I SALA SITUACIONAL EMBARAZO EN ADOLESCENTES HOSPITAL VISTA HERMOSA. NIVEL I. E.S.E. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD. ASIS

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1 I SALA SITUACIONAL EMBARAZO EN ADOLESCENTES HOSPITAL VISTA HERMOSA. NIVEL I. E.S.E. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD. ASIS

2 Contenido Introducción... 3 Justificación... 4 Objetivo General... 5 Objetivos Específicos... 5 Marco Conceptual... 5 Adolescencia Qué es?... 5 Embarazo adolescente... 7 Situación del embarazo adolescente en Colombia... 9 Marco Normativo Metodología Descripción de la situación de salud Análisis de la situación de salud Integración de los análisis de situación de salud Determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva de adolescentes (Embarazo en adolescentes) Análisis de la respuesta y planteamiento de propuestas Acuerdos y compromisos Evaluación del proceso Referencias Gráfica 1. Nacidos vivos y nacimientos en adolescentes en Ciudad Bolívar Gráfica 2. Determinantes del embarazo en adolescentes Gráfica 3. Determinantes sociales de la fecundidad en adolescentes.... Error! Marcador no definido. Mapa 1. Embarazos de 10 a 14 años Mapa 2. Embarazo 15 a 18 años... 19

3 Introducción Bogotá como ciudad capital ha buscado resaltar como una ciudad incluyente y respetuosa de las normatividades así como también promotora del respeto por los derechos humanos en especial de las poblaciones que históricamente han sido excluidas niñas, niños y adolescentes, mujeres, grupos étnicos, población en condición de discapacidad, comunidad LGBTI y población en condición de desplazamiento. Frente a la población adolescente la administración pública se ha comprometido con el desarrollo integral de los derechos de esta población, a través de estrategias que buscan el reconocimiento de las diferencias individuales, familiares, políticas, económicas, sociales y territoriales; potenciando tanto en las y los adolescentes, sus familias y la comunidad, las capacidades que les son inherentes a su condición humana para hacer realidad la garantía de sus derechos. Para la construcción de un análisis que permita realizar un acercamiento a la realidad de la población adolescente, se hace uso de la Sala Situacional como estrategia cuyo propósito consiste en fortalecer la capacidad de respuesta del ejecutivo ante necesidades y demandas sociales de alto impacto en la salud de los grupos humanos. Dicha estrategia se desarrolla como un proceso continuo de tres etapas en las que se aborda una problemática de salud identificada como prioritaria y cuyo resultado final es la generación de propuestas de respuesta orientadas a la toma de decisiones. La estrategia inicia con la Sala Comando, la cual exige la aplicación de una metodología específica para la priorización de problemáticas o temáticas de alto impacto en la salud colectiva a nivel local; este año la sala situacional priorizó el embarazo en adolescentes como problemática principal. A partir de las salidas de la Sala Comando (Sala C) se emprende el proceso de Sala de Trabajo (Sala T), el cual desarrolla en pleno el proceso de análisis en sus componentes cuantitativo, cualitativo, espacial y territorial. La estrategia finaliza con la Sala de Decisiones (Sala D), correspondiente a la socialización y negociación de propuestas de respuesta viabilizadas a la luz de los planes y plataformas estratégicas institucionales e interinstitucionales.

4 Justificación La adolescencia presenta condiciones especiales de vulnerabilidad en cuanto a que no se le han garantizado de forma integral sus derechos fundamentales. Teniendo en cuenta que en esta etapa se presentan una serie de cambios cognitivos, físicos y sicológicos que culminan el periodo de la infancia y proyectan la formación de un adulto, siendo en esta etapa cuando, generalmente, se inician las primeras relaciones sexuales en la vida del ser humano, de tal manera que si no se inician de forma consciente y responsable pueden generarse condiciones de vulnerabilidad como: enfermedades de transmisión sexual, impactos sicológicos negativos o embarazos adolescentes no deseados que pueden conllevar a cambios drásticos, en ocasiones negativos, de los planes de vida. Por ello es necesario, que desde la Salud Pública se puedan identificar aspectos en los que a partir de procesos preventivos y promocionales pueda contribuirse a la afectación de los determinantes sociales que afectan la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes de la localidad de Ciudad Bolívar. Parte del ejercicio en salud, que debe estar encabezado por los procesos tanto asistenciales como promocionales, es el identificar a través de la organización de la información los factores que alteran la salud sexual y reproductiva de esta población. Para el proceso actual de consolidación de la Sala Situacional, en cuanto a la identificación planteamiento de la problemática que hará parte del proceso de análisis, se realizó una priorización de problemáticas identificadas en la adolescencia, de las cuales se priorizo el embarazo adolescentes, teniendo en cuenta que es un indicador que debe disminuir en un 30% en madres de 15 a 19 años situación que no se ha modificado, es más, las cifras de nacimiento adolescente presentan la misma tendencia desde el año 2005 al 2013.

5 Objetivo General Consolidar una estrategia de análisis de la problemática del embarazo en adolescentes en la localidad de Ciudad Bolívar, a través del modelo de los determinantes sociales de la salud, durante el último semestre del año 2015, que contribuya a fortalecer capacidad de respuesta del ejecutivo ante la necesidad de disminuir el indicador del embarazo adolecente, en el marco de cero tolerancia hacía este evento. Objetivos Específicos Realizar una aproximación de los determinantes de la salud que afectan el embarazo en las y los adolescentes de la localidad de Ciudad Bolívar. Identificar la oferta institucional, interinstitucional y comunitaria que busca afectar la prevención del embarazo en adolescentes en la localidad de Ciudad Bolívar. Generar una serie de propuestas de los actores involucrados en la prevención del embarazo adolescente en la localidad. Marco Conceptual Adolescencia Qué es? La adolescencia es una etapa del ciclo vital humano actual. ( ) Aunque en ella generalmente ocurre la pubertad, con sus aspectos únicos de crecimiento y maduración tanto biológica como fisiológica, estos se conjugan con desarrollos psicológicos y sociales que trascienden a los hechos biológicos. Así, la adolescencia no puede ni debe considerarse como un hecho biológico. Durante este proceso, el adolescente apropia y recrea las características y atributos de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el entorno y el mundo que habita, a la vez que también es transformado por éste (1).

