GUIAS CLINICAS DE II-III NIVEL DEL IHSS CIRUGIA

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1 DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD GUIAS CLINICAS DE II-III NIVEL DEL IHSS CIRUGIA Segunda Edición Tegucigalpa, Honduras, 2013 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 1

2 PROLOGO Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de esta revisión de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al personal médico de la Institución, para proporcionales información actualizada en medicina basada en evidencia La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de medicamentos; además, es una herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional Recordamos que la aplicación de las Guías Clínicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicación de las mismas Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo del IHSS Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 2

3 AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo Dr. Hugo Antonio Rodríguez Medina Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud EQUIPO TECNICO UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dr. Álvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dra. Carolina Lazo, Coordinadora Nacional salud Oral GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS Dr. Lisandro Ponce Gerente General del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa Abog. Dennis Gallardo Gerente General del Hospital Regional Del Norte Dr. Elio Sierra Director Medico del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa Dr. Vicente Solorzano Director Medico del Hospital Regional Del Norte GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA Dr. Rogelio GArcia Gerente De Docencia E Investigación Dra. Marlin Erazo Coordinadora del Programa de Calidad. Dr. Randolfo Ramirez Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa Dr. Luis Reyes Silva Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dra. Claudia Cruz Gerente Unidad de Anestesiología, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dr. Carlos Umaña Gerente Unidad de Anestesiología, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Oscar Flores Gerente Unidad de Cirugía, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Año 2010) Dra. Fanny Navas Gerente Unidad de Cirugía, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Año 2011) Dr. Erick Amaya Gerente Unidad de Cirugía, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Fauricio Padilla Gerente Unidad de Ginecología-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 3

4 Dr. Andres Amado Ochoa Gerente Unidad de Ginecología-Obstetricia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Jose Angel Guillen Gerente Unidad de Pediatría, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dra. Lorena Medina Gerente Unidad de Pediatría, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Walter Rodriguez Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (año 2010) Dr. Juan Ramon Hasbun Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (año 2011) Dr. William Castro Gerente Unidad de Ortopedia Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. Carlos Ivan Pineda Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2010) Dra. Teresa Reyes Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2011) Dr. Amilkar Mejia Gerente Unidad de Emergencia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dra. Sonia Flores Gerente Medicina Física y Rehabilitación del IHSS en Tegucigalpa Dra. Maria Elena Herrera Gerente Medicina Física y Rehabilitación del IHSS en Tegucigalpa Dr. Angel Cruz Dermatología Dr. Jorge Cisnero Oftalmología Dra. Jessica Rivas Gerente Unidad de Odontología Periferica Periferica Nº 1 (2010) Dra. Suyapa Bustillo Gerente Unidad de Odontología Periferica Periferica Nº 1 (2011) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 4

5 INDICE PROLOGO... 2 AUTORIDADES DEL IHSS... 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON... 3 GUIAS CLINICAS ANESTESIA... 7 ANESTESIA REGIONAL... 8 EVALUACIÓN EN EL PREOPERATORIO PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL MANEJO DE HEMORROIDES MANEJO DE HERNIAS INGUINALES GUIA CLINICAS DE CIRUGIA-ONCOLOGICA CANCER CERVICO UTERINO CANCER DE COLON CANCER GASTRICO CANCER DE MAMA CANCER DE MAMA IN SITU CANCER DE TIROIDES GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA GANGRENA DE FOURNIER QUEMADURA POR ELECTRICIDAD SINDROME DELTUNEL DEL CARPO ULCERAS POR DECUBITO GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA DE EXTREM. INF/ ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA INSUFICIENCIA VENOSA VÁRICES GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA GUIAS CLINICAS OFTALMOLOGIA CATARATA CHALAZIÓN CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS CUERPO EXTRAÑO CORNEAL ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA ESTRABISMO GLAUCOMA CRONICO OJO SECO PTERIGION TRAUMA OCULAR CONTUSO GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 5

6 ESGUINCES DE TOBILLO FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO FRACTURA DE COLLES FRACTURAS DE LAS FALÁNGES FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES FRACTURA DEL ESCAFOIDES FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE FRACTURAS EXPUESTAS FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO HALLUX VALGUS HOMBRO DOLOROSO LESIONES DEL COCCIX LUMBALGIA LUXOFRACTURAS DE TOBILLO MANEJO DE INESTABILIDAD ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO OSTEOARTROSIS DE CADERA PIE DIABETICO PIE EQUINO VARO RUPTURAS DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO SINDROME DE HOMBRO CONGELADO GUIAS CLINICAS DE UROLOGIA CÁNCER DE PRÓSTATA CÁNCER DE RIÑÓN CÁNCER DE TESTICULO CÁNCER DE VEJIGA CISTOCELE ESTENOSIS DE URETRA FISTULA VESICO VAGINAL HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA LITIASIS RENAL LITIASIS URETRERAL Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 6

7 GUIAS CLINICAS DE ANESTESIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 7

8 GUIA CLINICA ANESTESIA REGIONAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ANESTESIA REGIONAL. II. DEFINICIÓN: La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes anestésicos locales, junto con otras adyuvantes, en áreas específicas del cuerpo para permitir la realización o eventos diagnósticos o terapéuticos. LA ANESTESIA REGIONAL debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se realiza y debe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo. ANESTÉSICO LOCAL: fármaco que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran: inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas. SECUENCIA CLÍNICA DE LA ANESTESIA: bloqueo simpático con vasodilatación, menor sensación de dolor y temperatura, pedida de la propiocepción, perdida de sensación de tacto y presión, parálisis motora. Entre los bloqueos regionales y neuroaxiales tenemos: 1. Bloqueo subaracnoideo 2. Bloqueo peridural 3. Bloqueo intercostal para cirugía torácica 4. Bloqueo del plexo braquial permite la realización de la cirugía de extremidad superior. 5. Bloqueo de nervio mediano. Cubital, interdigital. 6. Bloqueo axilar 7. Bloqueo interescalenico, suproaclavicular 8. Bloqueo nervio femoral, de tobillo 9. Bloqueo ciático.poplíteo 10. Bloqueo paravertebrallumbar. 11. Bloqueos regionales en pediatría, como el bloqueo caudal, bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y bloqueo peniano. III. OBJETIVO: Brindar la normatividad técnica y lineamientos de los procedimientos de atención de los pacientes que requieran de los servicios de Anestesia Regional en el lhss Bo. La Granja Evaluación preanestésica Es mandatoria en todo paciente. En ella el médico anestesiólogo debe establecer el estado clínico del paciente, su estada física según la clasificación del estada física de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes. Se realizara previo al día de la cirugía para procedimientos quirúrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirúrgicos poco invasivos la revisión y la evaluación del historial médico puede ser hecho el mismo día o el día previo de la cirugía. Los pacientes con enfermedades crónicas deberán estar estables para la administración de la anestesia determinándose la estabilidad o no por mero juicio clínico. CONSULTA PREANESTÉSICA Antecedentes. incluyendo los antecedentes de anestesias previas. Estada clínica, revisión de exámenes clínicos conceptos de otros especialistas ASA. Si se considera necesario, se pedirán nuevos exámenes o conceptos especializados El día de la cirugía. el especialista a cargo del caso debe revisar que la información anterior esté completa y consignada en el registro anestésico Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 8

9 Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado. Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con historia clínica medica(hc) negativa Asintomáticos o HC negativa Cirugía menor Cirugía mayor Cirugía mayor Paciente < 50 años Paciente > 50 años Ninguno Ninguno ECG, hematocrito, BUN/creatinina, glucosa, radiografía tórax, albumina. Indicaciones actuales(2009) de exámenes en pacientes sintomáticos o con historia clínica positiva Ecocardiografia Pruebas no invasivas de stress (ejercicio, eco-stress, o por medicina nuclear) Rx tórax Glicemia Hemoglobina glicosilada Soplos nuevos Evaluación de la función ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcionales desconocida y además se someten a una cirugía mayor o a algunas intermedia Según las guías de la AHA/ACC Ultima versión Solo si hay síntomas, o patología respiratoria activa Obesidad, diabetes o uso de esteroides En diabéticos que sean programados para una cirugía mayor, que sea diferenciable si esta elevad, para poder mejorar el control de la glicemia BUN/creatinina Diabetes, e HC renal (+) Uroanálisis Solo si sintomático o reemplazos articulares PT/PTT y plaquetas Solo si sintomático o HC (+) Hematocrito Albumina Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomática En pacientes que se sometan a cirugías mayores, cruentas OTROS REQUERIMIENTOS: Deben evitarse los alimentos sólidos al menos 6 horas antes de la administración de la anestesia y los líquidos claros por Io menos 4 horas. Debe evitarse en Io posible la deshidratación. Los pacientes deben continuar tomando sus medicamentos regulares e incluyendo el día de la cirugía. EXCEPCIONES: Anticoagulantes (ASA al menos 10 días antes de la cirugía) Hipoglicemiantes orales Inhibidores de la MAO (2 semanas antes) Anticonceptivos orales litio (24 hrs antes de una cirugía mayor) Diuréticos ahorradores de potasio PREMEDICACION: Debe realizarse en las salas de cirugía o en el área de espera preoperatorio Fármacos: Lorazepan: 2 mg la noche antes de la operación. Midazolam: mg VO la noche antes de la operación Ranitidina: 50 mg IV minutos previa cirugía Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 9

10 Metoclopramida: m mg IV SO minutos previa cirugía. CONSULTA PREANESTÉSICA INTRAHOSPITALARIA Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clínico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestésico y se debe obtener el consentimiento informado. PREPARACIÓN PERIANESTESICA Antes de iniciar el acto anestésico, hacer una revisión que incluya lo siguiente: Máquina de anestesia Adecuada presión de oxígeno y de otros gases a utilizar Presencia de bala de oxígeno de emergencia Buen funcionamiento del dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush) Buen estado de flujómetros. vaporizadores. circuitos (sin fugas). válvulas unidireccionales. válvula de sobrepresión y absorbedor de C02 Buen funcionamiento del ventilador MONITOREO Básico: monitoreo electrocardiográfico. PANI. PACIENTE Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluación preanestésica Los exámenes clínicos requeridos Consentimiento informado Evaluación de la cavidad oral: dificultad para la intubación. presencia de prótesis. En pacientes con alteraciones anatómicas o fisiológicas que dificulten el manejo convencional (vía aérea difícil y/o anomalías) se debe contar con el equipo necesario y el personal capacitado. Vía venosa/ prehidratación: ml de cristaloides Tiempo de ayuno. Condiciones rigurosas de asepsia MATERIALES, MEDICAMENTOS Y EQUIPO a) Equipo básico para el manejo de la vía aérea. b) Medicamentos seguros a utilizar c) Succión DOCUMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO. Documentar los signos vitales. Registrar el inicio del procedimiento anestésico. Registrar el inicio del procedimiento quirúrgico. Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fueron administrados. Anotar la técnica utilizada. Tipo y cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados. Registrar las contingencias. Anotar la duración del procedimiento quirúrgico. Anotar la duración de la anestesia. Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia. Monitoreo Básico Intraoperatorio Estrategias para el control del dolor postoperatorio ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL: La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor. ANESTÉSICO LOCAL: Bloqueo Peridural Drogas Lidocaína 2.0% Dosis (mg, dosis total) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 10

11 Mepivacaína 3.0% Bupivacaína 0.5% BLOQUEO SUBARACNOIDEO Drogas (hiperbaras) Dosis (mg. dosis total) lidocaína 2.0% Mepivacaína 3.0% Bupivacaína 0.5% COADYUVANTES: Bicarbonato de Sodio Adrenalina (baño) Fentanilo mg/kg Morfina mg/kg POSICIÓN DEL PACIENTE: 1. Decúbito lateral izquierdo o derecho 2. Sentado BLOQUEO SUBARACNOIDEO: Agujas: Quincke, Whitacre y Sprotte Calibres: G Volumen: 3 ml (máximo 4-5 mi) BLOQUEO PERIDURAL: Agujas: Tuohy, CrawFord Calibre: 16 o 18 G Volumen: 20 ml (hasta 30 mi) Técnica de administración: Perdida de la resistencia. Gota de Gutierrez CUIDADO PERIANESTÉSICO Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente OXIGENACIÓN: Debe medirse la saturación del oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso VENTILACIÓN: Se debe evaluar permanentemente la ventilación mediante signos clínicos CIRCULACIÓN El paciente debe tener monitoreo electrocardiográfico permanentemente Se deben hacer tomas de tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos y luego cada 5 minutos. Cuando lo considere necesario, el anestesiólogo recurrirá a la palpación del pulso o a la auscultación de los ruidos cardiacos COMPLICACIONES AGUDAS: Hipotensión arterial: Tx: efedrina bolos de mg ( mcg/kg), no exceder 25-50mg en 24 hrs Bradicardia: Tx: atropina 0.1 mg/kg Nauseas y vómitos: pueden ser ocasionados por hipotensión arterial. ver tx. Bloqueo espinal total: con disnea o apnea. Tx: ventilación asistida con mascarilla facial o intubación endotraqueal, líquidos IV, soporte inotrópico de ser necesario. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 11

12 Inyección intravascular CUIDADO POSTANESTESICo: SOBRE LA ENTREGA. Se debe informar a la enfermera receptora del paciente los siguientes datos: Nivel del Bloqueo Numero de Aguja Utilizada Tipo de Aguja Utilizada Numero de Intentos realizados Complicaciones por técnica empleada Reportar colocación de catéter y medicamentos a pasar DEL MONITOREO Se deberá vigilar Io siguiente cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada 30 min hasta el alta (aproximadamente 4 hrs) o hasta movilización adecuada de extremidades inferiores: Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de Oxígeno Diuresis Escala de Bromage Nivel de Sedación (si Io hay) con escala de Ramsay DE LA POSICION ADECUADA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL Se deberán seguir los siguientes criterios: a. En pacientes geriátricos en los que se utilizó aguja #22 o jóvenes con aguja #25 o mayor en cuya técnica no se realizó más de un intento y no hubo trauma de dura en caso de bloqueo epidural. podrá colocársele en ligero semifowler o proveer de almohadas para un mejor confort. b. En pacientes jóvenes en los que se utilizó aguja #22. trauma a duramadre en caso de bloqueo epidural o se realizó más de tres intentos con agujas de pequeño calibre se deberán mantener con reposo absoluto por 24 hrs. CRITERIOS DE ALTA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL Conciencia. El paciente se encuentra vigil o abre los ojos al estímulo verbal o táctil. En caso de sedación durante el transoperatorio o que haya ocurrido un bloqueo espinal total posterior a su respectivo manejo. Ventilación y oxigenación. El paciente ventila espontáneamente sin dificultad. la saturación de oxígeno es similar a su condición basal o requiere oxígeno suplementario en concentraciones bajas. Circulación. El pulso y la presión arterial se encuentran en rango de 20% de su condición basal. No hay evidencias de arritmias. Temperatura. la temperatura central es mayor a 35.5 ºC o inferior a 38 ºC. Deberá movilizar completamente las extremidades inferiores. Ausencia de parestesias. paresias y/o dolor intenso a nivel de columna lumbar. En caso de haberse utilizado opioides para el bloqueo en especial morfina. deberá tener una diuresis adecuada ( ml/kg/hr). I. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Revisión 2011 por Dra. Claudia Cruz Canales Colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. IV. BIBLIOGRAFÍA 1. Norma Técnica de Anestesia. Analgesia y Reanimación para las Instituciones Públicas y Privadas del Sector Salud N T Nº MINSA / DGSP V.0I Rev. Col. Anest. agosto-octubre Vol. 37- No. 3: Normas mínimas 2009 para el ejercicio de la anestesiología en Colombia Comité de Seguridad Pedro Ibarra MD. Bernardo Robledo MD. Manuel Galindo MD. Claudia Niño MD. David Rincón MD 3. NORMA OFICIAL MEXICANA NUM-170-SSAI PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGÍA. JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA Subsecretario de Regulación y Fomento Sanitario y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 12

13 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: GUIA CLINICA EVALUACIÓN EN EL PREOPERATORIO II. III. IV. DEFINICION La evaluación preoperatoria se define como un proceso de evaluación clínica que precede a la administración de la anestesia para cirugía y procedimientos no quirúrgicos. La evaluación preoperatorio es responsabilidad del anestesiólogo. OBJETIVOS Evaluar la evidencia disponible pertinente a los beneficios de la evaluación preoperatoria. Ofrecer una guía de conducta para la evaluación preoperatoria por los anestesiólogos. Estimular la investigación de estrategias que aumenten los beneficios de la evaluación preanestesia. PRINCIPIOS Esta Guía Clínica no toca el tema de la selección de la técnica anestésica ni de la evaluación preanestesia de los paciente que necesitan cirugía de emergencia Al interpretarse en forma amplia, la valoración preoperativa del paciente debe basarse en el beneficio de la cirugía del paciente. El medico que refiere el paciente a cirugía deberá tomar parte también en la evaluación. La evaluación del riesgo quirúrgico es solo una pequeña parte de la evaluación peri operativa total. La tarea del medico tratante o el que refiere consiste en: o Evaluar individualmente lo apropiado de la cirugía propuesta. o Anticipar las posibles dificultades durante el periodo de recuperación. o Llevar a cabo el panel de investigaciones preoperativas. o Informar al paciente acerca de la comorbilidad del paciente sobre todo las que puedan afectar el resultado de la cirugía. o Tratar y monitorear en forma optima las enfermedades crónicas si la cirugía se pospone. V. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA La evaluación preanestesia se realizara previo al día de la cirugía para procedimientos quirúrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirúrgicos poco invasivos la revisión y la evaluación del historial medico puede ser hecho el mismo día o el día previo a la cirugía. VI. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO La herramienta mas utilizada para la clasificación de los pacientes es la Clasificación de Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiología. (ASA). 1. Un paciente sano normal, edad menor de 65 años o edad mayor de 12 meses. 2. Un paciente mayor de 65 años o con una enfermedad sistémica controlada (eje. Hipertensión controlada sin complicaciones). 3. Un paciente con enfermedad sistémica no controlada que no representa una amenaza para la vida (eje. Diabetes tipo I con hipertensión). 4. Un paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza constante para la vida (eje Diabetes no controlada o angina de pecho inestable). 5. Un paciente moribundo en el cual no se espera que sobreviva mas de 24 horas sin cirugía. VII. PREPARACION PARA LA CIRUGIA El equipo quirúrgico y el medico tratante deberán estar en acuerdo en las investigaciones básicas que se deben de llevar acabo en la consulta externa. Esto con el objetivo de minimizar el número de días de hospitalización previa y la espera de la cirugía. Antes de sugerir la cirugía al paciente, el medico tratante deberá considerar la disponibilidad de la cirugía en particular y sus riesgos. Cualquier problema anticipado durante la recuperación deberá ser resuelto. Si la lista de espera es muy larga, el medico tratante deberá monitorear la condición del paciente en relación a los cambios que pudieran incrementar el riesgo operativo eje. o AIT o ECV o Empeoramiento de la angina de pecho, infarto del miocardio o exacerbación de la insuficiencia cardiaca. o Diabetes descontrolada o aparición de complicaciones. o Empeoramiento del EPOC. Aun una infección del tracto respiratorio superior es una indicación para posponer una cirugía electiva. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 13

14 VIII. INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO PREOPERATIVA Generalmente se acepta que los resultados de exámenes que se realizaron en los 6 meses previos a la cirugía son aceptables sino han habido cambios substanciales en la historia clínica del paciente. Se necesitan resultados de exámenes mas recientes cuando la historia clínica ha cambiado o cuando los resultados de los exámenes jugaran un rol importante en la selección de la técnica anestésica a utilizar (eje. Anestesia regional en el contexto de terapia de Anticoagulación) El tradicional tamizaje extensivo preoperatorio se esta eliminando sin comprometer la seguridad del paciente. Los exámenes preanestesia específicos son aquellos que se ordenaran en base a la revisión del expediente, entrevista y examen físico con el paciente de acuerdo a la tabla siguiente: Exámenes a seleccionar acorde a las características del paciente Examen ECG Prueba de esfuerzo Radiografía de tórax Pruebas de función pulmonar Hemoglobina/hematocrito Pruebas de coagulación Química sanguínea (Na, K, Cl, glucosa) Prueba de embarazo Características del paciente Edad avanzada(mujeres mayor de 55 años y hombres mayor de 45 años) Enfermedad Cardiocirculatoria Enfermedad Respiratoria Compromiso Cardiovascular EPOC Infección reciente del tracto respiratorio Enfermedad cardiaca Fumadores EPOC Enfermedad reactiva de la vía aérea Escoliosis Edad avanzada Anemia Desordenes de sangrado Otros desordenes hematológicos Trastornos de sangrado Disfunción renal Disfunción hepática Uso de anticoagulantes Desordenes endocrinos Disfunción renal Medicamentos (diuréticos etc.) Historia de embarazo poco clara Historia sugestiva de embarazo actual La mayoría de las investigaciones básicas pueden ser ordenadas por el medico tratante. Las siguientes sugerencias se hacen para cirugía ambulatoria: o Anestesia Local: no se necesitan investigaciones o Un paciente sano con edad menor de 50 años (ASA 1): Ninguna investigación de rutina (Considerar Hb para mujeres y ECG para hombres.) o Un paciente sano con edad mayor de 50 años (ASA 1) Hemograma, ECG; si es mayor de 60 años: rayos-x de tórax. o o o Un paciente con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes o nefropatia: Hemograma, electrolitos, ECG, rayos-x de tórax, creatinina, glucosa sanguínea. Un paciente diabético: En adición a lo anterior, glucosa sanguínea en ayunas la mañana del procedimiento ºPacientes con terapia de anticoagulacion: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 14

15 INR (también en la mañana de la cirugía). IX. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA El medico tratante deberá informar al equipo quirúrgico acerca de: o El diagnostico de la enfermedad en cuestión, su severidad y la urgencia de ser operado. o La capacidad de cooperación del paciente especialmente durante el periodo de recuperación. o Posible demencia y otros factores que afecten la decisión de operar y que pueden ser obviadas en las investigaciones hospitalarias. o Otras condiciones serias coexistentes, cambios recientes en el estado de salud en particular, tanto como los últimos hallazgos laboratorios. Un especialista en Medicina Interna deberá prescribir las medicaciones pre y post operatorias en los pacientes con enfermedades severas. Un Anestesiologo deberá evaluar el riesgo asociado con los anestésicos y es responsable por la medicación durante la anestesia. Un Cirujano tomara la decisión final de operar o no al paciente y decidirá si un paciente es elegible o no para cirugía ambulatoria, para lo cual toda la información necesaria deberá estar a su disposición. X. RIESGO DE ENFERMEDADES COEXISTENTES COMUNES EN CIRUGIA A. Enfermedad Arterial Coronaria. La enfermedad por si sola mas importante con relación al riesgo operativo. La estimación preliminar de la tolerancia al ejercicio puede juzgarse de la historia clínica. Deberá estimarse también la clasificación del paciente de acuerdo a la NYHA (I-IV). El riesgo de complicaciones cardiacas es bajo en las clases I II. En la práctica estos significa que el paciente es capaz de subir un tramo de escaleras, cargar una bolsa de compras pequeña, sin presentar síntomas cardiacos. El Riesgo Quirúrgico esta aumentado significativamente si: o Han pasado menos de 6 semanas desde un infarto del miocardio, angioplastia o injerto de by-pass coronario. o El paciente tiene poca tolerancia al ejercicio o falla cardiaca después de un infarto al miocardio. o El paciente tiene angina de pecho severa o instable o diagnosticada hace muy poco. o Solo cirugías de urgencia se llevan a cabo usualmente en estos pacientes. El Riesgo Quirúrgico esta aumentado ligeramente si: o Han pasado tres meses desde un infarto del miocardio, y el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio. La diabetes incrementa el riesgo. o El paciente tiene angina de pecho estable con Buena tolerancia al ejercicio. La protección con beta bloqueadores es importante en los pacientes enfermedad cardiaca coronaria que van a cirugía. Si no existen contraindicaciones deberá administrarse un beta bloqueador antes durante y hasta 2 semanas después de la cirugía. Esto reducirá considerablemente la incidencia de eventos cardiacos severos. B. Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardiaca descompensada aumentara el riesgo quirúrgico significativamente, y solo cirugías de urgencia deberán realizarse en estos pacientes. La Insuficiencia cardiaca compensada (con historia de descompensaciones) aumenta el riesgo moderadamente. C. Enfermedad Valvular Cardiaca La estenosis aortica sintomática representa un alto riesgo en lo que respecta a cirugías no cardiacas. Idealmente estos pacientes deberían ser remitidos para cirugía cardiaca. La enfermedad valvular asintomática no contraindica la cirugía sij embargo se debe prescribir profilaxis contra la endocarditis. La prótesis de la válvula Mitral es causa de trombosis la anticoagulacion no debe ser detenida, ni temporalmente a menos que las indicaciones sean vitales. La anticoagulacion se lleva a cabo con heparina durante la fase quirúrgica. D. Arritmias Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 15

16 En la mayoría de los casos la arritmia solo requiere intensificar su monitoreo pero no es una contraindicación para cirugía. La fibrilación auricular aguda debe ser tratada antes de la cirugía. E. Terapia de Anticoagulación El medico tratante deberá tomar la decisión con respecto a la importancia de la anticoagulacion. La terapia de Anticoagulación en los pacientes con prótesis valvulares no debe ser discontinuada a menos que este absolutamente indicado. La anticoagulación puede ser frecuentemente reducida (INR 1.5) o puede ser temporalmente discontinuada por unos pocos días (fibrilación auricular crónica, Ataques isquémicos transitorios). F. Hipertensión Arterial La hipertensión controlada sin complicaciones no incrementa significativamente el riesgo quirúrgico. La medicación debe continuarse hasta el día de la cirugía La hipertensión complicada frecuentemente es asociada con función renal disminuida y diabetes tipo II. G. Diabetes Mellitus La Metformina debe descontinuarse unos pocos días antes de la cirugía. La prevención de la hiperglicemia es muy importante para prevenir las complicaciones e infecciones. La recuperación puede complicarse con reducción de la función renal, predisposición a infecciones y cicatrización de heridas retrasada. Las investigaciones de rutina incluirán: o Glucosa sanguínea tanto el día previo de la cirugía como la mañana del procedimiento, HBA1C y creatinina o ECG y rayos-x, si se considera necesario. H. Obesidad Existen cambios patológicos en casi todos los órganos vitales después de aumentar de peso mas de 20% de lo normal (BMI > 30). Los pacientes obesos tienen aumentado el riesgo quirúrgico, postoperatorio, morbilidad y mortalidad. Pacientes con obesidad mórbida (BMI > 35) no son buenos candidatos para cirugía ambulatoria bajo anestesia general. El riesgo quirúrgico se incrementa a expensas de problemas circulatorios y respiratorios. La función pulmonar en los pacientes obesos esta disminuida debido a los movimientos reducidos del diafragma. Si se planifica una cirugía en un paciente obeso, particularmente abdominal o torácica, las siguientes investigaciones son necesarias siempre: o Rayos X de tórax o ECG o Espirometría y análisis de gases sanguíneos. XI. XII. XIII. Enfermedades Respiratorias Las infecciones respiratorias virales agudas del tracto respiratorio superior usualmente son causa para posponer la cirugía, excepto en los casos de urgencia. La enfermedad pulmonar crónica debe tratarse en forma óptima. La obstrucción pulmonar en el EPOC y el asma no debe de encontrarse peor que lo usual en el paciente, no deben tener estos pacientes infecciones bacterianas que requieran tratamiento. Dejar de fumar 1-2 meses antes de la cirugía es importante. Si el FEV1 es menor de 50% de lo normal, la cirugía del abdomen superior tiene un riego quirúrgico mucho mayor que la cirugía ortopédica o ginecológica La espirometría es usada para evaluar el riesgo de problemas respiratorios y esta indicado para pacientes con asma o EPOC así como fumadores intensos si en ellos se planifica una cirugía de abdomen superior. Enfermedades Neurológicas. Ictus recientes y Ataques Isquémicos Transitorios recientes usualmente son causa para posponer la cirugía electiva por 3 meses. Pacientes con Cataratas Cataratas son operadas usualmente bajo anestesia local Anestesia General se requiere para pacientes inquietos, no-cooperativos y en aquellos con marcado temblor. Después de la cirugía se le debe permitir al paciente movilizarse inmediatamente. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 16

17 XIV. Los Pacientes con cataratas frecuentemente presentan enfermedades concomitantes. La tolerancia al ejercicio no es importante. La tos crónica o aguda por cualquier razón puede ser problemática para la cirugía de cataratas. Pacientes con ortopnea no son apropiados para cirugía de cataratas. Deberá de obtenerse una buena historia farmacológica SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA La mayoría de las decisiones con respecto a la elegibilidad de un paciente para cirugía son tomadas pro el cirujano en la entrevista preoperatorio. La entrevista preoperatorio con el anestesista no es una práctica de rutina. No todos los pacientes son necesariamente entrevistados antes del procedimiento, en este caso el cirujano deberá estar seguro de disponer de todos los datos necesarios en expediente clínico para decidir si el paciente es apropiado para cirugía ambulatoria. El expediente deberá incluir : o Una lista de enfermedades que pueden aumentar el riesgo quirúrgico y su severidad en el paciente. o Medicaciones administradas y su necesidad (warfarina) o Exámenes de laboratorio y radiografías. o Situación en casa. Y si hay un adulto que llevara el paciente a casa cuidara de el y permanecerá por la noche. La cirugía ambulatoria no es apropiada para: o Cirugía abdominal (excepto cirugía laparoscópica) o Pacientes ASA 3 o ASA 4 inestables (estables podría ser apropiado) o Obesidad mórbida (BMI > 35) o Obesidad moderada combinada con una enfermedad sistémica o Alcoholismo y abuso de drogas o Problemas sociales, un paciente que no entiende bien las instrucciones o no tiene una persona que lo apoye en casa. XV. XVI. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La realización rutinaria de radiografía de tórax, ECG, hemoglobina, estudios de homeostasis, química sanguínea y examen de orina en individuos aparentemente sanos conlleva solo un pequeño o ningún beneficio. A esta conclusión se llego en un meta-análisis después de una revisión sistemática de 28 estudios de rayos x de tórax, 16 estudios de electrocardiografía, 23 estudios de hemoglobina, 23 estudios de homeostasis, 8 estudios pruebas de bioquímica preoperatorio, y 11 estudios en pruebas de orina se encontraron los siguientes resultados: Se reportan hallazgos anormales en las rayos x de rutina preoperatorio en % de casos, y estos llevan a un cambio en el manejo solo en 0-2.1% de casos. La evidencia sugiere que la radiografía preoperatoria será de valor en menos de 9% de los casos. Los hallazgos Ecocardiograficos son anormales en % de los casos y llevan a un cambio en el manejo en 0-2.2% de casos. No hay evidencia que apoye el valor de un ECG preoperatorio como regla. Los niveles de Hemoglobina pueden ser menores de mg/dl en hasta 5% de los pacientes, pero muy raramente son menores de 9.0 mg/dl. La hemoglobina de rutina llevará a un cambio en el manejo en % de los pacientes. Las Anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial se observan hasta en 3.8%, 4.8% y 15.6% de los pacientes respectivamente. El resultado de estas pruebas rara vez lleva a un cambio en el manejo. Niveles anormales de sodio o potasio se observan hasta en 1.4% de pacientes, creatinina anormal en hasta 2.5% de pacientes, y niveles anormal de glucosa en 5.2% de pacientes. Los resultados rara vez llevan a un cambio en el manejo. El único hallazgo en el examen de orina que lleva a un cambio en el manejo es la presencia de glóbulos blancos en orina. Comentario: Es posible que los exámenes de rutina puedan ser beneficiosos en pacientes en un determinado grupo de edad pero no hay evidencia a favor o en contra de dicha posibilidad EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión 2011 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 17

18 XVII. BIBLIOGRAFÍA 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation Anesthesiology 2002; 96: Markku Ellonen Preoperative assessment EBM Guidelines 21.April Article ID: ebm00344 ( ) 3. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-63 [DARE ] 4. Van der Bergh et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2002;345: Lawrence VA et al. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest;110: ; Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth89: ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005 WebMD Inc. 8. Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 18

19 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL II. DEFINICIONES: A. Sedación Mínima: es un estado inducido farmacologicamente durante el cual el paciente responde normalmente a las órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación pueden estar disminuidas, las funciones cardiovasculares y ventilatorias no están afectadas. B. Sedación/Analgesia Moderada: ( Sedación Conciente ) es una depresión del estado de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual los pacientes responden acertadamente a las órdenes verbales, ya sea solo o acompañado por una ligera estimulación táctil. No se requieren intervenciones para mantener la vía aérea del paciente, la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular usualmente se mantiene. C. Sedación/Analgesia Profunda: es una depresión de la conciencia inducida farmacologicamente durante la cual los pacientes no pueden ser fácilmente despertados pero responden acertadamente a los estímulos dolorosos. La habilidad de mantener la función ventilatoria puede estar disminuida, los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función Cardiovascular es usualmente mantenida. D. Anestesia General: Es la perdida de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual el paciente no puede ser despertado, aun con estímulos dolorosos. La habilidad de mantener independientemente la ventilación esta frecuentemente disminuida. Los pacientes frecuentemente requieren asistencia para mantener la vía aérea permeable y se requiere presión de ventilación positiva a causa de la depresión de la respiración espontánea o la depresión de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede estar disminuida. DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANESTESIA (Aprobado por la ASA House of Delegates en octubre 13, 1999, y revisado en octubre 27, 2004) Sedación Mínima ( Ansiolisis ) Sedación Moderada/analgesia ( Sedación Conciente ) Sedación Profunda/Analgesia Anestesia general Respuesta Respuesta normal a estímulos verbales Respuesta dirigida a estímulos verbales o táctiles Respuesta dirigida leve a la estimulación dolorosa No puede ser despertada aun con estímulos dolorosos Vía Aérea No se afecta No se requiere intervención Puede ser requerida intervención Frecuentemente se requiere intervención Ventilación Espontánea No se afecta Adecuada Puede inadecuada ser Frecuentemente inadecuada Función cardiovascular No se afecta No se afecta No se afecta Puede afectada estar III. OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL Anestesia (Pérdida de conciencia de los eventos que lo rodean) Acinesia (Mantener al paciente inmóvil para la cirugía) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 19

20 IV. Relajación Muscular (Para permitir el acceso a través de los músculos a los huesos y las cavidades corporales) Control autonómico (Para prevenir los cambios bruscos en la hemodinamia) VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL VENTAJAS No hace demandas sicológicas a el paciente. Permite completa inmovilidad durante prolongados periodos de tiempo Facilita completo control sobre la vía aérea, respiración y circulación Permite al cirujano acceder a áreas del cuerpo ampliamente separadas del cuerpo al mismo tiempo. Puede utilizarse en los casos de alergia a los anestésicos locales. Puede administrarse sin mover al paciente de la posición supina. Puede adaptarse fácilmente en procedimientos de duración o extensión impredecible. Usualmente puede administrarse rápido. DESVENTAJAS Requiere la participación de un grupo extra de proveedores de salud. Requiere maquinaria compleja y costosa. Requiere cierto grado de preparación preoperatoria del paciente. Asociado usualmente con cierto grado de stress psicológico. Conlleva el riesgo de complicaciones mayores incluyendo la muerte, infarto o eventos cerebro vasculares. Asociado a complicaciones menos seria como vomito, nausea, dolor faringeo, cefalea, escalofríos y retorno ala función mental normal retrasado. Asociado con hipertermia maligna (condición hereditaria rara asociada con la exposición a algunos agentes anestésicos que resulta en una elevación brusca y potencialmente letal aumento de la temperatura), acidosis metabólica e hiperkalemia. V. MORBILIDA Y MORTALIDA ANESTESICA La mortalidad asociada a la anestesia se dice que es un poco menor de 1 en 10,000, pero este índice incorpora tanto los pacientes de emergencia como los electivos e incluye una gran variedad de condiciones físicas. Las complicaciones menores ocurren en rangos predecibles aun en pacientes previamente sanos. Frecuencia de los síntomas en las primeras 24 horas seguidos a la administración de anestesia general es: Sangrados, nauseas o vómitos menos del 5% Fiebre entre 5-15% Vértigo, cefalea, mareos, voz ronca mas del 15% Dolor faringeo en 25% Dolor incisional en el 30% VI. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL La práctica de una anestesia general se hace en tres fases: (Previa a la intervención puede hacerse una preparación del paciente o premedicación). VII. 1. La inducción es la primera fase, en la cual se administra un inductor o hipnótico, que provoca la desconexión del individuo con el medio que le rodea. 2. En la fase de mantenimiento, que suele coincidir con la intervención, se administran, generalmente, una serie de fármacos hipnóticos (intravenogésicos que mantienen al paciente anestesiado. Si toda la intervención se desarrolla con fármacos intravenosos se considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). Si se combinan usan solamente agentes inhalados se le llama anestesia inhalada; y si se combinan los intravenosos con los inhalados, se la llama anestesia mixta. 3. La fase de despertar consiste, fundamentalmente, en la supresión de los fármacos anestésicos, recuperando la consciencia el paciente. Esta recuperación varía según la eliminación del fármaco por el paciente. PREPARACIÓN Y PREMEDICACIÓN DEL PACIENTE El método más eficiente para preparar un paciente es que este sea revisado por la persona que administrará la anestesia, con suficiente antelación al día de la cirugía. Los pacientes sin problemas concomitantes pueden necesitar poco más que una revisión médica rápida que brinde la oportunidad de discutir con el paciente preguntas o preocupaciones respecto a la anestesia. Los pacientes con enfermedades crónicas deberán estar estables para la administración de la anestesia, determinándose la estabilidad o no por mero juicio clínico. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 20

21 Las principales áreas en las que la revisión del anestesiólogo puede prevenir o predecir una complicación mayor son: la vía aérea, historia previa en especial previa administración de anestesia. A. ANTECEDENTES DE ANESTESIA PREVIA Identificar factores como vomitos prolongados postoperatorios, tiempo prolongado de recuperacion. La más grande preocupación es la historia de temperatura elevada durante la anestesia, o de una complicación que pudo llevar a la muerte o la necesidad de cuidados intensivos. Cuando es alta la sospecha que una reacción adversa sucedió en el pasado y se utilizará una técnica anestésica similar, es importante obtenerse los archivos de la institución donde esa reacción adversa sucedió. B. MANEJO DE LA VIA AEREA a) Use las mediciones oro faciales para calcular el score de Mallampati, para predecir una intubación difícil en aquellos pacientes en los que es difícil visualizar la faringe a través de la boca abierta. b) Posibles o definitivas dificultades en el manejo de la vía aérea: Mandíbula pequeña o hundida. Dientes maxilares prominentes Cuello corto Extensión limitada del cuello Dentición pobre Tumoraciones de cara, cuello, boca o faringe. Trauma facial Fijación interdental Collar cervical duro C. OTROS REQUERIMIENTOS a) Deben evitarse los alimentos sólidos al menos 6 horas antes de la inducción de la anestesia y los líquidos claros por lo menos 4 horas. b) A pesar que el ayuno previo a la cirugía es muy útil, debe de evitarse en lo posible la deshidratación que conlleva a otros riesgos. c) Con pocas excepciones los pacientes deben de continuar tomando sus medicaciones regulares hasta e incluyendo el día de la cirugía. d) Las principales excepciones incluyen: Descontinuar los anticoagulantes, incluyendo la aspirina en el tiempo apropiado para evitar el aumento en el sangrado quirúrgico. Evitar los hipoglicemiantes orales el día de la cirugía y manejar la glucosa sanguínea con insulina y dextrosa intravenosa. La metformina debe de ser evitada 48 horas previas al día de la cirugía pues ocasionalmente se asocia con profunda acidosis metabólica irreversible bajo anestesia general. Descontinuar si es posible los inhibidores de la MAO pues interaccionan farmacologicamente con los anestésicos (2 semanas antes). Los anticonceptivos orales deben ser descontinuados almenos 4 semanas previas aun procedimiento electivo mayo o cirugía en las piernas u otra que involucre prolongada inmovilización. El litio debe descontinuarse 24 antes de una cirugía mayor, pero pude continuarse su administración en cirugías menores. Diuréticos ahorradores de potasio puede que se necesite omitir la dosis de la mañana de la cirugía, porque puede desarrollarse hiperkalemia si hay disminución de la perfusión renal o extenso daño tisular. Vigilar la auto administración de medicamentos sin prescripción. D. PREMEDICACION a) Debe realizarse en las salas de cirugía o en el area de espera preoperatorio. b) El objetivo de esta fase es que el paciente entre a la sala de operaciones en calma, con mente relajada mientras se causa la mínima interferencia con la respiración y el estatus cardiovascular. c) Para muchos pacientes este paso será impráctico o innecesario por la forma en que la operación fue programada. d) El agente más utilizado son las benzodiazepinas de corta acción LORAZEPAM Dosis: vía oral 2 3 mg la noche antes de la operación; y si se anticipa algún retraso en el inicio de la cirugía administrar 2 4 mg por la mañana 1 2 horas antes de esta. Presentación: LORAZEPAN 2 mg. tableta ranurada. Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 21

22 VIII. MIDAZOLAM Dosis: vía oral mg la noche antes de la operación; y si se anticipa algún retraso en el inicio de la cirugía administrar7.5 mg por la mañana 1 2 horas antes de esta. Presentación: MIDAZOLAM 7.5 mg. tableta. Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas. No se recomienda el uso rutinario de antagonistas H2 o de antiácidos, únicamente usarse en casos de historia previa de reflujo gastro- esofágico. Se usara RANITIDINA. Dosis: 50 mg minutos antes de la inducción de la anestesia (inyección intravenosa diluida en 20 ml y administrada a lo largo de 2 minutos.) Presentación: RANITIDINA (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solucion inyectable Amp. 2 ml Cantidad a prescribir 1 ampolla. INDUCCION Es la parte más crítica de todo el proceso de la anestesia. Puede lograrse mediante la inyección intravenosa de agentes inductivos o por la respiración lenta de gases anestésicos a través de mascarilla nasal, o por una combinación de ambos. La vía Intravenosa es preferida a la inhalada, sobretodo en adultos debido a que evita la sensación de claustrofobia asociada a la administración de gases y adicionalmente se evita la irritación de la vía aérea. Existen varios agentes para inducción Intravenosa en la siguiente tabla se resumen sus ventajas, desventajas e indicaciones. Droga Ventajas Desventaja Indicación Propofol Tiopental Ketamina Etomidato Midazolam Inicio Rápido Corta duración Anticonvulsivante Amnésico Disminuye PIC Inicio Rápido Corta duración Anticonvulsivante Disminuye PIC Inicio Rápido Broncodilatación Ligera elevación de la Presión arterial Analgesia, amnesia Inicio Rápido Corta duración Disminuye PIC Anticonvulsivante Poco efecto hemodinámico Amnésico Anticonvulsivante Hipotensión Hipotensión Aumenta el bronco espasmo Aumenta loa presión intracraneal Aumenta las secreciones Efectos psiquiátricos a corto plazo Supresión del cortisol Amplio rango de efectos terapéuticos PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones Asma Hipotensión Trauma Craneal Trauma Multisistémico Hipotensión Convulsiones No se usa mas como agente de primera línea para inducción. Se utilizara el agente inductor que mas se adecue a la condición del paciente. El agente más ampliamente utilizado es el: PROPOFOL Dosis: para inducción por inyección intravenosa o infusión, mg/kg (1 1.5 mg en aquellos mayores de 55 años) a un rango de mg cada 10 segundos hasta respuesta; niños de mas de 1 mes, administrar lentamente hasta respuesta (dosis usual en niños mayores de 8 años 2.5 mg/kg, puede necesitar mas en niños menores eje mg/kg). Presentación: PROPOFOL 1% 10 mg/ml emulsión inyectable Amp. 20ml. PROPOFOL 2% 20mg/ml emulsión inyectable Fco. 50 ml. Cantidad a prescribir: según necesidad. ETOMIDATO Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 22

23 Dosis: 0.3 mg/kg/dosis via IV; repita prn Presentacion: ETOMIDATO 2mg/ml solucion inyectable Amp. 10 ml Cantidad a prescribir: según necesidad. KETAMINA Uso en pacientes con hipotensión y junto a una benzodiazepina. Presentación 50 mg/ml, fco 10 ml Cantidad a prescribir, lo requerido. TIOPENTAL Dosis: para inducción vía inyección intravenosa, en adultos premedicados inicialmente mg (reducirla en ancianos y debilitados) administrados a lo largo de segundos (mas tiempo en ancianos y debilitados), seguido por dosis similares de acuerdo a la respuesta después de segundos; o hasta 4 mg/kg (max. 500mg); inducción en niños 2 7 mg/kg. Presentación: TIOPENTAL SODICO base 500mg polvo para inyeccion Fco. Cantidad a prescribir: según necesidad. MIDAZOLAM Dosis: vía inyección intravenosa lenta, microgramos/kg (ancianos y debilitados microgramos/kg) dados en dosis divididas (max. 5 mg) a intervalos de 2 minutos; dosis total maxima 600 microgramos/kg; niños mayores de 7 años 150 microgramos/kg dados en dosis divididas, maximo 5 mg a intervalos de 2 minutos (dosis total maxima 500 micrograms/kg) Presentación: MIDAZOLAN 1mg /ml solución inyectable, Amp. 5ml. Cantidad a prescribir: según necesidad. Adicionalmente al agente inductor se administra un Analgésico Narcótico para ayudar a prevenir respuestas reflejas indeseables que se producen con la intubación endotraqueal y el corte de la piel. Puede utilizarse morfina, meperidina o fentanil, el más utilizado actualmente es el FENTANILO. Dosis: para evitar dosis excesivas en pacientes obesos la dosis necesita ser calculada en base al peso corporal ideal. Via inyección intravenosa lenta, con respiración espontánea, microgramos (max. 200 microgramos con supervisión de especialista), luego 50 microgramos cuando se requiera; niños 1 5 microgramos/kg, luego 1 microgram/kg tanto como se requiera. Presentación: FENTANILO (como citrato) Base 0.05mg /ml solución inyectable Fco.10 ml y ampollas de 2 ml EL SIGUIENTE PASO EN LA INDUCCIÓN ES ASEGURAR LA VÍA AÉREA. Indicaciones para intubación endotraqueal: 1. Contaminación potencial de la vía aérea (estomago lleno, reflujo gastroesofágico, sangrado gastrointestinal o faringeo) 2. Cirugía que necesitara de relajación muscular 3. Dificultad predecible con la intubación endotraqueal o del acceso a la vía aérea en el caso que sea necesario (posición lateral o prona) 4. Cirugía de la boca o de la cara. 5. Cuando se anticipe un procedimiento prolongado. La confirmación sin lugar a dudas de la correcta colocación del tubo en la traquea es clave. Nunca se puede estar seguro de su correcta colocación solo con la condensación en el tubo endotraqueal o la oximetria de pulso. El estándar internacional es la medición, con detectores, del CO2 expirado a través del tubo. USO DE RELAJANTES MUSCULARES Si la cirugía tomara lugar en el abdomen o el tórax, entonces adicionalmente a el inductor y el narcótico debe administrarse un relajante muscular de acción intermedia o prolongada Esto paraliza los músculos indiscriminadamente, incluyendo los músculos de la respiración. Por lo tanto los pulmones del paciente deberán estar ventilados bajo presión, necesitando un tubo endotraqueal. Podrá utilizarse o un agente despolarizante (succinilcolina) o uno no despolarizante (Cis-atracurio, atracurio, pancuronio) SUCCINILCOLINA Es el fármaco preferido para la intubación de rutina en los adultos. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 23

24 Se usar de preferencia cuando se desee un efecto más rápido posible, sobre todo en las secuencias de inducción rápidas. Es de acción rápida (comienza a los 50 seg, y dura de 2 a 3 minutos). Eleva el potasio sérico en 0,5 meq/l siendo de riesgo su administración en quemados, traumatismos y trastornos neurológicos. Dosis: La dosis de intubación 1.5 mg/kg, aunque en adultos se aconseja no pasar de los 100 mg IV. Si no se pudo intubar al paciente, y se decide hacer otro intento de intubación, la dosis es del 50% de la dosis inicial. Puede causar bradicardia en una segunda administración, por lo que debe administrarse atropina 0.01 mg/kg de peso previo a la administración de la segunda dosis de succinilcolina. Presentación: SUCCINILCOLINA O SUXAMETONIO (clorhidrato) Base 500 mg polvo para inyección Fco. 30 ml Cantidad a prescribir: según necesidad. RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES Generalmente, su inicio de acción es más lento que el producido por la succinilcolina. Son los fármacos de elección para el mantenimiento de la relajación del paciente. ATRACURIO Puede clasificarse como de acción corta o intermedia y es preferido sobre los de accion prolongada. Su eliminación y metabolismo es independiente del riñón o hígado. Puede producir bronco espasmo, hipotensión y taquicardia a dosis elevadas por la liberación de histamina. La dosis de intubación es de 0.5 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.1 a 0.15 mg/kg de peso. Presentación: ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml solución inyectable Amp. 2.5 ml. Cantidad a prescribir: según necesidad. CIS-ATRACURIO Es mas potente y tiene una duración de acción ligeramente mayor que el atracurio. No tiene los efectos de liberación de histamina del atracurio. La dosis de intubación es de 0.15 a 0.2 mg/kg de peso. La de mantenimiento es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso. Presentación: CISATRACURIO (besilato) Base 2mg/ml solucion inyectable Amp 10ml. Y Base 5 mg/ml solucion inyectable Fco. 30 ml Cantidad a prescribir: según necesidad. VECURONIO Tiene la duración de acción mas larga y es frecuentemente usado en Unidad de cuidados intensivos en los pacientes bajo ventilación mecanica a largo plazo. libera histamina minimamente, La dosis de intubación es de 0.1 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de PRESENTACION ampollas de 4 mg IX. FASE DE MANTENIMIENTO En esta fase los fármacos que se utilizaron en la inducción empiezan a desaparecer y el paciente deberá mantenerse anestesiado con un agente de mantenimiento. Puede realizarse con gases o fármacos intravenosos. Sin embargo casi siempre se utilizaran gases. Esta es la fase más usualmente más estable de la anestesia. Existen diversos grados de profundidad en la anestesia, estos dependen del procedimiento ha realizar. El nivel adecuado de profundidad deberá planificarse con antelación al procedimiento, adicionalmente una comunicación adecuada con el equipo quirúrgico durante el proceso facilita esta tarea para seguridad del paciente. Si no se ha empleado un relajante muscular es fácil que se presente un nivel de anestesia inadecuado, el paciente se moverá, toserá o la vía aérea sufrirá de espasmo si la anestesia es muy ligera. Si se ha usado un relajante muscular el anestesiólogo deberá estar muy atento a la ocurrencia de fenómenos autonómicos como hipertensión, taquicardia, sudoración y dilatación pupilar si se requiere de una anestesia profunda. La anestesia profunda excesiva esta asociada con disminución del ritmo cardiaco, de la presión arterial y disminución de la perfusión a los organos vitales. Además de retraso en el despertar post anestésico del paciente. ANESTÉSICOS GASEOSOS Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 24

25 Para prevenir la hipoxia con los anestésicos inhalados estos deben de darse con concentraciones de oxigeno mayores de 21%. A mayor ventilación y concentración se produce una inducción más rápida. La eliminación es alveolar y también está influída por los factores precedentes. La concentración alveolar mínima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estímulo estandarizado. Dentro de esta categoría el halotano es el prototipo, es el más viejo y más estudiado y el sevoflurano es uno de los más nuevos, no esta exento de efectos adversos pero presenta algunas ventajas interesantes. SEVOFLURANO No produce irritación respiratoria y se incrementa de forma rápida en el alveolo haciéndole de elección en las inducciones por inhalación. Altera poco la contractilidad miocárdica. No produce síndrome de robo coronario. Revierte el broncoespasmo. Permite la relajación adecuada en niños, después de la inducción por inhalación, permitiendo la intubación. Dosis: Usando un vaporizador calibrado específicamente, inducción, hasta 5% en oxigeno o oxido nitrosooxigeno; niños hasta 7%. Mantenimiento, 0.5 3% en oxigeno con o sin oxido nitroso. Presentación: SEVOFLURANO 100 % v/v solución inhalante Fco. 250 ml. DESFLURANO Uso exclusivo en tercera edad (mayores de 70 años), obesidad mórbida, paciente nefropata, neurocirugia Vaporizadores mantenimiento preventivo y correctivo. Nuevo gas con el mas bajo coheficiente de partición sangre y gas lo que hace rápida inducción y un despertar mas rápido de todos los gases comparándolos entre si. Disminuye las resistencias vasculares y cerebrales disminuye los requerimientos cerebrales de oxigeno por lo que permite una adecuada perfusión cerebral y no hace mecanismo de robo por lo que en el caso de cerebros injuriados respeta los tejidos sanos. Anestesico ideal para los ancianos por su rápido despertar y conservación de los reflejos de protección mas rápidamente que todos los gases volátiles. Dosis: usando un vaporizador el MAC es de 6.5%,su mantenimiento va en concentraciones del 2 al 8 % Presentacion frasco de 240 ml ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL: Se denomina así a la anestesia exclusivamente por medicamentos intravenosos los cuales han de combinar los pilares fundamentales de sedación, analgesia, amnesia y relajación. Los productos analgésicos, amnésicos y relajantes han sido descritos en esta guía anteriormente, para asegurar la correcta sedación en el acto quirúrgico se dispone de la técnica denominada TIVA a través del uso del Propofol al 1% jeringa prellenada mediante la computadora bomba de infusión denominada diprifusor. X. FASE DEL DESPERTAR Conforme el proceso quirúrgico se acerca a su fin se empieza a planificar el despertar de la anestesia. La experiencia y la comunicación con el cirujano permitirá al anestesiólogo predecir el tiempo que será necesario para el vendaje o colocación de yesos. En anticipación a este momento los vapores anestésicos se han disminuido o aun apagados completamente para permitir que estos sean excretados por los pulmones. El exceso de relajación muscular es reversado usando drogas especificas como los inhibidores de la colinesterasa Su uso consiste en la reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisión neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes. Estos fármacos tienen un efecto muscarínico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinérgico, como la atropina (0.01 a 0.02 mg/kg peso). NEOSTIGMINA: Dosis de reversión: a 0.07 mg/kg peso, con dosis máxima de hasta 5 mg. Presentación: NEOSTIGMINA (metilsulfato) Base 0.5 mg solución inyectable Amp. Cantidad a prescribir: según necesidad. ANTICOLINERGICOS. La ATROPNA es el anticolinérgico más eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con el propofol y en anestesia regional. ATROPINA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 25

