UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA ESCUELA DE ODONTOLOGÍA Estudio experimental de tipo ensayo clínico sobre el USO DE LA DOXICICLINA EN PERIODONCIA Adriana Solís Soto Tutor: Dr. Carlos Ortiz Retchniz Proyecto de graduación presentado como parte de los requisitos para optar por el grado de licenciatura en odontología. San José. Costa Rica Mayo, 2002

2 El uso de la doxiciclina en periodoncia ÍNDICE INTRODUCCIÓN...5 CAPITULO I...8 Antecedentes...9 Antecedentes internacionales:...9 Antecedentes nacionales: CAPITULO II Problema en estudio Hipótesis Objetivo general Objetivos específicos CAPITULO III Marco teórico TEJIDOS QUE CONSTITUYEN EL PERIODONTO ENFERMEDADES PERIODONTALES La Gingivitis La Periodontitis Clasificación de la periodontitis LA PLACA BACTERIANA Y EL CÁLCULO DENTAL L a placa bacteriana: El cálculo dental: Comportamiento y microbiología de la placa dental y cálculo dental Microorganismos subgingivales relacionados con la enfermedad periodontal TERAPIA ANTIBIÓTICA SISTÉMICA EN PERIODONCIA El medicamento Los pacientes que pueden ser tratados Importancia de los estudios clínicos Selección de antibióticos Secuencia de la Terapia Antibiótica DOXICICLINA Historia Las Tetraciclinas DOXICICLINA Sus orígenes La identificación química Acción antimicrobiana del medicamento La actividad antimicrobiana Las características farmacocinéticas La absorción La distribución Farmacología Clínica Adriana Solís Soto página 2 Costa Rica 2001

3 El uso de la doxiciclina en periodoncia El metabolismo Usos terapéuticos La interacción con otras drogas Recomendaciones de la administración y del almacenaje La sobre dosificación Contraindicaciones Reacciones Adversas La microbiología El régimen de una dosis baja de doxiciclina en periodoncia PREVENCIÓN Y CONTROL DE PLACA TÉCNICAS DE RASPADO Y ALISADO RADICULAR Y SONDEO PERIODONTAL Técnica de sondeo en el diagnóstico periodontal Técnica de raspado radicular, alisado radicular y curetaje: EL USO DE LOS ÍNDICES PARA MEDICIONES DE SALUD PERIODONTAL Índice de placa bacteriana Índices para valorar el grado de inflamación gingival El índice gingival El índice de hemorragia gingival CAPITULO IV Diseño Metodológico Tipo de estudio: Unidad de análisis: Universo del estudio: Criterio de selección de pacientes (requisitos de inclusión): Requisitos de inclusión Instrumentos para la obtención de datos: Técnica de recolección de datos e instrumentos para cumplir con los objetivos: Técnica de procesamiento y análisis: Procedimiento: Variables del estudio Variables independientes del estudio: Variables dependientes del estudio: Operacionalización de variables por objetivo específico: CAPITULO V Recursos Recursos humanos: Recursos materiales indispensables en el estudio: Recursos financieros: CAPITULO VI Discusión de resultados Reducción en la profundidad de las bolsas periodontales Registros del índice de placa bacteriana Adriana Solís Soto página 3 Costa Rica 2001

4 El uso de la doxiciclina en periodoncia 3. Cambios en el registro del índice de hemorragia gingival Grado de inflamación gingival según el índice gingival Signos y síntomas relacionados con efectos secundarios del medicamento TABLAS Y GRÁFICOS ESTADÍSTICOS CAPITULO VII CONCLUSIONES Recomendaciones CAPITULO VIII PROPUESTA Introducción Propósito de la propuesta Objetivos de la propuesta Objetivo general: Objetivos específicos Técnica para el cumplimiento de los objetivos Determinación de la mejoría en el desempeño de la terapia mecánica convencional originada por el empleo de la farmacoterapia con bajas dosis de doxiciclina Los Pacientes susceptibles para ser tratados El medicamento y la Dosificación Control de la higiene oral Administración del fármaco y manipulación Recomendaciones de uso BIBLIOGRAFÍA ANEXOS RESUMEN EJECUTIVO Adriana Solís Soto página 4 Costa Rica 2001

