Acerca de mi niño(a)...

Transcripción

1 Acerca de mi niño(a)... Gracias por darnos la siguiente información. Nos ayudara a prepararnos para la evaluación de su niño(a). Sí es necesario, abra mas espacio al fin de las formas para su uso. Nombre del Niño(a) Niño/Niña Fecha de Nacimiento Nombre Segundo nombre Apellido indique con circulo Dirección del Niño(a) Número de Teléfono -Casa Nombre de la persona completando la forma y su relación con el niño/a Fecha de hoy Nombre del padre Trabajo del Padre Ocupación del Padre Teléfono de Trabajo o celular Nombre de la madre Trabajo de la Madre Ocupación de la Madre Teléfono de Trabajo o celular Niño(a) vive con: (Marque los que apliquen) Madre de Nacimiento Padre de Nacimiento Madrastra Padrastro Padre(s) Adoptivo(s) Guardián Temporáneo Abuelo/a Otros PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR CON EL NINO(A) Primer Nombre y Apellido Relación al Niño(a) Niño/Niña Edad Grado en la escuela o ultimo grado completado Han ocurrido algunas separaciones entre los padres y el niño/a? Sí / No Sí uno de los padres no vive en el hogar con el niño/a, Que a menudo se ven? Si es adoptado(a) o temporalmente adoptado(a), cuando entro al hogar? Quién es el guardián legal del niño/a? Hay miembros de la familia que viven fuera de la casa? Quién cuida al niño/a durante el día? Cuando? Qué idioma habla? Exceptional Services for Exceptional Students 1

2 Idiomas en el hogar Idioma principal del niño(a) Hay algunos factores culturales que influyen el desarrollo de su hijo(a)? Su hijo/a ha asistido a un programa preescolar? No / Sí Tienen las maestras (o otros familiares) algunas preocupaciones acerca de su niño(a)? _ Ha tenido su niño/a alguna otra evaluación? No / Sí Cuándo? Recibió una diagnosis? Su niño(a) ha participado en el programa de Intervención Temprana? No / Sí Recibió alguna terapia? No / Sí Que tipo(s) de terapia? Cuándo comenzó la terapia? Cuánto tiempo duró? Cuales son unos de los juguetes favoritos de su niño(a)? Por favor díganos lo que necesitamos hacer para ayudar a su niño(a) sentirse más a gusto durante su evaluación aquí en ECAT. Hay alguna historia de... (marque todos los que apliquen y por favor explique abajo) Dificultades del habla y lenguaje en la familia Historia de pérdida de audición en la familia Dificultades de aprendizaje en la familia Abuso físico o abuso emocional en la casa Miembros de la familia con enfermedades emocionales o físicas Por favor explique: Han habido enfermedades serias, hospitalizaciones, fallecimientos/muertes, divorcios, mudanzas, u otras experiencias que parecen haber tenido un afecto en su niño(a)? No / Sí- Por favor explique HISTORIA MÉDICA: Historia del parto de su niño(a) Duración del embarazo Peso del bebe al nacimiento libras onzas Durante el embarazo usted (o la madre de nacimiento del niño/a)... Recibió cuidado prenatal? No / Sí Tuvo problemas significativos de salud? No / Sí- Explique: Usó medicamentos? No / Sí Cuales? Usó drogas o bebidas alcohólicas? No / Sí Tuvo complicaciones significativas? No / Sí Explique: Exceptional Services for Exceptional Students 2

3 Durante el parto y después del parto, su niño/a (Marque los que aplican) Tuvo dificultad en respirar Necesitó resucitación Necesitó oxigeno adicional Necesitó transfusión de sangre Tuvo herida a la cabeza Tuvo dificultad para mamar/tragar Paso el examen de audición de recién nacido? Sí / No Describa alguna atención médica especial después de nacer incluyendo medicamentos: Después del parto, cuantos días duró en el hospital: Niño/a Madre Su niño(a) fue transferido a otro hospital después del parto? No / Sí- Porqué? Información de salud: Su niño/a ha tenido... Infección de oídos Sí No Aproximadamente cuantas? Tubos en los oídos Sí No Cuando? Problemas para oír Sí No Problemas de visión Sí No Usa audífono(s) de oídos Sí No Usa lentes/anteojos/gafas Sí No Heridas a la cabeza Sí No Asma Sí No Convulsiones Sí No Accidentes serios Sí No Alergias Sí No Catarros / resfriados frecuentes Sí No Enfermedades serias Sí No Hospitalizaciones Sí No Tubo de alimentación Sí No Examen ABR Sí No Su niño(a) toma algunos medicamentos No / Sí- Cuáles? Algún otro especialista o médico ha examinado su niño/a? Porque? Por favor explique: Su niño/a usa equipo especial (silla de rueda, asientos especiales, aparatos ortopédicos, etc.)? No / Sí Por favor explique: Su niño(a) tiene dificultad de dormir en la noche? No / Sí - Como le afecta al día siguiente? Su niño(a) toma siestas durante el día? No / Sí Horas por día Su hijo/a asiste a un programa preescolar? No / Sí Nombre de la escuela Cuando empezó/termino? Nombre de la maestra Lenguaje de instrucción Exceptional Services for Exceptional Students 3

4 Describa la personalidad de su niño/a: Qué puede hacer su niño/a especialmente bien? Qué clase de disciplina es la más efectiva para su hijo/a? Su niño(a) se frustra muy fácilmente? No / Sí- Que es lo que frustra a su niño/a? Que ayuda a calmar a su niño/a? Que le ayuda cambiar de una actividad a otra o con cambios en la rutina? Hay alguna otra información que nos ayudará para la evaluación de su niño/a? Gracias por completar este formulario. Estamos contentos de conocerlos a ustedes y a su niño/a. Firma del padre, madre o guardián legal NOMBRE FECHA Nombre de Padre completando este formulario RESULTADOS DE TEMPRANA EDAD: PREGUNTAS PARA PADRES Resultado 1 Relaciones Sociales Positivas (Favor de encerar) Información Adicional Su niño(a) juega bien independientemente? si no Su niño(a) desarrolla un tema de juego? si no Su niño(a) juega usando fantasía? si no Exceptional Services for Exceptional Students 4

