Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones

Transcripción

1 Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones 1. Caso clínico de mujer dependiente del alcohol 2. Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína 3. Varón con dependencia a benzodiacepinas 4. Paciente heroinómana tratada en un programa de sustitución con metadona 5. Caso clínico de varón dependiente del alcohol 6. Varón consumidor de heroína y cocaína fumadas, tratado en un centro de día 7. Varón de 20 años con crisis de pánico consumidor de drogas de diseño y cannabis 8. Varón fumador de 40 cigarrillos diarios 9. Mujer drogodependiente tratada en una comunidad terapéutica 10. Paciente consumidor de cannabis 11. Mujer con patología dual: drogodependencia y trastorno mental asociado 12. Drogodependiente con patología orgánica múltiple 13. Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH) Lección 3 Varón con dependencia a benzodiacepinas R. Sánchez Vázquez a, L.Y. Armenteros a e I. González Delgado b a Miembro de la Asociación Médica para las Adicciones y Patologías Asociadas de Castilla y León. Servicio de Toxicomanías. Cruz Roja. Salamanca. b Psicóloga. Servicio de Toxicomanías. Cruz Roja. Salamanca. España. CASO CLÍNICO Varón de 44 años, que acude a nuestro servicio en junio de 2003, después de abandonar el seguimiento que recibía de su equipo de salud mental por dependencia a las benzodiacepinas (BZD). El paciente es consciente de su adicción, que le comienza a provocar múltiples problemas en los ámbitos social, laboral y familiar, por lo que ha llamado al teléfono de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, donde le han informado de la forma de acceder a nuestro centro. Al realizar la historia toxicológica se evidencia que comienza el consumo de BZD a los 32 años (hace 12 años), debido a malestar psíquico. Consumidor solitario en su trabajo, primero de forma ocasional; presenta síndrome de dependencia en los últimos 3 años. Durante este tiempo, el paciente ha ido aumentando la dosificación, por la insuficiencia de efectos (tolerancia) y no ha sido capaz de abandonar las BZP por presentar intensa ansiedad, insomnio, angustia, cuadro convulsivo y cierta rigidez muscular (abstinencia). Existe un patrón de consumo compulsivo, para evitar las molestias derivadas del síndrome de abstinencia de BZD. En la actualidad consume de 16 a 20 mg diarios de alprazolam (8-10 comprimidos de 2 mg diarios, aproximadamente 2 comprimidos cada 3-6 h). Su pauta de consumo sería: , o o El paciente tiene facilidad para la obtención del fármaco ya que se dedica a la dispensación farmacéutica. En los últimos años se ha sometido a múltiples tratamientos psiquiátricos con antidepresivos (venlafaxina), eutimizantes (gabapentina), antipsicóticos atípicos (risperidona), etc., pero no ha logrado mantener la abstinencia más que por breves períodos. Se pauta una reducción progresiva de la dosis de alprazolam de un cuarto de comprimido/día (0,5 mg/día), para lograr la abstinencia en un plazo de 30 a 45 días. El paciente realiza, por su cuenta, una pauta de reducción de dosis más rápida; logra suspender los consumos a los 20 días (reducción de medio comprimido/día o 1 mg/día). Presentó discreto insomnio, ánimo depresivo y mioclonías, motivo por el que le fueron prescritas mirtazapina y gabapentina. A las 4 semanas de mantener la abstinencia presentó en el trabajo una crisis de pánico sin agorafobia, que provocó el consumo de 2 comprimidos de alprazolam juntos (4 mg). Acto seguido tuvo un accidente leve mientras conducía, debido a somnolencia (pérdida de tolerancia). Después de un año de tratamiento médico, farmacológico y psicoterapéutico (familiar sistémico), el paciente será dado de alta, y el equipo profesional que le ha tratado (médico y psicóloga) debaten en una sesión clínica, con otro compañero, los aspectos más llamativos del caso. del centro. Los 2 médicos responsables del centro (M1) y (M2) comentan el caso en sesión clínica con la psicóloga (PS) M1: Se trata de una dependencia de una sola sustancia, instaurada siguiendo la hipótesis de la automedicación como explicativa del desencadenante de la drogodependencia: el sujeto utiliza las sustancias para evitar sus malestares. Por la neuroadaptación provocada, el estado de normalidad es aquel en el que el sujeto tiene la droga problema ocupando sus receptores cerebrales (receptores vacíos síntomas de abstinencia). M2: Son fármacos efectivos, económicos, de fácil posología y escasa toxicidad, perfectos para los amantes de la automedicación. Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas 38 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1824)

2 (BZD) a largo plazo, hay que destacar el riesgo potencial de dependencia psicológica, el efecto rebote a corto plazo después de la interrupción brusca, el desarrollo de tolerancia (incremento de la dosis para lograr igual efecto) y el deterioro transitorio de la memoria. Los efectos suelen ser más llamativos si se utilizan, como en este caso, una BZD de acción corta (alprazolam). PS: La situación ha generado importantes conflictos familiares: destaca la dificultad para establecer una comunicación con su pareja y con los hijos, especialmente con la hija mayor. Se llega a un ultimátum familiar de ruptura a raíz del accidente de tráfico provocado supuestamente por conducir bajo los efectos del abuso de medicación. En el ámbito laboral existen problemas con los compañeros de trabajo; el paciente se ha aislado de toda relación, lo que ha generado pensamientos de no importarle a nadie. M2: Qué destacaríais de la historia clínica inicial? M1: No presenta antecedentes familiares ni personales de interés. Su enfermedad actual comienza al consumir BZD por un trastorno de ansiedad generalizada (en el estudio inicial parece más un trastorno mixto ansiosodepresivo). El consumo se inicia hace 12 años tomando todo tipo de BZD y eutimizantes, primero de forma ocasional y en los últimos 3 años sólo ha tomado alprazolam de forma continuada, a dosis crecientes (tolerancia) y presentó síntomas de síndrome de abstinencia de BZD cuando ha intentado dejar de consumir. El patrón de consumo es compulsivo, en cuanto empieza a sentirse mal o cree que va a sentirse mal (ansiedad anticipatoria). La anamnesis por aparatos y la exploración física son anodinas, sin signos de interés. En la exploración psicopatológica destaca un estado de ánimo ciclotímico con episodios alternantes de euforia (verborrea, hipomanía, ansiedad) con otros de tristeza, apatía y anhedonía. Su humor es irascible, con frecuentes episodios de irritabilidad ante pequeños estímulos, que descarga con sus familiares más próximos, sin auto ni heteroagresividad. Manifiesta somatizaciones: Diaforesis en flush que coincide con los episodios de ansiedad (2 a 3 por día), debidos a craving o compulsión de consumo (disminución excesivamente rápida de la dosis de alprazolam). Concilia el sueño de forma correcta, y lo mantiene (8 h por noche), pero no es reparador. Fatigabilidad y astenia intensa de aproximadamente 6 meses de evolución, lo que ha motivado algunas bajas laborales. M2: El resultado del protocolo analítico inicial, fue anodino o marcaba algún patrón de interés? M1: En la solicitud de analíticas se incluyeron una bioquímica sanguínea con perfil hepático, un hemograma completo, sistemático y sedimento urinario, serología del virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), y frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), e intradermorreación de Mantoux. Los resultados fueron anodinos, a excepción de: alanina-aminotransferasa, 48; gammaglutamil tranferasa, 61; urea, 47; colesterol,: 231; velocidad corpuscular media, 100,4; leucocitos: (8.100 neutrófilos y 160 basófilos). Las serologías para VHB, VHC y VIH fueron negativas, así como la intradermorreacción de Mantoux (0 mm de induración). A pesar de lo que pudiera parecer (patrones biológicos de alcoholismo: elevación de la gammaglutamil transferasa y del volumen corpuscular medio), no presenta consumo de alcohol. La elevación de la cifra de urea se debe a un aumento de su concentración en la sangre, ya que ingiere muy pocos líquidos. La neutrofilia orienta hacia un proceso inflamatorio intestinal (diverticulitis) concomitante en el tiempo. M2: Y en lo social y psicológico? M1: En lo social hay que destacar que se trata de una persona integrada tanto social como familiar y relacionalmente. Tiene estudios elementales (graduado escolar). Comenzó a trabajar muy joven. Su matrimonio es estable, tiene 2 hijos (1 mujer de 16 años y 1 varón de 12). A raíz de su dependencia han surgido ciertos conflictos entre ellos, en especial con su hija mayor (también en edad difícil). No tiene antecedentes jurídico-penales. La trabajadora social que realizó el estudio inicial entiende que no hay demandas sociales específicas. PS: Manifiesta una actitud muy colaboradora, aunque reacia al cambio de comportamientos y de hábitos, llegando a veces a la rigidez. Tiene una gran necesidad de hablar y de ser escuchado. Presentaba alta ansiedad, que se intensificaba cuando no se estaba de acuerdo con él, especialmente con su mujer. M1: Qué pruebas psicométricas se realizaron? Cuáles fueron sus resultados? Pruebas de ansiedad ISRA Inicio Final Ansiedad en el ámbito cognitivo C 70 C 68 Ansiedad en el ámbito fisiológico C 55 C 62 Ansiedad en el ámbito motriz C 80 C 72 Ansiedad total (rasgo) C 80 C 58 F I : ansiedad ante la evaluación C 60 C 72 F II : ansiedad interpersonal C 55 C 06 F III : ansiedad fóbica C 35 C 21 F IV : ansiedad ante situaciones habituales C 75 C 03 PS: Las pruebas de ansiedad (ISRA) en 2 momentos, al inicio del tratamiento y cuando se plantea alta terapéutica. Es significativa la reducción de la ansiedad total y, concretamente, en las relaciones interpersonales y en las situaciones de la vida cotidiana que al paciente le estaban creando gran dificultad. El cuestionario de personalidad de 16 factores (16PF) mide 16 rasgos de primer orden y 5 dimensiones globales de la personalidad; se incluyen 3 dimensiones de estilo de respuesta (deseabilidad social, infrecuencia y aquiescencia). Los rasgos más significativos que deben destacarse según el perfil gráfico obtenido en este paciente son: Suele ofrecer una imagen social pobre y tiene sentimientos de aprensión e inseguridad. Basa sus juicios en gustos personales y valores estéticos. Suele ser refinado en sus intereses y gustos. Se interesa por las personas y prefiere ocupaciones en las que intervengan personas, aunque en su caso representa una dependencia extrema de los otros. Evita los conflictos, accediendo a los deseos de los otros. No suele plantar cara y pospone sus deseos y sentimientos. Inhibe su espontaneidad, tiende a tomar la vida seriamente. Es capaz de inhibir sus impulsos. Muy tradicional y apegado a lo familiar. Presenta alta ansiedad. Los resultados del cuestionario de evaluación (IPDE) autoadministrado indican un posible positivo a un trastorno de personalidad por dependencia. El paciente tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo y la reafirmación de los demás. Le cuesta expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades). M2: Existía algún trastorno comórbido o dual? 42 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1828)

3 M1: El diagnóstico al que se llegó fue de dependencia a alprazolam (F de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]), con consumo actual de sustancia, unido a un episodio depresivo moderado (F 32.1 del CIE-10) de unos 6 meses de evolución. M2: El paciente también cumple los criterios de dependencia a sustancias psicoactivas según la clasificación de los trastornos mentales del Manual Diagnóstico de la American Psychiatric Associaton (DSM-IV), (Ver cuadro lección 1, Jano 1540) definida con un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos. Nuestro paciente cumple los criterios que