Solicitud de inscripción

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1 Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud, incluso si actualmente tiene un plan de seguro médico de Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ). Escriba sus respuestas con tinta negra o azul. No utilice tinta roja, lápiz ni resaltadores. Llene todas las casillas de forma completa, no marque solo con una x. No escriba en ninguna de las áreas sombreadas. Todas las personas que se indiquen en esta solicitud mayores de 18 años DEBEN firmar y fechar la página de firmas de la solicitud. BCBSAZ debe recibir su solicitud en un plazo de 30 días posteriores a la fecha de la firma más antigua. Cuando termine de completar la solicitud, envíela a: Blue Cross Blue Shield of Arizona P.O. Box 81049, Phoenix, AZ Los solicitantes deben ser residentes de Arizona. 1 Indíquenos cómo le gustaría que nos comuniquemos con usted (opcional) Cómo le gustaría que le enviemos información? De forma electrónica (correo electrónico) En papel (Correo postal de los EE. UU.) Cuál es su idioma preferido? Inglés Español Otro Cómo se enteró acerca de nosotros? Seleccione todas las opciones que correspondan: Recomendación personal Radio Internet Agente de seguros Correspondencia Facebook Twitter Periódico Televisión Cartel publicitario Correo electrónico Evento LinkedIn 2 Elija su plan dental El primer día de cobertura de su plan dental depende del momento en que BCBSAZ reciba su solicitud. Si recibimos su solicitud entre el día 1. y el 15. del mes, comenzaremos la cobertura el 1. día del mes siguiente. Si recibimos su solicitud entre el día 16. y el último día del mes, comenzaremos la cobertura el 1. día del segundo mes siguiente. Plan dental Tarifas para menores de 19 años 1 Tarifas para mayores de 19 años 1 BluePreferred 1i $14.87 $18.13 BluePreferred 5i $26.50 $32.32 BluePreferred 6i $28.79 $ Las tarifas están sujetas a cambios poniendo en conocimiento al titular del contrato D /

2 3Infórmenos acerca de cualquier persona que necesite seguro Titular del contrato Es el adulto de su familia que será la persona principal de contacto en relación con su solicitud, su cobertura y sus facturas. Si está solicitando cobertura solo para niños menores, complete la información sobre ellos en una de las casillas para dependientes y avance hasta la sección de Tutelas y cobertura solo para niños. Los dependientes deben ser menores de 30 años excepto que sean discapacitados. Dirección (calle y número) Apto. Ciudad Estado Código postal Condado Teléfono principal Teléfono móvil Dirección de correo electrónico Cónyuge (si corresponde) Dependiente n.º 1 (si corresponde) Dependiente n.º 2 (si corresponde) Dependiente n.º 3 (si corresponde) Tiene más de tres dependientes que necesiten seguro dental? Sí No Si la respuesta es afirmativa, indique esos otros dependientes en otra hoja. Para cada uno, proporciónenos la misma información que nos brindó para los dependientes n.º 1 a 3 anteriores. Envíe esa hoja junto con esta solicitud. 2

3 4 Es Tutelas y cobertura solo para niños usted un tutor que solicita cobertura para un niño a su cargo bajo una tutela legal? Sí No Si la respuesta es afirmativa, debe enviar una copia de los documentos de la tutela junto con esta solicitud. Está solicitando cobertura solo para un niño o niños? Sí No Si la respuesta es afirmativa, necesitamos información sobre el padre/madre, tutor o parte responsable de los niños cubiertos. Padre/madre o tutor Relación con el (los) niño(s) cubierto(s) Dirección (calle y número) Apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono principal Teléfono móvil Dirección de correo electrónico El espacio a continuación: es solo para uso del agente de seguros Nombre, dirección postal y teléfono del agente de seguros N.º del agente de seguros 3