26 Su dosis es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso. Presentación: ATROPINA (sulfato) Base 1mg/ml solución inyectable Amp. 1 ml. Cantidad a prescribir: según necesidad. NALOXONA: Opioide antagonista. Dosis de reversión: 0.01 a 0.04 mg/kg peso, con dosis máxima de hasta 4 mg. Presentación: NALOXONA 0.4 mg solución inyectable Amp. Cantidad a prescribir: según necesidad. FLUMAZENIL: Benzodiazepina antagonista. Dosis de reversión: 0.1 a 0.2 mg, con dosis máxima de hasta 1 mg. Presentación: FLUMAZENIL 0.1 mg/ml solución inyectable Amp de 5ml. Cantidad a prescribir: según necesidad Si se ha usado un ventilador, el paciente se restaura la ventilación espontánea del paciente, conforme los agentes anestésicos se disipan el paciente recobra la conciencia. El despertar no es sinónimo de retirar el tubo endotraqueal esto solo debe hacerse cuando el paciente ha recobrado suficiente control de su reflejo ventilatorio. XI. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS Después de una anestesia general se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestésicos para observarle. Admisión al área de cuidados postanestesicos es apropiada para los pacientes con signos vitales estables en quienes el dolor se controlo adecuadamente en el despertar. Pacientes que requieren soporte hemodinámico o respiratorio pueden ser admitidos en el área de cuidados postoperatorios si se espera una rápida mejoría y si hay monitoreo apropiado y personal disponible. En los pacientes hemodinamicamente inestables, los que necesitan prolongado soporte ventilatorio o que presentan una condición basal pobre deben de ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos. Si el paciente requirió intubación y si la ventilación se juzgó adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de transportar al paciente. La causa más frecuente de despertar tardío es la anestesia residual, la administración de sedantes y los efectos de agentes anestésicos. Se debe controlar el dolor administrando analgésicos Ver Guía Clínica del manejo del Dolor Post Operatorio Si no se consigue un control adecuado, el paciente deberá ser observado más tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados intensivos. Durante la recuperación de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitación, náuseas y vómitos y estremecimientos. XII. COMPLICACIONES POSIBLES El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. Las complicaciones postanestésicas más frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstrucción de las vías aéreas, hipoventilación, hipoxemia, circulatorias, hipotensión (hipovolemia), hipertermia, arritmia. HIPETERMIA MALIGNA La Hipertermia maligna es una rara pero potencialmente fatal condición genética caracterizada por una reacción hipermetabólica en individuos susceptibles que se presenta después de la administración de anestésicos volátiles o relajantes musculares despolarizantes. Al hacer el diagnostico de hipertermia maligna es importante considerar otras posibles causas de elevación de la temperatura. Anestesia inadecuada. Problemas del equipo (uso inadecuado o incorrecto de calefacción, ventiladores o circuitos de respiración) Respuesta local o sistémica inflamatoria, relacionada o no con infección. Reacciones transfucionales. Endocrinopatia hipermetabolica. Catástrofes neurológicas (hemorragia intracraneal) Reacción a, o abuso de drogas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 26

27 La terapia consiste de: Descontinuar todos los medicamentos desencadenantes Enfriamiento agresivo DANTROLENO o Dosis: Vía inyección intravenosa rápida 1 mg/kg, se repite la dosis según se requiera hasta una dosis acumulativa maxima de 10 mg/kg o Presentación: DANTROLENE (como sal sódica) Base 20 mg polvo para inyección + Manitol 3 g, Fco. 70ml o Cantidad a prescribir: según necesidad. Oxigeno al 100% Tratar la acidosis, la hiperkalemia y las disritmias rápidamente. Mantener la diuresis adecuada es de gran importancia la cual es facilitada por el manitol que acompaña a la presentación farmacológica. Cuando el paciente esta estable y el procedimiento quirúrgico completo se envía el paciente a UCI donde se continuara su monitoreo. XIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión Noviembre 2007 Revision Dr. Carlos Umana julio 2011 XIV. BIBLIOGRAFIA 1. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Anesthesiology:Volume 90(3)March 1999pp Edmond I. Eger, II, M.D. Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005 WebMD Inc. 4. Keith A Lafferty, MD Rapid Sequence Induction Emedicine from Web MD. June Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may British National Formulary Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium, Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam BNF Publishing group 53 edition Clinical Pharmacology Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium, Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam Clinical Pharmacology Edmond I. Eger, II, M.D Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, Editors Preoperative assessment EBM Guidelines Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-63 [DARE ] 11. ASA House of Delegates Continuum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia Am J Anesthesiology House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 27

28 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO I. DEFINICIÓN Dolor agudo durante el periodo perioperatorio se define como la presencia de dolor en un paciente quirúrgico a causa de una enfermedad preexistente, el procedimiento quirúrgico (también el asociado a drenajes, tubos toráxicos o nasogástricos o complicaciones) o una combinación de dolor relacionado con la enfermedad y con el procedimiento. II. III. OBJETIVOS Facilitar la seguridad y la efectividad del manejo del dolor agudo perioperatorio. Reducir el riesgo de resultados adversos. Mantener las habilidades funcionales del paciente, tanto como el bienestar físico y psicológico. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor agudo durante el periodo perioperatorio. CLASIFICACION El dolor puede ser clasificado de diversas formas, la más común y utilizada es: Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso Para la evaluación y documentación del manejo del dolor se usar las escalas: Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuerte (EVERA). Verbal numérica análoga del 0 al 10. Visual análoga del 0 al 10 (EVA). Figura 1. Escala Visual Análoga, se trata de una línea de 10 cm., numerada de 0 a 10 donde el 0 representa ausencia de dolor y el 10 el dolor más intenso percibido por el paciente. Se aplicarán de acuerdo con el criterio del anestesiólogo y a las características socioculturales del enfermo. IV. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA A pesar de los avances en el tratamiento del dolor en las ultimas décadas la incidencia del dolor severo en el postoperatorio es de 26.4% a 33.0% en la mayoría de las series reportadas. Existe cierto grado de preocupación con el uso de analgésicos potentes en especial de los opiodes, al respecto de sus efectos adversos sin embargo en los estudios publicados la incidencia de depresión respiratoria es cercana al 1% y la de hipotensión es de 5% aproximadamente. Con analgésicos de otro tipo el riesgo de efectos adversos al utilizarse para controlar el dolor agudo postoperatorio ya es bien conocido en especial con los AINEs. V. LINEAMIENTOS 1. En la Evaluación pre-operativa del paciente deberá incluirse una referencia directa a la historia de dolor, sobre todo en operaciones previas, y un plan de control del mismo. Para la elaboración de dicho plan deberá considerarse: A. Tipo de cirugía o los tejidos involucrados (componentes somáticos, viscerales o neuropáticos. B. Severidad esperada del dolor post-operativo, ésta dependerá del tipo y extensión del procedimiento, de su duración, la localización segmentaria afectada (tabla No. 1) y de las complicaciones transoperatorias. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 28

29 Clasificación de las Intervenciones por el Grado de Dolor esperado Procedimiento quirúrgico Grado de Dolor Esperado Artroscopia Hombro Leve Artroscopia muñeca Leve Artroscopia Rodilla Leve Artroscopia tobillo Leve Catarata Leve De Querva in Leve Estrabismo Leve Glaucoma Leve Hallux Valgus Leve Histerectomía Leve Legrado Leve Microcirugía laringe Leve Partes blandas EEII Leve Partes blandas EE. SS. Leve Prostatectomía transuretral Leve RTU Leve Sutura de tendones Leve Túnel carpiano Leve Varices- C.H.I.V.A. Leve Absceso Perianal Moderado Amigdelectomia Moderado Amputación dedos pies Moderado Apendicetomía Moderado Cesárea Moderado Colecistectomía laparoscopica Moderado Embarazo Ectópico Moderado Episiotomía Moderado Eventración Moderado Fistulas Anales Moderado Fracturas EE. II. < 64 años Moderado Fracturas EE. II > 65 años Moderado Fracturas EE. SS. < 65 años Moderado Fracturas EE. SS. >65 años Moderado Hallux Valgus tradicional Moderado Hemorroides Moderado Hernia Epigástrica Moderado Hernia Inguinal Moderado Hernia Inguinal bilateral Moderado Hernia Umbilical Moderado Hidrocele Moderado Histerectomía Vaginal Moderado Laparoscopia quirúrgica Moderado Laparotomía Infraumbilical Moderado Mastectomía Moderado Nodulos mamarios Moderado Osteosintesis de huesos cortos Moderado Osteosintesis huesos largos Moderado Prostatectomia Retropubica Moderado Septo plastias Moderado Quiste pilonidal Moderado Tiroidectomia Moderado Vaciamiento axilar Intenso Amputacion Supracondilea Intenso Cirugía Abierta de hombro Intenso Cirugía de columna Intenso Colecistectomía Abierta Intenso Histerectomía Abdominal Intenso Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 29

30 Laparotomía Supraumbilical Nefrectomía Neoplasias abdominales Plastia Ligamentos cruzados de rodilla Prótesis total de cadera Prótesis total de rodilla Intenso Intenso Intenso Intenso Intenso Intenso C. Condición médica, los fármacos se seleccionarán tomando en cuenta las limitaciones que represente el estado general del paciente, su edad, enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o hepática, trastornos hematológicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos fármacos. D. Riesgo beneficio de las técnicas de analgesia disponibles E. Las preferencias del paciente y sus experiencias previas. 2. La preparación del paciente para el manejo del dolor perioperatorio debe incluir ajustes apropiados o continuar el uso de algunas medicaciones para evitar un síndrome de abstinencia, tratar el dolor persistente, o iniciación pre-operativa de analgésicos, Además de discusión de los métodos y conductas para el control del dolor y la ansiedad disponibles. 3. Deberá brindarse educación apropiada a la familia del paciente respecto a sus rol en lograr el confort, reporte del dolor y el uso apropiado de los métodos recomendados de anestesia. 4. En la medida de lo posible la analgesia seguirá un régimen terapéutico multimodal (Administrar dos analgésicos que actúan por diferentes mecanismos). Deberá incluir un AINE o acetaminofen en forma horaria (a menos que este contraindicado) para el manejo del dolor. 5. Al escoger un analgésico se debe tomar en cuenta el tipo de dolor experimentado por el paciente de acuerdo al la tabla siguiente. Tabla II. Tratamiento por tipo de dolor Tipo de dolor Nociceptivo Neuropático Tratamiento Somático Visceral AINEs Opiodes Antiespasmódicos Neuromoduladores Otros VI. VII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. La terapia debe ser individualizada de acuerdo a la intensidad del dolor y los factores tratados previamente. DOLOR LEVE (EVA 1 a 3): el dolor con características de baja intensidad puede ser tratado satisfactoriamente únicamente con analgésicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos. DOLOR MODERADO (EVA 4 a 7): el dolor con características de intensidad media puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos opioides con efecto techo en bolo (Tramadol, Codeína/Acetaminofen Meperidina) o en infusión continua, generalmente en combinación con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). DOLOR SEVERO (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo) en infusión continua y técnicas de anestesia regional. Un esquema analgésico que sólo contemple la indicación por razón necesaria (PRN) debe ser evitado. CONSIDERACIONES ESPECIALES. No se recomienda el manejo con AINES que exceda a los cinco días tratamiento. No deben utilizarse de forma conjunta dos medicamentos con el mismo mecanismo de acción: no combinar dos antiinflamatorios no esteroideos, dos opiáceos o un antiinflamatorio no esteroideo con uno esteroideo. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 30

31 La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía, siendo conveniente para la administración en bolos o infusión continua (incluyendo Analgesia Controlada por el paciente). Las inyecciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma innecesario a los pacientes. Las vías rectal, sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, sólo serán empleadas cuando el acceso intravenoso sea problemático. La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere. Para el manejo del dolor intraoperatorio ver Guía Clínica de manejo de la anestesia general. El uso de Dipirona oral o inyectada no se recomienda pues este medicamento fue retirado del mercado por la FDA desde junio de 1977, debido a la presentación de casos de agranulosistosis potencialmente fatal y la disponibilidad de medicamentos alternativos más seguros. De hecho su uso esta prohibido en los países con farmacoterapia moderna. VIII. TÉCNICAS PERIOPERATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR Estas modalidades terapéuticas pueden utilizarse como alternativa a lo métodos tradicionales parenterales después de una cuidadosa consideración de los riesgos individuales. Existen tres técnicas principales: A. Analgesia epidural o intratecal con opiodes. B. Analgesia regional incluyendo bloqueos intercostales, de plexos, infiltración local de incisiones. C. Analgesia controlada por el paciente con opiodes sistémicos. En la Analgesia Regional se puede emplear en dosis única o mediante catéteres con técnicas de infusión continua. Los principales medicamentos recomendados por los expertos para estas vías son fentanilo, morfina, lidocaína y bupivacaína. Protocolo de dolor postoperatorio: Leve, Moderado y Severo. DOLOR LEVE BUPIVACAÍNA: Infiltración local (pre y post operatorio a criterio del especialista) DICLOFENACO Dosis: Por infusión intravenosa, 75 mg repetir si es necesario después de 4 6 horas máximo. 2 días. Prevención de dolor postoperativo, inicialmente después de cirugía mg a lo largo de minutos luego 5 mg/hora por max. 2 días. Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solución inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir: Según necesidad. DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) Presentacion ampollas 50 mg en 2 ml Aplicar una ampolla antes de entregar paciente en recuperacion DOLOR MODERADO BUPIVACAÍNA: Infiltración local DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg al final acto quirúrgico iv lento TRAMADOL 50mg/ ampolla Dosis mg c/12 horas Vía de administración IM. Duración de tratamiento 1 día MEPERIDINA Ó MORFINA Dosis Meperidina: mg c/12 horas Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs. Vía de administración IM ó IV Duración de tratamiento 1 día DOLOR INTENSO BUPIVACAÍNA: Infiltración local Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 31

32 DEXKETOPROFENO (TROMETAMOL) 50 mg iv lenta TRAMADOL 100mg/ ampolla Dosis mg c/12 horas Vía de administración IM. Duración de tratamiento 1 día MEPERIDINA Ó MORFINA Dosis Meperina: mg c/12 horas Dosis Morfina: 0.1 mg /Kg dosis cada 4-6 hrs. Vía de administración IM ó IV Duración de tratamiento 1 día ANALGESIA EPIDURAL CON CATÉTER Para cirugía abdominal y torácica. Mejora la ventilación y la movilización del paciente. Analgesia Superior (bomba de infusión) FENTANILO microgramos + BUPIVACAÍNA 0.1% (50mg en 50 cc CLNA. Infusión 0.1 mg/kg/hora. Dosis de carga ml/kg) MORFINA 0.1 mg/kg + BUPIVACAÍNA 0.1% (50mg disueltos en 50 cc CLNA). Dosis ml/kg/hora. No sobrepasar 0.1 mg/kg/hora OPIOIDES IV MORFINA 0.05ml/kg/50ml. Dosis 20mcg/Kg/hora a pasar 2ml/hora FENTANILO 5mcg/Kg/hora a pasar 2 ml/hora diluir en 50 ml. TRAMADOL 1-2mg/kg bolo. FARMACOLOGÍA E INTERACCIONES Presentación Dosis Adulto Intervalo entre dosis Diclofenaco Amp 75 mg/3ml 75mg c/12 h Comp. 50 mg 50mg c/8 h Dosis diaria 200 mg. Meperidina Amp. 100mg/2ml mg c/4-6 h Dexketoprofeno Amp. 50 mg 2ml 5omg c/8 h 150 mg. (trometamol) máxima Cloruro de Morfina Amp. 20mg/1ml c/4 h Diclofenaco Meperidina Cloruro de Morfina Dexketoprofeno (trometamol) Efectos Indeseables Precauciones Contraindicaciones Intolerancia Gástrica Controlar la función Alergia conocida al fármaco Inhibe la función renal Antecedentes de patología plaquetaria Valorar el estado de la gástrica Estreñimiento Nauseas y vómitos Retención Urinaria Prurito Depresión respiratoria Nauseas Depresión respiratoria Estreñimiento Retención Urinaria Intolerancia Gástrica Inhibe la función plaquetaria coagulación Atención con las interacciones Ajustar dosificación a la edad y patología Asociado con fármacos depresores del SNC, ajuste de dosis de acuerdo a edad y patología asociada Valorar en caso de Asma o EPOC Disminuir dosis en Insuf. renal Alergia conocida al fármaco Depresión Respiratoria Alergia Aguda al fármaco Alergia conocida al fármaco Patología gástrica Interacciones con Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 32

33 Diclofenaco Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina, ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, Ofloxacina, omeprazol, diuréticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina Meperidina Cimetidina, Isoniacida, moclobemida, Naltrexona, anticonceptivos orales, pargilina, fenotiacidas, fenitoína, procarbazina, ranitidina, selegilina, tramadol, tranilcipromina Dexketoprofeno (trometamol) Acenocumarol, acido alendronico, inhibidores de la angiotensina, A.A.S., Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio,, colestiramina, colestipol, ciclofosfamida, digoxina, ketorolaco, litio, heparinas de bajo peso molecular, metrotexato, ofloxacina, omeprazol, diuréticos, sulfonilureas, tiazidas, bifosfonatos, warfarina, cimetidina, flouoxetina, ketorolaco, metformina, metocloparamida, ranitidina, rifampicina, sevofluorano, tramadol, quinolonas Morfina Cimetidina, Fluoxetina, Ketorolaco, Metformina, Metoclopramida, Ranitidina, Rifampicina, Sevofluorano, Tramadol, Quinolonas IX. RECOMENDACIONES AL ALTA El entrenamiento del paciente y la familia para la evaluación del dolor perioperatorio, facilita la administración, dosificación y apego al esquema analgésico para lograr el bienestar del paciente. Después del alta el paciente debe identificar el dolor y efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a su egreso mediante un formato escrito que especifique la prescripción analgésica, y manejo de efectos adversos, así como apoyo telefónico o mediante el servicio de urgencias. X. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Dra. Francis Echeverria Fecha de Elaboración: Agosto 2007 y Revisión Noviembre Revision guía Dr. Carlos Umana julio 2011 XI. BIBLIOGRAFÍA 1. I. Power Recent advances in postoperative pain therapy British Journal of Anesthesia 95 (1): (2005). 2. T. J. Gan1, D. A. Lubarsky Patient preferences for acute pain treatment British Journal of Anesthesia 92 (5): 681±8 (2004). 3. Uriah Guevara-López, Alfredo Covarrubias, Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo perioperatorio Cir Ciruj; 73: Virginia Gordillo-Álvarez Manejo perioperatorio del dolor en el paciente pediátrico Rev Mexicana de Anestesiología Vol. 29. Supl. 1, pp S204-S206, Abril-Junio American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care Practice Guidelines for Postanesthetic Care Anesthesiology 2002; 96: American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management Anesthesiology; 100: British National Formulary Opioid analgesics, Morphine, Tramadol, BNF ed 53; British National Formulary Non-Opioid analgesics Diclofecnac, Ketorolac BNF ed 53; Clinical Pharmacology Diclofecnac, Ketorolac, Morphine, Tramadol, Codin+ Paracetamol Clinical Pharmacology april Federal Register / Dipyrone Withdrawn Rules and Regulations / Vol. 64, No. 44 / Monday, March 8, Mihajlovi G Recall of metamizole from the market in countries with modern pharmacotherapy Srp Arh Celok Lek. 1996; 124(1-2):44-6. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 33

34 GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO I. DEFINICION La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, sistema nervioso periférico, corazón y vasos sanguíneos. (1) II. OBJETIVOS Régimen No estricto Evitar y efectuar un diagnóstico en forma temprana y tratamiento de las emergencias en los pacientes con situaciones de urgencia como ser: Prevenir crisis de hipo-hiperglucemia. Prevenir hiperosmolaridad. Prevenir cetoacidosis diabética. Régimen Estricto Objetivo: mantener la glicemia entre mg/dl para mejorar la cicatrización. Prevenir las infecciones, mejorar el pronóstico neurológico. (2) III. TIEMPO DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIO: Excepto en aquellos casos en los que está justificada una intervención ambulatoria, el paciente deberá de ingresar como mínimo un día anterior a la operación. Para limitar el ayuno preoperatorio, conviene programar la intervención para primera hora de la mañana. Un ayuno prolongado conlleva un riesgo de hipercetonemia y de aumento de los grasos libres, que pueden incrementar el peligro de arritmias ventriculares durante la inducción anestésica por lo que debe ser en un tiempo entre ocho y doce horas. Si los pacientes reciben METFORMINA, está se suspende 48 horas. Antes. Si reciben GLIBENCLAMIDA, se suspende 24 horas antes. El resto de los hipoglucemiantes orales o la INPH se mantienen hasta el ayuno del preoperatorio. (3) IV. EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO HbAlc es un indicador de control, es decir de los últimos de tres meses. Si la HbAlc está por encima de 9%, el control es deficiente y debe de ser evaluado por el endocrinólogo previo a una cirugía mayor electiva. Si más del 12%, se debe considerar mejorar el control antes de la cirugía y deben ser estabilizados con insulina antes de la cirugía y deben ser estabilizados con insulina antes de la operación.( 4) Evaluación cardiológico: ECG y placa de tórax. V. SERÁN CLASIFICADOS SEGÚN LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: Diabetes Mellitus: Bien controlado, ASA II, glucemia preoperatoria normal, hemoglobina glicosilada normal (<8.1 g%), con pocas secuelas a órganos terminales, programado para cirugía que no vaya a dar grandes cambios hemodinámicos. No bien controlado, ASA II-IV, hemoglobina glicosilada > 8.1 g% (dato más fiel que la glucemia actual), con secuelas a órganos terminales y que será sometido a cirugía de urgencia o que vaya a provocar grandes cambios hemodinámicos que aumenten la resistencia a la insulina.(5) VI. PREMEDICACION ANESTÉSICA: Uso de benzodiacepinas preferencia MIDAZOLAM. Uso de METOCLOPRAMIDA Y BLOQUEADOR H2, solo si existe éxtasis gástrica con riesgo de aspiración durante la inducción, el anestesiólogo debe exigir un período de ayuno más prolongado, practicar un lavado/vaciado gástrico preoperatorio.(7) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 34

35 VII. VIII. IX. TIPO DE ANESTESIA: General o Regional Basándose en estudios llevados a cabo con sujetos sanos se han extrapolado las siguientes ventajas perioperatorias de la anestesia regional (epidural o subdural), para los diabéticos: Bloquea la secreción de catecolaminas independientemente del nivel metamérico anestesiado; Previene la elevación de la glucemia y de los cuerpos cetónicos inhibiendo la glucogénesis hepática mediante el bloqueo de las eferencias esplácnicas, hacia la médula suprarrenal y el hígado, esta prevención de la hiperglucemia se produce incluso cuando el nivel de analgesia se sitúa por debajo de D10.(8) En el período postoperatorio, el mantenimiento de la analgesia epidural probablemente permite prolongar la inhibición de la reacción endocrinometabólica durante los días posteriores a la intervención. Los inconvenientes de la anestesia regional, en los diabéticos, se deben fundamentalmente a la posible existencia de una disautonomía diabética, que es imperativo descartar ya que, si no se toman las precauciones debidas (en especial la monitorización y el llenado capilar), se corre grave riesgo de accidentes cardiorespiratorios La elección de la técnica anestésica, depende de la costumbre, del mejor conocimiento de una u otra técnica, de la necesidad de analgesia postoperatoria y de la existencia de una disautonomía autonómica (9) EXÁMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Hemograma completo, química sanguínea con pruebas de función renal, glicemia, placa de torax, ECG, valoración cardiológica (10) MONITOREO TRANSOPERATORIO: Frecuencia cardiaca con monitoreo de ECG, presión arterial no invasiva e invasiva dependiendo del tipo de cirugía que se complementaria con línea arterial y con PVC, saturación parcial de oxigeno, capnografia y temperatura. X. MANEJO TRANSOPERATORIO DE LÍQUIDOS EN EL CONTROL DE RÉGIMEN NO ESTRICTO: El día previo a la cirugía paciente en ayunas antes de la media noche A las 6 am el día de la cirugía administración de líquidos IV con soluciones de Dw al 5% a 125 ml/h en paciente de 70 kg. Luego de lo anterior administrar la mitad de la dosis matinal de la insulina habitual vía SC. Continuar la administración de soluciones de Dw al 5% durante el transoperatorio al menos 125 mil/ kg/h para un paciente de peso corporal de 70 kg. En la Unidad de cuidados postanestesicos continuar con el monitoreo de la glicemia.(11) XI. XII. MANEJO TRANSOPERATORIO DE LÍQUIDOS EN EL CONTROL DE RÉGIMEN ESTRICTO: Unir en sistema en "y" 50 unidades de Insulina regular en 250 ml de NACL al 0.9% en bomba de infusión. Fijar la velocidad de infusión así: Insulina U/H: Glucosa plasmática/150dl.(si usa esteroides el denominador es 100) Toma de glicemia cada 4 horas y ajustar para mantener niveles de mg/dl. En el transoperatorio control de líquidos y electrólitos sin soluciones con dextrosa. Determinar la glicemia al iniciar y cada 1 ó 2 horas durante las 24 horas restantes.(8) MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL TRANSOPERATORIO: Se define comúnmente como una glucosa < 50 mg/dl en adultos y < 40 mg/dl en niños que puede ser difícil, pues pueden estar enmascarados a causa de los anestésicos, analgésicos, sedantes y medicamentos simpaticolíticos; además de que también se pueden enmascarar en los pacientes con una neuropatía diabética El tratamiento inicial en los adultos consiste de 50 ml de glucosa al 50% (25 gr). Cada ml de D50% deberá aumentar la glucosa aproximadamente 2 mg/dl en un adulto de 70 kg. Bolos adicionales de D50% o una infusión de glucosa al 5-10%, se requerirán para tratar pacientes con hipoglicemias severas y para prevenir recaídas.(12) XIII. MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS: Reducir al mínimo la hipoglicemia postoperatoria. Conviene practicar un ECG diario para detectar la posible aparición de alteraciones del ritmo cardíaco y de infarto al miocardio indoloro. Debido a la retención urinaria, generalmente indolora y que puede originar una infección urinaria se sugiere el EGO en el postoperatorio que es la complicación postoperatoria más frecuente. Vigilar al paciente función respiratoria y cardiaca por lo menos de 12 a 24 horas luego de la cirugía en pacientes con Neuropatía Autonómica por la hipoxia y la susceptibilidad a los depresores. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 35

36 XIV. Para el manejo de la analgesia no está contraindicado ningún medicamento siempre y cuando el paciente tenga un adecuado perfil renal establecido en el postoperatorio.(6) EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboración 2011 XV. Bibliografía 1. Arteaga A Maiz A, Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metabólicas. Depto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile Brennan G, L Walton, Voigt Tayside Artículo 21 Directrices para el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes (Enero de 2008). 3. Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2009; 29: 1-9 (general overview). 4. Harrison"s. Principles of internal medicine. 14 th. ed. Philadelphia; Mc-Graw Hill, inc. 2004, vol Angelini G. Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative Care of the Diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2005; 29: 1-9(general overview). 6. Van Den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 345: Vijan S, Hofer TP, Hayward RA Estimated Benefits of Glycemic Control in Microvascular Complications in Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2007; 127: Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. Annual refresher course lectures. American Society of Anesthesiologists, Annual meeting, Pezzarosa A Perioperayive management of Diabetes Mellitus. 2008; 11(1): Bowen DJ. Perioperative management of insulin-dependent patient.anesthesia 2002; 37: Roizen M. Perioperative management of the diabetic patient. ASA refresher courses 1995; 412: Brussell 1. Anesthesia and Diabetes Mellitus. Anesthesist 1994; 43(5); Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 36

37 GUIAS CLINICAS DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL I. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL Es una condición médica caracterizada por un incremento de las cifras de presión arterial por encima de 140/90mmHg. Además es la condición morbosa más frecuente en la práctica médica, causa de morbimortalidad en paciente quirúrgico. Además causa de suspensión operatoria muy frecuente Presión Arterial Sistólica Presión arterial diastólica Clasificación (mmhg) (mmhg) Normal < 120 < 80 Pre-Hipertensión Hipertensión estadio Hipertensión estadio 2 >160 >100 II. III. IV. OBJETIVOS: Garantizar la atención perioperatoria especializada a pacientes hipertensos tributarios de cirugía electiva Identificar los pacientes" hiperractores" o hipertensos eventuales que requieran de intervención quirúrgica electiva Evitar suspensiones de operaciones en pacientes hipertensos conocidos o sospechosos. Aplicar el tratamiento adecuado a cada caso estudiado Crear una base de datos que permita desarrollar investigaciones en el campo de la hipertensión perioperatoria PRINCIPIOS: Esta guía clínica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio así como la conducta anestésica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el hipertenso candidato a un procedimiento quirúrgico. La tarea del medico tratante consistirá en: Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a cirugía Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas. Informar al paciente de la comorbilidad Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA: La evaluación preanestesica se realizara previo al día de la cirugía para cualquier procedimiento quirúrgico que requiera manejo anestésico. V. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO: El Riesgo Quirúrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicación, un evento adverso, e incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 37

38 El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida posible. Los pacientes hipertensos mal controlados tienen un riesgo quirúrgico mayor. No hay una escala específica para cuantificar el riesgo en paciente hipertenso, pero tanto la escala de golman, como la de destki, son de significativa importancia Clase Puntuación Total Ninguno complicaciones menores o Complicaciones mayores Muerte cardíaca Clase I % 0,7% 0,2% Clase % 5% 2% Clase III % 11% 2% Clase IV >26 22% 22% 56% Factores que incrementan el riesgo del paciente hipertenso Niveles sistólicos y diastólicos progresivamente altos. Niveles de presión sanguínea constantemente altos. Características del paciente: avanzada edad, sexo masculino, raza negra. Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro, riñón. Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. VI. PREPARACION PARA LA CIRUGIA: La valoración preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes Los objetivos de la visita preoperatoria son: Lograr cifras de presión arterial dentro de valores, así como realizar una valoración integral del paciente, identificar si el paciente es: o Hipertenso esencial (80-90%) o Hipertenso secundario Valorar daño parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la presión arterial Examen físico: medir la presión arterial, presencia de soplos, edemas, arritmias. Evaluar el tratamiento antihipertensivo Todos los fármacos deben continuarse el día de la cirugía (diurético, B-BLOQUEANTES, antagonistas del calcio, IECA, ARA II ) La estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos del manejo preoperatorio en pacientes de alto riesgo, dentro de esta categoría se encuentran los pacientes hipertensos. VII. LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO. Valoración cardiológica: ECG, rayos x torax, Hemograma: hemoglobina, hematocrito Química sanguínea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio. Exámenes complementarios, si el paciente tiene otras patologías agregadas. Ecocardiograma Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 38

39 VIII. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE y DEL ESPECIALISTA: Deber del medico anestesiólogo dar a conocer al equipo quirúrgico el diagnostico de la enfermedad agregada en este caso la hipertensión, su severidad, y la urgencia de operar al paciente a pesar de estar o no controlado de su hipertensión. Además informar al paciente la comorbilidad agregada por su patología de base. Evaluar el riesgo anestésico del paciente y responsable de la medicación durante el acto quirúrgico Determinar en conjunto con el cirujano si el paciente debe o no ser operado en base a sus niveles de presión arteria" y la emergencia o no de dicha cirugía. IX. INTRAOPERATORIO: IMPORTANTE RECORDAR: La selección de la técnica anestésica y las drogas anestésicas a utilizar dependerá del tipo de cirugía La elección de las drogas no es lo importante, sino mantener una adecuada estabilidad hemodinámica en el paciente. X. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HIPERTENSION ARTERIAL: Recordar que los pacientes hipertensos son susceptibles de importantes complicaciones, entre ellas las más frecuentes y temidas son: Edema agudo de pulmón Insuficiencia cardiaca Infarto agudo de miocardio Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia renal aguda. XI. XII. ES DE VITAL IMPORTANCIA EN EL INTRAOPERATORIO: Mantener un control estricto sobre fluctuaciones de la presión arterial y la frecuencia cardiaca Preservar el flujo sanguíneo hacia órganos vitales Detectar las posibles complicaciones antes mencionadas Uso de ansiolíticos Calculo adecuado de líquidos en estos pacientes Evitar la hipotensión Mantener a estos pacientes en un plano anestésico óptimo. NO reducción de mas del 20% de la presión inicial NO PA SISTOLlCA mayor de 110 mmhg NO PAM >110 MMHG. MANEJO CON ANTIHIPERTENSIVOS INTRAVENOSOS EN CASO DE SER NECESARIO: FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA ECA El uso de los inhibidores de la ECA, se ha convertido en una práctica frecuente para el control de la HTA en nuestro medio. Estos agentes producen una excelente vasodilatación arterial y se han convertido en el tratamiento de elección en la HTA al producir una adecuada reducción de la poscarga. Este grupo de fármacos por lo tanto reduce la presión arterial, produce vasodilatación y aumenta el gasto cardíaco. ENALAPRILATO: o Produce disminución de la PA A los 15 minutos, o Su efecto puede durar hasta 60 minutos o Dosis: bolo inicial de 1.25 rng o Evaluar cada 15 min, repetir dosis o Máximo de tres dosis FÁRMACOS Β-BLOQUEADORES Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 39

40 Los medicamentos β-bloqueadores se utilizan ampliamente en el tratamiento de la HTA con excelentes resultados, La bradicardia sinusal asintomática que producen incluso con una frecuencia cardíaca mayor de 40, no es peligrosa. LABETALOL: Los efectos de esta droga comienzan cinco minutos después de su administración, y sus efectos permanecen al menos cuatro a seis horas. La rápida disminución de la presión arterial es el resultado de la disminución de las resistencias vasculares periféricas y a una ligera caída del gasto cardíaco. Una vez que se ha iniciado el tratamiento parenteral Un protocolo de administración razonable es: o Dar un bolo intravenoso inicial de 0.25 mg/kg. o Seguido de bolos mayores (0.5 mg/kg.) cada 15 minutos hasta que la presión arterial se controle o Hasta que se haya administrado una dosis total de 3.25 mg/kg. Agentes Antihipertensivos para el tratamiento de las Crisis Hipertesiva Nitroprusiato mcg/kg/min Labetalol 20 mg bolos, 2 mg/min (max. 300 g/día) Enalaprilato 1.25mg Nitroglicerina 5 mcg/min aumentando 5 mcg-10mcg cada 3-5 min si es XIII. XIV. XV. XVI. POSOPERATORIO: OBJETIVOS: Los objetivos de esta etapa están dados a evitar las fluctuaciones de presión arterial, frecuencia cardiaca, y catecolaminas. Para ello se deben: Evitar las fluctuaciones importantes de la PA, Y FC, relacionadas con el dolor, despertar, escalofríos, obstrucción de la vía aérea, hipoxemia, hipercapnia, cambios en el volumen circulante. En este periodo es importante el monitoreo constante y estricto de la presión arterial. CONCLUSION: Es importante la correcta valoración preoperatoria del paciente hipertenso pues las cifras tensiónales afectan órganos blancos que repercuten negativamente tanto para el paciente como con la anestesia general. Es de vital importancia la medicación antihipertensiva hasta la mañana de la cirugía. No olvidar el seguimiento posoperatorio en estos pacientes por parte del anestesiólogo. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboración 2011 XVII. BIBLlOGRAFIA: American Collegue of Cardiology/ American Heart Association. Executive Summary of the ACC/ AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 82:854-60,2007 Fouad FM: Left ventricular diastolic function in hypertensive patients. Circulation 75: 148, 2005 Kannel WB, Dawbwer TR: Hypertensive cardiovascular disease: The Framingham study. In Onesti G, Kim KE, Maya JH (eds): Hypertension: Mechanisms and management. New York, Grune & Stratton, 2003 De la parte perez, manejo anestésico de la hipertensión, 2008 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 40

41 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21:1011 Paladino M A, Paladino M, Scheffelaar Klotz S A. El paciente hipertenso y la anestesia. Anesth Analg Reanim 2003; 18(1). Pozo U del, Llorenz M, Pérez G. Hipertensión arterial y perioperatorio. Acta Méd 1997; 7(1): Sladen R. Perioperative Hypertension: What's New and What's Useful? IARS Review Course Lectures. Supplement to Anesthesia and Analgesia. Ram CVS: Current Concepts in the Diagnosis and Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies. Keío J Med 1990;39(4): Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 41

42 GUlA CLINICA MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL I. DEFINICION DE INSUFICIENCIA RENAL La Insuficiencia Renal Crónica T corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/o hereditario como adquiridas. En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante II. ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Filtración Glomerular ETAPA DESCRIPCION (FG)ml/min. 1 Daño ( ej: Proteinuria) >90 2 Leve disminución de la Filtración Glomerular Moderada disminución de la Filtración 3 Glomerular Severa disminución de la Filtración Glomerular Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó diálisis. III. IV. OBJETIVO GENERAL Establecer un instrumento estandarizado en la evaluación preoperatoria del paciente con insuficiencia renal crónica que va a ser sometido a procedimientos quirúrgicos en el Instituto Hondureño de Seguridad Social. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Conocer manejo integral en la atención del paciente con insuficiencia renal crónica. Establecer un instrumento en la evaluación y manejo preoperatorio de los pacientes con insuficiencia renal crónica que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos. Estandarizar los exámenes de laboratorio que serán utilizados en la evaluación preoperatoria de los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente. Consensuar el manejo anestésico que deberá darse a los pacientes con insuficiencia renal crónica que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos V. PRINCIPIOS: Esta guía clínica tiene como objetivo identificar las particularidades del preoperatorio así como la conducta anestésica intraoperatoria y condiciones del postoperatorio en el paciente con insuficiencia renal crónica candidato a un procedimiento quirúrgico. VI. VII. La tarea del medico tratante consistirá en: Evaluar cautelosamente a cada paciente candidato a cirugía Anticipar las posibles complicaciones y contar con los medicamentos necesarios para el manejo de estas Informar al paciente de la comorbilidad Tratar y monitorear en forma optima a cada paciente. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA: La evaluación preanestesica se realizara previo al dia de la cirugía para cualquier procedimiento quirúrgico que requiera manejo anestésico. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 42

43 El riesgo quirúrgico se puede definir como la posibilidad de presentarse una complicación, un evento adverso, e incluso un desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio. El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es evitar estas complicaciones en la medida posible. Los pacientes con insuficiencia renal crónica mal controlados tienen un riesgo quirúrgico mayor. VIII. MAGNITUD DEL PROBLEMA La Insuficiencia Renal Crónica Terminal es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes, pronóstico pobre y alto costo. En USA la prevalencia de IRCT es de pacientes por millón de población y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por año por millón de población (pmp). En los menores de 18 años la incidencia de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es de 8,3 pmp menores de 18 años Las etiologías en adultos de IRCT más frecuentes son: Diabetes I y II: 30.4 % Hipertensión arterial: 11.4 % Glomérulonefritis crónica: 10.2 % Desconocida: 24.4 % (diagnóstico en etapa terminal) IX. PREPARACION PARA LA CIRUGIA: La valoración preanestesica, es de vital importancia en estos pacientes. LOS OBJETIVOS DE LA VISITA PREOPERATORIA SON: 1. Monitoreo y manejo de la Anemia 2. Tratamiento de Déficit de hierro 3. Monitoreo y tratamiento de Hipertensión Arterial 4. Monitoreo y manejo de acidosis metabólica 5. Monitoreo y corrección de calcio, Fósforo y paratohormona inmunoreactiva, potasio 6. Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia 7. Recomendaciones por Dislipidemia 8. Preservación de acceso vascular En resumen Valorar daño parenquimatoso, alteraciones organico-funcionales, o mal control de la insuficiencia renal X. LABORATORIOS PREOPERATORIOS y EVALUACIONES PREOPERATORIO. Valoración cardiológica: ECG, rayos x torax, Hemograma: hemoglobina, hematocrito Química sanguínea: glucosa, creatinina, BUN, sodio, potasio. El mejor índice para evaluar la función renal es la estimación del filtrado glomerular. Exámenes complementarios, si el paciente tiene otras patologías agregadas. Electrocardiograma. XI. XII. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA: Deber del medico anestesiólogo dar a conocer al equipo quirúrgico el grado de severidad de la insuficiencia renal, y la urgencia de operar al paciente aunque no este controlado en caso de una emergencia. Se deberá tener el consentimiento informado, firmado por el paciente y/o representante legal. Habiéndosele explicado las complicaciones que podrían llevar el acto anestésico quirúrgico, ventajas y desventajas. Realizar un adecuado plan anestésico en coordinación con el cirujano. Individualizando cada caso. INTRAOPERATORIO: Monitorización La monitorización para los pacientes con insuficiencia renal incluye los estándares del ASA (American Society of Anesthesiologists) Electrocardiograma con 5 electrodos con derivación V5 modificada. Presión arterial no invasiva Oximetría de pulso. Capnografía cuantitativa e idealmente análisis de gases espirados. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 43

44 XIII. Monitoreo continuo de temperatura. Gasto urinario. Presión venosa central. Glicemia. Electrolitos y gases arteriales Monitoreo del bloqueo neuromuscular. El resto de la monitorización también va a ser en dependencia de las patologías asociadas de paciente y del estado físico del mismo. Se considerara durante la inducción anestésica Volemia. Última diálisis. Co-morbilidad. Farmacocinética de agentes inductores Mantenimiento de la anestesia. Se considerara adema s lo siguiente. TIPO DE FÁRMACO RECOMENDACIONES EJEMPLOS Unión a proteínas plasmáticas Reducir la dosis 20-50% Tiopental,, diazepam Fármacos con eliminación renal predominante Disminuir o evitar las dosis de mantenimiento en IRC digoxina, cefalosporinas aminoglucósido, Fármacos independientes de la función renal para su eliminación La acumulación es improbable,pero pueden esperarse respuestas farmacodinámicas alteradas atracurio, cisatracurio,, succinilcolina Fármacos con dependencia parcial de eliminación renal Fármacos con metabolitos activos que se eliminan por vía renal Disminuir las dosis de mantenimiento30-50% o titular el efecto cuidadosamente Puede observarse efecto prolongado en pacientes con IRC. Se recomienda evitarlos o disminuir su dosis Pancuronio,, vecuronio Pancuronio, vecuronio, midazolam diapezam, meperidina, morfina, sevoflurano, XIV. XV. Además. Adecuado volumen íntravascular Uso de diuréticos. Hipertensión/hipotensión intraoperatoria. Manejo adecuado de líquidos. MANEJO POSTOPERATORIO Aunque en la teoría se plantea que los pacientes con IRCT pueden presentar en el postoperatorio efecto prolongado de la analgesia intraoperatoria, así como del efecto de los relajantes musculares, esto no es así en la práctica diaria. La mayoría de los pacientes salen despiertos y extubados el quirófano. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Insuficiencia renal aguda Fallo del injerto Trombosis de la arteria renal Hiperpotasemia Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 44

45 XVI. XVII. Acidosis metabólica Sobrecarga de volumen Necrosis tubular aguda. Complicaciones cardiovasculares: IMA, Arritmias, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca CONCLUSIONES EI Transplante Renal en la actualidad es un proceder bastante seguro para los pacientes en IRCT, desde el punto de vista preanestésico es importante que el paciente se encuentre lo más compensado posible de los efectos de la uremia sobre los diferentes órganos y sistemas como desde el punto de vista del medio interno. Conocer la farmacocinética de los medicamentos a utilizar puede facilitar la recuperación del paciente más precozmente EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboración 2011 XVIII. BIBLLOGRAFIA Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, NICE, London, Technology Appraisal No. 48. Ref ID: 2 Adam J, Akehurst RL, Campbell M, & Claxton K 2002, Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure, National lnstitute for Clinical Excellence, London, Technology Appraisal Guidance - No. 48. Ref ID: 9 Benfield MR, Mc Donald RA, Bartosh, S., & et al 2003, Changing trends in pediatric transplantation: 2001 Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study", Pediatric Transplantation, vol. 7, pp Ref ID: 13 Bolton K, Culleton B, Harvey K, & et al. 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney. Disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative "Am Jkidney.Dis, vol 39, no.2 Suppl1, pp. Sl-246. Ref ID: 5 Department of Veterans Affaire (U.S.), V.H.A. 2001, Management of chronic kidney disease and pre-esrd in the primary care setting. Departament of Veterans Affairs (Washington. (DC). Ref ID: 10 Galla JH & Renal Physicians Association and the American Society of Nephrology 2000, " Clinical practice Guideline on shared decision-making in the appropriate initiation Of and withdrawal from dialysis.", J Am Soc Nephrol, vol. 11, no. 7, pp Ref ID: 6 Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2002, "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney Disease: evaluation, Classification, and stratification." Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 45

46 GUlA CLINICA DEL PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL I. DEFINICIÓN: Vía Aérea Difícil: Es la situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la intubación después de tres intentos en condiciones óptimas y dificultad para manejo de la vía aérea superior lo que ocurre aproximadamente ente el 0,1% de los casos (1). Laringoscopia difícil: No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales con la laringoscopia convencional (2). Intubación difícil: Criterios de el asa: La intersección del tubo endotraqueal por laringoscopia convencional requiere varios intentos (algunos grupos cuantifican en 3 los intentos de intubación traqueal o en periodo de tiempo superior a 10 minutos para conseguir la intubación traqueal). (2). II. III. OBJETIVOS: Evaluar al paciente previo a la cirugía para evidenciar dificultad del manejo de la vía aérea. Protocolizar el abordaje de la vía aérea siguiendo los algoritmos de I ASA. Protocolizar la colocación de todo el material necesario en un carro o armario móvil para el manejo de vía aérea difícil. VALORACIÓN PREOPERATORIA: Idealmente el paciente si no presenta ninguna patología debe de ingresarse un día antes de la cirugía para previa evaluación por el anestesiólogo y su probable clasificación según la escala de vía aérea difícil (IDS). (3). A. Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young: Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas y la lengua, con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del 60%, especificidad del 70% Y valor predicativo positivo de un 13%. Clase I: Se visualiza paladar blando, las fauces, úvula y pilares anteriores y posteriores de las amígdalas. Clase II: No se observan los pilares. Clase III: Sólo se visualiza la úvula. Clase IV: No se visualiza ninguna de las estructuras mencionadas B. Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana: Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y la boca cerrada. Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%. Clase l. Más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad). (4). Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad). Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible). C. Distancia esternomentoniana: Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. Clase l. Más de 13 cm. Clase II. De 12 a 13 cm. Clase III. De 11 a 12 cm. Clase IV. Menos de 11 cm (5) D. Distancia interincisivos: Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta edentulia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media. Clase I. Más de 3 cm. Clase II. 2, 6 a 3 cm. Clase III. De 2 a 2,5 cm. Clase IV. Menos de 2 cm. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 46

47 E. Protrusión Mandibular: Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible, pasando los incisivos inferiores por delante de los superiores. Sensibilidad alrededor de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase l. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior. Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior (6) F. Clasificación de Cormack-Lehane: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad). Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible). Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales. Con 2 o más criterios debe de considerarse Vía Aérea difícil.(8) IV. Premedicacion Anestésica: Uso importante de un antisialogogo que no traspase la barrera hematoencefalica tipo glicopirrolato a dosis de previo a la cirugía. Uso de antiemético en pacientes con historia de ERGE así como uso de bloqueador H2 ; 30 minutos previo a la cirugía. Dependiendo del tipo de intubación que se desea realizar ya sea despierto o dormido se decidirá el uso o no de una benzodiacepina en su preferencia Midazolam.(9) V. Tipo de Monitoreo: Dependerá de la patología asociada de cada paciente de no existir se sugiere un monitoreo ASA standard (Saturación, ECG, NIBP, capnografia, frecuencia cardíaca) VI. Materiales: Diferentes tipos y palas de laringoscopio Estiletes luminosos con pilas de repuesto Piezas de Magill Combitubo Abrebocas Set de Cricotomia y traqueotomía Cánulas oro-nasofaríngeas de diferente Set de intubación retrograda tamaños Bolsa autoinflable Palillas Tubos endotraqueales de distintos tipos y Detector de CO 2 espirado tamaño Guías-fiadores Bala de O 2 con manurreductor Mascarilla Laríngea clásica Lubricante Mascarilla Laríngea de intubación Sondas de aspiración Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 47

48 VII. ALGORITMOS Tipo de Intubación Algoritmo # 1 Intubaciòn despierto Tecnica no invasiva Tecnica invasiva* Éxito* Fracaso Otras opciones Técnica Invasica* Abandonar Anestesia general con ventilación manual por mascarilla laringea o anestesia local o regional Traqueostomia percutánea o quirúrgica, cricotirotomia *Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringe con CO2 espirado Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 48

49 Algoritmo # 2 Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilacion adecuada Métodos alternativos de intubacion Éxito* Fracaso tras multiples intentos Cambiar palas laringoscopio, IOT a traves de mascarilla larìngea, con FBC, guias luminosas, IOT retrograda, IOT a ciegas o uso de Airtraq Despertar al paciente Acceso invasivo Otras opciones Anestesia general con ventilacion manual por mascarilla larìngea *Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringe con CO2 espirado Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 49

50 Algoritmo # 3 Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación inadecuada Pedir ayuda Acceso invasivo de emergencia* Acceso no invasivo de emergencia Broncoscopia rígida, Combitubo, Ventilación con jet transtraqueal, Airtraq fallo Éxito* Despertar al paciente Otras opciones Acceso Anestesia general con ventilacion manual por mascarilla faciales o laringea, Airtraq. *Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringe con CO2 espirado VIII. POSTOPERATORIO: Considerar las ventajas clínicas de una extubación despierto versus la extubación antes de retornar la consciencia. Evaluación general de los factores clínicos que quizás provoquen efectos adversos sobre la ventilación después que el paciente ha sido extubado. Formulación de un plan de trabajo en caso de que el paciente no sea capaz de mantener una adecuada ventilación luego de ser extubado. Considerar la utilización, por un corto período de tiempo, de un dispositivo que sirva de guía para realizar una intubación expedita. Este tipo de dispositivo usualmente es insertado, a través de la luz del tubo endotraqueal, a la tráquea y antes de proceder a la extubación. Dicho dispositivo puede ser rígido para facilitar la intubación y/o hueco para facilitar la ventilación (7,8). Si la extubación de una vía aérea difícil se realiza sin seguir un plan definido y al momento de la misma se presenta un cuadro de distress respiratorio, entonces lo más probable es que tanto la ventilación como la re intubación se dificulte en el mejor de los casos o se haga imposible en el peor de los mismos IX. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboración Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboración 2011 X. BIBLIOGRAFÍA Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98: Fiadjoe J, Stricker P. Pediatric difficult airway management: current devices and techniques. Anesthesiol Clin 2009; 27(2): Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 50

51 Nagler J, Bachur RG. Advanced airway management. Curr Opin Pediatr 2009;21 : Coté CJ, Hartnick CJ. Pediatric transtracheal and cricothyrotomy airway devices for emergency use: which are appropriate for infants and children? Paediatr Anaesth, 2009; 19 Suppl 1: Xue FS, Zhang YM, Liao X, Xu YC. Safe oral to nasal tube exchange using the fiberoptic bronchoscope in management of pediatric difficult airway. Paediatr Anaesth 2008; 18(10): Escobar Jaime. Factores Predictivos de Vía Aérea Difícil Revista Chilena de Anestesiología.2009;38: Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, Housseini LE, Poncelet C, Tual L. Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Jean Verdier Public University Hospital of París (APHP), Bobigny, France. Anesthesiology 2007 Mar; 106(3): C.H. Maharaj, J. F. Costello, B. D. Higgins, B. H. Harte and J. G. Laffey. Learning and performance of tracheal intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq and Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2006; 61: Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE III, Gíbbs MA, Knuth T, Letarte PB, Luchetter FA, Omert L, Weirter LJ, Wiles CE III, EAST. Practice Management Guidelines Work Group: Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. J Trauma 2003;55:162. Cuadrado del Rio, E. Predicción de la laringoscopía directa difícil. Rev. Col. Anest 2009; 22: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 51

52 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 52

53 PROTOCOLO DE MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA I. CÓDIGO CIE-IO: II. III. CONCEPTO: Enfermedad de la Vesícula Biliar con la presencia o no de cálculos. DIAGNOSTICO: Sintomática. Puede no tener historia de cólicos vesiculares ni dispepsia biliar o intolerancia a las grasas. Dispepsia: puede presentarse como la llamada dispepsia biliar o intolerancia a la grasa, pero no es exclusiva de esta enfermedad. Cólico vesicular: paciente adulto con dolor cólico abdominal epigástrico y/o hipocondrio derecho, que suele irradiarse ahombro derecho a repetición en relación a ingesta copiosa y/o rica engrasa. Generalmente requiere tratamiento en emergencia. IV. LABORATORIAL Y DE GABINETE: El diagnostico se hace mediante estudio ultrasonográfico abdominal Para evaluar complicaciones: Hemograma completo. Pruebas de función hepática, TSGO, TSGP, Fosfatasa Alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, Bilirrubinas en sangre V. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Colecistitis aguda Colecistitis Gangrenosa Empiema Vesicular Pancreatitis de origen Biliar Colédoco litiasis VI. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: Tratamiento del cólico abdominal por emergencia luego entra a la consulta externa para completar estudios y manejo definitivo. Indicaciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copiosa que produzca contracciones violentas de la vesícula biliar. Revisión de aparatos y sistemas para detectar enfermedades asociadas o concomitantes y manejo de las mismas. Realizar perfil operatorio, estudio y tratamiento de factores de riesgo (en obesos insistir en la baja de peso) riesgo quirúrgico y anestésico TRATAMIENTO ESPECÍFICO. MEDICO: En presencia de cólico vesicular administra EV o 1M un antiespasmódico, repetir según la evolución del paciente. VII. QUIRÚRGICO: Para su manejo puede tomarse en cuenta: 1. Expectativa de vida mayor de 8 años y/o riesgo quirúrgico bajo; a) Sin sospecha de colédoco litiasis, Colecistectomia Laparoscopica* en forma selectiva. b) Con sospecha clínica de colédoco litiasis por antecedente de ictericia, pancreatitis y/o hallazgos ultrasonograficos de dilatación de la vía biliar y litos menores de 5 mm o microlitasis se realiza Colangio pancreatografia endoscópica retrograda(cpre) diagnostica: c) Si es negativa por colédoco litiasis se realiza Colecistectomia Laparoscopica* idealmente al día siguiente del procedimiento. d) Si hay colédoco litiasis se realiza Esfinterotomia y exploración de la vía biliar (EVB) endoscopicamente y posteriormente Colecistectomia laparoscopica*. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 53

54 e) Si no hay posibilidades de realizar CPRE se realiza Colecistectomia laparoscopica o convencional y Colangiografia transcistica transoperatoria seguida de EVB laparoscopica o abierta según el entrenamiento del cirujano. * Según el entrenamiento del cirujano, sino se realiza colecistectomia abierta. 2. Expectativa menor de 8 años o riesgo quirúrgico alto. a) Se inicia tratamiento sintomático: b) Si mejorase observa c) Si se complica con colédoco litiasis, colecistitis aguda, colangitis o tiene síntomas recurrentes limitantes, en cualquier caso se opera con cirugía convencional o laparoscopica. VIII. IX. ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA) : el mismo día al recuperarse de la anestesia. Pacientes hospitalizados: Colecistectomia Laparoscopica, 1 dia Colecistectomia convencional 3 a 5 días COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Lesiones de la vía biliar. Infecciones de herida quirúrgica Sangrado y formación de hematomas intrabdominales Coledocolitiasis residual X. FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS. Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días y al mes. Pacientes con esfinteroplastia o EVB control cada 6meses por 2 años XI. INCAPACIDAD. Colecistectomia Laparoscópica de 10 a 21 días Colecistectomia convencional 30 días Pacientes con EVB de 21 a 45 días según sea el caso por cirugía laparoscopica o convencional y con la presencia o no de complicaciones Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 54