determinan su dependencia a sustancias: tolerancia, síndrome de abstinencia, aumento de dosis, craving, reducción de actividades y conciencia de problema. M2: Repasemos algunas características farmacológicas de las BZD: M1: Son agonistas no selectivos del complejo receptor del ácido gammaaminobutírico A(GABA-A) (potencian la acción GABAér- gica) con propiedades ansiolíticas, hipnóticas, sedantes, miorrelajantes y anticonvulsionantes. M2: Cuál fue el tratamiento farmacológico indicado al paciente? M1: Se recomendó una reducción gradual de la dosis de alprazolam para evitar síntomas por supresión rápida, que podrían ir desde ligera disforia e insomnio hasta un síndrome de abstinencia más importante. Se utilizó mirtazapina (30 mg en monodosis nocturna) y gabapentina a dosis de mg/día, en 3 tomas, cada 8 h. La mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico, que evita los efectos secundarios colinérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos. Además del trastorno depresivo, el paciente presentaba claros síntomas y signos de ansiedad, por lo que se eligió la mirtazapina, que posee un claro perfil sedante. En cuanto a la gabapentina, nos decidimos por ella dentro del grupo de eutimizantes por su perfil ansiolítico (superior a otros) y antiimpulsivo (inferior a topiramato), así como por la amplitud y adaptabilidad posológica. Como parecía que predominaba el componente ansioso Tipos y características de las benzodiacepinas comercializadas Fármaco Nombre comercial Vida media Acción principal Dosificación Alprazolam Alprazolam (EFG: Bayvit, Cinfa, Edigen, Corta media Ansiolítico 0,25-10 mg/día, distribuidos en 3-4 tomas (alta potencia) Esteve, Géminis, Kern, Mabo, Merck, (retard) Normon, Pharmagenus, Pliva, Qualix, Ratiopharm, Tarbis) Alprazolam, Raslafar, Alprazolam, Dexter, Trankimazín Bentazepam Tiadipona Corta Ansiolítico mg/día, distribuidos en 3 tomas Bromazepam Lexatín Corta Ansiolítico 4,5-9 mg/día, distribuidos en 3 tomas (dosis máxima: 18 mg/día) Brotizolam Sintonal Corta Hipnótico 0,25 mg/día, en dosis única nocturna Clobazam Noiafrén Clarmyl Larga Ansiolítico, hipnótico mg/día distribuidos en 3 tomas como ansiolítico y 1 sola nocturna como hipnótico Clonazepam Rivotril Larga Ansiolítico, 1,5-6 mg/día (dosis máxima: 20 mg/día), (alta potencia) anticonvulsionante distribuidos en 2-3 tomas Cloracepato dipotásico Dorken (Asoc.) Tranxilium Larga Ansiolítico mg/día, distribuidos en 3-4 tomas (situaciones agudas, bajo control hasta mg/día) Clordiacepóxido Huberplex, Omnalio, Librium Larga Ansiolítico, hipnótico mg/día, distribuidos en 3 tomas Clordiazepóxido Estersa, Diazepoxin (Asoc), Psico-Blocan (Asoc.) Clotiazepam Distensán Corta Ansiolítico mg/día, distribuidos en 3 tomas Diazepam Aneurol (Asoc.), Ansium Lesvi (Asoc.), Larga Relajante muscular, 2,5-75 mg/día, repartidos en 3 tomas Aspaserine B6 (Asoc.), ansiolítico, Complutine (Asoc.), Diazepan (Leo, anticonvulsionante Normon, Prodes), Drenian Gobanal (Asoc.), Pacium (Asoc.), Pertranquil (Asoc.), Sico, Relax, Stesolid, Tepazepan (Asoc.), Tropargal (Asoc.), Valium, Vincosedan (Asoc.). Flunitrazepam Rohipnol Corta Hipnótico 0,5-1 mg en dosis única nocturna Flurazepam Dormodor Larga Hipnótico 30 mg/día, dosis única nocturna Halazepam Alapryl Larga Ansiolítico mg/día, distribuidos en 3-4 tomas Ketazolam Marcen Sedotime Unakalm Larga Ansiolítico mg/día, dosis única nocturna Loprazolam Somnovit Corta Hipnótico 1 mg/día, en dosis única nocturna Lorazepam Donix, Idalprem, Lorazepan, Medical, Corta Ansiolítico 1-5 mg/día, distribuidos en 3 tomas (alta potencia) Lorazepan Normon EFG, Orfida Wyeth, Piralone, Placinoral (pivalato), Sedicepam Lormetazepam Aldosomnil, Loramet, Noctamid, Corta Hipnótico 0,5-2 mg/día, dosis única nocturna Lormetacepán Normon (EFG) Medazepam Nobritol (Asoc.) Nobritol Forte (Asoc.) Ansiedad + depresión 5-15 mg/día, distribuidos en 3 tomas Midazolam Dormicum, Dormicum Roche, Corta Hipnótico 7,5-15 mg/día, en dosis única