6 Según el Ministerio de la Protección Social (MPS) (1) la adolescencia se divide en tres fases: Adolescencia temprana o inicial (10 a 13 años), adolescencia media (14 a 16 años), adolescencia final o tardía (17 a 20 años). Cada una de estas etapas presenta cambios físicos, sicológicos y cognitivos particulares. Sin embargo, según las etapas de ciclo sugeridas por la Secretaría Distrital de Salud, la adolescencia se tomará desde los 14 a 17 años 11 meses y 29 días. De otra parte, durante la adolescencia, las personas se consolidan como titulares de derechos a través de las relaciones que establecen como personas; esto se ha reconocido como titularidad individual, social y política del sujeto de derechos. Esa titularidad de derechos se observa también, en el ejercicio de la sexualidad, tendiendo en cuenta que los cambios físicos, sicológicos, cognitivos presentes en ésta etapa, sumados a los aspectos políticos, sociales, económicos y culturales en los cuales se desenvuelve el adolescente influyen en su comportamiento sexual. En la adolescencia, el ejercicio de la sexualidad tiene una connotación especial teniendo en cuenta que en esta etapa, generalmente, se inician las primeras relaciones sexuales. Las decisiones, que en cuanto a la sexualidad se tomen en esta etapa, están determinadas también por las oportunidades económicas, laborales y educativas que se prevén, la oferta de planificación familiar, la situación socioeconómica, las características personales y del hogar en el que viven, y las condiciones, normas sociales e influencia del medio o contexto social en que viven y crecen, pero a su vez, estas decisiones determinarán están condiciones a futuro (1). Una de las problemáticas en salud que más afectan a los adolescentes, y que tienen que ver con el ejercicio de la sexualidad, no solo en Ciudad Bolívar sino en todo el territorio nacional, tiene que ver con el embarazo adolescente.

7 Embarazo adolescente Según la OMS, cada año dan a luz unos 16 millones de adolescentes de entre 15 y 19 años, lo que supone aproximadamente un 11% de todos los nacimientos registrados en el mundo. La gran mayoría de esos nacimientos se producen en países en desarrollo. El riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo es mucho mayor en las adolescentes que en las mujeres mayores. Cuanto más joven la adolescente, mayor es el riesgo. La formulación y aplicación de leyes que fijan una edad mínima para contraer matrimonio, la movilización de la comunidad en apoyo de esas leyes y un mejor acceso a la información sobre anticonceptivos y a los servicios correspondientes pueden reducir la cifra de embarazos precoces. A las adolescentes que quedan embarazadas se les debe proporcionar una atención prenatal de calidad y atención calificada en el parto. Si la ley lo permite, las adolescentes que deciden interrumpir su embarazo deben tener acceso a servicios de aborto seguros 1 (2). Algunas instituciones públicas y privadas de orden nacional e internacional, han realizado numerosas aproximaciones teóricas que explican cómo y por qué ocurren los embarazos en la adolescencia y han encontrado que éstos pueden ocurrir por múltiples razones: decisión voluntaria y consciente de quedar en embarazo o de tener relaciones sexuales sin protección; abuso, violación o explotación sexual; encontrarse en condiciones de pobreza; tener menores niveles de educación; iniciar temprano las relaciones sexuales; la influencia de los medios de comunicación; la historia de los hogares en relación a la edad de embarazo de la madre; las prácticas de crianza, la comunicación y conflictos familiares; la existencia de violencia, abuso sexual, alcoholismo; la falta de un proyecto de vida y otras condiciones que afectan la conformación de los hogares y su funcionamiento (4). 1 Sentencia 355 en Colombia

8 De otra parte, la fecundidad en la adolescencia es un fenómeno de grandes implicaciones al nivel personal y social, más aún cuando ocurre a edades tempranas en la adolescencia. Desde el punto de vista individual, las consecuencias del embarazo durante la adolescencia son amplias, siendo en su mayoría de carácter negativo, tanto para el niño como para la madre, y mucho más cuando este ocurre en las edades tempranas de la adolescencia y fuera del matrimonio. Los riesgos de salud, la deserción escolar, la pérdida de oportunidades de ingresos futuros, el rechazo familiar y social, las dificultades emocionales, físicas y aún financieras, son algunas de las consecuencias para la joven madre. En general, la fecundidad alta en la adolescencia, y con mayor fuerza en la adolescencia temprana, está claramente asociada al truncamiento de la trayectoria educativa y a limitaciones en el ámbito laboral de la adolescente en su vida futura (3). No solo la tasa de fecundidad entre las adolescentes muestra una tendencia creciente, sino también se observa, en los países Latinoamericanos, un aumento en la proporción de mujeres que ha tenido un hijo durante la adolescencia. Comparando este último indicador entre mujeres jóvenes y adultas, se evidencia una tendencia hacia una mayor proporción de mujeres que son madres antes de los 18 años. Es decir, no solo la incidencia (tasa) de la fecundidad entre las adolescentes es mayor, sino el timing se ha acelerado, desplazando el patrón hacia las edades más jóvenes. Al desagregar la fecundidad por edades simples, se evidencia que son las jóvenes de menor edad (15 a 17 años) las que han tendido a aumentar su probabilidad de maternidad (3).

