Desarrollo e implementación de un protocolo de sedación, analgesia y control de delirio en UCI. Algoritmos de decisión y tratamiento

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1 Desarrollo e implementación de un protocolo de sedación, analgesia y control de delirio en UCI. Algoritmos de decisión y tratamiento Autoras: Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio Carrilero López, Carmen Castillo Lag, Dolores García Vitoria, Juana López Sánchez, Isabel Prado Mira, Ángela Rojano Ibañez, Verónica Ruiz-Escribano Taravilla, Elena Tornero Sánchez, Lucía Protocolo realizado: ENERO 2014 Próxima revisión:

2 Algoritmo general. Aproximación diaria al paciente crítico ANALGESIA Intensificar analgesia consciente inconsciente/ VMI EVA ESCID Nivel de analgesia conseguido <4? NO ajuste SEDACIÓN SI DELIRIO RASS -3/ -5 RASS -1/ -2 CAM-ICU NO Nivel de sedación objetivo? Objetivo diario de sedación Sedación Dinámica/ Sedación Secuencial SI *BNM si precisa negativa Reevaluación Diaria y Detección factores de riesgo positiva Tratamiento farmacológico y no farmacológico del delirio 2

3 1. Analgesia. - El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño. - Valoración: a través de las escalas al menos una vez por turno, antes y después de cada uno de los procedimientos, de todos los pacientes mediante preguntas a la familia, al cuidador o al propio paciente sobre la presencia de dolor, molestias o malestar. Grado de recomendación C. - Los siguientes parámetros se incluyen en las valoraciones periódicas del dolor. Grado de recomendación = C o Intensidad del dolor actual, calidad y localización. o Grado de alivio del dolor conseguido respuesta (disminución según la escala de intensidad del dolor). o Los efectos adversos de la medicación para el tratamiento del dolor (náuseas, estreñimiento). o El nivel de sedación. - Se debe valorar de forma inmediata todo dolor intenso e inesperado, especialmente si se trata de un dolor repentino o asociado con alteraciones de las constantes vitales, tales como la hipotensión, la taquicardia o la fiebre Grado de recomendación = C - Escalas: herramienta sistemática y validada para valorar la intensidad del dolor, usando la escala EVA y la escala ESCID. Grado de recomendación = A Escala visual analógica (EVA): paciente despierto y comunicativo - Comunicación al equipo interdisciplinar de los resultados de la valoración del dolor, el alivio o la ausencia de éste, obtenido con el tratamiento, los objetivos que el paciente espera alcanzar con dicho tratamiento y los efectos que el dolor causa en el enfermo, mediante la descripción de los parámetros obtenidos con una herramienta de valoración estructurada. Grado de recomendación C 3

4 Escala conductual (ESCID): paciente sedados/ intubados en ventilación mecánica invasiva, no comunicativos. Musculatura facial Tranquilidad Tono Muscular Adaptación a VM Confortabilidad Relajada Tranquilo, relajado, movimientos normales Normal Tolerando VM Confortable, tranquilo 1-3: 0: No dolor dolor levemoderado Considerar otras posibles causas En tensión, ceño fruncido/gesto de dolor Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies Tose, pero tolera VM Se tranquiliza al tacto y/o a la voz. Fácil de distraer 4-6: dolor moderado-grave Ceño fruncido de forma habitual/dientes apretados Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades Rígido Lucha con el respirador Difícil de confortar al tacto o hablándole >6: dolor muy intenso Puntuación parcial Puntuación total: 10 - Hay que asegurarse de que la elección de analgésicos se adapta a cada persona, teniendo en cuenta el tipo de dolor (agudo o crónico, irruptivo, nociceptivo, neuropático, ), la intensidad del dolor, los factores que influyen en la toxicidad del analgésico (la edad, enfermedad ), el estado general de salud, los problemas concomitantes de salud, la respuesta a la medicación previa o actual, los costes para el paciente, la familia y el lugar donde se realizan los cuidados. Grado de recomendación = A - Debemos anticiparnos al dolor que pueda aparecer durante ciertos procedimientos y combinar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas como medida preventiva. Grado de recomendación = C - Tratamientos propuestos: 1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA: 2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL NI VMI. 3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. 4