5 Su niño(a) juega con otros niños por lo menos semanal? si no Su niño(a) juega bien con otros niños? si no Su niño(a) demuestra empatía para otros niños? si no Su niño(a) prefiere algunos niños a otros? si no Su niño(a) toma turnos/comparte sus juguetes? si no Mi hijo/a típicamente. (Indique cual describe mejor a su hijo/a) Juega cerca, pero no junto, a otros niños Esta empezando a jugar cooperativamente con un grupo Casi siempre juega cooperativamente con un grupo Su niño(a) toma turnos con otros? si no Su niño(a) comparte sus juguetes? si no Su niño(a) tiene dificultad separándose de usted? si no Su niño(a) juega diferente cuando esta fuera de casa? si no Explique: Tiene alguna(s) preocupación sobre las habilidades de comportamiento/ sociales de su niño(a)? (Favor de describir) NOMBRE FECHA Nombre de Padre completando este formulario RESULTADOS DE TEMPRANA EDAD: PREGUNTAS PARA PADRES Resultado 2 Adquirir y Usar Conocimiento y Destrezas Marque todo que aplique Tengo preocupación sobre el desarrollo de discurso/lenguaje de mi niño(a). Tengo preocupación sobre las habilidades de comunicación de mi niño(a). A otros se les dificulta entender el lenguaje de mi niño(a). Mi niño(a) aparenta estar frustrado en comunicar muchas de sus necesidades. Mi niño(a) es capaz de comunicar sus necesidades, pero batalla con su habilidades de conversación. Mi niño(a) tiene dificultad comunicarse con compañeros Mi niño(a) tiene dificultad al contestar preguntas. Mi niño(a) entiende direcciones cortas de rutina que le doy en casa. Exceptional Services for Exceptional Students 5

6 A mi niño(a) se le dificulta entender direcciones largas. Mi niño(a) es capaz de seguir direcciones largas sin dificultad. Tiene alguna otra preocupación sobre las habilidades de comunicación de su niño(a)? Si No (Favor de explicar) Este formulario se usa para niños en diferentes etapas de su vida. No se espera que los niños jóvenes tengan todas estas destrezas. Favor de indicar lo que describe a su hijo(a) en este momento: FORMAS: Mi hijo(a) puede pegar: circulo triangulo cuadrado Mi hijo(a) nombra: circulo triangulo cuadrado estrella corazón rectángulo COLORES: Mi hijo(a) puede clasificar o pegar colores- si no Mi hijo puede identificar 4 colores- si no Mi hijo(a) puede nombrar colores NUMEROS: Mi niño(a) cuenta de al Mi hijo(a) cuenta objetos uno por uno de al Su niño(a) disfruta libros? si no Su niño(a) dice su nombre? si no Su niño(a) dice su edad? si no Su niño(a) identifica por nombre miembros de la familia? si no Su niño(a) demuestra curiosidad a actividades nuevas? si no Su niño(a) identifica algunas letras? si no Su niño(a) identifica algunos números? si no Mi niño(a) atiende a actividades elegidas por si mismo por minutos Mi niño(a) típicamente atiende a actividades elegidas por otros por minutos Su niño(a) tiene dificultad poner en orden su rutina diaria (rutina en la mañana, prepararse para dormir, baño)? si no Tiene Ud. alguna preocupación sobre las habilidades pre académicas de su niño(a)? si no (Favor de explicar) Comentarios adicionales: NOMBRE FECHA Nombre de Padre completando este formulario RESULTADOS DE TEMPRANA EDAD: PREGUNTAS PARA PADRES Resultado 3 Tomar Acción Apropiada Para Alcanzar Necesidades Propias Marque todo que aplique Tengo preocupación sobre las habilidades físicas de mi niño(a) Mi niño(a) tiene la tendencia de tropezar y caerse mucho Frecuentemente mi niño(a) se golpea o tropieza con objetos en su ambiente Mi niño(a) le gusta jugar con diferentes equipos de juegos infantiles Mi niño(a) usa (encierre lo que aplique) colores, rompe-cabezas, bloques y tijeras Mi niño(a) escribe su nombre El nivel de actividad de mi niño(a) parece típico para su edad Mi niño(a) demuestra conocimiento de seguridad que espero de su edad Exceptional Services for Exceptional Students 6

7 Mi niño(a) toma muchos riesgos o demuestra no tener miedo Tiene algunas otras preocupaciones sobre las habilidades físicas de su niño(a)? Si No (Favor de explicar) Marque todo lo que aplique Mi niño(a) típicamente toma de un vaso sin dificultad Mi niño(a) es muy melindroso con la comida Mi niño(a) maneja comidas que se puedan comer con las manos sin dificultad Mi niño(a) está usando una cuchara y tenedor al comer Mi niño(a) tiene dificultad al masticar / tragar comida Mi niño(a) se viste solo Yo visto a mi niño(a), pero el activamente me ayuda Mi niño(a) indica deseos de hacer cosas por si mismo Mi niño(a) se molesta al lavarse los dientes, bañar, y arreglarse Mi niño(a) está entrenado ir al baño solo si no A que edad empezó a usar el baño independiente? Tiene alguna preocupación sobre las habilidades del esfuerzo personal de su niño(a)? Si No (Favor de explicar) Exceptional Services for Exceptional Students 7