55 PROTOCOLO DE MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL I. CÓDIGO CIE-IO: II. III. IV. CONCEPTO: Es una afección que se presenta en cualquier parte a lo largo del pliegue entre los glúteos, el cual va desde el hueso en la parte inferior de la columna (sacro) hasta el ano. La enfermedad pilonidal puede aparecer como: Fistula Seno Quiste Absceso DIAGNOSTICO: Es raro que se presente sin que haya una infección previa. Aparece un absceso en la base de la columna que se abre espontáneamente. Al examen justo en la línea media, a. unos 5 cm. por encima casi siempre a uno u otro lado de la línea media se ve otro orificio. Se puede palpar una zona indurada que une ambos orificios. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Hemograma completo en caso de absceso. Los requeridos por el protocolo de evaluación preoperatorio en caso de programar cirugía. V. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Abscesos a repetición VI. VII. VIII. IX. TRATAMIENTO: El tratamiento quirurgico del absceso consiste en el drenaje y complementar con antibiotocos orales o parenterales según la severidad del cuadro. Posteriormente se programara la resección completa del seno pilonidal con las siguientes opciones: Cierre primaria. Marsupializacion Cierre por segunda intención. ( Dejar la herida abierta para que granule de 6 a 8 semanas) ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (VCA) pueden ser egresados el mismo día (anestesia general). Pacientes hospitalizados al día siguiente de la cirugía COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Recidiva FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS. Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días, al mes o hasta que cicatrice completamente la herida quirúrgica X. INCAPACIDAD. De 15 a 45 días según evolución XI. FECHA DE ELABORACIÓN Enero del 2011 Modificada por el Dr. Erick Amaya Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 55

56 PROTOCOLO DE MANEJO DE HEMORROIDES I. CÓDIGO CIE-IO: II. CONCEPTO: Hemorroides internas: Se originan de los 2/3 superiores del canal anal y tienen epitelio cilíndrico y son Varicosidades del plexo venoso del canal anal y parte inferior del recto (plexo submucoso de la vena hemorroidal superior) 3 paquetes principales: 2 derechas (anterior y posterior) y 1 izquierda. III. SE CLASIFICAN EN CUATRO GRADOS: 1. Protruyen al esfuerzo sobre la luz del canal. 2. Protruyen y descienden por el canal al esfuerzo. 3. Permanecen prolapsadas, se introducen manualmente. 4. De larga evolución, tienen revestimiento cutáneo, no pueden ser reintegradas al canal. IV. DIAGNOSTICO: Síntomas: Hemorragia: al evacuar gotas, estrías o continua. Prolapso en diferentes grados. Secreción, mas intensa cuando mas prolapsan. V. EXPLORACIÓN: Inspección: 1 a grado, no se ven. 2 a grado, no hay proyección de mucosa pero la parte de hemorroide cubierta por piel se muestra como tumefacciones aisladas en las 3 posiciones típicas. 3 º grado, la parte externa esta cubierta por piel y la interna por mucosa. VI. VII. VIII. IX. Palpación: Inicialmente son blandas y colapsables, cuando tienen mucha evolución por fibrosis submucosa se toman pliegues longitudinales blandos. Anoscopía: Permite ver el grado y eventualmente el sitio de sangrado. Rectosigmoidoscopía. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Hemograma completo. Anoscopía y Rectosigmoidoscopía. Valoración cardiológica, EKG, Rx de tórax, glicemia si lo ameritan. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Trombosis (en las de 2a y 3a grado por pellizcamiento. Necrosis y ulceración Abscesos (poco frecuente). Masa fibrosa en orificio anal TRATAMIENTO: Hemorroides de primer y segundo grado se da tratamiento médico el cual cociste en el aumento de fibra y agua en la dieta, laxantes, flebotropos (diosmina hesperidina) y evitar esfuerzos durante la defecación. Hemorroides de tercer y cuarto grado, y grado refractarias al tratamiento médico: Hemorroidectomía. El paciente debe ser hospitalizado un día antes de la cirugía con dieta liquida y aplicación de enemas evacuantes la noche anterior y dos horas antes del procedimiento. ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (DCA) y hospitalizados deben ser egresados al día siguiente de la cirugía si no hay complicaciones. X. COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Retención urinaria. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 56

57 XI. XII. Sangrado. Infección. Lesión del esfinter. Estenosis Anal FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS. Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días y al mes. INCAPACIDAD. De 15 a 21 días Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 57

58 PROTOCOLO DE MANEJO DE HERNIAS INGUINALES I. CÓDIGO CIE-IO: II. CONCEPTO Es la salida anormal, total o parcial de un órgano o víscera abdomino-pélvica a través de un orificio natural o defecto en la pared antero lateral del abdomen. Las hernias del canal inguinal pueden ser inguinales o femorales. Por su evolución pueden ser: Reducibles, Encarceladas y Estranguladas (Cuando hay compromiso del aporte sanguineo al órgano protuido). Otras hernias de las paredes abdominales o ventrales, incluyen: Hernias Incisionales Hernia umbilical Hernias Epigástricas Hernias Spigelianas Hernias Lumbares. Las hernias pueden ser congénitas o secundarias esto es, se producen después del nacimiento. La etiología de las hernias que se desarrollan secundariamente es generalmente el Trauma III. DIAGNOSTICO: La hernia puede aparecer en forma aguda a partir de un esfuerzo brusco o inusual o se puede dar de forma insidiosa, notando el paciente una tumoración en la región inguinal que puede acompañarse o no de dolor. La tumoración aumenta de tamaño con los esfuerzos o en la bipedestación y se reduce manualmente o con el decúbito. El dolor también aumenta con el ejercicio. En más del 50% de los casos son asintomáticas o presentan escaso dolor. El dolor intenso se presenta en menos del 5% de los pacientes. El diagnostico se realiza a través del interrogatorio y el examen físico; este último debe ser completo, ordenado y meticuloso. Se debe realizar con el paciente de pie y en decúbito. En el caso de las hernias inguinales no hay que omitir revisar el lado contra lateral y otras regiones de la pared antero lateral del abdomen en busca de hernias asociadas. IV. LABORATORIAL Y DE GABINETE: Dentro de los estudios preoperatorios incluimos: Hemograma completo con coagulograma, examen de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma. En algunos pacientes (EPOC, tabaquismo crónico) se solicita también examen funcional respiratorio. Las consultas a distintos especialistas incluye entre otros: cardiología para determinar riesgo quirúrgico, neumología para determinar riesgo respiratorio y anestesia para la visita preoperatorio. Puede solicitarse la evaluación de otras especialidades en caso de patologías concomitantes (ej. Nutrición para la obesidad, urología para las patologías prostáticas, gastroenterología para el estreñimiento crónico) Los exámenes complementarios ayudan a realizar un diagnóstico de aproximación más exacto, pero en el caso de las hernias son mas bien utilizados para realizar el diagnóstico diferencial con otros dolores inguinales de etiología incierta. Los más utilizados son los de radiografía simple de pelvis y cadera. La ecografía sirve para determinar las lesiones en los tejidos blandos y deficiencias en la pared posterior de la del canal inguinal y según varios autores puede llegar a una especificidad y sensibilidad cercana al 100%. La Tomografía axial Computada (TAC) es utilizada igual que la ecografía para delimitar lesiones en los tejidos blandos y además puede diagnosticar lesiones en estructuras osteo-cartilaginosas y órganos intra abdominales, Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 58

59 pero últimamente fue reemplazada por la Resonancia Magnética Nuclear (IRM) debido a su mayor sensibilidad y especificidad. V. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Estrangulamiento con necrosis y/o perforación de víscera hueca. Obstrucción intestinal VI. TRATAMIENTO: Reparación Quirúrgica. a. Debe programarse en forma selectiva posterior al diagnóstico. b. Si hay signos o síntomas de encarcelamiento y/o estrangulamiento, la cirugía debe ser decidida con carácter de urgencia dentro de las primeras 24 horas. c. Pacientes ambulatorios. o Hernioplastía inguinal convencional puede ser realizada bajo anestesia local y sedación, anestesia general, anestesia raquídea o epidural. o La hernioplastía laparoscópica usualmente requiere de anestesia general. o Si ha habido estrangulación la anestesia debe convertirse en general, seguida de laparotomía y resección del órgano involucrado y hospitalización del paciente. VII. TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Técnicas quirúrgicas recomendadas. a. Hernioplastías sin tensión (Uso de malla de Polipropileno) o Técnica de Lichtenstein (hernias directas) o Técnica de Gilbert (hernias indirectas) o Técnica de Stoppa (hernias bilaterales, recidivantes y de gran tamaño) b. Hernioplastía laparoscópica con técnica extra peritoneal (TEP). Realizada por cirujanos con entrenamiento en cirugía laparoscópica. c. Hernioplastía sin malla. o Técnica de Bassini (hernias directas e indirectas) o Técnica Lotheissen-Mc Vay (hernias directas y crurales) VIII. IX. ALTA POS-OPERATORIA. Pacientes manejados en la Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA): el mismo día al recuperarse de la anestesia. Pacientes hospitalizados al día siguiente de la cirugía en los casos no complicados COMPLICACIONES POS-OPERATORIAS: Infecciones de herida quirúrgica. Formación de hematoma o serosa en herida quirúrgica. Neuralgias por atrapamiento o sección de un nervio, los más frecuentemente lesionados son el iliohipogástrico, ilioinguinal y la rama genital del genitocrural. Lesiones testiculares, las mas frecuentes son orquitis y atrofia testicular X. FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS. Mínimo dos evaluaciones pos-operatorias en consulta externa en los primeros 2 a 10 días y al mes. XI. INCAPACIDAD. De 15 a 30 días dependiendo de la actividad laboral del paciente y de su contextura física. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 59

60 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA ONCOLOGICA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 60

61 GUIA CLINICA DE CANCER CERVICO UTERINO I. CODIGO: CIE-10 C 53 II. DEFINICIÓN: El cáncer cervico uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello de la matriz y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden suceder en epatas de displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cáncer in situ e invasor cuando se traspasa la membrana basal. El cáncer cervico uterino constituye un problema de salud pública es especial en los países en vías de desarrollo. El diagnóstico precoz constituye la medida sanitaria más eficiente con una supervivencia a 5 años arriba del 91%. El principal factor etiológico es el VIRUS PAPILOMA HUMANO III. FACTORES DE RIESGO Inicio precoz de las relaciones sexuales Múltiples parejas sexuales Promiscuidad Lugar de procedencia Infecciones de transmisión sexual Multiparidad tabaquismo Mujeres sin antecedente de control citológico Inmunodeficiencia Uso de anticonceptivos orales IV. CLASIFICACION SISTEMA DE BETHESDA 2001 FIGO 2008 V. CITERIOS DIAGNOSTICOS Anamnesis, antecedentes y factores de riesgo Examen físico Citología Biopsia de cérvix Determinación de la etapa clínica Estudios de extensión: TC abdomino pélvica, EX TOTAX, PIV, tacto vagino rectal. VI. SINTOMAS: Sangrado inter menstrual Sangrado post coital Sangrado post menopáusico Apariencia anormal del cérvix Flujo vaginal Dolor pélvico ESTADIFICACION FIGO IA1 Invasión estromal menor o igual a 3mm de profundidad y extensión menor o igual a 7mm IA2 Invasión estromal mayor de 3mm de profundidad y extensión mayor de 7mm IB1 Lesión visible menor o igual a 4cm IB2 Lesión visible mayor de 4cm II Carcinoma que se extiende más allá del útero pero sin afectar pared pélvica ni tercio inferior de vagina IIIA Invasión tercio inferior de vagina, sin afección de parametrios Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 61

62 IIIB Extensión a pared pélvica y o hidronefrosis IV A Extensión a órganos adyacentes IV B Extensión a órganos distantes. VII. CLASIFICACION DE RUTLEDGE DE LA HISTERECTOMIA AMPLIADA 1. HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL: SE INCIDE LIG PUBO VESICAL 2. RESECCION DE LA MITAD MEDIAL DE LOS LIG CARDINALES Y UTEROSACROS, TERCIO SUPERIOR DE VAGINA 3. RESECCION TOTAL DE LIG CARDINALES Y UTEROSACROS MAS EL TERCIO SUPERIOR DE VAGINA 4. RESECCION DE LA TOTALIDAD DE LOS TEJIDOS PERIURETERALES, A. VESICAL SUPERIOR Y TRES CUARTAS PARTES DE VAGINA 5. EXENTERACION PELVICA VIII. TRATAMIENTO IA1 HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL IA2, IB1 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III MAS LINFADENECTOMIA PELVICA O RADIOTERAPIA SI TIENE GL NEG SOLO OBS PERO CON GL POSITIVOS QT MAS RT IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB SE PREFIERE INICIAR CON QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA Y AL FINALIZAR COMPLEMENTAR CON HISTERECTOMIA TIPO III SIN LINFADENECTOMIA PELVICA. SI DESPUES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO NEO ADYUVANTE Y HAY MALA O POCA RESPUESTA DEBE CONSIDERARSE MAS QT O EVALUAR EXENTERACION PELVICA. IV A QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA SI TIENE FISTULA URINARIA: CONDUCTO ILEAL SI TIENE FISTULA RECTAL: COLOSTOMIA AMBAS: VALORAR EXENTERACION PELVICA MAS CONDUCTO ILEAL Y COLOSTOMIA XVI. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 62

63 GUIA CLINICA DE CANCER DE COLON I. PUNTOS CLAVE La mayoría de los tumores de colon son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se esta produciendo un incremento del cáncer en colon derecho. Los síntomas dependen de su localización: colon proximal, pérdida crónica de sangre que no modifica el aspecto de las heces, colon distal, tienden a estenosar la luz del colon con episodios alternativos de diarrea y estreñimiento o dolor abdominal cólico(tenesmo,rectorragia y hematoquezia). La colonoscopia es el método de diagnóstico de elección, es la prueba más sensible y específica, permite obtener biopsias y a hacer resección de pólipos. La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo y el uso de quimioterapia dependerá del estadio del tumor. II. III. IV. FACTORES DE RIEGO: Resistencia a la insulina Grasas Tabaquismo Obesidad Carnes rojas Sedentarismo Alcohol Enfermedad inflamatoria intestinal ESTADIAJE A Tumor limitado a la mucosa B1 El tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos B2 Tumor se extiende más allá de la pared, ganglios negativos B3 Afección de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos C1 Tumor que no atraviesa la pared, ganglios negativos C2 Estadio B2 con ganglios positivos C3 Estadios B3 con ganglios positivos D Enfermedad metastásica o a distancia FACTORES PRONOSTICOS Número de ganglios afectados Micrometástasis en los ganglios Nivel de ACE elevado antes de la cirugía Perforación u obstrucción Tumores pobremente diferenciados Infiltración vascular V. TRATAMIENTO Valoración inicial: Colonoscopia, hemograma, química sanguínea, ACE,TC de abdomen y pelvis, Rx de tórax. Si la lesión solo esta confinada a la mucosa: mucosectomia Resecable: Colectomía (esta dependerá de la localización) y dependiendo del estadiaje adicionamos Qt adyuvante. Recaídas: Cirugía y quimioterapia. No Resecables: Procedimiento paliativo (colostomía, ileostomía) y quimioterapia paliativa. Enfermedad metastásica: Considerar cirugía al primario, valorar la resección de metástasis si son hepáticas y quimioterapia. VI. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 63

64 GUÌA CLINICA CANCER GASTRICO I. DEFINICIÓN: Es un tipo de crecimiento tisular maligno caracterizado por la proliferación contigua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de tejidos y órganos. Representa el 2% de casos nuevos por cáncer en Estados Unidos, es más frecuente en Japón, Chile, Costa Rica, Corea, China y Gran Bretaña. Esta asociado con el consumo elevado de sal de mesa, tabaco y baja ingesta de frutas y vegetales.- La infección por helicobacter pylori es el factor de riesgo más importante en un 80% o más de los cánceres gástricos. II. III. IV. SINTOMAS Indigestión o epigastralgia Nausea, vómito Diarrea, estreñimiento Dilatación gástrica post prandial Pérdida de peso Debilidad, fatiga, anemia DIAGNOSTICO Sangre oculta heces Endoscopia alta Biopsia TRATAMIENTO Evaluación inicial: Historia clínica Examen físico Laboratorios TC Abdomen, Rx tórax Endoscopía, US Endoscópico(ideal) LAPAROSCOPIA ESTADIFICADORA V. ETAPAS CLINICAS CANCER TEMPRANO I ELEVADO IIA LEVEMENTE ELEVADO IIB PLANO IIC DEPRIMIDO III EXCAVADO O ULCERADO BORMAN I LESION POLIPOIDEA BASE ANCHA Y BIEN DEMARCADA II SIMILAR ANTERIOR PERO CON ULCERACION CENTRAL III ULCERADO SIN LIMITES DEFINIDOS, INFILTRANDO LA MUCOSA DE ALREDEDOR IV DIFUSAMNETE INFILTRANTE O LINNITIS PLASTICA V NO CLASIFICABLE TNM TX TUMOR PRIMARIO NO EVALUABLE TO SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TIS IN SITU T1 INVASION LAMINA PROPIA Y SUB MUCOSA T2 INVASION MUSCULAR PROPIA O SEROSA T3 PENETRA SEROSA SIN AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES T4 AFECCION DE ESTRUCTURAS ADYACENTES Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 64

65 NO GANGLUIOS NEGATIVOS N1 METS DE 1 A 6 GL REGIONALES N2 METS DE 7 A 15 GL REGIONALES N3 MAS DE 15 GL AFECTADOS MO SIN METS M1 CON METS VI. TRATAMIENTO EC IA, IB, CA TEMPRANO: CIRUGIA EC II Y III RESECABLES: CIRUGIA MAS QT RT ADYUVANTE EC II Y III NO RESECABLES: QT RT PRE OPERATORIAS SI HAY BUEN ARESPUESTA A CIRUGIA, CON MALA RESPUESTA O PROGRESION QT PALIATIVA Y TRATAMIENTO SINTOMATICO LOCALMENTE AVANZADO O METASTASICO: QT RT, TRATAMIENTO SINTOMATICO, PROTOCOLOS.-EN CASOS MUY SELECCIONADOS PUEDEN IR A CIRUGIA. Cuando se habla de cirugía nos referimos a la gastrectomía total o sub total dependiendo de la localización del tumor, es decir para los distales la sub total es una opción y para los próximales la gastrectomía total, el margen mínimo debe ser de 5cm. VII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 65

66 GUIA CLINICA CANCER DE MAMA ETAPA CLINICA I Y II I. DEFINICIÓN: El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario.- Existen dos tipos el ductal y el lobulillar II. III. IV. FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Menarca temprana Edad del primer parto en edad avanzada Nuliparidad Antecedentes familiares de cáncer de mama Uso de hormonas: estrógeno y progesterona Alcohol Raza blanca 5 al 10% HEREDITARIOS METODOS DE DETECCION Mamografía Ultrasonido En casos seleccionados Resonancia magnética DIAGNOSTICO BIOPSIA: PUNCION,ASPIRACION,TRU CUT,INSICIONAL,EXCISIONAL V. HISTOLOGIA DUCTAL INFILTRANTE 80% LOBULILLAR 10% MEDULAR 5% MUCINOSO 2% PAPILAR 2% TUBULAR 2% VI. VII. CUADRO CLINICO: MASA PALPABLE MASTALGIA RETRACCION DEL PEZON ASIMETRIA MAMARIA DESCARGA SANGUNOLENTA PIEL EDEMATOSA, ROJA,PIEL DE NARANJA MASA AXILAR(ADENOPATIA) ESTADIFICACION TX NO PUEDE AVALUARSE TUMOR PRIMARIO TO NO HAY INDICIOS DE TUMOR PRIMARIO TIS CARCINOMA IN SITU T1 TUMOR MENOR DE 2 CM T2 TUMOR ENTRE 2 Y 5 CM T3 TUMOR MAYOR DE 5 CM T4 DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION A PARED TORACICA Y PIEL NO NO HAY METASTASIS A GANGLIOS REGIONALES N1 AFECCION DE GANGLIOS IPSILATERALES MOVILES Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 66

67 N2 AFECCIONA GANGLIOS IPSILATERALES FIJOS N3 AFECCION DE GANGLIOS MAMARIOS INTERNOS MO NO METS M1 METS A DISTANCIA VIII. TRATAMIENTO EC I Y II CUADRANTECTOMIA MAS DISECCION RADICAL DE AXILA Y RADIOTERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CON O SIN QUIMIOTERAPIA U HORMONOTERAPIA LA RECONSTRUCCION MAMARIA SE PUEDE HACER DE MANERA INMEDIATA O DIFERIDA EL USO DE CIRUGIA CONSERVADORA DEPENDERA DE EL VOLUMEN MAMARIO Y DE LA PREFERENCIA DE LA PACIENTE. EN ETAPAS I Y II LA CIRUGIA CONSERVADORA VS LA MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA HAN DEMOSTRADO SIMILARES INDICES DE CURACION LA RT SIEMPRE DEBE ADICIONARSE DESPUES DE UNA CIRUGUA CONSERVADORA LA QUIMIOTERAPIA DEPENDERA DE LA EDAD DE LA PACIENTE, NUMERO DE GANGLIOS POSITIVOS Y OTROS FACTORES MOLECULARES. EL USO DE HORMONOTERAPIA ESTARA BASADO EN LA SITUACION DE LOS RECEPTORES HORMONALES IX. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 67

68 GUIA CLINICA CANCER DE MAMA IN SITU I. PALABRAS CLAVES: Cáncer lobulillar y ducal Son lesiones precancerosas, constituyen entre 3 y 5% de loa tumores mamarios. Se diagnostica el lobulillar in situ de 5 a 15 años antes de que se desarrolle un cáncer invasor, un 25% de los lobulillares in situ evolucionan a un invasor, la multicentricidad es del 90% Y 70% bilateralidad. La evolución del ductal in situ es un fenómeno local y no sistémico. El diagnóstico generalmente es incidental luego de una biopsia de mama o mediante un hallazgo de microcalcificaciones en un mamografía. II. INDICE DE VAN NUYS SCORE TAMAÑO TU(mm) < > 41 MARGENES > < 1 TIPO bajo grado bajo grado alto grado Sin necrosis con necrosis III. EVALUACION INICIAL Exploración física Mamografía Laboratorios Ultrasonido de mama En los casos donde la lesión no es palpable debe hacerse marcaje de la lesión con aguja de kopans y hacer biopsia en S.O. sin estudio trans operatorio, se espera el informe final del patólogo para decidir la conducta, debe hacerse radiografía trans operatoria de la pieza para verificar que toda la zona sospechosa se ha resecado. CARCINOMA DUCTAL IN SITU EXCISION LOCAL SOLA EXCISION LOCAL MAS RADIOTERAPIA MASTECTOMIA TOTAL CON O SIN RECONSTRUCCION INMEDIATA, NO SE HACE DISECCION AXILAR YA QUE LA POSIBILIDAD DE AFECCION A GL ES MENOR AL 10%. La decisión terapéutica se decidirá en base a los criterios de Van Nuys. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU EXCISION LOCAL, HORMONOTERAPIA Y VIGILANCIA La mastectomía total bilateral sub cutánea profiláctica aún es motivo de discusión y de la preferencia de paciente IV. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 68

69 GUIA CLINICA CANCER DE TIROIDES I. DEFINICIÓN: Es el cáncer endocrinológico más frecuente; sin embargo es raro comparado con los otros cánceres. En Estados Unidos hay 20,000 nuevos casos cada año y el pronóstico es favorable. La mayoría son fácilmente curables con cirugía. El signo principal es el nódulo tiroideo y la mayoría son asintomáticos. II. CAUSAS Exposición de la glándula a radiaciones Historia familiar de cáncer de tiroide Mayores de 40 años Femeninas Bocio no toxico Tirotoxicosis Tiroiditis Factores hormonales A pesar de las anteriores en más del 80% de los casos desconocemos la causa. III. DIAGNOSTICO ASPIRACION CON AGUJA FINA DEL NODULO US DE TIROIDES IV. TIPOS HISTOLOGICOS PAPILAR ( En nuestro medio mas del 90% ) FOLICULAR MEDULAR ANAPLASICO V. SISTEMAS DE ESTADIFICACION MICROTIROIDEO Menos de 1cm T1 Tumores menores de 2cm T2 Entre 2 y 4 cm T3 Más de 4cm T4a De cualquier tamaño y ha crecido fuera de la glándula T4b Extensión a columna o enfermedad avanzada. VI. VII. FACTORES PRONOSTICOS Edad Sexo Resección completa Tipo histológico Invasión a capsula o peri neural Tamaño TRATAMIENTO: En vista de la multicentricidad de la patología y el uso frecuente de I 131 para fines ablativos y de rastreo de recomienda la TIROIDECTOMIA TOTAL. La disección ganglionar electiva es decir niveles I al V se usara con cuello positivo. Se recomienda en tumores grandes arriba de 4cm la disección del compartimiento central VI de rutina. Dependiendo de los factores pronósticos los pacientes deben ir a yodo ablación no más allá de las 8 semanas después de cirugía y luego un rastreo anual durante 3 a 5 años. VIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dr. Oscar Flores Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 69

70 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 70

71 GUIA CLINICA GANGRENA DE FOURNIER I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD GANGRENA DE FOURNIER II. III. DEFINICION La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de años, que tienen factores predisponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo crónico) y que se suele ocasionar como complicación de una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente. La gangrena de Fournier es una fascitis aguda rápidamente progresiva, fulminante, que involucra el escroto y el periné y que puede diseminarse por contigüidad por los planos faciales hasta la clavícula. Autores reportan una tasa de mortalidad de hasta el 75 % a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro y de un desbridamiento quirúrgico agresivo. Suelen asociarse otras co-morbilidades tales como diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad hepática o renal avanzada e infección periuretral o perianal. IV. ETIOLOGIA La infección es causada por una flora polimicrobiana en todos los pacientes, con gérmenes anaerobios y aerobios; el germen generalmente más aislado E. coli, seguido de Bacteroides; otros gérmenes; Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter y Clostridium. Esta variedad depende de la causa de la sepsis, pero todas llevan implícita una elevada agresividad. Es una enfermedad muy rara, descrita sobre todo en varones siendo excepcional en mujeres y en los niños, con una máxima incidencia entre los 50 y 70 años La descripción original era de causa idiopática, aunque en la actualidad en más del 90% de los casos se identifica una causa desencadenante. Las etiologías más frecuentes son patología perianal, enfermedades genitourinarias, intervenciones o instrumentación urogenital y traumatismos; hay un grupo de causas diversas y, por último, está la no identificación de causa alguna o idiopática V. AGENTES PATOGENOS La presencia de gas en los tejidos indica que el metabolismo anaerobio bacteriano ha dado lugar a gases insolubles (hidrógeno, nitrógeno o metano), que es producido por Clostridium, E. coli, Aerobacter aerogenes y Bacteroides, una vez instaurada la gangrena, ésta puede avanzar unos 2-3 cm/h. Se han descrito cuatro posibles puertas de entrada: rectal, uretral, cutánea e intraabdominal. VI. VII. VIII. SINTOMATOLOGIA Inicio súbito pero de progresión fulminante celulitis necrosante subcutánea afecta al área genital (pene y escroto en el varón; labios mayores y vulva en la mujer) y perineo progresa hacia la pared anterior del abdomen, miembros inferiores y tórax1 se acompaña de síndrome febril con escalofríos y notable postración posteriormente, grave toxemia generalizada, con shock séptico irreversible, alteraciones de la conciencia, fracaso multiorgánico y fallecimiento DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Celulitis escrotal, epididimitis, balanopostitis, edema y celulitis escrotal, erisipela, torsión testicular, hidrocele, hematocele, espermatocele, neoplasia, hernia inguinoescrotal estrangulada, hidrosadenitis supurativa, pioderma gangrenoso, absceso periuretral, absceso isquiorrectal, Orquitis. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Exámenes laboratoriales Radiografía simple Ecografía Tomografía computarizada (TC) Resonancia magnética Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 71

72 IX. MEDIDAS TERAPEUTICAS Antibióticos de amplio espectro, Oxigenoterapia, Control metabólico aseguramiento de función renal. Desbridamiento extenso del tejido necrótico, Amplio drenaje y Lavado agresivo de la zona quirúrgica. Cultivo de las secreciones oxigenoterapia con cámara hiperbarica X. COMPLICACIONES Deterioro progresivo de funciones vitales con necrosis de la piel escrotal y celulitis de la parte baja del abdomen, con crepitación a ese nivel, sepsis, tromboembolia pulmonar, desnutrición falla renal o hepática XI. XII. RECONSTRUCCION Injertos libres de piel Colgajos miocutaneos PRONOSTICO La mortalidad es del 3-6% (sepsis) Los factores que aumentan la mortalidad son: Origen anorrectal, Edad avanzada (mayores de 60 años), Diabetes mellitus, gran extensión de las lesiones necróticas (sobre todo si está afectado el abdomen), Fallo renal, Retraso del tratamiento y Hemocultivos positivos. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 72

73 GUIA CLINICA QUEMADURA POR ELECTRICIDAD I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUEMADURA POR ELECTRICIDAD II. III. GENERALIDADES La variada y compleja patología que produce la electricidad es diferente de la patología derivada de las quemaduras por llamas o por calor intenso. La gravedad de las lesiones dependen de tres factores principales: Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica; Resistencia de los tejidos; Duración de la exposición. DEFINICION Las quemaduras eléctricas son quemaduras no térmicas causadas por un agente exógeno, la electricidad, capaz de producir daño de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos. La fuente de energía eléctrica carece de energía térmica importante antes de su interacción con los tejidos, pero se transforma en energía térmica al interactuar con la materia biológica. Las quemaduras se deben a la generación de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y órganos del cuerpo. Las quemaduras eléctricas, aunque comparten características con las térmicas, exhiben notorias diferencias. Típicamente causan efectos tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mínimamente afectados. Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura. IV. TRES CLASES PRINCIPALES DE LESIÓN POR ELECTRICIDAD: Lesión directa por la corriente eléctrica Quemadura electrotérmica por arco eléctrico Quemadura por llamas de la ignición de ropajes RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS Hueso Grasa Tendón Piel (variable según humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza) Musculo Vasos sanguíneos Nervio EXTENSION DE DAÑOS Destrucciones musculares y tisulares profundas Reducción de la resistencia de la piel Lesión del endotelio de arterias, venas y linfáticos Cataratas Interferencia con la actividad eléctrica Conducción neurológica Mioglobinuria, hiperkalemia Edema e isquemia progresiva de las extremidades Síndromes de compartimiento cerrado Quemadura por arco eléctrico La incandescencia de las vestimentas da lesiones del tracto respiratorio por humo y gases Fracturas y trauma múltiple asociado (craneoencefálico, torácico, abdominal, pélvico). Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 73

74 Lesiones cardíacas (arritmias, fibrilación ventricular, paro) lesiones de órganos y vísceras internas sistema nervioso central Daño renal, V. COMPLICACIONES Paro cardíaco Parálisis respiratoria Insuficiencia renal Lesiones neurológicas (sistema nervioso central y nervios periféricos) Infección y septicemia Esfaceles secundarios Hemorragia secundaria Cataratas VI. PROTOCOLO DE MANEJO A. La separación de la fuente eléctrica es la maniobra obvia inicial, mediante la interrupción de la corriente eléctrica y la separación del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales plásticos o sintéticos, ropas secas, un cinturón de cuero, etc. B. La resucitación cardiorespiratoria inmediata por medio de respiración boca a boca y masaje cardíaco cerrado puede salvar la vida de una persona que haya sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un choque eléctrico de bajo o alto voltaje. C. Las medidas generales de reanimación y soporte incluyen la administración de líquidos parenterales para restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinámica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer. D. El examen clínico cuidadoso y sistemático permite definir el estado de la vía aérea, de la capacidad respiratoria, el funcionamiento cardíaco, el estado neurológico, la gravedad y extensión de las quemaduras superficiales (puntos de entrada y de salida), la estimación de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras lesiones asociadas. E. La historia, con datos que suministre el paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de gravedad y de pronóstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al tiempo de exposición, a las caídas de alturas, deben quedar consignados en la historia clínica. F. ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesión cardiaca, especialmente cuando la corriente ha pasado a través del tórax; vigilar de cerca las enzimas cardíacas, aunque es necesario tener en cuenta que la CPK-MB puede estar elevada inmediatamente después de un choque eléctrico sin que necesariamente exista lesión del miocardio. G. Radiografías de tórax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido caída de postes, etc., para establecer la presencia de fracturas asociadas. H. La TAC está indicada cuando se sospecha lesión cerebral. Las imágenes por TAC y resonancia magnética son útiles en la valoración del daño tisular profundo. I. Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemático, electrolitos, nitrógeno uréico sanguíneo (BUN), creatinina, glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepáticas y cardíacas, pruebas para transfusión, orina para cuantificación de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguíneos. J. La profilaxis antitetánica está indicada en quemaduras severas. K. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el ph sanguíneo y administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina y mantener el ph del plasma en niveles >7.35, al tiempo que se administran líquidos abundantes para sostener una diuresis de ml/hora en el adulto. L. El tratamiento inicial de las lesiones debe ser conservador bajo meticulosa observación, por cuanto la magnitud del daño sólo se hace aparente a los 5-10 días. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 74

75 M. Los antibióticos tópicos son de menor utilidad en las quemaduras eléctricas. La penicilina profiláctica por vía sistémica para prevenir la infección estreptocóccica y clostridiana de los tejidos necróticos profundos está indicada en choques de alto voltaje. N. La necesidad de hacer fasciotomía se establece según los niveles de la presión tisular en los compartimientos afectados. El nivel de la presión se determina con un simple manómetro de solución salina. O. Estudios con radionúclidos (xenón 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de áreas de necrosis tisular; pueden ser de ayuda en la definición de la magnitud de la desbridación quirúrgica o de una amputación. P. La arteriografía puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una amputación mayor, así como a decidir sobre el nivel de la amputación. Q. La desbridación de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirúrgico. El manejo de la herida por quemadura eléctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama, pero teniendo en cuenta que la desbridación inicial debe ser seguida, a las horas, por una segunda desbridación, por cuanto la magnitud de la necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estimó. R. Restitución liquidos Parkland (4ml x kg x %SCTQ) primeras 24 horas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 75

76 GUIA CLINICA SINDROME DELTUNEL DEL CARPO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD SINDROME DELTUNEL DEL CARPO II. III. IV. DEFINICION Es la patología más común por compresión neuropatica del miembro superior El dolor por la noche es el síntoma más relevante Parestesia ocasionada por compresión del nervio mediano EPIDEMIOLOGIA Edad en los hombres de presentación 50ª, el 78% son mujeres las afectadas, el 60% de presentación es de forma bilateral FACTORES DE RIESGO INTRINSECOS Femenina Embarazo Diabetes mellitus Artritis Reumatoidea Otros; fuerza, estress mecanico, postura, vibración. V. ORIGEN DE LESION DEL NERVIO Mecánica Térmica Química Isquémica VI. VII. CLASIFICACION DE SUNDERLAND 1er Grado; bloqueo en la conduccion del axon 2do Grado; perdida de la continuidad del axón, endoneuro intacto 3er Grado; perdida de la continuidad de la fibra del nervio, perineuro intacto, degeneración waleriana 4to Grado; perdida del perineuro, epineuro intacto 5to Grado; perdida de la continuidad de todo el tronco nervioso CLASIFICACION DE SEDDON Neuropraxia; presión en el nervio con resultante parestesia, sin perdida de la continuidad Axonotmesis; disrupción del axón, tubo neural intacto Neurotmesis; división del nervio completo VIII. FASES DE LA COMPRESION NEUROPATICA Temprana; relativa isquemia síntomas intermitentes Intermedia; transporte axonal bloqueado, buena respuesta a la descompresión Tardia; fibrosis endoneural, daño axonal y denervación del musculo IX. ETIOLOGIA DE LA COMPRESION NEUROPATICA Enfermedad inflamatoria sistémica ( AR,Gota,DM,Hipotiroidismo) Alteraciones en el balance de fluidos (Embarazo,Obesidad,Enf Raynauds) Congénitas (Mucopolisacaridosis, Mucolipidosis ) Anatómico (proceso supracondilar, Grosor de ligamento carpal ) Incremento del contenido del canal ( Tumor, Hipertrofia de membrana sinovial, cayo oseo) X. DIAGNOSTICO Test sensitivo (mide la densidad de la inervación ) Electrodiagnostico (Velocidad de conducción nerviosa ) Electromiografía Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 76

77 XI. XII. XIII. XIV. XV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Túnel carpal Compresión del nervio interóseo anterior Compresión de la arcada FDS Compresión de la arcada vascular Compresión del pronator teres TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Férula Actividad de potenciales evocados Inyección de corticosteroides Antiinflamatorios no esteroideos OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Liberación de presión externa Restaurar flujo sanguíneo y nervioso Proveer una cama al nervio libre de adhesiones Permitir un movimiento normal y elongación del nervio TRATAMIENTO QUIRUGICO Cirugía abierta Cirugía endoscópica COMPLICACIONES Infección, Hematoma Recurrencia o persistencia Liberación incompleta Lesión nerviosa Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 77

78 GUIA CLINICA ULCERAS POR DECUBITO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ULCERAS POR DECUBITO II. III. DEFINICION La ulcera por decúbito se debe a un cambio en la presión sanguínea capilar que es de 30 mm Hg. La posición sedente produce una presión mayor a ésta sobre las tuberosidades isquiáticas, lo mismo ocurre sobre la región sacra durante la posición supina. Estas presiones ocluyen completamente los capilares en las áreas de contacto; si esta oclusión se presenta por un tiempo prolongado va a producirse necrosis de la piel. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La formación de Úlceras por presión en los pacientes inmovilizados se considera que es un problema de salud pública por su alta incidencia y sus altos costos sociales y económicos. Los pacientes con alteraciones sensitivas en la piel o con estados mentales alterados tienen mayor riesgo para desarrollar Úlceras por presión. Factores de Riesgo Intrínsecos Hipoestesia Compromiso del estado mental Edad avanzada Atrofia muscular y cutánea Cicatrices Edema Desnutrición Obesidad Infección Extrínsecos Presión Duración de la presión Humedad Incontinencia urinaria Maceración cutánea Inmovilidad IV. MEDIDA PREVENTIVA Se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas de haber ingresado el paciente críticamente enfermo a la unidad de cuidados intensivos. Se recomienda una intensidad de 2 sesiones al día, cada una de 30 minutos de duración. La prescripción de las etapas la realiza el médico especialista en Medicina física y Rehabilitación, teniendo en cuenta el estado diario general del paciente, el gasto calórico, su estado metabólico, nutricional, cardiovascular y la tolerancia al programa. V. CLASIFICACION DE SHEA Grado I. Ulcera confinada a la epidermis y dermis superficial. Grado II. Ulcera se extiende desde la piel hasta el celular subcutaneo Grado III. Ulcera hasta el musculo subyacente. Grado IV. Ulcera invade hueso o estructuras articulares TABLA 4. Beneficios del Ejercicio Sistema músculo - esquelético Aumenta fuerza muscular Mejora tolerancia al ejercicio Aumenta la masa ósea Sistema cardiovascular Disminuye la tensión arterial Disminuye lípidos séricos Aumenta el gasto cardíaco Disminuye la frecuencia cardíaca en reposo Sistema endocrino Mejora la tolerancia a la glucosa Favorece la pérdida de peso Sistema nervioso Mejora coordinación y balance Aumenta el umbral doloroso Mejora el estado anímico Se utilizan unas tablas de gastos calóricos según las actividades contempladas en las diferentes fases del tratamiento, con el fin de informar al grupo de soporte nutricional qué cantidad de energía se está consumiendo durante el mismo; estos gastos calóricos están calculados en calorías/minuto. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 78

79 Etapa I A:.se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedación y o relajación. Etapa I B: esta diseñada para aquellos pacientes conscientes que están confinados en cama. Etapa II A: pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitación. Etapa II B: pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitación. Etapa III: se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina física y Rehabilitación, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades básicas cotidianas. Etapa IV: es la fase final, el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina física y Rehabilitación busca la reincorporación del paciente a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas. Etapas del programa de tratamiento de rehabilitación ETAPA I A Gasto calórico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho prescripción de férulas y ortesis prescripción de medias antiembólicas Prevención de escaras, cuidados de piel Movilizaciones pasivas Estimulación sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepción, estímulos laberínticos Estimulación bioeléctrica funcional ETAPA I B Gasto calórico promedio 1.5 a 2.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho Prevención de escaras Manejo de esfínteres Movilizaciones asistidas Estimulación sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepción, estímulos laberínticos Estimulación bioeléctrica funcional Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento ETAPA II A Gasto calórico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Mesa de bipedestación Balance sentado Marcha en la habitación Movilizaciones activas Propiocepción, coordinación y equilibrio. Estimulación bioeléctrica funcional Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Trabajos en plastilina Mesa lijadora Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 79

80 ETAPA II B Gasto calórico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto prescripción de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitación y/o en el servicio Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepción, coordinación y equilibrio. Estimulación bioeléctrica funcional Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. TejidosTrabajos en cuero empujado sobre madera ETAPA III Gasto calórico promedio 4.4 a 6.0 cal/minuto Bicicleta estatica Cinta sin fin Mesa de cuadriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda náutica Levantamiento de pesas Estimulación bioeléctrica funcional Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Aumento de la tolerancia al ejercicio. Telar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera ETAPA IV Gasto calórico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aeróbico Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta estética Cinta sin fin VI. VII. VIII. ANALISIS DEL DEFECTO Localización Tamaño y profundidad Problemas asociados Cirugías previas Infecciones TRATAMIENTO QUIRURGICO Desbridamiento de la ulcera, bolsa subyacente y hueso. Selección del colgajo apropiado Recurrencia >50% a largo plazo OPCIONES DE RECONSTRUCCION Colgajos pediculados Colgajos microvasculares Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 80

81 IX. MANEJO POST OPERATORIO Posición Drenos a succión Antibióticos Apósitos Movilización Rehabilitación X. COMPLICACIONES Ligera separación de la herida Hematoma Seroma Infección de la herida Necrosis parcial del colgajo Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 81

82 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 82

83 GUIA CLINICA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL II. III. IV. CODIGO I71.3 Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal I71.4 Aneurisma de la aorta abdominal, sin mención de ruptura DEFINICION Dilatación localizada de una arteria, que es al menos la mitad de su medida mayor que lo esperado para esa arteria (aorta) CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Aneurismas Tamaño: Infrarrenales Yuxtarrenales Pararrenales Suprarrenales Toracoabdominales fusiforme o sacular Etiología: Degenerativo Ateroescleróticos Fibrodisplasia Injerto Congénito Idiopático Esclerosis tuberosa Sd de Turner Infeccioso Bacteriano Sifilítico Infeccioso Micótico Inflamatorio V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Tabaco Hipertensión Hombres mayores de 60 años Disecante Asociado a Embarazo Anormalidades de tejido Sd Marfan conectivo Ehlers danlos Necrosis media quística Asociado con arteritis Lupus, Takayasu, Behcet, poliarteritis nodosa, arteritis de células gigantes VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se presenta en aproximadamente 9% de los adultos mayores de 65 años. La ruptura del aneurisma ocasiona 15,000 muertes anualmente en EEUU. Se operan aproximadamente 33,000 pacientes anualmente, pero con enfermedades asociadas que incrementan los riesgos, la muerte y costos Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 83

84 VII. VIII. IX. hospitalarios. La ruptura a 5 años es de menos del 5% si el aneurisma es de 4 cms, se incrementa a 25% si es de 5 cms, 35% si es de 6 cms, 75% si es mayor de 7 cms. MEDIDAS PREVENTIVAS Control de factores de riesgo, con cese de tabaquismo SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor lumbar Síntomas ureterales, por compresión extrínseca Tumor pulsátil abdominal Aneurisma roto: dolor abdominal, hipotensión, dolor de espalda, tumor pulsátil, paro cardíaco. METODOS DIAGNOSTICOS Ultrasonido de abdomen, modo B Radiografía simple de abdomen, se visualizan solo si está calcificada la pared Angiotomografía, tamaño, presencia de trombo mural, si es candidato a procedimiento endovascular. Arteriografía se solicita si hay sospecha de isquemia visceral, enfermedad iliofemoral concomitante, hipertensión severa, disfunción renal, sospecha de aneurisma toracoabdominal o suprarrenal, presencia de aneurismas ilíacos, femorales o poplíteos, riñón en herradura. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aneurismas viscerales (esplénicos, hepáticos, arteria mesentérica superior, celíacos. Aneurismas ilíacos XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Tratamiento quirúrgico: electivo o urgente Pacientes con aneurisma roto documentado o sospechado Aneurisma sintomático o en expansión, más de 0.5 cm por año Aneurismas asintomáticos mayores de 4 cms Aneurismas atípicos o complicados: falsos, micóticos, saculares, embolismos, fistulizados o enferemadad arterial concomitante, aortoilíacos. Interposición de injerto protésico (Dacrón o politetrafluoroetileno PTFE) Aorto aórtico Aorto ilíaco Aortobifemoral Ligadura del Aneurisma, con interposición de injerto extraanatómico protésico de PTFE, axilobifemoral. Tratamiento endovascular es una técnica efectiva con excelentes resultados a largo plazo, se realizan aún estudios para determinar los resultados a largo plazo. La necesidad de conversión es de 5%. El riesgo de ruptura de aneurisma es de 1% por año. La necesidad de procedimientos secundarios se incrementa de 12 % en el 1er año a 35% en el tercer año. El objetivo es la inserción de un injerto durable (endograft), que permita el paso de sangre y proteja las paredes de la aorta de la ruptura. La ventaja es evitar la operación abdominal. XII. COMPLICACIONES Ruptura del aneurisma, que requiere intervención quirúrgica inmediata, ya que la mortalidad se incrementa al 40 a 50% Isquemia de la médula espinal Insuficiencia pulmonar Insuficiencia Renal Coagulopatía Enfermedad arterial coronaria XIII. XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Aneurismas rotos Para procedimientos quirúrgicos SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Al egresar seguimiento por Consulta Externa Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 84

85 XV. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Estabilización del paciente EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XVII. BIBLIOGRAFIA Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 American Journal of Surgery. Feb 2010 Haimovici, et al. Vascular Surgery Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ANEURISMA DE AORTA EXAMEN FISICO ULTRASONIDO ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIOGRAFIA CIRUGIA Imagen por Ultrasonido de un Aneurisma de Aorta Abdominal Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 85

86 Imagen por Arteriografía con sustracción digital Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 86

87 Imagen por Tomografía Axial computarizada de Aneurisma de Aorta Abdominal Procedimiento endovascular para el tratamiento de Aneurisma Aorta Abdominal Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 87

88 GUIA CLINICA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA II. III. IV. CODIGO: I82 DEFINICION ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, patología frecuente y grave que engloba dos entidades clínicas, producto de la presencia de un trombo en el sistema venoso: trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: presencia de trombo en la luz de sistema venoso profundo de las extremidades, en mayor frecuencia extremidades inferiores, en menor frecuencia en cualquier lecho venoso. TROMBOEMBOLIA PULMONAR: es una complicación de la trombosis venosa profunda, se produce por la migración de un trombo procedente de un lecho venoso hasta el árbol arterial pulmonar, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Un factor de riesgo es algo que, en base a evidencia científica sólida, incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad o padecimiento, son condiciones que predisponen a un evento tromboembólico venoso, pueden ser genéticos o adquiridos Las causas del tromboembolsimo venoso se basan en la tríada de Virchow: ESTASIS, LESIÓN ENDOTELIAL e HIPERCOAGULABILIDAD, que están presentes en los factores de riesgo presentes en aproximadamente 75% de los casos. El resto son idiopáticos. Factores que condicionan estasis Reposo prolongado Yesos Obesidad Embarazo Síndrome de Cockett Linfadenopatía y masas Parálisis Post - trombótico Factores que condicionan daño endotelial Catéteres Cirugía Trauma Cicatriz previa o Post-trombótico Edad Factores que condicionan hipercoagulabilidad Trombofilias Anticonceptivos hormonales y TRH Sepsis Cirugía Cáncer Trauma Generales: Edad, Inmovilización prolongada (más de 4 días), Tratamiento hormonal, Embarazo/puerperio, Várices, Viajes prolongados, Obesidad, Asociados a cirugía, Cirugía general mayor, Cirugía trauma mayor, Politraumatizados, Fracturas de extremidades inferiores, Catéter venoso central, Genéticos, Mutación de Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 88

89 protrombina, Factor V Leiden, Síndrome de antifosfolípidos primario, Déficit de antitrombina, proteína C, proteína S, Disfibrinogenemia, Hiperhomocistinemia, Déficit de plasminogeno, Aumento de factor VIII, IX, Asociados a condiciones médicas, Lesiones neurológicas, Neoplasias, Tratamiento del cáncer, EPOC descompensada, Síndrome nefrótico, Infección grave, Infarto agudo de miocardio, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardíaca, Enfermedad inflamatoria intestinal, Insuficiencia Renal Crónica, Síndrome de antifosfolípidos adquirido, Tratsornos mieloproliferativos, Hemoglobinuria paroxística nocturna, Quemaduras, Tamoxifeno/raloxifeno. Intrínsecos: edad avanzada, enfermedad tromboembólica venosa previa, neoplasia activa u oculta, insuficiencia cardíaca o respiratoria, síndrome nefrótico, trastornos mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxística nocturna, obesidad, tabaquismo, venas varicosas, parálisis de extremidades inferiores, trombofilia heredada o adquirida, factor V Leiden, protrombina 20210ª, apnea obstructiva del sueño. Desencadenantes: cirugía, traumatismo, inmovilidad prolongada, embarazo y puerperio, tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos, moduladores electivos de los receptores estrogénicos, agentes estimuladores de la eritropoyesis, tratamiento antineoplásico, enfermedad médica aguda, cateterismo venoso central, infección de herida. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La enfermedad tromboembólica venosa es la responsable de 250,000 hospitalizaciones al año en Estados Unidos. 20% des las personas que tiene tromboembolia pulmonar fallecen súbitamente, 30% lo hacen en el primer mes, y más del 30% sufren recurrencia en los 10 años siguientes. En Europa se presentan anualmente 465,000 casos de trombosis venosa profunda y más de 370,000 muertes relacionadas a tromboembolismo venoso. 30% de los pacientes que sufren trombosis venosa profunda desarrollaran síndrome postrombótico, recidiva de en forma de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar. Aproximadamente 10% de los fallecimientos de pacientes hospitalizados pueden atribuirse a enfermedad tromboembólica venosa.65 % de los pacientes con tromboembolia pulmonar fallecen en la primera hora tras sufrir los primeros síntomas, los que sobreviven al tratamiento la tasade mortalidad a tres meses es de 12%. A pesar de lo anterior en el estudio ENDORSE, en más de 65,000 pacientes, de 358 hospitales solo el 60% de los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso recibía profilaxis para tromboembolismo venoso. Sin profilaxis la incidencia de trombosis venosa profunda puede llegar al 40% en cirugía abdominal, 80% en cirugía de neoplasia digestiva y 60% en cirugía ortopédica mayor, que a su vez puede desencadenar 29% de mortalidad por Embolia Pulmonar. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 89

90 TROMBOSIS ASINTOMÁTICO VENAS PANTORRILLA (15 A 20%) TROMBOSIS SINTOMÁTICO VENAS PANTORRILLA TVP FEMOROPOPLITEA Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa ESTADO HIPERCOAGULABLE ESTASIS DAÑO ENDOTELIAL TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EMBOLIA PULMONAR Cor pulmonar agudo Infarto pulmonar Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 90

91 VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Tromboprofilaxis farmacológica Para hospitales generales, se recomienda una estrategia formal, activa que lleve la tromboprofilaxis de tromboembolismo venoso a ser desarrollada. (Grado 1A). Esta recomendación se basa en: Naturaleza silenciosa de la enfermedad tromboembólica venosa en la mayoría de los casos. Morbilidad, mortalidad potencial y costos asociados con TVP. Morbilidad asociada con el síndrome post-trombótico. Alta prevalencia de TVE en pacientes hospitalizados. Embolia Pulmonar es la primera causa de muerte prevenible. Estrategia número uno a implementar para mejorar las seguridad dentro de los hospitales 30 años de estudios con evidencia irrefutable que la profilaxis reduce la incidencia de TVP y EP Profilaxis: implica prevenir un evento no deseado; se debe identificar pacientes de riesgo, factores de riesgo que en determinado momento dan por resultado un proceso mórbido. Estratificación del riesgo de ETEV en cirugía, sin profilaxis, según la Séptima Conferencia del ACCP Nivel de riesgo Bajo Cirugía menor, < 40 años, sin factores de riesgo asociados Moderado Cirugía menor, cualquier edad, con factores de riesgo asociados Cirugía menor o mayor, años, sin factores de riesgo asociados Alto Cirugía menor o mayor, > 60 años Cirugía menor o mayor, años, con factores de riesgo asociados Muy alto Cirugía mayor, > 40 años, con múltiples factores de riesgo asociados Artroplastia de cadera o rodilla o cirugía por fractura de cadera Traumatismo mayor Lesión de médula espinal Recomendaciones: Cirugía General Para pacientes de bajo riesgo que seran sometidos a procedimientos menores y no tienen factores de riesgo tromboembólicos adicionales, no se recomienda el uso de tromboprofilaxis específica más que la deambulación temprana y frecuente. (Grado 1A). Para pacientes de riesgo moderado que seran sometidos a procedimientos mayores por enfermedad benigna, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada. Para pacientes de alto riesgo que seran sometidos a procedimientos mayores por cáncer, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina No Fraccionada tres veces al día. Para pacientes con múltiples factores de riesgo para TEV, de muy alto riesgo recomendamos combinación de método farmacológico con el uso óptimo métodos mecánicos (medias de compresión graduada y/o compresión intermitente neumática) [Grado 1C]. Para aquellos pacientes de cirugía general con alto riesgo de sangrado, recomendamos el uso óptimo de tromprofilaxis mecánica con adecuados medias con gradiente de compresión graduada o IPCcompresión intermitente neumática (Grado 1A). Cuando el alto riesgo de sangrado disminuye, recomendamos que la tromboprofilaxis farmacológica debe sustituir o agregarse a la tromboprofilaxis mecánica. (Grado 1C). Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 91

92 Para pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores, se recomienda que la tromboprofilaxis continua hasta ser egresado del hospital (Grade 1A). Para pacientes de alto riesgo seleccionados, incluyendo los que son sometidos a cirugía por cáncer o que tuvieron previamente tromboembolismo venoso sugerimos continuar la tromboprofilaxis después del egreso del hospital con Heparinas de Bajo Peso Molecular hasta 28 días (Grado 2A). Recomendaciones: Cirugía Laparoscópica Para pacientes que seran sometidos enteramente a procedimientos laparoscópicos y no tienen factores adicionales de TEV, no recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis más que la deambulación temprana y frecuente. (Grado 1B). Para pacientes que seran sometidos a procedimientos laparoscópicos y tienen factorse de riesgo adicionales recomendamos el uso de tromboprofilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular, Heparina No Fraccionada, compresión intermitente neumática, o medias de compresión garduada (Grado 1C). Recomendaciones: Cirugía Bariátrica Para pacientes que seran sometidos a cirugía bariátrica recomendamos tromboprofilaxis rutinaria con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada tres veces al día. Recomendaciones: Cirugía Vascular Para pacientes que serán sometidos a cirugía vascular que no tienen factores de riesgo tromboembólicos adicionales, sugerimos que los médicos no deben usar rutinariamente tromboprofilaxis específica más que la temprana y frecuente ambulación. (Grado 2B). Para pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos vasculares mayores con factores de riesgo tromboembólicos adicionales, recomendamos tromboprofilaxis con Heparinas de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada a bajas dosis. Recomendaciones: Ortopedia Se ha evidenciado TVP demostrada por venografía postcirugía ortopédica mayor, sin recibir tromboprofilaxis, es de 40 a 60 % a los 7 días y de 10 a 30% a los 14 días. A pesar de la tromboprofilaxis se reporta de 1.3 a 10 % de TVP dentro de los 3 meses posterior a cirugía REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERA Y RODILLA Admisión Balance de riesgo tromboembólico del paciente y sangrado antes de ofrecer profilaxis para TEV Profilaxis mecánica Iniciar profilaxis farmacológica, si no hay contraindicaciones, 6 a 12 horas posterior a cirugía CADERA continuar profilaxis de 28 a 35 días RODILLA continuar profilaxis de 10 a 14 días Se recomienda: heparina de bajo peso molecular, iniciar 6 horas después de cirugía o rivaroxaban 6 a 10 horas después de cirugía REEMPLAZO TOTAL DE CADERA Y RODILLA, SE RECOMIENDA HBPM, 12 horas antes de cirugía o 6 horas después. Antagonista de vitamina K No usar ASA, dextran, HNF, medias de compresión, o bomba venosa como método único de profilaxis Alto riesgo de sangrado uso apropiado de tromboprofilxos mecánica. FRACTURA DE CADERA Iniciar tromboprofilaxis con HBPM o HNF en el tiempo entre la admisión y la cirugía REEMPLAZO TOTAL DE CADERA, RODILLA Y FRACTURA DE CADERA SE RECOMIENDA TROMBOPROFILAXIS DE 10 A 35 DÍAS RECOMENDACIONES GRADO 1A Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 92

