Beneficios y servicios para miembros

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1 Beneficios y servicios para miembros Como miembro de, usted obtiene los beneficios y servicios a los que tiene derecho con el programa NJ FamilyCare. La atención médica y los servicios que recibe a través de Horizon NJ Health son gratis o de bajo costo. Su paquete de beneficios está determinado por su nivel de ingresos, la cantidad de personas que componen su familia y lo que establece el programa NJ FamilyCare. Si no está seguro si un servicio está cubierto, simplemente llame a Servicios a los miembros y pregunte. Llame sin cargo al NJ-HEALTH ( ). Las personas que tengan problemas auditivos o del habla pueden usar nuestro servicio TTY llamando al: Lo que cubre Abortos y servicios relacionados de Fee-for-Service para abortos electivos/inducidos. de para abortos espontáneos Abuso de sustancias (pacientes ambulatorios y atención intensiva para pacientes ambulatorios) de Fee-for-Service Abuso de sustancias (pacientes hospitalizados y ambulatorios) de para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service Abuso de sustancias (residencial: centro de rehabilitación y residencial a corto plazo) Abuso de sustancias (tratamiento de día/ hospitalización parcial) de Fee-for-Service de Fee-for-Service 1

2 Acupuntura cuando es proporcionada por un médico con licencia La cobertura se limita a cuando el servicio se presta como una forma de anestesia relacionada con cirugías cubiertas realizadas por un médico con licencia Alimentos especializados (alimentos médicos) La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisión médica para los miembros con alteraciones congénitas del metabolismo y afecciones congénitas relacionadas. Los alimentos médicos y las dietas especiales para todas las demás afecciones médicas no están cubiertos Aparatos ópticos para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos: Para personas menores de 18 años y mayores de 60 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta Para personas de 19 a 59 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos años en caso de que cambie la receta El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en la visión. Los exámenes y los accesorios de los lentes de contacto están cubiertos únicamente cuando se consideren médicamente necesarios en lugar de los anteojos Atención médica de día Atención médica de emergencia/servicios de emergencia con un copago de $10 para los servicios en la sala de emergencias con un copago de $35 para los servicios en la sala de emergencias, excepto cuando es remitido por un PCP por servicios que deberían haber sido prestados en el consultorio del PCP o al momento de la hospitalización 2

3 Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Audiología Centros de atención médica intermedia Discapacidad intelectual Dental de Fee-for-Service Los servicios preventivos y de diagnóstico (exámenes, limpiezas y radiografías) están cubiertos dos veces por año. Los servicios de restauración (obturaciones, tratamiento de conductos y coronas) están cubiertos para los dientes que necesiten reparación debido a una enfermedad o lesión Los servicios de periodoncia (prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de las encías) están cubiertos * Autorización previa necesaria para coronas, prótesis dentales extraíbles, dentaduras totales y parciales, ortodoncia, periodoncia y servicios de cirugía bucal con un copago de $5 para cada visita. Sin copago para visitas de control para niños sanos, tratamientos/exámenes para detectar plomo, vacunas correspondientes a la edad, atención prenatal o pruebas de Papanicolaou con un copago de $5, excepto para odontología preventiva con un copago de $5 para cada visita durante el horario de atención. Copago de $10 para cada visita fuera del horario de atención. Sin copago para visitas de control de niños sanos, tratamientos/exámenes para detectar plomo, vacunas correspondientes a la edad o servicios dentales preventivos. Copago de $5 para la primera visita prenatal, luego sin copagos subsiguientes para los miembros menores de 16 años con un copago de $5, excepto para odontología preventiva Desintoxicación subaguda controlada médicamente y desintoxicación mejorada controlada médicamente de Fee-for-Service Días de necesidad social de Fee-for-Service; limitado a 12 días de hospitalización como máximo 3