5 El uso de la doxiciclina en periodoncia INTRODUCCIÓN Adriana Solís Soto página 5 Costa Rica 2001

6 El uso de la doxiciclina en periodoncia Introducción Es común observar durante el desarrollo de la práctica profesional como la Enfermedad Periodontal (E.P) se presenta en un porcentaje alarmante de las personas mayores de 35 años de edad y es una de las principales causas de pérdida de piezas dentales. Aproximadamente entre el 90% y el 95% de la población adulta mundial (después de los 35 años de edad), sufre de algún estadío de esta enfermedad, según el Health Educational Council. 1 Estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo señalan la distribución universal de la enfermedad periodontal. Estos hechos hacen evidente que la necesidad de tratamiento de este mal es sumamente alta, razón por la cual la práctica de la odontología debe ir orientada a su máxima disminución. El tratamiento periodontal va dirigido tanto a establecer como a mantener la salud y función del periodonto y comprende una serie de procedimientos diferentes. Sin embargo en muchos casos el más eficiente y que es normalmente empleado ante este padecimiento es la cirugía periodontal, que aparte de ser un procedimiento molesto y con un alto costo, muchas veces requiere la intervención de un especialista en periodoncia, quienes son relativamente pocos en el país. A raíz de esto se están utilizando e investigando métodos alternativos no quirúrgicos para combatir este mal, que pueden contribuir a la optimización de los tratamientos convencionales utilizados en la actualidad y que en muchos casos, pueden evitar que se torne necesaria la intervención quirúrgica. Dentro de estos se encuentra el uso de los antibióticos sistémicos, que se utilizan solos o junto con otros medicamentos o procedimientos para eliminar o reducir esta enfermedad, administrándose siempre luego de efectuar el tratamiento mecánico convencional. La doxiciclina es uno de los medicamentos que pueden ser utilizados para este fin. 1 Antonio Fernández Parra y Jesús Gil Roales-Nieto (1994). Odontología Conductual. España. Editorial Martínez Roca. Pág. 14. Adriana Solís Soto página 6 Costa Rica 2001

7 El uso de la doxiciclina en periodoncia Con este fármaco el odontólogo general puede tratar a muchos de los pacientes con las técnicas convencionales de raspado y alisado radicular, curetajes cerrados y el manejo de esta farmacoterapia antibiótica, obteniendo así una mayor eficacia del tratamiento y logrando evitar en determinados casos, que se torne necesario someterlos a una molesta y costosa cirugía. Precisamente los hechos establecidos en líneas anteriores motivan la realización de este estudio sobre el uso de la doxiciclina en periodoncia, que pretende evaluar la efectividad clínica y nivel de seguridad que con un régimen de baja dosis (25 mg BID) produce este medicamento en los individuos del estudio. El propósito se halla en elaborar, a partir de los resultados, una propuesta provechosa que discuta cual fue el comportamiento de los parámetros de eficacia y seguridad definidos para este estudio, ante la administración de la doxiciclina y obtener la información literaria sobre el tema para establecer recomendaciones sobre el empleo idóneo de este medicamento en dosis menores que las usuales y adaptada a lo disponible en el mercado nacional. Con este trabajo se logra reconocer el potencial del fármaco, para ser utilizado como una terapia complementaria en el manejo de programas periodontales. El medicamento por lo tanto se administrará en dosis de 25 mg BID, junto al tratamiento de rasado supra-óseo y alisado radicular, en pacientes con periodontitis del adulto, atendidos en el Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia. Se realiza el estudio en grupos de pacientes de ambos sexos que acuden a este servicio en el transcurso de primer semestre del año 2001, y que cumplen los requisitos para un estudio experimental de tipo ensayo clínico. Adriana Solís Soto página 7 Costa Rica 2001

