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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 1, Número 3, Abril - Junio 2013 INJERTOS ÓSEOS Y REGENERACIÓN TISULAR GUIADA COMO TRATAMIENTO EN LA PERIODONTITIS AGRESIVA. REPORTE DE CASO CLÍNICO Est. Yuri Castro Rodríguez * C.D. Esp. Sixto Grados Pomarino ** * Estudiante del pregrado de la facultad de odontología - UNMSM ** Coordinador de la especialidad en Periodoncia - UNMSM Resumen Este reporte de caso clínico presenta la opción quirúrgica de la regeneración tisular guiada (RTG) como tratamiento para mejorar los defectos óseos verticales que se presentan en los pacientes diagnosticados con periodontitis agresiva ya sea de manera localizada o de manera generalizada. La técnica permite utilizar hueso particulado a manera de barrera biológica en un defecto óseo generado por la amplia capacidad destructiva de los patógenos presentes en la periodontitis agresiva; descríbase al principal patógeno al Agregatibacter. Los datos clínicos de esta técnica describen una mejora en el soporte periodontal de las piezas sin la necesidad de usar una barrera en el defecto óseo. Se concluye que la regeneración tisular guiada es un procedimiento que mejora el soporte periodontal de las piezas afectadas con defectos óseos en pacientes diagnosticados con periodontitis agresiva. Palabras clave: Regeneración ósea guiada, Periodontitis agresiva, Agregatibacter. Abstract This case report presents the surgical option of guided tissue regeneration (GTR) as a treatment to enhance vertical bone defects that occur in patients diagnosed with aggressive periodontitis either a localized or widespread. The technique allows the use of particulate bone as a biological barrier by way of a bone defect in the large capacity generated destructive pathogens in aggressive periodontitis with a description of the principal pathogen to Agregatibacter. Clinical data from this technique describes an improvement in periodontal support parts without the need for a barrier in the bone defect. We conclude that tissue regeneration is a procedure that improves support of the affected parts periodontal bone defects in patients diagnosed with aggressive periodontitis. Key words: Guided bone regeneration, Aggressive periodontitis, Agregatibacter. SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 1

2 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS. Abril- Junio 2013 Introducción En el periodonto, la salud o la enfermedad son consecuencia de una compleja interrelación entre los microorganismos subgingivales y los factores del hospedero en un ecosistema constituido principalmente por saliva, fluido crevicular, tejidos duros y blandos; la homeostasis de este ecosistema se puede alterar por especies patógenas microbianas o por una disfunción del sistema autoinmune (1 y 2). La periodontitis juvenil es una enfermedad del periodonto, presente especialmente en adolescentes y adultos jóvenes que afecta primordialmente los primeros molares y los incisivos; actualmente se prefiere utilizar el término de periodontitis agresiva localizada o generalizada de acuerdo con la severidad y el número de piezas afectadas en la enfermedad (3 y 4). La característica principal que la diferencia de la periodontitis crónica es la evidente y rápida progresión de la pérdida de inserción y destrucción ósea; los pacientes suelen ser sistémicamente sanos con predisposición a la enfermedad dentro del grupo familiar, la cantidad de placa bacteriana no se corresponde con la severidad de la destrucción además de existir proporciones elevadas de Agregatibacter (Actinomices actinomicetemcomitans) (5 y 6). La periodontitis agresiva se puede presentar de forma localizada o generalizada (1). La periodontitis agresiva localizada comienza en la edad circumpuberal (10 a 20 años). La destrucción periodontal interproximal es localizada en el primer molar y/o incisivos centrales y en no más de dos dientes adicionales (1). La periodontitis agresiva generalizada se diferencia por la cantidad de dientes permanentes involucrados, se presenta con pérdida de inserción interproximal generalizada afectando al menos tres dientes adicionales que no sean primeros molares ni incisivos centrales; afecta a personas de menos de 30 años, pero los pacientes pueden tener mayor edad (1y 7). Dentro de la terapéutica de los pacientes diagnosticados con periodontitis agresiva se incluye una fase no quirúrgica y una fase quirúrgica; el raspado y alisado radicular (RAR) es esencial al inicio de la terapia periodontal para reducir la inflamación mediante la eliminación de placa, cálculo y endotoxinas de la superficie radicular del diente (8). En la terapia no quirúrgica se recomienda en pacientes con periodontitis agresiva el empleo de antibióticos como metronidazol más amoxicilina, los cuales han demostrado resolver la infección periodontal (9). Para la corrección de defectos óseos se ha evaluado la efectividad de diferentes procedimientos quirúrgicos tales como el desbridamiento por colgajo, el uso de injertos óseos (regeneración ósea guiada) y la regeneración tisular guiada (10 y 11). SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 2