nocturna Midazolam (EFG: Combino Pharma, Inibsa, Normon, Rovi), Faulding, Fresenius, Hameln, Salvat, Ges. Nitrazepam Serenade Larga Oxazepam Adumbran, Novo Aerofil Sedante (Asoc.), Corta Ansiolítico 30 mg/día, distribuidos en 3 tomas Suxidina (Asoc.) Pinazepam Duna Larga Ansiolítico hipnótico 5-20 mg/día, distribuidos en 2 tomas Prazepam Demetrin Larga Quazepam Quiedorm Larga Hipnótico 15 mg/día, toma única nocturna Temazepam Corta Tetrazepam Myolastan Miorrelajante mg, distribuidos en 2-3 tomas diarias Triazolam Halción Corta Hipnótico 0,125 mg/día en dosis única nocturna (1829) JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º

4 Farmacocinética y farmacodinámica de las benzodiacepinas Farmacocinética y farmacodinamia Buena absorción por vía oral, en min concentraciones plasmáticas útiles. La administración por vía intramuscular provoca una absorción lenta y variable, con máximos plasmáticos muy inferiores a la vía oral La excreción por vía urinaria es del 60-80%, y en menor proporción por las heces En la práctica clínica, la semivida de eliminación puede confundirse con la de duración de la acción: las benzodiacepinas con semivida larga permanecen en el organismo más de 20 h, las de semivida media 5-20 h y las de semivida corta menos de 5 h Empleo clínico. Las dosis son variables según el tipo de benzodiacepinas y del individuo. En general, las de semivida de eliminación corta pueden prescribirse de forma fraccionada durante el día, mientras que las de semivida larga pueden darse en una sola toma diurna o nocturna. La dosis terapéutica debe ser la que induce ansiólisis (o hipnosis) sin inducir excesiva sedación, lentitud intelectual, ataxia o sueño diurno no deseado Indicaciones 1. Estados de ansiedad: su eficacia ansiolítica es del 75%, especialmente si no se acompaña de síntomas depresivos o es secundaria a problemas interpersonales 2. Insomnio: las de semivida de eliminación corta e intermedia son los hipnóticos de primera elección 3. Convulsiones: en el estado epiléptico, el diazepam y el clonazepam (por vía intravenosa) han desplazado a los barbitúricos y a la fenitoína 4. Trastornos depresivos: puede ser un tratamiento complementario para ciertos tipos de síntomas (ansiedad somática, insomnio, inquietud) en algunos pacientes depresivos 5. Trastornos orgánicos: trastornos osteomusculares (tetania, traumatismo agudo, espasticidad, espasmos musculares) y la preanestesia. Son de elección en estas situaciones el diazepam, el flunitazepam y el midazolam (este último provoca amnesia retrógrada) 6. Otros trastornos: en los trastornos obsesivocompulsivos, de personalidad, la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva pueden prescribirse, a criterio médico, en función de la necesidad de aliviar la ansiedad Efectos secundarios Deben diferenciarse los efectos secundarios agudos (y generales) de los que derivan del uso continuado. Con respecto a los primeros cabe destacar los siguientes: 1. Efectos generales de sedación: dependen en gran medida de la dosis y en menor proporción de la idiosincrasia del paciente. Los más frecuentes son: somnolencia, hipersedación, labilidad emocional, ataxia, disartria, incoordinación, diplopía, mareo y vértigo. Más frecuentes en pacientes ancianos 2. Efectos idiosincrásicos: algunos pacientes pueden mostrar extrema irritabilidad, agitación psicomotriz, ideas hostiles y paranoides, ideación suicida, llamada reacción paradójica Contraindicaciones y precauciones Deben evitarse en la miastenia grave y en pacientes con insuficiencia respiratoria, y deben administrarse con precaución en enfermos seniles y en mujeres embarazadas (durante los 3 primeros meses de embarazo) por el riesgo de agenesia palatina (labio leporino) sobre el impulsivo, nos decidimos por este fármaco, muy seguro por otra parte en cuanto a interacciones farmacológicas. Se administró cada 8 h, dada su semivida (7-9 h), comenzando en forma de inducción, para evitar la excesiva sedación que la