9 Situación del embarazo adolescente en Colombia Algunos determinantes (proximales) del embarazo adolescente en Colombia son: la nupcialidad, edad de la primera relación sexual, la actividad sexual, ausencia de métodos anticonceptivos. Nupcialidad y unión libre Dentro del tema de la nupcialidad, se analiza primero la formación de uniones legales o consensuales, lo cual se considera como un indicador básico de la exposición al riesgo de embarazo y cuyas características tienen implicaciones en la fecundidad. La edad al unirse o casarse por primera vez es importante como una primera indicación del comienzo de la vida reproductiva, ya que puede señalar el inicio de las relaciones sexuales en forma permanente. Según la Encuesta Nacional de Salud y Demografía del año 2010 (4), en Colombia, la edad a la primera unión prácticamente ha permanecido estable en los últimos años. Entre las mujeres de 25 a 49 años de edad, en 1995 la edad mediana a la primera unión fue de 21.4, en el año 2000 llegó a 21.5 y en el 2005 fue de 21.7; en el 2010 vuelve a ser de 21.5 años. Una variable que indiscutiblemente está relacionada con la edad a la primera unión es la educación: a medida que aumenta el nivel educativo, aumenta la edad a la primera unión. De igual manera, entre más bajo el índice de riqueza a que pertenece la mujer, menor es la edad a la primera unión (4). Primera Relación Sexual En cuanto a la primera relación sexual, la encuesta establece que la edad mediana a la primera relación sexual para las mujeres de 25 a 49 años de edad es de 18.1, similar a la estimada en la ENDS 2005.

10 Cuando se analizan los diferentes grupos de edad, se puede concluir que la primera relación sexual en Colombia para los primeros grupos de edad está ocurriendo más tempranamente. Entre las mujeres de 25 a 49 años, el 11 por ciento tuvieron su primera relación sexual antes de cumplir los 15 años, igual a lo encontrado en el El 48 por ciento de las mujeres entre 25 y 49 años tuvieron su primera relación sexual antes de los 18 años y el 70 por ciento antes de cumplir los 20 años. El 3 por ciento de las mujeres de años reportó que nunca habían tenido relaciones sexuales, menor a lo estimado en la ENDS 2005 (5 por ciento). Las mujeres sin ninguna educación inician las relaciones sexuales a una edad mediana de casi 16 años (15.8) y se va incrementando en la medida que aumenta el nivel educativo, hasta una mediana de 18.9 años entre las que tienen educación superior. Algo semejante ocurre cuando se analiza de acuerdo al nivel de riqueza: las mujeres en el quintil inferior tienen una edad mediana de 17.1 años al inicio de sus relaciones sexuales y para aquéllas en el nivel más alto la mediana es de casi 19 años. Entre las adolescentes del estrato bajo, una mayor proporción ha iniciado su vida sexual, una mayor proporción se ha unido en pareja, una menor proporción usa métodos de planificación familiar (con mayor frecuencia porque así lo decide) y una mayor proporción son madres, pero se observa una menor incidencia de embarazos prematrimoniales, lo que denota que gran parte de la fecundidad se da dentro de la unión y es una fecundidad deseada. El inicio de las relaciones sexuales ocurre típicamente dentro del marco de una relación romántica, con un joven que es 3 años mayor en promedio (3). Actividad Sexual El nivel de actividad sexual reciente encontrado en la ENDS 2010 es mayor que el observado en el 2005 (59 y 49 por ciento, respectivamente). Por grupos de edad, el nivel es menor entre las mujeres de 15 a 19 años de edad (26 por ciento) pero se va incrementando a medida que aumenta la edad hasta las mujeres de 30 a 34 años (71 por ciento) y posteriormente comienza

11 un descenso. Finalmente, entre las de 45 a 49 años, solamente el 59 por ciento de las mujeres reportaron actividad sexual en las últimas cuatro semanas (4). El porcentaje de mujeres que ha tenido relaciones sexuales en las últimas cuatro semanas es mayor en la zona rural, entre las mujeres que tienen educación primaria y entre las de hogares que tienen el índice de riqueza más bajo y bajo. Uso de métodos anticonceptivos Según la misma encuesta, entre todas las mujeres entrevistadas y que estaban entre 15 y 49 años de edad, el uso actual de métodos de planificación familiar se incrementó de 56 a 61 por ciento. Entre las mujeres de la misma edad, casadas o unidas en el momento de la encuesta, el uso actual de métodos prácticamente no cambió entre las dos encuestas (pasó de 78 a 79 por ciento); estas cifras reflejan el resultado de las campañas desarrolladas en Colombia en este tema. Entre las mujeres que no estaban casadas o unidas pero que reportaron tener actividad sexual en el momento de ser entrevistadas, el uso actual llegó a 82 por ciento con un ligero incremento desde 2005 (4). De otra parte, en cuanto a la maternidad, algunos conceptos compiten con la idea de que los hijos deben tenerse cuando se ha alcanzado estabilidad económica, emocional y de pareja, a saber: a) la percepción de que el embarazo en la adolescencia es una forma de adquirir estatus, reconocimiento y aceptación social; b) la creencia de que el embarazo constituye una opción para conformar una verdadera familia ; c) la convicción, entre las mujeres, de que la maternidad es un elemento central de la identidad femenina y, entre los varones, de que el embarazo de la pareja confirma su masculinidad, su madurez y su capacidad reproductiva; d) la valoración de los hijos como fuente de autorrealización y trascendencia y de seguridad afectiva, económica y social; e) la idea de que el aborto es un asesinato y que si una pareja decidió tener relaciones sexuales debe asumir las consecuencias de sus acciones (4).

