MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

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1 MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre y cuando mi hijo este inscrito en las escuelas de condado de Mitchell o Yancey. Los servicios incluyen: Diagnostico y tratamiento de enfermedades y heridas, pruebas de laboratorio, exámenes preventivos de salud, salud educativa, servicios de salud mental y referencias si fuera necesario. Estudiantes deberán tener permiso de los Padres para ser vistos en MY Escuelas Saludables Apellidos del estudiante Nombre Segundo Nombre Dirección del Estudiante Ciudad Escuela Código Postal Número de Seguro Social del Estudiante de Nacimiento Grado Sexo He leído la información adicional y Doy permiso a mi hijo/hija para recibir los servicios de MY Escuelas Saludables: _ Firma del Padre o Guardián (requerida) Madre/Guardian: Apellidos Nombre Segundo Nombre Dirección Ciudad Código Postal Teléfono de casa/celular Teléfono de trabajo Dirección de correo electrónico Padre/Guardian: Apellidos Nombre Segundo Nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de casa/celular Teléfono de casa Dirección de correo electronico Quien vive con el niño la mayor parte del tiempo? Otro Contacto de Emergencia: Telefono: Si su niño tiene un proveedor de cuidado fuera de la escuela, por favor liste los nombres, aquí: Primario Especialista Farmacia de su preferencia y localización: Estoy de acuerdo que MY Escuelas Saludables comparta información medica con el doctor del estudiante: Firma del Padre/Guardián 002MYHS

2 PO Box 1375 Forma de Inscripción Financiera de MY Escuelas Saludables Nombre del Estudiante de Nacimiento Nombre Padre/Guardian MY Escuelas Saludables no niega servicios a los estudiantes basados en las coberturas financieras o capacidades de pago. Todos los ingresos de los pagos serán usados para mantener el programa de telemedicina de MY Escuelas Saludables. Los estudiantes sin seguro medico serán atendidos gratuitamente. Información del Seguro Medico Por favor complete la información de manera que no tengamos que copiar de su tarjeta. Mi hijo tiene: No Asegurado Seguro Privado (proveer detalles abajo) Health Choice ID# Medicaid ID# Compañía de Seguro Primaria: Nombre del titular de la Póliza: Relación con el Estudiante: ID Number (Numero de Póliza): Numero de Grupo: # de Teléfono de la Aseguradora: Compañía de Seguro Secundaria: Nombre del titular de la Póliza: Relación con el Estudiante: ID Number (Numero de Póliza): Numero de Grupo: # de Teléfono de la Aseguradora: Como Padre/Guardián del Estudiante de arriba: 1. Yo autorizo divulgar información médica a MY Escuelas Saludables cuando sea necesario para procesar la solicitud de pago de servicios del asegurado. 2. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a My Escuelas Saludables por los servicios prestados. 3. Yo he proporcionado detalles de las pólizas de seguro que cubren a mi hijo(a). Firma de la Persona Responsable: Date: 008.MYHS