4 5 Indíquenos cómo le gustaría recibir su factura Cómo le gustaría recibir la factura mensual por la prima de su seguro dental? Factura mensual en papel Débito automático de su cuenta bancaria (cuenta corriente o de ahorros): no se enviará una factura Si seleccionó factura mensual en papel: Enviar factura mensual en papel a: Dirección del titular del contrato Dirección diferente (indicar a continuación) Dirección (calle y número) Apto. Ciudad Estado Código postal Si seleccionó débito automático de cuenta bancaria: Ingrese la información de su cuenta. Tipo de cuenta Número de ruta bancaria (nueve dígitos) Número de cuenta (hasta 17 dígitos) Cuenta corriente Cuenta de ahorros Autorizo a Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ) a iniciar un cargo mensual automático en mi cuenta corriente o de ahorros por el monto de mi prima de seguro mensual. También autorizo a mi banco a reducir el saldo de mi cuenta cada mes en el monto de dicho cargo, de igual forma que si extendiera un cheque o un formulario de retiro de fondos. Cada retiro aparecerá en mi estado de cuenta. Quiero que este cargo se continúe debitando automáticamente hasta que yo escriba a BCBSAZ y les indique que detengan el débito automático. Acepto asignar a BCBSAZ y a mi banco el tiempo necesario para detener los débitos automáticos. Entiendo que BCBSAZ me reembolsará la prima que BCBSAZ pudiera deberme si BCBSAZ y mi banco no pueden detener los débitos automáticos en la fecha solicitada. Entiendo y acepto que BCBSAZ no emitirá ningún reembolso hasta 30 días después de la fecha del último débito. Entiendo que BCBSAZ y mi banco tienen derecho a detener el servicio de débito automático en cualquier momento. También acepto que si no hay fondos suficientes en mi cuenta para cubrir la factura de la prima al momento del débito, el banco puede intentar debitar mi cuenta nuevamente ese mismo mes, o dos veces ese monto en el mes siguiente. Entiendo que BCBSAZ finalizará mi cobertura en la fecha de vencimiento de mi prima original si los fondos existentes son insuficientes en dos meses consecutivos, y no realizo los pagos por medio de otra manera. He leído y prometo cumplir con los términos antes mencionados para los débitos bancarios automáticos. Firma en la cuenta X Fecha: (MM/DD/AAAA) / / 4

5 6 Reconocimientos y firmas Por favor, lea esta solicitud detenidamente. Una vez que se acepta su solicitud, este formulario de solicitud y los reconocimientos a continuación pasan a formar parte de su contrato dental con Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ). 1. He leído detenidamente el presente formulario de solicitud y la información que proporcioné. Entiendo y acepto que formará parte del contrato con BCBSAZ para cualquier solicitante que se acepte para recibir cobertura dental. 2. Entiendo y acepto que: La información que he proporcionado es fundamental para la decisión de BCBSAZ en cuanto a ofrecer cobertura dental. BCBSAZ se basará en la información que proporcioné para decidir la elegibilidad de cada solicitante a fin de recibir cobertura y el monto de la prima que se nos cobrará. BCBSAZ puede rescindir el contrato y declararlo nulo a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura si un solicitante no proporciona información verdadera u omite información importante para la decisión de BCBSAZ de proporcionar cobertura. 3. Autorizo a cualquier dentista, médico, profesional de la salud, hospital, clínica u otro proveedor o establecimiento de atención médica para que suministren mi información médica, incluida la información relacionada con consumo de drogas, alcoholismo, enfermedades mentales, VIH y SIDA (pero no autorizo que suministren información sobre pruebas genéticas ni antecedentes familiares), a BCBSAZ y sus representantes, cuando la ley así lo permita. Acepto que soy responsable de cualquier costo asociado con la obtención de registros médicos. BCBSAZ puede utilizar esta información, y toda la información que ya esté en su poder, para procesar reclamaciones. Si la ley lo permite, BCBSAZ puede divulgar mi información a terceros sin mi permiso. 4. Entiendo que: BCBSAZ vende productos de cobertura dental, ya sea de manera directa o a través de agentes de seguros autorizados independientes. BCBSAZ incluye el pago de comisiones a los agentes de seguros como parte de las primas de seguro, pero las primas no varían con base en si utilizo un agente de seguros o la compro directamente. Si utilizo un agente de seguros y tengo un agente de seguros acreditado, BCBSAZ generalmente paga una comisión a mi agente de seguros acreditado (o a un cesionario autorizado del agente de seguros) hasta que ocurra uno de los siguientes eventos: (a) mi cobertura de seguro dental finaliza; (b) yo, como titular del contrato, finalizo mi relación con el agente de seguros y se lo comunico a BCBSAZ; o (c) el agente de seguros pasa a ser inelegible para recibir comisiones. 5. Solicito la inscripción: Para mí y en nombre de cualquier cónyuge e hijo(s) que se indiquen en esta solicitud (y en una hoja independiente enviada con esta solicitud). Entiendo que si BCBSAZ acepta la solicitud, yo seré el titular del contrato en nombre del cónyuge y el (los) hijo(s) indicados. O bien, si es una póliza solo para niños: En nombre del (de los) niño(s) menor(es) que se indican en esta solicitud (y en cualquier hoja independiente que se envíe con esta solicitud), entiendo que si BCBSAZ acepta esta solicitud para el (los) niño(s) menor(es), yo seré la parte responsable en nombre del (de los) niño(s) indicados. 6. Entiendo que ambos padres tienen los mismos derechos de obtener los registros médicos, dentales y otros registros de un niño directamente del curador de esos registros, a menos que una orden judicial o una ley lo prohíban. Si al otro padre de mi hijo dependiente no se le permite el mismo acceso, he adjuntado una copia de la orden judicial o la ley que lo demuestra. 7. Entiendo y acepto que BCBSAZ y sus representantes autorizados pueden llamarme al (a los) número(s) de teléfono que proporcioné en esta solicitud (incluido cualquier número de teléfono móvil) acerca de: esta solicitud, cualquier cobertura de seguro que pudiera obtener, cualquier reclamación de seguro y sobre información y programas de salud y bienestar. 8. Si proporcioné una dirección de correo electrónico en esta solicitud, acepto recibir correos electrónicos de BCBSAZ en esa dirección de correo electrónico. 5

