MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres"

Transcripción

1 MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre y cuando mi hijo este inscrito en las escuelas de condado de Mitchell o Yancey. Los servicios incluyen: Diagnostico y tratamiento de enfermedades y heridas, pruebas de laboratorio, exámenes preventivos de salud, salud educativa, servicios de salud mental y referencias si fuera necesario. Estudiantes deberán tener permiso de los Padres para ser vistos en MY Escuelas Saludables Apellidos del estudiante Nombre Segundo Nombre Dirección del Estudiante Ciudad Escuela Código Postal Número de Seguro Social del Estudiante de Nacimiento Grado Sexo He leído la información adicional y Doy permiso a mi hijo/hija para recibir los servicios de MY Escuelas Saludables: _ Firma del Padre o Guardián (requerida) Madre/Guardian: Apellidos Nombre Segundo Nombre Dirección Ciudad Código Postal Teléfono de casa/celular Teléfono de trabajo Dirección de correo electrónico Padre/Guardian: Apellidos Nombre Segundo Nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de casa/celular Teléfono de casa Dirección de correo electronico Quien vive con el niño la mayor parte del tiempo? Otro Contacto de Emergencia: Telefono: Si su niño tiene un proveedor de cuidado fuera de la escuela, por favor liste los nombres, aquí: Primario Especialista Farmacia de su preferencia y localización: Estoy de acuerdo que MY Escuelas Saludables comparta información medica con el doctor del estudiante: Firma del Padre/Guardián 002MYHS

2 PO Box 1375 Forma de Inscripción Financiera de MY Escuelas Saludables Nombre del Estudiante de Nacimiento Nombre Padre/Guardian MY Escuelas Saludables no niega servicios a los estudiantes basados en las coberturas financieras o capacidades de pago. Todos los ingresos de los pagos serán usados para mantener el programa de telemedicina de MY Escuelas Saludables. Los estudiantes sin seguro medico serán atendidos gratuitamente. Información del Seguro Medico Por favor complete la información de manera que no tengamos que copiar de su tarjeta. Mi hijo tiene: No Asegurado Seguro Privado (proveer detalles abajo) Health Choice ID# Medicaid ID# Compañía de Seguro Primaria: Nombre del titular de la Póliza: Relación con el Estudiante: ID Number (Numero de Póliza): Numero de Grupo: # de Teléfono de la Aseguradora: Compañía de Seguro Secundaria: Nombre del titular de la Póliza: Relación con el Estudiante: ID Number (Numero de Póliza): Numero de Grupo: # de Teléfono de la Aseguradora: Como Padre/Guardián del Estudiante de arriba: 1. Yo autorizo divulgar información médica a MY Escuelas Saludables cuando sea necesario para procesar la solicitud de pago de servicios del asegurado. 2. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a My Escuelas Saludables por los servicios prestados. 3. Yo he proporcionado detalles de las pólizas de seguro que cubren a mi hijo(a). Firma de la Persona Responsable: Date: 008.MYHS

3 PO Box 1375 Autorización Protección de la escuela de Uso y Divulgación de Información. Nombre del Estudiante de Nacimiento Al firma esta forma el Padre o Guardián está dando permiso al personal de MY Escuelas Saludables compartir información médica del estudiante con el personal de la escuela y los maestros. También da permiso para que el personal de la escuela y maestros compartan información con MY Escuelas Saludables. Esta forma implica los requisitos del cliente para autorización/consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida por la ley federal de la privacidad de la salud (45 C.F.R part 2), y las leyes estatales que regulan la confiabilidad de la salud mental, discapacidades de desarrollo y el servicio de abuso de sustancias (G.S. 122C). La presente autoriza a los proveedores de salud médica y mental de MY Escuelas Saludables para revelar y/o compartir información de salud protegida en relación con la evaluación del estudiante y progreso que figura en el expediente médico del estudiante con Las escuelas de los candados Mitchell y Yancey. Esta información es solo para ser liberados para facilitar el progreso y resolución de los asuntos del estudiante que presento el consejero de la escuela a MY Escuelas Saludables. Divulgación: Una vez que la información se da a conocer de conformidad con la autorización firmada, entendiendo que la ley federal de privacidad en salud (45 C.F.R. Part164) proteger la información de salud puede no ser aplicable para el destinatario de la información y por lo tanto no puede prohibir al destinatario de la repetición de la divulgación, Sin embargo otras leyes pueden prohibir la re divulgación.cuando esta agencia da a conocer la salud mental y las discapacidades de desarrollo la información está protegida por la ley estatal (G.S. 122C) o información de abuso de sustancias protegida por la ley federal (42 C.F.R. Part 2), Nosotros debemos informar al destinatario de la información que está prohibida la repetición de la divulgación excepto según lo permita o requieran estas leyes Revocación y terminación: Yo entiendo que con ciertas excepciones. Yo tengo el derecho de revocar esta autorizacion en cualquier momento. ( si quiero revocar esta autorización, necesito hacerlo por escrito, otorgando una copia al proveedor y al director de MY Escuelas Saludables).. Si no es revocada antes, esta autorización estará expirada automáticamente en un ano a partir de la fecha firmada. Notice of Voluntariness: I understand that I may refuse the authorization of this form. If I choose not to sign this form, I understand that MY Health-e-Schools cannot deny or refuse to provide treatment on my refusal to sign. Firma del Padre/Guardián Firma del Estudiante 004MYHS