12 Marco Normativo Marco internacional Los Derechos humanos, sexuales y reproductivos tienen su aporte significativo en la Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada por la Asamblea General de la ONU en Este acuerdo global se apoyó en la equidad y en el reconocimiento de que todas las personas tenemos el mismo valor. A partir de la Declaración Universal se inició un proceso para comprender mejor lo que allí se proponía y para buscar caminos que convirtieran las palabras en hechos; por eso han aparecido otras declaraciones posteriores, que plantean los derechos en temas específicos. En el caso de la salud, existen varias declaraciones que han abordado la salud sexual y la salud reproductiva como derecho. Es el caso de la Conferencia Mundial de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) y la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (Beijing, 1995) (5). Así, el término derechos reproductivos aparece en el siglo XX para designar al conjunto de derechos humanos que tienen que ver con la salud reproductiva y más ampliamente con todo lo que repercute en la reproducción humana, y que afecta el binomio población desarrollo sostenible. Si bien estos derechos no están explicitados como tales en ningún instrumento legal internacional de derechos humanos, aparecen dispersos en diversas declaraciones. Al respecto se puede consultar el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, El Cairo, 1994; la Declaración de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social realizada en Copenhague, en marzo de 1995, o los textos de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, llevada a cabo en Beijing, en septiembre de Finalmente, la 65ª Asamblea Mundial de la Salud, en donde varios Estados Miembros destacaron la necesidad de aplicar leyes y políticas y fortalecer la educación sexual. Muchos

13 delegados pidieron que la OMS siga sensibilizando acerca del problema que suponen los matrimonios precoces y los embarazos de adolescentes y sus consecuencias para las mujeres jóvenes y sus bebés (5). Marco normativo en Colombia Existen diversas normas que pueden ser aplicadas para lograr la reducción del embarazo en la adolescencia tales como: La Constitución Política en dónde: se ha inferido que los Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR) forman parte de los derechos fundamentales y de los Sociales, Económicos y Culturales (DESC), como lo ha señalado la Jurisprudencia Constitucional, por ejemplo en la sentencia T-926/99 y en la T-605/07. En ese contexto, la Corte Constitucional emitió la sentencia T-440/92, estableciendo la necesidad de abordar la educación sexual en el país. Es así como el Ministerio de Educación Nacional le otorgó carácter obligatorio a la educación sexual en las instituciones educativas mediante la Resolución 3353 de 1993 (fundamento del Proyecto Nacional de Educación Sexual formulado en 1993) (6). La Ley 115 de 1994: Ley General de Educación Sexual y Decretos Reglamentarios que hace obligatorio cumplir con la educación sexual a través de proyectos pedagógicos desarrollados de acuerdo con un plan de estudios, y el gobierno colombiano definió en 1998 los lineamientos para la política de salud sexual y reproductiva, incorporando el derecho a la educación sexual y reproductiva desde la infancia, así como a servicios de salud sexual y reproductiva integral (7). Resolución 412 del 2000 y 3384: se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

14 La Ley 1098 de 2006: Código de la Infancia y la Adolescencia, establece la protección integral de infantes y adolescentes a través de un sistema de derechos y garantía, de políticas públicas y restablecimiento de los derechos. Garantiza el acceso gratuito de adolescentes a los servicios especializados de SSR y obliga a desarrollar programas para la prevención del embarazo no planeado y la protección especializada y apoyo prioritario a las madres adolescentes. La Ley 1146 de 2007: Ley de Prevención y Atención de Violencia y Abuso Sexual contra niños, niñas y adolescentes y resolución 459 de 2012 que reglamenta protocolo de atención integral en salud para víctimas de violencia sexual. Decreto 3039 de 2007: Plan Nacional de Salud Pública, que define como una de las prioridades mejorar la Salud Sexual y Reproductiva (SSR), y establece entre otras estrategias: 1) La promoción del ejercicio responsable de la SSR, la promoción del buen trato y la prevención integral en salud a víctimas de la violencia y abuso sexual, con estrategias de educación, información, comunicación y movilización social con enfoque etno-cultural y de género; 2) la implementación de servicios amigables para adolescentes y jóvenes, para atención en SSR a adolescentes, con énfasis en consejería, oferta anticonceptiva de emergencia y de métodos modernos; 4) el fortalecimiento de la vigilancia de los riesgos y determinantes de la SSR y la importancia de la formación del recurso humano para la atención integral y manejo de los riesgos relacionados con la SSR. La Ley 1257 de 2008: Ley de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres. Ley 1438/11 Plan Decenal de Salud Pública, del cual se sustenta la PNSDSDR

15 CONPES Social 147 del 2012, por el cual se establecen los lineamientos generales para el diseño, formulación y desarrollo de una estrategia integral para reducir el embarazo en la adolescencia. Este documento tienen como finalidad orientar el diseño de una estrategia que haga énfasis en los proyectos de vida de los niños, niñas, adolescentes y jóvenes desde los 6 hasta los 19 años, la permanencia escolar y la culminación del ciclo educativo, y el logro de familias funcionales, trascendiendo los enfoques biológicos y de riesgo planteados hasta el momento en algunas instituciones y proyectos, y reconociendo las diferencias culturales, regionales, y poblacionales (6). Finalmente la Política Nacional de Sexualidad y Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos se fundamenta en el enfoque de derechos, aplicados a lo sexual y a lo reproductivo y en el concepto ampliado de sexualidad, sumado al enfoque de género, diferencial, y de ciclo de vida, para proponer las acciones de Estado que en esta materia se reconocen como promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, según se contempla en la Ley Estatutaria. Esta Política tiene como propósito orientar el desarrollo de las acciones sectoriales, e intersectoriales, en materia de sexualidad y garantía del ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos, en el marco de la Atención Primaria en Salud (APS) y coincide con la estructura y las indicaciones del Plan Decenal de Salud Pública (8). Metodología La recolección de la información de tipo conceptual y normativo se realizó a través de una revisión de fuentes secundarias de documentos oficiales de instituciones como la Secretaría Distrital de Salud, Ministerio de la Protección Social (MPS), Organización Mundial de la Salud, Pro familia, Secretaría de Educación; además de una revisión de documentos académicos relacionados con los determinantes socioculturales del embarazo en adolescentes.