8 CAPITULO I ANTECEDENTES

9 Antecedentes Antecedentes internacionales: El uso de antibióticos como apoyo de la terapia periodontal, ha probado ser de utilidad en diversas investigaciones. Un grupo importante de antibióticos que han merecido la atención de los científicos son las tetraciclinas y dentro de estas se encuentra la doxiciclina, que ha sido objeto de numerosos estudios, y así se confirma en la literatura. El uso de una dosis más baja que la utilizada ordinariamente, de este medicamento, ha sido estudiada en años recientes y de igual forma ha despertado el interés de varios investigadores que continúan realizando estudios. En la universidad de Rochester en Nueva York, Caton JG, y colaboradores presentan un estudio realizado en el año 2000, en el cual concluyen que una dosis baja de doxiciclina, mejora la eficiencia de las técnicas de raspado y alisado radicular en pacientes con periodontitis del adulto. Mediante este estudio se demuestra que los pacientes que además de recibir las técnicas básicas no quirúrgicas de raspado y alisado radicular reciben una dosis baja de doxiciclina, responden mucho mejor disminuyendo el tamaño de las bolsas periodontales, aumentando el nivel de adherencia epitelial y disminuyendo los sitios de pérdida del epitelio de unión. 2 En otro trabajo realizado por Ciancio S. y Ashley R. en 1998, se estudia la eficacia y seguridad de una dosis baja de doxiciclina (LDD, Low dose doxicyclyne, por sus siglas en inglés). En este estudio se utiliza una dosis de 20 mg de doxiciclina dos veces al día, en pacientes con periodontitis del adulto y se obtienen las siguientes conclusiones: 1) Que con esta dosis de doxiciclina aumenta el nivel clínico de adherencia epitelial. 2) Disminuye la profundidad de las bolsas periodontales. 3) Se reduce el índice de sangrado. Adriana Solís Soto 9

10 4) Además no existen efectos adversos significativos, por lo que se concluye que este régimen de tratamiento es efectivo y muy bien tolerado por los pacientes y puede mejorar mucho los índices de salud periodontal. 3 En otro estudio realizado en 1999 por Saxen L. y colaboradores del Instituto de Salud Publica de Helsinki, Finlandia, se habla de una reducción en la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans en el surco gingival de piezas afectadas con periodontitis juvenil, posterior a la administración de doxiciclina sistémica durante dos semanas. Este microorganismo ha sido relacionado con la destrucción activa del periodonto, y su erradicación ha sido la meta de este tratamiento. 4 En el año 1999, Crout RJ. y sus colaboradores de la universidad de West Virginia, EE.UU, realizan un estudio sobre la administración de una dosis baja de doxiciclina para el tratamiento de la periodontitis del adulto, medicamento que reduce la actividad de la colagenasa en los tejidos gingivales y líquido crevicular, y concluyen que con esta dosis se inhibe la destrucción del tejido aun en la ausencia de una eficacia antinflamatoria o antimicrobiana, y plantean que este régimen de terapia antibiótica puede ser un método que aumente la eficiencia de las técnicas convencionales de raspado y alisado radicular en el manejo de la periodontitis del adulto. 5 En otro estudio realizado por Lee W. y colaboradores en la universidad de Toronto, Canadá, en el año 1990, se enfoca la relación entre la progresión de la periodontitis por la actividad de la colagenasa del huésped y la terapia con doxiciclina. Ellos administran una dosis de 100 mg de doxiciclina diaria o un placebo por tres semanas a 55 pacientes. Se hacen controles desde la primera semana luego de terminado el tratamiento y se continúan durante siete meses. Durante ese tiempo se encuentra que 15 de los 19 pacientes con placebo presentaron recurrencia de la enfermedad en 2 Caton JG, Ciancio SG, Blieden TM, Bradshaw M, Crout RJ, Hefti AF, Massaro JM, Polson AM, Thomas J, y Walker C, Treatment with subantimicrobial dose doxycycline improves the eficacy of scaling and root planing in patients with adult periodontitis. J Periodontol 2000 Apr; 71 (4 ) : Ciancio S, Ashley R Safety and eficacy of Sub-antimicrobial-dose doxycycline therapy in patients with adult periodontitis. J periodontol 1998 Jul; 69(7): Saxen L, Asikainen S, Kanervo A, Kari K, Jousimies-Somer H The long-term efficacy of systemic doxycycline medication in the treatment of localized juvenile periodontitis. J Periodontol 1999 Jan; 70(1): 1-7 Adriana Solís Soto 10