5 1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA: PREMEDICACIÓN ANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS HABITUALES DEL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO (limpieza cavidad oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo, cura diaria, cambios posturales, movilización al sillón) Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento (Escalas validadas) Seleccionar el opioide a utilizar: Cloruro mórfico, en bolo de 2-4 mg sc o iv, incrementando según respuesta Fentanilo, en bolo de ug (0,5 a 1 ml) iv Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la limpieza y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano in vitro. Remifentanilo, no se administran bolos; uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6 mcg/kg/h iv, con dosis de mantenimiento desde 0,1-0,15 mcg/kg/min iv. (por ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre y desbridamiento diario, ajuste cada 2-5 con dosis máxima 0,74 ug/kg/min). Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar (1 a 5 ) Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento. 2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL NI VMI: Evaluar el nivel de dolor previo Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, musicoterapia, -Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, trataremos las causas potencialmente reversibles y evaluación del nivel de conciencia y escala del delirio. -Utilizaremos fármacos analgésicos, sedantes y neurolépticos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C), evitando las sujeciones en lo posible. Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar: Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o codeína vo. Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle adecuadamente, evitando efectos adversos. Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina. 5

6 Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas. 3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA: Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica: Ventilación mecánica estimada de corta duración (< 72 horas): Fentanilo iv en bolos mcg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si existe dolor intermitente Morfina en bolos 3-5mg sc o iv repetidos cada 3-4 horas, si no existe insuficiencia renal. Nolotil cada 6-8h ó en p.c. hasta 8g en 250 SSF 0,9% para 24 horas (10 ml/h) Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de mcg/kg/h, con inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora, obteniendo un fácil despertar a la estimulación (sedación cooperativa) Ventilación mecánica prolongada (> 72 horas): Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 100ug/h) Morfina 40 mg en 100 ml Suero salino 0,9% p.c como alternativa si no existe insuficiencia renal PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y DOSIS A UTILIZAR EN ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES O FÁRMACOS COADYUVANTES PARA EL CONTROL DEL DOLOR. Fármaco Fentanilo (Fentanest ) (150ug=3ml) Morfina (10mg=1ml) Remifentanilo (Ultiva ) (5mg/50ml) Inicio de acción 1-2 min ug/ 0,5-1h Dosis intermitente Dosis de perfusión iv Efectos adversos y Contraindicaciones (0,35-0,5ug/Kg iv cada 0,5-1 h) Opiodes 0,7-10 ug/kg/h -Hipotensión (menos que con morfina) -Acumulación en el fallo hepático -Parada respiratoria 5-10 min 2-4 mg iv cada 1-2 h 0,5-3 mg/h -Acumulación con fallo hepático o renal 1-3 min NO BOLOS 0,1-0,15 ug/kg/min 3-6 ug/kg/h iv 0,05-0,1 ug/kg/min iv -Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión, asmáticos -Usar IMC si obesidad para ajustar dosis -Vigilar apneas en respiración espontánea Codeína min 30mg/4-6h NO -Estreñimiento, somnolencia, depresión resp -No usar en fallo renal o hepático Tramadol min mg/6-8h NO -Efectos adversos GI menores que con morfina Meperidina (Dolantina ) 5 min 1-1,5 mg/kg/h /3-4h 0,5-1 mg/kg/h -Acumulación-> Neurotoxicidad. -Hipotensión -Efecto anticolinérgico NO recomendado en el crítico 6

7 No opiodes Ketamina seg 0,1-0,5 mg/kg iv 0,5-1 mg/kg/h -Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos (50mg por ml) Paracetamol oral min 325mg-1 g c/ 4-6 h 500mg-1g cada 4-6h -contraindicado en pacientes con disfunción hepática IV 5-10 min 500mg cada 4h 1000mg cada 6h máximo 4 g al día Ketorolaco Ibuprofeno iv oral 10 min N/A 25 min 30 mg iv/im mg cada 6h 400 mg cada 4h mg cada 6h máximo 120mg/d x 5 días máxima dosis 3,2 g/d máxima dosis 2,4 g/d Fármacos coadyuvantes -contraindicadas en perioperatorio de cirugía coronaria -Evitar en: disfunción renal, HDA/HDB, trombopenia, ICC, cirrosis, asma, tto IECAs Gabapentina (Neurontin ) N/A Vida media 5-9 horas Inicio:300mg vo/8h vo Mantenimiento: mg/d en tres dosis -sedación, confusión, temblores, ataxia, convulsiones, vértigos -Precisa ajuste de dosis a función renal Carbamazepina (Tegretol ) 4-5h mg/24h vo Mantenimiento: mg cada 4-6h Max dosis 1200mg/d -nistagmos, sedación, diplopía, letargia, anemia aplásica, -Inducción por enzimas hepáticas...> interacciones farmacológicas Pregabalina 4h 150mg/24h vo /24h en 2-3 dosis -Disminuir dosis en insuficiencia renal (Lyrica ) Neurolépticos: -Clorpromazina (Largactil ) -Haloperidol 5-10 min 5-10 min 25mg/8-24h vo/iv 5 cada 6-8h iv 0,5-1mg/12-24h vo/iv mg/8h vo/iv 1-3mg/8-12h vo/iv -Evitar en insuficiencia hepática -Depresión del SNC, síntomas anticolinérgicos. -Más potente antipsicótico -Efectos extrapirammidales -Precaución en insuficiencia hepática - Se deben combinar los métodos farmacológicos y no farmacológicos para conseguir un manejo eficaz del dolor. Los tratamientos no farmacológicos no se deben utilizar como sustituto del tratamiento farmacológico adecuado. La selección de los métodos no farmacológicos debe basarse en las preferencias del paciente así como en los objetivos del tratamiento. Antes de aplicar cualquier método no farmacológico, hay que tener en cuenta las contraindicaciones potenciales del mismo. Grado de recomendación = C - Se deben establecer estrategias específicas con una eficacia reconocida para ciertos tipos de dolor como son la aplicación superficial de calor o frío, masajes, relajación, visualización, y presión o vibración, salvo contraindicaciones. Grado de recomendación = C. 7