93 Recomendamos tromboprofilaxis rutinaria para todos los pacientes que serán llevados a cirugía mayor ginecológica o procedimientos mayores urológicos abiertos con Heparinas de bajo peso molecular, dosis baja de Heparina no fraccionada, o compresión neumática intermitente. Recomendamos que todos los pacientes con trauma mayor y lesión de médula espinal deben recibir romboprofilaxis. No recomendamos el uso de Aspirina sola, como profilaxis de TEV. Recomendamos métodos mecánicos de tromboprofilaxis para ser usados en pacientes con alto riesgo de sangrado. No hay asociación entre tromboprofilaxis e infecciones de herida quirúrgica. Se recomienda en PACIENTES DE: Mediano riesgo Medicamento Dosis Tiempo ENOXAPARINA 20 mg SC 2 horas previos a cirugía HEPARINA no fraccionada a bajas dosis 5,000 unidades Cada 12 horas, iniciando 1 a 2 horas previas a procedimiento quirúrgico. Alto riesgo Medicamento Dosis Tiempo ENOXAPARINA 40 mg SC 12 horas previas a cirugía 2 horas previas a cirugía HEPARINA no fraccionada a bajas dosis 5,000 unidades Cada 8 horas, iniciando 1 a 2 horas previas a procedimiento quirúrgico. Las heparinas, no son iguales ni intercambiables entre sí, es importante recordar que las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de ellas (ver fichas técnicas disponibles en la aplicación web de la AEMPS https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichastecnicas.do?metodo=detalleform El medicamento no puede ser sustituido en las oficinas de farmacia por las alternativas disponibles, debe ser un cambio de prescripción por el médico. Son seguras en el embarazo; en pediatría hay estudios utilizando la enoxaparina a 1 mg/kg/ dosis cada 12 hrs. La WARFARINA está contraindicado su uso en el embarazo, deberá utilizarse heparinas de bajo peso molecular. VIII. TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA Temprana y frecuente deambulación Medias de compresión graduadas Aparatos de compresión neumática intermitente SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dolor Edema Limitación funcional Aumento de la temperatura Cambios de coloración hasta la cianosis de la extremidad Aumento de la trama venosa superficial Signo de Homans TROMBOEMBOLIA PULMONAR Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 93

94 IX. Dolor torácico Disnea Taquicardia METODOS DIAGNOSTICOS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La probabilidad clínica de padecer una trombosis venosa profunda se incrementa en aquello pacientes con: Cáncer activo, tratamiento en curso,paliativo, o en los 6 meses anteriores Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de la extremidad inferior Estancia en cama de más de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores Hipersensibilidad a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Pantorrilla con aumento del diámetro de más de 2 a 3 cmsen comparación con la pierna asintomática Edema Venas colaterales superficiales (no várices) Ultrasonido Doppler Duplex venoso, sensible y específico para diagnóstico de la enfermedad, no invasivo, operador dependiente. Dímero D, producto de degradación de la fibrina que indica que ha habido formación de trombo, no es específico para tromboembolismo venoso, se eleva en pacientes con cáncer, embarazo, con tratamientos hormonales, enfermedades inflamatorias. Su papel diagnóstico estriba en su alto valor predictivo negativo (95 a 98% según el método), que es capaz de descartar un tromboembolismo venoso en pacientes de bajo riesgo, y se debe considerar otra causa de dolor en extremidades. Flebografía ascendente, standard de oro, riesgo de flebitis postestudio de 13% TROMBOEMBOLIA PULMONAR Integración de la historia clínica, los factores de riesgo, y pruebas complementarias. Sospechar tromboembolia pulmonar en pacientes con Disnea Dolor pleurítico Tos Hemoptisis Disnea aislada Síncope Diaforesis Taquipnea Estertores crepitantes Taquicardia Fiebre Cianosis Signos y síntomas de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores cirugía o inmovilización en el último mes cáncer activo Dímero D Electrocardiograma Radiografía de tórax Doppler duplex venoso de miembros inferiores Angiotomografía pulmonar Gammagrafía pulmonar X. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: rotura de quiste de Baker, tromboflebitis superficial, celulitis, artrosis de rodilla o cadera, bursitis trocantérica, ciatalgia, miopatías, isquemia arterial, edema nefróticos o cardíacos o nutricionales o metabólico, linfedema. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIALES, el tratamiento es antiinflamatorios no esteroideos vía oral, diclofenac o heparina tópica hasta la resolución de los síntomas, aproximadamente 2 semanas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 94

95 XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Cuando existe la sospecha clínica de trombosis venosa profunda el tratamiento anticoagulante parenteral debe ser iniciado, una vez confirmado el diagnóstico tenemos seis opciones 1. Anticoagulacion parenteral La primera opción es el uso de heparinas de bajo peso molecular Uso de heparina no fraccionada 2. Mantenimiento y seguimiento con anticoagulante oral 3. Reposo en cama 4. Soporte elástico 5. Investigación etiológica 6. Tratamiento hospitalario o ambulatorio TROMBOLISIS TROMBECTOMÍA VENOSA INTERRUPCION PARCIAL CON FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO. Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan eficaces y seguras como la heparina no fraccionada en el tratamiento del tromboembolismo venoso. Para paciente con trombosis venosa profunda de la pierna confirmado objetivamente o con alta sospecha clínica mientras se corrobora diagnósticamente y ante la sospecha clínica de Embolia Pulmonar sin compromiso hemodinámico: Se recomienda tratamiento con HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR SUBCUTANEA, HEPARINA NO FRACCIONADA IV o subcutánea monitorizada o dosis fija subcutánea, o HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR subcutánea, (recomendación grado 1 A) por lo menos 5 días mientras se logra un INR de 2 por 24 horas. Se recomienda iniciar anticoagulante oral desde el primer día de iniciada la terapia con heparina mas que el inicio tardío de el anticoagulante oral. Heparina no fraccionada, se prefiere en pacientes con daño renal severo. Dosis inicial de 80 u/kg o 5,000 unidades, después infusión continua de heparina a 18u/kg/h o 1,300 u/h hasta que se logra prolongar el TPT 1.5 a 2.5 veces el TPT de control. Heparina no fraccionada subcutánea monitorizada, se recomienda una dosis inicial de 17,500 unidades o ajustada al peso a 250 unidades/kg/bid con dosis ajustadas a prolongar TTP, que debe ser medida 6 horas después de administrada la heparina. Heparina subcutánea a dosis fijas, se recomienda 333u/kg seguidas de 250u/kg bid Se recomienda iniciar tratamiento con HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR uno o dos veces al día de forma ambulatoria, no requiere momitoreo laboratorial de antifactor Xa, ENOXAPARINA, 60 a 80 mgs sc cada 12 a 24 hrs, 1 mg/kg/12h, 1.5mg/kg/24h Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular frente a la heparina no fraccionada son menor frecuencia de aplicación, dosis fija por vida media más larga, mayor biodisponibilidad que se incrementa con las heparinas de bajo peso molecular de segunda generación. No necesita monitoreo laboratorial de tiempos de coagulación. Menor riesgo de sangrado, trombocitopenia y osteoporosis. El anticoagulante oral (WARFARINA O COUMADIN SODICO) se mantendrá de 3 meses a 1 año, en pacientes que requieren anticoagulación permanente se continúa la medicación de por vida, manteniendo un INR entre 2 3. TROMBOLISIS Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 95

96 Embolias pulmonares masivas, más del 50% de ocupación vascular, con shock o inestabilidad hemodinámica o sobrecarga ventricular derecha grave Altepalasa Estreptocinasa Trombosis venosas profunda masivas con riesgo de gangrena (phlegmasia cerúlea dolens) Estreptocinasa 250,000 UI en 10 minutos, 100,000 UI/h x 48 a 72 h FILTROS DE VENA CAVA, la indicación absoluta es cuando hay contraindicación para la anticoagulación parenteral del paciente o tiene alto riesgo de sangrado por la terapia anticoagulante ( o pacientes cursando con sangrado activo). Como coadyuvante en la terapia anticoagulante y trombolítica en embolias pulmonares masivas, está asociado a disminución de la recurrencia y muerte. TROMBECTOMIA VENOSA, indicada en pacientes selectos con thrombosis iliofemoral aguda (menos de 7 días, buen estado general, expectativa de vida de más de 1 año), ya que reduce los síntomas agudos y la secuela postrombótica si existe experiencia y los recursos están disponibles. EMBOLECTOMIA PULMONAR, con bypass cardiopulmonar es otra estrategia de manejo para el embolismo pulmonar masivo, en aquellos pacientes que requieren extracción del trombo del atrio derecho, impedir embolismo paradójico a través de un foramen oval permeable. La embolectomía quirúrgica puede ser utilizada para rescatar aquellos pacientes, en quienes la trombolisis no fue exitosa, la sobrevida es mejor si el paciente no ha iniciado choque cardiogénico. XII. COMPLICACIONES Sangrado Muerte Factores de riesgo de hemorragia por anticoagulación Antecedente de hemorragia mayor Enfermedad hepática o renal Abuso del alcohol Edad mayor de 75 años Hipertensión no controlada Anemia o antecedente de enfermedad vascular Disminución del número y función plaquetaria Riesgo de sobre anticoagulación con warfarina XIII. XIV. XV. XVI. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Trombosis Venosa Profunda, manejo ambulatorio solo en pacientes con estabilidad hemodinámica, sin descompensación de patologías de base y con menor riesgo de sangrado por anticoagulación Tromboembolia Pulmonar Inestabilidad hemodinámica, alto riesgo de sangrado, patologías de base. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Por consulta externa de medicina interna, neumología o cirugía vascular CRITERIOS PARA EL ALTA Anticoagulación EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XVII. BIBLIOGRAFIA Rajú, et al. Enfermedades venosas Ramelet, et al. Phebology, 1999 Rutherford, Robert et al. Vascular Surgery. 5th ed García, et al. Estrategia diagn sotica ante la sospecha de trombosis venosa profunda. Angiología. 2004;56(3):253-8 Merli G. Anticoagulants in the treatment of deep vein thrombosis. Am J Med 2005;118(suppl 8ª): S13-20 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 96

97 The 7th and 8th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004 y 2008 supl Uresandi F, et al. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2004;40: García V, et al. Consideraciones terapeúticas de la trombosis venosa profunda, Rev Clin Esp 2005;205(1):1-2 Rocha, Eduardo et al. Low molecular weight heparins: before or after surgery? New concepts and evidence. Clin Drug Invest 2007;27(5) Lecumberri, et al. Fixed dose low molecular weight heparin, bemiparin, in the long term treatment of venous thromboembolism in patients with transient risk factors in standard cliniacl practice: the FLEBUS study. J Thromb Haemost 2006;4: James Andra et al. Thromboembolism in Pregnancy: recurrence and its prevention. Seminars Perinatol 31: Kakkar V, et al. Low molecular weight heparin in the acute and long term treatment of deep vein thrombosis. Throm Haemost 2003;89: XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Algoritmo para el tratamiento de la TVP HBPM TVP Documentada Anticoagulación Contraindicada Filtro Vena Cava Bajo Riesgo Tratamiento Ambulatorio Evaluación de Riesgo Alto riesgo Hemorrágico Alto riesgo trombótico Sintomatología de EP Tratamiento Hospitalario Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 97

98 GUIA CLINICA INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES II. III. IV. DEFINICION Isquemia aguda de las extremidades, es cualquier descenso súbito en la perfusión de una extremidad, causando compromiso a la viabilidad de la extremidad. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD De acuerdo a sitio anatómico Isquemia secundaria a proceso Trombótico Embólico Vasospasmo CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas Enfermedades trombóticas agudas Enfermedades tromboembólicas o Infarto agudo de miocardio o Enfermedad valvular o Fibrilación atrial o Tumores intracardíacos Ateroesclerosis, placas ulceradas aneurismas Hipercoagulabilidad Catéteres Trauma arterial Disección arterial Arteriopatía por HIV Vasospasmo Quiste de Baker Sd. Compartamental V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La obstrucción se puede dar en la bifurcación arterial por émbolo, por propagación proximal y distal de un trombo, por fragmentación del émbolo. Hay un período de 4 a 6 horas para revascularizar y minimizar el síndrome de reperfusión, ya que a las 4 a 6 horas hay necrosis del músculo. El corazón causa el 90 a 96 % de los embolismo arteriales. VI. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Control de factores de riesgo SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Cuadro clínico Palidez Hipotermia Parestesias Parálisis Dolor Ausencia de pulsos Hay que determinar si La extremidad es viable Que la pérdida de la extremidad es inminente si no se restablece flujo sanguíneo Cambios isquémicos irreversibles Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 98

99 VIII. METODOS DIAGNOSTICOS Exámenes Hemograma TP / TPT CPK, TGO, LDH, K EKG Otros o Anticuerpos anticardiolipinas o Homocisteína o Anticuerpos contra factor IV plaquetario ARTERIOGRAFIA Es el mejor recurso para localizar obstrucción y visualizar árbol arterial distal. Indicado si el tratamiento basado en cateterismo es una opción. Angio TAC Angio IRM Indicada solo para delinear la extensión de la enfermedad IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Estas condiciones simulan isquemia aguda de extremidad Choque sistémico Flegmasia cerulea dolens Compresión neurológica aguda Espasmo arterial X. MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO La meta inicial es evitar propagación del trombo y empeorar la isquemia. No hay clara superioridad entre trombolisis y cirugía en los 30 días postrevascularización TROMBOLISIS: Lisis del trombo en ramas pequeñas, donde no es posible la embolectomía con balón, Reduce el riesgo de trauma endotelial XI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía Inmediata revascularización está indicada en la pierna con isquemia aguda Embolectomía arterial con balones de embolectomía..catéter con balón de Fogarty, dependiendo el diámetro a utilizar, será la medida del catéter desde 2Fr hasta 7 Fr. Diseñada para restaurar la permeabilidad del vaso arterial agudamente ocluido. Primeras 8 a 12 horas es el tiempo óptimo para este procedimiento, irrigando posteriormente el lecho arterial con solución heparinizada. Se puede realizar de forma tardía solo si la extremidad presenta signos de tejido viable. LA CONTRAINDICACION ES LA FRANCA GANGRENA, PARALISIS Y ANESTESIA, CON RIGIDEZ DE LA EXTREMIDAD. Bypass autólogos con vena safena Bypass con INJERTOS PROTESICOS de politetrafluoroetileno (PTFE) Posterior a la revascularización Manejo médico Anticoagulación sistémica.. HEPARINA NO FRACCIONADA Control de Síndrome de reperfusión, a pesar de restablecer el flujo arterial, se produce un síndrome metabólico mionefropático, ya que previo a la revascularización, los lechos isquémicos condicionan edema, dolor, acidosis metabólica, azotemia prerrenal e hipercalemia. Reperfundiéndose tejidos isquémicos. Manitol Alopurinol Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 99

100 Bicarbonato de sodio Pentoxifilina parenteral Anticogulación con HEPARINA NO FRACCIONADA XII. XIII. XIV. XV. XVI. COMPLICACIONES Complicaciones Sd de Reperfusión Sd Compartamental Pérdida de la extremidad, Amputación. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION El diagnóstico de ingreso de Insuficiencia o Isquemia Arterial Aguda SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Mientras se mantenga anticoagulado, seguimiento por servicios de Cirugía Vascular, y de acuerdo a patologías de base Medicina Interna, Cardiología, Endocrinología CRITERIOS PARA EL ALTA Al resolverse patología por la que fue ingresado, y de requerir anticoagulación, al tener INR entre 2 3 (tomando warfarina o coumadin sódico) EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XVII. BIBLIOGRAFIA Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed 2000 American Journal of Surgery. Feb 2010 American Journal of Surgery. Feb 2010 Haimovici, et al. Vascular Surgery Ernst, Calvin et al. Current Therapy in Vascular Surgery XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO INSUFICIENCIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES AGUDA EXÁMENES DE LABORATORIO CIRUGIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 100

101 GUIA CLINICA INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES O ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: Insuficiencia Arterial Crónica de Extremidades Inferiores o Enfermedad Arterial Periférica II. III. IV. CODIGO DEFINICION La insuficiencia arterial crónica de extremidades inferiores o enfermedad arterial periférica es causada por la oclusión ateroesclerótica de las arterias de las extremidades inferiores incluyendo segmento aortoilíaco que condiciona isquemia de las extremidades inferiores. Enfermedad vascular causada primariamente por procesos patofisiológicos ateroescleróticos o tromboembólicos que alteran la estructura normal de la aorta, sus ramas viscerales y las arterias de las extremidades inferiores. Denotando las enfermedades estenóticas y oclusivas de la aorta y sus ramas arteriales. Thromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad inflamatoria, oclusiva y segmentaria que afecta arterias de pequeño y mediano calibre, así como venas de brazos y piernas de fumadores jóvenes. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Isquemia Crónica Funcional, cuando el flujo sanguíneo durante el reposo es normal, pero no se incrementa con el ejercicio, condicionando claudicación intermitente. Isquemia Crónica Crítica de extremidades inferiores: cuando reúne cualquiera de estos dos criterios: dolor de reposo isquémico, recurrente que persiste por más de dos semanas y requiere analgésicos regularse, o ulceración o gangrena del pie o los dedos. CLASIFICACION DE FONTAINE I asintomático IIa Claudicación leve IIb Claudicación moderada a severa III Dolor isquémico de reposo IV Ulceración o gangrena CLASIFICACION DE RUTHERFORD 0 Asintomático 1 Claudicación leve 2 Claudicación moderada 3 Claudicación severa 4 Dolor isquémico de reposo 5 Pérdida menor de tejido 6 Ulceración o gangrena Claudicación: es el dolor que se experimenta en una unidad muscular funcional, reproducible y precipitado por una cantidad consistente de ejercicio, prontamente aliviado con el reposo. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La mayor causa de enfermedad arterial periférica es la ATEROESCLEROSIS Ateroesclerosis causada por Tabaquismo Diabetes Mellitus Hipertensiòn arterial Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipermocisteinemia Mayores de 40 años Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 101

102 VI. El tabaquismo provoca: Efectos en el endotelio: incrementa la denudación endotelial, aumenta el recambio celular endotelial, disminuye la producción de prostaciclina en el endotelio. Efectos en las plaquetas: aumenta el número de plaquetas, aumenta la agregación plaquetaria, aumenta la adhesividad plaquetaria, aumenta la producción de tromboxano A2. Disminuye los niveles de lipoproteínas de alta densidad Efectos en la coagulación: disminuye la actividad fibrinolítica, aumenta la viscosidad de la sangre, aumenta los niveles de fibrinógeno. Efecto sobre los vasos: vasoconstricción e hipertensión. Disminución de la producción de Factor relajante derivado del endotelio, el cual regula el tono vascular. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La enfermedad arterial periférica es una manifestación común de la ateroesclerosis, y su prevalencia se incrementa con la edad y la presencia de factores de riesgo; la causa de muerte más frecuente es la enfermedad cardiovascular en 5 a 7% de los pacientes. Para el 2000 la enfermedad arterial periférica afectaba a 5 millones de personas en Estados Unidos. La relación directa del tabaquismo con la isquemia de extremidades inferiores es muy conocida, 98 a 99% de todos los pacientes con CLAUDICACION INTERMITENTE son fumadores. El desarrollo de la enfermedad se observa en aquellas personas que tienen factores de riesgo para ateroesclerosis. Afecta aproximadamente al 10% de la población norteamericana mayor de 70 años, y de 1-2% de los individuos entre los años. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Control estricto de factores de riesgo Cese de tabaquismo Manejo cuidadoso de enfermedades preexistentes VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES 1. Claudicación, en aproximadamente 1/3 de los pacientes, 25% empeoraran la claudicación, 5% tendrán amputación al cabo de 5 años 2. Impotencia sexual 3. Dolor isquémico de reposo 4. Necrosis tisular isquémica 5. Ulceración 6. Color y temperatura de la pierna, pie o dedos 7. Palpación de pulsos ( ausentes) 8. Soplo sistólico auscultable en trayecto arteriales.5 a 10% se presentan con isquemia crítica (dolor isquémico distal en pie, ulceración isquémica o gangrena ) Al examen físico Medidas de presión arterial entre ambos brazos y comparación de presiones sistólicas con la de los tobillos para calcular índice tobillo-brazo Palpación de pulsos carotídeos, auscultar por soplos Auscultación de abdomen y flancos por soplos Palpación del abdomen, buscando pulso aórtico y calcular su diámetro Palpación de pulsos braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. Auscultación de ambas femorales por soplos. Intensidad del pulso debe ser registrado como: 0-ausente, 1-disminuido IX. METODOS DIAGNOSTICOS Cálculo de índice tobillo-brazo, es recomendado como primera prueba, un resultado anormal de menos de 0.9 se hace diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Ultrasonido Doppler Duplex Angiotomografía computarizada Angiorresonancia magnética Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 102

103 Arteriografía con sustracción digital invasiva, es el standard de oro para diagnóstico y evaluación de la enfermedad arterial periférica. Provee información detallada de la anatomía arterial, recomendada en aquellos pacientes con enfermedad arterial periférica en quienes se considera Revascularización. Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, antecedente de reacción severa al medio de contraste, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal. SE DETERMINA: Extensión de la enfermedad Aortoilíaco 24% Iliofemoral 4% Femoropoplíteo 50% Poplíteo 5% Enfermedad de vasos tibiales 17% X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Compresión de raíces nerviosas Estenosis espinal Procesos artríticos e inflamatorios Artritis de la cadera Quiste de Baker sintomático Síndrome compartamental crónico Insuficiencia Venosa crónica Claudicación neurogénica Diferenciar entre oclusión y estenosis Dilataciones postestenóticas Diferenciación entre lesión simple y compleja Presencia de vasos colaterales Presencia de calcificación mural Evaluación de los bypass por complicaciones tardías. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS El tratamiento de la enfermedad arterial periférica incluye modificación de factores de riesgo, programa de ejercicio, terapia antiplaquetaria, terapia farmacológica y revascularización. Las metas del tratamiento son mejoría de los síntomas, aumentar la capacidad de caminar, y mejorar la calidad de vida. En pacientes con isquemia crítica las metas del tratamiento son aliviar el dolor de reposo, cicatrizar úlceras isquémicas, y prevenir la pérdida de la extremidad. TRATAMIENTO NO OPERATORIO Modificación de factores de riesgo Cese de tabaquismo, los efectos clínicos de dejar de fumar se relacionan con : Disminución de los síntomas de claudicación Aumento en la distancia de caminado Mejoría en la permeabilidad del injerto Mayor salvamento de las extremidades Ejercicio regular, este aumenta en un 150% la distancia a caminar en un período de 3 a 12 meses Cuidados de los pies: o Inspeccionarlos diariamente por abrasiones, ulceraciones o infecciones o Tratar la piel seca o Evitar calzado que lastime o Cuidado de los pies por Podólogo o No aplicar calor externo Colesterol, lipoproteína de baja densidad menos de 100mg/dl. Tratamiento con estatinas está indicado en todos aquellos pacientes con enfermedad Arterial periférica para lograr niveles de lipoproteínas de baja densidad menor de 100 mg/dl. Presión arterial menor de 140/90, y para paciente con diabetes o enfermedad renal menos de 130/80 para reducir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 103

104 Los Betabloquedores no están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial periférica. Hemoglobina glicosilada menos de 7 % en pacientes con diabetes Terapia antiplaquetaria, está indicada para disminuir riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o muerte vascular en pacientes con enfermedad arterial periférica. o Aspirina (100 mg diarios) o Clopidogrel 75 mg vo al dia o Otras terapias farmacológicas Hemorreológicos o Pentoxifilina, 400 mgs vo tres veces al día, puede ser considerada como terapia de segunda línea, alternativa al cilostazol, para mejorar la distancia caminada en pacientes con claudicación intermitente. Esta droga, aceptada desde 1984 para tratamiento de la claudicación, incrementó en 12% a 21% de los pacientes la distancia caminada en comparación con placebo. Metilxantina que aumenta la deformabilidad de los glóbulos rojos y blancos, disminuye el fibrinógeno plasmático y tiene efecto antiplaquetario. En caso de agudización se puede utilizar la pentoxifilina parenteral. o Cilostazol, 100 mg vo cada 12 horas, está indicado como terapia efectiva para mejorar síntomas y aumentar la distancia caminada en pacientes con enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente en la AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA. Mejora dolor y distancia caminada en 40 a 60% de los pacientes después de 12 a 24 semanas de uso. Aprobado por la FDA desde 1999 para el tratamiento de la claudicación, la acción primaria es inhibir la fosfodiesterasa tipo 3 aumentado las concentraciones intracelulares de AMPc, inhibe la agregación plaquetaria, la proliferación del músculo liso y causa vasodilatación. Cilostazol uso exclusivo a los intolerantes a la pentoxifilina Anticoagulante Heparina no fraccionada warfarina Sódico..indicado posterior a revascularizaciones quirúrgicas XII. XIII. XIV. REVASCULARIZACION Quirúrgica Endarterectomía Profundoplastía Simpatectomía lumbar: indicada en el dolor de reposo si el índice tobillo-brazo es mayor de 0.3, ausencia de neuropatía y hay mejoría sintomática con el bloqueo anestésico regional. Indicada en la necrosis limitada de tejido si: índice tobillo-brazo mayor de 0.3, ulceración limitada o gangrena seca superficial delimitada a un dedo, ausencia de infección profunda. La curación se consigue en 35 a 65% de los pacientes adhiriéndose a estos criterios. Reconstrucciones arteriales con o Injerto autógeno de safena o Injertos secuenciales o Injertos protésicos de politetrafluroetileno y de dacrón o Injertos Extraanatómicos Intervenciones endovasculares o Angioplastía percutánea transluminal o Stents Amputación COMPLICACIONES La enfermedad arterial periférica es un factor de riesgo mayor para la amputación de extremidades inferiores, sobre todo en el paciente diabético, se incrementa el riesgo de enfermedad arterial periférica por la edad, duración de la diabetes, y está mas asociada a enfermedad en el segmento de vasos tibiales (por debajo de la rodilla) y segmento femoropoplíteo. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente Pacientes con Isquemia crítica de las extremidades Pacientes para realización de estudios radiológicos y perioperatorios Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 104

105 XV. XVI. XVII. XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Por consulta externa, si se realizó revascularización se recomienda doppler dúplex para corroborar permeabilidad del procedimiento, angioplastia o quirúrgico. Hospitalización cuando sea necesario. Estudios de imágenes radiológicas al ser requeridas. CRITERIOS PARA EL ALTA Seguimiento permanente por riesgo de recaída de la enfermedad. Padecimiento crónico, irreversible, paciente se mantendrá en control y vigilancia por los servicios de Cirugía Vascular, Medicina Interna, Cardiología y Endocrinología. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XIX. BIBLIOGRAFIA 1. White, C. Intermittent claudication. New England Journal of Medicine 356: Marc, 22, #12 2. Selvin, E. Prevalence of and Risk factors for peripheral arterial diseasein the United States. Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation 2000; 110: Hiatt, William. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. NEJM 344: May #21 4. Hirsch, Allan et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on practice guidelines(wrting committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol, 2006; 47: Dean, Richard et al. Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular Manual Moderno. 6. Calvin, Ernst et al. Current therapy in vascular surgery. 3rd ed Mosby 7. Kim, Ducksoo. Peripheral vascular imaging and intervention Mosby 8. Rutherford, Robert et al. Vascular Surgery. 5th ed Saunders. 9. Moore, Wesley. Vascular and Endovascular Suregery 7ed Haimovici, Henry. Vascular Surgery, 4ed 1996 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 105

106 11. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO EXAMEN CLINICO PRUEBAS NO INVASIVOS ÍNDICE BRAZO TOBILLO DOPPLER DUPLEX ARTERIAL ARTERIOGRAFIA ANGIOTOMOGRAFIA ANGIORESONANCIA MANEJO NO OPERATORIO MANEJO OPERATORIO Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 106

107 GUIAS CLINICA INSUFICIENCIA VENOSA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA VENOSA II. CODIGO I87.2 III. IV. DEFINICION Son todos los cambios resultantes de la dilatación de las venas de las extremidades Inferiores y de las paredes venosas, incompetencia de sus válvulas, y la resultante hipertensión venosa, producidas por la estasis venocapilar prolongada. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La insuficiencia venosa se describe como primaria o secundaria. La INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA o incompetencia valvular primaria es diagnosticada cuando no hay una etiología subyacente que pueda ser identificado. La INSUFICIENCIA VENOSA SECUNDARIA, por incompetencia valvular secundaria cuando hay un evento previo que lleva a la destrucción y/o disfunción valvular, más frecuentemente después de una trombosis venosa profunda. CLASIFICACIÓN DE WIDMER Estadío I: corona flebectática paraplantar, edema Estadío II: lesiones tróficas (dermatitis ocre, atrofia blanca, Lipodermatoesclerosis) Estadío III: ulceración CLASIFICACIÓN CEAP Clasificación clínica C 0 signos de enfermedad varicosa no visible o palpable C 1 telangectasias o venas varicosas reticulares C 2 venas varicosas C 3 edema C 4 lesiones tróficas (pigmentación, dermatitis por estasis, lipodermatoesclerosis) C 5 lesiones tróficas y úlcera cicatrizada C6 lesiones tróficas y úlcera abierta Agregar los códigos A asintomático S sintomático CLASIFICACIÓN ANATÓMICA SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (AS) 1 telangectasia, venas varicosas reticulares 2 safena interna, arriba de la rodilla 3 safena interna, abajo de la rodilla 4 safena externa 5 venas varicosas no safena SISTEMA VENOSO PROFUNDO (AD) 6 Vena cava inferior 7 Vena ilíaca común 8 Vena ilíaca interna 9 Vena ilíaca externa 10 Vena pélvica 11 Vena femoral común 12 Vena femoral profunda Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 107

108 13 Vena femoral superficial 14 Vena poplítea 15 Venas de las piernas (tibiales anteriores y posteriores, peroneas) 16 Venas musculares ( gastronemios, sóleo) VENAS PERFORANTES 17. muslo 18. pierna CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Pr Reflujo Po Obstrucción Pr + o Reflujo y Obstrucción GRADO DE SEVERIDAD DE LA DISFUNCIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA 1 punto por cada área afectada: superficial, profunda o perforantes; total de 0 a 3 puntos. Grado clínico Dolor 0 ausente 1 moderado 2 severo Edema 0 ausente 1 moderado 2 severo Claudicación venosa 0 ausente 1 moderado 2 incapacitante Pigmentación 0 ausente 1 localizado 2 extenso Lipodermatoesclerosis 0 ausente 1 localizado 2 extenso Tamaño de la úlcera 0 ausente 1 menor de 2 cm 2 mayor 2 cm (diámetro) Duración de la úlcera 0 ausente 1 menos de 3 meses 2 mayor de 3 meses Recurrencia de la úlcera 0 ausente 1 cicatrizada 2 recurrencia Número de úlceras 0 ausente 1 única 2 múltiples GRADO DE INVALIDEZ, total de puntos de 0 a 3 0 Asintomático 1 Sintomático, capaz de llevar una vida normal con soporte elástico 2 Capaz de trabajar por 8 horas al día con soporte elástico 3 Invalidez, aún con soporte elástico V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Incompetencia valvular Pérdida de elasticidad en la pared de la vena con la subsecuente distensión venosa Obstrucción proximal por un trombo Reflujo venoso Hipertensión Venosa Disrupción de la liberación de nutrientes a la piel Liberación de metabolitos tóxicos y enzimas que resultan en destrucción tisular Herencia Edad Sexo, femenino Obesidad ( especialmente en mujeres) Embarazo Actividad Hormonales Bipedestación prolongada LESION A LA PARED VENOSA: hiperdistensibilidad, por aumento de la presión hidrostática. Afección del endotelio con aumento del espesor por depósito de colágena I, y de fibronectina. Se pierde la morfología y la Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 108

109 función normal valvular. Aumento de tamaño de las células de músculo liso, con pérdida de su capacidad contráctil y se convierten en células secretoras (enzimas lisosomales, proteoglicanos, y otros compuestos). Disminución de la colágena, transformación displásica de fibras elásticas, cambios en el diámetro y ruptura de fibras. LESION A LA MICROCIRCULACION: inflamación crónica, afecta la hemodinámica circulatoria con estasis venocapilar y edema secundario tanto venoso como linfático, que al evolucionar desarrolla fibredema que condiciona tejidos hipóxicos. Salida de glóbulos rojos al intersticio, depósito de hemosiderina (piel ocre ). VI. VII. VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Aproximadamente 27% de los americanos adultos tienen alguna forma detectable de anormalidad venosa en extremidades inferiores. En Edimburgo encontraron que el 80% de los hombres y el 85% de las mujeres tenían telangectasias o venas reticulares, las venas varicosas se encontraron en 40% de los hombres y 16% de las mujeres, donde el edema de tobillo estaba presente en 7% de los hombres y 16% de las mujeres. Ulceras en las piernas activas se encontraron en 1% de la población general. MEDIDAS PREVENTIVAS Las posibilidades de prevención de la insuficiencia venosa primaria son limitadas pero pueden influir en el alivio de las molestias del paciente y enlentecer la progresión de la enfermedad varicosa. Estilo de vida Movimiento, descanso en posición de drenaje venoso, baño con agua fría, ejercicios antiestasis. La práctica de deportes adecuados Adecuado calzado Uso de ropa confortable Soporte elástico en miembros inferiores en el trabajo, períodos prolongados de bipedestación, o durante los viajes o individuos de riesgo (estilistas, meseros, personal de ventas), y más en personas que ya tienen várices. Prevención de trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Está manifestado por las venas varicosas y las úlceras venosas. Síntomas: dolor, pesantez, sensación de edema, calambres, prurito, y piernas inquietas. Signos: edema, eczema venoso, hiperpigmentación de la piel del tobillo, atrofia blanca (tejido cicatrizal blanco), y lipodermatoesclerosis (induración causada por la fibrosis de la grasa subcutánea). IX. METODOS DIAGNOSTICOS La hipertensión venosa en el reposo y ejercicio, principal consecuencia fisiopatológica de la insuficiencia venosa crónica, es el resultado de obstrucción del flujo de salida venoso, incompetencia valvular y/o la falla de la bomba muscular de la pantorrilla. La evaluación diagnóstica de la insuficiencia venosa crónica es FUNCIONAL y ANATOMICA. Presión venosa ambulatoria Pletismografía por aire Fotopletismografía Pletismografía de impedancia Doppler Duplex venoso Flebografía ascendente y descendente X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EDEMA Arteriopatías o Escleroderma o Poliarteritis o Reumatoide o Isquemia Linfedema Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 109

110 XI. XII. Malformaciones arteriovenosas Dermopatía o Alérgica o Vesiculosa o Livedo reticularis o Atrofia blanca Traumatismos o Ulcera por presión o Artificial o Pie de trinchera o Picadura o mordedura de insecto o animal Infección o Bacteriana o Tuberculosa o Tropical o Sifilítica Enfermedades sistémicas o Insuficiencia cardiaca congestiva o Diabetes mellitus o Discrasias sanguíneas o Colitis ulcerativa o Poliomielitis o Desnutrición Neoplasias Ortopédicas o Osteomielitis o Enfermedad de Paget o Neoplasias óseas Síndromes paraneoplásicos Otras o Edema gravitacional, cíclico premenstrual, idiopático, cardíaco, hipoproteinemia. DOLOR Claudicación intermitente Dolor ortopédico, reumatológico o neurogénico Pierna edematosa dolorosa ULCERAS Enfermedad arterial Vasculitis Desórdenes hematológicos Neuropatías Infección Trauma Infecciones Desórdenes dermatológicos Tumores Varios: insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, calcinosis, gota, quimioterapia MEDIDAS TERAPEUTICAS El tratamiento temprano está encaminado a prevenir la hipertensión venosa, reflujo e inflamación para aliviar los síntomas de la insuficiencia venosa crónica y reducir el riesgo de úlceras (ya que estas reducen la calidad de vida y el tratamiento es caro) TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Medias elásticas de compresión, mejora la hemodinámica venosa, reduce el edema y la descoloración de la piel. El tratamiento con compresión graduada aumenta la cicatrización de las úlceras, la alta compresión es mas efectiva, pero solo puede ser usada en ausencia de enfermedad arterial. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 110

111 MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA Evitar posturas prolongadas ( viaje y oficina) Peso ideal Ejercicio Elevación de extremidades Uso de soporte elástico Evitar golpes en las piernas Aplicar crema en la piel de las piernas No usar fajas o ligas en las piernas Durante un viaje largo procurar levantarse del asiento y dar unos pasos Practicar la natación, ejercicios dentro del agua, caminar o bicicleta AGENTES FARMACOLOGICOS FLEBOTROPICOS Actúan principalmente en el edema y los síntomas de la insuficiencia venosa crónica, prevención de el edema asociado con viajes largos o síndrome premenstrual. NUNCA reemplazan la terapia con compresión graduada ni al estilo de vida propicio del estado venoso saludable. Deben ser administrados por lo menos por UN MES, en las mujeres que sufren síndrome premenstrual con dolor y edema de las piernas, lo deben tomar en las 2 semanas finales del ciclo. Ciclos de tratamiento pueden ser repetidos varias veces en el año o tratamiento continuo si así lo necesita el paciente. Disminuyen filtración capilar, disminuye permeabilidad capilar, aumenta flujo linfático y flexibilidad eritrocitaria. BENZOPIRONAS Diosmina + hesperidina DIOSMINA HESPERIDINA 500 MGS VO CADA 12 HRS HEMORREOLOGICOS PENTOXIFILINA: En ENFERMEDAD VENOSA, eficaz únicamente para propiciar la cicatrización de ULCERAS VENOSAS, aumentando el flujo sanguíneo cutáneo en el perímetro dela úlcera. NO TIENE NINGUNA ACCION EN LOS SINTOMAS Y EL EDEMA PROVOCADO POR LA INSUFICIENCIA VENOSA, NO AFECTA LA INSUFICIENCIA VALVULAR. TERAPIAS TOPICAS Concentraciones de yodopovidona, ácido acético, peróxido de hidrógeno, e hipoclorito de Sodio son 100% CITOTOXICAS A LOS FIBROBLASTOS CULTIVADOS. KETANSERINA 2% gel tópico, antagonista de la de la serotonina ha demostrado aumento de la síntesis de Fibroblastos con el subsecuente cierre de la úlcera. ANTIBIOTICOS Útiles en pacientes con celulitis franca o drenaje de la herida, linfangitis, linfadenopatías, Fiebre o súbita extensión de la úlcera. XIII. PROTOCOLO DE OREGON PARA TRATAMIENTO DE ULCERACION POR ESTASIS VENOSA Período inicial de reposo en hospital o el hogar Medias de compresión graduada cuando se haya resuelto el edema Limpieza de la úlcera y cambios de gasa seca todos los días Ungüento de corticoesteroides en AREAS CON DERMATITIS POR ESTASIS Proseguir el uso de medias de compresión graduada una vez cicatrizada la úlcera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Debe ser considerada si la terapia conservadora ha fallado para el alivio de los síntomas de insuficiencia venosa crónica. Basado en: Confirmación del diagnóstico de reflujo, grado y extensión Presencia de obstrucción, severidad y localización Etiología identificada (primaria o secundaria) Estado de los linfáticos, edema. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 111

112 Limpieza de la úlcera Injertos cutáneos Excisión de l úlcera y su base XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. Corrección del reflujo venoso superficial Corrección de la enfermedad varicosa Erradicación de la incompetencia de venas perforantes COMPLICACIONES Sobrecarga de sistema venoso profundo por reflujo masivo de safena interna y venas perforantes Estasis que predispone a varicoflebitis Estasis que predispone a trombosis venosa profunda Hemorragia secunadria a ruptura de venas varicosas Calcificación dela pared de la vena Insuficiencia venosa crónica Ulcera venosa Incapacidad CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Extensión súbita de la úlcera Infección de la úlcera Cirugía SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Ambulatorio por consulta externa CRITERIOS PARA EL ALTA Apego y buena respuesta a manejo conservador, puede llevar seguimiento con el MEDICO GENERAL EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XIX. BIBLIOGRAFIA 1. Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355: Ag Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed Raju S., Villavicencio J.L. Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Venosas Ramelet A. Phlebology Cochrane, revisión. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 112

113 XX. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA PRIMARIA SECUNDARIA MANEJO CONSERVADOR SIN RESPUESTA A MANEJO CONSERVADOR MANEJO QUIRURGICO Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 113

114 GUIA CLINICA VÁRICES I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: Várices II. CODIGO: I83 III. IV. DEFINICION Dilataciones anormales de las venas, secundarias a la debilidad de las válvulas y la pared venosa CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Telangectasias rojas Telangectasias azules Venectasia violeta Venas varicosas reticulares Venas varicosas troncales y accesorias o safena interna o Safena externa Perforantes incompetentes Otras: o Várices recurrentes o Perlas varicosas o Varicosidades vulvares o Varicosidades perineales o Varicosidades de vena ciática persistente V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Edad Herencia Género Embarazos múltiples Tipo de trabajo Sedentarismo Obesidad VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En adultos, entre 30 y 70 años, la prevalencia de los desórdenes venosos se estima entre 25 a 50 % para todos los tipos de várices, 10 a 15% para venas varicosas marcadas. VII. VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS Estilo de vida, evitar sedentarismo Caminar, natación, ciclismo. Soporte elástico SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Presencia de varicosidades Manifestaciones de insuficiencia venosa METODOS DIAGNOSTICOS Doppler Duplex Flebografía X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Angiodisplasias venosas Fístulas Arteriovenosas Malformaciones vasculares XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Compresión elástica graduada, indicaciones similares a manejo de Insuficiencia Venosa Crónica Medicamentos, indicaciones similares a Insuficiencia Venosa Crónica Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 114

115 ESCLEROTERAPIA Indicaciones Vénulas superficiales, arañas venosas (menores de 1 mm) Varicosidades de 1 a 3 mm Venas residuales del postoperatorio Varicosidades de 3 a 4 mm Malformaciones vasculares congénitas pequeñas Varicosidades hemorrágicas Contraindicaciones Embarazadas y mujeres dando lactancia materna Ancianos y personas sedentarias Enfermedades sistémicas graves y generalizadas Enfermedad reumática avanzada Insuficiencia arterial de las extremidades inferiores Enfermedad alérgica grave Enfermedades febriles Tromboflebitis superficial o profunda Obesidad Anticoagulados Técnicas: se basa en la eliminación del punto de reflujo. o Compresión postescleroterapia o Trombectomía postinyección Complicaciones: o Pigmentación o Edema transitorio o Dolor o Tromboflebitis o Necrosis cutánea o Inyección oneficaz o Trombosis venosa profunda o Reacciones anafilácticas o Neovascularización o Inyección intraarterial XII. XIII. XIV. TRATAMIENTO QUIRURGICO Los objetivos de la cirugía son Aliviar síntomas Minimizar complicaciones Proporcionar resultados estéticos satisfactorios Prevenir recurrencias con la eliminación completa de venas incompetentes y control de puntos de reflujo CIRUGÍAS Excisión y ligadura múltiple de venas varicosas locales Ligadura a nivel de unión safenofemora con safenectomía interna Ligadura safenopoplítea y safenectomía externa Ligadura de venas comunicantes COMPLICACIONES Hemorragia secundaria a ruptura de venas varicosas Calcificación dela pared de la vena Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 115

116 XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. Insuficiencia venosa crónica CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Para procedimientos quirúrgicos, dependiendo el paciente y la indicación de la cirugía Los procedimientos se pueden realizar ambulatorios SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Consulta externa, una vez operado deberá continuar con ESTRICTAS MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA (tratamiento no operatorio de várices e insuficiencia venosa) para evitar recidivas; y el seguimiento se puede realizar, ya dado de alta por la recuperación de su cirugía, a Medicina General CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez resuelto quirúrgicamente su problema varicoso. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA. Dra. Ana Patricia Rueda XX. BIBLIOGRAFIA 1. Bergan, John et al. Chronic Venous Disease. New England Journal Medical 5, 355: Ag Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5ta ed Raju S., Villavicencio J.L. Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Venosas Ramelet A. Phlebology Cochrane, revisión. XXI. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO VARICES EXAMEN FISICO DOPPLER DUPLEX FLEBOGRAFIA CIRUGIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 116

117 GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 117

118 GUIA CLINICA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA I. CLASIFICACION CIE-10 I60.9 Hemorragia Subaracnoidea (no traumática) I60.4 Hemorragia Subaracnoidea de arteria basilar I60.0 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria carotídea, sifón y bifurcación I60.8 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral I60.1 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria cerebral media I60.8 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante I60.2 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante anterior I60.3 Hemorragia Subaracnoidea de la arteria comunicante posterior I60.7 Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal I60.6 Hemorragia Subaracnoidea de arteria intracraneal especificada NCOP I60.6 Hemorragia Subaracnoidea de arterias intracraneales múltiples I60.8 Hemorragia Subaracnoidea de arteria meníngea media I60.6 Hemorragia Subaracnoidea de arteria meníngeas múltiples, intracraneal I60.5 Hemorragia Subaracnoidea de arteria vertebral I60.8 Hemorragia Subaracnoidea especificada NCOP P52.5 Hemorragia Subaracnoidea en feto o recién nacido II. III. OBJETIVO Elaborar una Guía Clínica clara y de fácil acceso para la identificación, Diagnostico, Manejo Optimo de los casos de Hemorragia Subaracnoidea en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) INTRODUCCION La Ruptura de Aneurismas Cerebrales (RAC) y la consiguiente Hemorragia Subaracnoidea (HSA) constituyen una enfermedad relativamente frecuente y devastadora, a pesar de los recientes e importantes avances en su diagnóstico y tratamiento. Esta se representa entre 4.5 a 13% de todos los casos de Eventos cerebrovasculares en la población 1. La incidencia ajustada a la edad varía desde el 7.9 por 100,000 habitantes en Inglaterra, hasta 25 por 100,000 en Japón 1,7. La evolución de los pacientes con ruptura de HSA es pobre, con una mortalidad hospitalaria de 25% y del 40% en términos generales con una significativa morbilidad, la cual alcanza el 50% de los sobrevivientes dejándolos con secuelas graves y sólo 10% el total tiene una recuperación completa 2. Los diferentes estudios han demostrado que, sin tratamiento, aproximadamente la mitad de los individuos que sufren una HSA mueren dentro de los primeros 30 días que siguen al evento. Dos terceras partes de estas muertes ocurren en las primeras 48 horas, siendo la principal causa de muerte y morbilidad el efecto del sangrado inicial y subsecuentes resangrados 5,7. La HSA es una entidad con alto porcentaje de fallas diagnósticas. Los médicos en el ámbito mundial insisten en la importancia del diagnóstico temprano y correcto de ella en vista de que esto aumenta las posibilidades de una buena evolución. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 118

119 La RAC HSA se origina cuando un vaso sanguíneo con una deformidad aneurismática en la superficie cerebral deja escapar su contenido, causando la extravasación sanguínea hacia el espacio subaracnoideo actuando como un irritante de las meninges y cuyo volumen eventualmente producirá un efecto de masa elevando la presión intracraneal. Se produce con mayor frecuencia al haber una ruptura de un Aneurisma sacular y en menor caso al presentarse la ruptura de una Malformación Arteriovenosa; otras causas menos comunes son traumas craneoencefálicos, uso de drogas ilícitas, especialmente anfetaminas o cocaína, Trombosis del Seno venoso y por alteraciones del Sistema de la coagulación. La HSA es común y según datos de necropsias y series de angiografías aproximadamente 5-6% de las personas tienen presencia de aneurismas cerebrales. La prevalencia de estos se ha mantenido estable en las ultimas tres décadas siendo a nivel mundial de 0.5 a1 % y su incidencia anual de ruptura es aproximadamente de 10 por cada 100,000 casos 7. Entre los factores de riesgo mayormente asociados son el tabaquismo, la hipertensión y el alcoholismo; y en menor medida las alteraciones del tejido conectivo e historia familiar de esta enfermedad. El resultado final de los pacientes victimas de una HSA ha sido debatido extensivamente en los últimos años tratando de establecer relaciones entre sus factores de riesgo, condición clínica al ingreso, hallazgos de estudios de neuroimagen, evolución clínica, sus complicaciones y manejo terapéutico. En Latinoamérica los estudios llevados acabo muestran resultados similares a los de otros países de Europa y Norteamérica 3,5,7. El problema en la Hemorragia Subaracnoidea resultante son las secuelas Neurológicas importantes en los pacientes afectados, influyendo en aspectos básicos de su vida, familia y entorno social. La HSA puede presentarse de manera súbita y sin que el paciente sospeche siquiera el peligro en que se encuentra y cuando esta sucede el desenlace puede ser fatal. IV. EPIDEMIOLOGÍA La Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática (HSA), es una enfermedad frecuente y potencialmente curable, si bien la morbimortalidad, considerada globalmente, es elevada falleciendo alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al hospital 1. Además, la morbilidad es significativa en el 50% de los supervivientes 2. La incidencia de la HSA ha permanecido estable a lo largo de los últimos 30 años, al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares 2,3. Un meta-análisis de los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha demuestra que la incidencia de HSA oscila entre 6-8/ habs/año 4. La edad de presentación más frecuente en la HSA es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar la edad. En los estudios epidemiológicos analizados, se aprecia una mayor incidencia (entre 1.6 y 4.5 veces) mas en mujeres 4. V. HISTORIA NATURAL ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: Los mejores estudios de la historia natural de la HSA son los realizados en los años 60-70, ya que en aquella época la proporción de aneurisma rotos no tratados era muy superior a la de hoy día. En estos estudios se evidenció una alta mortalidad (alrededor del 60% en los primeros 6 meses) 3,4. Al comparar estudios más recientes con otros previos, se ha comprobado que existe un leve descenso de la mortalidad y un aumento del porcentaje de pacientes con buena evolución final tras HSA 3,5. Esta mejoría pudiera estar relacionada con un mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, y consiguientemente un tratamiento más adecuado de ésta, aunque el motivo de esta mejoría es incierto. No obstante, siguen existiendo grandes diferencias (hasta un 20%) entre la supervivencia reportada en series hospitalarias y en series poblacionales 5. Estas elevadas cifras de morbimortalidad apoyan que se adopten protocolos de tratamientos urgentes y eficaces, basados en un análisis sistemático de la literatura, con el fin de incluir al mayor número de pacientes con HSA 3-5. ANEURISMAS CEREBRALES INCIDENTALES: En estudios autópsicos y radiológicos se ha estimado que la prevalencia de aneurismas incidentales (AI) en la población general es alrededor de un 0,5-1%. Con el aumento de las técnicas modernas de neuroimagen, cada vez es más frecuente tener que tomar una decisión ante un paciente portador de un aneurisma incidental. El tratamiento ideal en estos casos todavía es objeto de discusión debido a la selección de las poblaciones incluidas en los distintos estudios 9. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 119

120 King 10 en 1994 realizó un estudio sistemático y un meta análisis de las series más importantes publicadas hasta esa fecha. En este estudio se apreció una morbilidad del 4.1% y una mortalidad del 1% en los pacientes tratados selectivamente. Sin embargo, no se pudieron identificar los factores de riesgo a tener en cuenta para indicar el tratamiento quirúrgico. En 1998 se han publicado los resultados obtenidos en el Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales Incidentales 11. Este trabajo consta de un grupo de pacientes en los que se analiza retrospectivamente la historia natural y un segundo grupo de pacientes en los que se analiza prospectivamente la morbimortalidad del tratamiento. La incidencia media de sangrado es del 0.5%/año. Esta cifra varía dependiendo del tamaño del aneurisma, apreciándose una incidencia de ruptura de 0.05%/año en aneurismas menores de 5 mm y sin historia de HSA previa; alrededor de un 1%/año en pacientes con aneurismas mayores de 10 mm y un 6%/año en aneurismas gigantes. En este análisis, el tamaño aneurismático (> 10 mm) y la localización (vertebro basilar) son factores predictivos independientes de ruptura. La morbimortalidad encontrada en el estudio prospectivo fue muy superior a la reportada hasta la fecha (13-15% al año), siendo la edad el principal factor predictivo. Por lo tanto, concluyeron que el riesgo de rotura en aneurismas pequeños era muy bajo, excediendo el tratamiento quirúrgico el riesgo de rotura en éstos casos. Sin embargo, se han publicado varias notas editoriales 12 rebatiendo estas conclusiones debido al sesgo introducido al comparar ambas poblaciones. La decisión de intervenir un Aneurisma Incidental se deberá individualizar en cada caso teniendo en cuenta la edad, tamaño y localización del aneurisma, patología de base y experiencia del equipo quirúrgico. VI. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Antes de la ruptura "mayor" de un aneurisma, pueden ocurrir síntomas premonitorios ("cefalea centinela") hasta en un 45% de los casos 13. El síntoma más frecuente es una cefalea brusca, debido probablemente a un pequeño sangrado aneurismático, que se diagnostica mal en un 60% de los casos. La ruptura mayor del aneurisma sucede a la cefalea centinela entre 1 y 6 semanas. La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz (hasta un 20% son mal diagnosticadas inicialmente) e ingreso para tratamiento del paciente en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición brusca, pudiendo ir seguida de alteración sensorial. Los diagnósticos incorrectos más frecuentes son: infección viral, migraña, cefalea hipertensiva, espóndiloartrosis cervical, etc. Es importante estimar el grado clínico de cada paciente ya que existe una buena correlación entre la evolución final y el grado clínico inicial. Las escalas de evaluación clínica dan idea del efecto inicial de la hemorragia y de los efectos fisiopatológicos que suceden en el comienzo de la enfermedad. A lo largo de los años se han propuesto multitud de clasificaciones. Aunque no existe una escala perfecta, hoy día las más validadas son la de Hunt y Hess 6 y la propuesta por la Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas 7 : GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V Asintomático o con mínima cefalea y leve rigidez de nuca. Cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca, sin déficit Neurológico más que parálisis de un nervio craneal. Somnolencia, confusión, o un déficit focal leve. Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez temprana por decerebración y alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez por decerebración y apariencia moribunda La Tomografía Computarizada (TC) es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA, siempre se debe practicar lo antes posible después del diagnóstico clínico del sangrado ya que con el paso de los días pierde sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. Únicamente un 2-5% de los pacientes con HSA tienen una TC normal en el primer día tras el sangrado. Además del diagnóstico, la TC aporta una valiosa información sobre la extensión y localización de la sangre, presencia de dilatación ventricular, hematomas intraparenquimatosos, etc. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 120