4 Enfermería privada para los miembros menores de 21 años si se obtiene autorización de Enfermero partero con un copago de $5 para cada visita, excepto para las visitas de atención prenatal con un copago de $5 para la primera visita de atención prenatal. Copago de $10 para servicios prestados fuera del horario de atención. Sin copago para servicios preventivos para recién nacidos con cobertura de Fee-for-Service Enfermero practicante con un copago de $5 para cada visita, excepto para los servicios de atención preventiva con un copago de $5 para cada visita durante el horario de atención, excepto para los servicios de atención preventiva. Copago de $10 para cada visita fuera del horario de atención EPSDT (Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos) Equipo médico duradero y Dispositivo de tecnología de asistencia, incluidos exámenes médicos, servicios dentales, de la vista, de la audición y servicios de exámenes para detectar plomo. para los servicios de tratamiento identificados a través de los exámenes La cobertura se limita a la atención de niños sanos, vacunas, tratamientos y exámenes para detectar plomo, y exámenes de audición para recién nacidos La cobertura se limita a determinados equipos. Hable con su médico o llame a Servicios a los miembros para obtener más información Exámenes para detectar abuso sexual y pruebas de diagnóstico relacionadas de Fee-for-Service 4

5 Medicamentos con receta (administrados por el médico) de la Parte B de Medicare Medicamentos con receta (en farmacias minoristas), incluidos los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de la Parte D de Medicare. para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero con un copago de $1 para medicamentos genéricos y de $5 para medicamentos de marca. Incluye los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de la Parte D de Medicare. Sin cobertura para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero con un copago de $5 para medicamentos genéricos y de marca. En caso de suministros superiores a 34 días, se aplica un copago de $10. Incluye los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de la Parte D de Medicare. para medicamentos de venta libre, medicamentos para tratar la disfunción eréctil y medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero Metadona (mantenimiento y administración) de Fee-for-Service Ortopedia Planificación familiar. de Fee-for-Service cuando los servicios no son proporcionados por un médico de Horizon NJ Health. La cobertura incluye historia clínica y exámenes físicos (incluidos pélvicos y de mamas), pruebas de laboratorio y de diagnóstico, fármacos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético La cobertura incluye historia clínica y exámenes físicos (incluidos pélvicos y de mamas), pruebas de laboratorio y de diagnóstico, fármacos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético 5

6 Programa de atención de tiempo parcial de Fee-for-Service Programa hospitalario de tiempo parcial de Fee-for-Service Cuando lo autorice la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud, se puede cambiar un día de hospitalización relacionado con la salud mental por dos días de tratamiento con hospitalización parcial, hasta la cantidad máxima de días de hospitalización cubiertos Prótesis La cobertura se limita a la provisión inicial de un dispositivo protésico que reemplaza de modo total o parcial y en forma temporal o permanente una parte externa del cuerpo perdida o dañada como resultado de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reemplazo y reparación están cubiertos solo cuando sea necesario debido a problemas congénitos de crecimiento Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Salud mental: atención domiciliaria de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service de para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service 6

7 Sangre y plasma sanguíneo Servicios de agencia de atención médica domiciliaria, incluidos servicios de enfermería proporcionados por un enfermero registrado y/o auxiliar de enfermería matriculado; servicio de asistencia médica domiciliaria; equipos y suministros médicos; servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y del habla; servicios farmacéuticos; y equipos médicos duraderos La cobertura se limita a la administración y al procesamiento de sangre, a los cargos de procesamiento y demás gastos relacionados con las donaciones autólogas de sangre La cobertura se limita a enfermería especializada proporcionada o supervisada por un enfermero registrado y asistencia médica domiciliaria cuando el objetivo del tratamiento es la atención especializada. La cobertura incluye los servicios sociales médicos necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro Servicios de asistencia de atención personal de por 40 horas semanales como máximo. de Fee-for-Service por las horas adicionales con aprobación previa Servicios de audífonos Servicios de hospicio en la comunidad así como también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio para niños menores de 21 años cubrirá tanto los cuidados paliativos como los curativos para los miembros menores de 16 años en la comunidad así como también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio cubrirá tanto los cuidados paliativos como los curativos 7

