ACUERDO DE COLABORACIÓN ENTRE CSICA Y ADESLAS PARA LA DISTRIBUCION DE POLIZAS MÉDICAS ADESLAS COMPLETA Y ADESLAS VITAL

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1 ACUERDO DE COLABORACIÓN ENTRE CSICA Y ADESLAS PARA LA DISTRIBUCION DE POLIZAS MÉDICAS ADESLAS COMPLETA Y ADESLAS VITAL 1. El acuerdo es extensible a todos los afiliados a Csica, de todas las secciones sindicales de cualquier Caja como también de los afiliados a todas las Federadas a Csica. El acuerdo es extensible a los conyugues de los afiliados y a sus hijos. 2. Es de los mejores precios de Mutuas médicas que existen en España. Empresa con presencia en toda España. 3. El proceso de contratación es muy sencillo. 4. La Mutua ofrece tres pólizas: la Adeslas Completa, con un precio fijo cada mes, sin co-pagos, sin distinción de edad ni sexo y contratación hasta los 65 años (los ya incluidos en la póliza que cumplan los 65 años no se les aumenta la cuota ni se les rescinde el contrato), Adeslas Vital, con las mismas prestaciones que Adeslas Completa, pero con co-pago limitado a un tope anual, pero con cuotas mensuales inferiores. Ésta modalidad va dirigida a personas que valoren el uso de los servicios y puedan diseñar un ahorro de cuotas y Póliza Dental. (en las páginas siguientes se incluyen los precios de las modalidades). 5. Atención personalizada: Al mediador de éste colectivo se le puede llamar sin compromiso alguno para cualquier consulta e información: Sr. F.Barrero teléfono Esta persona está al servicio de nuestro colectivo para atender cualquier consulta. También en Internet en la web se puede consultar población a población o por especialidades todos los servicios y prestaciones o pedir información al col_ades_csica@jazzfree.com. 1

2 COMO CONTRATAR? Si un compañero/compañera decide contratar la póliza, debe suscribir la SOLICITUD DE ADHESION Y LA DECLARACION DE SALUD (adjunto al final) Este impreso debe sellarse por la Sección Sindical correspondiente y se envía por fax al El afiliado se le dará de alta en unas 24 horas después de recibir el fax (recodar que debe ir sellado por la sección sindical a efectos de comprobar que pertenece a nuestro colectivo) Los originales deben enviarse en SOBRE CERRADO por el método más conveniente (correo o valija Ceca) a: SECCION SINDICAL SECP CAIXA PENEDES OFICINA 154 C/MAYOR, TORRELLES DE LLOBREGAT (Barcelona) ATENCION: el sobre únicamente debe indicar ésta dirección, sin ninguna referencia a Adeslas a fin de no desviar hacia otro conducto la documentación. En un futuro se habilitará otro método más eficaz. Mientras, nuestros compañeros de SECP harán llegar la documentación a la Dirección de Adeslas. Recordar que para cualquier consulta se puede llamar sin compromiso al mediador del colectivo Sr. Barrero al teléfono o enviar a: col_ades_csica@jazzfree.com. 2

3 Colectivo 6080 CSICA Oferta a todos los afiliados a CSICA y federadas, Mutua ADESLAS. Producto: POLIZA ADESLAS COMPLETA. Oferta basada en dos líneas de actuación, a escoger libremente, pero con ventajas diferenciales según edad... En las dos líneas se trata del mismo producto ADESLAS COMPLETA, mejorado según información adjunta. Precios 2009 ADESLAS COMPLETA DE 0 99 AÑOS SIN COPAGO. PRECIOS TANTO PARA HOMBRE COMO MUJER ADESLAS VITAL HOMBRE -MUJER AÑOS AÑOS MÁS DE 65 AÑOS CON UN COPAGO POR VISITA DE 6 A 30 LIMITADO A 230 POR PERSONA Y AÑO Le recordamos que nuestro colectivo es el de ADESLAS COMPLETA, del cual pueden ver las prestaciones en pero mejorando diferentes aspectos del mismo como son entre otras prestaciones: Nuevo Servicio de Psicología: para el tratamiento de los trastornos de la conducta, de la alimentación y otras situaciones, acercaremos a nuestros asegurados esta asistencia a través de un nuevo servicio especializado. Se podrá acceder mediante una consulta inicial de evaluación psicológica en la cual se establecerá el plan terapéutico. Esta cobertura estará limitada a veinte sesiones anuales por asegurado. Ampliación a seis del número de sesiones de podología por asegurado y año. Ampliación hasta del límite de gastos médicos, quirúrgicas, farmacéuticas y de hospitalización en caso de desplazamiento al extranjero. Cobertura de prótesis de mama en los casos de reconstrucción después de mastectomía radical, así como de mallas sintéticas para la reconstrucción de la pared abdominal o torácica. Incorporación de la tomografía por emisión de positrones (PEDO), prueba diagnostica de alta tecnología. 3