121 VII. La cuantificación del depósito hemático en el espacio subaracnoideo es muy difícil de determinar. La escala más utilizada hoy día es la de Fisher 8 : GRADO I GRADO II GRADO III Ausencia de sangre en las Cisternas Sangre difusa fina, <1 mm en cisternas verticales. Coágulo grueso cisternal, >1mm en cisternas verticales o 5x3 en Cisternas horizontales GRADO IV Sangrado subaracnoideo difuso presente o no, pero hematoma Intraparenquimatoso o Hemorragia Intraventricular La punción lumbar ha perdido relevancia tras la introducción de la TC; sólo se debe realizar cuando existen dudas de la presencia de sangre en la TC inicial (TC normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). La prueba estándar para el diagnóstico de HSA secundaria a Ruptura de Aneurisma sigue siendo la Angiografía cerebral. Esta prueba se deberá realizar lo antes posible tras la hemorragia (no se aconseja realizar en las primeras 6 horas del sangrado, pues parece que aumenta el riesgo de Resangrado) 14, dependiendo de la disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características anatómicas del aneurisma y de los vasos del polígono de Willis, así como datos fundamentales en la planificación del tratamiento quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la circulación cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Hoy día se pueden obtener unas excelentes imágenes con la TC helicoidal o la angio-rm, pero en el momento actual no evitan la realización de la Angiografía. Pueden ayudar en situaciones de emergencia, cuando no se pueda realizar la angiografía y para apreciar con nitidez la angioarquitectura del aneurisma. El doppler transcraneal (DTC) puede ser útil en el diagnóstico y monitorización del vaso espasmo. La velocidad normal en la arteria cerebral media se considera entre cm/sg, diagnosticándose un vaso espasmo grave cuando esta aumenta a unos 200 cm/sg. TRATAMIENTO HSA TRATAMIENTO MÉDICO Los objetivos fundamentales del tratamiento médico de la HSA son: 1. Prevención riesgo de resangrado: a) Reposo en cama: antiguamente se proponía como alternativa al tratamiento quirúrgico para la prevención de resangrado. En el Estudio Cooperativo se demostró su ineficacia en prevención de Resangrado 4. b) Control tensión arterial, evitando oscilaciones bruscas. c) Antifibrinolíticos: Reducen hasta un 45% el riesgo de sangrado, pero no mejora la evolución final ya que se aumenta la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias. Sin embargo, estos estudios se realizaron hace más de 10 años, antes de la introducción de la nimodipina y del conocimiento de la prevención de la hipovolemia en el desarrollo de la isquemia. Por lo tanto, los antifibrinolíticos podrían ser hoy día útil usados concomitantemente con estos otros métodos que disminuyan el riesgo de isquemia 15 en pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervención. Hasta la fecha, no hay estudios que confirmen ésta hipótesis, por lo que no se recomiendan en el momento actual. 2. Prevención de la aparición de Isquemia Cerebral: a) Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos intravenosos. Nunca se deberá restringir líquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situación está producida por una eliminación anormal de sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente. b) Bloqueantes del calcio, varios estudios prospectivos randomizados y dos revisiones sistemáticas con meta análisis de todos los estudios publicados, demuestran la utilidad de los bloqueantes del calcio, especialmente la nimodipina 14. En estos trabajos se aprecia una prevención en la aparición de los déficit isquémicos de un 33%, una reducción de mala evolución final de un 16% y reducción global de la mortalidad de un 10%. VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El fin primordial del tratamiento quirúrgico es evitar el resangrado, con la adecuada colocación de un clip en el cuello aneurismático. No se recomienda el recubrimiento ("coating") o el empaquetamiento ("wrapping") del saco, pues no reduce significativamente el riesgo de resangrado. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 121

122 El "trapping" del aneurisma o la ligadura de carótida pueden estar indicados en determinadas ocasiones. Desde la introducción de las técnicas micro quirúrgicas hace más de 30 años, el abordaje de estas lesiones ha alcanzado un alto grado de perfección técnica y parece difícil que esta pueda mejorarse Hasta hoy día, la cirugía se ha considerado el tratamiento de elección en la RAC Y HSA, si bien en el mejor de los casos (referencia inmediata, cirugía precoz), sólo se podrían llegar a operar alrededor del 60% de los pacientes con aneurismas 9 ; aunque es difícil comparar los resultados de las distintas series publicadas en la literatura, ya que incluyen poblaciones muy diferentes, por lo tanto, las cifras de mortalidad serán muy diferentes si el estudio es poblacional, hospitalario o si sólo incluye a los pacientes operados 5,14 y 15. Siempre ha existido una controversia sobre cual es el mejor momento para intervenir a un paciente con RAC Y HSA Hasta la fecha sólo existen dos estudios prospectivos, randomizados 23,24 que demuestren el beneficio de la cirugía precoz (0-3 días) respecto a la tardía (>7-10 días). Ühman 24 reportó que a los 3 meses de la cirugía, 91.5% de los pacientes operados en los 3 primeros días eran independientes, con una mortalidad del 5.6%. Por otro lado, 80% de los operados tardíamente (> 10 días) eran independientes, con una mortalidad de 13%. Heiskanen 36 en el otro estudio randomizado en pacientes con hematoma intra parenquimatoso secundario a rotura de aneurisma, evidenció una mortalidad del 80% para los tratados conservadoramente frente a un 27% de los operados. En el Estudio Cooperativo de los aneurismas (no randomizado) 17,18. Sobre pacientes con HSA, se operaron 2922 (83%) 53% de éstos en los 3 primeros días, con una morbilidad quirúrgica del 8% y una mortalidad global de 26%. Sáveland 16 publicó un estudio prospectivo realizado a lo largo de 1 año, en los que se incluyen 325 pacientes no seleccionados con RAC Y HSA que ingresaron en 5 de los 6 servicios suecos de neurocirugía. En dicho estudio, se intervinieron 276 (85%) pacientes, de éstos 170 (62%) en los primeros 3 días, obteniéndose una morbilidad quirúrgica del 7% y una mortalidad global del 21%. Aunque hoy día se recomienda cirugía temprana (0-3 días) en aquellos Pacientes en buen grado clínico (Hunt y Hess Grado I-III) y aneurismas no complejos, el día de la cirugía por sí mismo, no tiene valor predictivo. En la decisión también influyen otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, localización, tamaño, complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. Un factor decisivo a tener en cuenta en el momento de la decisión de intervención precoz o demorada, es el mal grado clínico inicial según la Escala de Coma de Glasgow [ECG] (Grados IV-V) Y la Escala de Hunt y Hess. Antiguamente éstos pacientes eran manejados conservadoramente o se practicaba cirugía tardía en aquellos que sobrevivían; varios autores 15,19,20. Han preconizado un tratamiento médico y quirúrgico agresivo en estos casos, demostrando una mejor evolución final, incluso en pacientes en Grado V obteniendo una buena recuperación o incapacidad leve entre 20-40% del total de pacientes tratados. Teniendo en cuenta que durante la intervención se debe evitar la hipotensión (TA sistólica <60 mmhg). Durante la disección arterial puede ser necesario el "clipaje" temporal de alguno de los vasos de asiento del aneurisma. No está aún determinado el tiempo máximo seguro de oclusión, pero no es conveniente sobrepasar los 20 minutos. La oclusión temporal intermitente parece que ofrece menos riesgos de isquemia, aunque todavía no están bien definidos los tiempos de oclusión. Otra teórica ventaja de la cirugía es el lavado de sangre cisternal, con lo que teóricamente se puede reducir la incidencia de isquemia postoperatoria; esta premisa no se ha podido demostrar, incluso se ha visto que con el lavado agresivo de las cisternas aumenta el riesgo quirúrgico 21. IX. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR A principios de los años 90 se introdujo la embolización endovascular con "coil" de platino (GDC) ; Inicialmente se utilizaba fundamentalmente en aneurismas complejos en los que se preveía un alto riesgo quirúrgico, o en pacientes que habían rechazado la cirugía, o en aquellos en los que ésta había fallado. Poco a poco esta técnica se ha refinado y se ha extendido considerablemente, ampliándose sus indicaciones llegando a superponerse a las de la cirugía. Aunque la comparación de los resultados obtenidos con una u otra técnica son imposibles de realizar debido a la heterogeneidad de las poblaciones incluidas en cada serie. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 122

123 Además, al ser una técnica de reciente introducción hay pocos estudios con un seguimiento prolongado, desconociéndose las cifras reales de resangrado y de oclusión definitiva del aneurisma. Existen pocos estudios autópsicos que muestren el efecto de los "coil" sobre el aneurisma. En pocos casos se aprecia una endotelización de la luz aneurismática, lo que puede dar lugar a resangrados tardíos. No cabe duda que con futuros refinamientos y la introducción de nuevos materiales embolígenos esta técnica va a ofrecer un cambio sustancial en el tratamiento de los aneurismas, pero en el momento actual se debe quedar como una opción complementaria al tratamiento quirúrgico. Descripción de la técnica El acceso vascular será siempre por vía arteria femoral. Se cateteriza la arteria carótida interna o basilar con catéter guía 6 F, a través del cual se introduce el micro catéter (Tracker 10, Tracker 18, Rapid Transit II,...) y con ayuda micro guía (Dasher 10, Dasher 4, Seeker 16,...) se cateteriza cuello aneurisma. El extremo del micro catéter debe situarse en 1/3 inferior del saco aneurismático. A continuación se introducirán "coil" GDC. El primer "coil" debe ser del tamaño que más se aproxima al del saco y debe formar un "basket" que incluya al cuello; los siguientes "coil" serán de inferior tamaño y se introducirán el número necesario hasta ocluir completamente el saco aneurismático 21. X. COMPLICACIONES HSA Las principales complicaciones y su tratamiento más adecuado tras la RAC Y HSA son en orden de frecuencia: Resangrado, Vaso espasmo e Isquemia, Hidrocefalia y Convulsiones. RESANGRADO Varios estudios prospectivos han mostrado un índice de sangrado similar 4,5,13. Tras una HSA existe un riesgo de resangrado de un 3-4% en las primeras 24 horas, seguido de un riesgo acumulativo entre un 1-2%/día durante las primeras cuatro semanas. En los casos que se trataron conservadoramente, las incidencias de resangrado registradas en el primer mes oscilaron entre 20-30%, estabilizándose después del tercer año. En el Estudio Cooperativo 4 con un mayor seguimiento, encontraron un índice de resangrado del 2.2%/año pasados 6 meses de la hemorragia durante los primeros 10 años, descendiendo a un 0.86%/año a partir de la segunda década. La mortalidad ligada al resangrado se cifra en un 74% 22. El tratamiento fundamental para prevenir el resangrado es la oclusión del aneurisma (quirúrgica/embolización). VASO ESPASMO / ISQUEMIA El vaso espasmo es una respuesta arterial a los depósitos de sangre subaracnoidea; los pacientes con gruesos coágulos cisternales están expuestos a una mayor incidencia de déficit isquémicos 8. El vaso espasmo angiográfico tiene un pico de incidencia alrededor del 7 día, con una resolución gradual entre 2 a 4 semanas. La incidencia estimada de vaso espasmo angiográfico es de aproximadamente 2/3 de los pacientes, de los cuales 1/3 desarrollará síntomas isquémicos. El vaso espasmo era el motivo de fallecimiento en el 40% de los pacientes en los años 60, pero esta cifra ha descendido a un 7% en la actualidad 15,22. El mejor tratamiento de la isquemia secundaria a vaso espasmo es la prevención con una adecuada volemia y bloqueantes del calcio (Nimodipina). Una vez que se desarrollan síntomas de isquemia, se ha comprobado que la Nimodipina reduce la morbimortalidad producida por ésta, como ya hemos comentado anteriormente. La terapia Triple-H 21,22 (Hipertensión: TAS>150 mm Hg Hemodilución: hematocrito alrededor 30% e Hipervolemia: una Presión Venosa Central (PVC) de 5-10 mm Hg0), se recomienda para disminuir las complicaciones del vasoespasmo. No existen estudios randomizados que demuestren su beneficio, ni tampoco se conoce cual de las tres opciones es la más beneficiosa. Estos pacientes tienen que estar estrechamente vigilados en UCI ya que pueden tener múltiples complicaciones neurológicas y sistémicas. Para aplicar esta terapia correctamente, el aneurisma debe estar ocluido, de lo contrario el riesgo de sangrado es elevado. El uso de otras sustancias como Tirilazad, inyección de fibrinolíticos intracisternales, o papaverina intraarterial, utilizadas para combatir el vasoespasmo, requieren futuros estudios que demuestren su beneficio. La angioplastia transluminal con balón puede ser útil en determinados casos de isquemia grave. Eskridge 12 en 50 casos con isquemia grave en los que no hubo mejoría con tratamiento médico agresivo, evidenció un 61% de mejoría neurológica mantenida tras aplicar ésta técnica; la mortalidad del procedimiento fue del 4%. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 123

124 HIDROCEFALIA Una dilatación ventricular (Índice de Evans: distancia entre cuernos frontales/ diámetro entre ambas tablas internas al mismo nivel >50%) puede aparecer en el periodo agudo entre un 20-40% de los casos 64,65. Si el grado clínico es aceptable (I-III) y no existe deterioro neurológico, se puede adoptar una postura expectante ya que en la mayoría de los casos ocurre una resolución espontánea. Si existe deterioro clínico, se aconseja un drenaje ventricular externo, asumiéndose un aumento del riesgo de meningitis y de resangrado. Si el paciente se encuentra en grados IV-V se recomienda drenaje externo para estos casos. La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles con una hidrocefalia normotensa se debe tratar con una derivación ventrículo peritoneal. CONVULSIONES Aunque no existe una fuerte evidencia científica, algunos autores recomiendan la administración de anticonvulsivos con el fin de disminuir el riesgo de resangrado tras una crisis. El uso a largo plazo no está recomendado en pacientes libres de convulsiones, excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas intraparenquimatosos o infartos 4-6. XI. EVOLUCIÓN FINAL Existen numerosas clasificaciones para determinar el resultado final de los pacientes que han sufrido una HSA. La más utilizada y validada en la literatura neuroquirúrgica es la Escala de Resultado de Glasgow 6,7, por lo que es la que sugerimos utilizar. Donde existen 5 grados que a continuación se exponen: 1. Buena recuperación: El paciente es capaz de retomar sus actividades habituales, aunque pueda tener alguna leve secuela. (GRADO 5) 2. Incapacidad moderada: Vida independiente, aunque presente algún déficit neurológico. (GRADO 4) 3. Incapacidad grave: Precisa ayuda para sus labores habituales. (GRADO 3) 4. Estado vegetativo: Ausencia de respuesta intencionada con el medio que le rodea. (GRADO 2) 5. Exitus: fallecimiento. (GRADO 1). XII. XIII. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Diagnóstico nuevo de Hemorragia Subaracnoidea secundaria Aneurisma Cerebral roto por Tomografía Computarizada. Diagnostico etiológico por Arteriografía de 4 troncos. Antecedentes previos de Eventos Cerebro Vasculares, Epilepsia, Crisis Convulsivas, Hidrocefalia. Intervención Neuroquirúrgica previa de cualquier índole. Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a Traumatismo Craneoencefálico. Diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de una Malformación Arteriovenosa. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Las visitas Médicas deben realizarse mínimo 1 en cada turno. Debe valorarse: o Estado Neurológico o Signos vitales o Intensidad de Cefalea Debe egresarse con un mínimo de 7 días intrahospitalarios, luego de estabilizar hemodinámicamente y comprobar que podrá seguir manejo ambulatorio. El manejo ambulatorio deberá ser: o Completar 21 dias con Nimodipina. 19 o Control de Tension Arterial de ser necesario x servicio de Medicina. o Control Cardiologico. o Control de Sd. Convulsivo de ser necesario. Citas cada Mes x 3 meses y Luego cada 2 meses x 6 meses Finalmente cada 6 meses. Control Angiografico cada 6 meses x 1 año y finalmente Anual. INCAPACIDAD Si es manejo medico 4 semanas posterior al alta. Si es manejo quirúrgico 6 semanas posterior al alta. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 124

125 Estos días se justifican ya que permiten completar un mínimo de 60% de reabsorción del sangrado residual..y permitirán la primera evaluación x CE y asi valorar el reintegro del paciente a su vida cotidiana XV. BIBLIOGRAFÍA 1. Fogelholm R: Subarachnoid Hemorrhage in Middle-Finland: Incidence, Early Prognosis, and Indications for Neurosurgical Treatment. Stroke 1981; 12: Phillips LH, Whisnant JP, O'Fallon M, Sundt TM: The unchanging pattern of Subarachnoid Hemorrhage in a community. Neurology 1980; 30: Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J: Incidence of Subarachnoid Hemorrhage. Role of region, year and rate of Computed Tomography: A meta-analysis, Stroke 1996; 27: Cesarini K, Hardemark HG, Persson L: Improved survival after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: review of cases management during a 12-year period. J Neurosurg 1999; 90: Findlay JM and a Canadian Neurosurgical Society practice guidelines review group: Current management of Aneurysmal Subarachnoid hemorrhage guidelines from the Canadian Neurosurgical Society. Can J Neurol Sci 1997; 24: King JT, Berlin JA, Flamm ES: Morbidity and mortality from elective surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial Aneurysms: a meta-analysis. J.Neurosurg 1994; 81: International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators. N Engl J Med. 1998; 339: Eskridge JM, Song JK, and The Participants: Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998; 9: Bassi P,Bandera R, Loiero M, et al: Warning signs in Subarachnoid Hemorrhage: A cooperative Study. Acta Neurol Scand 1991; 84: Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: Drake CG: Report of World Federation of Neurosurgical Surgeons Committee on a universal SAH grading scale. J Neurosurg 1988; 68: Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of cerebral Vasospasm to Subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6: Ross Y, Vermeulen M, Rinkel G, Algra A, van Gijn J: Systematic Review of Antifibrinolytic Treatment in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: Barker FG, Ogilvy CS: Efficacy of prophylactic Nimodipine for delayed Ischemic deficit after Subarachnoid Hemorrhage: a metaanalysis. J Neurosurg 1996; 84: Miyaoka M, Sato K, Ishii S: A Clinical Study of the Relationship of Timing to Outcome of Surgery for ruptured Cerebral Aneurysms. J Neurosurg 1993; 79: Saveland H, Hillman J, Brandt L, Edner G, Jakobsson KE, Algers G: Overall outcome in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 1992; 76: Kassell NF, Torner JC, Haley C, et al.: The International Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 1990; 73: Kassell NF, Torner JC, Jane JA, et al: The International Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: Disney L, Weir B, Grace M, and the Canadian Nimodipine Study Group: Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients: A prospective series. Neurosurgery 1998; 23: Rordorf G, Ogilvy CS, Gress DR, Crowell RM, Choi IS: Patients in poor neurological condition after Subarachnoid Hemorrhage: Early management and long-term outcome. Acta Neurochir 1997; 139: Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A, Tejima T, Hamano M: A Prospective Study on the effects of early surgery on Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage. Surg Neurol 1999; 51: Pritz MB: Treatment of cerebral vasospasm due to Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Past, present and future of Hyperdynamic Therapy. Neurosurgery Quarterly 1997; 7: Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M: Acute surgery for Intracerebral hematomas caused by rupture of an intracranial arterial Aneurysm. A Prospective Randomized Study. Acta Neurochir 1988; 90: Öhman J, Heiskanen O: Timing of operation for ruptured Supratentorial Aneurysms: a Prospective Randomized Study. J Neurosurg 1989; 70: XVI. Elaborado por: Dr. Edin Reiniery Rosa Luque. Neurocirujano No IHSS Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 125

126 GUIAS CLINICAS DE OFTALMOLOGIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 126

127 GUIA CLINICA CATARATA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CATARATA II. CÓDIGO : H 25 III. DEFINICIÓN O CONCEPTO: Opacidad del cristalino IV. CLASIFICACIÓN: Puede ser congénito, senil, traumático, metabólico o secundario a otra enfermedad (infecciosa, viral, drogas.) V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las cataratas en el adulto se desarrollan generalmente a una edad avanzada y se pueden dar en familias. Las cataratas se desarrollan más rápidamente en presencia de algunos factores ambientales, como el hábito de fumar o la exposición a otras sustancias tóxicas, y pueden aparecer en cualquier momento después de una lesión ocular. Las enfermedades metabólicas, como la diabetes constituye una causa frecuente. Las cataratas congénitas también pueden ser causadas por infecciones de la madre durante el embarazo como la rubéola o pueden estar asociadas con trastornos metabólicos como la galactosemia. Los factores de riesgo son las enfermedades metabólicas hereditarias, los antecedentes familiares de cataratas y una infección viral materna durante el embarazo. VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: El 0.1 al 0.4% de la población total de un país es ciego por catarata. De la población económicamente activa representa un alto porcentaje. MEDIDAS PREVENTIVAS: Uso de lentes ultravioleta, control de la glucemia. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES. Disminución de la agudeza visual uni o bilateral (visión borrosa, nublada o rumosa) con perdida del reflejo pupilar o de fondo, leucocoria. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Clínico por medición de agudeza visual con tabla de snellen, observación del cristalino con lámpara de hendidura y disminución del reflejo de fondo pupilar por opacidad de los medios. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Leucoma XI. XII. XIII. XIV. XV. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Cirugía actualmente la extracción extracapsular de catarata con implante de lente intraocular o técnica de facoemulsificacion con lente intraocular (nivel III) COMPLICACIONES: leucocoria, glaucoma facolitico y facomorfico SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Si es operado debe ser evaluado a las 24 hrs., a las 72 hrs. a la semanas, luego cada mes por tres y luego cada 6 meses por un año y luego cada uno. BIBLIOGRAFÍA FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 127

128 GUIA CLINICA CHALAZIÓN I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CHALAZIÓN II. III. IV. CÓDIGO: H 00.1 DEFINICIÓN O CONCEPTO: Afección crónica de las glándulas de meibomio caracterizada por un aumento de volumen de la misma con contenido glandular, no doloroso, no inflamatorio. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Ninguno V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: El Staphylococcus aureus generalmente inicia como un orzuelo. VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Dadas las condiciones precarias de higiene, de hacinamiento y de infecciones relacionadas, la prevalencia de estas infecciones oculares son un tanto frecuentes. Estas se presentan a menudo de forma epidémica afectando a grupos de población principalmente a los adultos trabajadores de las áreas urbanas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Primarias. Lavado de manos, evitar contacto de los ojos con agentes contaminantes, promoción y educación para la salud Secundaria: Diagnostico oportuno y tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Sensación de estorbo, se palpita y observa una masa palpebral MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Anamnesia y examen físico X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Absceso del parpado, alergias, dacriocistitis aguda, celulitis XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: NO FARMACOLÓGICAS: (Información para la salud, normas de higiene personal, calor local aplicar compresas tibias) MEDIDAS FARMACOLÓGICAS En realidad tienen muy poco valor el tratamiento farmacológico porque el chalazión tiende a desaparecer sin tratamiento al cabo de un mes más o menos. El tratamiento de eleccion para el chalazión es la asociación de antibacteriano con esteroide. Presentación: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensión oftálmica. Fco. gotero o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco días. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Presentación: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. Gotero. o Dosis: aplicar una gota cada 3 horas en ojo afectado por cinco días. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Presentación: OXITETRACICLINA 5g. + POLIMIXINA 10,000.UI /g, ungüento oftálmico. tubo Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 128

129 o o Dosis: una aplicación de ungüento por cinco noches Cantidad a prescribir: 1 tubo Si el chalazión continúa creciendo, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica, la cual se realiza desde la parte inferior del párpado para evitar la cicatriz en la piel. Indicaciones quirúrgicas (drenaje de chalazión únicamente en el II o III nivel). XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. COMPLICACIONES: Granuloma de conjuntiva tarsal Un chalazión grande puede causar astigmatismo debido a la presión que ejerce sobre la córnea, pero esta afección se resuelve con la desaparición de éste. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN: Las complicaciones posibles, en caso de niños SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: En caso de presentarse un chalazión que sigue reapareciendo, se debe tomar una biopsia para descartar un tumor CRITERIOS PARA EL ALTA: Al remitir los signos y síntomas INCAPACIDAD LABORAL TEMPORAL: De 1 a 3 días según criterio medico INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los indicadores de los protocoles. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 ( ), Evidence Based Medicine Guidelines 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diccionario medico 2 da Edición Salvat 1981 XIX. FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 129

130 GUIA CLINICA CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD. CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS II. III. IV. CÓDIGO. H 10.9, H 00.0 H01.0 DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Conjuntivitis: infeccion de la conjuntiva del aparato ocular Orzuelo: infeccion aguda de las glándulas de moll y/o de meibomio a nivel palpebral Blefaritis: inflamación crónica bilateral de los parpados (en el borde libre). CLASIFICACIÓN: Conjuntivitis: *Aguda (bacteriana, viral), *crónica Orzuelo: Externo, interno, fases: inicial, tumefacción, absceso Blefaritis: Estafilococia, seborreica. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONES: Conjuntivitis: o *Bacterias comunes: Staphylococcus aureus (más frecuente), S. epidermidis, Estreptococo, Pseudomona Aeroginoza* o Otras bacterias: Neisseria Gonorrohoeae y Meningococci, Mórasela Lacunata, Clamidia Tracomatis.*,E. coli, Haemophilus, Neumococo, Mycobacterium, Proteus, Coliformes o Virus: Herpes simple I y II, Adenovirus, Molluscum Contagiosum o Fungi : Candida albicans Orzuelo:* Staphylococcus aureus generalmente. Blefaritis: Estafilococia, Seborreica. Factores relacionados: Mala higiene personal, contacto con personas infectadas. VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Dada las condiciones precarias de higiene, hacinamiento y de infecciones relacionadas la prevalencia de esta infecciones oculares son un tanto frecuentes, estas se presentan un tanto a menudo en forma epidémica afectando a grupos de población principalmente a los adultos trabajadores de las áreas urbanas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Prevención primaria: lavado de manos, evitar contacto con pacientes enfermos, no usar pañuelos de tela solo desechables y emplearlos una sola vez combatir el hacinamiento, controlar las infecciones relacionadas, no exponerse a agentes alérgicos, promoción y educación para la salud. Prevención secundaria: Diagnostico oportuno, tratamiento especifico. SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES: Conjuntivitis: o Aguda bacteriana: Ojos pegados y rojos secreción mucopurulenta escasa o abundante, sensación de cuerpo extraño, dolor ocular. o Viral: Ojos rojos, fotofobia, edema palpebral, micro hemorragia subconjuntivales. Orzuelo o fase inicial: Molestias y prurito localizado en cualquiera de los parpados, dolor localizado al practicar palpación con un aplicador. o Fase de tumefacción: Dolor e inflamación en cualquiera de los parpados, o Absceso: dolor y edema palpebral, pseudos ptosis. Blefaritis: Prurito, ardor, enrojecimiento, caspa en parpados y caída de pestañas. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Anamnesia y examen físico, laboratorio clínico: cultivo de secreción cuando es muy abundante y remisión al II nivel cuando se sospecha la etiología gonocócica. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 130

131 X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Conjuntivitis: (glaucoma agudo, lesiones cornéales, iritis aguda, episcleritis, escleritis, uveítis, obstrucción canalicular) Orzuelo: (absceso del parpado, chalazión, alergias, dermatitis por contacto, dacriocistitis aguda, herpes simple, celulitis). Blefaritis: (síndrome de ojo seco, neoplasias, herpes simple, molusco contagioso, pitiriasis palpebral, pedículos pubis, demodex folliculorum, alergias.) Diagnostico diferencial de las conjuntivitis Viral Bacteriana Chlamydia Alérgica Secreción Mínima Acuosa Abundante Purulenta Abundante Acuosa Mínima Acuosa Lagrimeo Profuso Moderado Moderado Moderado Prurito Mínima Mínima Mínima Importante Adenopatía preauricular Frecuente Rara Frecuente No Tinción de Gram Monocitos Polimorfonucleares Bacterias Polimorfonucleares Eosinófilos Odinofagia y fiebre Ocasional Raro No No XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Información para la salud, normas higiénicas personales, aislamiento relativo, no usar maquillaje, retirar lentes de contacto, evitar el sol, uso de anteojos oscuros, uso de hielo local, aplicar compresas tibias. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Conjuntivitis bacteriana: Según fuentes de medicina basada en evidencia la mejor elección de antibiotico es el cloranfenicol a dosis de una gota al 0.5 % cada 3 horas por 3-7 días (su uso tópico no tiene riesgo de agranulocitosis o anemia aplástica) o Presentación: CLORANFENICOL 0.5% (5mg/ml) solución oftálmica Fco. Gotero. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. ALTERNATIVA Ciprofloxacina al 0.3 % una gota cada 3 horas por 3-7 días U oxitetraciclina + Polimixina, una aplicación cada noche. o Presentación: CIPROFLOXACINA (como clorhidrato) Base 0.3% solución oftálmica Frasco gotero. (uso exclusivo en caso de resistencia bacteriana comprobada a lo otros antibiòticos) o Cantidad a prescribir: 1 fco. O o Presentación: OXITETRACICLINA + POLIMIXINA 5 g + 10,000.UI /g respectivamente, ungüento oftálmico. tubo o Cantidad a prescribir: 1 tubo Conjuntivitis viral por herpes simple: Aciclovir, aplicar suficiente crema o ungüento para cubrir adecuadamente toda la lesión cada 3 horas por 7 días o Presentación: ACICLOVIR 3 % ungüento oftálmico tubo o Cantidad a prescribir: 1 tubo. Beflaritis y orzuelo: o Presentación: TOBRAMICINA + DEXAMETASONA. 0.3% + 0.1% respectivamente, suspensión oftálmica. Fco. gotero o Dosis: aplicar una gota cada 4-6 horas en ojo afectado durante las 24 a 48 horas iniciales, la dosis puede aumentar a cada dos horas por cinco días. o Cantidad a prescribir: 1 frasco Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 131

132 XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. La congestión conjuntival (ojo rojo, irritación conjuntival) que generalmente acompaña a estos procesos infecciosos se puede mejorar con lágrimas artificiales 1 gota cada 3 horas por 3-7 días o Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero o Cantidad a prescribir: 1 frasco COMPLICACIONES POSIBLES: Ulcera corneal, meibomitis CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN: Las complicaciones posibles, referir al segundo nivel en los casos de necesidad de drenar absceso. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE; En casos agudos evaluación en 3 días, continuar con las evoluciones en casos alérgicos o crónicos. CRITERIOS PARA EL ALTA; Al remitir los signos y síntomas INCAPACIDAD LABORAL: Temporal de 3 a 7 días en casos necesarios INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: El diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y eficaz, el seguimiento del paciente, la referencia del paciente, el alta de la enfermedad, la incapacidad laboral temporal, el cumplimiento de las normas, los indicadores de los protocolos XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00819 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diagnostico y tratamiento. 35 edition de 2000 en ingles 2002 en España. Pierneg J.R. Meghee. Editors Article ID: ebm00834 ( ) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Lea Hyvärinen Article ID: ebm00824 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Manual de medicina interna Harrison de Guias medicas Fisterra (medicina basada en evidencia) XIX. FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 132

133 GUIA CLINICA CUERPO EXTRAÑO CORNEAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD : CUERPO EXTRAÑO CORNEAL II. III. IV. CÓDIGO DEFINICIÓN O CONCEPTO: Es la presencia de un cuerpo que no es normal en el sitio que se le halla (ej. En la conjuntiva, en la córnea). CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Accidente laboral mas frecuente V. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de lentes protectores en ambiente laboral de riesgo VI. VII. VIII. IX. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Sensación de estorbo ocular, lagrimeo, fotofobia, dolor ocular, se observa la presencia de una diminuta opacidad en la superficie corneal. Un cuerpo extraño metálico rápidamente se corroe. Toda la corrosión debe removerse porque causa irritación. Después de haber removido el cuerpo extraño, la sensación de un cuerpo extraño continua por 1-2 días hasta que el epitelio de la cornea se ha regenerado. Si el objeto extraño se situó en la parte central de la cornea, la restauración de la agudeza visual normal tardará más tiempo por retraso en la epitelización porque el Nuevo epitelio no será tan transparente como un epitelio maduro. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y exploración de la superficie corneal con lámpara de hendidura. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queratitis ulcerativa y no ulcerativa, conjuntivitis aguda MEDIDAS TERAPÉUTICAS Antibiótico + esteroide 2 aplicaciónes diarias y oclusión del ojo con torunda de gaza si el médico lo indica. o TOBRAMICINA + DEXAMETASONA 0.3% + 0.1% respectivamente, suspension oftálmica. Fco. gotero 5 ml. Analgésico oral: acetaminofeno 500 mg cada 8 horas durante 2 días o Presentación: Acetaminofeno 500 mg tableta o Cantidad a prescribir: 6 tabletas Anestésico tópico: TETRACAINA 0.5 % 1 gota cada 12 horas si persiste el dolor a pesar de la oclusión ocular o Presentación: Tetracaina 0.5 % (0.5 mg/ml) gotas oftálmicas Fco. Gotero 10 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco. TRATAMIENTO ADICIONAL Si persiste secreción purulenta se debe hacer un cultivo y antibiograma y administrar antibiótico sistémico según sensibilidad bacteriana La curación tardía de la úlcera original con falla de acoplamiento del nuevo epitelio es la causa más común de recurrencia. La curación de la erosión puede ser más lenta por el parpadear y el uso de gotas anestésicas locales. Para controlar la irritación ocular: lágrimas artificiales una gota cada 3 horas durante 3-7 días Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 133

134 o Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero o Cantidad a prescribir: 1 frasco X. COMPLICACIONES Abrasión, infección corneal ulcerativa, leucoma. XI. XII. XIII. XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN No amerita. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Amerita a las 24 y 72 horas. CRITERIO PARA EL ALTA INCAPACIDAD LABORAL Temporal de 1 a 3 días (sin complicaciones). XV. BIBLIOGRAFÍA Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00838 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Diccionario Medico 2da edicion Salvat 1974, Ophthalmology W.A.J Van Heuven XVI. FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 134

135 GUIA CLINICA ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA II. III. IV. CÓDIGO: H 527 DEFINICIÓN O CONCEPTO: En este, los rayos de luz paralelos de un objeto a 6 mts. O mas enfocan delante o detrás del plano de la retina cuando el sistema óptico esta en reposo. Un desequilibrio entre la energía refractiva del sistema óptico del ojo y su longitud axial CLASIFICACIÓN: Hiperopia o Hipermetropía Miopía Astigmatismo Presbiopia o Presbicia V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: En el caso de la presbiopia, esta relacionado con el envejecimiento, se presentan alteraciones en el cristalino produciéndose una disminución de la elasticidad de las fibras de este y un endurecimiento del mismo. Hacia el comienzo de los años 40, dicha amplitud acomodativa para enfocar objetos cercanos suele haber descendido a menos de 5 dioptrías y los objetos a menos de 20 cm no pueden llevarse hasta el foco. VI. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Si la persona no tiene ningún problema de visión, se debe practicar un examen ocular completo cada 3 a 5 años; pero si la visión es borrosa, empeora o si se presentan otros cambios notorios, se debe programar un examen inmediatamente SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES La miopía (visión de cerca, o visión corta) La miopía puede ver bien los objetos cercanos a sus ojos pero ve borroso cualquier cosa lejana. La miopía resulta cuando el globo del ojo es demasiado largo. La miopía se produce en todos los grados, de mínima a extrema. La hiperopía (visión de lejos, o vista larga) La hiperopía, puede ver bien los objetos a distancia pero ve borrosos los objetos cercanos a sus ojos. La hiperopía ocurre cuando el globo del ojo es demasiado corto para hacer que los rayos de luz se enfoquen claramente en la retina. Dolor de cabeza frontal, dolor alrededor de los ojos, Problemas del estómago Sensación extraña del cuerpo, la sensación de los ojos cansada (asthenopia). Posiblemente también rojez de los ojos. El astigmatismo El astigmatismo, tiene una imperfección común de los ojos que hace que el ojo no pueda enfocar claramente. Ocurre cuando la parte de encima de la córnea no es perfectamente redonda, sino más bien ovalada. El astigmatismo rara vez ocurre solo. Casi siempre viene acompañado de la miopía o de la hiperopía. Dolor de cabeza y tensión del ojo. La presbicia o presbiopía La presbicia, tiene una pérdida en la habilidad para enfocar que ocurre al envejecer. La mayoría de las personas tienen entre 40 y 50 años cuando se dan cuenta por primera vez que están perdiendo su habilidad para ver los objetos o leer lo que está cerca de sus ojos. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 135

136 VIII. IX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Prueba de refracción ocular Prueba de refracción visual Glicemia en sospecha de diabetes o mayores de 40 años DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ojos secos Estrabismo Catarata X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: las gafas o lentes Corrección quirúrgica: Queratomileusis XI. XII. COMPLICACIONES: Ambliopía SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Anual XIII. BIBLIOGRAFÍA Paula Summanen Article ID: ebm00833 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd XVII. FECHA DE ELABORACION Y REVISION Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 136

137 GUIA CLINICA ESTRABISMO I. NOMBRE DE ENFERMEDAD : ESTRABISMO II. III. IV. CÓDIGO: H 50.9 DEFINICIÓN O CONCEPTO: Perdida del paralelismo de los ojos. Desviación de uno de los ojos de su dirección norma de suerte que los ejes visuales no pueden dirigirse a un mimo punto CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Según que la desviación sea hacia adentro o hacia fuera recibe el nombre de convergente o divergente. Entre ellos están: esotropia congénita, esotropia adquirida, esotropia acomodativa, exodesviacion, tortícolis, otros V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Primario: congénitas, Secundarias: hereditaria VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Se observa alrededor de un 3% de los niños SÍNTOMAS Y SIGNOS: Astenopia Dificultad para la lectura, visión de cerca borrosa Diplopía. Ojos que parecen bizcos Ojos que no se alinean en la misma dirección Movimientos descoordinados del ojo (ojos que no se mueven juntos) Visión sólo en un ojo, con pérdida de percepción de profundidad (la percepción de la profundidad es nuestra capacidad de ver las tres dimensiones y reconocer el orden de los objetos en el espacio que está a nuestro alrededor) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Cuatro categorías Prueba de oclusión, Prueba de imagen disimilar, Prueba de objetivo disimilar. Remisión al II y III nivel DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pseudoestrabismo, esotropia acomodativa infantil, Síndrome de fibrosis congénita. X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Medico (lentes, penalización, parcheo ocular) Quirúrgico Ortoptico XI. XII. XIII. COMPLICACIONES: Perdida de la fusión sensorial y motora, ambliopía. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN: Niños, jóvenes nerviosos SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Post operatorio. (Las primeras 24 hrs, a la semana, al mes por tres meses y luego cada 6 meses por dos a tres años.) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 137

138 XIV. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Medico INCAPACIDAD LABORAL: Temporal por un mes en adultos XVI. BIBLIOGRAFÍA: Diccionario Medico Salvat 2da edición 1981, Oftalmología General Daniel Vaughan 7 ed. 1974, Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Moví XVII. FECHA DE ELABORACIÓN Y REVISION Dr. JORGE CISNEROS ELABORADA EN NOVIEMBRE DE Dr. JORGE CISNERO REVISION EN DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 138

139 GUIA CLINICA GLAUCOMA CRONICO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: GLAUCOMA CRONICO II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: H 40.9 III. IV. DEFINICIÓN O CONCEPTO: Es el aumento de la presión intraocular capaz de producir degeneración de la papila óptica y defectos en el campo visual. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Glaucoma primario: De ángulo abierto (cronico) y ángulo cerrado ( agudo) Glaucoma Congénito: o Primario congénito, infantil, trabeculodisgenesis o Asociado a anomalías congénitas Glaucoma secundario: A cambios de cristalino, cambios en la uvea, a traumatismo, a procedimientos quirúrgicos, con enrojecimiento, exoftalmos pulsátil, con corticoesteroides tópicos, otras causas raras. Glaucoma Absoluto. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: El glaucoma de ángulo abierto tiende a darse en familias y el riesgo es mayor si se tiene un padre o abuelo con esta condición. Las personas de raza negra tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta enfermedad. Si la persona ha tenido glaucoma agudo en un ojo, casi con certeza está en riesgo de un ataque en el segundo ojo, y es probable que el médico recomiende un tratamiento preventivo. Las gotas para dilatar los ojos y ciertos medicamentos sistémicos (midriáticos: anticolinérgicos y agonistas alfa 1 adrenérgicos) pueden desencadenar un ataque de glaucoma agudo si la persona está en riesgo. El glaucoma secundario es causado por otras enfermedades, incluyendo las enfermedades oculares como uveítis, enfermedades sistémicas, al igual que por el uso de algunos medicamentos como los corticosteroides. El glaucoma congénito es usualmente hereditario VI. VII. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Es la segunda causa de principal de ceguera en Estados Unidos, o sea uno cada 50 americanos. La frecuencia de glaucoma en personas no seleccionadas, mayores de 40 años es alrededor de 1.5% de glaucoma agudo (de ángulo cerrado) MEDIDAS PREVENTIVAS: La mayoría de los pacientes puede prevenirse la ceguera por glaucoma si se instituye tratamiento en los primeros periodos Todas las personas mayores de 40 años deben hacerse un examen ocular al menos cada 5 años, y con mayor frecuencia si están en un grupo de alto riesgo. Aquellos en grupos de alto riesgo abarcan personas con antecedentes familiares de glaucoma de ángulo abierto y personas de raza negra. VIII. SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES: Disminución de la agudeza visual periferica progresiva, Epifora (solo en caso de glaucoma congénita), Halos de color, Visión borrosa, Enrojecimiento conjuntival difuso (caso agudo) presión intraocular elevada, en un inicio es una enfermedad silenciosa. y ángulo cerrado ( agudo) El riesgo de los defectos del glaucoma aumenta cuando se levanta la presión intraocular (particularmente cuando excede 30 mmhg) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 139

140 IX. DE ÁNGULO ABIERTO (CRONICO): La mayoría de las personas son asintomáticas Pérdida gradual de la visión (lateral) DE ÁNGULO CERRADO (AGUDO): Dolor ocular intenso, dolor facial Visión borrosa o disminuida Enrojecimiento del ojo Inflamación del ojo Pupila no reactiva a la luz Náuseas y vómitos (pueden ser los mayores síntomas en los ancianos) CONGÉNITO Lagrimeo Sensibilidad a la luz Enrojecimiento del ojo Opacidad en la parte frontal del ojo Agrandamiento de uno o ambos ojos MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Pruebas laboratorial (glucemia) Agudeza visual, Tensión ocular, Campo visual, Fotografía de nervio óptico. Examen de la retina Refracción Respuesta del reflejo pupilar Examen con la lámpara de hendidura Gonioscopia que consiste en el uso de unos lentes especiales para observar los canales de flujo del ángulo X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Iritis aguda, conjuntivitis XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Nivel I: Todo paciente con sospecha remisión al II nivel con su glicemia. Nivel II: Medicamentos hipotensores oculares: Acetazolalmida 250 mg VO dos a tres veces /día o Presentación: ACETAZOLAMIDA 250 mg. Tableta o Cantidad a prescribir: tabletas. Pilocarpina (clorhidrato), una gota tres a cuatro veces al día al 2 % o al 4 % según severidad o Presentación: PILOCARPINA (clorhidrato) Base 2% (20 mg/ml) y 4% (40 mg/ml) solución oftálmica Fco. gotero o Cantidad a prescribir: 1 frasco Timolol 0.5 % una gota cada 12 horas o o Presentación: TIMOLOL (maleato) Base 0.5% solucion oftalmica Fco.gotero Cantidad a prescribir: 1 frasco. XII. XIII. XIV. Nivel III: Quirúrgico ya sea láser o cirugía filtrante clásica. COMPLICACIONES Y RIESGOS: Atrofia y nervio óptico, glaucoma absoluto (ceguera) CRITERIO PARA HOSPITALIZACION: En caso de glaucoma agudo, y de requerir cirugia filtrante. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cada 3 meses con campo visual Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 140

141 XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Normalización de los síntomas XVI. INCAPACIDAD LABORAL: Un mes después de cirugía filtrante XVII. BIBLIOGRAFÍA: Anja Tuulonen Article ID: ebm00829 ( ) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Oftalmología General Daniel Vaugh 7 ma edicion 1984 XVIII. FECHA Y AUTOR DE LA GUIA Dr. JORGE CISNEROS Noviembre de 2007 Revisión diciembre de 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 141

142 GUÍA CLÍNICA OJO SECO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: OJO SECO II. CÓDIGO: H04.1 III. IV. DEFINICIÓN O CONCEPTO: Es una enfermedad de la película lagrimal que produce daño en la superficie ocular y esta asociada con síntomas de irritación ocular. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Producción deficiente de acuoso evaporativo V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Inestabilidad de la película lagrimal que puede ser el producto de numerosas condiciones clínicas. Actualmente se reconoce que la inflamación es una parte integral de la patogénesis de la enfermedad de ojo seco y uno de los objetivos de su terapia VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Prevalencia que varia entre el 10 al 40 por ciento en las poblaciones de adultos. MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar corrientes de aire excesivo, humo exposición al sol sin protección, mejorar las condiciones nutricionales. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Sensación de cuerpo extraño Quemazón y sequedad de los ojos Fotofobia Tinción conjuntival y corneal puntiforme Ojo rojo Disminución de la agudeza visual. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Historia clínica Pruebas de test de schirmer Tinción con Rosa de Bengala. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Síndrome De Sjogren (que incluye a la queratoconjuntivitis Seca asociado a Xerostomia), Blefaritis Deficiencias nutricionales (vitamina A) Reacciones alérgicas (Síndrome Stevens-Johnson) Infecciones (tracoma) Desordenes neoplásicos que infiltran la glándula (especialmente linfomas) Radioterapia previa de la cabeza XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Tratar factores agravantes: controle la blefaritis/meibomitis (masaje palpebral e higiene Limite los factores sistémicos que reducen la producción de lagrima (antihistamínicos, anticolinergicos) Corrección del cierre palpebral incorrecto (entropión, lagoftalmos) complemento de la humedad ambiental-alerte a los pacientes sobre las condiciones agravantes (computadoras, viaje por aire y lectura). Controle la inflamación (corticoesteroide tópico) Suplementos esenciales orales de ácidos grasos Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 142

143 Restaure el balance hormonal (limite el HTR, andrógeno tópico) FARMACOTERAPIA: Suplemento de las lágrimas: Lágrimas artificiales 2 gotas cada 4 horas, durante 7-10 días y a requerimiento necesario. o Presentación: LAGRIMAS ARTIFICIALES Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3 % + Dextrano 0.1 % Fco. gotero 15 ml. o Cantidad a prescribir: 1 fco, gotero. Corticosteroide tópico: Hidrocortisona al 1 % 2 gotas cada 8 horas o Presentación: Hidrocortisona (acetato) 1 % gotas oftálmicas, fco, gotero, 10 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco.gotero XII. XIII. XIV. XV. COMPLICACIONES: Ulcera corneal INCAPACIDAD LABORAL: 1 a 3 días en caso de lesión corneal. BIBLIOGRAFÍA: Jack M. Dodick Ciba Vision Ophthalmology Clinics, FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 143

144 GUIA CLINICA PTERIGION I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: PTERIGION II. CÓDIGO : H 11.0 III. IV. DENIFICION O CONCEPTO: Engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la cornea. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Grado II: Invasión al limbo o margen corneal, con extensión de menos de 2 mm hacia la cornea y el borde de la pupila, ella invade la cornea de 2.0 a 4mm. En este caso el Pterigion se encuentra en la mitad de la región que va del limbo al borde pupilar Grado III: Invade la cornea por mas de 4mm., entrando a la zona óptica y causa reducción en la agudeza visual. En este caso el Pterigion llega al borde pupilar. También existe el Grado I, que según el consenso nacional de la especialidad no requiere de cirugía; así como el Grado IV, que no se incluyó por no presentarse en ningún caso. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La exposición a la radiación ultravioleta. Algunos sugieren que personas que pertenecen a particulares grupos étnicos puedan tener una mayor predisposición genética. VI. VII. VIII. IX. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Es común a través del mundo, su incidencia varia dependiendo del individuo y la zona donde vive, y la prevalencia es incrementada en personas que tienen alta exposición al sol y tienen ojo seco. MEDIDAS PREVENTIVAS: Uso de lentes ultravioleta, uso de lágrimas artificiales, reducción a la exposición al sol. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Sensación de estorbo, reducción de la agudeza visual, enrojecimiento de la conjuntiva bulbar nasal o temporal, crecimiento de la conjuntiva hacia la cornea. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Clínico X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Pingueculitis, neoplasia intraepitelial conjuntival, carcinoma de células escamosas. XI. XII. XIII. XIV. XV. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: No se requiere tratamiento a menos que el pterigión comience a obstruir la visión, en cuyo caso se lo debe extirpar quirúrgicamente COMPLICACIONES: Detallen, degeneración maligna, emetropia por tracción corneal CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Ninguno SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: De 24 a 72 hrs. en post operatorio inmediato, de 1 a 2 semanas y cada mes por tres meses, luego cada 6 meses por un año. CRITERIO PARA EL ALTA: Ninguno Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 144

145 XVI. BIBLIOGRAFÍA: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of Ophthalmology 2000: Diccionario medico Salvat 1974, Contemporary Ophthalmology vol. 2 N 25 december 15, Authors Colective. Basic and Clinical Science Course. Section 8. USA. American Academy of Ophthalmology 2000: Author: Anna-Maija Paakkala Article ID: ebm00826 ( ) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd XVII. FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 145

146 GUIA CLINICAS TRAUMA OCULAR CONTUSO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TRAUMA OCULAR CONTUSO II. III. IV. DEFINICIÓN O CONCEPTO: Golpe directo en el ojo por un proyectil romo como el puño cerrado, una pelota de tenis o un corcho de botella de champaña. Lesión no penetrante del globo ocular puede desgarrar a la retina o producir conmoción de la misma. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Se estima que cada año se presentan alrededor de 500,000 lesiones oculares que ocasionan ceguera, siendo el trauma la causa principal de ceguera unilateral en todo el mundo. La Sociedad Nacional de Prevención de la Ceguera estima que mas 2.4 millones de ojos lesionados ocurren cada año en Estados Unidos. Varios estudios demuestran que la incidencia y prevalencia dependerá del área geográfica que involucra varios factores como ocupación, deporte, etc. MEDIDAS PREVENTIVAS: La mayoría de las lesiones oculares son prevenibles. Proveer de protección adecuada para el diferente tipo de ocupación de trabajo, deporte, actividades recreativas. V. SIGNOS Y SÍNTIMAS CARDINALES: Historia de trauma Disminución marcada de la visión, hemorragia subconjuntival, hipema de leve a severo, presión ocular puede estar elevada la pupila puede estar irregular y fondo de ojo puede haber edema de retina de polo posterior VI. VII. Revisar las reacciones pupilares, movimientos del ojo, fondo de ojo, presión intraocular y el sentido del tacto en el párpado inferior. Limitaciones en el movimiento del ojo, diplopia o parestesia del párpado inferior sugieren una fractura de impacto de la órbita y es una indicación de remisión inmediata. Reacción pupilar asimétrica sugieren una herida de contusión. Tales pacientes pueden tener sagrado significativo en la cámara anterior incluso si no se ve una pizca de sangre en el fondo de la cámara anterior. Remitir pacientes con una contusión ocular a un oftalmólogo. Puede haber hemorragias o lágrimas coroidales o quiebres retinales en el fondo del ojo necesitando de tratamiento hospitalario. Si el paciente no tiene diplopia, la cámara anterior se ve clara, la agudeza visual no está dañada y las reacciones pupilares son normales, el paciente no necesita remisión. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Historia y examen ocular, radiografía de orbita AP y lateral. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Uso de cicloplejicos (atropina) una gota al momento del examen en ojo afectado. Presentación: ATROPINA (sulfato) 1% (10 mg/ml) Solución oftálmica Fco. gotero o Dosis: una gota al momento del examen en ojo afectado. o Cantidad a prescribir: Uso en la clínica Esteroide antiinflamatorio tópico: Hidrocortisona 1 %, 2 gotas cada 6 horas, durante 5 días Presentación: Hidrocortisona (acetato) 1 %, frasco gotero 10 ml. o Cantidad a prescribir: 1 fco. Esteroide antiinflamatorio sistémico en caso de lesiones severas: Prednisona o prednisolona 10 mg diario durane 5 días o Presentación: PREDNISONA 5mg. Tableta o Cantidad a prescribir: 20 tabletas Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 146

147 VIII. IX. COMPLICACIONES Glaucoma y catarata secundaria, desprendimiento de retina CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Hifema moderado a severo, glaucoma agudo refractario a tratamiento. X. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Diario hasta controlar la presión ocular y semanal por un mes y luego cada mes por tres meses y luego cada 6 meses XI. XII. CRITERIO PARA EL ALTA Al controlar la presión ocular y reabsorción del hipema INCAPACIDAD LABORAL Temporal hasta un mes dependiendo de la severidad. XIII. BIBLIOGRAFÍA Editors Article ID: ebm00839 ( )m 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Trauma Ocular Abierto Focal Points agosto 2002 Highlights of Ophthalmology Eye Trauma Breadford J. Shingleton Mosby 1991 XIV. FECHA DE ELABORACION Y REVISION DE LA GUIA Elaborada por Dr. JORGE CISNEROS, NOVIEMBRE DE 2007 Revisada por Dr. JORGE CISNEROS, DICIEMBRE DE 2007 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 147

148 GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 148

149 GUIA CLINICA ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA I. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: 00.9 II. III. IV. OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las infecciones articulares hasta la recuperación de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una atención oportuna y la máxima recuperación del paciente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior la infección articular DEFINICION «Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». Indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una osteomielitis contigua. CLASIFICACION Los gérmenes llegan a la articulación por: Vía hematógena (la más frecuente). Vía directa: Herida penetrante, inyección infectada, infección quirúrgica. Por contigüidad: Extensión de foco osteomielítico. Cualquier articulación puede ser comprometida, los sitios de infección más comunes son los siguientes: Rodilla (niños y adolescentes) Cadera (lactantes y niños menores) Hombro y Tobillo Codo Muñeca Pelvis Columna (espondilitis en edad avanzada) *La mayoría de las infecciones sólo afectan una articulación V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS BACTERIOLOGÍA Recién nacido, infección adquirida en la comunidad: Estreptococo grupo B 52% (canal del parto), Estafilococo 25%, Neisseria gonorrhoeae 17%, Bacilos G(-) 5 %. Recién nacido, infección intrahospitalaria: Estafilococo 62%, Cándida 17%, Bacilos G(-) 13%, Estreptococo 13%. Niños: Antes de la vacuna para Haemophilus influenza de 1 mes a 5 años. Igual que en adultos lo más frecuente es el estafilococo. Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en drogadictos ETIOLOGÍA Más frecuente Estafilococo (70% a 80%) Segundo estreptococo y gonococo. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 149