16 Por otro lado se realizó la recopilación y análisis de información suministrada por los referentes de diferentes políticas e intersectorialidades que tienen que ver con la prevención del embarazo adolescente en la localidad, además se analizó información suministrada por la referente del proyecto Acción de énfasis para la orientación, asesoría y acompañamiento integral a las adolescentes y jóvenes menores de 19 años en estado de embarazo del Distrito Capital quién aportó información conceptual, así como información de contactos para profundizar articulaciones en aras de promover la implementación de la sala de decisiónes. El subsistema de vigilancia comunitaria y poblacional, aplicó metodologías cualitativas con población adolescente en estado de gestación a través de un monitoreo crítico participativo con el fin de identificar causales del embarazo así como profundizar en el análisis de los determinantes socio culturales del embarazo en adolescentes de Ciudad Bolívar. Finalmente se realizó un análisis crítico de la respuesta de los programas de prevención y atención temprana así como de la incipiente implementación de la mesa de salud sexual y reproductiva de la E.S.E. Para la sala de decisiones, se realizaron sesiones de trabajo con cada una de las instituciones que tienen programas o actividades enfocadas a la atención de la población adolescente en la localidad, con ellas se realizaron unidades de análisis, que no solo evaluaron la oferta sino que también generaron una serie de propuestas, que procuran enfocar los diferentes programas hacía la prevención del embrazo adolescente. Descripción de la situación de salud En la localidad de Ciudad Bolívar desde el año 2005 al año al 2013 se observa que la tendencia de nacidos vivos no muestra grandes cambios, sin embargo se produjo una leve reducción en los nacimientos en general, pero los nacimientos en adolescentes en edades de 10 a 14 años y 15 a 19 años no presentan cambios lo que es preocupante entorno a que están

17 Nacimientos disminuyendo los nacimientos en general pero se mantienen los nacimientos en adolescentes. (Ver gráfica 1). Por lo tanto se tendrían que revisar las estrategias que se están implementando actualmente con el fin de determinar porque no se ha presentado la disminución en los embarazos en adolescentes a través de los años. Así mismo se revisó la información en el distrito capital en la cual se evidencia una tendencia similar con una leve disminución en los nacidos vivos y en los nacimientos en adolescentes. Por otro lado es de resaltar que se están midiendo nacimientos en adolescentes y no embarazos en adolescentes, por lo tanto este dato que se está mostrando no es el 100% de los embarazos ya que no se tiene en cuenta abortos y mortalidades perinatales en adolescentes. Gráfica 1. Nacidos vivos y nacimientos en adolescentes en Ciudad Bolívar Nacimientos años nacimientos años Nacidos vivos Fuente: Secretaria Distrital de salud, dirección de salud pública. Preliminar 2014.

18 Mapa 1. Embarazos de 10 a 14 años de enero a septiembre de Fuente: Equipo ASIS. Hospital Vista Hermosa. I Nivel. E.S.E La representación cartográfica de los embarazos en adolescentes de 10 a 14 años que se presentaron en la localidad 19 de enero a septiembre de 2014, muestra la ubicación por residencia de las madres gestantes. La concentración de este evento se observa en el territorio Jerusalem Alto, en los microterritorios, Santa Rosita, Potosí Y Potosí Las Vegas, donde se evidencia que una de las características de este sector es que las viviendas están en el estrato socio económico 1, se encuentra población en condición de desplazamiento, alta deserción escolar y pocos equipamientos culturales o deportivos para los adolescentes; se evidencia también percepciones de inseguridad y delincuencia en el entorno, así como consumo de SPA.

19 Mapa 2. Embarazos de madres adolescentes 15 a 19 años de enero0 a septiembre de Fuente: Equipo ASIS. Hospital Vista Hermosa. I Nivel. E.S.E Para el periodo enero a septiembre del año 2013 se presentaron 1927 nacimientos de adolescentes, y para el mismo periodo del año 2014 se han presentado 1924, es decir no se han presentado cambios en los nacimientos en adolescentes. Por otro lado se puede observar (Mapa 2) que se ha mantenido la tendencia en los nacimientos en los adolescentes en la localidad de ciudad Bolívar. La meta propuesta para este indicador es reducir al 30% los embarazos en adolescentes entre 15 y 19 años al año 2016, sin embargo se están disminuyendo los nacimientos en la localidad pero se mantienen los nacimientos en adolescentes en la misma tendencia.

20 Los microterritorios San Francisco II y III del territorio saludable San Francisco, el microterritorio Caracolí, del territorio Perdomo alto y Mirador lucero alto del territorio Lucero alto presentan el mayor número de embarazos en mujeres de 15 a 19 años que oscilan entre 16 y 19 embarazos. Análisis de la situación de salud HALLAZGOS MONITOREO PARTICIPATIVO GRUPO DE GESTANTES CAMI VISTA HERMOSA A través del proceso de monitoreo participativo, realizado por el subsistema de vigilancia comunitaria, se han hecho latentes ciertos hallazgos que permiten entender por qué no se produce la disminución de los embarazos en adolescentes en la localidad. En sesiones grupales, se pudo discernir frente a aspectos individuales, familiares y sociales que crean un ambiente propicio para que el embarazo a temprana edad se presente. Los estudios e investigaciones centran sus esfuerzos en dilucidar todo lo referente a factores de riesgos del embarazo, dejando de lado los factores de resiliencia, los cuales son procesos que permiten la adaptación de las personas a pesar de la adversidad, se ha dicho que la resiliencia o los llamados factores protectores favorecen la toma de decisiones y disminuye el estrés social. Con la presencia y participación en el grupo de monitoreo participativo de varios actores sociales, principalmente adolescentes y mujeres adultas en estado de gestación, aunando la presencia de hombres y mujeres que hacen las veces de pareja o acompañantes de las gestantes, se buscó trabajar a través del curso de preparación para la maternidad y paternidad responsable del CAMI Vista Hermosa el monitoreo participativo. Desde allí se pudo encontrar que uno de los principales factores de riesgo es la restricción en la autonomía de las y los adolescentes, ya que cuando no se cuenta con una autonomía propia, ya sea por poseer padres tiránicos que no permiten que los (niños, niñas y adolescentes) NNA elijan de un repertorio de posibilidades la más adecuada, causan que al momento de enfrentar la realidad no

