Curso de Atención Farmacéutica. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos. Trastornos del sueño

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1 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Trastornos del sueño 3

2 Contenido Módulo 3 Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. Olivet Farmacia. Granollers (Barcelona) Introducción...3 Valoración farmacéutica del paciente con trastornos del sueño...3 Entrevista farmacoterapéutica al paciente...4 Evaluación farmacoterapéutica...6 Criterios generales de derivación...8 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Trastornos del sueño Reacciones adversas inducidas por fármacos relacionadas con los trastornos del sueño Principales problemas consultados en farmacia comunitaria relacionados con los trastornos del sueño...9 Insomnio primario...9 Insomnio comórbido...12 Referencias bibliográficas...14 Test de autoevaluación...15 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 13/ créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.a de los textos: DICAF S.L de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M

3 Módulo 3 3 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Trastornos del sueño Introducción El concepto Insomnio se define como falta de sueño a la hora de dormir, sin embargo, en la práctica este término se utiliza con significados diversos que introduce confusión clínica y disparidad en la prevalencia de los estudios epidemiológicos. Existen diversas clasificaciones del insomnio, pero a efectos prácticos se puede clasificar en función de la etiología, el momento de la noche en que se produce y de su duración. En función de la etiología: Insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente iden ti - f i cable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con rasgos de la personalidad. Insomnio secundario: aparece como consecuencia o en el contexto de otros cuadros clínicos o de una situación adaptativa. En función del momento de la noche en que se produce: Insomnio de conciliación: dificultades para iniciar el sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio ligado a problemas médicos, trastornos psiquiátricos, trastornos de ansiedad o consumo de drogas. Insomnio de mantenimiento: problemas para mantener el sueño, apa re ciendo interrupciones frecuentes. Suele producirse en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento. Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente. En función de su duración: Insomnio de tipo transitorio: su duración es inferior a una semana. Es el más frecuente y generalizado entre la población. Un tercio de la población adulta sufre de algún tipo de insomnio al año, y de ellos la mitad padece insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes, como son los cambios bruscos de horario, el estrés físico ocasional o las crisis emocionales. Cuando desaparecen estos factores desencadenantes, el sueño vuelve a la normalidad. Insomnio de corta duración o agudo: tiene una duración de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes pero de mayor duración que los que producen el transitorio. Insomnio crónico: dura cuatro o más semanas y se puede deber a causas intrínsecas del organismo, como padecer una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración. El insomnio se puede clasificar en función de la etiología, el momento de la noche en que se produce y su duración Valoración farmacéutica del paciente con trastornos del sueño Ante la solicitud de un medicamento para el tratamiento del insomnio con una prescripción, y una vez esté comprobada la validez de la receta, el farmacéutico preguntará si el solicitante es el propio paciente y a conti - nuación deberá verificar si se trata de un tratamiento de inicio o crónico. a. Cuando el paciente solicita el medicamento que va a utilizar por primera vez, se obtendrá la información correspondiente a los siguientes parámetros: Sabe para qué es? para qué debe tomarlo? Sabe qué cantidad ha de tomar? Sabe cómo utilizarlo? Sabe durante cuánto tiempo ha de tomarlo? Sabe cómo conservarlo/manipularlo? Si utiliza otros medicamentos concomitantes. Si existe alguno de los criterios de no dispensación: condición fisio - patológica especial (embarazo, alergias, etc.), contraindicación absoluta, duplicidad o interacción, que puedan interferir en la necesidad, segu - ridad y efectividad del tratamiento. Si refiere otras enfermedades concomitantes. Si presenta hábitos nocivos que puedan interferir con la medicación.

4 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño b. Cuando el paciente destinatario del medicamento lo utiliza como tratamiento crónico/ habitual, no ha tenido problemas durante su utilización y se constata que tiene toda la información relacionada, se deberá preguntar: Le han cambiado algo: la pauta, dosis, etc.? Cómo le va? está obteniendo los resultados esperados? Ha notado algún efecto adverso? cuál? Cuando el paciente que inicia el tratamiento para el insomnio ha recibido toda la información necesaria o el paciente que ya utiliza el medicamento habitualmente no ha tenido problemas durante su consumo previo, tiene toda la información necesaria para una utilización óptima y no se consi dera necesario aportar más información, se procederá a dispensar el medicamento. Si, por el contrario, se considera que el paciente necesita más información, educación farmacoterapéutica o acude a buscar otras alternativas tera - péuticas para este problema de salud, debe desarrollarse una valo ración farmacéutica enfocada a las necesidades del paciente. Los pacientes que consultan por insomnio suelen quejarse también de otros síntomas que padecen durante el día, como son alteraciones del humor, cansancio, déficit cognitivo y somnolencia Entrevista farmacoterapéutica al paciente Las manifestaciones clínicas más características del insomnio son las dificultades para iniciar y mantener el sueño, así como el despertar final adelantado. Los factores que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mante - ni miento del insomnio se agrupan en predisponentes, precipitantes y perpetuantes 3. Factores predisponentes: El género femenino, la edad avanzada, el nivel socioeconómico alto y el estado de salud pobre, son factores predisponentes para el insomnio. Genéticos. Aunque son necesarios más estudios específicos, parece existir cierta heredabilidad del insomnio, aunque en realidad lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales como la emocio - nalidad. Psicológicos. Se relacionan con el insomnio sobre todo los sentimientos negativos y la tendencia a internalizar las emociones. Factores precipitantes: Para el insomnio crónico los más comunes son los que se relacionan con las situaciones estresantes. Factores perpetuantes: Son los que se relacionan con el temor a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos en relación con el sueño. Dada la complejidad del problema del insomnio, puesto que depende de los múltiples factores que intervienen -origen, desarrollo y mantenimiento-, es conveniente una completa evaluación. Para el insomnio agudo, la evaluación suele ser más sencilla y en caso de que se asocie a una situación estresante, la evaluación se basará en la ade cuada entrevista. En el insomnio crónico, la evaluación deberá incluir además aspectos generales de toda la historia clínica, que comprenda aspectos sociológicos, historia del sueño, antecedentes personales, experiencia farmacoterapéutica, entre otros aspectos que puedan afectar sus hábitos del sueño. En cuanto a la historia farmacológica e historia médica general, en la siguiente Tabla se incluyen las preguntas orientativas para la entrevista con el paciente ante sospecha de insomnio. Los pacientes que consultan por insomnio suelen quejarse también de otros síntomas que padecen durante el día, como son alteraciones del humor, cansancio, déficit cognitivo y somnolencia. Muchos autores consideran el insomnio como un estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día, convirtiéndose en un problema que afecta a la persona, tanto por la noche como por el día. Los pacientes con insomnio crónico se pueden quejar de somnolencia durante el día, cuando en realidad presentan dificultades tanto para dormir a cualquier hora del día, como padecimiento de cansancio. Por este motivo es importante diferenciar estos conceptos, somnolencia y cansancio, tanto para evaluarlos en el insomnio como para descartar otros posibles problemas relacionados con la excesiva somnolencia diurna. La somnolencia es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental, asociado a un aumento en la propensión al sueño. Como consecuencia de la privación de sueño o el sueño insuficiente durante la noche, se caracteriza por accesos de sueño durante el día. La fatiga es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental que no está asociada a un aumento en la propensión al sueño. Es el estado consecuencia del sueño alterado (insomnio) y se caracteriza por la dificultad de dormir a cualquier hora del día pese al cansancio físico y mental 2.