3 La técnica de la regeneración tisular guiada (RTG) se basa en interponer una barrera (membrana) entre el defecto óseo y los tejidos blandos circundantes e impedir la invasión de tejido indeseado (epitelio y conjuntivo) dentro de la herida y así estimular la colonización del defecto periodontal por células que generan ligamento periodontal y hueso (12). Este concepto terapéutico permite la formación de una nueva inserción periodontal en el sitio del defecto (11 y 12).La técnica quirúrgica se resume en un buen acceso a través de colgajos de espesor total a veces asociados a colgajos de espesor parcial cuando hay necesidad de desplazarlo coronalmente (9, 11 y 12). Se debe remover cualquier adherencia de tejido blando, descortificar para exponer los espacios medulares y estimular las células de su interior a través de desgastes superficiales con instrumentos rotatorios o pequeñas perforaciones con piedras especiales; luego se coloca el material de relleno siendo de preferencia la hidroxiapatita reabsorbible (HAR), se cubre el defecto con una membrana reabsorbible o no reabsorbible dependiendo del riesgo de la exposición, se fijan las membranas por debajo del colgajo y se sutura (12 y 13). El tratamiento regenerativo del hueso puede estar basado, solamente en la colocación de injertos de hueso autólogo o en combinación con membranas (14). La escogencia de una de estas dos alternativas va a depender de la morfología del defecto óseo (14). Un defecto con paredes óseas conservadas (defecto cerrado) puede cicatrizar con el simple uso de hueso autólogo, siempre que el mismo, conjuntamente con el coágulo de sangre permanezca estable dentro del espacio a regenerar (14). En un defecto con ausencia de una o más paredes óseas (defecto abierto), la membrana además de cumplir con la función de barrera mecánica, cumple con la función de mantenedor de espacio, creando a nivel del defecto óseo un ambiente cerrado delimitado por un lado por las paredes óseas residuales y del otro lado por la membrana que sirve de pared provisional durante el período de cicatrización. (14, 15 y 16). Reporte del caso Paciente masculino de 27 años de edad, sin enfermedades sistémicas, ni antecedentes patológicos personales, acude a consulta pues uno de sus dientes inferiores ha empezado a moverse y desea tratarse, al examen clínico se observó la presencia de movilidad dentaria de la pieza 4 1(Miller clase 3) con tejidos periodontales circundantes ligeramente inflamados, presencia de diastemas en el sector anterior tanto a nivel superior como inferior, además de la rotación hacia palatino de la pieza 11 en contacto patológico con la pieza 4 1(figura 1). Al examen periodontal se detectó escaza placa bacteriana (IHO <20%), sangrado al sondaje y bolsas periodontales de entre 5 a 12mm en piezas primeras molares e incisivos centrales tanto superiores como inferiores (figura 2). SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 3

4 Al examen radiográfico se observan pérdidas óseas verticales a nivel interproximal en piezas primeras molares inferiores e incisivos centrales inferiores (figura 3). Se le diagnosticó periodontitis agresiva localizada; el plan de tratamiento fue Fase I (IHO, Motivación y fisioterapia, RAR), Fase II (RAR más un colgajo de acceso y RTG de los defectos interproximales) y Fase III (Control y evolución). Una semana antes de la intervención quirúrgica al paciente se le recetó metronidazol 500mg (tab) más Amoxicilina 500mg (tab) por 5 días, como terapia antimicrobiana adjunta previa a la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica del defecto óseo vertical de la pieza 41 se realizó con anestesia local (lidocaína al 2% con epinefrina 1: 80000), se hizo una incisión sulcular de espesor total desde la pieza 31 hasta la pieza 42 tanto por vestibular como por lingual; se hizo un decolado a espesor total y se expuso el defecto óseo tanto por mesial como por distal (figura 4), se hizo un RAR subgingival para limpiar la zona retirando todo tipo de tejido blando y regularizando el hueso remanente, una vez listos los defectos óseos se procedió a rellenarlos usando hueso liofilizado mineralizado particulado (aloinjerto) (figura 5), se cubrió el relleno óseo con el colgajo y se suturó utilizando seda negra 4/0 usando el punto suspensorio continuo a colgajo independiente (figura 6). Se recetó analgésicos: Ketorolaco 60mg (amp), Diclofenaco 50mg (tab) más Paracetamol 500mg (tab); se hizo controles a la semana, al mes, y a los 6 meses. Se observó una clara reducción de la inflamación gingival y una notoria neoformación ósea alrededor de la pieza 4 1 luego de la ROG y de colocado un injerto epitelial en la zona (figuras 7 y 8). Figura 1. Vista inicial intrabucal Figura 2. Periodontograma de entrada Figura 3. Radiografías periapicales Figura 4. Vista del defecto interproximal Figura 5. Relleno óseo SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 4

