CERTIFICADO DE ASISTENCIA AL PARTO

Transcripción

1 REGION VENETO Observatorio Regional para la Patología Pediátrica Universidad de Padova Hospital de Padova Departamento de Pediatría Unidad de Epidemiología y Medicina de Comunidad CERTIFICADO DE ASISTENCIA AL PARTO Apreciada Señora, complete Usted por favor sólo las secciónes blancas. Muchas gracias. Sección General (Sezione generale) Regione (Región) Istituto/Azienda Ospedaliera (Hospital) Azienda USL (USL) Comune di evento (Ciudad de evento) APELLIDO de la puérpera (Cognome) NOMBRE de la puérpera (Nome) CODIGO FISCAL de la puérpera (Codice fiscale) Sección A: Informaciónes socio-demográficas sobre su/sus genitor/es (Sezione A) MADRE Fecha de nacimiento (data di nascita) (día/mes/año) Ciudadanía (cittadinanza) (para el código, véase el alegado) Ciudad de nacimiento (Comune di nascita) Ciudad de residencia (Comune di residenza) Región e USL de residencia (ASL) Título de estudio (titolo di studio): (En el caso en que el título de estudio español no fuera correspondiente al italiano, es útil hacer referencia a los años de escolaridad) (Qualora il titolo di studio spagnolo non corrispondesse a quello italiano, è necessario far riferimento agli anni di scolarizzazione) Láurea o títulos superiores 1. Diploma universitario o láurea breve 2. Diploma de escuela media superior 3. Diploma de escuela media inferior 4. Diploma de primera enseñanza 5. Sabe leer y escribir 6. Analfabeta 7. Condición profesional/non profesional (I cifra) (condizione professionale): Trabajadora 1. Parada 2. En busca de primer trabajo 3. Estudiante 4. Ama de casa 5. Otra condición (jubilada, inhábil, ecc)

2 Si ocupada, posición en la profesión (II cifra) (posizione professionale): Emprendedora o ejerce profesión liberal 1. Otro trabajo autónomo 2. Trabajadora dependiente: dirigente o director 3. Trabajadora dependiente: empleada 4. Trabajadora dependiente: operaria 5. Otro trabajo dependiente (aprendiza, trabajo a domicilio, etc) 6. Si ocupada, ramo de actividad económica (III cifra) (ruolo professionale): Agricultura, caza y pesca 1. Industria 2. Comercio, servicios públicos, albergues 3. Administración pública 4. Otros servicios privados 5. Ha Usted trabajado durante la embarazo? si 1. no 2. (Ha lavorato in gravidanza?) Número de semanas de trabajo (numero di settimane) Estado civil (stato civile): Núbil 1. Casada 2. Separada 3. Divorciada 4. Viuda 5. Si casada: fecha del matrimonio (data del matrimonio) (mes/año) Si non casada, indicar la situación familiar (condizione familiare): Convive con partner 1. Vive sin partner con genitor/es o con otros parientes 2. Vive sin partner con otras personas 3. Vive sola 4. Concebimientos anteriores (precedenti concepimenti): si 1. no 2. Si sí: Núm. partos anteriores (se sì) Núm. nacidos vivos de los cuales con malformaciónes Núm. nacidos muertos Núm. abortos espontáneos Núm. IVE Núm. operaciónes cesareas precedientes Fecha último parto (día/mes/año) PADRE APELLIDO y NOMBRE (cognome e nome) Indicar si actualmente el padre es: vivo 1. muerto 2. desconocido 3. (indicare se) (vivo) (morto) (sconosciuto) (Si el padre es desconoscido, ir a la sección B) (se sconosciuto andare alla sezione B) Reconocimiento del recién nacido de parte del padre: si 1. no 2. (riconoscimento del nato) - 2 -