administración de la dosis completa desde el inicio podría provocar. Primer día: 600 mg (en dosis única nocturna). Segundo día: mg (en 2 dosis, con el desayuno y al acostarse). Tercer día: mg (dosis de mantenimiento, cada 8 h). En el síndrome de abstinencia de BZD está descrita una hipofunción serotoninérgica, al igual que en el síndrome de abstinencia de alcohol y psicoestimulantes, provocada por las modificaciones neurobiológicas, tales como disminución de la serotonina, disminución del ácido gamma aminobutírico y aumento de la hormona liberadora de corticotropina. Para tratar este cuadro mixto, se recomienda usar antidepresivos, sedantes y ansiolíticos, por supuesto no benzodiacepínicos, del tipo de la buspirona. A la hora de tomar la decisión de usar mirtazapina en este caso influyó de forma decisiva el hecho de que el paciente presentara un nulo deseo sexual que él atribuye a iatrogenia. Tal como han estudiado Montejo et al, la mirtazapina y la moclobemida son los 2 antidepresivos con menos efectos secundarios de tipo sexual que existen en la actualidad. M2: Cada cuánto tiempo se revisó la pauta farmacológica? M1: Al inicio, y dada la escasa estabilidad diagnóstica de los cuadros de ansiedad en drogodependientes, se revisó cada 7-14 días. Una vez instaurado y funcionando el tratamiento (después del tercer mes), la frecuencia de la consulta fue mensual, dejando siempre abierta la puerta a que el paciente pudiera comentar algún acontecimiento surgido en su proceso, en cualquier momento del horario laboral, aunque fuera de forma terapéutica, recurso que el paciente utilizó en varias ocasiones. Síndrome de abstinencia a benzodiacepinas Pueden presentarse los siguientes síntomas y signos: Ansiedad, irritabilidad, inquietud, agitación Decaimiento generalizado, abatimiento, disminución de la capacidad de concentración, pérdida de la memoria Insomnio con frecuentes pesadillas y trastornos del ritmo del sueño Anorexia, náuseas, vómitos, xerostomía e hipersomnia Visión borrosa, fotofobia Temblor, fasciculaciones musculares, hiperreflexia Alteraciones del electroencefalograma Malestar general, dolores abdominales difusos Palpitaciones y disforia Aumento de la percepción sensorial (olfato, gusto, vista y tacto) y percepción alterada Hipotensión ortostática Hipertermia Agitación psicomotriz y percepción anormal del movimiento Psicosis, delirios con alucinaciones y desorientación Crisis convulsivas, fasciculaciones musculares Alteraciones hidroelectrolíticas M2: Cómo se distribuyeron las sesiones de psicoterapia? PS: Las cuatro primeras sesiones se realizaron semanalmente, con posterioridad se le vio cada 15 días y en los últimos meses se realizaron sesiones mensualmente. M1: Qué aspectos fueron trabajándose en las sesiones para conseguir los objetivos terapéuticos? PS: Los objetivos fueron: 1. Aumentar la motivación y el compromiso para abandonar el consumo. 2. Identificar situaciones de riesgo y las estrategias de afrontamiento pasadas y actuales. 3. Revisar y aplicar las habilidades de resolución de problemas a los conflictos psicosociales que suponen una barrera para el tratamiento. 44 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1830)

5 4. Trabajar la comunicación efectiva (fuentes de problemas en la comunicación, estilos de comunicación, aprender a escuchar activamente). 5. Control de la ansiedad. A escala cognitiva se utilizaron técnicas de control del pensamiento irracional, técnicas de resolución de problemas y de tolerancia a la frustración. 6. Para la ansiedad relacionada con experiencias fisiológicas se utilizaron técnicas de relajación y deporte. 