21 cuenten con una adecuada toma de decisiones, causando así, la influencia de pares negativos y adopción de conductas riesgosas; que para el caso vendría a incidir con el temprano inicio de las actividades sexuales de alto riesgo. No obstante, si se cuenta con demasiada autonomía, por la falta de supervisión parental podría generarse la misma situación. Por lo que es necesario que la autonomía se fraccione dependiendo la etapa de ciclo vital. Así mismo se encuentra que, el embarazo tiende a causar la interrupción de los estudios de las gestantes. Sin embargo, desde el punto de vista de las implicadas, se encuentra que no necesariamente la gestación está relacionada directamente con la interrupción de la preparación educativa. Sino que en contraposición, un porcentaje importante de las adolescentes que se embarazan han abandonado el sistema escolar antes de quedar en embarazo, esto causado por otras circunstancias relacionadas con aspectos familiares, económicos y la falta de estructuración de un proyecto de vida. En los aspectos familiares, se encuentra la negligencia parental, la familia ausente, familias poco acogedoras y el nivel educativo de los progenitores, son factores de riesgo en la prevalencia de los embarazos en adolescentes, entre otros factores, en tanto que, los embarazos cuando son deseados, se constituyen en un elemento que da sentido a las trayectorias vitales de violencia, de privación y exclusión, abandono del hogar y la puja constante en pro de resarcir las carencias ; por ello, es común encontrar que algunas parejas jóvenes, refieren que a su futuro bebé le suministraran todo aquello que ellos no tuvieron. Finalmente, entre los hallazgos más relevantes se encuentran las dificultades de acceso a los servicios de salud. Encontrándose que un porcentaje alto de las adolescentes conocen los métodos de planificación, pero acceder a estos se dificulta ya sea por cuestiones económicas, y la carencia de recursos para su adquisición, o bien sea por las barreras que se interponen debido a su edad. Ya que, algunos profesionales de la salud se niegan su suministro métodos de planificación a menores de edad, sin embargo, cómo se explicará más adelante, esa

22 situación se modificará, y se respetará la autonomía del menor si refiere la necesidad de que se le suministre un método anticonceptivo. Por otro lado, los servicios de salud, están diseñados para las mujeres y dejan de lado la orientación a los adolescentes hombres, quienes de alguna forma deben o más bien deberían tomar conciencia frente a las diferentes situaciones que se afrontan en casos de embarazos tempranos. En concordancia con esto, algunos adolescentes varones consideran que un embarazo reafirma la masculinidad y ese momento es oportuno para fundar su propia familia, lo que a la larga genera estatus y poder social y cultural, olvidando que la desventaja socioeconómica es un factor que crea estrés social al no poseer la capacidad suficiente y fehaciente para sustentar una familia. Es por ello que desde el equipo de Vigilancia comunitaria del Hospital Vista Hermosa (HVH) se plantean algunas propuestas a través de este documento, en aras de reducir el embarazo en adolescentes, y a la luz de los hallazgos del proceso de monitoreo participativo. 1. Los servicios de salud para jóvenes deben superar la metodología de los talleres de prevención y acercarse a estrategias lúdico pedagógicas contextualizadas y con enfoques participativos, en donde se rescate la voz de padres adolescentes. 2. Se debe continuar capacitando y sensibilizando a los profesionales de la salud en la atención humanizada de los usuarios adolescentes, en tanto que se les debe brindar un cuidado que permita la adherencia a los procesos. 3. Se deben suministrar los métodos anticonceptivos que realmente los adolescentes necesitan y no los que pueden tener acceso según su tipo de aseguramiento.

23 4. Reforzar procesos educativos en los que es inculquen valores (Desde lo ético-lógico y no desde lo moral-religioso), amor propio, autoestima, proyección de vida con lo que de alguna forma se instauran y fortalecen procesos de resiliencia. 5. Se han de rescatar espacios en los que se puedan realizar intervenciones, propuestas y proyectos con jóvenes (como por ejemplo el centro juvenil del HVH, que ya no es centro juvenil) en aras de la promoción y prevención desde salud pública en lo concerniente a Salud sexual y reproductiva. 6. Se ha de lograr el visibilizar la carencia de oportunidades de desarrollo del proyecto de vida que poseen los(as) jóvenes de la localidad, y a su vez en articulación con las instituciones que trabajan desde los diferentes ámbitos (SED, SDIS, IDRD, Fundaciones, ONG S, etc.) promover programas y proyectos que amplíen el espectro de desarrollo de oportunidades y realización personal de los(as) jóvenes. 7. Generar articulación con las iniciativas, programas y proyecciones que corren de cuenta de la casa de la juventud, cuyo lanzamiento y funcionamiento inicial se da desde el día 14 de noviembre del Visibilizar a través del mapa de actores de Vigilancia comunitaria del HVH las fundaciones, ONG S, colectivos, asociaciones y demás entes que trabajan todo lo concerniente a educación sobre SSR, orientación sobre métodos de planificación, pruebas de embarazo gratuitas, difusión y vinculación con jornadas de implante subdérmico, etc. 9. No dejar de lado la participación y vinculación a todas las iniciativas anteriormente mencionadas por parte de los adolescentes y jóvenes que ya sean padres, ya que de lo contrario pueden seguir teniendo más hijos, lo que generaría familias numerosas con padres y madres muy jóvenes, que replicarían de forma cíclica los procesos culturales que los hacen susceptibles a ellos y a sus descendientes a ser padres a muy temprana edad.