11 comparación con 13 de los 29 pacientes con doxiciclina, una disminución relativa del riesgo de recurrencia del 43% con doxiciclina comparada con el placebo. 6 En el año 1998, Verónica W-K Ng. y Nabil F. Bissada, nos presentan un estudio en el cual se evalúa la eficacia de la utilización de doxiciclina y el ibuprofeno para el tratamiento de la periodontitis del adulto junto a las técnicas de raspado y alisado convencionales. El objetivo es comparar la eficacia de un antibiótico sistémico (doxiciclina) y un antinflamatorio no esteroidal, (ibuprofeno) administrado ya sea por separado o combinado como un tratamiento junto a las técnicas de raspado y alisado radicular. En ese estudio se eligen 32 pacientes diagnosticados con periodontitis del adulto generalizada moderada y con un mínimo de dos piezas con bolsas periodontales mayores o iguales a cinco milímetros, y estos son divididos en cuatro grupos. Cada grupo es tratado con doxiciclina oral, ibuprofeno o con un placebo, durante seis semanas de la siguiente manera: El primer grupo recibe 200 mg de doxiciclina el primer día y seguido luego con 100 mg por día; el segundo grupo recibe ibuprofeno 800 mg por día; el tercer grupo recibe doxiciclina junto a ibuprofeno con las dosis del primer y segundo grupo, y el cuarto grupo recibe una cápsula de placebo por día (control). La mitad de las piezas de cada individuo recibió raspado y alisado radicular, y la otra mitad no. Se realizan mediciones a las tres, seis, doce y veinticuatro semanas. Los resultados encontrados en dicho estudio son los siguientes: 1) Ganancia de 0.4 mm y 0.5 mm del nivel clínico de agarre epitelial en el primer y tercer grupo, respectivamente. 2) Reducción de 0.7 mm en la profundidad de bolsas periodontales para el tercer grupo. 3) Reducción de 0.4 y 0.1 en el índice de gingivitis para el primer y tercer grupo, respectivamente; 5 Crout RJ, Lee HM, Schhroeder, Crout H, Ramamurthy NS, Wiener, Golub LM The cyclic regimen of lowdose-doxycycline for adult periodontitis: a preliminary study. J Clin Periodontol 1999 Oct;26(10): McCulloch CA, Birek P, Overall C, Aitken S, Lee W, Kulkarni G Collagenase activity in recurrent periodontitis: relationship to disease progression and doxycycline therapy. J Clin Periodontol 1990 Oct;17(9) Adriana Solís Soto 11

12 4) Ganancia de 0.5 mm en el nivel clínico de agarre epitelial, reducciones de 0.4 mm en la profundidad de bolsas y reducción de 0.2 en el índice de sangrado para el grupo de piezas con raspado y alisado radicular a las 24 semanas, comparado con el grupo de piezas que no lo recibió. Como conclusión general del estudio se afirma que el uso de la doxiciclina por sí sola o en combinación con ibuprofeno resulta en una mejoría clínica a la obtenida únicamente con raspado y alisado radicular. 7 Karimbux NY y colaboradores en 1998, concluyen en su estudio que la doxiciclina puede reducir la destrucción periodontal mediante la reversión del efecto inhibitorio en la síntesis de colágeno producido durante la enfermedad periodontal. 8 En un estudio de Feres M y colaboradores realizado en 1999, en el departamento de periodoncia del Forsyth Dental Center, en Boston, se determina que luego de una dosis de 100 mg de doxiciclina por 14 días en pacientes con periodontitis del adulto, aproximadamente el 50% de los microorganismos presentes en las muestras subgingivales de saliva y placa dental se mostraron sensibles al antibiótico, no obstante algunas especies mostraron resistencia. 9 En un artículo de Caton JG. Del año 1996 titulado La evaluación del Periostat para el manejo de pacientes, revisa los resultados obtenidos con este medicamento que dieron paso a su aprobación por parte de la FDA ( Food and Drug Administration ) y discute su potencial para ser utilizado como una farmacoterapia complementaria en el manejo de programas periodontales. En este artículo Caton nos indica que el Periostat (doxiciclina 20 mg) junto al raspado y alisado radicular, funciona como un inhibidor de la actividad de la colagenasa que ha sido implicada en la degradación patológica del colágeno que forma el tejido conectivo de las 7 Veronica W-K Ng and Nabil F. Bissada Clinical Evaluation of Systemic Doxycycline and Ibuprofen Administration as an Adjunctive Treatment for Adult Periodontitis. J Periodontol 1999 May;70 (5): Karimbux NY, Ramaurthy NS, Golub LM, Nishimura I The expression of collagen I and XII mnnas in Porphyromonas gingivalis-induced periodontitis in rats: the effect of doxycycline and chemically modified tetracycline. J Periodontol 1998 Jan; 69 (1):34-40 Adriana Solís Soto 12