3 PO Box 1375 Autorización Protección de la escuela de Uso y Divulgación de Información. Nombre del Estudiante de Nacimiento Al firma esta forma el Padre o Guardián está dando permiso al personal de MY Escuelas Saludables compartir información médica del estudiante con el personal de la escuela y los maestros. También da permiso para que el personal de la escuela y maestros compartan información con MY Escuelas Saludables. Esta forma implica los requisitos del cliente para autorización/consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida por la ley federal de la privacidad de la salud (45 C.F.R part 2), y las leyes estatales que regulan la confiabilidad de la salud mental, discapacidades de desarrollo y el servicio de abuso de sustancias (G.S. 122C). La presente autoriza a los proveedores de salud médica y mental de MY Escuelas Saludables para revelar y/o compartir información de salud protegida en relación con la evaluación del estudiante y progreso que figura en el expediente médico del estudiante con Las escuelas de los candados Mitchell y Yancey. Esta información es solo para ser liberados para facilitar el progreso y resolución de los asuntos del estudiante que presento el consejero de la escuela a MY Escuelas Saludables. Divulgación: Una vez que la información se da a conocer de conformidad con la autorización firmada, entendiendo que la ley federal de privacidad en salud (45 C.F.R. Part164) proteger la información de salud puede no ser aplicable para el destinatario de la información y por lo tanto no puede prohibir al destinatario de la repetición de la divulgación, Sin embargo otras leyes pueden prohibir la re divulgación.cuando esta agencia da a conocer la salud mental y las discapacidades de desarrollo la información está protegida por la ley estatal (G.S. 122C) o información de abuso de sustancias protegida por la ley federal (42 C.F.R. Part 2), Nosotros debemos informar al destinatario de la información que está prohibida la repetición de la divulgación excepto según lo permita o requieran estas leyes Revocación y terminación: Yo entiendo que con ciertas excepciones. Yo tengo el derecho de revocar esta autorizacion en cualquier momento. ( si quiero revocar esta autorización, necesito hacerlo por escrito, otorgando una copia al proveedor y al director de MY Escuelas Saludables).. Si no es revocada antes, esta autorización estará expirada automáticamente en un ano a partir de la fecha firmada. Notice of Voluntariness: I understand that I may refuse the authorization of this form. If I choose not to sign this form, I understand that MY Health-e-Schools cannot deny or refuse to provide treatment on my refusal to sign. Firma del Padre/Guardián Firma del Estudiante 004MYHS

4 PO Box Noticia de Practicas de Privacidad de MY Escuelas Saludables Querido Padre/Guardian, La Ley Federal requiere que le notifiquemos las maneras que protegemos y compartimos la información que colectamos de su hijo en MY Escuelas Saludables. Nosotros estamos obligados a proveerle las Noticias de Practica de Privacidad. Estas noticias y reconocimientos no afectan las capacidades de sus hijos para recibir la atención en MY Escuelas Saludables. Las noticias de Practicas de Privacidad están disponibles para ser vistas en cualquier momento en nuestra página web en: o puedes solicitar una fotocopia a través de la enfermera de la escuela o en la oficina de la escuela de su hijo(a). Recibo de Reconocimiento de Noticia de Practicas de Privacidad Reconozco que me han ofrecido una copia de Ias Noticias de Practicas de Privacidad de MY Escuelas Saludables para: Nombre de estudiante: Signature of Parent/Guardian: Date:

5 MY Health-e-Schools Cuestionario de Salud para Estudiantes Los estudiantes deben tener permisión de los padres para recibir servicios de MY Health-e- Schools. Apellido de Estudiante Nombre Segundo Nombre de Nacimiento de Estudiante Género/Sexo Escuela Tiene su hijo algunos de estos problemas/asuntos médicos: o Alergias, que no son de medicaciónes (como picaduras de abeja o maní) Favor de hacer una lista o Asma de su ultima ataque de asma o Incautación (ataque) de su ultima ataque o Problemas con la visión o Problemas de escuchar o Enfermedad de células falciformes o Problemas del corazon Favor de hacer una lista o Disordenes de sangrar o Problemas ortopédicos (con los huesos) o Ansiedad/Depresión (problemas psicologicas) o Operaciones y/o Hospitalizaciones s (detalles abajo) o Enfermedades de los hermanos (detalles abajo) o Otro Favor de explicar *Si ha indicado sí para qualquier, por favor explique aqui: Su hijo/a toma algunas medicaciones? o No o Sí Favor de hacer una lista y incluir la cantidad Tiene su hijo/a alergias de algunos medicinas? o No o Sí Favor de hacer una lista Por firmar este formulario, estoy de acuerdo con lo siguente: La información que he dado es correcto y actual. Si hay cambios en este información, aviso a MY Health-e-Schools tan pronto como sea posible. Si quisiera hablar con nuestro doctor sobre algún asunto médico, favor de llamar a MY Health-e-Schools a (828) Firma de padre/madre/guardián 005.MYHS

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