6 6 Reconocimientos y firmas (cont.) 9. Entiendo y acepto que cuando BCBSAZ me envía información por correo postal o electrónico a las direcciones que proporcioné y de la manera que solicité, se asumirá que he recibido la información: (1) el día de la entrega, si se entrega en mano; (2) si se envía por correo, lo que ocurra primero entre el día en que reciba la correspondencia o cinco días después de que BCBSAZ envíe la información con franqueo pagado por el correo de los EE. UU.; o (3) si se envía por correo electrónico, lo que ocurra primero entre el día en que reciba el correo electrónico o 24 horas después de que BCBSAZ envía el correo electrónico a la dirección que poseen en sus registros. 10. Entiendo que los planes de salud ofrecidos por BCBSAZ y en algunos casos, otras aseguradoras, pueden cubrir beneficios dentales pediátricos para miembros menores de 19 años. También entiendo que la cobertura dental que estoy comprando en virtud de esta póliza podría duplicar la cobertura provista en virtud de dichas pólizas de salud, para cualquier miembro menor de 19 años. Todas las personas mayores de 18 años que se mencionan en esta solicitud deben firmar y fechar este formulario a fin de demostrar que comprenden y aceptan los términos antes mencionados. Conserve una copia de este formulario de solicitud. Usted o su representante autorizado pueden solicitar una copia duplicada de este formulario de solicitud cuando lo crean conveniente. Firma X X X X Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) / / / / / / / / Si usted es el tutor legal, adjunte una copia de los documentos de la tutela. Si desea que Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ) comparta información personal con otras personas, complete el Formulario de divulgación de información confidencial que se proporcionó con esta solicitud. Por favor, devuelva todas las páginas de este documento de solicitud a: Blue Cross Blue Shield of Arizona P.O. Box Phoenix, AZ Si tiene preguntas sobre este formulario de solicitud y sobre cómo completarlo, llame a su agente de seguros o a BCBSAZ al (602) o al número gratuito (877) Si tiene preguntas sobre el estado de la solicitud que presentó o de la inscripción, llame al (602) o al número gratuito (800) , ext Si desea autorizar a alguien para que tenga acceso a su información personal, debe completar el Formulario de divulgación de información confidencial que se proporcionó con esta solicitud. Puede solicitar otros formularios a su agente de seguros, obtenerlos en la sección de formularios del sitio web de BCBSAZ en azblue.com, o al llamar al (602) o al número gratuito (877)