7. Para la reducción de la ansiedad comportamental se recomendó: Abstinencia. Cambio en el estilo de vida (no ingerir bebidas azucaradas, colas, café y té, evitar las comidas copiosas, pasear al menos 15 min después de las comidas). Planificar el tiempo libre. M2: Qué incidencias se produjeron durante el proceso de deshabituación? M1: Se estableció un cambio reorientador de la pauta farmacológica debido al episodio de pánico que presentó cuando llevaba 4 semanas abstinente y que provocó un pequeño consumo (que al haber disminuido la tolerancia, le supuso un efecto mayor del esperado en cuanto a sedación) y una hiperactividad del área del control de los impulsos, por lo que se aumentó la posología de la gabapentina ( mg); la dosis posprandial fue más elevada para prevenir el episodio que surgía, sobre todo, a media tarde. En la siguiente sesión, 15 días después, presentó también craving o deseo de consumo matutino por lo que se reajustó de nuevo la dosis a mg/día ( mg). Al tercer mes de tratamiento había vuelto a trabajar; tras el alta laboral, se encontraba mejor clínicamente, tanto su estado físico (sin cansancio) como psíquico (sin craving, medido por la escala visual analógica, había remitido la ansiedad y disminuido de forma importante la irritabilidad). Su ánimo era discretamente hipotímico, si bien habían remitido por completo los episodios de hipomanía. La esfera del sueño podía considerarse normal. En la esfera del apetito presentaba hiperorexia con ganancia de peso importante, para lo que se pautó dieta hipocalórica e hipolipemiante (debido a su valor de colesterol inicial, al posible hígado graso, elevación de alanina-aminotransferasa y por obesidad) y ejercicio físico. Se fue reduciendo progresivamente la cantidad de gabapentina hasta llegar a 600 mg/8 h, en 6 meses desde el inicio. Esta decisión se tomó por haber disminuido la impulsividad de forma importante (medido por la escala de Barratt), así como el craving hacia las BZD. A los 6 meses había normalizado las esferas del apetito y el sueño, había controlado la ganancia de peso, pero persistía la hipofunción sexual. A los 9 meses y ante la normalización de su EDA y del trastorno del control de los impulsos, se decide ir disminuyendo lentamente (para evitar síndromes de discontinuación) las dosis de fármacos, hasta hace 1 mes, en que se retiraron. M2: Cómo progresaron estos aspectos trabajados? Qué ha cambiado en este período? PS: El paciente ha realizado cambios en el estilo de vida que le han permitido romper el círculo vicioso que le reforzaba el abuso de sustancias. Algunos cambios logrados son: Consigue la abstinencia y la mantiene. Identifica los sentimientos y las emociones negativas (enfado, tristeza, soledad, culpa, miedo, ansiedad) como situaciones de alto riesgo y las resuelve mediante estrategias de afrontamiento: analiza recursos que están a su alcance (apoyo de la familia, trabajo, compañeros), pasa de un estado de pasividad a otro de actividad, recuerda que los deseos e impulsos de consumo van y vienen y que con la espera el craving se desvanecerá, se ratifica en la decisión de mantenerse abstinente y analiza las consecuencias positivas de ello, se distrae con actividades gratificantes, analiza cambios logrados, etc. Han mejorado su comunicación y su estilo de comunicarse. Expresa lo que piensa, lo que siente, sus necesidades y opiniones, sin amenazar a los demás, y sin irritarse o enfadarse. Logrando sentirse mejor y haciendo sentir más cómodos a los que conviven con él. Se ha reducido su grado de ansiedad, como indican las pruebas realizadas. Ha disminuido la ansiedad total así como la ansiedad ante las relaciones interpersonales y algunas situaciones de la vida cotidiana. M1: En relación con el uso de BZD debe considerarse: 1. Las BZD no deben demonizarse : siguen siendo magníficos fármacos, bien usados y vigilando su potencia de abuso (abstinencia y tolerancia). Las variables que determinarán el fenómeno de dependencia y los síndromes de abstinencia son: Duración del tratamiento y tipo de dosificación, por lo que se recomienda no utilizarlas a largo plazo. Tipo de BZD, pues las de semivida de utilización corta y alta potencia producen más dependencia. Tipo de enfermo, ya que los ancianos y las personas con tendencia a la adicción a tóxicos desarrollan con más facilidad estos efectos indeseados. 