4 Aparte de las lentes intra-oculares monofocales, también se cubrirán las bifocales y multifocales. ORIENTACION MÉDICA ON-LINE al teléfono Servicio exclusivo dirigido a asegurados de asistencia Sanitaria de Adeslas que necesiten plantear cuestiones generales de salud. El Equipo Médico responderá a su pregunta enviándole un mensaje a su cuenta de correo electrónico, en un plazo inferior a 48 horas. En qué consiste este servicio? Es un servicio integrado por profesionales médicos que le permitirá solicitar información sobre: - Enfermedades, síntomas, tratamientos, consejos médicos. - Prevención de problemas de salud. - Dudas sobre medicamentos: indicaciones, contraindicaciones, formas de administración. - Resolución de dudas sobre interpretación de informes de análisis clínicos y otras pruebas de diagnóstico. - Explicación del funcionamiento y de la preparación necesaria para la realización de pruebas médicas. - Calendarios de vacunación. - Otras informaciones generales de salud. Por otra parte, como sabe, a Adeslas ofrece una Línea de Orientación médica que le proporciona consejos en todo aquello relacionado con salud. Ampliando las funcionalidades, recientemente se ha incorporado a este servicio un espacio de Orientación al Viajero Internacional en el cual obtendrá información médica de interés en caso de desplazamiento al extranjero. Le recordamos que para ponerse en contacto para consultas de administración, de funcionamiento, médicas, por altas, bajas o modificaciones con el administrador del colectivo Adeslas se puede dirigir: por teléfono al Sr. Barrero al teléfono o al col_ades_csica@jazzfree.com Cualquier modificación de su póliza, alta, baja, etc. es necesario comunicarla 15 días antes de acabar el mes para tenga validez para el mes siguiente; si no es así lo será para el mes consecutivo. 4

5 COLECTIVO CSICA NUEVA POLIZA MODIFICACIÓN DE DATOS BAJA (Indique Póliza/Certificado. Cumplimente sólo los campos a modificar) Apellidos Nombre Sexo de Nacimiento N.I.F. SOLICITUD DE ADHESIÓN Nº de Solicitud Nº de Póliza Nº de Certificado TITULAR Domicilio de Prestación Localidad Código Postal Provincia Dispone de alguna otra póliza suscrita con Adeslas? SI Indique Nº Póliza: NO Desea incluir al Titular como beneficiario? SI NO de efecto de la Póliza 1 de de Teléfono Particular Teléfono Profesional Teléfono Móvil BENEFICIARIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO Apellidos Nombre Sexo de Nacimiento Provincia de Nacimiento N.I.F. Parentesco (en relación con el Titular) (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) Apellidos Nombre Sexo de Nacimiento Provincia de Nacimiento N.I.F. Parentesco (en relación con el Titular) (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) Apellidos Nombre Sexo de Nacimiento Provincia de Nacimiento N.I.F. Parentesco (en relación con el Titular) (Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.) INDICAR FORMA DE PAGO: MENSUAL BIMESTRAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL PAGO ÚNICO De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, ADESLAS se obliga a conservar de forma confidencial los datos facilitados por el Solicitante del Seguro. ADESLAS queda expresamente autorizada para recabar, tratar automátizadamente en un fichero del que es responsable y ceder a entidades colaboradoras, los datos personales del Solicitante y/o Asegurado, con la única finalidad de gestionar la actividad aseguradora de la Entidad. El Solicitante del Seguro y/o Asegurado podrá dirigirse a ADESLAS para consultar dichos datos o para actualizarlos, rectificarlos o cancelarlos, de conformidad con lo establecido en la referida Ley Orgánica. Aplicar Carencia SI NO Resolución: ACEPTADA RECHAZADA VER EXCLUSIONES y Firma INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL CLIENTE En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 60 de la Ley 30/1995 y artículo 104 del Real Decreto 2486/1998, se informa al solicitante del seguro que: 1. La entidad aseguradora es COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. con domicilio social en la calle del Príncipe de Vergara, 110 de Madrid sometida al control del Estado Español ejercido a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Hacienda. 2. La legislación aplicable al contrato de seguro cuya contratación se solicita es la española. 3. Los interesados podrán formular sus reclamaciones relativas al contrato de seguro ante el Servicio de Atención al Cliente de ADESLAS como paso previo a la reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones. 4. En todo caso podrán acudir a los juzgados y Tribunales de Justicia. SOLICITANTE DEL SEGURO Firma y fecha AUTORIZACION BANCARIA La emisión de la Póliza está condicionada a la aceptación de esta Solicitud por la Compañía OBSERVACIONES: Titular de la Cuenta Bancaria: Nombre del Banco/Caja Entidad Oficina DC Número de Cuenta Domicilio de la Sucursal Muy Sres. míos: Con esta fecha he pasado instrucciones a la Compañía de Seguros Adeslas, S.A. para que se sirva pasar al cobro contra mi cuenta en su Banco los recibos de prima del seguro que he contratado con dicha Entidad. Les ruego que atiendan tales operaciones hasta nuevo aviso. Les saluda atentamente, Población Colectivo CSICA Firma y fecha Provincia Código Postal de.. de. S.RE.F.60/01 Inscrita en el R.M. de Madrid, Hoja nº M968, Folio 001, Tomo 50 Gral del Libro de Sociedades C.I.F. A