8 Servicios de laboratorio Servicios de maternidad, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos, incluidos los exámenes auditivos y la atención del recién nacido relacionada, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos, con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio Servicios de ortodoncia La cobertura se limita a los miembros menores de 21 años que requieren de estos servicios por necesidad médica, incluidos problemas de desarrollo o una lesión en la mandíbula La cobertura se limita a los miembros menores de 19 años que requieren de estos servicios por necesidad médica, incluidos problemas de desarrollo o una lesión en la mandíbula La cobertura se limita a los miembros menores de 19 años que requieren de estos servicios por necesidad médica, incluidos problemas de desarrollo o una lesión en la mandíbula con un copago de $5 Servicios de podología para la atención de rutina para la higiene de los pies, incluidos el tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene cuando no hay una patología con un copago de $5 para la atención de rutina para la higiene de los pies, incluidos el tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene cuando no hay una patología con un copago de $5 para la atención de rutina para la higiene de los pies, incluidos el tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene cuando no hay una patología Servicios de radiología (terapéutica y de diagnóstico) con un copago de $5 cuando no es parte de una visita al consultorio 8

9 Servicios de rehabilitación (Terapia física, ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios) para 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario con un copago de $5; limitado a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. La terapia del habla para retrasos en el desarrollo, excepto cuando es consecuencia de una enfermedad, lesión o defectos congénitos, no está cubierta. Los servicios de rehabilitación cognitiva se limitan al tratamiento de afecciones no crónicas y enfermedades y lesiones graves Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (excepto los servicios de atención de tiempo parcial) de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service de para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service Servicios de transporte: ambulancia de emergencia (911) Servicios de un optometrista La cobertura se limita a ambulancia únicamente en caso de emergencias médicas para un examen de la vista de rutina por año para un examen de la vista de rutina por año con un copago de $5 9

10 Servicios en establecimientos de enfermería (atención de custodia, rehabilitación, atención posaguda, atención de enfermería especializada y servicios en establecimientos de enfermería especiales, como por ejemplo, centros que ofrezcan respiradores, atención pediátrica a largo plazo y tratamientos para el SIDA) La cobertura se limita a 30 días de atención en centros de enfermería. Si el miembro es admitido en un hospital de cuidados agudos durante esos 30 días, la cuenta del período de 30 días se suspende y se retoma una vez que el miembro vuelva a ingresar al centro de enfermería. Después de 30 días en un centro de enfermería, el miembro será dado de baja en y recibirá servicios de Fee-for- Service. El límite de 30 días no se aplica para los servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados La cobertura está limitada únicamente a servicios de rehabilitación posteriores al alta en un hospital de cuidados agudos, si ocurre en un entorno adecuado para la rehabilitación. La atención de custodia no está cubierta Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes hospitalizados (incluidos hospitales psiquiátricos) de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service de para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service de Fee-for-Service Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios) Servicios hospitalarios (pacientes hospitalizados) Servicios médicos recibidos en hogares de grupo y en instituciones residenciales de tratamiento de la DYFS con un copago de $5, excepto para servicios preventivos Servicios quiroprácticos La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral con un copago de $5 10

11 Suministros médicos Cobertura limitada. Hable con su médico o llame a Servicios a los miembros para obtener más información. Suministros y equipos para la diabetes Terapia cognitiva Cobertura limitada a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario La cobertura se limita al tratamiento de afecciones no crónicas y enfermedades y lesiones graves. Limitada a 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario Trasplante de órganos para los costos médicos relacionados con trasplantes para el donante y el receptor, incluidos los costos de hospitalización de ambos Transporte a servicios médicamente necesarios: ambulancia en casos que no sean de emergencia, unidades móviles de cuidados intensivos y coches para inválidos de Fee-for-Service a través de LogistiCare. Para programar, llame a LogistiCare al (TTY: ) Transporte a servicios médicamente necesarios: servicios de transporte (pases y billetes de autobús y tren, servicio de automóvil, reembolso por millas) de Fee-for-Service a través de LogistiCare. Para programar, llame a LogistiCare al (TTY: ) 11