5 Módulo 3 5 Preguntas clave para realizar una historia del sueño Patrones de sueño Podría describir el patrón de sueño de una noche cualquiera? Cuánto tiempo tarda en dormirse? Cuántas veces se despierta y durante cuánto tiempo? Cuántas noches a la semana le sucede esto? Podría hablar sobre cuáles son sus hábitos de sueño? Padece problemas de ruido? De temperatura? De luz? interrupciones? Cuáles son sus horas de acostarse y levantarse durante los días laborables? Y durante los fines de semana? Calidad del sueño Cómo percibe la calidad de su sueño? Reparador? Bueno, agradable? Agitado, intranquilo? Funcionamiento diurno Cómo afecta el sueño nocturno a su funcionamiento diurno? Durante el día: Se encuentra cansado? Somnoliento? Mala concentración? Irritable? Particularmente, En qué momento del día? En qué circunstancias (conducción)? Desarrollo del problema Recuerda cómo comenzó este problema de sueño? Asociado a algún acontecimiento o evento? A alguna fecha o momento? Hubo algún cambio importante en su vida en ese momento? Ha habido variaciones desde entonces? Hay algún factor que lo agrave o lo solucione? Historia de quejas de sueño previas Anteriormente solía usted dormir bien? Cómo dormía cuando era niño? Y cuando era joven? Cómo eran los episodios (días, fechas, resolución)? Psicopatología, historia de funcionamiento psicológico Habitualmente, afronta bien los problemas? Tiene algún problema psicológico? Tiene problemas de ansiedad o depresión? Se considera una persona con recursos ante la aparición de dificultades? En ocasiones, la información que puede proporcionar la persona que duerme con el paciente es también fundamental, porque permite conocer si hay signos de movimientos anormales durante el sueño o se está ante un síndrome de apnea, u otros. Si no es posible hacer esta entrevista, se le debe preguntar al paciente si alguna vez su pareja de habitación le ha informado de estos aspectos. También es importante conocer los horarios de sueño y de vigilia durante las 24 horas del día, para poder diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia. En ocasiones, la información que puede proporcionar la persona que duerme con el paciente es también fundamental

6 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Puede resultar de gran utilidad recomendar un diario de sueño-vigilia para registrar la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora a la que se levanta por la mañana, y cómo se sintió al levantarse. El diario de sueño puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando el sueño del individuo y también permite monitorizar los progresos que haga el paciente después de las indicaciones o el tratamiento que recomiende el profesional sanitario; se recomienda que se siga al menos durante 15 días. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Los fármacos que se utilizan en el tratamiento del insomnio son los siguientes: Benzodiazepinas: generalmente considerados como los hipnóticos de elección. Zolpidem y zopiclona. Antihistamínicos. Clometiazol. Antidepresivos y antipsicóticos (sólo en algunos casos). Melatonina. Barbitúricos (actualmente desaconsejados). Benzodiazepinas Las benzodiazepinas se consideran generalmente de elección. Las princi - pales acciones farmacológicas que poseen los fármacos benzodia zepínicos son: acción hipnótica, ansiolítica, anticonvulsivante y relajante muscular. El mecanismo de acción de las benzodiazepinas sobre el sistema nervioso central se basa en la unión de la benzodiazepina al receptor del neuro - transmisor GABA (ácido γ-amino butírico). La unión a este receptor potencia la unión del neurotransmisor al receptor y por tanto aumenta la acción del GABA que es fundamentalmente inhibidora. Las funciones del GABA a nivel cerebral incluyen la inducción del sueño y el control de la excitabilidad neuronal, la epilepsia, la ansiedad, la memoria y la hipnosis. Se han identificado dos subtipos de receptores GABA: A y B. Las benzo - diazepinas se unen al receptor GABAA. Evaluación farmacoterapéutica Ante una consulta en la farmacia sobre problemas de insomnio, el farmacéutico debe seguir el procedimiento determinado para indicar la opción más adecuada al paciente. En primer lugar deberá obtener infor - mación del paciente con el fin de analizar el problema que padece. Deberá tener conocimiento de las posibles causas del insomnio: Qué medicamentos toma habitualmente. Padece alteraciones psicológicas. Padece enfermedades que puedan ocasionar el problema de salud, como por ejemplo hipertiroidismo, hipertensión, insuficiencia cardiaca, apnea del sueño, asma, enfermedades reumáticas o Parkinson. Cuáles son sus hábitos de sueño. Desde cuándo padece el insomnio. Ha realizado recientemente viajes o cambios de horario importantes. Si el paciente toma medicamentos de manera habitual, el farmacéutico deberá determinar si el problema de insomnio puede ser debido a la medi - ca ción que está utilizando. En el apartado de la página 9 se detallan los medica mentos que pueden producir insomnio como efecto adverso y la frecuencia de aparición de este efecto adverso. Como se mencionó en el apartado anterior, se deben realizar preguntas a un paciente que consulta sobre insomnio; ello debe servir para obtener el máximo de información acerca de sus hábitos de sueño que influyen en la efectividad de los medicamentos: Cuántas horas duerme al día. Si duerme durante el día, si hace siesta. Cuántos días hace que padece insomnio. Todas las benzodiazepinas poseen acción hipnótica, no obstante, se utilizan principalmente un grupo de ellas debido a su farmacocinética, como comentaremos más adelante. Las benzodiazepinas son útiles como hipnóticos porque reducen el tiempo de latencia o de inducción del sueño y porque aumentan el tiempo total del sueño. El sueño que producen las benzodiazepinas es diferente a la estructura normal del sueño, ya que parece que aumentan las fases de sueño ligero mientras que las fases lenta y del sueño REM (movimiento rápido de los ojos) pueden verse reducidas. Las benzodiazepinas se diferencian principalmente tanto en sus carac - terísticas farmacocinéticas como a nivel físico-químico. Dependiendo de la solubilidad del fármaco, éste se absorberá más o menos rápidamente y esto marcará la rapidez del inicio de la acción. Las diferencias en su farmacocinética hacen que las benzodiazepinas posean diferente duración de acción. Las benzodiazepinas se clasifican en función de su duración de acción en: acción corta, acción intermedia y acción larga (ver Tabla de las características farmacocinéticas de las benzodiazepinas hipnóticas). Generalmente, para el tratamiento del insomnio se prefiere utilizar benzo - diazepinas de acción corta o intermedia, ya que esto facilita que al día siguiente el paciente no tenga una sedación excesiva. En los casos en los que el insomnio se presenta asociado a un trastorno de ansiedad, se utilizan benzodiazepinas de acción larga, ya que mantienen la sedación durante el día. En los casos en que la dificultad principal sea la conciliación del sueño, se utilizarán fármacos de inicio de acción rápido. La siguiente Tabla resume las principales benzodiazepinas que se utilizan como hipnóticos para el tratamiento del insomnio. Se muestran clasi - ficadas según su vida media de eliminación y también se indica si son de inicio de acción rápido, inter medio o lento. En dicha Tabla también se resumen también resume las principales carac te rís ticas farmacocinéticas de las mismas.