8 ALGORITMO DE DECISIÓN: Inicio de acción de los diferentes analgésicos propuestos: 8

9 2. Agitación y sedación - Objetivo: Sedación Dinámica, adaptado a las necesidades del paciente a lo largo del día. - Evaluación del nivel de sedación por turno. - Utilización de la escala validada para el nivel de sedación: Escala RASS Útil tanto para todos los pacientes, tanto sedados en ventilación mecánica como no sedados. Escala RASS (Richmonn Agitation Sedation Scale): +4 Combativo. Ansioso, violento +3 Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador +1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos 0 Alerta y tranquilo -1 Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10-2 segundos -3 Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada -4 Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física -5 Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física 9

10 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS SEDANTES A UTILIZAR, MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES. Fármaco Mecanismo de acción Efectos clínicos Efectos secundarios BDZ: Midazolam (Dormicum ) Propofol (Diprivan ) Acción sobre el receptor GABA A -Duración de acción corta -Potencia terapéutica elevada -Semivida eliminación breve -Rápida redistribución. -Atraviesa BHE -Metabolismo hepático (cit P450) -Eliminación urinaria -Antídoto: Flumazenilo Interacción con lugar alostérico para anestésicos generales en GABA A -Inicio rápido -Semivida eliminación breve -No acumulación -Metabolismo Hepático y Extrahepático* -Vehiculizado en emulsión lipídica (1,1 Kcal/ml) -Hipnótico -Amnesia anterógrada -Relajante muscular -Antiemético -Anticonvulsivante -Hipnótico -Antiemético -Asociado a morfina buen control de PIC -Anticonvulsivante -Conducta agresiva por desinhibición -Hipotensión -Depresión respiratoria -Acumulación en infusión prolongada (ICC, FRC, ) -Tolerancia -Deprivación en retirada Dosis máx. 0,25 mg/kg/h -Depresión respiratoria -Hipotensión -Bradicardia -Pancreatitis -Acumulación en obesos -Incremento de lípidos - Sdr. de infusión del Propofol Dosis max 4,5 mg/kg/h Remifentanilo (Ultiva ) -Opioide derivado de la clase de las anilidopiperidina -Fuerte afinidad por los receptores de opioides µ, menos por los δ ó κ -Pequeño vol. distribución -Pasa BHE -Metabolizada por esterasas de los tejidos y plasmáticas -Antídoto: Naloxona iv -Hipnótico en asociación con otros anestésicos volátiles y sinergismo con Propofol -Analgésico durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general. -Analgesia en pacientes críticos con ventilación mecánica. -Rigidez muscular -Depresión respiratoria -Hipotensión -Bradicardia -Dependencia. Dosis 0,1μg/kg/min, incrementando o disminuyendo a intervalos de 0,025 μg/kg/min cada 5 Dosis max 6-12 μg/kg/h Tiopental (Penthotal ) -Derivados del ácido barbitúrico -Deprime de manera reversible todos los tejidos excitables, particularmente el tejido nervioso -Alta liposolubilidad -Metabolismo hepático -Sedante -Anticonvulsivante -Control de HTIC refractaria -Hipotensión (en bolo) -Depresión miocárdica -Broncoespasmo -Predispone a la infección Contraindicado en crisis asmática y porfiria. 10