24 Integración de los análisis de situación de salud Determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva de adolescentes (Embarazo en adolescentes) Las decisiones que cada persona adolescente o joven tome con respecto a su propia sexualidad y los resultados de diversas condiciones en salud sexual y reproductiva no son estrictamente determinados por factores individuales; al momento de decidir o de tener alguna condición, entran en juego toda una variedad de factores, muchos de ellos sociales, que le harán optar por una u otra conducta o que contribuirán a tener uno u otro resultado (favorable o no).estos factores son conocidos como determinantes sociales de la salud y se refieren a las condiciones de vida que impactan la salud de las personas. También en el campo de la salud sexual y reproductiva de estos grupos es posible identificar una serie de factores que actúan como determinantes de las decisiones que cada joven toma frente a su sexualidad y de los resultados de diversas condiciones en salud sexual y reproductiva (5). Según el CONPES social 147, que ofrece un lineamiento para el desarrollo de una estrategia para la prevención del embarazo en la adolescencia y la promoción de proyectos de vida para los niños, niñas, adolescentes y jóvenes en edades entre 6 y 19 años, existen una serie de determinantes sociales relacionados con el embarazo en adolescentes, estos son determinantes: próximos, intermedios, distales. Determinantes próximos: Estos están relacionados con las características individuales en los que se destacan factores biológicos como el desarrollo puberal y factores del comportamiento como el inicio de relaciones sexuales, la nupcialidad o las uniones tempranas, el uso de los métodos de anticoncepción, y el acceso a servicios de salud y educación. En particular tienen gran incidencia la edad de inicio de las relaciones sexuales y el momento en que se dan las uniones o la nupcialidad. Así mismo, se encuentran la configuración de proyectos de vida propios, las prácticas de género, las creencias del individuo y sus comportamientos alrededor de la sexualidad, las relaciones sexuales, la maternidad y la paternidad, son entre otras,

25 algunas de las variables que puede incidir en las decisiones sobre la vida sexual y reproductiva de las y los adolescentes (6). Determinantes intermedios: Estos se refieren a la familia o el hogar en el que se encuentre el niño, niña o adolescente y en su escuela, entre los que se consideran las condiciones familiares, la existencia de abuso o violencia, la supervisión y el diálogo entre padres o cuidadores y adolescentes y jóvenes, las normas de funcionamiento del hogar, el cuidado por mantener al niño, niña o adolescente en el sistema escolar, la formación de calidad en SSR y DSR en la escuela, entre otros. En especial se considera el nivel educativo como un factor protector, no solo por las oportunidades que representa tener una mayor educación, sino por las habilidades que se adquieren a través de la misma para propiciar el propio desarrollo; tener percepciones más ajustadas y positivas sobre sí mismo, sobre la identidad de género, y por la capacidad que se adquiere para valorar y evaluar la adecuación de las normas sociales, las creencias sobre el rol de género, el lugar que se ocupa en las familias, el trabajo, la comunidad o la sociedad, e incluso sobre los comportamientos de autocuidado, lo que conduce a tener comportamientos sexuales menos riesgosos y decisiones con mayor autonomía y responsabilidad (6). Determinantes Estructurales: Estos están relacionados con los ingresos, pobreza, la cobertura y acceso oportuno a servicios públicos, la oportunidad de participar en las decisiones públicas y el ejercicio de la democracia, los legados culturales que trascienden las instituciones, las comunidades, el macro entorno social, las normas sociales sobre la sexualidad, la feminidad, la masculinidad, las relaciones de pareja o la participación de las niñas(os) y adolescentes en los procesos de decisión e identidad social, de la existencia de oportunidades de desarrollo personal y alternativas de vida y la atención de la comunidad a los DSR, a la prevención de su vulneración y la adecuada valoración de los mensajes transmitidos a través de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC s), así

26 como en aspectos estructurales como la pobreza o la permanencia escolar y la existencia de opciones para la generación de ingresos (6). Gráfica 2. Determinantes del embarazo en adolescentes. Los significados que se adscriben a la masculinidad y a la feminidad pueden ayudar a definir la identidad del adolescente y, con ello, influir en su participación en la dinámica de los encuentros sexuales. Mediante la transmisión de significados y sentidos subjetivos acerca del comportamiento sexual de hombres y mujeres, el contexto cultural puede influir también en las decisiones respecto a si iniciar o no la actividad sexual o a permitir o no la continuación de un embarazo precoz prematrimonial. El discurso cultural sobre la actividad sexual de los adolescentes puede tener también repercusión directa en las decisiones sobre la actividad sexual y reproductiva, con lo que define el contexto normativo de la fecundidad o el embarazo. Las influencias sociales inciden también en los familiares, los pares, la pareja, los maestros y los medios de comunicación. La influencia de la familia se manifiesta por medio de su estructura, la supervisión del comportamiento por los padres y el poder que es capaz de ejercer en las decisiones de la adolescente acerca de las relaciones románticas, el matrimonio, las relaciones sexuales y el embarazo (7).

27 El abordaje de los determinantes sociales de la salud, también está incluido en la Política Nacional de Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos (8), como una forma para lograr la equidad en salud, al señalar que es deber del Estado reducir las inequidades de los determinantes sociales que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Plantea, retomando recomendaciones de la OMS que solo si el desarrollo económico se acompaña de políticas sociales que aseguren el reparto equitativo de sus beneficios, se podrá alcanzar la equidad sanitaria. También recomienda mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribución desigual del poder, los recursos y contar con un sistema de información que permita medir y analizar la inequidad en salud y evaluar las intervenciones, actuando sobre los determinantes sociales. Análisis de la respuesta Teniendo en cuenta que la pregunta central de las diferentes salas se situó alrededor de entender Cuál y cómo es la oferta institucional e interinstitucional para la prevención del embarazo adolescente en la localidad de Ciudad Bolívar?, las diferentes unidades de análisis apuntaron a resolver esa inquietud. En cuento a la oferta del sector salud del Hospital Vista Hermosa se encontró: Territorios Saludables: Desde el programa de atención primaria en salud y desde la intervención de familiar en las visitas domiciliarias, se realiza la identificación de riesgos en las familias sin embargo en todos los formatos debe estar registrado información relacionado con deberes y derechos sexuales, ya que se ha identificado en los análisis de las mortalidades perinatales y maternas de la localidad de Ciudad Bolívar las cuales están caracterizadas por la intervención de familiar la falta de información en estos temas. P Y D: En cuanto a los controles y consultas médicas a adolescentes, no existe demanda inducida para el grupo de adolescentes debido a que esta población no está priorizada para au atencion, tampoco existe talento humano para realizarla, motivo por el cual la mayoría de