7 Módulo 3 7 Principales características farmacocinéticas de las benzodiazepinas hipnóticas Benzodiazepinas Inicio acción t 1/2 (horas) Eliminación Benzodiazepinas de t 1/2 corta (< 6 horas) Midazolam Rápido 2-5 Metabolismo hepático (oxidación) (metabolito activo de t 1/2 muy corto) Brotizolam Rápido 4-7 Metabolismo hepático (oxidación) (metabolito activo de t 1/2 muy corto) Triazolam Intermedio 2-5 Metabolismo hepático (oxidación) Loprazolam intermedio 6-8 Metabolismo hepático (oxidación) (metabolito activo ) Benzodiazepinas de t 1/2 intermedia (6-24 horas) Lorazepam Intermedio 8-25 Metabolismo hepático (glucuronización) Flunitrazepam Intermedio Metabolismo hepático (metabolito activo con t 1/ horas) Lormetazepam Intermedio 9-15 Metabolismo hepático (glucuronización) Nitrazepam Intermedio Metabolismo hepático Benzodiazepinas de t 1/2 prolongada (>24 horas) Clorazepato dipotásico Rápido 48 Metabolismo hepático (metabolito activo) Diazepam Rápido Metabolismo hepático (metabolito activo con t 1/2 más largo que el diazepam) Flurazepam Rápido Metabolismo hepático (metabolito activo con t 1/2 más largo, gran capacidad acumulativa) Quazepam Rápido Metabolismo hepático (metabolito activo) Prazepam Lento Metabolismo hepático (metabolito activo con t 1/2 largo) Ketazolam Lento 2 Metabolismo hepático (metabolito activo con t 1/2 largo: diazepam, oxazepam ) La farmacocinética de las benzodiazepinas se basa en un modelo bicom - par timental que se caracteriza por una rápida distribución al compar ti - mento central seguida de una segunda fase de redistribución a los tejidos, principalmente el adiposo. Los fármacos más liposolubles administrados en dosis única tienen una menor duración debido a la redistribución del fármaco, mientras que a dosis repetidas pueden llegar a acumularse debido a la misma razón, ya que tienden a acumularse en los tejidos, principalmente en el adiposo. El lorazepam y el lormetazepam son las benzodiazepinas más adecuadas en caso de insuficiencia hepática, cirrosis, ya que su metabolismo (conjuga ción) se ve menos afectado en estos casos, mientras que las benzodia zepinas que sufren oxidación son menos adecuadas en estas circunstancias. Los fármacos más liposolubles administrados en dosis única tienen una menor duración debido a la redistribución del fármaco, mientras que a dosis repetidas pueden llegar a acumularse debido a la misma razón La siguiente Tabla muestra las dosis de las diferentes benzodiazepinas para su uso como hipnóticos. También se muestran las dosis recomendadas en ancianos. Dosis recomendadas para el tratamiento del insomnio Benzodiazepinas Dosis en adultos Dosis en ancianos Midazolam 7,5-15 mg/24h 7,5 mg/24h Brotizolam 0,25-0,5 mg/24h 0,125-0,25 mg/24h Triazolam 0,125 mg/24h < 0,125 mg/24h Loprazolam 1 mg/24h 0,5 mg/24h Lorazepam 1-2 mg/24h 1 mg/24h Flunitrazepam 0,5-1 mg/24h 0,5 mg/24h Lormetazepam 0,5-1,5 mg/24h 0,5 mg/24h Nitrazepam 5-10 mg/24h 2,5-5 mg/24h Clorazepato dipotásico 15 mg/24h 7,5 mg/24h Diazepam 5-10 mg/24h 5 mg/24h Flurazepam mg/24h 15 mg/24h Quazepam 7,5-15 mg/24h 7,5 mg/24h Prazepam 20 mg/24h 10 mg/24h Ketazolam mg/24h mg/24h