3 CODIGO FISCAL del padre (codice fiscale) Fecha de nacimiento (data di nascita) Ciudadanía (Cittadinanza) Ciudad de nacimiento (Comune di nascita) Ciudad de residencia (Comune di residenza) (día/mes/año) (para el código, véase el alegado) Título de estudio (titolo di studio): (Qualora il titolo di studio spagnolo non corrispondesse a quello italiano, è necessario far riferimento agli anni di scolarizzazione) En el caso en que el título de estudio español no fuera correspondiente al italiano, es útil hacer referencia a los años de escolaridad Láurea o títulos superiores 1. Diploma universitario o láurea breve 2. Diploma de escuela media superior 3. Diploma de escuela media inferior 4. Diploma de primiera enseñanza 5. Sabe leer y escribir 6. Analfabeto 7. Condición profesional/non profesional (I cifra) (condizione professionale): Trabajador 1. Parado 2. En busca de primero trabajo 3. Estudiante 4. Otra condición (jubilado, inhábil, ecc) 6. Si ocupado, posición en la profesión (II cifra) (posizione professionale): Emprendedor o ejerce profesión liberal 1. Otro trabajo autónomo 2. Trabajador dependiente: dirigente o director 3. Trabajador dependiente: empleado 4. Trabajador dependiente: operario 5. Otro trabajo dependiente (aprendiz, trabajo a domicilio, etc) 6. Si ocupado, ramo de actividad económica (III cifra) (ruolo professionale): Agricultura, caza y pesca 1. Industria 2. Comercio, servicios públicos, albergues 3. Administración pública 4. Otros servicios privados 5. Consanguinidad entre madre y padre: si 1. no 2. (consanguineità) Si sí, grado (grado): Parientes de 4 grado (hijos de hermanos/as) 1. Parientes de 5 grado (cónyuge casado con hijos/as de su primo hermano) 2. Parientes de 6 grado (primos segundos) 3. Exposición a factores de riesgo (esposizione a fattori di rischio) Hábito de fumar (fumo): si 1. no 2. Si sí, número de cigarillos por dia (numero di sigarette al giorno) - 3 -

4 Análisis durante el embarazo (accertamenti in gravidanza) Visitas de control durante el embarazo (controlli durante la gravidanza): Ninguna 1. Hasta 4 (menor o iguales a 4) 2. Más de 4 3. Sección B: Informaciónes sobre el embarazo (Sezione B) Primera visita de control durante el embarazo a la semana (prima visita in gravidanza: settimane) Número de ecografías (numero di ecografie) en que se ha encontrado (di cui): cuadro normal 1. patología de las trombas u ovarios 2. patología del feto 3. malformación del feto 4. Análisis prenatales (indagini prenatali): Amniocentesis si 1. no 2. Biopsia de vellosidad corial si 1. no 2. Fetoscopia/cordocentesis si 1. no 2. Ecografía > 22 semanas si 1. no 2. Evolución del embarazo: Fisiológico 1. Patológico 2. (decorso della gravidanza) Si patológico indicar el tipo de condición morbosa aparecida durante el embarazo (se patologico specificare se ): Amenazas de aborto si 1. no 2. Amenazas de parto prematuro si 1. no 2. Enfermedades infecciosas si 1. no 2. Infecciónes génito-urinarias si 1. no 2. Diabetes si 1. no 2. Hipertensión si 1. no 2. Otro: Retardo de crecimiento fetal: si 1. no 2. (difetto di accrescimento fetale) Concebimiento con técnicas de procreación asistida si 1. no 2. (procreazione assistita) Si sí, indicar la técnica de procreación asistida usada (se sì, metodo utilizzato): Solo tratamiento farmacológico para inducir la ovulación 1. IUI (inseminación intrauterina) 2. GIFT (transferencia de espermatozoides en las trombas) 3. FIVET (fecundación en vitro y transferencia de los embriónes en el útero) 4. ICSI (fecundación en vitro con injectión de un espermatozoide en el citoplasma de un ovocito) 5. Otras técnicas 6. Exposición a factores de riesgo durante el embarazo (esposizione a fattori di rischio durante la gravidanza) Hábito a fumar (fumo): si 1. no 2. Si sí, número de cigarillos por dia (se sì, numero di sigarette al giorno) Ultimo trimestre en que ha fumado (ultimo trimestre nel quale ha fumato): Primer trimestre 1. Segundo trimestre 2. Tercer trimestre

5 Edad gestacional (semanas cumplidas) (età gestazionale) C1 - PARTO Sección C: Informaciónes sobre el parto y el recién nacido (Sezione C) ) Luogo del parto (lugar del parto): Hospital público o privado 1. Habitación privada 2. Otro lugar de asistencia 3. Otro lugar (calle, medios de transporte, etc.) 4. Modalità del travaglio (Modalidad del trabajo de parto): Spontaneo 1. Indotto 2. Se indotto, tipo di induzione (Si indocto, tipo de inducción): Farmacologica 1. Amnioressi 2. Presentazione del neonato (Presentación del recién nacido): Vertice 1. Bregma 4. Podice 2. Faccia 5. Fronte 3. Spalla 6. Modalità del parto (Modalidad del parto): Spontaneo 1. Uso di forcipe 4. Taglio cesareo d elezione 2. Uso di ventosa 5. Taglio cesareo in travaglio 3. In altro modo 6. Data del parto (Fecha del parto) (giorno/mese/anno) (ora/minuti) Genere del parto (Tipo de parto): Semplice 1. Plurimo 2. Se parto plurimo (Si parto gemelar): Numero nati maschi (Núm. nacidos masculinos) Numero nati femmine (Núm. natos femeninos) Complicanze materne legate al parto che hanno comportato (Complicaciónes maternas debidas al parto que han comportado): Trasferimento in reparti intensivi (Transporte en unidad de cuidados intensivos) si 1. no 2. Decessi (Muerte) si 1. no 2. Personale sanitario presente al parto (Personal sanitario presente al parto): Ostetrica/o si 1. no 2. Ostetrico-ginecologo si 1. no 2. Pediatra/neonatologo si 1. no 2. Anestesista si 1. no 2. Altro personale sanitario o tecnico si 1. no 2. Presenza in sala parto (Presencia en sala de partos): Padre del neonato 1. Altra persona di famiglia della partoriente 2. Altra persona di fiducia della partoriente 3. Nessuno dei soggetti sopracitati 4. Profilassi Rh (Profilaxis Rh): si 1. no