11 -Eliminación renal IV: 3-5 mg/kg, seguida de una perfusión continua a 0,1-0,5 mg/kg/min Dexmedetomidina (Dexdor ) -α 2 agonista acción sedante sobre el locus ceruleus. -Acción analgésica por activación α 2 medular -Metabolismo hepático -No precisa ajuste a función renal -Hipnótico (sedación para RASS 0 a -3) -Analgésico -Simpaticolítica, disminuye al respuesta al estrés -Preserva la función neutrofílica -Mejor calidad de sueño -No produce depresión respiratoria -Bolus inical efecto vasoconstrictor, con hipertensión. -Bradicardia, hipotensión -En infusión continua, hipotensión Dosis desde 0.2 ug/kg/h Dosis max 1.4ug/Kg/h Ketamina (Ketolar ) -Derivado de la fenciclidina -Anestésico general de acción rápida, con conservación del reflejo faríngeo-laríngeo y estímulo cardiorrespiratorio. -Anestesia disociativa -Broncodilatador -Vasodilatación coronaria -Aumento de PIC -Alucinaciones Dosis: 2 mg/kg IV produce anestesia quirúrgica en 30 seg y el efecto dura 5-10 min; - Como único agente anestésico, para intervenciones diagnóstico y quirúrgicas. Inducción: 1-4,5 mg/kg IV lenta en 60 seg, o bien 6,5-13 mg/kg IM. Mantenimiento: administrar dosis adicionales de ½ a una inducción completa 11

12 - Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos: SEDACIÓN SUPERFICIAL SEDACIÓN PROFUNDA 12

13 - Se recomienda usar monitorización biespectral (BIS) para mediciones de la función cerebral para valorar la sedación subjetiva en pacientes críticos con bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido (2B). ALGORITMO DE SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR ELECCIÓN DEL BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR ADECUADO Paciente en VM Necesidad de BNM? Neurológico Dosis aisladas (aspiraciones, transporte, procedimientos, pruebas diagnósticas ) Reintubación Fallo renal, hepático Perfusión continua Sedación óptima Escala RASS -4, -5 BIS Rocuronio Atracurio Cisatracurio Monitorización clínica y TOF Neurológico Rocuronio Cisatracurio Estatus asmático Rocuronio Cisatracurio Fallo renal, hepatíco Atracurio Cisatracurio 13

14 3. Delirio - Definición: alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo. - Factores predisponentes para desarrollar el delirio: Vulnerabilidad previa de sujeto Factores ambientales y relacionados con la hospitalización Gravedad de la enfermedad y alteraciones fisiopatológicas - Hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del Delirio: o la existencia de demencia previa o historia de hipertensión o alcoholismo previo o la gravedad elevada al ingreso El coma es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del delirio (B). - Detección y monitorización del delirio : Evaluar al ingreso del paciente siempre la presencia de factores de riesgo para desarrollo del delirio - Se recomienda monitorización rutinaria por turno del delirio en el paciente crítico. - Algoritmo para valoración de delirio: 1º Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante + 2º Criterio: Inatención + Criterio 3: Pensamiento desorganizado ó Criterio 4: Nivel de conciencia alterado = DELIRIO - Para su valoración se utiliza principalmente la escala CAM-ICU: 1. Inicio agudo o curso fluctuante: 1A. Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el estado basal? 1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, tiende a aparecer y a desaparecer, o aumenta y disminuye en intensidad evidenciado por la fluctuación en la escala de sedación (RASS), escala de Glasgow o en la evaluación previa del delirio Positivo si hay respuesta afirmativa a 1A ó 1B Negativo, Ausente 14

15 2.Inatención: 2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening Examination Examen para la Evaluación de la Atención ) ABARATARAN. (1) *Si el paciente es capaz de hacer esta prueba, y la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3. 2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual (2). Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación. Positivo: si puntuación para 2A o 2B es < 8 (total 10) Negativo: 0 2 errores 3.Pensamiento desorganizado 3A: Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos si lo considera necesario): Grupo A Grupo B +Puede flotar una piedra en el agua? +Puede flotar una hoja en el agua? +Existen peces en el mar? +Existen jirafas en el mar? +Pesa 1kg más que 2kg? +Pesan 2kg más que 1kg? +Se puede usar un martillo para +Se puede usar un martillo para clavar un clavo? cortar madera? Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta. Y 3B. Ordenes: Diga al paciente: "muéstreme cuántos dedos hay aquí". Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente; Posteriormente dígale: haga lo mismo con la otra mano. Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: agregue un dedo más Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer ambas órdenes 4.Nivel de consciencia alterado Es positivo si la escala RASS es diferente a 0 Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos Positivo: si la puntuación combinada (3A+3B) es < 4 (máximo 5) Negativo: 4 ó 5 Positivo: RASS 0 Negativo RASS 0 15