13 estructuras periodontales de soporte. También afirma que esta dosis de 20 mg de doxiciclina dos veces al día mejora significativamente el nivel clínico de agarre epitelial y la reducción en la profundidad de las bolsas periodontales. 10 Golub LM. y colaboradores en 1992, también realizan un estudio en el cual se administran dosis de doxiciclina más bajas que las utilizadas normalmente, ( LDD: Low dose doxicyclyne, por sus siglas en inglés). Estos autores utilizan igualmente dosis de 20 mg BID durante dos semanas y se realizan cirugías periodontales. La encía que es sometida a escisión se extrae y se toma como muestra para examinar la actividad de la colagenasa (metalloproteína degradante de la matriz) en el grupo con doxiciclina y el grupo con placebo, el cual presentaba una actividad patológicamente excesiva. El régimen de antibiótico terapia administrado, redujo esta actividad aproximadamente entre un 60 y 80%. Los resultados sugieren que este régimen de una dosis baja de doxiciclina puede proporcionar un tratamiento seguro y efectivo junto con la terapia de instrumentación en el manejo de colágeno lisis para pacientes con problemas periodontales. 11 También otros autores como Garrett S. y colaboradores en el año 2000, realizan estudios sobre doxiciclina administrada subgingivalmente en forma de un polímero biodegradable local (DH) y concluyen que tanto la administración local de este tipo de doxiciclina sin instrumentación concomitante, o las técnicas de raspado y alisado radicular convencionales son igualmente efectivos en pacientes con periodontitis. 12 En un estudio de Polson AM. y colaboradores del año 1997, se concluye que el 10% de hiclato de doxiciclina liberada subgingivalmente en un sistema biodegradable de administración, es una forma efectiva de reducir los signos clínicos de periodontitis 9 Feres M, Haffajee AD, Goncalves C, Allard KA, Som S, Smith C, Goodson JM, Socransky SS Systemic doxycycline administration in the treatment of periodontal infections (II) Effect on antibiotic resistance of subgingival species. J Clin Periodontol 1999 Dec; 26 (12): Caton JG. Evaluation of Periostat for patient management. J Periodontol 1996 May;67(5): Golub LM, Ciancio S, Ramamamurthy NS, Leung M, Mc Namara TF Low-dose doxycycline therapy: effect on gingival and crevicular fluid collagenase activity in humans.. J Periodontol 1992 Feb; 63(2): Adriana Solís Soto 13