6 C2 NEONATO (RECIEN NACIDO) (In caso di parto plurimo tale sezione va compilata per ogni nato) (En caso de parto gemelar, tal sección debe ser compilada por cada recién nacido) Nome (Nombre) Cognome (Apellido) Numero di braccialetto (Número brazalete) Sesso (Sexo): maschio 1. femmina 2. Tipo genitali esterni (Tipo genitales exteriores): Maschili 1. Femminili 2. Indeterminati 3. Numero d ordine del nato nel presente parti (Número orden del nacido en el presente parto) Peso (gr) Lunghezza (Largo) (cm) Circonferenza cranica (Circunferencia craneal) (cm) Vitalità (Vitalidad): Nato vivo 1. Nato morto 2. Punteggio Apgar dopo 5 minuti dalla nascita (Puntaciónes de Apgar después de cinco minutos desde el nacimiento) Necessità di rianimazione (Necesidad de reanimar): si 1. no 2. Tipo di rianimazione (Tipo de reanimación): Manovre maggiori (intubazione e ventilazione assistita, rianimazione cardiologica con farmaci) 1. Manovre minori (aspirazione, massaggio, ecc.) 2. Solo utilizzo di farmaci 3. Necessità di ricovero del nato in reparto di cure intensive neonatali: si 1. no 2. (Necesidad de hospitalización del nacido en unidad de cuidados intensivos neonatales) Decesso immediatamente dopo il parto si 1. no 2 (Muerte inmediata después del parto) Presenza di malformazione/i: si 1. no 2. (Presencia de malformación/es) Se sì, compilare la sezione E (Si sí, compilar la sección E) Sección D: Informaciónes sobre las causas de nati-mortalidad Malattia o condizione morbosa principale del feto, (ICD 9 CM) (Enfermedad o condición morbosa principal del feto) Altra malattia o condizione morbosa del feto, (ICD 9 CM) (Otra enfermedad o condición morbosa del feto) Malattia o condizione morbosa principale della madre interessante il feto, (ICD 9 CM) (Enfermedad o condición morbosa principal de la madre afectante el feto) Altra malattia o condizione morbosa della madre interessante il feto, (ICD 9 CM) (Otra enfermedad o condición morbosa de la madre afectante el feto) Altra circostanza rilevante, (ICD 9 CM) (Otra condición relevante) Momento del decesso (Momento de la muerte): Prima del travaglio 1. Durante il travaglio 2. Durante il parto 3. Sconosciuto 4. Esecuzione esami strumentali in caso di malformazioni : si 1. no 2. (Ejecución análisis instrumentales en caso de malformaciónes) Esecuzione di fotografie in caso di malformazioni: si 1. no

7 (Ejecución fotografías en caso de malformaciónes) Riscontro autopico (Autopsía): Causa di morte confermata dall autopsia 1. Risultato autopsia disponibile in seguito 2. L autopsia non è stata effettuata 3. Sección E: Informaciónes sobre la presencia de malformaciónes Malformazioni diagnosticate (Malformaciónes diagnosticadas) 1), (ICD 9 CM) 2), (ICD 9 CM) 3), (ICD 9 CM) Cariotipo del nato, se effettuato prima della nascita (Cariotipo del nacido, si efectuado ante del nacimiento) Edad gestacional a la diagnosis de malformación (en semanas cumplidas) Edad neonatal a la diagnosis de malformación (en días cumplidos) Eventuales malformaciónes en familia: Hermanos si 1. no 2. Madre si 1. no 2. Padre si 1. no 2. Padres de madre si 1. no 2. Padres de padre si 1. no 2. Otros parientes de madre (hermanos/primos/tíos) si 1. no 2. Otros parientes de padre (hermanos/primos/tíos) si 1. no 2. Enfermedades occuridas durante el embarazo: 1), (ICD 9 CM) 2), (ICD 9 CM) Firma dell Ostetrica Firma del Medico - 7 -