8 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Antihistamínicos Como tratamiento farmacológico se puede indicar el uso de antihista - mínicos que no requieren prescripción: Difenhidramina Dosis de 50 mg de difenhidramina se usan como tratamiento a corto plazo del insomnio, particularmente cuando hay dificultad para conciliar el sueño. Doxilamina La doxilamina en dosis de 12,5 mg y de 25 mg se utiliza como tratamiento sintomático del insomnio ocasional, particularmente cuando hay dificultad para conciliar el sueño o hay frecuentes interrup ciones o despertares tempranos. La información básica que el farmacéutico debe proporcionar cuando indica alguno de estos fármacos como tratamiento del insomnio, se refiere a la precaución de uso, principalmente en pacientes mayores. Efectos anticolinérgicos (principalmente sequedad de boca y visión borrosa). No utilizar otros medicamentos que actúen sobre el SNC. No tomar bebidas alcohólicas. Retirar gradualmente, debido al posible efecto rebote. FITOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Como tratamiento fitoterápico y según el tipo de insomnio que se dife - rencie, se pueden indicar las siguientes plantas medicinales 4 : Pavolina (papaver roheas), para problema de conciliación del sueño. Passiflora (passiflora incarnata), para despertares nocturnos. Amapola de California y Valeriana, para estrés emocional. Espino blanco (crataegus oxycantha), para nerviosismo. Criterios generales de derivación En el siguiente apartado se resumen los criterios generales de derivación al médico ante una consulta por insomnio en la farmacia. Criterios de derivación al médico ante una consulta por insomnio Cuando se sospeche apnea del sueño (somnolencia diurna asociada o no a ronquido, o pausas respiratorias repetidas durante el sueño), se derivará a una Unidad del Sueño o al especialista en neumología para la realización de un estudio polisomnográfico. Los trastornos mentales se derivarán al médico para que éste, en caso necesario, lo derive al especialista en psiquiatría. Los insomnios crónicos y persistentes, susceptibles de psicoterapia, se derivarán a un psicólogo. CUANDO SE SOSPECHE APNEA DEL SUEÑO Esta enfermedad se caracteriza por la interrupción repentina de la respi - ración mientras se duerme y suele caracterizarse por ronquidos fuertes que se prolongan regularmente hasta que son interrumpidos por un largo período de silencio en el que se corta la respiración (apnea). Existen dos tipos de apnea, central y obstructiva. La apnea central es menos común y se produce cuando el cerebro deja de enviar señales a los músculos encargados de la respiración. Por el contrario, en el caso de la apnea obstructiva, mucho más extendida, ni la garganta ni la nariz permiten que pase el aire necesario para respirar. En condiciones normales los músculos de la garganta se relajan durante la noche dejando un espacio suficientemente ancho para que continuemos respirando. Sin embargo, en algunos individuos, estos músculos se cierran de tal manera que impiden la llegada de aire a los pulmones, lo que provoca los ronquidos y otras dificultades para respirar. Durante las fases en las que el sueño es más profundo, aunque no se conocen las causas, la respiración puede detenerse por un periodo de tiempo prolongado, tras lo cual se presentan intentos precipitados por respirar. Estos episodios de apnea suelen provocar un cambio a otra fase del sueño más ligera, lo que explicaría la somnolencia diurna que padecen estos pacientes. De hecho, muchos de ellos no son capaces de recordar estos episodios durante el día, y es necesario recurrir a los familiares y a otro tipo de síntomas para reconocer el problema. Principalmente se reconoce por cansancio y dolores de cabeza durante el día, pérdida de memoria, aumento de peso, sensación de letargo o confusión, altos niveles de presión arterial y ronquidos nocturnos. Existen algunos factores que podrían inducir a padecer apnea del sueño. La edad y la obesidad son algunos de ellos, aunque casi el 40% de las personas con este problema no son obesas. Otros factores pueden ser el consumo de alcohol o sedantes, la obstrucción nasal, una lengua larga, tener las vías respiratorias estrechas e incluso una cierta fisonomía del paladar o el maxilar podrían ser factores que incrementen el riesgo. Dado que los síntomas aparecen durante el sueño, la descripción debe hacerla alguien que observe al individuo dormido. Los ronquidos son el síntoma más frecuente, asociados con jadeos, ahogo, pausas en la respiración y despertares bruscos. En los casos graves, las personas afectadas tienen repetidas crisis de ahogo obstructivo asociadas al sueño, tanto de noche como de día, y con el tiempo interfieren con el trabajo y aumentan el riesgo de complicaciones. La apnea del sueño grave y prolongada puede producir cefaleas, hipersomnia diurna, actividad mental disminuida y finalmente insuficiencia cardíaca y pulmonar (los pulmones no son capaces de oxigenar la sangre adecuadamente ni de eliminar el anhídrido carbónico). Para los afectados de apnea obstructiva durante el sueño los primeros pasos son: dejar de fumar, evitar el abuso de bebidas alcohólicas y perder peso. El tratamiento con tranquilizantes, fármacos para dormir u otros sedantes no es recomendable para las personas con ronquidos intensos ni tampoco para las que sufren ahogo durante el sueño. Las personas con apnea central suelen beneficiarse del uso de un instru - mento que les ayuda a respirar mientras duermen. También es importante el cambio postural durante el sueño y se recomienda a las personas que roncan que duerman de lado o boca abajo. Si no fuera posible controlar la apnea del sueño con estos sencillos procedimientos, puede aplicarse una presión positiva continua a las vías aéreas mediante un dispositivo similar a una mascarilla de oxígeno que suministra una mezcla de oxígeno y aire a través de la nariz. El dispositivo en cuestión mantiene la vía aérea abierta y ayuda a regularizar la respiración. La mayoría de las personas se adapta rápidamente a estos aparatos, con excepción de los alcohólicos. Por otro lado, los odontólogos fabrican unos dispositivos bucales que suelen ser útiles para reducir la apnea y los ronquidos en muchos individuos. Muy raramente, una persona con apnea grave del sueño necesita una traqueostomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico que crea una abertura permanente en la tráquea a través del cuello. Para solucionar el problema se recurre a veces a otros procedimientos quirúrgicos para ensanchar la vía aérea superior. No obstante, estas medidas extremas están indicadas en pocas ocasiones y habitualmente las realiza un especialista. CUANDO SE SOSPECHE QUE EL INSOMNIO ESTÁ ASOCIADO A UN TRASTORNO MENTAL Si el paciente recibe tratamiento para un trastorno mental o refiere sinto matología que puede ser sospechosa de que padece algún tipo de trastorno mental, se derivará al paciente al médico para que valore, a su vez, su derivación al especialista en psiquiatría.