16 - PREVENCIÓN DEL DELIRIO: Intervenciones específicas sobre: Las Funciones cognitivas: Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente: todo el personal en contacto con tarjeta identificativa y presentarse al paciente. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: conversación sobre cuestiones de actualidad o interés. Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio y ordenador o televisión si es posible. Fotos familiares y adornos La Privación de sueño: Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios naturales; oscuridad y silencio nocturnos, música relajante, bebidas nocturnas, ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes respetando sueño. Promocionar el sueño optimizando las medidas ambientales, agrupar los cuidados de enfermería, descender el nivel de estímulos durante la noche y favorecer los ciclos de vigila-sueño. La Inmovilidad: Movilidad precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad (sondas ), evitar en lo posible las sujeciones físicas. Limitaciones visuales y auditivas: Uso de gafas siempre que sea posible así como audífonos. Intervenciones generales: Tratamiento del dolor: reducir la dosis de opiáceos con otros analgésicos no opiáceos. Intentar evitar los fármacos productores de delirio: evitar BDZ Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso como alcohol, nicotina, cocaína, heroína, cannabis...todas ellas causantes del Síndrome Confusional Agudo (SCA) de causa reversible. Si el paciente permanece intubado, plantearse la realización de una traqueostomía precoz: reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación del paciente. Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras sedoanalgesias prolongadas en UCI: plantear reducción gradual de la dosis, versus interrupción diario de la sedación. Reintroducir lo antes posible tratamiento psiquiátrico habitual. 16

17 - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO: No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos atípicos, ni de dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto (2C). Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio Hay datos insuficientes para determinar la relación entre el uso de Propofol y el desarrollo del delirio En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar delirio, el uso de dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja prevalencia de delirio en relación con el uso de BDZ. ANTIPSICÓTICOS: de primera elección (salvo en el delirio secundario a la abstinencia a alcohol o sedantes). Pueden ser fármacos efectivos contra el delirio sin que existan diferencias significativas entre Haloperidol, Olanzapina y Risperidona, eligiendo el fármaco adecuado según las características farmacocinéticas. 1. Haloperidol: se recomienda como primera elección Bolos: 2-10 mg iv cada min Perfusión contínua si fuera necesario (250mg en 250cc Salino 0.9%): 5-25 mg/h iv, hasta 40 mg/h, vigilando efectos adversos* - Ajuste de dosis en insuficiencia hepática - Descenso gradual de dosis una vez controlado el cuadro - Duración media del tratamiento: 3-7 días. - *Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (distonía, lar ingoespasmo en raras ocasiones), Síndrome neuroléptico maligno (SNM), alteraciones cardiovasculares (prolongación del QT y torsade de pointes) Otros antipsicóticos: 2. Olanzapina (Zyprexa ): mg/día (VO) en 1-2 tomas ( mg/día tras 3-7 días de tratamiento) -No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. -Monitorizar en caso de alteración hepática -*Efectos adversos: menos efectos extrapiramidales, se asocia con más frecuencia a sedación, también causa SNM, arritmias y prolongación del QT. Se ha descrito un mayor riesgo de hiperglucemia y cetosis. 3. Risperidona (Risperdal ): 0,25-0,5 mg/12 h (VO) en caso de delirio leve o moderado (máx. 6mg/día entre 2-4 tomas) -Mejoría del delirio en el 80-90% de los pacientes con dosis medias entre mg con duración media de 7 días. -Reducir dosis en caso de alteración hepática o renal 17

