Memorial Hermann Advantage (HMO)

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1 Memorial Hermann Advantage (HMO) INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de de diciembre de 2015 Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como Memorial Hermann Advantage (HMO)). Sugerencias para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que Memorial Hermann Advantage (HMO) cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes que le envíen sus folletos de resumen de beneficios. O bien utilice el Buscador de Planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y Usted. Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Aspectos que debe saber de Memorial Hermann Advantage (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites sobre cuánto paga usted por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos tales como en Braille y en letra más grande. Este documento puede estar disponible en un idioma a parte del inglés. Para información adicional, llámenos al Datos que debe saber acerca de Memorial Hermann Advantage (HMO) Horario de atención Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Central. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Central. Memorial Hermann Advantage (HMO) Números telefónicos y sitio web Si usted es miembro de este plan, llame sin costo al Si usted no es un miembro de este plan, llame sin costo al Nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/ medicare Quién puede inscribirse? Para inscribirse a Memorial Hermann Advantage (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery. Cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no pagar por estos servicios. Generalmente debe utilizar farmacias de la red para surtir sus medicamentos con receta para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan. memorialhermann.org/medicare). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Y0110_SP_SB_HMO CMS Accepted 09/20/2014

2 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Asimismo, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos con receta médica de la Parte D) así como todas las restricciones en nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel en que se encuentre el medicamento y cuál etapa del beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento hablaremos sobre las etapas de beneficios que ocurren después que paga su deducible: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura catastrófica.

3 1 de enero de de diciembre de 2015 Memorial Hermann Advantage (HMO) PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta la prima mensual? $0 por mes Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Cuánto cuesta la prima mensual? $100 por año para los medicamentos con receta médica de la Parte D. Existe un límite en cuanto a la cantidad que pagaré por mis servicios cubiertos? Existe un límite sobre la cantidad que pagará el plan? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan son: $3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite en sus gastos de bolsillo, continuará recibiendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta de que aún deberá pagar sus primas mensuales y costos compartidos para sus medicamentos con receta médica de la Parte B. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para información sobre los servicios que aplican. Memorial Hermann Advantage HMO es un plan de salud con un contrato de Medicare. La inscripción en Memorial Hermann Advantage HMO depende de la renovación del contrato. Memorial Hermann Health Solutions, Inc. es la empresa matriz de Memorial Hermann Health Insurance Company y Memorial Hermann Health Plan, Inc., ambas son organizaciones de Medicare Advantage. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras No se cubre terapias alternativas Ambulancia $125 de Atención de quiropráctico Servicios dentales 1,2 Suministros y servicios para diabéticos Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se desplaza fuera de su posición): $20 de Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conexión con atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): $40 $65 de, dependiendo del servicio. Puede requerir autorización previa bajo ciertas circunstancias. De lo contrario requiere una derivación del médico. $65 de para servicios prestados en la Sala de Emergencias. Otros servicios tienen un de $40. Suministros de monitoreo de diabetes; no paga nada Entrenamiento para el automanejo de la diabetes; no paga nada Calzado terapéutico o plantillas; no paga nada

4 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X 1 Visitas a consultorio médico 1 Equipo médico durable (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) 1 Servicios auditivos Atención médica en el hogar 1 Atención médica mental 1 Rehabilitación de paciente ambulatorio 1 Abuso de sustancias para paciente ambulatorio Cirugía ambulatoria 1 Servicios de radiología para diagnóstico (tales como resonancias magnéticas, tomografías): $150 de Pruebas y procedimientos para diagnóstico; no paga nada Servicios de laboratorio; no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: $10 Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): $35 de Visita al médico de atención primaria: $10 Visita a especialistas: $40 de Se requiere autorización para cirujanos plásticos, manejo del dolor y atención de heridas. 20% del costo $65 de Análisis y tratamiento para pies si padece daños en nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $40 de Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: $40 de Examen auditivo rutinario: $40 de Audífonos; no paga nada Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos. No paga nada Visita de paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en hospital. $400 de por estadía Usted no paga nada por día por estadías de 91 días o más Visita a terapia grupal de paciente ambulatorio: $40 de Visita a terapia individual de paciente ambulatorio: $40 de Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas); no paga nada Visita a terapia ocupacional: $35 de Visita de fisioterapia y terapia para habla y lenguaje: $35 de Visita a terapia grupal: $35 de Visita a terapia individual: $35 de Centro quirúrgico ambulatorio: $150 de Hospital para pacientes ambulatorios: $150 de