150 Neumococo Principalmente menores de 15 meses Cadera Cultivo del líquido método de mayor rentabilidad diagnóstica. Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida a penicilina. Diagnóstico y tratamiento precoz buen pronóstico articular Gérmenes Gram negativos E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza, Serratia Menos frecuentes Recién nacidos y lactantes especialmente en sepsis Pacientes de edad avanzada en infecciones urinarias y sistémicas VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Más frecuente en la infancia que en la edad adulta Mayor incidencia de 2 a 6 años. Más frecuente en varones que en mujeres (2:1) Con mayor frecuencia articulaciones de miembros inferiores. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Vigilar la aparición de cambios inflamatorios en el siguiente grupo de pacientes FACTORES PREDISPONENTES Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o micobacterias) o Déficit de complemento (C7 y C8) Hemopatías: anemia falciforme y hemoglobinopatías Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutáneas. Varicela Antecedente de infección respiratoria dos semanas previas. Traumatismo o por contigüidad (osteomielitis) Daño articular previo Prótesis articular Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones. Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal. Drogas vía parenteral Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera (femoral) VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.Monoarticulares 80% "monoartritis aguda": Abrupto aumento de volumen de 1 articulación con intenso dolor y calor local. Poliarticulares 20%.: Pacientes con enfermedad preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej. Artritis Reumatoidea). Clínica: Comienzo agudo (horas o pocos días) Síndrome febril con postración e inapetencia. Compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente al movilizar articulación, aumento de volumen, eritema, calor local, impotencia funcional, posición antiálgica. Puede haber clara puerta de entrada, infección cutánea (furúnculo, ántrax, impétigo, sarna infectada) o el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Variaciones. Lactantes: manifestaciones generales preceden al cuadro articular local Adultos: cuadro infeccioso más atenuado, consultan algunos días después. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 150

151 Extremidad superior: niño deja de mover su brazo, no deja que lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor. Extremidad inferior: actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cadera: no tumefacción, es una articulación profunda, dolor a la movilización intenso sobre todo rotación interna y externa o de abducción, limitados. Posición antiálgica: flexión y en ligera aducción. Rodilla: signos inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del témpano o del choque rotuliano. Posición antiálgica: leve semiflexión. IX. METODOS DIAGNOSTICOS Estudio del líquido sinovial Obligatorio Obtención habitualmente facilitada por aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. Confirma obtener líquido turbio o purulento. Recuento de leucocitos y diferencial Estudio de cristales Tinción de Gram Cultivo Radiología Método diagnóstico precoz secundario. Signos radiológicos tardíos, no ayudan en cuadro agudo, sino después de 10 a 15 días. Permite: Conocer condición previa de la articulación Pesquisar posibilidad de otros diagnósticos Valorar luego evolución de la enfermedad. Signos Radiológicos: Aumento de partes blandas periarticulares Disminución del espacio articular: compromiso del cartílago (condrolisis) Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno articular Progresiva destrucción de las superficies articulares. Ultrasonografía Para ver espacio articular y permite reconocer elevación del periostio tempranamente. El líquido intraarticular es fácilmente detectable. Puede valorar edema como áreas de alta ecogenicidad. No puede valorar estructuras intraóseas Otros exámenes de Laboratorio Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas Hemograma: leucocitosis y aumento de neutrófilos. Elevación de VES y Proteína C reactiva elevada X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatoidea mono-articular. Artritis traumática. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda. Sinovitis tóxica (también denominada (cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria) Osteomielitis epifisaria. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 151

152 XI. XII. XIII. Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubéola y otros). Artritis por hongos y micobacterias. Artritis traumática. Endocarditis bacteriana. Sinovitis villonodular. Leucemia. Celulitis profunda. Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Colitis granulomatosa. Púrpura de Henoch -Schönlein Artritis traumática. Fractura. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fémur. Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones MEDIDAS TERAPEUTICAS Debe ser urgente y precoz intrahospitalario La secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional Constituye un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Reposo absoluto del paciente obligatorio al inicio Rehabilitación para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. Recomendable movilización precoz para evitar contracturas. MEDIDAS FARMACOLOGICAS RECIÉN NACIDO Etiología: Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. También se han descrito casos por Cándida albicans y gonococo. Tratamiento antibiótico para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiseria gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad: Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (oxacilina + aminoglucosido.) De 7 días a 28 días: oxacilina + aminoglucosido Mayores de 28 días: oxacilina + aminoglucosido Lactantes y niños mayores; de acuerdo a: germen causal, clínica y bacteriología con Gram, cultivo y antibiograma. Mayoría: por estafilococo dorado, Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de peso o 1 gr. cada 6 horas en el adulto. Gonococo o estreptococo Cefalosporina tercera generación Se administran en forma EV por 3 a 4 semanas, seguido de tratamiento oral por otros 3 a 4 semanas XIV. INDICACIONES QUIRURGICAS Debe ser urgente y precoz Drenaje del exudado Artrotomía: Método de elección: drenaje quirúrgico, dejando sistema de lavado articular con suero fisiológico de 5-10 días. Punciones articulares insuficientes y no indicadas en infecciones por estafilococo o artritis muy agresivas. Obligatorio y urgente, en cadera, destrucción es inminente por daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 152

153 XV. XVI. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad articular Sepsis Rigidez articular En el lactante, la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera, de pésimo pronóstico funcional. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION El diagnostico y tratamiento debe ser urgente y precoz incluye: antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, drenaje del exudado articular, y reposo luego fisioterapia. XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Duración: 3 a 4 semanas antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria y completarse oral con otras 3 a 4 semanas de forma ambulatoria Realizar radiografía antes de finalizar el tratamiento porque hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado además de la artritis, afectación ósea. XIX. XX. XXI. CRITERIOS PARA ALTA Sin compromiso movilidad articular Sin cambios radiológicos INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadísticos anuales. Revisión periódica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES XXII. XXIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walther R. Rodríguez. Dr. Héctor J. Ortèz. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz Dr.Edmundo Lizardo Dr.Janio Florentino Dr.Santos Molina Dr.Luis Sanchez RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. JOSE BONIFACIO AVILES IRIAS. XXIV. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Mayo REVISION 2011 XXV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Tachdjian Ortopedia pediatrica.vol II,2da Ed.,Mexico,Mc Graw-Hill,1994 p Behrman Richard,Kliegman Robert,Nelson Waldo,Vaughan Victor, Tratado de Pediatria Vol I,16 ed.mexico, Mc Graw Hill Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 153

154 Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion. Perry CR. Septic arthritis.(1999) Am J Orthop; 28: Cardinal, E., Bureau, N., Aubin, b., Chhem, R.,(2001) Role of Ultrasound in Musculoskeletal Infections, Radiol Clin North Am; 39: Roldán-Valadez E, Lima-Dávalos R, Sangri-Pinto G, Solórzano-Morales S, Hernández-Ortiz J(2004) Diagnóstico por imagen de la artritis séptica aguda de la cadera. Gac Med Mex ; 140 (1): Goldenberg D. Septic arthritis.(1998) Lancet, 351: Richard J Scarfone, MD; Chief Editor: Robert W Tolan, et al. Pediatric Septic Arthritis. Medscape Reference. Update July URL: Ultimo Acceso 25 Agosto Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 154

155 GUIA CLINICAS ESGUINCES DE TOBILLO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ESGUINCES DE TOBILLO II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S93.4 III. IV. OBJETIVOS: Disminuir la incidencia de lesiones ligamentosas del tobillo. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de las lesiones ligamentosas del tobillo. Fundamentar el diagnóstico de esguince de tobillo y su clasificación. Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de los pacientes. Disminuir la morbilidad de las complicaciones asociadas a estas lesiones. Enviar a los pacientes que han adolecido de estas lesiones, lo mas rápidamente a la actividad productiva, al disminuir los días de incapacidad, al limitar el daño y prevenir secuelas. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: El esguince de tobillo se define como aquella lesión que ocurre en uno o más de los ligamentos que constituyen el complejo ligamentoso estabilizador del tobillo. Es el traumatismo que ocurre con más frecuencia durante las actividades de la vida diaria y de la práctica deportiva. V. CLASIFICACIÓN: Las lesiones ligamentosas del tobillo o esguinces, se clasifican en: Esguinces leves debido a lesión parcial de un ligamento o esguinces tipo 1. Esguinces moderados debido a lesión ligamentosa incompleta o esguince tipo 2. Esguinces severos debido a lesión ligamentosa completa o esguince tipo 3. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 155

156 VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La inmensa mayoría de las lesiones ligamentosas del tobillo, obedecen a mecanismos indirectos que producen fuerzas de inversión y eversión acompañados de fuerzas de abducción y aducción., siendo el mecanismo de inversión el más frecuentemente responsable de la mayoría de estas lesiones. En una minoría de los casos se puede producir lesión de los ligamentos como resultado de un mecanismo directo, acompañando a lesiones de estructuras adyacentes. También la lesión de los ligamentos se puede producir al ocurrir fracturas del tobillo, produciéndose en este caso lesiones complejas que incluyen componentes óseos y capsulo ligamentosos. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 156

157 VII. EPIDEMIOLOGÍA: Las lesiones ligamentosas del tobillo se producen con mayor frecuencia en individuos jóvenes, tanto en actividades relacionadas con su actividad laboral como las derivadas de actividades recreativas, esto es, las consecutivas a la práctica de deportes. En los niños son bastante frecuentes las lesiones de los discos de crecimiento, solos o asociados a lesiones ligamentosas. En individuos mayores las luxofracturas del tobillo adquieren una mayor incidencia, cuando el hueso en general tiene menor densidad mineral. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas de las lesiones capsuloligamentosas del tobillo, se podrían dividir en aquellas que se deben tomar mientras la persona se encuentra en su trabajo, en su casa, practicando deportes, etc, de tal manera que podríamos concluir que las medidas preventivas involucran las veinticuatro horas del día. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 157

158 Es importante utilizar un adecuado tipo de calzado tanto al realizar deportes, como durante la permanencia en el centro de trabajo, calzado que debe ser fundamentalmente estable. El aspecto nutricional adecuado, el correcto balance osteomuscular y la compensación de enfermedades concomitantes juegan un importante papel en la prevención de lesiones. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Los síntomas que se asocian a una lesión ligamentosa de tobillo son: Dolor a los movimientos activos y pasivos de la articulación del tobillo, edema de grado variable de acuerdo directamente a la severidad de la lesión, Limitación para apoyar la extremidad afectada o para la deambulación, equimosis de grado variable, deformidad de grado variable: Esguince grado 1: Dolor leve, edema leve, leve claudicación, buen apoyo, no equimosis. (no olvidar que una minoría de pacientes padecerán de intenso dolor). Esguince grado 2: Dolor mas intenso, mayor edema, incapacidad para apoyar, mayor claudicación y equimosis inframaleolar. Esguince grado 3: Dolor severo, edema severo, incapacidad para apoyar y deambular, mayor equimosis, deformidad marcada. X. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La sospecha clínica de un esguince solamente es fuerte para el grado 1, pues en este caso los signos y síntomas cardinales son menos intensos en general, aunque no es raro encontrar pacientes en este grupo, que se quejen de intenso dolor y limitación funcional, por lo tanto, ante la posibilidad de una lesión concomitante se debe tomar radiografías al menos en dos proyecciones, anteroposterior y lateral. Esta conducta se vuelve mandatoria a medida que los signos y síntomas cardinales se van haciendo mayores. Las radiografías en estrés se deben tomar ante la sospecha de una lesión completa de un ligamento, como ocurre con el desplazamiento anterior del talus en el caso de ruptura de ligamento peroneoastragalino anterior. Ante la sospecha de una ruptura total de algún ligamento, ya sea del ligamento lateral o del ligamento medial se debe tomar una imagen de resonancia magnética, para poder tratar al paciente de manera adecuada y evitar la complicación conocida como inestabilidad del tobillo. La ruptura completa del ligamento deltoideo puede acompañar a fracturas del tobillo y se sospecha cuado existe desplazamiento lateral del talus, sin fractura del maleolo medial y que debido a la característica especial del tobillo de ser una mortaja se ha producido fractura del maleolo lateral. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 158

159 XI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial más probable son: Las luxofracturas de tobillo, que presentan similares manifestaciones clínicas que las lesiones capsuloligamentosas puras. El síndrome del sinus tarsi que produce dolor en la cara lateral del tobillo en la zona del sinus tarsi. El síndrome del canal del tarso. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 159

160 XII. Artrosis del tobillo. Osteocondritis del talus. MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES: Las medidas terapéuticas inmediatas tienen como objetivo evitar mayor daño mecánico y producir alivio inmediato del dolor y del malestar del paciente. Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince de tobillo tipo 1 con pocas manifestaciones clínicas, es decir con escaso dolor, escaso edema y con buen apoyo de la extremidad, consiste en inmovilización con vendaje elástico, analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales, aplicación de hielo durante los primeros tres días, aplicación de calor local dos veces al día por una o dos semanas dependiendo de la evolución e incapacidad laboral temporal por una o dos semanas. Las medidas terapéuticas inmediatas para aquellos pacientes con esguince grado 1, que se quejan de dolor importante, que les imposibilita apoyar y caminar, a pesar de no tener prominentes signos clínicos, demanda la confección de una bota corta de yeso por uno o dos semanas de manera inmediata. Deben prescribirse analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas. Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince grado 2, consisten en la inmovilización con bota corta de yeso sin apoyo durante unas dos o tres semanas, prescripción de antiinflamatorios no esteroidales, reposo relativo con la extremidad en elevación e incapacidad laboral temporal por tres a cuatro semanas dependiendo del caso en particular. Debe remitirse a medicina física y rehabilitación desde la emergencia, para que no exista pérdida de tiempo valioso entre el momento de retirar el yeso y el inicio de la terapia. Las medidas terapéuticas inmediatas para el esguince grado tres consisten en primer lugar inmovilizar el tobillo con un canal corto posterior de yeso por tres a cuatro días, esperando que disminuya el edema, indicándole a la paciente que mantenga la extremidad en elevación. Debe remitirse a la consulta externa para que allí se le confeccione una bota corta de yeso por un periodo mínimo de cuatro semanas, sin apoyo, deben prescribirse antiinflamatorios no esteroidales por unas dos semanas continuas y luego para que los tome solo si es necesario para disminuir los efectos adversos de estos medicamentos, se le debe indicar una incapacidad laboral temporal de cuatro a seis semanas y se debe remitir a medicina física y rehabilitación desde la emergencia, para que no haya pérdida de tiempo valioso desde el momento en que se retira el yeso y el momento de iniciar la terapia. XIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Diclofenaco 75 mg Acetaminofèn 500 mg cada seis horas. Ibuprofeno 600 mg Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. En los esguinces se puede requerir analgésicos, antiinflamatorios no esteroides por 1-2 semanas y dependiendo de la severidad del dolor se puede iniciar terapia parenteral y seguir luego con fármacos orales: Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 días, pasar luego a la vía oral o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml. o Cantidad a prescribir: 6 ampollas O NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con úlcera gástrica o gastritis con riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares 1) Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pasó Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-14 días. o Presentación: Acetaminofeno 500 mg, tableta o Cantidad a prescribir: tabletas O Diclofenaco 75 mg durante 7-14 días o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75 mg. tableta recubierta Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 160

161 o Cantidad a prescribir: tabletas O Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-14 días o Presentación: Ibuprofeno 400 mg tabletas o Cantidad a prescribir: tabletas XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Todos los pacientes deberán ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clínica de yesos de la consulta externa, según el tipo de esguince de que se trate, de acuerdo a la evaluación efectuada por el ortopeda de la emergencia y deberá ser evaluado en la consulta externa, por el médico, lo mas rápidamente posible, sin yeso.(esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la consulta externa cuando todavía está enyesado y hay mucho tiempo aún para retirar el mismo). Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina física. XV. COMPLICACIONES POSIBLES: El tobillo inestable, es una complicación potencial cuando existe una lesión ligamentosa que no se trató de una manera adecuada por cualquier razón, entre otras cosas produciendo esguinces a repetición. El dolor crónico es también otra complicación de lesiones capsuloligamentosas no tratadas adecuadamente. La artrosis de la articulación del tobillo es causa de dolor crónico de la articulación y puede ser el resultado de lesiones de tobillo capsuloligamentosas mal tratadas. Distrofia simpática refleja. Compresión del yeso. XVI. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Reducir el tiempo de ausentismo laboral a una o dos semanas como máximo en pacientes con esguince leve. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 161

162 Reducir el tiempo de ausentismo laboral a cuatro semanas como máximo en pacientes con esguince moderado. Reducir el tiempo de ausentismo laboral a seis semanas como máximo en pacientes con esguince grado tres. XVII. XVIII. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Noviembre de 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition Chapter 18 Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 24 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 162

163 GUIA CLINICA FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S52.2 III. IV. OBJETIVOS: Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con fracturas de la cúpula radial. Acortar los tiempos de recuperación morfofuncional de pacientes con esta patología. Disminuir la morbilidad asociada a este tipo de lesiones. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: La fractura de cabeza y cuello radial es aquella solución de continuidad ósea, a nivel del segmento mas proximal del radio denominado cabeza y cuello del radio y que forma parte de la articulación del codo siendo por lo tanto una fractura intraarticular. La cabeza del radio se articula con el cóndilo humeral para formar la articulación húmeroradial, la cual es una articulación diartrodial trocoide. No existe ninguna estructura capsular ni ligamentosa unida a la cúpula radial y presenta una amplitud de 180 grados de movimiento total alrededor de su eje longitudinal, sirviendo como pivote el ligamento anular. Hay que considerar que la lesión ósea en general no solo afecta la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero, ocasionando fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea que puede pasar inadvertidas en el estudio radiográfico. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 163

164 V. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Se utiliza la clasificación de Mason, quien clasifica las fracturas de cabeza y cuello del radio en cuatro tipos: Mason tipo 1: Fractura marginal no desplazada. Mason tipo 2: Fractura desplazada. Mason tipo 3: Fractura conminuta. Mason tipo 4: Fractura asociada a luxación del codo. Esta clasificación fue modificada por Broberg y Morrey de la siguiente manera: Tipo 1: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento menor de 2 mm y angulación menor de 30 grados. Tipo 2: Fractura de cabeza o cuello del radio con desplazamiento mayor o igual a 2 mm y con angulación mayor o igual a 30 grados. Tipo 3: Fractura conminuta de la cabeza y del cuello del radio. Tipo 4: Dislocación del codo con cualquiera de los patrones de arriba. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La mayoría de estas lesiones se producen como resultado de un mecanismo indirecto, al caerse la persona apoyando el miembro superior contra el suelo con la muñeca en flexión dorsal, manteniendo el codo en extensión. Si la injuria es mas fuerte se puede producir una luxación del codo, en cuyo caso se produce mayor daño a las estructuras que conforman la articulación del codo. Un menor número de pacientes sufren un traumatismo directo. Cuentan para el 1.5% al 4% de todas las fracturas. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas deben considerar el evitar un calzado inadecuado, para evitar caídas en la medida de lo posible, durante las actividades deportivas y laborales. El mantener un estado nutricional adecuado siempre será un aspecto fundamental para prevenir caídas. La compensación de enfermedades concomitantes es sumamente importante para disminuir la incidencia de estas lesiones. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Un paciente con esta lesión se presenta con dolor en la zona del codo y sobre todo en la cara lateral, agravado por los movimientos de rotación del mismo, edema sobre todo en la cara lateral e imposibilidad de realizar los movimientos activos y pasivos de la articulación. El paciente es incapaz de lograr los movimientos completos del codo debido al intenso dolor conforme se aumenta en la amplitud del movimiento. Hay dolor a los movimientos de pronación y supinación del codo y la palpación de la cabeza radial ocasiona intenso dolor. Si existe una luxación del codo, el cuadro clínico de luxación predomina, en donde además de los síntomas y signos anteriores se suma la importante deformidad del codo y la mayor intensidad del dolor. Es importante descartar la disociación radiocubital distal por lesión del ligamento interóseo del antebrazo y del complejo fibrocartílago triangular manifestado por dolor en la zona de la articulación radiocubital distal. IX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La patología puede sospecharse por clínica con gran certeza, pero su confirmación solo se logra y usualmente de manera fácil con el estudio radiológico simple, con dos proyecciones AP y lateral del codo, pero en ocasiones para poder diagnosticar la fractura se necesitan proyecciones oblicuas en posición indiferente, en pronación y en supinación. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se encuentran los esguinces del codo, la epicondilitis lateral o codo del tenista, la fractura de cóndilo humeral. El estudio radiológico confirmará el diagnóstico. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Las medidas terapéuticas dependen del tipo de lesión: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 164

165 La lesión Mason tipo 1, se debe manejar conservadoramente con inmovilización con yeso braquipalmar por dos semanas; Se debe prescribir analgésicos antiinflamatorios no esteroidales por dos semanas de manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolución del paciente. Debe remitirse al paciente a medicina física y rehabilitación desde la emergencia para que inicie la fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso. La incapacidad laboral temporal debe ser de cuatro a seis semanas. La lesión Mason tipo 2, se debe manejar de manera conservadora inmovilizando la extremidad con yeso braquipalmar por tres semanas. Se deben prescribir analgésicos antiinflamatorios no esteroidales por tres semanas de manera continua y luego se deben indicar estos medicamentos de acuerdo a la evolución del paciente. Debe remitirse el paciente a medicina física y rehabilitación desde la emergencia para que inicie la fisioterapia una vez que se ha retirado el yeso La incapacidad laboral temporal debe ser por un periodo mínimo de seis semanas. La lesión Mason tipo 3, que implica un traumatismo mayor y como consecuencia signos y síntomas cardinales más prominentes, debe manejarse de la siguiente manera: Inmovilizar la extremidad con un canal posterior de yeso e ingresarse el paciente al hospital en espera de ser programado para su tratamiento definitivo, mientras se le administran analgésicos orales o parenterales. El tratamiento quirúrgico definitivo consiste en la excéresis de la cúpula radial, de acuerdo a la técnica convencional. Una vez practicada la cirugía, el paciente deberá estar inmovilizado con un canal de yeso por espacio de tres semanas. Deberá iniciar la rehabilitación a las tres semanas pos operado, para lo cual al ser dado de alta de la sala respectiva, al día siguiente de la cirugía, deberá ser remitido a medicina física y rehabilitación para que no haya pérdida de tiempo para iniciar su recuperación. La incapacidad laboral temporal será de al menos ocho semanas. La lesión Mason tipo 4, que se asocia a un traumatismo mucho mayor, implica la reducción de la luxación del codo de manera inmediata como un procedimiento de emergencia, se tomará una radiografía de control para determinar el grado de desplazamiento de la fractura de la cabeza o del cuello del radio. Dependiendo del grado de desplazamiento de la fractura del radio, se decidirá la conducta a seguir: Si la fractura está bien alineada se coloca un canal de yeso y se remite a la consulta externa dentro de la siguiente semana para toma de estudio radiológico de control una vez que la tumefacción haya disminuido. Se indicarán analgésicos antiinflamatorios y se concederá una incapacidad mínima de seis semanas, desde la emergencia. Si la fractura del radio muestra desplazamiento y angulación que la vuelvan una lesión de manejo quirúrgico, entonces el paciente debe ingresarse al hospital para ser programado en los siguientes días, previa colocación de férula posterior de yeso y con prescripción de analgésicos antiinflamatorios para ser ministrados en sala. XII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Diclofenaco 75 mg cada ocho horas. Acetaminofèn 500 mg cada seis horas. Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas. Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Se puede iniciar con AINES parenterales en caso de dolor moderado a severo y luego cambiar a la vía oral Dolor moderado a severo que amerita AINES parenterales Diclofenaco IM 75 mg cada doce horas. Durante 3 días, pasar luego a la vía oral o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, ampolla de 3 ml. o Cantidad a prescribir: 6 ampollas NOTA: Este medicamento se reserva exclusivamente para pacientes con úlcera gástrica o gastritis con riesgo de hemorragia y que no padezcan de afecciones cardiovasculares Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 165

166 Dolor leve a moderado controlable con AINES orales o cuando la fase aguda del dolor ya pasó Acetaminofen 500 mg cada seis horas durante 7-10 días. o Presentación: Acetaminofeno 500 mg, tableta o Cantidad a prescribir: tabletas XIII. ALTERNATIVA Diclofenaco 50 mg cada ocho horas.durante 7-10 días o Presentación: Diclofenaco (sódico) 500 mg. tableta recubierta o Cantidad a prescribir: tabletas ALTERNATIVA Ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante 7-10 días o Presentación: Ibuprofeno 600 mg tabletas o Cantidad a prescribir: tabletas SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Todos los pacientes deberán ser enviados a la consulta externa para su seguimiento. En la emergencia se le debe dar al paciente la orden para retiro del yeso en la fecha exacta, en la clínica de yesos de la consulta externa, según el tipo de lesión de que se trate, de acuerdo a la evaluación efectuada por el ortopeda de la emergencia y deberá ser evaluado en la consulta externa, por el médico, lo mas rápidamente posible, sin yeso.(esto se hace para evitarle molestias al paciente al evaluarle por la consulta externa cuando todavía está enyesado y hay mucho tiempo aún para retirar el mismo). Al evaluar al paciente por la consulta externa por primera vez, el paciente ya debe estar sin yeso y ya debe conocer la fecha de su cita para comenzar las sesiones de medicina física. Cuando se le de el alta médica al paciente desde la sala respectiva, una vez que ha sido operado, se le debe conceder cita a la consulta externa para su seguimiento, con la incapacidad laboral que corresponda según el caso, y con cita al consulta externa, para iniciar su terapia física. El alta médica se concederá por la consulta externa, una vez que el paciente ya haya alcanzado la máxima recuperación posible. XIV. XV. COMPLICACIONES POSIBLES: El dolor crónico. Osificación postraumática. Rigidez articular. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Reducir el tiempo de ausentismo laboral. XVI. REVISIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: por Dr. Juan Ramon Hasbun XVII. BIBLIOGRAFÍA Rockwood and Green. Fractures in adults Lippincott Raven Publishers. Fourth edition Willis Cahoon Campbell et al. Campbell Operatives Orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 166

167 GUIA CLINICA FRACTURA DE COLLES I. NOMBRE: FRACTURA DE COLLES II. CÓDIGO: S52.6 III. IV. OBJETIVO: Lograr la reducción exacta de la fractura de Colles para obtener un buen resultado estético y funcional. DEFINICIÓN: La Fractura de Colles es una fractura a 2 cm. en la metafisis distal del radio con angulación dorsal y que puede comprometer las superficies Radiocarpianas y Radiocubital. V. CLASIFICACIÓN: LA UNIVERSAL este sistema puede aplicarse a todas las fracturas distales del radio y partir de ello tomar decisiones terapéuticas Tipo I.- Extraarticular sin desplazamiento Tipo II.- Extraarticular desplazada Tipo III.- Intraarticular sin desplazamiento Tipo IV-a Intraarticular reducible y estable Tipo IV-b Intraarticular reducible e inestable Tipo IV-c Intraarticular irreducible e inestable VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS. Traumáticas: en los ancianos a menudo hay una conminución de los fragmentos y en los jóvenes el trazo suele ser simple. Metabólicas: Cuando hay problemas de Osteopenia y osteoporosis. VII. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA: Generalmente se producen más frecuentemente en el adulto mayor con predominancia del sexo femenino. VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS. Primarias: Establecer programas para fortalecer la capacidad ósea mediante dietas balanceadas, tratamientos hormonales principalmente en las mujeres en sus etapas gestacionales y menopausica. Secundarias: Investigar dolores o fatigas en la muñeca en sus actividades laborales o recreativas a través de la densitometría ósea. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.- El mecanismo usual es una caída sobre la palma de la mano con deformidad en dorso de tenedor ver figura presenta dolor, edema e impotencia funcional de la muñeca.- Dependiendo de la intensidad de la Lesión puede existir heridas con exposición ósea del foco de fractura a nivel volar o en el estiloide cubital. X. METODOS DIAGNOSTICOS: Rayos X de muñeca AP y Lateral, TAC para fracturas articulares conminuta. XI. XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Fractura de escafoide Fractura de estiloides cubital Fractura de estiloides radial Fractura de Smith Fractura de Barton Esguince de muñeca MEDIDAS TERAPEUTICAS: Inmediatas si hay heridas efectuar una curación e inmovilizar con una férula de yeso, analgésicos parenterales Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 167

168 XIII. XIV. XV. XVI. XVII. Definitivas identificada la fractura de Colles se realiza reducción incruenta bajo anestesia local, regional o general ejerciendo tracción de la mano por el ortopedista y una contratracción en el brazo teniendo el brazo flexionado a 90º por el ayudante se aplica una presión sobre el dorso de la muñeca con los pulgares a nivel del fragmento distal llevándolo hacia ventral aflojando un poco la tracción, una radiografía de control satisfactoria será la pauta para inmovilizar con yeso braquiopalmar dejando el codo a 90º la muñeca en flexión, desviación cubital y pronación.- Es conveniente hacer uso de férula en U (técnica de Watson J.) en el momento de la reducción para su primer control radiológico, si es satisfactorio se completa con el yeso cilindro BP. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Diclofenaco 75mg cada 12 horas por 1 a 2 semanas o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75mg. tableta recubierta o Cantidad a prescribir tabletas ALTERNATIVA b.- Ibuprofeno 600mg cada 8 horas por 1 a 2 semanas o Presentación: Ibuprofeno 400 mg tableta o Cantidad a prescribir: tabletas INDICACIONES QUIRÚRGICAS.- A partir de la grado II - III pueden ser llevadas a Sala de Operaciones para realizar una reducción cerrada, electrocardiograma si es mayor de 40 años y valoración cardiorrespiratoria si fuera necesario y hemograma. Las grado IV a se puede intentar una reducción cerrada pero si no es satisfactorio deberá considerarse el uso de fijación con pines percutàneos.- Las grado IV-b y c es conveniente su reducción abierta y fijación con pines percutàneos, colocación de tutor externo, osteosintesis con placas volares o dorsales en T de bajo perfil INDICACIONES DIETETICAS.- Si la persona no tiene antecedentes patológicos como diabetes, hipertensión, tiroideos, renales puede optar a una dieta corriente con suplementos vitamínicos y aminoácidos esenciales. COMPLICACIONES POSIBLES.- Síndrome compartamental con lesión del nervio mediano o de la rama sensitiva del nervio radial, en este caso se practica una fasciotomía ventral y se reduce y fija con pines percutàneos. se inmoviliza el miembro con una férula dorsal. Lesión vascular.si fuese de un solo lado cubital o radial puede ser ligadas sin embargo es importante valorar la viabilidad distal para proceder a la arteriorrafia posterior a la reducción y fijación: XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Se presentan desde que el paciente llega a la emergencia o la consulta externa.. Edema importante por la manipulación del sobador en muñeca y antebrazo Perdida de la deducción con intolerancia al dolor. Fractura colapsada en las 3 a 4 semanas Heridas, atrición de los tejidos blandos Exposiciones óseas Pacientes con función buena pero estética inaceptable Pacientes con función dolorosa y deformidad no tolerada XIX. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Durante el tiempo que el paciente este en el hospital post operatorio sus visitas deben de ser 1 a 2 veces al día al dar el alta sus controles por consulta externa seran1 por semana las primeras2 semanas.- retiro de puntos a los 15 días, con cambio de yeso retirable a las 4 o 6 semanas.- Inicio de la rehabilitación. previa RX de control Si el tratamiento es conservador se citara cada semana por 3 semanas con RX de control, se hará cambio a yeso corto y neutro a las 4 a 5 semanas, Se retirara su yeso a las 7 u 8 semanas y se indicara control RX para iniciar la Rehabilitación. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 168

169 XX. XXI. XXII. XXIII. CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA: Viabilidad neurovascular, movilidad de los dedos, tolerancia al yeso, control RX satisfactorio. Consulta externa. Consolidación de la fractura tolerancia en la movilización y función adecuada a su actividad INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN Estará basado en los controles RX pre y post reducción hasta ver la formación de callo que permita liberar la muñeca para ofrecer la terapia ocupacionales INCAPACIDADES Dependerá del grado edad y ocupación del paciente pero en general el medico tomara en cuenta el umbral de dolor del paciente. Las grado I- II: se concederá un periodo de 6 a 8 semanas Las grado III: se concederá un periodo de 8 a 10 semanas Las grado IV: se concederá un periodo de 10 a 12 semanas EQUIPO DE ELABORACION DEL GUIAS CLINICAS: Dr. Walther R. Rodríguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortéz. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XXIV. FECHA DE ELABORACIÓN ELABORACION 1 NOVIEMBRE DE L 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 169

170 GUIA CLINICA FRACTURAS DE LAS FALÁNGES I. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S 63.4 II. III. IV. OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mínimo periodo de inmovilización, sin producir más daño. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperación funcional y ocupacional de pacientes con esta lesión. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solución de continuidad ósea localizada en las falánges, que provoca en consecuencia, limitación para la movilización de la mano y del miembro superior con afectación funcional y laboral. CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN: Las descripciones de estas fracturas han sido basadas por la localización en el hueso (Cabeza, cuello, diáfisis o base), el trazo de la fractura (transversa, espiral, oblicua, conminuta) y el grado de desplazamiento o angulación, finalmente según la capacidad (simple) o incapacidad (compleja) de realizar una reducción cerrada. Fracturas diafisarias de la primera falange Por la acción de los interoseos, el fragmento proximal de una fractura diafisaria de la primera falange se flexiona produciendo una angulación con seno dorsal. Fracturas diafisarias de la segunda falange (I) La fractura de la segunda falange situada por arriba de la inserción del tendón flexor superficial (2) produce una angulación con seno palmar (1: flexor profundo). Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 170

171 Fracturas diafisarias de la segunda falange (II) La fractura de la segunda falange situada por debajo de la inserción del tendón flexor superficial produce una angulación con seno dorsal. Clasificación de London Clasificación de London modificada de las fracturas articulares de la cabeza de la primera falange de los dedos largos vistos de frente. Clasificación de Weiss y Hastings Clasificación de Weiss y Hastings de las fracturas articulares de la cabeza de la primera falange de los dedos largos. Tipo I: fractura oblicua palmar. Tipo II: fractura sagital oblicuo largo. Tipo III: fractura coronal dorsal. Tipo IV: fractura coronal palmar. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 171

172 Clasificación combinada de Schenck Clasificación combinada de Schenck de las fracturas-dislocaciones articulares de la base de la segunda falange de los dedos largos. Grado de fractura: Tipo I: < 10 % de la superficie. Tipo II: entre 11 y 20 %. Tipo III: entre 21 y 40 %. Tipo IV: > 40 %. Grado de dislocación dorsal: Grado A: < 25 %. Grado B: entre 25 y 50 %. Grado C: > 50 %. Grado D: total. Dedo en martillo por fractura-arrancamiento de la base de la tercera falange A. Fragmento inferior al tercio de la superficie articular. B. Fragmento superior al tercio de la superficie articular, con subluxación palmar de la base de la tercera falange. C. Fragmento superior al tercio de la superficie articular, sin subluxación palmar de la base de la tercera falange. La estabilidad o desplazamiento de estas fracturas será evaluada según el trazo de fractura, la relación anatómica de los fragmentos y las fuerzas que flexionan o desplazan los fragmentos. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Están directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o indirecto. VI. VII. EPIDEMIOLOGÍA: Se ha observado mayor incidencia de fracturas de falánges por traumas laborales, deportivos, agresión física y accidentes viales. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y están relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 172

173 VIII. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional para la movilización del dedo y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y deformidad angular o rotacional de los dedos; hay además crepitación, hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis. Siempre debe explorarse clínicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnóstico suele ser por clínica. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá Realizarse por medio de estudios radiológicos en proyección antero-posterior y oblicua de la mano, antero-posterior del dedo afectado o una incidencia de Brewerton. Incidencia de Brewerton La incidencia de Brewerton coloca las articulaciones metacarpofalángicas en 65 de flexión y el radio se inclina a 15 sobre la cara cubital de la mano. Estas radiografías permiten evidenciar fracturas metacarpofalángicas, pero son también útiles para el diagnóstico de las fracturas de la base de los metacarpianos cuarto y quinto. X. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, sin embargo hay casos en donde las fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces inter-falángicas o metacarpo-falángicos e inclusive fracturas de cuello de metacarpianos; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Las medidas terapéuticas son inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente y complicaciones neuro-vasculares, o exposición ósea. El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilización del foco de fractura ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localización de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc. En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la sindactilización es la mejor opción. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 173

174 Colocación en sindactilia La colocación en sindactilia del dedo portador de una fractura estabilizada con el dedo vecino intacto es la mejor ortesis dinámica y logra un resultado funcional rápido. Anillo de Elastoplast XII. XIII. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: No debe inmovilizar segmentos no lesionados, a fin de evitar inmovilizar más articulaciones que las necesarias (proximal y distal a la fractura), no usar yesos circulares. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Ambulatorias: o Diclofenaco 75 mg. Vía oral un comprimido cada 12 horas por 10 días. Hospitalarias: o Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles. o Antibiótico terapia si fuera necesario por 10 días. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y aminoglucosidos) INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS: Las fracturas de falánges son de manejo variable según la estabilidad de la fractura, pero toda fractura no desplazada y sin riesgo de desplazamiento será tratada con sindactilización al dedo largo más próximo, toda fractura no desplazada y con riesgo de desplazamiento será tratada con férula del dedo afectado incluyendo las articulaciones proximal y distal a la fractura. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Las indicaciones quirúrgicas absolutas para fracturas de falánges serán las siguientes: Fracturas oblicuas, conminutas segmentarias, son quirúrgicas por excelencia dado que por definición son inestables, además las articulares desplazadas. Lesión tendinosa asociada. fractura abierta. Pseudoartrosis. o fracturas articulares en T o Y desplazadas y cerradas de la falange proximal o media (F1 o F2) la reducción cerrada y fijación percutánea con pines perpendiculares al foco de fractura por tres a cuatro semanas es la elección si técnicamente no es posible la reducción se practicará reducción abierta y osteosíntesis del o los fragmentos; pero en caso de fracturas conminutas no reductibles de la articulación interfalángica proximal la elección será un sistema PRTS (Sistema de tracción con pines y elásticos). Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 174

175 Base: Pines, tornillo, placa condílea de bajo perfil Rolando: Pines cruzados, Enclavijamiento endomedular de proximal a distal, placa de bajo perfil Osteosíntesis sólida con movilización inmediata Lister utiliza la asociación de cerclaje y una aguja oblicua para estabilizar fracturas transversales, reimplantes de dedos y en las artrodesis de las articulaciones interfalángicas. El cerclaje colocado paralelamente al foco de la fractura evita los desplazamientos laterales y la rotación de los fragmentos. La aguja los protege de desplazamientos anteroposteriores. Fracturas conminutas de las falanges proximales del segundo al quinto dedos y de las falanges medias del tercero y del cuarto dedos Osteosíntesis por enclavamiento en cruz de las falanges, con excepción de la primera del quinto dedo, tratada por fijación externa cementada. Osteosíntesis bilboquet o «tirabuzón»: La cavidad intramedular de cada uno de los fragmentos se prepara con un punzón triangular. Se realiza una ventana cortical dorsal para dejar salir el exceso de cemento inyectado, que penetrara a lo largo de la ranura del clavo bilboquet introducido en vaivén. La compresión debe mantenerse durante el tiempo de polimerización 1. Bilboquet; 2. «Tirabuzón». Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 175

176 Distintos bilboquet y sus derivados A. Osteosíntesis bilboquet cementada. B. Osteosíntesis «tirabuzón» cementada para fragmento pequeño proximal o distal. C. Clavo bloqueado sin cementar. Clavo bloqueado El clavo intramedular tiene un orificio oblicuo a 45 que recibe una aguja de Kirschner de 8/10. El montaje se bloquea por vaivén. La aguja debe prepararse para que ocupe toda la longitud de la cavidad medular. Indicaciones del material de aposición 1. Fracturas de la columna del pulgar: Bennett por microbulón, fractura articular de la base de la primera falange, bulón + agujas. 2. Fracturas oblicuas, largas o espiroideas: atornillado cortical. 3. Fractura de la base de la tercera falange: atornillado con tornillo esponjoso. 4. Fracturas diafisarias metacarpianas primera y segunda falanges: osteosíntesis por placa lateral. 5. Fractura bicondilar: osteosíntesis por placa lateral en «L». 6. Fractura unicondilar: osteosíntesis por tornillo esponjoso y aguja de Kirschner antirrotatoria. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 176

177 Indicaciones del material intramedular Bilboquet cementado: artrodesis MF-IFD, reimplantes o fracturas conminutas de los metacarpianos y las falanges. «Tirabuzón» cementado: reimplante con pequeño fragmento proximal o distal. Clavo bloqueado: reimplante de la primera falange. Osteosíntesis en «ramo»: fracturas del cuello del segundo y del quinto metacarpianos. XIV. XV. XVI. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, síndrome compartimental, las intolerancias a medios de inmovilización (bloqueo articular por uso de pines o atrapamiento del aparato flexor o extensor), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía mas frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre observar la aparición de signos de distrofia simpática refleja (DSR) o Síndrome de Sudeck.. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo hasta las articulaciones proximal y distal por una semanas a diez días, la terapia física de movilidad articular distal y proximal a la lesión debe ser lo mas pronto posible bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría. La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las cinco a seis semanas después, el uso de materiales de aposición solo se retirará en caso de intolerancia. XVII. XVIII. XIX. CRITERIOS DE ALTA: El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrirá aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darán de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 días a dos semanas, la remisión a departamento de fisiatría se hará al momento del alta. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: El paciente deberá permanecer de dos a cuatro días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía. Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención. Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 6 semanas después de la lesión en los manejados quirúrgicamente y a las 8 semanas en el manejado conservadoramente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 35 días en el manejado con cirugía y 56 días en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría según su evolución funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardías. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 177

178 XX. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz. Responsable de la elaboración de la guía clínica: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano XXI. FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Elaborada el 23 de Diciembre de REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers.,Fourth edition Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 178

179 GUIA CLINICA FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS. I. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S II. III. OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mínimo periodo de inmovilización, sin producir más daño. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperación funcional y ocupacional de pacientes con esta lesión. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solución de continuidad ósea localizada en los metacarpianos, ya sea diafisiarias o extraarticulares o epifisiarias o articulares, que provoca en consecuencia, limitación para la movilización de la mano y del miembro superior con afectación funcional y laboral. FRACTURAS EXTRA-ARTICULARES: MECANISMO DE LESIÓN. El mecanismo más frecuente es el trauma directo sobre el metacarpiano. IV. CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN. Las clasificaciones permiten la descripción anatómica de la fractura y deben permitir orientar la indicación terapéutica. Tipo de tarzo de fractura: a) Fractura diafisiaria transversal, b) Fractura diafisiaria oblicua, c) Fractura diafisiaria espiroidea, d) Fractura metafisiaria proximal e) Fractura metafisiaria distal y f) Fractura conminuta. V. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES RELACIONADOS: Las fracturas extra-articulares de los metacarpianos afectan al paciente joven y son las más frecuentes en la mano. Si bien estas fracturas son en la mayoría de los casos beneficiadas de un tratamiento ortopédico, algunas fracturas de metacarpianos son imperativamente quirúrgicas, con indicación de reducción y osteosíntesis, para autorizar una movilización precoz, que será el mejor medio de evitar el edema, la rigidez articular y las adherencias tendino-periósticas. El mal manejo de estas puede llevar a consecuencias desastrosas para la función de la mano. VI. MEDIDAS PREVENTIVAS: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 179

180 Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y están relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas VII. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional para la movilización del dedo del hueso afectado y por ende la mano; puede haber acortamiento de los dedos y deformidad rotacional de los dedos; hay además crepitación, hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis en ámbito palmar o dorsal de la mano. Siempre debe explorarse clínicamente en busca de probables lesiones neuro-vasculares. El diagnóstico suele ser por clínica. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: A la inspección existe una pérdida de el saliente o dorso de los metacarpianos, cuando se realiza la maniobra de puño cerrado, debido a la basculación de la cabeza del matacarpiano bajo la acción de los músculos interóseos. Se buscará problemas de rotación al enrollar los dedos así como edema localizado en el dorso de la mano. a) b) a) Enrollamiento normal de los dedos (1) y anormal del cuarto dedo (2). b) Problema de rotación al flexionar el dedo fracturado (Cabalgamiento del cuarto dedo sobre el quinto dedo). La radiografía: El diagnóstico de fractura de metacarpianos descansa sobre radiografías de la mano de antero-posterior y laterales estrictas asociadas eventualmente a ¾, estas proyecciones permiten hacer el diagnóstico, precisar el tipo y sitio de la fractura. IX. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las fracturas distales o proximales pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces Carpo-metacarpianos o metacarpo-falángicos e inclusive fracturas articulares de metacarpianos y traumas contusos en la palma y el dorso de la mano; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias X. MEDIDAS TERAPEUTICAS: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 180

181 Las fracturas no desplazadas de metacarpianos pueden ser tratadas con un guantelete de yeso o fibra, siempre y cuando el trazo de fractura sea estable, de lo contrario se beneficiará de un tratamiento quirúrgico. El objetivo de tratamiento quirúrgico es para restablecer la longitud y eje del metacarpiano, así como conservar la movilidad de las articulaciones proximal y distal, para ello existen una gran variedad de técnicas de osteosíntesis que permiten en función de la localización de la fractura, escoger la solución más adaptada a la situación y al tipo de fractura. La corrección anatómica de la fractura debe asegurar la convergencia de los dedos largos hacia el tubérculo del escafoides, eliminándose así todo problema de rotación, la restauración de la longitud es indispensable para conservar el arco transversal de la mano y así la fuerza de cierre de la mano. Una reducción anatómica y sólida autoriza una movilización activa precoz. De manera resumida, el límite de tolerancia de desplazamiento de las fracturas de los metacarpianos es variable según el metacarpiano, estos límites permiten fijar las indicaciones de tratamiento ya sea ortopédico o quirúrgico. Una angulación inferior a 35 para el IV y V metacarpianos, Una angulación inferior a 10 para el II y III metacarpianos, Un acortamiento de 2 mm del metacarpiano, Ningún problema de rotación es permitido, no importa el metacarpiano que sea. La inmovilización post-operatoria si se amerita es con una férula para mano en posición intrínseca plus (la muñeca en extensión, metacarpo-falángicas en flexión de 50 y los dedos largos son puestos en sindáctila distalmente a la IFP), así se evita el desplazamiento secundario. La movilización de las IFP y de las IFD es inmediata y se mantiene de 3 a 4 semanas. El enclavijado centro-medular o enclavijado fasciculado. : Fractura cervical transversa del V metacarpiano de perfil. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 181

182 Fractura cervical transversa del V metacarpiano de frente. INDICACIONES: Fractura cervical transversa u oblicua del II metacarpiano con una angulación superior a 15 y de el V metacarpiano con una angulación anterior superior a 35. Fractura oblicua corta diafisiaria. Fractura transversal diafisiaria. Fig. 5 : Fractura metacarpiana del MTC2 oblicua corta. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 182

183 Fig. 6 : Fracture metacarpiana transversal diafisiaria. MÉTODO DE SÍNTESIS: La intervención se realiza según la técnica de Foucher descrita en 1976 retomando les principios del enclavijado fasciculado de Hacketal. Esta técnica se realiza con la ayuda de pines de Kirchner de 1,0 o 1,2mm, en bastoncillo 20 con la ayuda de una pinza y cortando las pintas de los extremos de manera que queden romas. Pin en bastón de 1,0 mm a 10 La técnica es poco invasiva y simple, permitiendo la obtención de resultados anatómicos y funcionales satisfactorios. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 183

184 VÍA DE ABORDAJE: El paciente se instala en decúbito dorsal con el antebrazo en una mesa radiotransparente perpendicular al paciente. El procedimiento se realiza con anestesia troncal o general con torniquete neumático en la raíz del miembro. Primero se localiza con la ayuda del amplificador de imágenes el punto de introducción en la base del MTC con un punzón cuadrado, este se localiza por regla en el pliegue cutáneo transversal más distal cuando la muñeca en posición dorso-ulnar. Referencia del punto de entrada del pin. Luego uno practica un corte de abordaje cutáneo dorso-lateral respetando los ramos de la rama cutánea dorsal de nervio ulnar y los tendones extensores del quinto dedo, realizando disección roma con la ayuda de una pinza hemostática. TÉCNICA: Se realiza una trepanación con el punzón de punta cuadrada perpendicularmente en la base del hueso preparando la entrada en el borde postero-interno del metacarpiano, lo más próximo al carpo, luego se orienta el punzón a lo largo del metaparpiano, paralelo a la diáfisis ósea por algunos centímetros. Ejemplo de un canal medular estrecho Se recomienda hacer un orificio lo suficientemente grande para permitir la entrada de 2 pines endomedulares, el número depende de lo grande del canal medular del hueso, teniendo cuidado de los huesos con canal estrecho que admiten un solo pin. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 184

185 Introducción del pin intramedular hasta la altura del foco de fractura. Los pines se introducen empujándolos hacia el foco de fractura, tendiendo a la reducción de la fractura. La maniobra de JAHSS. Luego la reducción se efectúa con la ayuda de la maniobre de JAHSS, después de realizar maniobras de reducción por tracción en el eje óseo, así se flexiona a 90 a nivel de la metacarpo-falángica, aplicando fuerza en el eje de F1 con contrafuerza sobre el metacarpiano para reducir la fractura. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 185

186 La progresión del pin es asegurada por maniobras de rotación y derotación presionando hacia la epífisis metacarpiana distal. Reducción y síntesis de la fractura metacarpiana distal La punta angulada debe detenerse en el hueso esponjoso sub-condral Los pines se colocan de manera divergente, el foco de fractura se impacta para evitar la diástasis interfragmentaria.. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 186

187 Recorte del pin de manera de dejarlo sub-cutáneo. La base del pin es angulada en ángulo recto y cortado a algunos milímetros bajo la piel. La mano es inmovilizada en posición intrínseca plus con una sindactilia al dedo adyacente por 21 días. Los pines se retiran 45 días más tarde si hay consolidación ósea. Situación radiológica de los pines en proyección a-p y lateral. Enclavijado ascendente según Kapandji: Indicación: Fractura transversal proximal del primer metacarpiano. Método de síntesis: La síntesis se realiza por 2 pines de 1.2 mm angulado en la punta a 10º. Vía de abordaje: Se localiza primero con la ayuda de amplificador la altura metacarpiana del punto de introducción con el punzón de punta cuadrada, de práctica dos abordajes cortos dorso-laterales respetando las ramas cutáneas radiales. Técnica: Se realizan dos perforaciones óseas con el punzón de punta cuadrada en la cortical epifisio-metafisiaria, un pin de 1.2 a 1.5 mm angulados en su extremo 10 semonta en un manivela americana, y de introduce de distal a proximal hasta 1 mm del borde de la fractura, esperando la maniobra de reducción. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 187

188 Maniobra de reducción y fijación con pin en el hueso esponjoso del fragmento proximal. Posicionamiento del pin en espera de la reducción Los pines su introducen en el hueso esponjoso del fragmento proximal por debajo del cartílago. La reducción de la fractura se obtiene confrontando las corticales radiales, con el fragmento abducido, luego de contrapuestas las corticales se aduce el fragmento distal El primer metacarpiano se introduce en el esponjoso del fragmento epifisiario proximal dejándolo subcondral, luego el segundo pin se introduce siguiendo la misma técnica pero del lado opuesto. Finalmente el extremo distal de los pines se acoda dejándolos por debajo de la piel de manera que se puedan localizar para su retiro al consolidar la fractura. La placa Indicación: - Las fracturas metacarpianas inestables diafisiarias oblicuas lardas o espiroideas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 188

189 Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana Fractura diafisiaria espiroidea metacarpiana La fractura metafisiaria de la base de M1. Fractura metafisiaria proximal de la base de M1 Material de síntesis : Placa de bajo perfil de titanio o acero de 1 a 1.5 mm de espesor con tornillos auto-tarrajantes de 1.7 mm de diámetro, en L o recta, según sea la indicación; además del instrumental de minifragmentos. Vía de abordaje: Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, paralelo al aparato extensor, en el caso de la base del primer metacarpiano el abordajes vía anterior, la desperiostización del foco de fractura es mínimo. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 189

190 . Osteosíntesis por placa recta de una fractura diafisiaria metacarpiana Osteosíntesis por placa recta de una fractura diafisiaria metacarpiana. Osteosíntesis con placa de fractura diafisiaria del cuarto metacarpiano. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 190

191 Osteosíntesis con placa en L de una fractura metafisiaria del primer metacarpiano. Fractura diafisiaria del primer metacarpiano Osteosíntesis con placa en L de fractura diafisiaria del primer metacarpiano. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 191

192 Fractura conminuta colapsada de la base del cuarto metacarpiano. Fijación con pines de fractura conminuta colapsada de la base del cuarto metacarpiano. Fijación percutánea con pines: Indicación: Las fracturas inestables diafisiarias o metafisiarias transversales del 2 al 5 metacarpianos. Material de síntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm. Vía de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a través de la piel. Técnica: Los pines se colocan con un sistema de bajo torque para evitar la necrosis ósea cortical por calentamiento, los cuales se deben colocar de manera convergente o divergente en par para evitar que al dejar uno la fractura pivotee. Los pines se recortan por debajo de la piel acodando previamente este extremo para permitir la ablación del material. Colocación de pines transversales metacarpianos: Indicación: Fractura inestable del cuello del V metacarpiano o de otros metacarpianos Pérdida de substancia ósea diafisiaria de un metacarpiano. (con injerto óseo). Fracture metafisiaria proximal o distal conminuta y diafisiaria conminuta. Material de síntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm. Vía de abordaje: Los pines se introducen lateralmente a través de la piel. Técnica: La reducción del foco de fractura se hace por la maniobra de Jahss o por tracción en el eje del metacarpiano. Los 2 pines se introducen con un sistema de bajo torque según el orden siguiente: 1 pin proximal que realiza une solidarización du metacarpiano fracturado al metacarpiano vecino. Luego otro pin introducido distalmente. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 192

193 Para las fracturas metafisiarias distales a fin de evitar la rigidez articular el pin distal debe estar a distancia de los ligamentos laterales. Atornillado simple: Indicación: Las fracturas oblícuas o espiroideas largas metacarpianas. Material de síntesis: Este se realiza con tornillos corticales auto-tarrajantes de minifragmentos de 1.7 mm de diámetro. Vía de abordaje: Longitudinal al metacarpiano en fracturas diafisiarias, sobre el foco de fractura, en el caso de la base del primer metacarpiano el abordajes vía anterior, la desperiostización del foco de fractura es mínimo. Técnica: Se expone el foco de fractura por la incisión de abordaje, se realiza desperiostizado mínimo, de reduce por tracción, se reduce anatómicamente sin distracción o acortamiento para evitar rotación, se mantiene la reducción con pinzas de reducción y se colocan un mínimo de 2 tornillos perpendiculares al trazo de fractura sin fragilizar el trazo de una fractura espiral. Este modo de síntesis permite movilización temprana del dedo con sistema de sindactília. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 193

194 Osteosíntesis con tornillos de fractura oblicua larga del segundo metacarpiano. Fractura oblicua larga del segundo metacarpiano. Fractura en bisel del cuarto metacarpiano. Osteosíntesis con tornillos de fractura en bisel del cuarto metacarpiano. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 194

195 El fijador externo: Indicación: Fracturas abiertas y conminutas, complejas, multifragmentarias, o asociadas a una pérdida de substancia ósea o cutánea. Fijación externa de fractura conminuta abierta del primer metacarpiano. Pérdida de substancia ósea del quinto metacarpiano fijado con sistema de fijación externa. Material de síntesis: Pines de Kirschner de 1 a 1.2 mm solidarizados con cemento acrílico para diseñar un montaje según requerimiento del caso, o utilizando un sistema de fijación externa mini Hoffmann. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 195