9 Módulo 3 9 INSOMNIOS CRÓNICOS Y PERSISTENTES SUSCEPTIBLES DE PSICOTERAPIA El abordaje psicoterapéutico del insomnio se plantea desde las inter ven - ciones conductuales y cognitivo-conductuales. El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modi - ficar las conductas aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o incrementan los problemas de sueño. Estos factores pueden deberse a malos hábitos de sueño, como por ejemplo permanecer demasiado tiempo en la cama, a patrones irregulares de sueño-vigilia, despertarse a horas diferentes, y a la hiperactivación psico lógica. Existe una amplia descripción de las técnicas conductuales y cognitivas que se utilizan en el tratamiento del insomnio 12,13. El objetivo de las técnicas cognitivas es identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insom nio. También se aborda la ansiedad anticipatoria, el miedo a no poder dormir, que se produce antes de irse a la cama y que justamente es lo que no permite conciliar el sueño. Principales problemas consultados en Farmacia Comunitaria relacionados con los trastornos del sueño Insomnio primario DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL INSOMNIO PRIMARIO Se habla de insomnio primario cuando una persona manifiesta durante al menos un mes dificultad para dormirse (insomnio inicial o de latencia) o para mantenerse dormido (insomnio intercalado) o dificultad para volver a dormirse después de haber despertado prematuramente (insomnio terminal o de última hora) sin una causa secundaria aparente. No obstante, se debe tener en cuenta que dormir poco no implica necesa riamente padecer insomnio, ya que si el rendimiento de la persona es normal durante el día, eso significa que dicha persona necesita menos horas de sueño. Reacciones inducidas por fármacos relacionadas con los trastornos del sueño Cuando el farmacéutico haga la entrevista ante una consulta por problemas de insomnio, entre las posibles causas deberá poner especial atención a los medicamentos que tienen descrito el insomnio como efecto adverso probado. En la siguiente Tabla se detallan cuáles son estos medi - camentos, así como la frecuencia con que aparece este efecto adverso, recogida en los ensayos clínicos y en la bibliografía. En este módulo sobre trastornos de insomnio y atención farmacéutica se debe hacer especial referencia a aquellos casos en que el insomnio sea originado por alguna medicación que esté tomando el paciente para el tratamiento de otro problema de salud. Medicamentos que pueden producir insomnio como efecto adverso (en %, la frecuencia de aparición de este efecto adverso) El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o incrementan los problemas de sueño Citalopram (15%) Antidepresivos Escitalopram (9-12%) Fluoxetina (11%) Fluvoxamina (21%) Aripiprazol (19%) Antipsicóticos Olanzapina (12%) Pramipexol (17-27%) Selegilina (7%) Antimaláricos Atovacuona (10-14%) Brotezomib (27%) Anticancerígenos Busulfán (84%) Tretinoína (14%) Antirretrovirales Efavirenz (16%) Valganciclovir (10-14%) Agonistas opiáceos Buprenorfina (20-25%) Naltrexona (13%) El insomnio primario es el trastorno del sueño más frecuente en la pobla - ción, ya que lo padece entre un 30 y un 40% de la población adulta de Europa y Estados Unidos, siendo más frecuente en mujeres que en hombres y produciéndose un incremento significativo relacionado con el aumento de la edad. Los adultos jóvenes se quejan a menudo de dificultades para conciliar el sueño, mientras que quienes se encuentran en la etapa media de la vida y las personas mayores tienen más probabilidades de presentar dificultades a la hora de mantener el sueño y una mayor tendencia a despertarse más temprano por la mañana. El trastorno suele iniciarse en las primeras etapas de la vida adulta o en la edad media de la vida, y es infrecuente su aparición en la adolescencia o en la infancia. En la mayoría de los casos, el trastorno se inicia repentinamente, sobre todo cuando su aparición está estrechamente relacionada con el estrés psicológico, médico o social, o también con un trastorno depresivo o de ansiedad. En general el insomnio persiste incluso mucho tiempo después (a veces años) de superada la causa que le dio origen. Los individuos que lo padecen pueden presentar fatiga, cansancio y otros problemas como cefaleas, tensión muscular y molestias gástricas.

10 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Si el paciente ha desarrollado miedo a no dormir, este condicio namiento desencadenará reacciones incompatibles con dormir OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y RESULTADOS ESPERADOS Los objetivos terapéuticos en el manejo de los trastornos del sueño serán dotar de información adecuada sobre el sueño y facilitar la aceptación y el seguimiento de su tratamiento para lograr una correcta higiene del sueño, la corrección de malos hábitos y la dotación de recursos para prevenirlo. Favorecer mejores hábitos de sueño. Aumentar la conciencia y el conocimiento del impacto de los hábitos de salud y los factores del entorno en el sueño. Protegerse contra factores potencialmente perjudiciales para el sueño: estilo de vida y el entorno, incluyendo la alimentación, el ejercicio físico, el uso de alcohol y otras sustancias, además del ruido, la luz y la tempe - ratura. Romper con la creencia: esos factores ni me afectan ni son impor - tantes. Reducir el nivel de activación fisiológica. Reducir el tiempo que uno tarda en dormirse. Romper el condicionamiento entre los estímulos ambientales y el insomnio. Fomentar otros estímulos que induzcan a dormir. Aunque una higiene del sueño inadecuada raramente es por sí misma la causa primaria del insomnio, puede entorpecer el progreso e interferir en los esfuerzos clínicos para modificar otros patrones de conducta poco apropiados y las cogniciones que no son funcionales. Al dormir se produce un aumento de dióxido de carbono en sangre. A su vez, éste produce un efecto sedante. Dicho procedimiento de respiración pretende producir un aumento de la concentración de CO2 en sangre. La forma en que se ha producido el condicionamiento entre ciertos estímulos ambientales y el insomnio suele ser porque el paciente, típi - camente, se ha ido a la cama en un estado de activación emocional y fisiológica incompatible con dormir. Sin embargo, se queda en la cama intentando dormir y ni sale de ella ni de la habitación. Entonces, el hecho de estar despierto en la cama se asocia a los estímulos ambien tales (la habitación, la cama, etcétera). Si esta asociación se produce con frecuencia, el condicionamiento será cada vez más fuerte y el insomnio se producirá con mayor frecuencia, ya que el propio entorno de dormir se ha convertido en un estímulo (condicionado) del no dormir. Cuando el paciente ha desarrollado miedo a no dormir, este condicio namiento desencadenará reacciones incompatibles con dormir (excesiva activación emocional) incluso antes de irse a la cama, y por tanto, otros estímulos ambientales u otras conductas se verán condicionadas (por ejemplo, la rutina antes de dormir, leer un libro cuando no se puede dormir, etcétera). Lo mismo es aplicable en caso de que el problema sean los despertares a lo largo de la noche, ya que el problema del individuo es la incapacidad para volver a quedarse dormido tras el despertar. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Educación para la salud Siendo la promoción de la salud uno de los objetivos de la atención primaria, los pacientes necesitan recibir información adecuada sobre sus problemas de salud, e implicarles en la toma de decisiones. El profesional sanitario puede y debe ayudar a corregir aquellas ideas erróneas que se tengan sobre el ciclo del sueño, sus problemas y sus medidas terapéuticas. En la Tabla siguiente se recogen las principales recomendaciones que los profesionales sanitarios deben proporcionar a los pacientes para ayudar a corregir las creencias y actitudes sobre el insomnio. Recomendaciones para ayudar a corregir creencias y actitudes sobre el insomnio Mantenga unas expectativas realistas acerca de la cantidad de sueño nocturno que uno puede conseguir. Examine a qué atribuye las causas del insomnio. En ocasiones, el insomnio ocurre por factores que podemos controlar (haber tomado alcohol, por ejemplo) y en otras ocasiones por factores que no (una mala digestión, un disgusto, por ejemplo). No eche la culpa de todo lo malo que ocurre durante el día única - mente al insomnio. Examine qué otras cosas han podido causar su bajo rendimiento, mal genio o sensación de cansancio. No haga de una mala noche de sueño una catástrofe. Todos podemos tener en algún momento una noche de insomnio. No le dé tanta importancia al sueño. Desarrolle cierta tolerancia a los efectos de una noche de insomnio. Tras una noche de insomnio es normal sentirse agotado, procure hacer actividades placenteras. No se esfuerce en dormir. El sueño es un proceso fisiológico, nunca debemos forzarnos a dormir si no tenemos sueño. Si el paciente tiene en cuenta las concepciones que tiene sobre su problema de sueño, puede utilizar mejor la información que así obtenga a la hora de poner en marcha las intervenciones terapéuticas para el insomnio 10,11. Los puntos esenciales en los que debe basarse la intervención son los siguientes: a. La estructura del sueño. b. La influencia de la edad en la estructura del sueño. c. El número de horas de sueño necesarias y las variaciones individuales. d. La prevalencia del insomnio. e. El sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa. f. La importancia del condicionamiento. g. Los procesos mentales que causan la aparición de un círculo vicioso. h. El lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del insomnio, su efecto, o el efecto de sustancias como el alcohol. i. Aclaración de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.

