SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

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1 Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver sus facturas médicas. Asistencia completa o parcial puede estar disponible basado en la condición financiera de nuestros pacientes. Esta Solicitud de asistencia financiera se usa para determinar si reúne los requisitos del programa de ayuda financiera de Johnston Health (Johnston Health s Financial Assistance Program, en inglés). De ser aprobado, este programa cubre los servicios medicamente necesarios proporcionados por las instalaciones de Johnston Health; esto no corresponde a las facturas de los médicos u otros cargos que el paciente pueda incurrir. Para ser considerado para asistencia completa o parcial bajo nuestro programa, los pacientes deben proporcionar la información y documentación solicitada en la Solicitud de asistencia financiera. Los pacientes deben solicitar otros recursos financieros existentes que pueden estar disponibles para pagar sus gastos de cuidado de la salud, tales como, Medicare, Medicaid o compensación al trabajador (Worker s Compensation, en inglés). Por favor, complete la solicitud adjunta y devuélvala a la dirección al final de esta carta, junto con la documentación comprobante, incluyendo: Copias de las declaraciones de impuestos de los últimos 2 años (todos los anexos y formularios W2) Copias de los comprobantes de pago más recientes o prueba de ingreso (3 meses) Copias de los estados de cuentas bancarias más recientes (3 meses) Copias de todas las facturas mensuales (automóvil, tarjeta (s)) de crédito, facturas medicas, facturas de los servicios públicos, etc.) Copias de los cheques cancelados mostrando pagos de pensión y de manutención de menores (12 meses) Copias de declaraciones financieras de cuentas de inversiones y de retiro Copias de negación de beneficios de Medicaid Se le podrá pedir otra documentación Una vez que se reciba la solicitud llena, se hará una determinación y se le enviará una respuesta por escrito al solicitante dentro de 60 días hábiles a partir del recibo de la misma. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, por favor, llame al Por favor, devuelva la solicitud completada a: Johnston Health Patient Financial Services P.O. Box 1376 Smithfield, NC 27577

2 Este formulario se usa para determinar su elegibilidad para recibir ayuda financiera. Si usted está solicitando por otra persona, por favor conteste todas las preguntas usando la información del solicitante. Si una sección de preguntas no es aplicable, escriba, NA. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE INFORMACIÓN DEL CONTACTO Fecha de la solicitud: Apellido Primer nombre Apellido Primer nombre Dirección Dirección Ciudad Estado Código postal Ciudad Estado Código postal Fecha de nacimiento Relación con el solicitante N o de seguro social (TIN) Número de teléfono (Casa) Número de teléfono (Casa) Número de teléfono (C) Número de teléfono (C) Número de teléfono (Trabajo) Número de teléfono (Trabajo) Dirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico Esta usted sin hogar? Sí No Dirección donde recibe la correspondencia (si es diferente a la dirección física) Dirección donde recibe la correspondencia (si es diferente a la dirección física) Servicio del hospital:

3 INFORMACIÓN ACERCA DE LA FAMILIA Por favor, enumere todas las personas que viven con usted en el hogar. Incluya a su cónyuge o compañero y a cualquier persona que depende de usted, menor de 18 años de edad y que reside en el hogar. Número de seguro social o identificación de impuestos Parentesco Fecha de nacimiento INGRESOS GANADOS Por favor, complete esta parte acerca de los ingresos (antes de los impuestos y las deducciones) de todos los miembros del hogar que trabajan o han trabajado durante los últimos 24 meses. Cantidad ganada y dirección del empleador Cantidad ganada y dirección del empleador Cantidad ganada y dirección del empleador

4 OTROS INGRESOS Otro Ingreso Miembro de la familia que lo recibe Cantidad Frecuencia (Marque uno) Semanal Mensual Anual Seguro social Retiro del ferrocarril Beneficios de veteranos Fondos de retiro Anualidades Pensiones Manutención de menores Manutención por divorcio Desempleo Comp. al trabajador Ingreso de alquiler Ingreso fiduciario Ayuda transitoria AFDC Ingreso por dividendos Cuenta bancaria Otro

5 GASTOS Por favor, complete esta sección acerca de los gastos por los que usted es responsable y que puede mostrar evidencia de haberlos pagado Gasto Hipoteca/Alquiler Cantidad Frecuencia (Marque uno) Semanal Mensual Anual Automóvil Utilidades Gas Electricidad Agua Teléfono (incluya el celular) Cable Recetas medicas Comida/Víveres Otras facturas médicas Tarjetas de crédito (enumere cada una por nombre y número de cuenta) Otros préstamos 1. 2.

6 ACTIVOS Sí No 1. Es dueño de casa? Valor en el mercado: Capital actual: 2. Es dueño de algunas otras bienes raíces? Valor en el mercado: Capital actual: 3. Es dueño de carro? (cuantos: ) Valor en el mercado: Capital actual: 4. Tiene alguna cuenta bancaria o de corredor de bolsa? 5. Tiene alguno de los siguientes?: Acciones/Bonos Certificados de deposito Otros activos reportables del corredor de bolsas: N o. de cuenta: Saldo de la cuenta: Valor: OTROS Tiene solicitud pendiente en algunos de estos programas? Medicaid Medicare AFDC Asistencia transitoria Está buscando ayuda financiera debido a un accidente o lesión relacionada con su trabajo? Está buscando ayuda financiera debido a un accidente automovilístico? Tiene una demanda u otra reclamación de seguro pendiente de cobertura de esta enfermedad o lesión? Es estudiante de universidad? Tiempo completo Parte del tiempo Está cubierto bajo cualquier póliza de seguro de salud, incluyendo cobertura extranjera, padres o cónyuge? Portador de la póliza: Compañía aseguradora: Número de la póliza: Sí No

7 DETERMINACIÓN Servicio de hospital Saldo en la cuenta $ Cantidad de ayuda financiera solicitada $ A. Ingreso anual $ B. Nivel de asistencia financiera C. Ingreso mensual (B 12) D. Gastos mensuales E. Gastos mensuales Ingreso mensual (D C) Total en efectivo y activos $ N o de cuenta Saldo $ Aprobado Negado Consejero de finanzas del paciente Fecha Aprobado Negado Director administrativo de servicios financieros del paciente Nivel de autoridad: $0 $50,000 Fecha Aprobado Negado CFO Nivel de autoridad: >$50,000 Fecha

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