196 Vía de abordaje: Dorsal y oblicuamente para conservar las articulaciones. Técnica: El conjunto de pines es unido a barras de solidarización con pelotitas de cemento acrílico, una vez la reducción está hecha, el sistema debe permitir la movilización temprana. XV. XVI. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Es importante antes de la cirugía proceder a la confección de un gran vendaje de la mano de manera a inmovilizar toda la mano, el cual se retirará el día del alta. no usar cabestrillos después de la cirugía. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Asociadas sobre todo al manejo del dolor: Ambulatorias: o Diclofenaco 75 mg. Vía oral un comprimido cada 12 horas por 10 días. Hospitalarias: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 196

197 o Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles. XVII. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infección. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infección, las intolerancias a medios de inmovilización (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía más frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre observar la aparición de signos de distrofia simpática refleja (DSR). SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilización ósea es insuficiente con yeso antebraqui-palmar por 8 semanas, si la síntesis es estable se dejará inmovilización por 7 días como medida analgésica, luego se remite a medicina física y rehabilitación para recuperar la movilidad articular distal y proximal a la lesión bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría. La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas después, el uso de materiales de tornillos canulados solo se retirará en caso de intolerancia. CRITERIOS DE ALTA: El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrirá aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darán de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 días a dos semanas, la remisión a depto. de fisiatría se hará al momento del alta. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: El paciente deberá permanecer de dos a cuatro días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía. Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención. Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 8 semanas después de la lesión en los manejados quirúrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente. INPACIDADES: La incapacidad inicial es de 56 días en el manejado con cirugía y 70 a 84 días en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio CONCLUSION Los metacarpianos constituyen el esqueleto de la región palmar de la mano, cada tipo de fractura debe poder beneficiarse de un método que le sea el más apropiado, tanto en su vía de abordaje como el tipo y colocación del material de implante, que permita una buena estabilidad así como movilización temprana de las articulaciones proximal y distal a la fractura. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 197

198 Dr. Milton Aguilar. Dr. Manuel Cruz XXV. XXVI. RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: ELABORADA EL 23 DE DICIEMBRE DEL REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXVII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers,Fourth edition Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 198

199 GUIA CLINICA FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO. I. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0 II. OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de Patela hasta la recuperación de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidación de la fractura y la máxima recuperación del derecho habiente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior a fracturas de Patela. III. DEFINICION La localización subcutánea anterior de la Patela, la torna mas vulnerable al trauma y por ende a fracturas. Los efectos mas significativos de la fractura de Patela son la perdida de la continuidad del mecanismo extensor de la Rodilla y la potencial incongruencia de la articulación Fèmoro-rotuliana. Las fracturas de Patela representan el 1% de las lesiones esqueléticas. IV. CLASIFICACION Se pueden clasificar en Desplazadas y No Desplazadas, con subdivisión en: Transversa. Estrellada/Conminuta. Longitudinal o marginal. Proximal o distal del polo. Osteocondral. Las fracturas transversas son las más comunes, constituyen el 50% al 80% de las fracturas de Patela. Aproximadamente el 80% de las fracturas transversas son centrales o en el tercio inferior de la Patela. Las fracturas estrelladas y conminutas alrededor del 30% al 35%, las fracturas longitudinal o marginal vertical fractures representan el 12% al 17% (Fig. 1). Las fracturas osteocondrales fueron descritas por Kroner, son usualmente observadas en pacientes entre 15 a 20 años de edad. FIGURA 1 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 199

200 V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas de Patela obedecen a traumatismos directos o indirectos. Traumatismos directos: son aquellos en el cual el trauma es directo en la cara anterior de la rodilla, tal como el golpe de ésta contra el tablero de un automóvil, resultando fracturas conminutas con mayor frecuencia. Los traumatismos indirectos que actúan violentamente a través del mecanismo rotula-cuadriceps, pueden provocar fracturas con desgarros extensos de los retináculos interno y externo; resultando usualmente en fracturas transversales. VI. VII. VIII. IX. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Sexo masculino. Sobreactividad. Movilidad excesiva de la rodilla. Osteoporosis. Artritis reumatoide. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de cinturones de seguridad en automóviles. Control de enfermedades crónicas debilitantes de la calidad ósea. Uso de aditamentos protectores laborales. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor. Edema y deformidad. Cambios de coloración local. Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla. Contusión o excoriación de la piel en rodilla. Crepitación ósea a la palpación. Signo de témpano positivo. METODOS DIAGNOSTICOS Historia clínica. Examen físico. Radiografía AP y lateral de rodilla. Radiografía axiales de rodilla. Artrografía. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trauma simple de rodilla. Meniscopatìa. Fractura supracondìleas de fémur. Fractura de platillos tibiales. Lesión de ligamentos cruzados. XI. XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS Inmovilización en el área del accidente. Traslado inmediato a la institución asistencial. Colocación de inmovilización del miembro inferior. Colocación de aparato cilindro de yeso (fractura no desplazada). Termoterapia local. Reposo. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto a las indicaciones médicas. Asistencia puntual y periódica a sus citas controles. Educación al paciente para la detección de posibles complicaciones. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 200

201 XIII. XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS TRATAMIENTO CONSERVADOR: Diclofenaco 75 mgs. Cada 12 hrs. Cantidad necesaria para el tratamiento. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusión. En caso de fractura expuesta y/o posquirúrgica: Oxacilina 1 gr IV cada 4 hrs. Luego traslape a VO al no haber signos de infección con dicloxacilina para completar 10 días. Cefalosporina de tercera generación Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas. cantidad necesaria para el tratamiento. INDICACIONES QUIRURGICAS Las opiniones difieren respecto al tratamiento correcto ante una fractura de Patela, sobre todo referente a una patelectomía total. TRATAMIENTO CONSERVADOR El éxito del tratamiento conservador de las fracturas de Patela depende Sobre todo de la relativa falta de desplazamiento o separación entre los fragmentos, de la falta de incongruencia articular y de la integridad del mecanismo extensor. Las fracturas longitudinales se adaptan mejor a un tratamiento conservador. El tratamiento conservador debería proporcionar resultados de buenos a excelentes en más del 90% de las fracturas. Las indicaciones relativas para el tratamiento conservador incluyen el paciente de edad avanzada, con baja demanda y con osteopenia significativa. El tratamiento conservador consiste en colocar un yeso cilíndrico bien conformado y acolchado en extensión casi completa durante un periodo de 4 a 6 semanas. Se les sugiere potencial izar la musculatura del miembro inferior con la elevación recta del miembro con el yeso. La extensión se mantiene hasta que la consolidación de la fractura sea evidente en la Rx. TRATAMIENTO QUIRURGICO Las fracturas desplazadas de Patela se definen cómo aquellas con más de 3 mms. entre los fragmentos fracturados y/o una incongruencia articular mayor de 2 mms, debido al escalón articular éstas fracturas son tratadas Quirúrgicamente. Cuando la piel es normal corresponde operar tan pronto cómo resulte Práctico. La demora retraza la convalecencia. Si hay contusión o excoriación de la piel, se debe realizar la cirugía inmediatamente al llegar al hospital o poco tiempo después; si hay presencia de Signos de infección la cirugía se debe posponer de 7 a 10 días, para disminuir contaminación del campo operatorio. Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres categorías principales: Osteosintesis. Patelectomía parcial. Patelectomía total. OSTEOSINTESIS Fijación con asas de alambre circunferencial: técnica de Martín. Fijación con asa de alambre a través de ambos fragmentos : técnica de Magnuson y fijación con alambres en banda de tensión. Colocación de alambres en banda de tensión modificada. Fijación con tornillos: 3.5, 4.5 y canulados. Fijación con tornillos y alambres combinados. También se puede combinar hemipatelectomia con osteosintesis. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 201

202 XV. XVI. XVII. XVIII. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad de la rodilla. Infección. Perdida de la reducción. Retraso o ausencia de consolidación. Artrosis. Rechazo del material de osteosintesis. Consolidación viciosa. Rodilla dolorosa. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Fracturas desplazadas. Fracturas expuestas. Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de Patela. Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura Patela. Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomáticos. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Pacientes con manejo conservador: Citas periódicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador. Retiro del cilindro de yeso a las 4 a 6 semanas con control de Rx. Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del cilindro yeso. Pacientes con manejo quirúrgico: Cita en una semana postquirirgica en el caso que el retinàculo no tenga Desgarro extenso, para evaluar condiciones de herida e inicio de ejercicios suaves de amplitud de movimiento. Cuando hay una reconstrucción extensa del retinàculo el movimiento se debe posponer por 2 a 3 semanas, se alientan ejercicios isométricos y con pierna rugida después de la cirugía. Traslado a fisioterapia en 2 a 3 semanas. XIX. XX. XXI. XXII. CRITERIOS PARA ALTA En agudo: Fractura alineada no desplazada. Posquirúrgicos: Paciente asintomático: pacientes sin signos de infección, ausencia o poco dolor, tolerancia a la movilización y controles Rx satisfactorios. En crónico: Fracturas consolidadas. Recuperación funcional de la rodilla. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadísticos anuales. Revisión periódica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 8 a 12 semanas, pero varía de acuerdo a las condiciones clínicas especificas de cada paciente. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 202

203 Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XXIII. RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. Hector Javier Ortez Sanchez. XXIV. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Noviembre REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS John N. Insall, W. Norman Scott. Insall & Scott Rodilla, tomo 2 Cap. 62, pag Charles A. Rockwood Jr. and David P. Green. Fractures in Adults, 2 edicion. Willis C. Campbell, Cirugia Ortpedica, 8va edicion. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 203

204 GUÍA CLÍNICA FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES I. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: S82.0 II. III. IV. OBJETIVOS Elaborar normas y principios en el manejo de las fracturas de platillos tibiales hasta la recuperación de la actividad funcional. Unificar criterios a nivel institucional para lograr una mejor consolidación de la fractura y la máxima recuperación del derecho habiente. Minimizar el riesgo de secuelas y/o complicaciones posterior de las fracturas de Platillos Tibiales. DEFINICIÓN Clásicamente las fracturas de los Platillos Tibiales han sido denominadas como lesiones por paragolpes o guardabarros; pero suelen provocarlas una variedad de otras caídas y traumatismos menos violentos sobre todo en ancianos osteoporóticos. Las fracturas de los Platillos Tibiales son consecuencia de uno de los tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinación de los dos. La fractura como tal se produce al ser conducido el cóndilo femoral contra el platillo tibial. CLASIFICACIÓN Las clasificaciones son de máxima utilidad cuando son fáciles de aplicar y recordar, describen una progresión lógica de la gravedad de la lesión y tienen capacidad pronostica. Entre algunas de ellas tenemos la de Rasmussen (meseta externa, meseta interna o ambas), Hohl y Moore (fracturas y luxaciones de la meseta tibial), ASIF. La más utilizada es la de Schatzker. En esta clasificación conforme aumenta el tipo de fractura, el tratamiento es más difícil y el pronóstico es peor. Los tipos I a III son lesiones de baja energía y pacientes de mayor edad, y los tipos IV a VI lesiones de mayor energía y mayor conminución y lesiones de partes blandas. Tipo I: Paciente jóvenes con hueso fuerte, con separación o fractura en cuña de la meseta externa, con alta incidencia de desgarros meniscales. Tipo II: Persona de mayor edad. Con fragmento externo separado, lesión con hundimiento articular medial a la separación. Tipo III: Pacientes mayores, lesión con puro hundimiento. Tipo IV: Fracturas de la meseta tibial interna. IVa fracturas con separación (lesiones del ligamento lateral externo LCA) e IVb lesiones con hundimiento de la meseta interna. Tipo V: Fracturas con separación de las dos mesetas (bicondíleas), una parte de la metáfisis todavía intacta continúa unida a la diafisis de la tibia. Tipo VI: Presentan una variedad de patrones de lesión articular, pero la fractura se extiende distalmente. Disociación completa de la metáfisis y epifisis respecto a la diafisis de la tibia. Son fracturas de alta energía. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 204

205 V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Como ya se había mencionado anteriormente las fracturas de las mesetas tíbiales son consecuencia de tres mecanismos lesionales: carga axial, carga de lado o una combinación de las dos. Esto ocurre al ser conducido el cóndilo femoral contra el platillo tibial. En el pasado esto ocurría tras golpearse con un parachoque, pero actualmente los mecanismos más comunes incluyen accidentes de automóvil y caídas. La dirección de la fuerza aplicada sobre la rodilla, la fractura resultante depende de la energía implicada en la lesión, la posición de la rodilla al recibir el impacto y la fuerza estructural del hueso, que está en relación con la edad del paciente. La fortaleza del hueso es posiblemente el más importante de estos factores y el que más influye en el patrón de fractura resultante. VI. VII. SITUACION EPIDEMIOLÓGICA Sexo masculino. Deportes extremos Actividades laborales de alto riesgo. Tercera edad. Osteoporosis. MEDIDAS PREVENTIVAS Uso de cinturones de seguridad en automóviles. Control de enfermedades crónicas debilitantes de la calidad ósea. Uso de aditamentos protectores laborales. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 205

206 VIII. IX. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor. Edema y deformidad. Cambios de coloración local. Dificultad del movimiento parcial o total de la rodilla. Contusión o excoriación de la piel en rodilla. Crepitación ósea a la palpación. Signo de témpano positivo. METODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis. Examen físico. Rx Ap, lateral, oblicuas, en carga TAC. RMN. Angiografía. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trauma simple de rodilla. Meniscopatìa. Fractura supracondìleas de fémur. Fractura de rotula. Lesión de ligamentos cruzados. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Inmovilización en el área del accidente. Traslado inmediato a la institución asistencial. Colocación de inmovilización inguino-pedio ( fracturas estables ) Fármacos ( Aines, antibióticos ) Reposo. Fisioterapia. Tratamiento quirúrgico (fracturas inestables). XII. XIII. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto a las indicaciones médicas. Asistencia puntual y periódicas a sus citas controles. Educación al paciente para la detección de posibles complicaciones. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada acorde al paciente. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Tratamiento conservador: El éxito del tratamiento conservador de las fracturas de platillos tibiales depende sobre todo de la relativa falta de desplazamiento o separación entre los fragmentos, de la falta de incongruencia articular. En algunas fracturas de mesetas tibiales es realmente eficaz el tratamiento NO quirúrgico. El uso de tracción esquelética con ejercicios de amplitud, el yeso de 6 a 12 semanas o la utilización de ortesis pueden ser utilizados en pacientes con pobre salud que NO son buenos candidatos al tratamiento quirúrgico. Recordando el apoyo de medicamentos para el control de osteoporosis (Alendronato, Calcio) y en enfermedades osteo-artrosicas, Muchos estudios han demostrado que con el tratamiento conservado NO se obtienen buenos resultados en fracturas más complejas. Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs. Alendronato 70 mg cada 7 días. Calcio 1 tab al día. cantidad necesaria para el tratamiento. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 206

207 Tratamiento quirúrgico: Diclofenaco 75 mgs. IV/IM cada 8 hrs. o en Infusión. En caso de fractura expuesta y/o posquirúrgica Levofloxacina 500 mgs IV cada 24 hrs. Luego traslape a VO con o Diclofenaco 75 mgs cada 12 hrs, o Ciprofloxacina 500 mgs cada 12 hrs. o Aminoglucosidos o Calcio 1 tab al día. o Alendronato 70 mgs por semana. o cantidad necesaria para el tratamiento. TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml. TRATAMIENTO QUIRURGICO Algunos criterios objetivos como la inestabilidad de la rodilla o la cantidad de hundimiento articular han sido utilizados para tomar una decisión respecto al tratamiento (hundimientos entre 4 a 10 mm limite tratamiento conservador). Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son escasas, entre ellas se incluyen las fracturas abiertas y las fracturas con lesión vascular asociada. Las indicaciones relativas incluyen las fracturas con hundimiento o separación que conduzca a una inestabilidad articular, fracturas bicondíleas, fracturas asociadas con fractura de la diáfisis tibial o del fémur distal ipsilateral, fracturas luxaciones, fracturas desplazadas de la meseta tibial interna y fracturas patológicas. OSTEOSINTESIS o Osteosíntesis con tornillos percutáneos. o Osteosíntesis con placas percutáneas. o Osteosíntesis con fijación externa. o Osteosíntesis con placas en T. o Osteosíntesis con placas en L. o Osteosíntesis tornillos canulados. o Osteosíntesis placas peri-articulares. o Es importante tomar en cuenta la colocación de injerto óseo en fracturas hundimientos. XIV. XV. XVI. INDICACIONES DIETETICAS Son de manejo multidisciplinario de acuerdo a las condiciones del paciente. Tomando en cuenta la ingesta de leche y/o derivados de ésta en pacientes con osteoporosis. COMPLICACIONES POSIBLES DESVENTAJAS Perdida de la movilidad de la rodilla. Infección. Perdida de la reducción. Retraso o ausencia de consolidación. Artrosis de rodilla. Rechazo del material de osteosíntesis. Consolidación viciosa. Rodilla dolorosa. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Fracturas desplazadas. Fracturas expuestas. Pacientes politraumatizados concomitante con fractura de platillos tibiales. Enfermedades concomitantes descompensadas con fractura platillos tibiales. Manejo de analgesia y edema en pacientes muy sintomáticos, pero que no requieren tratamiento quirúrgico. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 207

208 XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Pacientes con manejo conservador: Citas periódicas para vigilar tolerancia al yeso y condiciones de aparato inmovilizador. Retiro del aparato de yeso a las 6 a 12 semanas con control de Rx. Inicio de fisioterapia inmediata posterior al retiro del aparato de yeso. Pacientes con manejo quirúrgico: Cita en una semana postquirúrgica para control de herida quirúrgica, edema y dolor. Idealmente la movilidad de la rodilla debería iniciarse inmediatamente, si la fractura está bien sintetizada y sin compromiso de partes blandas. En caso de fijadores externos deberían mantenerse de 10 a 12 semanas. Inicio de fisioterapia cuando las condiciones de la piel las permita. CRITERIOS PARA ALTA No quirúrgico: Fractura alineada no desplazada. Postquirúrgicos: Paciente asintomático: pacientes sin signos de infección, ausencia o poco dolor, tolerancia a la movilización y controles Rx satisfactorios. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION Citas controles. Estudios estadísticos anuales. Revisión periódica de protocolos de manejo. INCAPACIDADES El tiempo estipulado promedio de incapacidad es de 12 a 20 semanas, pero varía de acuerdo a las condiciones clínicas específicas de cada paciente. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA Dr. Walter R. Rodríguez. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Edmundo Lizardo. Dr. Manuel Cruz. Dr. Juan Angel Bustillo. Dr. Luis Sánchez. RESPONSABLE DE LA GUIA Dr. Hector Javier Ortez Sánchez. FECHA DE ELABORACION Y FECHA DE REVISION Noviembre/27/2009. REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Insall & Scott Rodilla, Virkis Walter, Helfet David.cap.61, pag Cirugía Ortopédica Campbell, Taylor Charles, cap. 23, pag Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 208

209 GUIA CLINICA FRACTURA DEL ESCAFOIDES I. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S62.0 II. III. IV. OBJETIVOS: Dar un tratamiento funcional de estas lesiones, con un mínimo periodo de inmovilización, sin producir más daño. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de incapacidad y recuperación funcional y ocupacional de pacientes con esta lesión. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solución de continuidad ósea localizada en el escafoides. Es el hueso del carpo con mayor frecuencia de fractura. CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN: Las fracturas del escafoides pueden ser clasificadas de acuerdo con el sitio anatómico del compromiso: Tercio proximal son fracturas con altas probabilidades de presentar necrosis avascular (40% Green,100% Skinner). Ocupan el segundo lugar en frecuencia luego de las del tercio medio con un 20 % del total en la literatura americana. Tercio medio- es la localización más frecuente.70% de los casos. Tercio distal - es una localización poco frecuente y con muy bajo riesgo de necrosis avascular. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Están directamente relacionadas con el tipo de fractura: Los mecanismos de trauma pueden ser directo o indirecto; Se relaciona a traumas deportivos con muñeca en extensión forzada o traumas laborales. Consta de un polo proximal recubierto por cartílago articular el cual se articula con la fosa escafoidéa del radio distal, una cintura por donde penetra la mayor parte de la vascularización (a nivel dorsal), y de un polo distal el cual termina en un tubérculo en la parte palmar de la muñeca. En esta arteriografía se observa un detalle de la vascularización del escafoides desde una rama de la arteria radial. VI. VII. EPIDEMIOLOGÍA: El escafoides es el hueso del carpo con mayor frecuencia de fractura, y constituye el 90% de las fracturas del carpo. MEDIDAS PREVENTIVAS: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 209

210 Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes laborales, deportivos y viales, las medidas preventivas en estos ambientes o actividades son a implementar y están relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de estas actividades cotidianas. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación e impotencia funcional a la movilización de la muñeca y en ámbito de la tabaquera anatómica, puede haber hipersensibilidad, aumento de volumen y equimosis. Siempre debe explorarse clínicamente signos de pistoneo doloroso. Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatómica. Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje puede descender hasta un 50%. IX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: El examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a Una serie escafoidea con proyecciónes A-P y lateral, en abducción y aducción de la muñeca, en tracción y compresión de la muñeca; U otros métodos diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía. Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel del foco ampliando así la brecha. La gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una especificidad del 93% en estos casos difíciles. X. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico puede ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las fracturas de escafoides pueden ser confundidos con luxaciones o esguinces de muñeca, inclusive fracturas distales de radio; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Las medidas terapéuticas son inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el dolor del paciente: Confección de un yeso circular o una férula antebraquio-palmar, mientras se beneficia de estabilización si esa es la indicación definitiva. El tratamiento definitivo se relaciona con la inmovilización del foco de fractura ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localización de la fractura, desplazamiento de los fragmentos y estabilidad de la fractura, etc. XII. XIII. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: En fracturas no desplazadas y sin riesgo de desplazamiento la Espica de yeso antebraqui-palmar con el pulgar incluido por 8 semanas es lo recomendado (Para el Dr. Green se debe realizar una inmovilización que incluya el pulgar en una posición de oposición con supinación de la muñeca y debe incluir el codo para evitar los movimientos de prono-supinación). Si hay duda en el diagnóstico se citará al paciente en dos semanas en la consulta externa, con indicación de serie escafoidea sin yeso. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Asociadas sobre todo al manejo del dolor: Ambulatorias: Diclofenaco 75 mg. Via oral un comprimido cada 12 horas por 10 días. Hospitalarias: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 210

211 Diclofenaco: Aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles. XIV. XV. XVI. XVII. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Las fracturas del escafoides con escaso desplazamiento pueden ser manejadas de manera ortopédica con yeso. Cuando el desplazamiento o escalón es mayor de 1mm, el ángulo radio-lunar es mayor de 15 grados (lo cual indica inestabilidad) o el ángulo entre los 2 fragmentos del escafoides es mayor de 25 grados (lo cual indica colapso a nivel del foco de fractura) se debe realizar manejo quirúrgico de esta lesión. Si con un adecuado tratamiento ortopédico no se logra la unión en 12 a 16 semanas se considera como un retardo de la consolidación indicándose el manejo quirúrgico. Las fracturas asociadas a lesiones peri-semilunares también requieren reducción abierta y osteosíntesis. La osteosíntesis del escafoides puede realizarse con pines o con un tornillo canulado el cual ofrece la ventaja de la compresión a nivel del foco de fractura. En los casos de no unión, retardo de consolidación o en fracturas con colapso a nivel del foco de fractura se utiliza el injerto óseo para promover la consolidación y para restituir la anatomía del escafoides. Este injerto puede obtenerse del radio distal como en el método de Matti-Russe o de la cresta ilíaca. El manejo post-operatorio de estos pacientes dependerá del método de fijación utilizado. Cuando se logra una reducción adecuada y una fijación estable con un tornillo canulado se realiza una inmovilización con fines analgésicos por un corto período de tiempo e iniciando una rápida movilización de la articulación radio-ulno-carpiana. Cuando se utiliza una fijación con pines de Kirshner se debe tener en cuenta que con este método no se logra compresión inter-fragmentaria por lo cual se requiere una inmovilización hasta la aparición de signos radiológicos de consolidación de la fractura. Los pines se retiran alrededor de la sexta semana. Las lesiones por arma de fuego producen fracturas a nivel del carpo que difícilmente se producirían por otros mecanismos de trauma. Se debe de todos modos realizar rutinariamente un adecuado examen de todo paciente con sospecha de trauma de carpo observando minuciosamente los estudios radiológicos ordenados. El manejo de estas lesiones dependerá específicamente de cada caso. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular distal. Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización temporal; y/o cualquier otro signo de hematoma y/o infección. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: hematoma, infección, las intolerancias a medios de inmovilización (bloqueo articular por uso de pines), hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía más frecuente es la pseudoartrosis, se deberá siempre observar la aparición de signos de distrofia simpática refleja (DSR) o Sd. de Sudeck. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente operado debe permanecer inmovilizado solo si la estabilización ósea es insuficiente con yeso antebraqui-palmar por 8 semanas, si la síntesis es estable se dejará inmovilización por 7 días como medida analgésica, luego se remite a medicina física y rehabilitación para recuperar la movilidad articular distal y proximal a la lesión bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría. La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El uso de pines no debe ser limitante. Los pines deben retirarse a las 6 a 8 semanas después, el uso de materiales de tornillos canulados solo se retirará en caso de intolerancia. XVIII. CRITERIOS DE ALTA: El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrirá aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darán de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a los 10 días a dos semanas, la remisión a depto. de fisiatría se hará al momento del alta. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 211

212 XIX. XX. XXI. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: El paciente deberá permanecer de dos a cuatro días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía. Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención. Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las 8 semanas después de la lesión en los manejados quirúrgicamente y a las 10 a 12 semanas en el manejado conservadoramente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 56 días en el manejado con cirugía y 70 a 84 días en el manejado conservadoramente, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría según su evolución funcional y en caso de ausencia de complicaciones tempranas o tardías. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Janio Florentino S. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Manuel Cruz. Responsable de la elaboración de la guía clínica: Dr. Janio Florentino S. Ortopeda y cirujano de mano XXII. FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Elaborada el 23 de Diciembre de REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers. Fourth dition Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Merle M. et Dautel G.; La main traumatique 1 -L'URGENCE, Masson Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 212

213 GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S52.4 III. IV. OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de antebrazo Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con esta patología. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solución de continuidad ósea localizada en la diáfisis del radio y/o ulna. V. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Las fracturas de la diáfisis del antebrazo se clasifican en base al trazo de fractura, a si esta afectado uno o dos huesos de la siguiente manera: VI. VII. Clasificacion de Muller Tipo A: Fractura de trazo simple (transverso, oblicuo o espiroideo) A1: Compromete la ulna A2: Afecta al radio A3: Fractura de ambos huesos Tipo B: Fractura con uno o más trazos en ala de mariposa B1: Fractura de la ulna B2: Afecta al radio B3: Compromete a ambos huesos Tipo C: Fractura conminuta y/o segmentaria C1: Afecta a la ulna C2: Fractura del radio C3: Compromete a ambos huesos CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La causa mas común de fracturas diafisiarias radiocubitales suelen ser accidentes de alta energía, ya sea por traumatismo directo o indirecto a consecuencia de accidentes de tránsito: en motocicleta, automóvil o atropellamientos; caídas con punto de impacto directo en antebrazo, caída sobre las manos con angulación indirecta de antebrazo, Trauma contuso directo etc. EPIDEMIOLOGÍA: Un alto porcentaje actual de la atención médico -quirúrgica de los servicios del Depto. De Ortopedia y traumatología son destinados al manejo de esta patología, de cuyos resultados depende la solvencia funcional de los miembros escapulares afectados y de la eficiencia de manejos instaurados depende la oportunidad de resolución de estos problemas. VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de meros accidentes las medidas preventivas a implementar están estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de las actividades cotidianas. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización del antebrazo y la mano afectada, puede haber acortamiento y deformidad angular; hay además hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento sobretodo en el borde subcutáneo de la ulna, los pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 213

214 Siempre debe explorarse clínicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnóstico suele ser clínicamente obvio. X. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá incluir radiografías en al menos dos proyecciones: Anteroposterior y lateral. XI. XII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico diferencial lo constituyen traumatismos de partes blandas, problemas neoplásicos, infecciones óseas, etc. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Las medidas terapéuticas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones mecánicas y a mejorar el confort del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilización del foco de fractura ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Es importante proceder de inmediato a la estabilización mecánica temporal del paciente, mediante la aplicación de métodos apropiados de inmovilización que deben incluir férulas posteriores de yeso o fibra de vidrio, previa realización del grado máximo de reducción posible en la sala de emergencias, a fin de evitar acodaduras vasculares prolongadas que puedan comprometer la viabilidad distal del miembro afectado y/o un daño neurovascular consecuente a la compresión. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles. Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir: 4-6 ampollas INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS: La única indicación no quirúrgica vigente es la Nightstick fracture, producto de trauma contuso directo sobre la porción subcutánea del cubito y que provoca una fractura alineada del tercio medio de la ulna o con desplazamiento inferior al 50%. Otra indicación de manejo conservador lo constituyen las contraindicaciones médicas y/o anestésicas de procedimientos quirúrgicos. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: En primera instancia, todas las fracturas diafisiarias radio-ulnares en adultos deben tratarse quirúrgicamente; el método ideal de manejo de fracturas tipo A y B, lo constituyen la reducción abierta y fijación con placas de autocompresión dinámica AO de 3.5 mm. de longitud apropiada al trazo de la fractura y tornillos AO 3.5 mm. de diámetro, con longitud apropiada al grosor del hueso. Las fracturas tipo C siempre que sea posible deben tratarse de igual manera (placas de autocompresión dinámica AO de 3.5 mm.), Si el trazo de fractura presenta conminución muy extenso se optará por la colocación de tutor externo previa reducción cerrada bajo visión imagenológica de intensificador de imágenes (brazo en C ). Profilaxis Antibiotico: Cefalosporina INDICACIONES POSTOPERATORIAS: Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección; permanecerá con el miembro afectado en elevación XIII. COMPLICACIONES POSIBLES: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 214

215 Las complicaciones inmediatas posibles son las intolerancias a medios de inmovilización, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía mas frecuente es la pseudoartrosis. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente debe permanecer inmovilizado con aparato braquiopalmar de fibra de vidrio o yeso por cinco semanas, después de lo cual se somete a terapia física de movilidad articular de codo y muñeca bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría. CRITERIOS DE ALTA: El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrirá aproximadamente a los tres meses. En los pacientes operados se darán de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, después de lo cual se manejaran con criterios iguales al manejo conservador. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: El paciente deberá permanecer menos de dos días hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía. Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención. Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las diez semanas de postoperado. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 70 días, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XIX. XX. RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Elaborada el 19 de noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Michael W. Chapman, Chapman s Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers.,Fourth edition Chapter 26. Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25 Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 215

216 GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA I. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S42.0 II. III. IV. OBJETIVOS: Disminuir la ocurrencia y reincidencia fracturas de la clavícula. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con esta patología. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es toda solución de continuidad ósea localizada en la Clavícula y que provoca en consecuencia inmediata importante limitación funcional para la movilización de la cintura escapular y del miembro pendiente de ella. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Clasificación de Allman: Grupo I: Fracturas del tercio medio. Grupo II: Fracturas del tercio distal Grupo III: Fracturas del tercio proximal. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las causas están directamente relacionadas con el tipo de fractura que se produce: Las fracturas tipo I resultan de caídas sobre las manos con fuerzas longitudinales que atraviesan el antebrazo y, brazo y hombro; Las fracturas tipo II y III son producidas por traumas en la parte lateral del hombro. El traumatismo directo sobre la clavícula es un mecanismo raro de producción de la fractura y afectará lógicamente el sitio donde se recibe el impacto. VI. VII. VIII. IX. EPIDEMIOLOGÍA: Se ha observado un incremento en la incidencia de fracturas de la clavícula muy probablemente asociadas a aumento en el volumen de accidentes de alta velocidad y al incremento de personas que practican deportes de contacto. MEDIDAS PREVENTIVAS: Dado que la mayor parte de estas fracturas surgen a consecuencia de accidentes propiamente dichos las medidas preventivas a implementar están estrictamente relacionadas con la observancia de la prudencia que precisa la ejecución de las actividades cotidianas. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización de la cintura escapular y el miembro pendiente de ella, puede haber acortamiento y deformidad angular; hay además hipersensibilidad, y se puede palpar el desplazamiento da do que la clavícula en toda su extensión es subcutánea, los pacientes pueden cursar con deformidad crepito articular y equimosis. Siempre debe explorarse clínicamente en busca de probables lesiones neurovasculares. El diagnóstico suele ser por clínica. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá Realizarse por medio de estudios radiológicos en proyección AP del hombro afectado y 45º cefálica X. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnostico suele ser evidente desde el punto de vista clínico, si embargo hay casos en donde las fracturas del tercio externo o interno pueden ser confundidos con luxaciones acromioclaviculares o esternoclaviculares respectivamente; los estudios radiológicos suelen aclarar les diferencias. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Las medidas terapéuticas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 216

217 El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones como lesiones neurovasculares, exposición del foco de fractura, etc. y a disminuir el dolor del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilización del foco de fractura ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. El tratamiento instaurado depende de varios factores tales como: edad del paciente, lesiones asociadas, localización de la fractura, etc. XII. XIII. XIV. XV. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Es importante proceder de inmediato a la inmovilización del foco de fractura, mediante. Mediante la aplicación de métodos apropiados de inmovilización que deben incluir vendajes en ocho, cabestrillos, a fin de evitar lesiones neuro-vasculares que comprometerían la viabilidad del miembro afectado y/o un daño neurovascular consecuente a la compresión. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Asociadas sobretodo al manejo del dolor: Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., 1 ampolla cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender dos días hábiles. Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. Cantidad a prescribir 4-6 amp. INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS: Las fracturas de clavícula son de manejo conservador por excelencia dado que se ha descrito un mejor pronóstico en esos manejos que en las lesiones tratadas quirúrgicamente INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Las indicaciones quirúrgicas para fracturas de clavícula serán las siguientes: Fracturas del tercio distal de la clavícula, que sugieran inestabilidad por disfunción de los ligamentos coracoclaviculares. Lesión neurovascular. Interposición de partes blandas que imposibiliten la reducción del foco de fractura. Hombro flotante. Pseudoartrosis. El implante elegido dependerá de la localización, grado de conminución del foco de fractura: En fracturas localizadas entre 3.8 y 7.5 cm. de la articulación acromioclavicular se manejaran con un pin intramedular de Steinmann de 3.2 mm. de diámetro. Cuando hay presencia de un tercer fragmento se prefiere la fijación con placa y tornillos la cual debe colocarse sin desperiostizar el tercer fragmento. XVI. XVII. INDICACIONES POSTOPERATORIAS: De manera inmediata postoperatoria debe vigilarse la integridad neurovascular. Durante las veinticuatro horas después de la cirugía debe vigilarse al paciente por hemorragias, fiebre, exudados patológicos, intolerancia a la inmovilización; y/o cualquier otro signo de compresión y/o infección. COMPLICACIONES POSIBLES: Las complicaciones inmediatas posibles son: lesiones neurovasculares, las intolerancias a medios de inmovilización, hemorragias postoperatorias, infecciones de herida quirúrgica; la complicación postoperatoria tardía mas frecuente es la pseudoartrosis. XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: El paciente debe permanecer inmovilizado con cabestrillo por dos semanas, después de lo cual se somete a terapia física de movilidad articular de codo y muñeca bajo la vigilancia del Depto. de Fisiatría. La terapia física se iniciará en el postoperatorio inmediato en las articulaciones no afectadas. El hombro permanecerá inmóvil por dos semanas después de lo cual se iniciarán movimientos pendulares, sin abducción, ni flexoextensión extrema. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 217

218 El pin debe retirarse ocho a diez semanas después, por su parte la placa solo se retirará en caso de intolerancia. Movimientos en rango de movilidad progresiva en abducción se podrán realizar después del retiro del material. XIX.. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. CRITERIOS DE ALTA: El alta se concederá en los casos que sean manejados conservadoramente inmediatamente después de colocada la inmovilización para ser manejado ambulatoriamente a través de la consulta externa, de donde se dará su alta definitiva al estar completamente recuperado tanto estructural como funcionalmente, lo que ocurrirá aproximadamente a los dos meses. En los pacientes operados se darán de alta en las siguientes veinticuatro horas posteriores a su intervención, de no mediar complicación postoperatoria alguna, de donde serán enviados a la consulta externa para ser evaluados a las dos semanas, después de lo cual se enviaran a depto. de fisiatría INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: El paciente deberá permanecer menos de dos días hábiles hospitalizado antes de programar y realizar su cirugía. Deberá ser dado de alta en las próximas veinticuatro horas posteriores a su intervención. Estará en condiciones de reintegrarse a sus actividades laborales a las cinco semanas después de la lesión en los manejados conservadoramente y alas diez semanas en el manejado quirúrgicamente. INCAPACIDADES: La incapacidad inicial es de 35 días en el manejado sin cirugía y 70 días en el manejado quirúrgicamente, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Dr. Walther R. Rodriguez. FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Elaborada el 19 de noviembre de 2006 REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XXV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers.,Fourth edition Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition. Chapter 52. Michael W. Chapman, Chapman s Orthopaedic Surgery, Third edition Lippincott Williams and Wilkins, 2001, Section two, Chapter 25 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 218

219 GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS. II. III. IV. CODIGO DE LA ENFERMEDAD :S72.3 OBJETIVOS Proporcionar una guía clínica práctica y sencilla en el conocimiento, prevención y manejo de las fracturas diafisiarias femorales en adultos. Unificar criterios y manejos de las fracturas diafisiarias femorales en adultos a nivel institucional. Disminuir la incidencia de complicaciones a través de evaluaciones periódicas de los resultados. Hacer uso adecuado de los recursos económicos y humanos de la institución en beneficio de ésta y del derechohabiente. DEFINICION Es una pérdida de la solución de continuidad, de la superficie cortical diafisiaria del fémur; aunado a la lesión de tejidos blandos periféricos a dicha estructura ósea. Dado que las fracturas diafisiarias femorales se presentan con alta frecuencia y considerando al fémur el hueso mas grande y de mayor soporte, provoca morbilidad prolongada e incapacidad extensa, a no ser que el tratamiento sea apropiado. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Hemos considerado la unión de dos clasificaciones, por ser las que mas se adaptan a nuestro medio ; clasificación AO/ASIF (fig.1) y clasificación Winquist (fig.2). Clasificación AO/ASIF: Simple: se clasifican de acuerdo a la oblicuidad de la línea fracturaria. Cuña; espiral, angulada y fragmentada. Compleja; fragmentada y conminuta en un segmento diafisiario largo. Dentro del subtipo compleja de la clasificación AO/ASIF incluimos la clasificación de Winquist: Con mínima o ninguna conminución, sín efecto en la estabilización de la fractura. Incluye un fragmento diafisiario largo menor del 50% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos de la fractura. Incluye entre el 50 y 100% de la circunferencia cortical de los dos fragmentos de la fractura. Pérdida completa del contacto de la cortical, con inestabilidad completa de la fractura. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 219

220 Figura 1 CLASIFICACION AO/ASIF Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 220

221 Figura 2 CLASIFICACION WINQUIST VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas diafisiarias femorales usualmente son el resultado de mayor violencia, siendo mas comunes en adultos jóvenes; debido a que éste grupo de edad está mas propenso a violencia tales como accidentes de tránsito (autos, motocicletas ) y heridas por arma de fuego entre otras. Las fracturas diafisiaria femorales se producen con menos frecuencia en la población añosa, quienes usualmente sufren fracturas a nivel de metáfisis de huesos largos. VII. VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Variables: Edad; población adulta joven. Sexo; hombres. Ocupación; población económicamente productiva (transportitos, policías y constructores). MEDIDAS PREVENTIVAS Prevención primaria: Mayor control de leyes de tránsito. Mejores condiciones a nivel de unidades de transporte. Mayor control en el uso de armas de fuego. Promover control y seguimiento de enfermedades crónicas por ejemplo Osteoporosis y Diabetes Mellitus; que predispongan a fracturas patológicas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 221

222 Prevención secundaria; En la elaboración de protocolos de manejo en instituciones de salud IX. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Dolor significativo en muslo. Limitación del movimiento del miembro afectado. Deformidad del muslo secundario a angulación ósea y hematoma. Acortamiento del miembro con o sin alteraciones vasculares y/o nerviosas. Alteraciones hemodinámicas (shock hipovolèmico). X. METODOS DIAGNOSTICOS Historia clínica. Examen físico: heridas, deformidad, pulsos, temperatura, coloración, sensibilidad, arcos de movimiento. Rayos X: fémur AP, lateral y oblicuas. Arteriografía: posible lesión vascular o sospecha de ésta. Doppler. XI. XII. XIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fractura de cadera. Luxación de cadera. Fractura de còndilos femoral. Luxación de rodilla. Fractura de platillos tibiales. MEDIDAS TERAPEUTICAS Adecuada inmovilización en el lugar del accidente. Traslado rápido a la institución hospitalaria. Inmovilización temprana con férulas inmovilizadotas (yeso, fibra vidrio, metal). Acceso vascular inmediato. Tracción de partes blandas. Tracción transesquelética. Laboratorios de emergencia (hemograma, tipo Rh). Interconsulta con especialidades correlacionadas para su evaluación y control multidisciplinario. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Respeto y cumplimiento a las indicaciones médicas. Asistencia puntual y periódicas a sus citas controles. Educación al paciente para la detección temprana de posibles complicaciones de su lesión(s), ejemplo fiebre, condiciones de la heridas. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada. XIV. XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS Diclofenaco infusión IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiológico cada 8 hrs o Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solucion inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml o Cantidad a prescribir: la necesaria para el tratamiento hospitalario Luego de la fase de dolor agudo cambiar a diclofenaco vía oral 75 mg 2 veces al día por días o Presentación: Diclofenaco (sódico) 75 mg tableta recubierta o Cantidad a prescribir: tabletas Cefalosporina Interconsultar con infectologia en caso de fracturas expuestas sumamente contaminadas. o cantidad necesaria para el tratamiento Terapia profiláctica para trombosis venosa profunda: Heparinas de bajo peso molecular para uso profilactico 1 dosis diario por tiempo indefinido Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 222

223 XV. o Presentación: ENOXOPARINA(sódica) o Cantidad a prescribir: según necesidad Fármacos varios de acuerdo a condiciones médicas previas. INDICACIONES QUIRURGICAS Los posibles métodos terapéuticos, quirúrgicos para las fracturas diafisiarias femorales son los siguientes: Fijación externa. Fijación interna: clavo endomedular: o cielo abierto o cielo cerrado. o clavo endomedular acerrojado (bloqueado). o fijación con placas. El uso de la fijación externa tiene sus indicaciones específicas, por ejemplo cuando existen fracturas diafisiarias femorales expuestas grado III con contaminación extensa de los tejidos blandos, lesiones causadas por armas de fuego con excesivo daño de partes blandas, fracturas con pérdida de tejido óseo, pacientes politraumatizados que requieren ser intervenidos multidisciplinariamente con estabilización temporaria de la fractura y consideraciones relativas asociadas a múltiples fracturas en el paciente. XVI. XVII. XVIII. XIX. Fijación endomedular Existen diversos dispositivos endomedulares, los usados con mas frecuencia son: o Clavos endomedulares convencionales: Küntscher, AO, Schneider. o Clavos endomedulares acerrojados: anterógrados y retrógrados. o Clavos endomedulares flexibles: Rush y Ender. o Fijación con placas y tornillos. Son mas utilizados para las fracturas subtrocantéreas y supracondíleas. Cuando está indicada la fijación con éste sistema se prefiere el uso de placas de compresión dinámicas (DCP) o la placa de autocompresión (ACP), por lo general son placas con 8 tornillos a cada lado de la fractura. INDICACIONES DIETETICAS Las indicaciones dietéticas en éstos pacientes, va a ser de manejo multidisciplinario y va a depender de las condiciones específicos del paciente. COMPLICACIONES POSIBLES Y DESVENTAJAS Históricamente la colocación de placas femorales tienen tasas de infección y pseudoartrosis mas alta que la fijación endomedular. Con éste método (placas) el soporte de peso y la deambulación no suele ser tan rápida, conllevando un mayor número de secuelas y prolongando su recuperación completa. Las complicaciones posterior al enclavamiento dinámico o simple son: acortamiento (2 cms o mas), malrotación, errores en la introducción del clavo, clavos fatigados (doblados o rotos), infecciones, retardo en la consolidación, pseudoartrosis, rechazo al material de osteosíntesis. Lesiones vasculares y nerviosas. Refracturas. Consolidaciones viciosas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Todo paciente con fractura diafisiaria femoral es potencialmente politraumatizado el cual tiene que ser evaluado, estabilizado y programado para su intervención quirúrgica específica, por tanto todos deben ser ingresados. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Citas programadas mensuales durante un período de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolución de la consolidación de la fractura. Remisión a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla, tobillo y fortalecimiento de la musculatura. En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patológicas, con lesi ones vasculares y nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente, En promedio se da una cita cada quince días durante los primeros dos meses. Remisión a terapia ocupacional. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 223

224 XX. CRITERIOS PARA ALTA Paciente en condiciones para ser movilizado. Herida(s) libres de signos de infección. Controles radiológicos postquirúrgicos satisfactorios (reducción de fracturas y material de osteosíntesis ). XXI. INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACION Citas controles en la consulta externa. Estudios estadísticos anuales. Revisión de protocolos de manejo, periódicos. XXII. INCAPACIDADES Las condiciones clínicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el número determinado de días de incapacidad. XXIII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS : Dr. Walther R. Rodríguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. XXIV. XXV. RESPONSABLE DE GUÍA CLÍNICA Dr. Héctor Javier Ortéz Sánchez. FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Elaboración Noviembre del REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun. XXVI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, octava edición. Cap. 23 Pag Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 224

225 GUIA CLINICA FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO. II. CODIGO: S42.3 III. IV. OBJETIVO El objetivo de la elaboración de esta guía clínica es para unificar Criterios para el manejo de esta fractura, para la mejor atención del Paciente y al mismo tiempo valorar resultados periódicamente Con el fin de actualizarnos DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Se trata de una fractura que ocurre a nivel de la diafisis Humeral a consecuencia de un trauma directo o indirecto. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La AO clasifica estas fracturas en tipos A,B y Según el trazo de Fractura: Trazo simple. A1-espiral, a2-oblicuo a3- transverso. Trazo con fragmento intermedio- b1-en cuña espiral, b2-en cuña por doblez y b3-cuña fragmentada. Complejas. C1- compleja en espiral C2- fractura segmentaria C3- fractura irregular VI. VII. VIII. IX. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las causas primarias de las fracturas humerales incluyen accidentes de Transito, caídas accidentales o daño por violencia. SITUACION EPIDEMIOLO Las fracturas de la diafisis humeral representan alrededor del 3% de todas las fracturas y el 20% de todas las fracturas del humero Ha sido reportado que del 33 al 90% de las fracturas humerales han Sido tratadas conservadoramente. MEDIDAS PREVENTIVAS Aquellas medidas de seguridad en el transito vehicular( no conducir en estado de ebriedad o bajo el efecto de medicamentos que producen sueño, respetar las señales etc.) Medidas de seguridad en el hogar( pasamanos o ayudas para las personas con limitaciones por edad avanzada, señales y advertencias etc.) SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Dolor, Deformidad, Edema, Equimosis, Limitación funcional son los síntomas y signos que se pueden encontrar en la región afectad X. METODOS DIAGNOSTICOS: La radiografía simple AP y Lateral son fundamentales y suficientes para establecer el diagnostico. XI. XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La imagen radiológica y el examen clínico claramente establecen el diagnostico positivo MEDIDAS TERAPÉUTICAS: En General se recomienda el tratamiento conservador con una inmovilización tipo Velpeau o ferula en U por 4 semanas seguido de un brace funcional en el brazo por el tiempo en que se consolide la fractura. Sin embargo, debe considerarse el tratamiento quirurgico tomando en cuenta otras Condiciones del paciente ya establecidas como indicaciones quirurgicas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 225

226 Principios del tratamiento conservador: La mayoria de las fracturas diafisarias del humero consolida con tratamiento Conservador. Un brace de soporte y el uso activo del brazo son las dos partes Claves. Tratamiento inicial.-una ferula en U con proteccion o acojinamiento axilar. Cuando el edema ha cedido y el paciente esta más confortable, se cambia a un brace para fractura humeral. Mensualmente se hace un chequeo radiologico, a menos que se tenga duda acerca de mal alineamiento. Los estudios indican que el tratamiento conservador es tan bueno como el tratamiento quirurgico. XIII. XIV. XV. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS El aseo diario, el cuidado de vendaje o inmovilizacion aplicada Al paciente son importantes para el tratamiento. Promover la educación en el respeto a las indicaciones de transito vehicular y comportamiento de transeúntes evitando los accidentes prevenibles. Medidas de seguridad en el hogar. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Analgesicos y antiinflamatorios. Diclofenac sodico: 75 mg im cada 12 horas o 50 mg via oral, Cada 8 horas por 10 dias INDICACIONES QUIRÚRGICAS. La intervención quirúrgica incluye Fijación con placa y tornillos, Clavo endomedular o fijación externa, dependiendo de la fractura y otras Lesiones asociadas. Indicaciones para el fijador externo. Fractura inestable en paciente inestable. Usualmente tratamiento inicial no definitivo. Contraindicaciones. Factibilidad de realizar fijación interna definitiva. Osteoporosis Opciones. Clavo endomedular. usualmente se usa para fijación interna con reducción cerrada. Si hay dificultad con la reduccion cerrada puede resolverse exponiendo el sitio de fractura. Indicaciones: cuando es factible la reducción cerrada. Contraindicaciones:- paralisis del nervio radial. Compromiso articular. Fractura irreductible. Ventajas: potencialmente menor compromiso de partes blandas. Procedimiento potencialmente mas rapido. Desventajas.: Riezgo de daño al nervio radial. Requiere intensificador de imágenes, Riezgo de mala reduccion. Riezgo de estabilidad inadecuada. Indicaciones de tratamiento quirurgico. fracturas expuestas lesiones multiples reduccion no aceptable perdida de la reduccion fracaso en la consolidación daño vascular otras lesiones en el mismo brazo(ej.codo flotante etc) fractura humeral bilateral paralisis tardia del nervio radial lesion del plexo braquial ipsilateral obesidad o mamas muy grandes requerimento de pronta carga de peso fracturas patologicas. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 226

227 XVI. XVII. Contraindicaciones. Riezgo quirurgico no aceptable. Osteoporosis extrema. Infeccion activa. INDICACIONES DIETÉTICAS. Dieta normal. COMPLICACIONES POSIBLES Lesion del nervio radial. Seudoartrosis. Consolidación con angulacion de la fractura Las complicaciones perioperatorias de importancia incluyen Conminucion iatrogenica o daño al nervio radial, seudoartrosis, E infeccion. XVIII. XIX. XX. XXI. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Cuando requiera tratamiento quirurgico. Cuando se acompañe de otras lesiones, como en politraumatizados. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita en 2 semanas para valoración y retiro de puntos. Continuar con cita cada mes por tres meses. RX de control. CRITERIOS PARA EL ALTA Se da alta del paciente 24 horas después de operado cuando Hay buen estado general y local. Las radiografias de control postoperatorias son satisfactorias. EQUIPO DE ELABORACIÓN DEL GUIAS CLINICAS Ortopedia IHSS XXII. XXIII. FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Elaborada 2006, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS M.E.Muller M.Allgower. Manual de Osteosintesis Tecnica AO.Version española. Campbell. Cirugía Ortopedica. 5ª. Edicion Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 227

228 GUIA CLINICA FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE I. CÓDIGO: S82.2 II. III. IV. OBJETIVO: La siguiente guía clínica tiene como objetivo, definir, clasificar la fractura de la diáfisis de la tibia y peroné, determinar cuales son los factores causales, su incidencia y definir cuales son los estudios diagnósticos adecuados, para determinar las formas adecuadas de tratamiento medico y quirúrgico, criterio de hospitalización, alta medica,evolución e incapacidad. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Las fracturas de las diáfisis tibial no pueden ser tratadas mediante un simple conjunto de normas.por su propia localización, la tibia esta expuesta a lesiones frecuentes. Como un tercio de su superficie es subcutánea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en cualquier otro hueso largo importante. Además, la irrigación de la tibia es más precaria que la de huesos que están rodeados por músculos poderosos.la presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo no permite deformidades rotacionales. El retardo de la consolidación, la pseudoartrosis y la infección son complicaciones frecuentes después de una fractura CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA DIÀFISIS TIBIAL CLASIFICACIÓN AO A.-fractura simples A1.-Fractura simple A2.-Fractura simple espiroidea A3,.Fractura simple transversa menos 30 de angulacion B.-fractura en cuña B1.-Fractura en cuña espiroidea B2.-Fractura en cuña en flexión B3.-Fractura en cuña fragmentada. C.-Fractura Compleja C.-Fractura Compleja Espiroidea C2.-Fractura Compleja Segmentaría o focal C3.-Fractura Compleja Irregular CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE GUSTILO-ANDERSON Grado I: herida limpia menos 1 cm. Grado II: Desgarro mayor de 1 cm. sin lesiones significativas de los tejidos blandos Grado IIIa: Desgarro extenso mayor de 10 cm. con una cobertura de tejidos blandos adecuada o traumatismo por impacto de alta energía independiente de la extensión de la herida; fracturas segmentarías Grado IIIb: Perdida importante de tejidos blandos que requiere cobertura con un colgajo local o injerto libre, por lo general asociada con contaminación masiva Grado IIIc: lesión vascular V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Un tercio de la superficie de la tibia es subcutánea durante la mayor parte de su longitud, las fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en cualquier otro hueso largo importante. Además, la irrigación de la tibia es más precaria que la de huesos que están rodeados por músculos poderosos.la presencia de articulaciones en la rodilla y tobillo no permite deformidades rotacionales. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 228

229 VI. VII. VIII. IX. EPIDEMIOLOGÍA La diàfisis tibial es el hueso largo que sufre fractura con mayor frecuencia, son la causa de 77,000 internaciones hospitalarias por año en Estados Unidos de Norte América, las fracturas expuestas afectan con mayor frecuencia la diàfisis tibial que cualquier otro hueso largo MEDIDAS PREVENTIVAS La reducción adecuada de la fractura comprende una angulacion coronal de 5 o menos, una deformidad sagital y rotatoria de 10 o menos y un acortamiento de menos de 1.5 cm. mejoran las expectativas de recuperación SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Los pacientes con fractura diafisiaria de tibia presentan un grado variable de dolor, tumefacción, deformación y son incapaces de soportar el peso corporal en la extremidad afectada, además Entumecimiento y debilidad.- Las fracturas producidas por mecanismos de alta energía a menudo tienen heridas abiertas y perdida de tejidos blandos y lesiones neurovasculares dístales MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Clínico: Antecedentes del trauma Dolor, imposibilidad para la marcha, deformación y edema Realizar examen neurovascular de la extremidad En los casos de gran edema, presión en la pantorrilla, disminución en el pulso pedio, frialdad del pie y dolor a la extensión pasiva de los dedos, debe sospecharse un síndrome compartimental Radiológico -A-P y Lateral de tibia, incluyendo ambos extremos articulares para poder observar el eje de la pierna. -en fracturas expuestas en que se sospecha una lesión vascular debe ordenarse una arteriografía X. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas no farmacológicas Respeto y cumplimiento a las indicaciones médicas. Asistencia puntual y periódica a sus citas controles. Educación al paciente para la detección temprana de posibles complicaciones de su lesión(s), ejemplo fiebre, condiciones de la heridas. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Promover el consumo de una dieta balanceada. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ANALGESICOS Diclofenaco infusión IV lenta 75 mgs en 100ml. Suero fisiológico cada 8 hrs Cantidad necesaria para el tratamiento. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CASO DE CIRUGÍA: La profilaxis antimicrobiana generalmente no es necesaria, la cual se puede considerar si el procedimiento quirúrgico se estima que durará más de 4 horas o si hay otra condición clínica que amerite de ello. Cefalotina 2 gramos Intravenoso,una hora antes de la cirugía (Diluida y en infusion), luego Cefalotina 1 Gramo Intravenoso cada 6 horas después si la cirugía es prolongada o aminoglucosidos Terapia profiláctica para trombosis venosa profunda: heparina de bajo peso molecular o fraccionada. Fármacos varios de acuerdo a condiciones médicas previas. Traslape a vía oral: analgésica y antibioticoterapia, ejemplo Diclofenaco 75 mgs Cada 12 hrs Ciprofloxacina PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO Atención inicial Inmovilizar el miembro con una férula posterior incluyendo el pie El miembro se levanta unos 30 de la horizontal; aplicar hielo Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 229