28 adolescentes escolarizados no asisten. Según este programa se podría atender adolescentes de años y de 15 a 19 años de los cuales se están atendiendo aproximadamente el 3%, es decir las metas que se tienen para este grupo de edad no se logran cumplir. Se supondría que, por lo menos una vez, por etapa de ciclo (entre 10 a 13 años, entre los 14 y 16 años, entre los 17 y 21 años, y entre 22 y 29 años), deben asistir a consulta, esto según la norma 412, es decir que en esta etapa debería asistir por lo menos una vez cada 3 años, pero lo que se observa es que los adolescentes asisten cuando tienen alguna molestia fisiológica, no asisten para la detección temprana de una enfermedad. Otra situación que se encontró referente al programa es que las consultas no tienen el enfoque que debería darse al identificar factores de riesgo, al parecer los médicos no profundizan en la identificación de estos factores que prioriza la norma para la detección temprana de las alteraciones del desarrollo, caso contrario de las y los profesionales de enfermería se observan que las enfermeras profundizan en las consultas, sin desconocer que el tiempo el limitado en la consulta por parte de los médicos 20 minutos, tiempo insuficiente para identificar factores de riesgos. Por ejemplo, uno de los criterios de esa consulta es colocar la valoración TANA 2, que no se hace, mucho menos se indaga en factores psicosociales. De otra parte no se realiza la atención diferencial, así mismo la localidad de Ciudad Bolívar no tiene IPS que presten servicios amigables y el personal específicamente del Hospital no está capacitado en este tipo de atención, la Secretaria Distrital de salud realizo esta capacitación hace varios años pero la rotación de médicos ha dejado un médico a la fecha que está vinculado con el hospital el cual asistió a esta capacitación. 2 Ver Guía del Joven. Desarrollo fisiológicos de la sexualidad.

29 Mesa de salud sexual y reproductiva: En primera instancia, se identifica que la implementación de la Mesa de Salud Sexual y Reproductiva, con la secretaria técnica del Hospital Vista Hermosa, ha tenido dificultades. Una de ellas está relacionada con que el Hospital no contó con el talento humano durante varios meses para la realización de esta mesa local y esto perjudico este espacio de toma de decisiones, ya que se comenzó a retomar nuevamente pero se presenta inasistencia constante de otros sectores institucionales, se están utilizando diversas estrategias para su convocatoria oficios y asistir a la mayoría de las mesas locales para la invitación de manera personal. Es de aclarar que esta mesa no está por decreto CLOPS de alcaldía local de Ciudad Bolívar, es decir no tienen obligatoriedad de asistencia y esto hace que sea aún más difícil la asistencia de los actores locales además, la mesa no está como actividad obligatoria en sus lineamientos o metas. De otra parte, la capacidad de decisión o de gestión de los participantes a la mesa es nula. SALA D planteamiento de propuestas. Las propuestas elaboradas en la Sala Situacional de trabajo que apuntan a fortalecer las debilidades encontradas en la oferta institucional e interinstitucional para la prevención del embarazo adolescente en la localidad, se fueron ajustando en los diferentes espacios de posicionamiento de la sala. Estos espacios de posicionamiento fueron diversos, ya que como se señaló en las salas de trabajo anteriores, no existe un espacio que consolide procesos interinstitucionales que le apunten al abordaje de esta problemática, esto, entre otras cosas, porque ninguna institución tiene programas o proyectos que atiendan la prevención del embarazo, la mayoría de proyectos están enfocados a la atención de gestantes adolescentes. Entre estos espacios de posicionamiento se encontraron: Estrategia RIO (Respuesta Integral de Orientación) de la Secretaría de Educación: La estrategia inició hace un año derivada del programa Salud al Colegio, y realizan seguimiento a eventos específicos, a través de unidades móviles psicosiciales, en los cuales participan perfiles de sicología y trabajo social. Sin embargo, llaman la atención que a pesar

30 de que su labor, por lineamiento, es posterior al evento; en la práctica se realizan atenciones de nivel preventivo. Otra parte de Estrategia, desarrolla trabajos de investigación y diagnóstico del consumo de Sustancias Psico Activas en los adolescentes. Entre otras cosas, la estrategia se preocupa por brindar asesorías y acompañamiento para garantizar el derecho a la educación de los adolescentes. Los miembros de esta estrategia a nivel local establecen que el Proyecto Educativo Institucional (PEI) incluye trabajo sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los estudiantes, además de procurar desarrollar las capacidades ciudadanas. Sin embargo, llaman la atención en cuanto a que la cátedra de SSR, recae en el docente y no se tiene un direccionamiento específico para las diferentes edades de los niños y adolescentes. Teniendo en cuenta lo anterior se establece que es necesario fortalecer la estrategia, aumentar el talento humano en las localidades e implementar estrategias de carácter preventivo. Casa de la juventud: Es un espacio de la Subdirección de juventud de la Secretaría Local de integración, en dónde se pretende que confluyan todos los actores institucionales y comunitarios que trabajan por garantizar los derechos de la población adolescente y joven de Ciudad Bolívar. En este espacio se acordó iniciar un trabajo puntual con un grupo de jóvenes pertenecientes a una barra de fútbol, los cuales han manifestado, en diferentes oportunidades la necesidad de ser capacitados en tema de prevención del embarazo adolescente, ya que son conscientes de esta problemática, muy común en este tipo de grupos. Emisora Clásica radio: La emisora clásica radio, es un espacio comunitario tradicional de la localidad, en este, gracias a la gestión del comunicador de la E.S.E, se logró posicionar el programa territorios saludables, espacio dedicado a socializar los programas de la salud pública del Hospital, así como dar solución a las inquietudes de los radioescuchas. De esta manera la estrategia de Sala