7 Instrucciones para completar el Formulario de divulgación de información confidencial Complete este formulario si desea que Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ) comparta su información con la persona o compañía que menciona en el formulario. Cada afiliado de 18 años o mayor debe completar y firmar un formulario separado. Por qué podría desear que BCBSAZ comparta sus registros? BCBSAZ debe mantener su información en forma privada. BCBSAZ necesita este formulario si usted desea que compartamos sus registros con: Su cónyuge, padre/madre o hijo, para que puedan analizar cuestiones sobre reclamaciones con BCBSAZ. Su agente de seguros, luego de inscribirse en un plan de salud, para que pueda ayudarle con las reclamaciones. Su abogado, en el caso de una lesión. Cómo completar este formulario Díganos cuáles son los registros que podemos compartir: díganos qué información desea compartir. Marque al menos una casilla. Díganos el nombre de la persona cuyos registros podemos compartir: escriba el nombre del afiliado a BCBSAZ por el cual firmará este formulario. Generalmente, es su nombre. Díganos quién puede obtener los registros: díganos quién puede recibir la información. Podría ser el nombre de una persona o una empresa, como un grupo médico, si no desea que enviemos los registros a una persona específica. Díganos por qué desea compartir sus registros: díganos la razón por la que desea compartir su información. Marque al menos una casilla. Si no existe una razón especial, marque Otra razón y escriba A mi solicitud. Cambio de mis registros: díganos si la persona puede cambiar su domicilio o información de cuenta bancaria. Nota: Esta parte del formulario es opcional. Díganos cuándo debemos dejar de compartir su información: díganos cuándo debemos dejar de compartir sus registros. Debe marcar al menos una casilla. Si marca la casilla que dice En la fecha señalada a continuación, escriba la fecha en la que debemos dejar de compartir sus registros. Si no hay una fecha determinada, marque la casilla que dice 90 días después de que finalice el plan de salud. Sin importar la casilla que marque, si cambia de opinión, también puede solicitarnos que dejemos de compartir sus registros en cualquier momento. Escriba a nuestra Oficina de Privacidad. Número de identificación del afiliado a BCBSAZ: escriba el número de identificación de BCBSAZ de la persona que compartirá sus registros. Si no conoce el número de identificación, utilice el número de Seguro Social. Firma: escriba en letra imprenta su nombre y firme y feche el formulario. Nombre y número de grupo: si tiene cobertura a través de su trabajo, se encuentra en un plan grupal. Escriba el nombre y el número de su plan de salud grupal, si corresponde. Nombre/Firma del representante: si firma el formulario en representación de otra persona, escriba su nombre, firme y feche el formulario. Adjunte una copia de los documentos legales que correspondan. Tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre el formulario, llame al o al , Extensión Para obtener asistencia en Español, llame al (602) or (800) ext Kung kailangan niyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa (877) 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 (877) Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne (877)

8 Formulario de divulgación de información confidencial Utilice este formulario para autorizar a una persona o empresa a obtener su información, excepto información relacionada con el VIH. Existe un formulario distinto para la información relacionada con el VIH. También puede utilizar este formulario para autorizarlos a cambiar su domicilio o información bancaria. Aunque no firme este formulario, Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ) continuará pagando sus reclamaciones, inscribiéndolo en nuestro plan y permitiéndole ser elegible para recibir beneficios. Este formulario no es necesario. Díganos cuáles son los registros que podemos compartir: BCBSAZ puede divulgar la información marcada a continuación. Algunos de estos registros pueden contener detalles sobre enfermedades contagiosas, tratamientos de abuso de drogas y alcohol, y pruebas genéticas: (Marque todo lo que corresponda). Información de solicitud, inscripción, elegibilidad Información de facturación/pago Información de reclamaciones/explicación de beneficios Códigos de diagnóstico, procedimiento y registros médicos o dentales Información de certificación previa Información de cuenta Otro (explicar): Díganos el nombre de la persona cuyos registros podemos compartir: Díganos quién puede obtener los registros: Nombre Nombre de la compañía Dirección Ciudad Estado Código postal Nota: Si nos autoriza a compartir su información con alguien, es posible que la persona que recibe sus registros no los mantenga en privado. Sus registros ya no serán protegidos por las leyes federales de privacidad. Díganos por qué desea compartir sus registros: (Marque todo lo que corresponda). Para ayudar con la obtención de una póliza de atención de salud Para ayudar con reclamaciones o pagos Otra razón (explicar): Cambio de mis registros: También deseo autorizar a (nombre): A cambiar mi domicilio A actualizar mi información bancaria Díganos cuándo debemos dejar de compartir su información: 90 días después de que finalice el plan de salud En la fecha indicada a continuación: Puede solicitarnos que dejemos de compartir sus registros en cualquier momento. Si desea que dejemos de compartir sus registros, escríbanos a: BCBSAZ Privacy Office, Mail Stop C302, P. O. Box 13466, Phoenix, AZ Si nos solicita que dejemos de compartir sus registros, no se modificará lo que BCBSAZ compartió antes. Su nombre Su firma Nombre del grupo (si corresponde) Nombre del representante* Firma del representante Número de identificación de afiliado a BCBSAZ Fecha de la firma (MM/DD/AAAA) Número del grupo (si corresponde) Relación con el afiliado a BCBSAZ Fecha de la firma (MM/DD/AAAA) * Si nos solicita que compartamos registros de otra persona además de usted, díganos la razón por la cual tiene permitido hacer esto. También adjunte una copia de cualquier documento legal que corresponda. Luego de firmar este formulario, puede obtener una copia. Puede negarse a firmar este formulario. Envíenos el formulario completo. 8 Envíelo por correo postal a: BCBSAZ, Attention: Enrollment, P.O. Box 13466, Phoenix AZ Envíelo por fax al:

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