230 Si hay mucho edema elevar el miembro hasta 60 Grado A1: Fractura con una gran superficie de contacto, estable, si el peroné esta integro conservadoramente con bota de yeso se trata Grado A2 Y A3 Si se asocia a fractura del peroné, es inestable y será necesario alinear y estabilizar la fractura con clavo endomedular sin fresar el canal medular. Si no hay desplazamiento se realiza tratamiento conservador con bota de yeso suropèdico rodilla en 30 de flexión lo mantenemos 2 a 3 semanas y se cambia por un yeso funcional por debajo de la rodilla Tipo Sarmiento y se inicia el apoyo total de la extremidad En caso que no este fracturado el peroné hay que controlar la evolución de la fractura con yeso suropèdico y ante un retrazo de la consolidación se procede de inmediato a una osteotomía del peroné por lo menos 1 cm Se realiza tratamiento quirúrgico cuando: No se logra reducción favorable Paciente mayor de edad El paciente tiene trastornos circulatorios Lesión en partes blandas que dificulte el cuidado de yeso Cuando se acompañe de osteoartritis de rodilla o del tobillo El tratamiento quirúrgico consiste en realizar un enclavado endomedular cerrado e iniciar la carga al quinto día Si la fractura es a nivel metafisiario donde se ensancha la metafisis debe de realizarse una reducción cerrada con clavo endomedular bloqueado Proximal.. Grado BI B2 B3 Fractura inestable Amerita una reducción cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal No requiere inmovilización adicional Alas 6-8 semanas de cirugía si hay signos incipientes de consolidación se dinamiza uno de los extremos para comprimir la fractura. Grado CI CII CIII Fractura inestable Amerita una reducción cerrada y enclavado endomedular con bloqueo proximal y distal No requiere inmovilización adicional Alas 6-8 semanas de cirugía si hay signos incipientes de consolidación se dinamiza uno de los extremos para comprimir la fractura. XI. COMPLICACIONES POSIBLES FRACTURA DE TIBIA Y SINDROME COMPARTIMENTAL Son ocasionadas por traumatismo de atrición, su trazo es conminuto y existe gran contusión de tejidos blandos fijación externa fasciotomìa de los cuatro compartimentos de la pierna Fractura ipsilateral de fémur y tibia Ambas fracturas se deben fijar quirúrgicamente con el mismo sistema de implante clavo endomedular bloqueado permitiendo una carga temprana y movilización de las articulaciones Debe de descartarse una ruptura del ligamento cruzado anterior, pues es frecuente su lesión Fractura de la tibia en paciente politraumatizado Debe fijarse la fractura al estar en condición el paciente para permitir la movilización precoz Fractura de la tibial con lesión vascular El factor tiempo es importante, entre menor tiempo trascurra, mejor será el pronostico El fijador externo es la inmovilización más rápida y sencilla y posterior reparación vascular y fasciotomìa Fracturas expuestas Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 230

231 Grado I Y II Incluidas fracturas por impacto de proyectil, irrigación, desbridamiento de la herida y posterior colocación de clavo intramedular sin fresado Si hubiese transcurrido mas de 6 horas desde el momento de producirse la fractura debe de inmovilizarse con férula y antibiótico terapia horas y posterior estabilización con clavo endomedular Grado III Irrigación y desbridamiento Estabilización con un tutor externo que puede ser temporal o de forma definitiva según la lesión CUIDADOS POST OPERATORIOS La recuperación depende de la localización y de la estabilización de la fractura El soporte de peso parcial debe comenzar 6 semanas después de la fractura La mayoría de las fracturas consolidan en el curso de 3 a 6 meses y después de este tiempo puede tolerar todo el peso corporal si ayuda Se considera que si la fractura no consolido a los 6 meses se necesita una nueva intervención: dinamizaciòn del clavo, reemplazo del clavo o injertó óseo La dinamizaciòn es un procedimiento simple y permite la compresión de la fractura Los clavos deben retirarse hasta que el trazo e fractura muestre una remodelación cortical entre los 12 y los 18 meses Luego de retirado el clavo endomedular debe evitarse la descarga de peso durante 6 semanas Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 231

232 Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 232

233 XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con fractura diafisiaria Tibia y peroné no reductibles, inestables y fracturas expuestas, deben ser ingresados. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Citas programadas mensuales durante un período de tres a cuatro meses de acuerdo a la evolución de la consolidación de la fractura. Remisión a fisioterapia: en un promedio de ocho semanas para inicio de movimiento de cadera, rodilla, tobillo y fortalecimiento de la musculatura. En casos especiales como ser fracturas expuestas, fracturas patológicas, con lesiones vasculares y nerviosas, paciente debe tener un seguimiento mas frecuente, promedio una cita cada quince días durante los primeros dos meses. Remisión a terapia ocupacional. XIV. CRITERIOS PARA ALTA Paciente en condiciones para ser movilizado. Herida(s) libres de signos de infección. Controles radiológicos posquirúrgicos satisfactorios (reducción de fracturas y material de osteosíntesis ). XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. INDICADORES DE MONITORIAS Y EVALUACIÓN Citas controles en la consulta externa. Estudios estadísticos anuales. Revisión de protocolos de manejo, periódicos. INCAPACIDADES Las condiciones clínicas de cada paciente son variables y deben individualizarse para dar el número determinado de días de incapacidad. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE GUÍA CLÍNICA JOSE B. AVILES IRIAS. FECHA DE ELABORACIÓN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIÓN Elaboración Noviembre del REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Charles A. Rockwood Jr. And David P. Green. Fractures in adults, Second edition. Cap. 15/ page Willis C. Campbell. Cirugía Ortopédica, octava edición. Cap. 23 Pag Robert A. Winquist. Locked Femoral Nailing. Vol. 2, Nov/Dic Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 233

234 GUIA CLINICA FRACTURAS EXPUESTAS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS EXPUESTAS II. III. IV. CÒDIGO DE LA ENFERMEDAD CIE-10: T07, T016 OBJETIVO: El propòsito especifico en la elaboración esta guia clinica, es proveer a los medicos Especialistas en Ortopedia y Traumatología, asì como a todos los facultativos que atienden pacientes con patología traumatica del aparato esquelètico de una herramienta pràctica que optimice el tratamiento inicial de una fractura Expusta en cualquier àrea anatòmica que se encuentre, por supuesto basado en la evidencia cientìfica y el consenso Internacional del manejo de estas lesiones. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Se considera Fractura Expuesta todas aquellas fracturas que tengan comunicación con el exterior, aùn siendo puntiforme la pèrdida de continuidad de la piel. V. CLASIFICACION DE GUSTILO Y TEMPLEMAM ( 1990 ) CLASIFICACION TIPO I =.- La herida suele ser una pequeña punciòn, menor de 1 cms, limpia, con pocas lesiones en los tejidos blandos, sin aplastamiento y la fractura no es conminuta. TIPO II.- La herida tiene màs de 1 cm, de longitud, pero no hay colgajos cutàneos, las lesiones de los tejidos blandos no son muy importantes, con moderado aplastamiento con leve conminuciòn de la fractura. TIPO III: Hay heridas de mas de 10 cms extensas lesiones en la piel, tejidos blandos y estructuras vasculo nerviosas y la contaminación de la herida es considerable y segùn su severidad en orden creciente se subclasifica en: III a- El hueso fracturado se haya cubierto de modo suficiente por tejidos blandos. III b- Existe denudamiento oseo y alta conminuciòn. III c- Existe daño neurovascular que ameriten reparacion ; independientemente de la gravedad que puedan tener las demàs lesiones de los tejidos blandos. Las lesiones producidad por proyectiles o esquirlas de alta velocidad, se incluyen en los Tipos III- b o III c, aunque la herida sea pequeña las lesiones internas son graves. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las fracturas expuestas son con frecuencias ocasionadas por traumas directos como ser proyectiles o esquirlas de armas de fuego, armas cortocontundentes, traumas de alta velocidad e impactos, asi como tambièn mecanismos indirectos por medio de las espiculas de hueso que se comportan como objetos cortantes que rompen musculos y piel hasta exponer las fracturas incluso dañando estructuras vasculo nerviosas. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Siendo el Hospital Regional del Seguro Social, un Centro de atención mèdica, especializada al Servicio de los trabajadores y sus beneficiarios, en una zona industrializada del paìs, con altos ìndices de violencia y criminalidad, con una inadecuada cultura vial y altos ìndices de accidentes relacionados a la ingesta de alcohol y drogas. La afluencia de pacientes con daño muscular, esquelètico y politraumatismo, se ubica en las primeras cinco causas de atención en las emergencias, y segùn informe de riesgos profesionales, el 55% de los accidentes de trabajo ocurren en esta regiòn. Para el año 2005, màs del 20% de los egresos de la Sala de Ortopedia de adultos estaba relacionado de Fracturas expuestas, amputaciones y secciones traumaticas de músculos y tendones, cifra que proporcionalmente aumentarà con la extensión de cobertura de nuestra Institución Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 234

235 VIII. IX. MEDIDAS PREVENTIVAS: El esfuerzo para la prevenciòn de estas lesiones, debe ser multidisciplinario y considerar a todas las fuerzas organizadas de la Sociedad y Autoridades Gubernamentales y Municipales, obreras y Patronos, Cruz Roja y Bomberos, Fuerza Castrense, para organizar tareas de ordenamiento vial, señalización, promoción de cultura vial, protecciòn al peatòn, impulsar y fortalecer la seguridad ciudadana, incentivar a las Empresas a mejorar sus niveles de seguridad industrial e inducción a los nuevos empleados en operaciones de alto riesgo ; intregrar una red interinstitucional para el auxilio y transporte adecuado de pacientes adoleciendo de estas lesiones. Fortaleciendo la medicina de transporte y a nivel institucional la provisiòn oportuna de los materiales e implantes que ayuden a resolver adecuada y definitivamente la patología. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES El esfuerzo inicial debe dirigirse a idetificar condiciones que atentan contra la vida del paciente como ser: Una via aèrea permeable Sangrado profuso interno o externo. Adecuado estado cardio vascular, signos vitales. Estado de conciencia. Luego una sistemàtica evaluacion del paciente que evalùe funciòn adecuada del sistema nervioso central, seguidio de evaluaciòn de Columna Cervical, evalaciòn toráxico pulmonar y abdominal para descartar lesiòn viceral, luego condiciòn del sistema genito urinario, evaluaciòn de columna toràcica y Lumbar, estabilidad Pelvica- asimetría, deformidad, acciòn muscular, arcos de movilidad de las extremidades, detallando heridas, escoriaciones, condiciòn de pulsos perifèricos, llenado capilar, alteraciones en la sensibilidad de las mismas. Debe describirse el grado de contaminación de las heridas detallando su longitud y profundidad y la presencia de material extraño. X. METODOS DIAGNOSTICOS: Detallada Historia Clinica: De ser posible se debe detallar minuciosamente la forma en que se produjo la lesiòn, tipo e intensidad del trauma, tiempo de ocurrido, condiciones del traslado y medidas iniciales aplicadas, antecedentes patologicos del paciente que nos indique su estado de salud previo a la lesiòn, y enfermedades concomitantes para saber su competencia Inmunologicas Hemostasicas y cardio circulatorias. Minucioso examen físico: Determinar la condiciòn general del paciente, signos vitales, priorizar en la evaluaciòn Cardio-respiratoria, Hemodinámica, Sistema nervioso central, identificar sitios de sangrado profuso, evaluacion toraxica y abdominal, a nivel de la extremidad dañada. Buscar: asimetría, deformidades, describir heridas y su grado de contaminación, Evaluaciòn de pulsos perifericos y llenado capilar, alteraciones sensitivas y motrices de la extremidad afectada. Estudios radiogràficos: Son de suma importancia para diagnosticar exactamente el tipo de fractura al cual nos enfrentamos y planificar nuestra cirugia. Mìnimo se debe solicitar proyecciones Antero- Posteriores ( CAP ) laterales y Oblicuas de ser necesario estas deben ser tomadas una vez el paciente està debidamente estabilizado y debe tomarse proyecciones Radiogràficas a todos los sitios donde se sospeche lesiones., y debe incluir las articulaciones, proximal y distal al Hueso dañado. La presencia de GAS nos dà evidencia del daño tisular o infecciòn bacteriana agregada, en caso que el tiempo de la lesiòn sea prologado. La angiografía y/o estudios DOPPLER son de invaluables contribución en caso de daño vascular. Estudios de Laboratorio: Hemograma completo, T P, TTP, Tipo Rh,, Glicemia. XI. XII. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : NO APLICA MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES Tratamiento inicial: Irrigar profusamente con jabón y Solución Salina la herida y mantenerla cubierta con apósitos estériles Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 235

236 Inmovilización de la extremidad. Fracturas expuestas Grado II y III. Se debe realizar limpieza y desbridamiento quirùrgico en Sala de Operaciones, bajo anestesia. Esta tiene por objeto extraer de la herida los materiales extraños y el tejido desvitalizado y dejar un buen riego sanguineo en la zona sin usar torniquete. XIII. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la zona afectada Es menester del personal médico tratante, irrigar el área cruenta con abundante suero salino o agua estéril, más la cobertura con apósitos impregnados con soluciones jabonosas, y la adecuada ferulización de la extremidad, para evitar desplazamientos óseos que incurran en daño neurovascular o mayor exposición de la fractura así como evitar el dolor. Esta ferulización compresivos. debe incluir la articulación proximal y distal al foco de fractura usando vendajes XIV. MEDIDAS FARMACOLOGICAS ESPECIFICAS Profilaxis antitetánica Toda fractura expuesta es considerada herida sucia. Debe tomarse en cuenta el antecedente de vacunación: Si ha recibido menos de tres dosis o ninguna o no se sabe: Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (niños menores de 5 años) ò TD (niños >5 años) IM en deltoides o en muslo (<2 años de edad) Gamma globulina antitetánica humana (antitoxina tetánica una dosis IM de 500 U en adultos ò 250 UI en niños Si ha recibido tres dosis ò más de toxoide tetánico ò DPT: Si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis: o Aplicar una dosis (0.5 ml) de Td (adultos), DPT (niños menores de 5 años) ò TD (niños >5 años) IM en deltoides o en muslo (<2 años de edad) o No requiere antitoxina Si han transcurrido menos de 5 años desde la última dosis o No requiere ni toxoide ni antitoxina Presentaciones Gammaglobulina Antitetánica Humana (antitoxina tetánica) 250 UI/ml. Jeringa prellenada 1ml. Toxoide Tetánico (anatoxina tetánica) 0.5 ml, Fco o amp Antibióticoterapia durante 3 días Oxacilina 1 g IV cada 6 horas (Niños 100 mg/kg de peso/día dividido cada 6 horas) O Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. (Niños 30 mg/kg/dìa dividido cada 6 horas) Más Gentamicina: 1 mg/kg. IV. cada 12 horas (en casos de alta sospecha de infección) Presentación: o Clindamicina (fosfato) Base 150 mg/ml solución inyectable Amp o Fco 4 ml o Cantidad a prescribir: 12 fcos o ampollas o Oxacilina (sal sódica) polvo para inyectable Fco 500 mg o Cantidad a prescribir: 12 fcos o Gentamicina Base 40mg/ml solución inyectable fco o Amp 2 ml. o Cantidad a prescribir la necesaria para el tratamiento XV. INDICACIONES QUIRURGICAS (En las fracturas expuestas Grado I, es suficiente el lavado y limpieza de la herida de forma simple) Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 236

237 Las Fracturas expuestas son urgencias quirurgicas. La intervención debe realizarse tan pronto como el estado general del paciente lo permita, en los casos de fracturas expuestas Grado II y Grado III, una herida contaminada se considera por infectada pasadas la doce (12 ) horas de la lesiòn, el tiempo lìmite es màs corto en caso de heridas extensas y gravemente contaminadas. Tras una inducción anestèsica satisfactoria, lave por completo la piel en torno a la herida, o toda la extremidad con solucion jabonosa de Povidona Yodada y suero Salino, rasure bien el àrea inmedatamente adyacente a la herida y lave la extremidad de nuevo. Durante la irrigaciòn exponga todas las partes de la herida incluyendo los extremos de fragmentos òseos y elimine con cuidado todo material extraño que sea posible, debride con instrumental quirurgico el tejido evidentemente desvitalizado, los cuerpos extraños y los pequeños fragmentos de hueso que estèn desprovistos de inserciones de partes blandas. Obtenga cultivos para la identificación de organismos contaminantes y su sensibilidad a antibiòticos, tras la reseccion de todo el tejido claramente desvitalizado y una irrigaciòn a fondo. Coloque una compresa esteril sobre la herida y realice la preparación del campo esteril como el de una intervención quirurgica. Como regla general cuando la herida es menor que la mitad del diámetro del hueso o del fragmento, no es obligatoria la exposición de los extremos del hueso. Cuando la herida es mayor que la mitad del diámetro del hueso o del fragmento es necesario la exposición para asegurarse de que los fragmentos del hueso no arrastraràn con ellos cuerpos extraños; el debridamiento debe realizarse sistemáticamente plano por plano en toda la profundidad de la herida pero respetando la integridad de vasos sanguineos, nervios y tendones. Los extremos oseos deben ser lavados y limpiados en profundidad con grandes cantidades de soluciòn salina antes de proceder a su reintroducciòn en los tejidos, esa limpieza debe incluir su canal medular, Las heridas abiertas en comunicación con articulaciones deber ser tratadas de forma similar a las fracturas expuestas. Es un buen axioma el que las heridas abiertas, se deben dejar abiertas. El mètodo elegido para la reduccion e inmovilización de la fractura dependerà del hueso afectado, el tipo de fractura, la eficacia del debridamiento y el estado general del paciente para evitarse mayor traumatismo quirurgico, y si la fractura es estable pueden aplicarse aparatos de yeso bivalvados o con ventanas en el àrea cruenta que permita su inspección y curaciòn, cuanto mas inestable es una fractura màs se justificaria algun tipo de estabilización quirurgica pudiendo ser los fijadores externos una buena opciòn para ello y en caso de ausencia de tecnología sofisticada la tracciòn esquelètica proporciona una estabilidad suficiente y permite una exposición adecuada de la mayoria de las heridas. XVI. XVII. XVIII. INDICACIONES DIETETICAS Salvo cualquier enfermedad concomitante y / o cualquier condiciòn general del paciente para tolerar la via oral, la dieta hospitalaria serà corriente segùn tolerancia del paciente y rica en proteinas para potenciar la reparaciòn de los tejidos. ALGORITMOS DE DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Ver Algoritmos y Protocolos de Manejo de Fracturas Expuestas y Profilaxis Antibiòtica al final de la guia. COMPLICACIONES POSIBLES En general las complicaciones por Fractura Expuestas pueden ser: Infecciòn Gangrena gaseosa Tètanos Complicaciones de partes blandas, daño Neuro vascular Complicaciones Tromboembolicas Complicaciones Biomecanicas del material de Osteosintesis INFECCION La infecciòn ocurre en aproximadamente un 4 7 % de las fracturas abiertas de Fémur y Tibia fijados con enclavado intrameduar y hasta en un 71% de los tratados con fijación externa, èstas infecciones deben ser tratadas agresivamente con repetidos desbridamentos quirurgicos y cobertura antibiotica adecuada según cultivos y por vìa intravenosa, Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 237

238 los implantes necesarios para la estabilidad deben permanecer hasta que el hueso sea estable. O reemplazarse por otro tipo de fijador probablemente externo. En los casos de fracturas expuestas de fémur y tibia sobre infectadas. el desbridamiento y el lavado con el mantenimiento del clavo hasta que se produzca la consolidación, seguido de una extracción del Clavo y una limpieza o fresado del conducto en el sitio de fractura ; se consigue la consolidación y la erradicaciòn de la infecciòn en el 100% de las fracturas de fémur. GANGRENA GASEOSA Esta es una complicación asociada a lesiones provocadas en grandes desastres naturales, heridas de guerra, severamente contaminadas en donde el tratamiento médico no ha sido oportuno, es esencial un tratamiento precoz con una combinación de cirugia, terapia antibiótica y antitoxina polivalente, en la práctica civil y urbana, complicaciones por gangrena gaseosa son infrecuentes. TETANOS La profilaxis antitetánica es un aspecto importante del tratamiento de las fracturas expuestas, afortunadamente la inmunización activa con toxoide tetánico es cada vez más frecuente, si los pacientes están inmunizados activamente con toxoide tetánico, solo necesitan una dosis de refuerzo. Los no inmunizados requieren la administración de inmuno globulina antitetánica humana, e iniciar el esquema de vacunación con toxoide tetánico en ese momento. COMPLICACIONES DE PARTES BLANDAS La falta de granulaciòn o cierre de las heridas o a posteriori la dehiscencia de las heridas pueden ser un signo de infecciòn inicial u oculta, Su continuo desbridamiento quirurgico de todo tejido necròtico y el uso de recurso de cirugia plàstica y reconstructiva pueden ser màs que necesarios. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS: Ultimos estudios llaman la atención acerca de la frecuencia de Trombosis venosa profunda que pasa inadvertida en los paciente politraumatizados. Las medidas fisicas tales como medias elàsticas y la compresión intermitente suelen ser complicadas en pacientes con fracturas Expuestas de la extremidad inferior y deben implementarse protocolos para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar. COMPLICACIONES BIOMECANICAS DEL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Todos los implantes y sistemas de fijación externa fracasaràn con el tiempo si no se produce una regeneraciòn de hueso en el momento oportuno, si es posible lo mejor es estimular la regeneracion con injerto de Hueso autòlogo y mètodos que pemitan el soporte de peso tan pronto como sea posible para maximizar la vida de fatiga del dispositivo de fijación. IV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION. Toda Fractura Expuesta independientemente de su grado o lugar anatomico deberá ser manejada ihtrahospitalariamente, ya sea para profilaxis antibiótica y supervisión de la evolución de la herida, como para tratamieno quirùrgico.en el caso de fracturas expuestas Grado I alineadas, su hospitalización será de 48 horas para terapia antimicrobiana intravenosa. el resto del tiempo de hospitalización dependerá de su evolución. V. MONITORIA Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Los cuidados post operatorios requieren de un seguimiento y cuidados estrictos, visitas diarias, supervisión de la condición de las heridas en busca de signos infecciosos, supervisión de llenado capilar, pulsos distales, tolerancia a los aparatos de inmovilización, supervisión de las dosis adecuadas de los antibióticos y analgésicos antiinflamatorios para el control del dolor. Es importante el registro de la curva tèrmica y demás signos vitales en cada turno de enfermería, y registrar la presencia o no de sangrado activo, y secreciones anormales de la herida. En caso de trastornos vasculares y / o falta de cobertura cutánea se deberá solicitar interconsultas con los especialistas en angiología y cirugía plástica y reconstructiva para realizar manejo conjunto. VI. CRITERIOS PARA EL ALTA El alta hospitalaria determinada por : Haber logrado una adecuada fijación externa o interna que estabilice la fractura, y una adecuada cobertura cutánea en el área cruenta, junto a una curva térmica normal, y ausencia de signos infecciosos ( calor, rubor, secreción purulenta ) de la herida en un lapso Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 238

239 de 48 horas continuas, se envía a clínica de curaciones para que se realice limpieza de la herida cada día o días alternos, y supervisión de los especialistas cada semana advirtiendo al paciente de los signos de alerta ( fiebre, dolor, secreción anormal, palidez de lechos ungueales ) que provocarán una cita de emergencia con el especialista para decidir su reingreso a la sala hospitalaria. VII. INCAPACIDADES. Todo paciente que sufra una fractura expuesta y se encuentre en calidad de empleado de una empresa, deberá recibir el beneficio de la incapacidad por enfermedad, la cual se extenderá al momento del alta y con fecha de inicio el dia de ingreso al hospital, el tiempo otorgado estará a criterio del medico tratante tomando en cuenta el área anatómica afectada, la intensidad del daño, la complejidad de la fractura. El tipo de fijación usada, la velocidad de reparación y regeneración del hueso afectado, y tiempo de rehabilitación. No deberá exceder de un año y en los casos donde se determine que existe una secuela irreversible en un año de incapacidad deberá considerarse como una discapacidad objeto de ser evaluado por la comisión técnica de invalides para determinar su porcentaje. Sin necesidad de cursar todo el año de incapacidad. VIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Cuerpo de Especialistas Jornada Diurna Depto. de Ortopedia HRN. Dr. Gustavo Nahun Hernandez Dr. Hernan Sagastume Dr. Martin Enrique. Ucles Dr. Oscar Paz Bueso Dr. Walter Caraccioli. Dr. William Castro Revisión técnica infectología: Dra Maribel Rivera IX. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Dr. Martin Enrique Ucles Ortopeda y Traumatòlogo X. FECHA DE ELABORACION Noviembre del REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Claiborne A. Christian. Principio generales del tratamiento de Fracturas, Cirugia Ortopedica de Campbell 9ª. Ediciòn, 1998, Cap. 48 Pàgina Graham. Apley A., Salomón Louis, Tratamiento de las Fracturas Abiertas; Ortopedia y Tratamieto de fracturas, 3ra Edicion 1996, Cap. 23 Pag Brien EW, Long wt, Serocki JH, Management of gunshot Wounds to the Tibia, Orthop. Clin. North ham 26: 165, Hull JB: Management of gunshot Fractures or the Extremities, J. Trauma 40 (Suppl 3 ): O`Meara p.m.: Management of open fractures Orthop. Rev. 21:1177, Bone LB, Boucholz R: The Management of Fractures in the patient with Multiple Trauma, J BoneJoint Surg. 68-A: 945, Bhandari, M, Guyat G H, Swiont-kowski M.F.,The Orthopedic Forum Surgeon`s preferences for the operative treatment of fractures of the Tibial Shaft. An international survey. J Bone Joint surg. Am. 2002, 81 ( 12): W. Ruedi, Sommer, Leutenegger, New Technigues in indirect. Reduction of long bone fractures, C.O.R.R., 347, 1998, Long G J.Knee a n Leg: Bone Trauma. E n; Koval K J. Orthopedic Knowledge Update 7. a.m. Acad- Orthop. Surg. 2002: Malizano Lp. Stevens D, Hunter GA: The Management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient J.ortop. Trauma. 8:1, Bustillo E. Actualizacion en el manejo de las fracturas abiertas: Antibioticos profilacticos en fracturas abiertas. Rev. Colomb-Ortop. Traumatol. 1:30, Trafton P.G. Urgencias Ortopedicas, en: Diagnostico y tratamiento de urgencias. Editado por MTHO y CESA UNDERS, Editorial el Manual moderno Mexico D.F Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 239

240 13. Chapman MW. Open Factures. In Rockwood JR CA, Green D.P, Bucholz RW(eds ): Roowood and Green`s Fractures in Adults. New York, JB Lippincott 1991, Duncan, Gister, Free land y Cols, immediate internal Fixation of open Fractures of the diaphysis of the forearm J. Orthop. Trauma., 6: 1992, Gustilo, Merkow, templeman, the Management of open Fractures J. Bone and join surg, vol. 72-A (2) 1990, Jones immediate internal fixation of high energy open forearm fractures. J Ortop. Trauma 5: 1991, Osterman, Siligson, Henry, Local antibiotic Therapy for sever open fractures J. Bone and join Surgery Vol.77: Picek F. open fractures of the Shaft. Method of treatment. J. Bone Joint surg. Br 2002, 84 (Suppl. 2 ): Blanco- Blanco J F.Galea RR. Martin Ph Pateno D B, Moro JA Tratamiento de las Fracturas Abiertas de la Tibia Mediante enclavado endomedular Acerrojado no Fresado- Informe de casos. Acta Ortop. Mex, 2003, 17 (2) Chechets R.G., Young C F. External Fixation of Diaphyseal Fractures. Crr Orthop. 2003, 17 (3): Milner SA, Moran C G the long term Complications of Tibial Shaft, Fractures, Current Orthopaedics 2003, 17 ( 3 ) : American Academy of Pediatrics. Tetanus. In Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA eds. Red Book 2006: Report of the Committee of Infectious Diseases, 27 th Ed. Elk Book Village IL. American Academy of Pediatrics, Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 240

241 GUIA CLINICA FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S72.2 III. IV. OBJETIVOS Disminuir la incidencia de fracturas intertrocantéricas de causas previsibles. Unificar criterios de valoración, diagnóstico y manejo de pacientes con estas fracturas. Acortar los tiempos de recuperación estructural y funcional de pacientes con esta patología. Disminuir la mortalidad asociada a complicaciones relacionadas con enfermedades médicas intrínsicamente ligadas a esta lesión. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Las fracturas intertrocantéricas son soluciones de la continuidad ósea del segmento localizado entre el trocánter mayor y el trocánter menor. Son lesiones extracapsulares por definición, en donde los rotadores internos permanecen unidos al fragmento proximal y los rotadores externos unidos al fragmento proximal. V. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Evans clasifican las fracturas intertrocantéricas en dos tipos (Fig. 1). Tipo 1.- Estables: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea intertrocantérica. La reducción es usualmente simple y se mantiene con mucha facilidad. Tipo2.- Inestables: La reducción anatómica no genera estabilidad y esta es difícil de mantener. VI. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las fracturas intertrocatéricas son invariablemente producto de un trauma directo o indirecto, La magnitud de la intensidad del trauma puede variar desde traumatismos de alta intensidad necesarios para producirlas en jóvenes sanos hasta traumatismos banales inferiores al peso corporal en pacientes con osteoporosis o hemiplejía. EPIDEMIOLOGÍA: Las fracturas intertrocantéricas como el resto de fracturas de la cadera se producen con mayor frecuencia en pacientes con osteoporosis avanzada, generalmente mayores de 70 años y cursan con una mortalidad entre 15 y 20% a nivel mundial. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 241

242 (FIG. 1) CLASIFICACIÓN DE EVANS DE FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 242

243 La prevención de la patología y sus consecuencias se puede lograr mediante la práctica temprana, (antes de 35 años) de hábitos tales como el ejercicio físico constante, la ingesta de dietas que garanticen los aportes óptimos de elementos nutricionales, el tratamiento médico de patologías asociadas a osteoporosis temprana tales como: la ooforectomía bilateral, alcoholismo, tabaquismo, etc. enfermedades asociadas a ingesta prolongada de esteroides, barbitúricos, y otros estrechamente vinculados a la generación o aceleración de osteoporosis. En torno a las causas accidentales son tan variadas, que enunciar medidas preventivas relacionadas con cada una de ellas nos llevaría a la elaboración o trascripción de manuales de medidas de protección laboral, de respeto a leyes de tránsito, etc. Lo cual se aleja del objetivo esencial del presente documento. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Las principales manifestaciones clínicas están asociadas a dolor, limitación funcional para la movilización, apoyo y deambulación con el miembro pélvico afectado; deformidad en rotación externa, disimetría de extremidades a expensas de acortamiento del miembro afectado, puede o no encontrarse equimosis en la región trocantérica mayor y/o menor. En casos generados por traumatismos de alta energía puede producirse pérdidas sanguíneas de hasta 3 UI a través del foco de fractura lo cual puede llegar a provocar manifestaciones relacionadas con hipovolemia. X. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La sospecha diagnóstica debe ser clínica; la confirmación deberá incluir radiografías en al menos dos proyecciones: Anteroposterior en rotación interna y axial. Si las manifestaciones clínicas de fractura son fuertes y las radiografías no evidencian el diagnóstico deberá acudirse a otros métodos mas sensibles como la tomografía axial computarizada, En última instancia se deberá acudir a la ganmagrafía. XI. XII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Las manifestaciones clínicas de fracturas intertrocantéricas son comunes a la mayor parte de fracturas de la cadera, pero la diferenciación es de fácil establecimiento con las tomas radiológicas convencionales. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Las medidas terapéuticas pueden clasificarse en inmediatas y definitivas: El tratamiento inmediato se refiere a medidas que tienden a disminuir el riesgo de complicaciones mecánicas y a mejorar el confort del paciente. El tratamiento definitivo se relaciona con la estabilización del foco de fractura ya sea por medios quirúrgicos o conservadores. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS En el caso de fracturas intertrocantéricas es importante proceder de inmediato a la estabilización mecánica temporal del paciente mediante la aplicación de métodos apropiados de inmovilización que pueden incluir férulas posteriores lumbopédicas de yeso o fibra de vidrio, tracción transesquelética supracondílea femoral. Además se deberá prescribir la realización de ejercicios respiratorios, vendaje de miembros inferiores. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Asociadas sobretodo al manejo del dolor y el riesgo de tromboembolismo, embolia grasa, hemorragias gástricas asociadas a estrés postraumático y medicamentos antiinflamatorios. Diclofenaco: aplicación parenteral intramuscular 75 mg., cada 12 hrs., por el tiempo que dure su hospitalización la cual no deberá trascender los 7 días. o Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ml ampolla de 3 ml o Cantidad a prescribir: 14 ampollas Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina: 40 mg. subcutáneos cada 12 hrs. Ranitidina: oral, 300 mg cada 12 hrs., por el tiempo que permanezca hospitalizado o Presentación: Ranitidina (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solución inyectable Amp. 2 ml o Cantidad a prescribir: según días de hospitalización Antibióticoterapia profiláctica: Cefalotina 2 gr IV. En la inducción de la anestesia y luego 1 gr cada 6 horas por 24 horas. La cual se continuará o no de acuerdo a lo establecido en la guía clínica de profilaxis antibiótica, pudiéndose sustituir de acuerdo a las políticas dictadas por ésta Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 243

244 o o Presentación: Cefalotina 1 gr polvo para inyección, fco 10 ml Cantidad a prescribir: 1-2 frascos. XIII. INDICACIONES NO QUIRÚRGICAS Las fracturas intertrocantéricas son de manejo quirúrgico por excelencia y solo se deberá proceder conservadoramente en aquellos casos de contraindicación médica de la cirugía por riesgos anestésicos y/o quirúrgicos elevados que no sean compensados por el beneficio de la fijación quirúrgica. El riesgo de mortalidad en estos pacientes suele duplicarse de acuerdo a estudios multicéntricos. Los manejos conservadores más comunes lo constituyen la colocación de tracciones transesquelética supracondílea femoral por dos semanas después de lo cual se coloca una bota antirrotatoria por períodos de ocho a doce semanas. XIV. INDICACIONES QUIRÚRGICAS La fijación interna rígida de fracturas intertrocantéricas con movilización temprana de los paciente es considerado el estándar de tratamiento. Las complicaciones médicas posteriores a la fijación interna son pocas. En este caso se procede a realizar la reducción cerrada bajo anestesia valiéndonos tracción en mesa ortopédica, comprobada con visión radiológica en uno y preferiblemente dos intensificadores de imágenes ubicados en proyección anteroposterior y axial de la cadera afectada, luego previa asepsia y antisepsia completa se procede a la desinfección y esterilización del sitio anatómico de abordaje quirúrgico, se aísla con campos estériles se realiza abordaje y se procede a la colocación del implante cuya trayectoria será monitorizada por visión en los brazos en C ubicados de acuerdo a descripción antepuesta. La selección del implante dependerá de las características del trazo de fractura clasificación de Evans como sigue: de acuerdo a la A.- Fracturas intertrocantéricas femorales de trazo oblicuo alineadas o cuya estabilidad sea dada y mantenida por la reducción (Tipo 1) se fijará con tornillos canulados de 6.5 mm. de diámetro y longitud acorde a características antropométricas del paciente con calidad ósea aceptable. (Fig. 2). (FIG. 2) FIJACION CON TORNILLO CANULADO Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 244

245 La fijación con tornillo canulado da ligera compresión pero es ante todo un método de fijación para neutralización. B.- Fracturas intertrocantéricas femorales de trazo inverso conminuto o cualquier otra característica de inestabilidad en donde la estabilidad no sea mantenida por la reducción anatómica o esta no sea de posible realización, deberá fijarse con tornillo de compresión deslizante para cadera (DHS). Igual forma de fijación se deberá adoptar en casos de osteoporosis. La longitud de la placa dependerá de las características del trazo de fractura y de la calidad ósea. (Fig. 3). En pacientes con osteoporosis severa se podrá utilizar metilmetacrilato, para rellenar eventuales defectos óseos. (Fig. 3) FIJACION CON TORNILLO DESLIZANTE DE COMPRESIÓN PARA CADERA Esta forma de Tratamiento provee compresión axial al beneficio generado por una fijación rígida. C.- Un método opcional de fijación interna asociado a fracturas intertrocantéricas en las que además se encuentra conminución a nivel del trocánter mayor, es la fijación con clavo intramedular (Tipo Gamma). (Fig.4). Con este método de tratamiento, además de la neutralización y compresión axial se consigue compresión longitudinal, la cual es indispensable en casos de fracturas intertrocantéricas asociadas a fracturas diafisiarias proximales del fémur. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 245

246 (FIG.4) FIJACION RIGIDA CON CLAVO INTRAMEDULAR. (TIPO GAMMA) La fijación con clavo intramedular proporciona neutralización, compresión axial y longitudinal. XV. XVI. INDICACIONES POSTOPERATORIAS Mientras el tratamiento conservador debe ir seguido de períodos de inactividad física de ocho a doce semanas cuando menos, el manejo quirúrgico debe ser seguido por movilización temprana de la cadera, indicando solo el reposo necesario para favorecer la cicatrización de las partes blandas de diez a catorce días, después de lo cual se prescribirá la movilización de la cadera en todos sus rangos de movimiento. El apoyo ponderal deberá iniciarse e incrementarse paulatinamente a partir de la sexta semana posterior a la cirugía. COMPLICACIONES POSIBLES La mortalidad reportada varía entre el 10 y 30%, está estrechamente relacionada con las características del trauma, el estado de salud del paciente previo al trauma, método de tratamiento, estado funcional posterior al manejo. El fenómeno de tromboembolia es frecuente en pacientes con fracturas intertrocantéricas de cadera para consultar sobre prevención y manejo consultar guía clínica de tromboembolia preparada por Depto. de Medicina Interna. Otra complicación frecuente son las infecciones postoperatorias cuya prevención y manejo es establecido en guía clínica de infecciones posquirúrgicas en ortopedia. Las úlceras de decúbito se presentan hasta en el 20% de los pacientes con fracturas intertrocantéricas su prevención incluye los cambios posturales programados al paciente, técnicas de manejo que permitan la movilización temprana. Una vez que se producen su manejo será realizado de acuerdo a protocolo preparado para tal efecto por el servicio de cirugía plástica. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 246

247 La falla mecánica del material de fijación seleccionado puede ocurrir con relativa frecuencia en cuyo caso se procederá a una reintervención quirúrgica cuando las circunstancias lo permitan a fin de prevenir o manejar el retardo en la consolidación y/o la pseudoartrosis, para lo cual se seguirá un protocolo similar al ya establecido para el manejo de la fractura aguda mas el agregado de injerto óseo para estimular la osteogénesis. En el caso de que no exista viabilidad del segmento proximal por necrosis avascular se procederá a realizar el reemplazo protésico que este indicado de acuerdo a las condiciones del paciente. La pseudoartrosis suele ser una complicación poco frecuente, observándose en el 1 a 2% de los pacientes, generalmente asociado a traumatismos de alta intensidad. Existen complicaciones misceláneas relacionadas al manejo de estas lesiones; se ha descrito casos de peritonitis postraumática a consecuencia de la penetración de la pelvis con instrumental quirúrgico (brocas); puede provocarse efusión de la rodilla ipsilateral hasta en un 33% de los pacientes. XVII. XVIII. XIX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Esta fractura siempre será de manejo intrahospitalario. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Al recuperarse el paciente es trasladado a la sala de ortopedia correspondiente, previa toma de los controles radiológicos postoperatorios, donde se vigilará estrictamente por hemorragia, dolor intenso fiebre, etc. se hará un cambio de apósitos dentro de las siguientes 24 hrs. Se drenará hemovac instalado transoperatoriamente y se evaluará restitución de volúmenes. CRITERIOS DE ALTA De no haber complicaciones se dará de alta en las siguientes 48 hrs. Posteriores a la cirugía. En el caso de pacientes manejados conservadoramente: lo cual constituirá la excepción, bajo circunstancias ya establecidas, se mantendrán en tracción transesquelética por dos semanas con controles radiológicos tomados con equipos portátiles, en sus camas con sistemas de tracción instalada; después de este tiempo se procederá a la colocación de una bota antirrotatoria y se dará alta con indicaciones de reposo. La terapia de rehabilitación la iniciará en el período intrahospitalario y la continuará ambulatoriamente después del alta bajo la vigilancia y monitoría de ortopedia y fisiatría. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN Tendremos como criterio de evaluación la permanencia hospitalaria preoperatoria inferior a cinco días hábiles, con períodos de no apoyo ponderal en miembro afectado menor a ocho semanas. La incapacidad será otro criterio de medición de resultados INCAPACIDADES La incapacidad inicial es de 91 días, la cual se prorrogará en virtud de la recuperación o la limitación funcional manifestada. Esta decisión se tomará conjuntamente con el servicio de fisiatría. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA Dr. Walther R. Rodriguez. Dr. Ramón Lagos. Dr. Héctor J. Ortez. Dr. Othoniel Molina. Dr. Leonel G. Barahona. Dr. Antonio Bustillo. Dr. José B. Avilés. Dr. Jorge E. Flores. Dr. Marcial Valeriano. Dr. Milton Aguilar. RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA Dr. Walter r. Rodríguez FECHA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA: Elaborada el 30 de octubre del REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 247

248 XXV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Rockwood and Green. Fractures in Adults. Lippincott Raven Publishers.,Fourth edition Chapter 26. Willis Cahoon Campbell etal. Campbell s Operatives orthopaedics. S Terry Canale editor. Tenth edition.chapter 52. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 248

249 GUIA CLINICA FRACTURAS PROXIMALES DE HÚMERO I. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: S42.2 II. III. OBJETIVOS: Establecer un instrumento para le manejo de las fracturas proximales de húmero. III. DEFINICIÓN: Es una solución de continuidad ósea que en la cabeza humeral, la tuberosidad mayor (troquiter), la tuberosidad menor (troquin) y el cuello anatómico del húmero. IV. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD I. Estable II. Inestable a) Con mínimo desplazamiento b) Desplazadas En dos partes Tubérculo menor (troquín) Tubérculo mayor (troquíter) Cuello quirúrgico Cuello anatómico c) En tres partes-cuello quirúrgico Más el troquín Más el troquíter d) En cuatro partes-cuello anatómico Más tubérculos e) Fractura luxación En dos partes- con el troquíter En tres partes I. Anterior, con el troquíter II. Posterior, con el troquín En cuatro partes I. Anterior II. Posterior III. Articular f) Impactación de la cabeza (Hill-Sachs) g) Fracturas articulares Cizallamiento de la cabeza humeral Rodete glenoideo Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 249

250 V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Los factores proximales de húmero son el resultado de procesos neoclásicos, metabólicos, degenerativos y del trauma directo o indirecto sobre el hombro. VI. EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas proximales de húmero representan 5% de todas las fracturas. Predominantemente ocurren en personas mayores, y afecta al sexo femenino y masculino en proporción de 3:1. Aproximadamente el 75% de estas fracturas muestran desplazamientos mínimos y pueden ser tratadas conservadoramente. En la población menor de 40 años la etiología de estas fracturas está relacionada a traumas de alta energía afectando al sexo masculino y femenino en proporción de 2:1. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS La prevención de este tipo de fracturas está orientada a manejar de forma temprana la osteoporosis, el alcoholismo y los cuidados generales en casa, y lugar de trabajo, mediante educación, orientación nutricional e implementación del ejercicio. VIII. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de fracturas proximales del húmero se hará mediante: a) Historia y sospecha clínica b) Estudios de imagen: b.1) Proyecciones radiológicas del hombro Antero posterior Proyección escapular antero posterior oblicua a 30 posterior y oblicuo anterior 60 proyección axilar lateral que dará información sobre la posición de la cabeza humeral y en la tuberosidad y la glenoide. TAC de hombro, si los estudios radiológicos no son concluyentes IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Se sospechara fractura proximal del húmero si clínicamente hay antecedente de trauma de alta o baja energía en el hombro asociado a: edema, dolor, crepito óseo y limitación funcional del mismo. Además ha aumento de volumen y alteración neurovascular distal. En los estudios de imagen se observa trazo de fractura en la cabeza humeral X. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de fractura proximal de húmero incluye cualquier patología que cause dolor agudo, edema y pérdida del movimiento del hombro: Bursitis hemorrágica aguda Ruptura traumática del manguito rotado Luxación gleno humeral simple Luxación Acromioclavicular simple. Tendinitis calcificada Carcinoma metastásico Artritis reumatoidea XI. XII. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Las medidas terapéuticas estarán enfocadas: A resolver el dolor, el Emma y la sensibilidad del hombro en su fase aguda desde que abordamos al paciente. Proporcionar estabilidad transitoria o permanente si fuera de manejo quirúrgico o conservador respectivamente. Reducir el período de morbilidad subsecuente Manejo conservador: inmovilizador de hombro Osteosíntesis rígida con CEM, placa y tornillos, pines percutáneos, suturas Reemplazo protésico MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Con el fin de ofrecer analgésico y estabilidad a la fractura se procederá a: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 250

251 XIII. inmovilización del hombro: con inmovilizador de hombro, cabestrillo o férula de yeso. Hospitalización del paciente si el manejo es quirúrgico. Exámenes complementarios: el monograma, pruebas de función renal y hepática es, tiempos de coagulación. Explicar al paciente el manejo y las secuelas de su fractura. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Se utilizaron los fármacos disponibles en la institución para ofrecer analgesia y antibioticoterapia si fuera necesario; vía parenteral inicialmente y luego vía oral. Establecer e indicar en pacientes de riesgo por la edad la condición física, la terapia medicamentosa para control de estasis vascular y prevención de embolia grasa. XIV. MANEJO CONSERVADOR Serán indicaciones no quirúrgicas o de manejo conservador aquellas fracturas proximales de húmero que correspondan a: Fracturas proximales húmero con mínimo desplazamiento o no desplazadas Osteopenia severa que no permita seguridad del implante Fracturas proximales de húmero estable e impactadas Fracturas proximales de húmero en indicación quirúrgica que no supere el balance riesgo-beneficio para el paciente. XV. INDICACIONES QUIRÚRGICAS Será de manejo quirúrgico toda fractura proximal de húmero que: Fracturas con angulación de cabeza humeral >45 y desplazamiento de la tuberosidad mayor >0. 5 centímetros y desplazamiento de la diáfisis >1 centímetro. Fractura con trazo intra-articular Fracturas expuestas Fracturas que impliquen lesión neurovascular Fractura con alto riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral Pacientes con miembro superior único XVI. XVII. XVIII. XIX. MANEJO POSTOPERATORIO Vigilar en post operatorio inmediato Sangrado Control del dolor con diclofenac 75 mg intramuscular cada 12 horas hasta el alta. Control radiológico Control de curva térmica Curación previa alta, a los 24 a 48 horas. Antibiótico terapia si fuera necesario por 10 días. (Para fracturas expuestas; Cefalosporina y aminoglucosidos) Iniciar movilidad pasiva de la articulación 3-4 días postoperado. COMPLICACIONES Las fracturas proximales de húmero pueden cursar. Con las siguientes complicaciones: Necrosis avascular de la cabeza humeral Pseudoartrosis. Intolerancia y/o fatiga del material de osteosíntesis. Infecciones. MONITOREO POR CONSULTA EXTERNA Se citará. Al paciente para revisión en dos semanas Incrementar fisioterapia temprana si no hay contraindicación Control radiológico en seis semanas post operatorio. CRITERIOS DE ALTA Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 251

252 Se dará de alta al paciente 24 a 48 horas post operatorio previa verificación radiológica y de la curva térmica normal y curación. XX. XXI. INCAPACIDAD Se extenderá incapacidad laboral desde su ingreso hospitalario por un período de semanas durante el cual se dará control clínico y radiológico. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICA DE ORTOPEDIA Dr. Othoniel Molina Dr. Walter Rodríguez Dr. José B. Avilés Dr. Santos R. Molina Dr. Héctor Ortez Dr. Leonel Barahona Dr. Edmundo Lizardo Dr. Jorge Eliseo Flores Dr. Juan A. Bustillo Dr. Antonio Bustillo Dr. Marcial Valeriano Dr. Héctor Valencia Dr. Janio Florentino Dr. Manuel A. Cruz Dr. Luis F. Sánchez Responsable de la elaboración: Dr. Santos Rufino Molina XXII. XXIII. FECHA DE ELABORACION DE LA GUIA CLINICA Mayo 2009, REVISION 2011 por Dr. Juan Ramon Hasbun BIBLIOGRAFÍA S. Terrey Bahale. Campbell s Operative Orthopedics. 10th. Ed. Bruce D. Browner. Skeletal Trauma. 2nd. Ed. S. Brent Brotzman. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd. Ed. Rockwood & Green s. Fracturas en Adultos. 4th. Ed. Fakler J, Hogan C, Heyde Ch, thilo J. Current Concepts in the Treatment of Proximal Humeral Fractures. Orthopedics 2008(31)1: Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 252

253 GUÍA CLÍNICA HALLUX VALGUS I. CÓDIGO: M 20.1 II. III. IV. OBJETIVO: Lograr la reducción del hallux valgus para obtener un buen resultado estético y funcional. Definir, clasificar el hallux valgus, determinar cuales son los factores causales, determinar las formas adecuadas de tratamiento medico y quirúrgico, alta medica, evolución e incapacidad DEFINICIÓN: Compleja deformación del 1er rayo que suele acompañarse con deformaciones y síntomas de los restantes dedos del pie Desviación lateral del primer dedo (ortejo) el pie y medial del I Metatarsiano. Se caracteriza por: subluxación progresiva de la 1ª articulación Metatarsiano Falángica. CLASIFICACIÓN Hallux valgus leve: con subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus < 20º, intermetatarsal 1-2 de 10º, y subluxación de sesamoideos menor del 50% FIG A. Hallux valgus moderado: y subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus 20-40º, intermetatarsal 1-2 de <16º, y subluxación de sesamoideos de 50 al 75% FIG B. Hallux valgus severo: con subluxación 1ª metatarsofalángica severa. Ángulo de hallux valgus > 40º, intermetatarsal 1-2 de > 16º, y subluxación de sesamoideos > 75% La segunda articulación metatarsofalángica está luxada FIG C. A B C V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS ANATOMÍA: La articulación Metatarsiano Falángica del primer dedo (ortejo) tiene un sistema sesamoideo y un grupo de músculos intrínsecos que estabilizan la articulación y brinda fuerza motora al primer rayo. Se divide en 4 grupos: Tendones del extensor largo y corto del hallux Tendones del flexor largo y corto del hallux Abductor y aductor del hallux Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 253

254 Formula digital: o Pie Cuadrado o Pie Griego o Pie Egipcio Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 254

255 Formula metatarsal: o Index minus o Index plus minus o Index plus ANATOMÍA PATOLÓGICA A. Alteraciones en el Metatarsiano. Acortado, desviado en varo y en pronación. Generalmente una prominencia que es la porción interna de la cabeza del Metatarsiano. B. Desviación del dedo gordo. En valgo y pronado. Facilita el 2º dedo en martillo. C. Articulación Metatarsiano Falángica. Subluxada o luxada. Como secuela: artrosis. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 255

256 Desviación de los Sesamoideos : Sesamoideo externo: se inserta la rama externa del flexor corto del hallux y dos fascículos del abductor. Sesamoideo interno: la rama interna del flexor corto y el aductor. Ambos sesamoideos se desplazan al espacio inter- Metatarsiano, disminuye la cresta sesamoidea y relaja los ligamentos La alteración de sesamoideos produce: 1. Supresión del primer apoyo del antepié. 2. Imposibilidad de corrección del varo del Metatarsiano 3. Desequilibrio muscular. Desequilibrio muscular: El aductor al hacerse plantar pasa de aductoflexor a solo flexor. El abductor pasa de ser abductoflexor a solo abductor. Esto aumenta el valgo del hallux. El extensor desplazado hacia fuera queda como cuerda del arco que forma el Metatarsiano y falange, constituyendo el valgo del dedo gordo. Alteraciones en la articulación Metatarsiano cuneana A nivel de la base del Metatarsiano hay una desviación en varo. Alteraciones vecinas: dedo en gatillo, quintus varus Alteraciones de partes blandas: juanete, uñas encarnadas. ETIOPATOGENIA Hallux valgus congénito: excepcional, aparece en la infancia, sin predominio de sexos. Hallux valgus adquirido: frecuente en mujeres, aparece cuando un Metatarsiano débil cede ante la presión de un potente dedo gordo. Tipos de pie, la formula de pie griego con index plus es el tipo de pie que mas frecuentemente desencadena Hallux valgus. El calzado y los brotes reumáticos actúan como desencadenantes. El juanete, la artrosis y el desequilibrio muscular son trastornos secundarios. CLÍNICA: En la infancia: dedo muy desviado, juanete poco prominente. En la juventud: chicas con pie tipo egipcio, con dedo gordo mucho más largo que el segundo. En el hombre: de origen congénito / reumático. En mujeres adultas: más frecuentes, por lo general usan zapatos muy cortos y tacones altos. RADIOLOGIA Proyección dorsoplantar: evalúa el ángulo entre I y II Metatarsiano (8 9 º). Valora la artrosis, desplazamiento de sesamoideos y articulación cuneo Metatarsiano. Proyección de perfil: valora estado de articulación Metatarsiano falángica (15-20º) y posible luxación de dedos vecinos. Proyección de Walter Muller: visualiza los sesamoideos. Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 256

257 VI. TRATAMIENTO: INCRUENTO. 1. Zapatos con porción anterior larga y ancha. 2. Tacón con 5 cm. máx. de altura. 3. Colocación de cinchas metatarsales. 4. Colocación de plantillas con barra retrocapital para descargar los metatarsianos centrales debido a la insuficiencia que produce el primer rayo. VII. QUIRÚRGICO Meta: corregir todos los elementos patológicos y mantener la biomecánica del ante pié. 1. Osteotomía de la falange proximal. 2. Reconstrucción total de partes blanda Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 257

258 3. Osteotomía distal del I MTT en Chevron 4. Osteotomía distal del MTT (Mitchel Wilson) 5. Artrodesis de la articulacion. MTTcuneiforme Guía Clínica de II-III NIVEL CIRUGIA Página 258

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