4 PO Box Noticia de Practicas de Privacidad de MY Escuelas Saludables Querido Padre/Guardian, La Ley Federal requiere que le notifiquemos las maneras que protegemos y compartimos la información que colectamos de su hijo en MY Escuelas Saludables. Nosotros estamos obligados a proveerle las Noticias de Practica de Privacidad. Estas noticias y reconocimientos no afectan las capacidades de sus hijos para recibir la atención en MY Escuelas Saludables. Las noticias de Practicas de Privacidad están disponibles para ser vistas en cualquier momento en nuestra página web en: o puedes solicitar una fotocopia a través de la enfermera de la escuela o en la oficina de la escuela de su hijo(a). Recibo de Reconocimiento de Noticia de Practicas de Privacidad Reconozco que me han ofrecido una copia de Ias Noticias de Practicas de Privacidad de MY Escuelas Saludables para: Nombre de estudiante: Signature of Parent/Guardian: Date:

5 MY Health-e-Schools Cuestionario de Salud para Estudiantes Los estudiantes deben tener permisión de los padres para recibir servicios de MY Health-e- Schools. Apellido de Estudiante Nombre Segundo Nombre de Nacimiento de Estudiante Género/Sexo Escuela Tiene su hijo algunos de estos problemas/asuntos médicos: o Alergias, que no son de medicaciónes (como picaduras de abeja o maní) Favor de hacer una lista o Asma de su ultima ataque de asma o Incautación (ataque) de su ultima ataque o Problemas con la visión o Problemas de escuchar o Enfermedad de células falciformes o Problemas del corazon Favor de hacer una lista o Disordenes de sangrar o Problemas ortopédicos (con los huesos) o Ansiedad/Depresión (problemas psicologicas) o Operaciones y/o Hospitalizaciones s (detalles abajo) o Enfermedades de los hermanos (detalles abajo) o Otro Favor de explicar *Si ha indicado sí para qualquier, por favor explique aqui: Su hijo/a toma algunas medicaciones? o No o Sí Favor de hacer una lista y incluir la cantidad Tiene su hijo/a alergias de algunos medicinas? o No o Sí Favor de hacer una lista Por firmar este formulario, estoy de acuerdo con lo siguente: La información que he dado es correcto y actual. Si hay cambios en este información, aviso a MY Health-e-Schools tan pronto como sea posible. Si quisiera hablar con nuestro doctor sobre algún asunto médico, favor de llamar a MY Health-e-Schools a (828) Firma de padre/madre/guardián 005.MYHS

Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación

Nombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA 341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

Family Shared Cost Program

Family Shared Cost Program Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

El IEP, IFSP o IIIP de su hijo(a) debe indicar claramente los servicios relacionados con la salud que su hijo(a) recibirá.

El IEP, IFSP o IIIP de su hijo(a) debe indicar claramente los servicios relacionados con la salud que su hijo(a) recibirá. 1. Introducción Información para los Padres y Tutores Acerca del Programa de Pago de un Tercero (Information to Parents and Guardians About the Third Party Payment Program Spanish) El brindar servicios

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN

OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN OFICINA PARA DERECHOS CIVILES DEPARTMENTO DE EDUCACIÓN FORMULARIO DE QUEJAS POR MOTIVO DE DISCRIMINACIÓN Este formulario es opcional. Se puede mandar una carta con semejante información a la Oficina Para

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar la información acerca de nuestros pacientes, y cómo usted (paciente) puede obtener acceso a esta información. Por favor, revise esta notificación cuidadosamente.

