos civiles y militares como para los cirujanos de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja que, en condiciones precarias y a veces peligrosas, deben afrontar por primera vez el reto del tratamiento de las víctimas de conflictos armados y otras situaciones de violencia. Philippa Parker Christos Giannou Marco Baldan Jefa de la Unidad Salud Ex cirujano jefe del CICR Cirujano jefe del CICR División de Asistencia del CICR 13

18 cirugía de guerra Agradecimientos Este manual se basó en el libro Surgery for Victims of War (Cirugía para víctimas de guerra), publicado inicialmente por el CICR en 1988, bajo la dirección de Daniel Dufour, Michael Owen-Smith y G. Frank Stening. Entre los autores figuraron: Bernard Betrancourt, Suiza Daniel Dufour, Suiza Ora Friberg, Finlandia Soeren Kromann Jensen, Dinamarca Antero Lounavaara, Finlandia Michael Owen-Smith, Reino Unido Jorma Salmela, Finlandia Erkki Silvonen, Finlandia G. Frank Stening, Australia Björn Zetterström, Suecia Las ilustraciones fueron realizadas por Penélope L. Zylstra (Australia). Muchos de sus esquemas se incluyeron en el presente libro. Revisaron la segunda (1990) y la tercera (1998) ediciones Robin Gray (Reino Unido) y Åsa Molde (Suecia), respectivamente. Deseamos expresar nuestro agradecimiento por sus esfuerzos pioneros y su enfoque sencillo y claro, que ha servido de modelo. La presente publicación se ha beneficiado del aporte de muchos colegas con una vasta experiencia en el CICR y en otros ámbitos. Proporcionaron comentarios críticos y valiosos consejos: Ken Barrand, Reino Unido Franco De Simone, Italia Herman Du Plessis, Sudáfrica Jacques Goosen, Sudáfrica Åsa Molde, Suecia Valery Sasin, Belarús Harald Veen, Países Bajos Gunter Wimhoefer, Alemania Batir Kneubuehl (Suiza) se desempeñó como asesor científico en balística y Sylvain Vité (Suiza), jurista del CICR, aportó sus conocimientos técnicos acerca del derecho internacional humanitario y se encargó de la revisión de las secciones correspondientes. Massey Beveridge (Canadá) se desempeñó como asesor técnico en quemaduras y en injertos de piel; asimismo, hizo importantes contribuciones a los capítulos pertinentes. El capítulo sobre la Escala de Puntuación de la Cruz Roja para las heridas se basó principalmente en la edición del folleto del CICR, revisada por Robin Coupland (Reino Unido), quien también aportó comentarios y consejos fundamentales relacionados con la balística y la epidemiología, y desempeñó un papel importante a través de sus muchas otras publicaciones pertinentes. Holger Schmidt (Alemania) y Eric Bernes (Francia) aportaron recomendaciones relativas a los primeros auxilios y los cuidados del trauma en el departamento de emergencia. Haide Beckmann (Alemania) y Thomas Walker (Suiza) contribuyeron a la redacción del capítulo sobre la anestesia y Dieter Jacobi (Alemania) aportó comentarios al capítulo sobre las infecciones crónicas. Durante el taller del CICR para cirujanos jefes, celebrado en Ginebra, en marzo de 2002, se efectuó una revisión de la Escala de Puntuación de la Cruz Roja para las heridas y las categorías de triage del CICR, y se estableció el protocolo del CICR para el tratamiento con antibióticos. 14

19 Participaron, entre otros: Marco Baldan, Italia Massey Beveridge, Canadá Christos Giannou, Grecia-Canadá François Irmay, Suiza Dieter Jacobi, Alemania Ben Mak, Países Bajos Valery Sasin, Belarús Jukka Siegberg, Finlandia Harald Veen, Países Bajos Gunter Wimhoefer, Alemania Además, el taller del CICR para anestesistas jefes, celebrado en Ginebra, en noviembre de 2002, aportó los fundamentos del capítulo sobre la anestesia y estableció el protocolo del CICR para el tratamiento del dolor. Entre otros, participaron: Sunao Asai, Japón Haide Beckmann, Alemania Lisa Bennett, Australia Jeanne Frossard, Reino Unido Christiane Gerber, Suiza Christos Giannou, Grecia-Canadá Tuula-Kangas Saarela, Finlandia Svante Linden, Suecia Peter Mahoney, Reino Unido Barthélémy Merzouga, Suiza Pascal Ollé, Francia Erkki Saarela, Finlandia Bernadette Sterckx, Francia Vladislav Virago, Belarús Eric Vreede, Países Bajos Jolanda Walker, Suiza Estos dos talleres también ayudaron a definir los criterios del CICR para la adopción de nuevas tecnologías, el nivel de competencia de laboratorio necesario, y las estrategias generales para los programas quirúrgicos del CICR. Se encargó de la edición del texto final y de la producción, Christiane de Charmant, en tanto que Pierre Gudel, del diseño gráfico. Agradecemos mucho su colaboración. Los autores son miembros del personal del CICR y la publicación de este libro no recibió ningún tipo de apoyo externo financiero o material. 15

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21 Capítulo 1 Características especiales de la cirugía en tiempo de conflicto 1

22 cirugía de guerra 1. Características especiales de la cirugía en tiempo de conflicto Diferencias entre la cirugía en tiempo de conflicto y en la práctica civil En qué se diferencia la cirugía de guerra DIH: protección de los no combatientes y de las personas fuera de combate, y derechos y obligaciones del personal sanitario Epidemiología específica de las heridas de guerra Prevalencia de la cirugía de emergencia La cirugía en un medio con limitaciones técnicas La cirugía en un ámbito hostil y violento Gran número de heridos en relación con los principios de triage El triage y la cirugía en escalones progresivos Los resultados del tratamiento hospitalario dependen de la eficacia de los distintos escalones prehospitalarios Fisiopatología específica de las heridas provocadas por: balas, bombas, armas explosivas y armas no convencionales Técnicas específicas según el contexto y la patología Aumento de la prevalencia de enfermedad endémica Cirugías para las víctimas de guerra Diferencias entre la cirugía de guerra militar y la cirugía de guerra no militar: el enfoque del CICR Cooperación cívico-militar Limitaciones: seguridad Limitaciones: logística Limitaciones: equipamiento hospitalario Limitaciones: transfusión sanguínea Limitaciones: factores geográficos y climáticos Limitaciones: choque cultural Limitaciones: factor humano 31 Anexo 1. A Criterios del CICR para introducir una tecnología nueva 33 18

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