5 Artículos de venta libre No se cubre Dispositivos protésicos (frenos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte Atención de urgencias Servicios de visión Atención preventiva Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo $30 de No se cubre $40 de Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo examen anual para la detección de glaucoma): $40 de Examen de la vista rutinario; no paga nada Lentes de contacto; no paga nada Anteojos (armazones y lentes); no paga nada Armazones para anteojos; no paga nada Lentes para anteojos; no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas; no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes y accesorios. No paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos incluyendo: Examen de aneurisma aórtico abdominal Asesoría por mal uso de alcohol Examen de densiometría ósea Examen para detectar cáncer de senos (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) Exámenes cardiovasculares Exámenes para detectar cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes para detectar cáncer colorrectal Exámenes para detectar depresión Exámenes para detectar diabetes Prueba de hemoglobina fecal Sigmoidoscopia flexible Análisis para detectar VIH Servicios de terapia de nutrición médica Análisis y asesoría para obesidad Análisis para detectar cáncer de próstata (PSA) Exámenes y asesoría para infecciones de transmisión sexual Asesoría para detener el uso del tabaco (asesoría para personas que no muestran señales de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacuna contra la gripe, hepatitis B, neumococo Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una sola ocasión) Visita anual de Bienestar Se cubren cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato.

6 Hospicio No paga nada por atención en un hospicio que está certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y relevo de cuidadores. ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de paciente Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en hospital. hospitalizado 1 $400 de por estadía Usted no paga nada por día por estadías de 91 días o más Atención de salud mental de paciente hospitalizado Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Para atención de salud mental de paciente hospitalizado, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. $25 de por día durante los días 1 a 20 $125 de por día durante los días 21 a 100 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia: 10% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 10% del costo Cobertura inicial Después que usted paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,960. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales por medicamentos que usted y nuestro plan de la Parte D pagan. Puede surtir sus medicamentos en farmacias y farmacias de pedido por correo que están dentro de la red. Costos compartidos estándar de venta al menudeo Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (genérico de preferencia) $0 $0 $0 Nivel 2 (genérico sin preferencia) Nivel 3 (marca de preferencia) Nivel 4 (marca sin preferencia) Nivel 5 (nivel de especialidad) $5 de $10 de $12.50 de $45 de $90 de $ de $85 de $170 de $ de 30% del costo 30% del costo 30% del costo

7 Cobertura inicial, continuación Brecha de cobertura Costos compartidos estándar en pedidos por correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (genérico de preferencia) $0 Nivel 2 (genérico sin preferencia) $10 de Nivel 3 (marca de preferencia) $90 de Nivel 4 (marca sin preferencia) $170 de Nivel 5 (nivel de especialidad) 30% del costo Si reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que si lo hiciera en una farmacia de venta al menudeo. Usted podría obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia que está dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada donut hole ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura empieza después que los costos totales anuales por medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y usted ha pagado) alcanzan $2,960. Después que usted ingresa a la brecha de cobertura, usted pagará 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos sumen un total de $4,700 que es el fin de la brecha de cobertura. No todos ingresarán a la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar hasta menos por medicamentos de marca y genéricos que están dentro del formulario. Su costo varía por nivel. Deberá utilizar su formulario para buscar el nivel de su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará. Costos compartidos estándar de venta al menudeo Nivel Medicamentos cubiertos Nivel 1 (genérico de preferencia) Nivel 2 (genérico sin preferencia) Suministro de un mes Suministro de dos meses Todos $0 $0 $0 Todos $5 de $10 de Suministro de tres meses $12.50 de Costos compartidos estándar en pedidos por correo Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de tres meses Nivel 1 (genérico Todos $0 de preferencia) Nivel 2 (genérico sin preferencia) Todos $10 de

8 Cobertura catastrófica Después de sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos (incluyendo los medicamentos comprados mediante su farmacia de venta al menudeo y pedidos por correo) alcancen $4,700, usted pagará la cantidad mayor de: 5% del costo, o bien $2.65 de por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un de $6.60 por los otros medicamentos. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE (HMO) Memorial Hermann Advantage HMO está ofreciendo un servicio adicional a los beneficios existentes de Medicare. La Atención de Prevención para Readmisión (RPC) se ofrece a los miembros que son dados de alta de un hospital y que pueden necesitar asistencia no clínica limitada una vez que están en casa. Este servicio debe ser autorizado previamente por el plan de salud y no requiere de atención de enfermería al mismo tiempo. RPC comienza inmediatamente después (en un plazo de una semana) del alta y se proporciona por un periodo de tiempo especificado. Hay un de $10 por visita para el miembro y un beneficio anual máximo de $ Consulte el plan Evidencia de Cobertura (EOC) para más detalles sobre este beneficio.