18 4. Quetiapina (Seroquel ): Dosis inicial mg/día (VO) repartidos en dos tomas Máximo de 400mg/día -Ajuste de dosis en insuficiencia hepática 5. Levomepromazina (Sinogan ) Dosis inicial 25mg VO, manteniendo mg/día (VO/ IM/ IV) Dosis de mg/día en pacientes psicóticos -Neuroléptico de baja potencia con importante efecto sedante, por lo que puede aumentar la confusión. *Efectos secundarios: hipotensión, arritmias por prolongación del QT, efectos anticolinérgicos. Lo reservamos para casos de agitación psicótica. ALFA2-AGONISTAS: efecto sedante y ansiolítico, sedación cooperativa. 1. Clonidina (Catapresan ): Dosis inicial 0.15 mg (150 mcg)/ cada 12h (VO) Existe la posibilidad de Fórmula magistral para administración iv Clonidina 0,5 mcg / kg de bolo, seguido de infusión continua a 1-2 mcg / kg / h -Actúa sobre el SNC reduciendo la descarga simpática, controlando HTA. -Precaución en insuficiencia renal y hepática grave 2. Dexmedetomidina (Dexdor ): Dilucción: 1mg en 240 cc Salino 0,9% Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h, Ajuste gradual dentro del rango de dosis: 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h. -No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h. -Útil en el control de la agitación y la retirada de la ventilación mecánica -No precisa ajuste en insuficiencia renal ni hepática. -*Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo cardíaco e hipotensión. BENZODIAZEPINAS: como tratamiento del delirio hiperactivo secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, o para control rápido de la agitación cuando sea necesario. -Midazolam dosis bajas, 2-3mg/h iv -Cloracepato dipotásico (Tranxilium ) mg al día en 4 tomas vo Iv mg al día -Diazepam (Valium ) 10 mg im/iv repetidos hasta máx cada 4 h -Ajuste en Insuficiencia renal y hepática -Riesgo de depresión respiratoria 18

19 PROPOFOL 2%: como alternativa al Midazolam en el delirio hiperactivo secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, en perfusión continua a dosis bajas, por riesgo de depresión respiratoria. -Perfusión contínua al 2% a dosis bajas, con vigilancia estrecha y precaución ya que depresión respiratoria e hipotensión arterial, además el síndrome de infusión de propofol. Si precisa dosis elevadas (máximas 4,5 mg/kg/h) y no se controla la agitación, valorar IOT y VMI, asociando BDZ. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO CON DELIRIO 19

20 4. Bloqueo Neuromuscular o SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI): 1. Fase de planificación: Circunstancias clínicas: antecedentes, analítica presencia de estómago lleno,.. Seleccionar fármacos a utilizar Preparar material, incluyendo alternativas por si existen complicaciones: Determinar la necesidad o no de SRI, valorar si es prescindible la preoxigenación* 2. Fase de Preinducción: Preoxigenación*: aumentar flujo de oxígeno para optimizar Sat O2. Siempre que sea posible se evitará ventilación con balón autohinchable, evitando distensión gástrica y riesgo de aspiración. Premedicación: Opiáceos: Fentanilo 1-2 mcg/kg 3 minutos antes de la intubación Hipnóticos (dosis de inducción): alternativas -Propofol mg/kg iv -Etomidato 0,2-0,4 mg/kg, CONTRAINDICADO EN SÉPTICOS -Ketamina 0,5-2 mg/kg iv. Anestesia disociativa. Evitar en HTIC -Midazolam 0,1-0,4 mg/kg iv Bloqueo neuromuscular: o Rocuronio (Norcuron ): Dosis 1,2 (SRI) mg/kg iv Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (< de 10 minutos, a dosis altas hasta 2h). NO libera histamina. Reversible con 16mg/Kg de Sugammadex (Bridion ) Dosis 1,2 (SRI) mg/kg iv o Succinilcolina (Anectine ): Dosis: Adulto 1-1.5mg/kg por vía iv. Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (< de 10 minutos). Efectos secundarios: fasciculaciones, efectos cronotrópicos negativos a dosis bajas e hiperpotasemia, entre otros. Elevadas contraindicaciones en UCI. Contraindicada en hipertermia maligna. Aceptada para Embarazada. 3. Fase de apnea: a. Inducción (hipnosis y parálisis simultáneas) b. Posición de olfateo y presión cricoidea c. Laringoscopia d. Paso del tubo. 4. Comprobación del tubo orotraqueal (TOT): a. Capnorafía 20

21 o Perfusión intravenosa contínua de bloqueo neuromuscular: CISATRACURIO (Nimbex ): El cisatracurio produce un buen estado para intubación después de una dosis de mg/kg durante el transcurso de 2min, y resulta en bloqueo muscular de duración intermedia. La velocidad de infusión varia de 1-2 mcg/kg/min, por tanto es equipotente al vecuronio y más potente que el atracuronio. Dilucción: 100 mg en 50 cc SSF iv Se almacena bajo refrigeración (2-8ºC). 21