11 Módulo 3 11 Medidas de higiene del sueño Educación para la salud. Información sobre el Insomnio El dormir no es una actividad uniforme. Durante el sueño aparecen fases con diferente grado de profundidad. La necesidad de dormir disminuye conforme aumenta la edad. El insomnio es especialmente frecuente en las personas mayores. El sueño es una necesidad tan importante como otras necesidades biológicas (comer, beber). Pese a ello, la cantidad y calidad del sueño puede verse afectada por factores biológicos, físicos y psico lógicos. Cada persona tiene su propia necesidad de sueño. Aunque lo habitual sea 7-8 horas diarias, hay personas que necesitan dormir más y otras menos y no por ello padecen ninguna alteración del sueño. Los trastornos del sueño son muy numerosos y el insomnio es el más frecuente. El hecho de padecer insomnio no tiene consecuencias irreversibles para la salud. No obstante, puede afectar la actividad diurna y difi cultar las tareas que requieren atención, así como producir somno lencia. Los factores físicos pueden afectar la conciliación y el mante ni - miento del sueño, como por ejemplo las temperaturas extremas o el ruido ambiental. Los problemas de salud pueden producir insomnio. Entre ellos, el dolor crónico, el síndrome de piernas inquietas, la apnea de sueño o el hipertiroidismo. Existen sustancias que pueden producir alteraciones del sueño: estimulantes del sistema nervioso central (cafeína, teína, anfe - taminas), corticoides, bloqueantes adrenérgicos, broncodilatadores. Hay sustancias cuya retirada produce dificultades en el sueño como reacción a la abstinencia. Los medicamentos para dormir producen tolerancia (la dosis habitual produce menor efecto, por lo que se necesitan dosis más altas), y reacciones de abstinencia (que ocurren cuando una persona con adicción a una sustancia deja de consumirla). Pueden ser necesarias en algunos momentos especialmente críticos, pero no debe prolongarse su consumo de manera innecesaria. Las técnicas psicológicas son eficaces, pero requieren la partici - pación activa del paciente. Con la higiene del sueño se pretende crear mejores hábitos del sueño y romper con la creencia de que algunos factores ni afectan, ni son importantes. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesidades reales de sueño. Reducir el tiempo de permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede producir sueño fragmentado y ligero. Evitar la siesta. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, pero con una duración no mayor de 30 minutos. Evitar bebidas que contengan cafeína y teína. Tomadas por la tarde pueden alterar el sueño. El alcohol y el tabaco, además de perjudicar la salud, perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo en las horas previas a dormir. Realizar ejercicio de manera regular, durante al menos una hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir. En la medida de lo posible, debe mantenerse el dormitorio a una temperatura agradable y con unos niveles mínimos de luz y ruido. El hambre y las comidas copiosas también pueden alterar el sueño. Se debe evitar acostarse hasta que hayan pasado al menos 2 horas desde la cena. En todo caso, antes de acostarse debe evitarse tomar chocolate, grandes cantidades de azúcar y líquidos en exceso. En caso de despertarse durante la noche, no se debe comer nada o de lo contrario se puede comenzar a despertar habitualmente a la misma hora con sensación de hambre. Evitar realizar en la cama actividades tales como ver la televisión, leer o escuchar la radio. Evitar realizar ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas previas al sueño nocturno. Para pacientes mayores, además se debe tener en cuenta: Limitar el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema. Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar. Caminar y hacer ejercicio en la medida de sus posibilidades, pero no cerca de la hora de acostarse. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el sueño. Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable al sueño. Con la higiene del sueño se pretende crear mejores hábitos del sueño y romper con la creencia de que algunos factores ni afectan, ni son importantes