2. Apoyarnos en coadyuvantes (antidepresivos, eutimizantes de tipo de los anticomiciales, antipsicóticos, etc.) para tratar afecciones como trastornos de angustia, pánico, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, etc. 3. Considerar la eficacia de las BZD según su diferente semivida en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. 4. Ante el riesgo de abuso de BZD, es preferible usar inhibidores de la recaptación de la serotonina y anticomiciales de segunda generación tipo gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbazepina, que reducen la impulsividad, o antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) que poseen actividad ansiolítica, no provocan abuso y atenúan los deseos de consumo (craving). Eficacia de las benzodiacepinas según el trastorno Fobia social a Trastorno de pánico a Trastorno de ansiedad generalizada a Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrés postraumático b Diazepam Alprazolam Lorazepam a De primera elección. b Indicado en tratamiento. 46 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1832)

6 5. Los efectos adversos del consumo de BZD, como desinhibición y agresividad como reacción paradójica, se producen raramente y a dosis altas, en pacientes predispuestos, cuando se consumen junto con alcohol, o 2 tipos de BZD al mismo tiempo, especialmente en jóvenes y ancianos (usar con especial precaución en estos últimos). 6. Las BZD más progresivas son las de más alta potencia (flunitrazepam, triazolam, lorazepam, y sobre todo alprazolam), aunque también ocurre con dosis altas de BZD de menor potencia (clordiacepóxido, diazepam, flurazepam, oxazepam, temazepam). 7. Para explicar este tipo de reacción se alude a la implicación del sistema colinérgico en el sistema nervioso central, ya que la fisostigmina puede revertirla. 8. Como efectos secundarios pueden provocar defectos cognitivos y amnésicos, disminución de la capacidad de atención y concentración. 9. Las BZD son útiles como alternativa a los neurolépticos en el tratamiento del paciente violento, En 1991, Salzman et al comprobaron que 2 mg de lorazepam por vía intramuscular son tan eficaces como 5 mg de haloperidol por vía intramuscular en casos de conductas agresivas agudas. 10. Asimismo son de elección en la agresividad que acompaña a la intoxicación aguda por alcohol (tolerancia aguda). 11. Pueden administrarse junto con neurolépticos para disminuir la dosis y los efectos adversos de éstos. Bibliografía general American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Cuarta Edición (DSM-IV). Barcelona: Masson, Bobes J, Bousoño M, G.-Portilla MP, Sáiz PA, editores. Trastorno de ansiedad generalizada. Barcelona: Psiquiatría Editores, Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, editores. Manual de evaluación y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Psiquiatría Editores, Carroll KM. Un enfoque cognitivo-conductal: el tratamiento de la adicción a la cocaína. Madrid: FAD y CITRAN, Fernández Miranda JJ, Gutiérrez Cienfuegos E, Marina González PA, editores. Actuaciones clínicas en trastornos adictivos. Madrid: Aula Médica Ediciones, Gibert J, Roca A. Guía de psicofármacos a ed. Madrid: Wyeth-IM & C, Goodman A, Goodman LS, Rall TW, Murad F, editores. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 7. a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, Lledó MM, Urbano A, Aróstegui E, Endemaño J, Martínez I. Manual de prevención de recaídas en el tratamiento de las toxicomanías. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, López S. Guía Farmacológica en Psiquiatría. 4. a ed. Jaén: Sanofi-Synthelabo, Lozano M, Ramos JA, editores. Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace. Barcelona: Masson, Molina JD, Andrade C, editores. Psiquiatría de cabecera. Vol 1. Madrid: Grupo Aula Médica, Rubio G, López-Muñoz F, Álamo C, Santo-Domingo J, editores. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2002.