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:

Más detalles

Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois

Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois La ley de Illinois (750 ILCS 50/18.04) establece la liberación a pedido de actas de nacimiento originales a personas adoptadas o entregadas

Más detalles

Departamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME

Departamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME # de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Aviso de las Prácticas de Privacidad de Delta Dental de Arizona. Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe cómo la información de la salud de usted puede ser usada y

Más detalles

IDEA ACERCA DEL USO DE BENEFICIOS PÚBLICOS NOTIFICACIÓN ESCRITA

IDEA ACERCA DEL USO DE BENEFICIOS PÚBLICOS NOTIFICACIÓN ESCRITA IDEA ACERCA DEL USO DE BENEFICIOS PÚBLICOS NOTIFICACIÓN ESCRITA Introducción Como un padre, recibe esta notificación por escrito para darle la información sobre sus derechos y protecciones bajo los Individuos

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Si piensa que no hay forma de prevenir el cáncer

Si piensa que no hay forma de prevenir el cáncer Si piensa que no hay forma de prevenir el cáncer Conozca los estudios clínicos Yo decidí participar en un estudio clínico para ayudarme a mí mismo y a mi comunidad. DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. En caso de que no desee que sus datos personales se utilicen para estos fines secundarios, indíquelo a continuación:

AVISO DE PRIVACIDAD. En caso de que no desee que sus datos personales se utilicen para estos fines secundarios, indíquelo a continuación: AVISO DE PRIVACIDAD GUILLERMO CAMBERO QUEZADA, Abogado y doctor en derecho, mejor conocido como CAMBERO ABOGADOS, con domicilio en calle Paseo de los Framboyanes 1359, colonia Tabachines, ciudad Zapopan,

Más detalles

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Dr. Damian Martinez Dr. Damaris Sabater Dr. Thomas Krahn AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACION SOBRE SU SALUD Autorizo a Martinez Chiropractic Center y a cualquier miembro de su personal a llamar, a dejar

Más detalles

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad

Más detalles

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Tiene preguntas sobre su cobertura de Medicare? El 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) puede ayudar. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Qué debo

Más detalles

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario

Más detalles

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web

Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Health Republic Insurance Política de privacidad del sitio web Introducción Nos encargamos seriamente de salvaguardar su privacidad. Hemos creado esta Política de privacidad del sitio web para familiarizarnos

Más detalles

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente

Su derecho a la privacidad. Su privacidad. HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su derecho a la privacidad HIPAA, el Hospital Brigham and Women s y usted: Información para el paciente Su privacidad Cada vez que usted viene al Hospital Brigham and Women s se mantiene un expediente

Más detalles

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones

Más detalles

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

BIENVENIDOS A NORTHEAST BEHAVIORAL HEALTH

BIENVENIDOS A NORTHEAST BEHAVIORAL HEALTH BIENVENIDOS A NORTHEAST BEHAVIORAL HEALTH Igual que alguien que tiene Medicaid, usted esta matriculado para recibir servicios de salud mental si los necesita. Si usted vive en uno de los condados mencionados,

Más detalles

POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA. 1. información que se obtiene la aplicación y su utilización

POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA. 1. información que se obtiene la aplicación y su utilización POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA APLICACIONES MÓVILES GRUPOCOPESA Nuestra política de privacidad se aplica al uso de las aplicaciones informáticas de los siguientes medios de comunicación: LaTercera, LaCuarta,

Más detalles

S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional

S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes

Más detalles

The University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research

The University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research 1 2 3 4 5 6 7 8 9 07/27/12 The University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research Título del proyecto: Perfiles de la Memoria activa y el aprendizaje de palabras para investigaciones

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD DE MEXICO LEGAL, S. C.

AVISO DE PRIVACIDAD DE MEXICO LEGAL, S. C. AVISO DE PRIVACIDAD DE MEXICO LEGAL, S. C. De conformidad en lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y su Reglamento, se emite el presente Aviso de

Más detalles

Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.

Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo

Más detalles

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5)

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) UNC Health Care System Psychiatry CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) Yo entiendo que la University of North Carolina Health Care System (UNC Health Care)

Más detalles

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando: THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA 90813-3124 562-595-1159 www.tgclb.org Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Centro de servicios de Psicología CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Por favor, lea atentamente la siguiente información. Después de haber leído este acuerdo, por favor

Más detalles

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG)

SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A ARBOR E&T, LLC ACTION REVIEW GROUP (ARG) De QUIÉN son los registros que se van a divulgar NOMBRE SSN Primero Segundo Apellido Cumpleaños ARG USE SÓLO el NÚMERO DEL TENEDOR (Si no fuera igual al de arriba) NOMBRE SSN AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR

Más detalles

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015)

PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) PREGUNTAS FRECUENTES ASEGURADOS PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO PERIODO DE TRANSICION (1 DE ABRIL 2015) NUM PREGUNTA RESPUESTA 1 Cuándo es efectivo el cambio a la aseguradora que estará dando servicios en mi

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre THE COUPLE ZONE 2515 B Nasa Pkwy 2017 Colquitt Street Seabrook, TX 77586 Houston, TX 77098 832-377-8813 DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Fecha: / / Nombre de Cliente: Apellido Nombre

Más detalles

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 PARA SER USADO POR PROVEEDORES DE ATENCIÓN EN EL HOGAR EXENTOS DE LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA LICENCIA BAJO

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO

AVISO DE PRIVACIDAD. Responsable de la protección de sus datos personales. Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO AVISO DE PRIVACIDAD Responsable de la protección de sus datos personales Cómo contactarnos: Domicilio de la oficina de privacidad: VIADUCTO CIUDAD DE CENTRO DE DEESARROLLO INFANTIL Y MEDICINA DE ESPECIALIDAD,

Más detalles

National Cancer Institute

National Cancer Institute National Cancer Institute DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Instituto Nacional del Cáncer Lo que usted debe saber antes de dar sus tejidos

Más detalles

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando):

I. Individual (Nombre e información de la persona cuya Información de salud protegida se está divulgando): Instrucciones para llenar el formulario de autorización estándar Para llenar el formulario, pase a la página 4 de 7 Utilice este formulario para autorizar a Blue Cross Blue Shield of Illinois a que divulgue

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo:

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: Tiene derecho, como paciente, a recibir oralmente y por escrito,

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-

Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual:

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

PODER PARA EL CUIDADO DE UN(OS) MENOR(ES)

PODER PARA EL CUIDADO DE UN(OS) MENOR(ES) PDER PARA EL CUIDAD DE UN(S) MENR(ES) El Código Anotado de Tennessee, en su sección 34-6-301 et seq., autoriza el uso de este documento. Cuando se completa este documento con las firmas apropiadas, el

Más detalles

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente Departamento de salud mental del Condado de Niagara Aviso de Practicas Privadas Formulario del conocimiento del Cliente Nuestros avisos de practicas privadas provee información de cómo nosotros usamos

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Artículo 16.- El aviso de privacidad deberá contener al menos la siguiente información:

AVISO DE PRIVACIDAD. Artículo 16.- El aviso de privacidad deberá contener al menos la siguiente información: AVISO DE PRIVACIDAD Distribuidor de Canceles y Plafones S.A con domicilio en 15 poniente 909, Colonia Santiago de la Ciudad de Puebla, es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le

Más detalles

Numero de Seguro Social:

Numero de Seguro Social: Fecha: Método de pago: Efectivo Cheque Visa MC AMEX Apellido: Primer Nombre: Initial de Segundo nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino

Más detalles

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN)

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN) Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación Escrita Completa de la MPN al Empleado (Titulo 8, Código de Regulaciones de California,

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Aviso de Practicas de Privacidad

Aviso de Practicas de Privacidad Departamento de Salud del Condado de Polk Aviso de Practicas de Privacidad Este aviso de prácticas de privacidad describe como su información médica debe de ser usada y divulgada; y como usted puede tener

Más detalles

www.compassedprograms.org 2014-2015 Guía de registración

www.compassedprograms.org 2014-2015 Guía de registración www.compassedprograms.org Compass at South Mountain Ave. Compass at Pecan Rd. 2450 W. South Mountain Rd 2435 E. Pecan Rd Phoenix, AZ 85041 Phoenix, AZ 85040 Compass at Maryvale Compass at Mesa 3950 N 53rd

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

Información para el paciente:

Información para el paciente: Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo

Más detalles

ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS

ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS ------------------------ACUERDO GENERAL DE ASOCIADOS DE NEGOCIOS------------------------- ---En la ciudad de, PR, a los del mes de de. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Más detalles