12 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Si en la entrevista con el paciente se han detectado alteraciones psicológicas o patologías que pueden ser causa del insomnio, se derivará el paciente al médico TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para establecer la terapia farmacológica más adecuada se debe tener en cuenta tanto la duración del problema como el tipo de insomnio. Los prescriptores reconocen que la selección de un fármaco para el trata - miento del insomnio depende de diversos factores: síntomas, objetivos de tratamiento, respuesta a tratamientos previos, preferencias del paciente, patologías del paciente, contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos, efectos secundarios y coste del tratamiento 14. La relación beneficio-riesgo de cada fármaco que se utilice en el tratamiento del insomnio debe hacerse teniendo en cuenta: la eficacia, el desarrollo de tolerancia, las manifestaciones que siguen a la retirada, y las reacciones adversas. También se deben considerar las características individuales del paciente, puesto que existen ciertos tipos de personalidad que predisponen a padecer dependencia de fármacos; en el caso de que exista, debe consi - derarse una contraindicación para la utilización de depresores del Sistema Nervioso Central. CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN EL INSOMNIO PRIMARIO En caso de observar que el paciente utilice algunos medicamentos que causen insomnio, el farmacéutico repasará junto con el paciente las dosis, pauta y duración del tratamiento, así como la forma en que los administra. Si se detecta algún problema en la administración de estos fármacos, se corregirá la información del paciente. Si estos aspectos son correctos y el problema de insomnio es importante para el paciente, se hará la oportuna derivación al médico. Si al hacer la entrevista con el paciente se han detectado alteraciones psico lógicas o patologías que pueden ser causa del insomnio, se derivará el paciente al médico. SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE En caso de que no se haya considerado necesario derivar el paciente al médico y se observa que la causa del insomnio es puntual, se le propor - cionarán al paciente los consejos sobre higiene del sueño que se detallaron anteriormente. Con estas medidas de higiene del sueño que deben explicarse a los pacientes, se pretende crear mejores hábitos del sueño y romper con la creencia de que algunos factores ni afectan, ni son importantes. A modo de resumen, recordamos que estas medidas son: Mantener una temperatura adecuada en la habitación, evitando extremos. Hacer ejercicio regular durante el día. Asegurar la exposición a la luz solar durante el día. Suprimir siestas y dormidas delante del televisor durante el día. Disminuir el consumo de tabaco, alcohol, café y té. Evitar comidas abundantes por la noche y no irse a la cama inme diatamente después de la cena. Insomnio comórbido DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL INSOMNIO COMÓRBIDO El insomnio comórbido o secundario es aquel que aparece asociado a otros problemas de salud como pueden ser: Enfermedad psiquiátrica (ansiedad, depresión). Enfermedades crónicas (asma, EPOC, IC, prostatismo). Situaciones de estrés. Abuso y dependencia de tóxicos (café, té, cola), alcohol, tabaco, coca. Ruptura del ritmo circadiano. Factores ambientales y/o hábitos del sueño inadecuados. Fármacos: antihipertensivos (ß-bloqueantes, clonidina, metildopa, reserpina), antiparkinsonianos (bromocriptina, l-dopa, amantadina), opioides, corticoides a altas dosis, teofilina, ß-adrenérgicos, metil feni - dato, fluoxetina e IMAO. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y RESULTADOS ESPERADOS Sin olvidar que el insomnio es un síntoma y no una enfermedad, en el tratamiento del insomnio comórbido los objetivos esenciales serán: Conseguir la máxima efectividad de los medicamentos que utiliza el paciente para sus tratamientos, controlando sus efectos secundarios. Contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos como principal herramienta terapéutica para evitar problemas relacionados con éstos. Minimizar los riesgos asociados al uso de medicamentos y, por lo tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia. Mejorar la calidad de vida de los pacientes para conciliar sus problemas de salud y sus necesidades de descanso.

13 Módulo 3 13 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Además de las medidas de higiene del sueño ya mencionadas anterior - mente y con el fin de observar hasta qué punto se cumplen, puede llevarse a cabo un registro diario del sueño como el que se muestra a continuación. Técnicas de Relajación para el tratamiento del Insomnio También existen determinadas técnicas de relajación que pueden ser muy útiles en pacientes con insomnio. A continuación se describen dos técnicas sencillas de relajación a título de ejemplo; estos ejercicios deben realizarse durante un tiempo de entre 8 y 15 minutos, nunca se deben prolongar más tiempo. Es importante contar con la colaboración de alguna persona que pueda controlar ese tiempo cuando haya transcurrido, aunque también puede utilizarse un despertador. El objetivo es aprender a relajarse y esto no se logra hasta que se han realizado bastantes ensayos de las técnicas aprendidas. Por ello, es importante no realizar el aprendizaje de estos primeros ejercicios-técnicas de relajación antes de dormir, después de comer o después de realizar un esfuerzo. Descripción de técnicas de relajación Técnica 1 1. Tumbarse en la cama, en una posición en que se encuentre cómodo/a, con los ojos cerrados y las piernas y los brazos sueltos. 2. Recorrer mentalmente el cuerpo e identificar las zonas de mayor tensión. 3. Concentrarse en esas zonas, una a una, y sin esfuerzo. Intentar rela - jarlas muy despacio intentando que cada vez estén más sueltas. 4. También pueden imaginarse sensaciones de pesadez o calor en las manos, los brazos y las piernas. 5. Para finalizar, se deben volver a repasar mentalmente las zonas de mayor tensión y observar los cambios que se hayan producido y concentrarse en el estado de relajación alcanzado a la vez que se utiliza alguna palabra o pensamiento como qué a gusto estoy, qué bien me siento, qué relajado con el fin de que esta palabra llegue a convertirse por asociación en el estímulo que le provocará la relajación en el futuro. Técnica 2 1. Respirar profundamente y soltar toda la tensión a través de la espiración. 2. Respirar con el diafragma cogiendo el aire por la nariz y soltándolo por la boca; se debe intentar controlar el ritmo de la respiración. 3. Procurar que la respiración sea cada vez un poco más lenta, más pausada, más relajada. Cada persona debe buscar la mejor forma de relajarse, ya que no todos los ejercicios-técnicas de relajación son válidos para todo el mundo. Debe encontrarse el más adecuado y practicar todos los días de una manera regular y a la misma hora. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL INSOMNIO COMÓRBIDO En ocasiones, el paciente que consulta por insomnio crónico ya está utilizando depresores del SNC. En la medida de lo posible debe evitarse el uso crónico de hipnóticos, ya que hay estudios que demuestran un abuso de prescripción de benzodiazepinas en Atención Primaria, en España 15. De los pacientes tratados con este tipo de fármacos, entre el 23 y el 25% era a causa del insomnio. En el 80% de las ocasiones la primera prescripción fue del médico de familia, y el perfil del paciente era mayoritariamente mujeres mayores de 65 años que llevaban en un 46% de los casos más de un año con el tratamiento y con una percepción de los riesgos de la utilización de las B Z D menor por parte de los pacientes que de los profesionales. En estos casos es una prioridad la retirada gradual de los fármacos, o deshabituación, que en muchas ocasiones requiere, simultáneamente, el uso de técnicas no farmacológicas, como por ejemplo la terapia cognitivo-conductual. Cada persona debe buscar la mejor forma de relajarse, ya que no todos los ejercicios-técnicas de relajación son válidos para todo el mundo Fecha Hora de acostarse Tiempo que tarda en dormirse Número despertares por la noche Hora de despertar / /.horas minutos..horas / /.horas minutos..horas / /.horas minutos..horas Me siento al levantarme (marque con x) Cansado Poco cansado Bien Bastante bien Completamente bien Cansado Poco cansado Bien Bastante bien Completamente bien Cansado Poco cansado Bien Bastante bien Completamente bien Factores que pueden haber influido en el problema de sueño