5 Figura 6. Sutura final Figura 7. Control clínico a los 6 meses Figura 8. Control radiográfico a los 6 meses Discusión Las formas destructivas de la enfermedad periodontal como la periodontitis agresiva (localizada o generalizada) diagnosticadas en poblaciones jóvenes, son raras, se estima que su prevalencia en la población joven es de entre 0,1 a 0,5 % (17). Dentro del diagnóstico de la periodontitis agresiva es fundamental el examen clínico y el examen radiográfico; algunos autores hacen la distinción de que la característica más importante de la periodontitis agresiva es la falta de inflamación clínica (18), en nuestro caso la inflamación presentada fue leve, con escaza placa bacteriana (IHO<20%) pero con presencia de bolsas periodontales severas de entre 5 a 12mm, se le recetó como terapia antimicrobiana metronidazol más amoxicilina como terapia adjunta al tratamiento periodontal. Anton 2007 reporta que la combinación de hueso autógeno combinado con la regeneración tisular guiada mejora la inserción periodontal en los defectos intraóseos (19). Selcuc 2010 menciona que el uso hueso autógeno más una matriz de proteínas del esmalte mejora la cicatrización de los defectos óseos sin necesidad de usar una membrana que recubra el defecto (20). Paolantonio y cols 2002 han reportado resultados favorables en 6 casos realizados en humanos tratados con hueso bovino como material de relleno, el hueso bovino tiene una actividad osteoconductiva, por lo tanto en muchos estudios, ha sido reportado que facilita la osteogénesis (11). El caso presentó defectos óseos verticales en la pieza 41; en el procedimiento quirúrgico los defectos fueron rellenados con hueso particulado liofilizado mineralizado para mejorar el soporte periodontal. Un factor para obtener resultados predecibles en la RTG es lograr un periodo de cicatrización suficientemente largo, siendo el periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses (16). SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 5

6 El control del caso reportado a los 6 meses mostró una mejora notable en el aspecto clínico y radiológico, la movilidad dental disminuyó a 1 según la escala de Miller, las bolsas periodontales se han reducido de 10mm a 5m por mesial y de 12mm a 4 mm por distal de la pieza 41, la inflamación de la encía ya no está presente. Se concluye que la regeneración ósea guiada sin el uso de una membrana es una buena opción al tratamiento de los defectos óseos verticales presentes en pacientes diagnosticados con periodontitis agresiva localizada para poder mejorar el soporte periodontal. Referencias 1. Carranza F, Newman M. Periodontología Clínica de Glickman. 8va ed. Interamericana McGraw-Hill. México DF Carranza F, Sznafder G. Compendio de Periodoncia. 5 ed. Médica Panamericana. Buenos Aires Araujo M. Localized juvenile periodontitis or localized aggressive periodontitis. Journal of the Massachusetts Dental Society. 2002; 51: Armitage G. Development of classification system for periodontal diseases and condition. Annals of Periodontology. 1999; 4: Mombelli A. Clinical parameters: biological validity and clinical utility. Periodontology ; 39: Lindhe J. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Médica Panamericana. Madrid Clerehugh V, Tugnait A. Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents. Periodontology ; 26: Sigusch B, Beier M. A 2-step non-surgical procedure and systemic antibiotic in the treatment of rapidly progressive periodontitis. J Periodontol. 2001; 72: Wikesjö U, Selving K. Periodontal wound healing and regeneration. Periodontology : 19: Buchmann R, Nunn M. Aggressive periodontitis: 5-year follow up of treatment. J Periodontol. 2002; 73: Paolantonio M. Combined periodontal regenerative technique in human intrabody defects by collagen membranes and anorganic bovine bone. J Periodontol 2001; 73: Nymam, S, Lindhe J. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology. 1982; 9: Novaes A, Novaes Jr. Compliance with supponive Periodontal Therapy. J. Periodontology. 1996; 67: Vanden L. Rigenerazione ossea guidata con membrane riassorbibili. Dental Cadmos. 2000; 4: SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 6

7 15. Jovanovic S, Schenk R. Supracrestal bone formation around dental implants: an experimental dog study. Int J Oral Maxillofac Impl. 1995; 10: Shenk K, Buser D. Healing pattern of bone regeneration in membrane-protected defects: a histologic study in the canine mandible. Int J Oral Maxillofac Impl. 1994; 9: Liran L, Valery B. Aggressive periodontitis among young Israeli army personnel. J Periodontol. 2006; 77: McDonald B, Avery A. Odontología Pediátrica y del Adolescente. 6ta ed. Mosby/Doyma. Madrid Anton S, Schwarz F, Chiantella G, et al. Fiveyear results of a prospective, randomized, controlled study evaluating treatment of intra-bony defects with a natural bone mineral and GTR. J Clin Periodontol. 2007; 34: Selcuc Y, Cakar G, Yildirim B, et al. Healing of two and three wall intrabony periodontal defects following treatment with an enamel matrix derivative combined with autogenous bone. J Clin Periodontol. 2010; 37: SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA Página 7

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