12 Servicios que no están cubiertos por Horizon NJ Health ni por el programa Fee-for-Service Los servicios que no están cubiertos por ni por el programa NJ FamilyCare incluyen los siguientes: Todos los servicios que no sean médicamente necesarios proporcionados, aprobados o coordinados por un médico participante de (dentro del alcance de su práctica), salvo los servicios de emergencia Cualquier servicio o artículo por el cual el proveedor normalmente no cobra Servicios o cirugías de carácter estético, excepto cuando sean médicamente necesarios y estén aprobados Procedimientos experimentales o procedimientos que no estén aprobados como efectivos, incluidos los trasplantes de órganos experimentales Servicios prestados por el gobierno federal o en una institución dirigida por este, como la Administración de la Salud de los Veteranos (Veterans Health Administration) Atención de relevo Curas de reposo, artículos y servicios de comodidad personal y conveniencia y suministros que no estén directamente relacionados con la atención del paciente. Entre los ejemplos se incluyen comidas para acompañantes y cargos telefónicos. Servicios en los cuales los registros de atención médica no reflejen los requisitos del procedimiento descrito o el código de procedimiento utilizado por el proveedor Servicios prestados por un familiar inmediato o un miembro del grupo familiar Servicios que involucren el uso de equipos en centros en los que la compra, el alquiler o la construcción de estos no ha sido aprobada por el estado de Nueva Jersey Servicios que resulten de una afección relacionada con el trabajo o una lesión accidental cuando los beneficios estén disponibles por medio de una ley de compensación de los trabajadores, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedad ocupacional u otra ley similar Servicios proporcionados mientras la persona se encuentra en servicio militar activo o que comenzaron mientras la persona prestaba dichos servicios Servicios o artículos reembolsados según la presentación de un estudio de costos en el que no hay evidencia que respalde los costos en los que supuestamente se incurrió o los ingresos del beneficiario para compensar esos costos Si no se encuentran disponibles los registros financieros, un proveedor puede verificar los costos o los ingresos disponibles por medio de otra evidencia que acepte el programa NJ FamilyCare. Servicios prestados en una institución psiquiátrica para pacientes hospitalizados, que no sea un hospital de cuidados agudos, para pacientes que sean mayores de 21 y menores de 65 años Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios Servicios de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (incluso la reversión de esterilizaciones y las visitas al consultorio médico y clínico, los medicamentos, los servicios de laboratorio, los servicios radiológicos y de diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos relacionados) Servicios prestados sin cargo. Los programas que se ofrecen de forma gratuita por medio de entidades públicas o voluntarias deben utilizarse en la mayor medida posible. Cualquier servicio cubierto por cualquier otra póliza de seguro u otro sistema de beneficios de salud privado o gubernamental o responsabilidad de terceros 12

13 Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare ni para NJ FamilyCare D Biorretroalimentación Servicios cosméticos Atención de custodia Servicios con orden judicial Servicios experimentales y de investigación Queratotomía radial Terapia recreativa Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Atención y servicios de instituciones religiosas, no médicas Terapia del sueño Servicios especiales educativos y de apoyo Tratamiento de un trastorno de la articulación temporomandibular, incluida la colocación directa de una prótesis en el diente Termogramas y termografía Programas para bajar de peso o suplementos dietarios, salvo operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos de la obesidad cuando estos son aprobados por Programas psiquiátricos en centros residenciales para tratamientos 13

14 Equipos médicos duraderos y suministros limitados cubiertos por NJ FamilyCare D La cobertura se limitada a lo siguiente: Monitores de apnea Equipo para el baño (no se cubre el equipo que es colocado permanentemente) Cateterismo y suministros relacionados Inodoros Reparaciones de equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Nutrición entérica y servicios/suministros relacionados Camas de hospital (manuales, semieléctricas y completamente eléctricas) y equipo relacionado Bombas de insulina y suministros relacionados Sillas de ruedas manuales (las motorizadas no están cubiertas) Nebulizadores y suministros relacionados Suministros para ostomía/ileostomía/yeyunostomía Oxígeno y equipos/suministros relacionados Monitores de marcapasos Terapia parenteral y servicios/suministros relacionados Elevadores para pacientes y equipo relacionado Colchones/almohadillas de presión (no se cubren los de baja pérdida de aire ni las camas de aire fluidizadas) Dispositivos de asistencia respiratoria y suministros relacionados Máquinas de succión y suministros relacionados Equipo de nutrición parenteral total (Total Parenteral Nutrition, TPN) y suministros relacionados Suministros para traqueotomía Aparato de tracción/trapecio Accesorios para sillas de rueda Suministros para cuidado de heridas Cierre asistido por vacío (vacuum assisted closure, VAC) para heridas y suministros relacionados is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ (04/14) 14