14 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Bibliografía 1. The Pharmaceutical Letter. Fármacos para el tratamiento de trastornos del sueño. Pharm Letter 2004: 5-2; Disponible en: 2. The Pharmaceutical Letter. Tratamiento del Insomnio y la Narcolepsia. Pharm Letter 2004: 5-9; Disponible en: 3. The Pharmaceutical Letter. Protocolo para el tratamiento de trastornos del sueño. Pharm Letter 2005: 6-Pr.2; 1-8. Disponible en: 4. The Pharmaceutical Letter. Protocolo de dispensación fitoterapéutica en insomnio. Pharm Letter 2011: 12-14; Disponible en: 5. Bulbena A, Ibarra N, Ballesteros J et al. Instrumentos de evaluación de los trastornos mentales en atención primaria. In: Grupo aula médica S.L, ed. Vázquez Barquero JL. Psiquiatría en atención primaria Bastien CH, Vallieres A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001; 2: Lomeli H A, Pérez-Olmos I, et al. Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión. Actas Epañolas de Psiquiatría. 2007; Nicassio PM, Mendlowitz DR, Fussell JJ et al. The phenomenology of the pre-sleep state: the development of the pre-sleep arousal scale. Behav Res Ther. 1985; 23: Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991; 14: Declercq T, Rogiers R, Habraken H et al. Insomnie: Recommandation en première ligne de soins. Recommandations de Bonne Practique Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ. 1999; 318: García Ramos J, Gallego Rodríguez JM. Psicoterapias en atención primaria. Formación Médica Continuada Caro Gabalda I. Manual teórico-práctico de Psicoterapias Cognitivas. 2007; Bilbao: Desclée de Brouwer 14. Alberta Medical Association.Clinical Practice Guidelines Working Group. Adult Insomnia: Diagnosis to management Ref Type: Report 15. Del Rio MC, Alvarez FJ. How benzodiazepines are prescribed in a primary health care setting in Spain. Therapie. 1996; 51: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Guía de Prescripción Terapéutica. Madrid: AEMPS; Disponible en: aemps.gob.es/medicamentosusohumano/gpt/home.htm 17. Terapéutica. [sede Web]*. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), 2013; Disponible en: medicamentosusohumano/portada/home.htm 18. Belleville G, Morin CM. Hypnotic discontinuation in chronic insomnia: impact of psychological distress, readiness to change, and self-efficacy. Health Psychology. 2008; 27: Zammit GK. Antidepressants and Insomnia. Primary Psychiatry. 2008; 15: Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med. 2005; 20: Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005; Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 163:

15 Módulo 3 15 Test de autoevaluación 1. Cuál de las siguientes afirmaciones es inexacta? a. Los pacientes con insomnio suelen quejarse de cansancio b. Igualmente, se quejan de mal humor c. La somnolencia no refleja cansancio físico y mental d. La fatiga es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental 4. Cuál de las siguientes dosis de medicamentos señalados para el tratamiento del insomnio no está indicada? a. Midazolam 7,5-15 mg/24 horas b. Nitrazepam 0,5-1mg/24 horas c. Diazepam 5-10 mg/24 horas d. Flurazepam mg/24 horas 2. Cuál de las siguientes es posible causa de insomnio? a. Toma de medicamentos b. Alteraciones psicológicas c. Viajes d. Todas ellas 5. De las siguientes plantas medicinales para el tratamiento del insomnio, cuál tiene descrita su indicación específica correctamente? a. Pavolina, para conciliar el sueño b. Amapola de California, para despertares nocturnos c. Passiflora, para nerviosismo d. Espino blanco, para estrés emocional 3. Cuál de las siguientes sustancias útiles para el tratamiento del insomnio es actualmente desaconsejada? a. Barbitúricos b. Zolpidem c. Clometiazol d. Melatonina 6. Con qué frecuencia (en%) aparece insomnio como efecto secundario de los siguientes medicamentos? Señale la correcta: a. Fluvoxamina 21% b. Fluoxetina 25% c. Olanzapina 6% d. Busulfán 40% Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja

16 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del sueño Test de autoevaluación 1. Cuál de las siguientes afirmaciones es inexacta? a. Los pacientes con insomnio suelen quejarse de cansancio b. Igualmente, se quejan de mal humor c. La somnolencia no refleja cansancio físico y mental d. La fatiga es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental 4. Cuál de las siguientes dosis de medicamentos señalados para el tratamiento del insomnio no está indicada? a. Midazolam 7,5-15 mg/24 horas b. Nitrazepam 0,5-1 mg/24 horas c. Diazepam 5-10 mg/24 horas d. Flurazepam mg/24 horas 2. Cuál de las siguientes es posible causa de insomnio? a. Toma de medicamentos b. Alteraciones psicológicas c. Viajes d. Todas ellas 5. De las siguientes plantas medicinales para el tratamiento del insomnio, cuál tiene descrita su indicación específica correctamente? a. Pavolina, para conciliar el sueño b. Amapola de California, para despertares nocturnos c. Passiflora, para nerviosismo d. Espino blanco, para estrés emocional 3. Cuál de las siguientes sustancias útiles para el tratamiento del insomnio es actualmente desaconsejada? a. Barbitúricos b. Zolpidem c. Clometiazol d. Melatonina 6. Con qué frecuencia (en%) aparece insomnio como efecto secundario de los siguientes medicamentos? Señale la correcta: a. Fluvoxamina 21% b. Fluoxetina 25% c. Olanzapina 6% d. Busulfán 40% Próximo módulo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y Cefaleas

17 IMAGEN ES MUCHO MÁS. Novedoso cuadro de posología QUE NUNCA RAT-TNPS