6 COLECTIVO CSICA CUESTIONARIO DE SALUD Nº de Solicitud Nº de Póliza Nº de Certificado TITULAR BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 2 BENEFICIARIO 3 Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nº PREGUNTA Peso: Estatura: Peso: Estatura: Peso: Estatura: Peso: Estatura: 1 Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución Especifique cuál, fecha, tratamiento y evolución Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? Especifíquelas Especifíquelas Especifíquelas Especifíquelas 2 Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? Especifique fecha y motivo Especifique fecha y motivo Especifique fecha y motivo Especifique fecha y motivo 3 En que fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez? 4 Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? Especifique cuál, tratamiento y evolución Especifique cuál, tratamiento y evolución Especifique cuál, tratamiento y evolución Especifique cuál, tratamiento y evolución 5 Ha sufrido algún traumatismo o accidente? Especifique fecha, tratamiento y secuelas Especifique fecha, tratamiento y secuelas Especifique fecha, tratamiento y secuelas Especifique fecha, tratamiento y secuelas 6 Si es mujer: Ha tenido algún embarazo? Está actualmente embarazada? probable de parto: / /... probable de parto: / /... probable de parto: / /... probable de parto: / /... 7 Se encuentra bajo algún control o tratamiento médico en la actualidad? Especifique cuál Especifique cuál Especifique cuál Especifique cuál Tiene alguna indicación médica o intención de hacerse algún estudio o tratamiento concreto Especifique cuál Especifique cuál Especifique cuál Especifique cuál 8 Es o ha sido fumador? Especifique cantidad al día Especifique cantidad al día Especifique cantidad al día Especifique cantidad al día Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Especifique cantidad al día y tipo de bebidas Consume o ha consumido estupefacientes? Especifique tipo de producto Especifique tipo de producto Especifique tipo de producto Especifique tipo de producto El que suscribe declara, bajo su responsabilidad, que sus respuestas a las preguntas formuladas son veraces y completas, autorizando expresamente a ADESLAS para que realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y la evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su momento, se requiera asistencia la amparo de la Póliza. Autoriza a la Compañía, en caso de haber tenido alguna enfermedad, a ponerse en contacto con los Facultativos intervinientes. ADESLAS podrá resolver la Póliza en el plazo de un mes desde que tenga conocimiento de la reserva o inexactitud del declarante al cumplimentar el cuestionario, pero este derecho no podrá fundarse en el desconocimiento por la Aseguradora de datos de la salud del Asegurado que sean ajenos a las preguntas que anteceden. Si mediase dolo o culpa grave en la cumplimentación de este cuestionario, Adeslas queda, en todo caso y desde ahora, liberada de las obligaciones que el seguro establece a su cargo (Art. 10 Ley de Contrato de Seguro). TITULAR DEL SEGURO y Firma S.RE.F.60/01 Inscrita en el R.M. de Madrid, Hoja nº M968, Folio 001, Tomo 50 Gral del Libro de Sociedades C.I.F. A