14 del adulto de forma segura. Se llega a disminuir la profundidad de las bolsas hasta en 2.9 mm, y se aumenta el nivel de adherencia epitelial hasta en 1.7 mm en las bolsas de mayor tamaño (mayores o iguales a siete milímetros). 13 Kulkaeni GV. y colaboradores de la universidad de Toronto presentan un estudio de 1990, en el que pacientes que a pesar de la terapia periodontal tradicional regresaban con pérdida en el nivel de agarre epitelial o con absceso periodontal. Cuando en algún sitio se presentaban más de dos milímetros de pérdida en el agarre epitelial o absceso, los pacientes fueron divididos en dos grupos y sometidos a tratamiento. Un grupo con 200 mg de doxiciclina al inicio y 100 mg por día por tres semanas y otro grupo con un placebo. Luego de una semana de terminado el tratamiento los sitios activos (estudiados) en los pacientes tratados con doxiciclina presentaban una disminución de dos a tres veces más alta que el grupo con placebo en la cantidad de patógenos en la saliva y líquido cervicular que antes del tratamiento. 14 Estos mismos autores realizan en 1991 un estudio realizando raspado y alisado radicular junto a la administración de doxiciclina o de un placebo durante 7 meses, y luego se verificaba si en algún sitio se presentaba más de dos milímetros de pérdida en el nivel de inserción o agarre epitelial, o bien si se presentaban un absceso, entonces se trataba pero aplicando metronidazol (250 mg; cada 8 horas durante 10 días), resultando que el 42% de los pacientes del grupo en que se administró placebo, instrumentación y metronidazol, presentaron periodontitis recurrente, comparado con solo el 9% de los pacientes del grupo que fue tratado con instrumentación, doxiciclina y metronidazol Garrett S, Adams DF, Bogle G, Donly K, Drisko CH and others. The effect of locally delivered controlledrelease doxycycline or scaling and root planning on periodontal maintenance patients over 9 months. J Periodontol 2000 Jan; 71 (1) : Polson AM, Garrett S, Stoller NH, Bandt CL, Hanes PJ, Killoy WJ, Southard GL, DUKE sp, Bogle GC, Drisko CH, Friesen LR Multi-center comparative evaluation of subgingivally delivered sanguinarine and doxycycline in the treatment of periodontitis. II. Clinical results. J Periodontol 1997 Feb; 68 (2) : Kularni GV, Lee WK, Aitken S, Birek P, McCulloch CA A randomized, placebo-controlled trial of doxycycline: effect on the microflora of recurrent periodontitis lesions in high risk patients. J Periodontol Res 1990 Nov; 25(6): Kularni GV, Lee WK, Aitken S, Birek P, McCulloch CA Serial doxycycline and metronidazole in prevention of recurrent periodontitis in high-risk patients. Tandlaegebladet 1991 Oct;95(14):650-4 Adriana Solís Soto 14

15 En un estudio comparativo realizado por Radvar M. y colaboradores se demuestra que entre tres antibióticos aplicados localmente (tetraciclina, metronidazol y minociclina), la tetraciclina tuvo el mejor resultado en disminución de la profundidad de las bolsas periodontales, disminución en el índice gingival, y también en la supuración. Mientras que no hubo diferencia significativa en el nivel de adherencia epitelial o índice de sangrado. 16 Antecedentes nacionales: Tras haber llevado a cabo una búsqueda exhaustiva en diferentes fuentes de información de nuestro país, no se encontró referencia alguna de estudios realizados sobre este tema en el ámbito nacional, con excepción de un trabajo de graduación realizado en el año 1992, en la Universidad de Costa Rica (U.C.R), en la que se realiza un estudio de los efectos de este medicamento con un resultado que no muestra ninguna mejoría en cuanto al sanado de los pacientes con enfermedad periodontal luego de realizar una intervención quirúrgica y administrar una dosis de 100 mg de doxiciclina dos veces al día, durante los 10 días posteriores a la cirugía. En este estudio sin embargo, no se descarta el uso de tetraciclinas (doxiciclina) como una posibilidad terapéutica para la terapia periodontal, por lo que se indica la necesidad de más investigación con relación a este tema Radvar M, Pourtaghi N, Kinane DF Comparison of 3 periodontal antibiotic therapies in periodontal pockets. J Periodontol 1996 Sep;67 (9): Grettel Acuña Rivera y Sergio Chen Pucci (1992). Efecto del hiclato de doxiciclina en pacientes con enfermedad periodontal. San José, Costa Rica. Tesis para optar el grado de licenciatura en odontología, Facultad de odontología de la Universidad de Costa Rica. 28 páginas. Signatura C1. Adriana Solís Soto 15

16 CAPITULO II PROBLEMA EN ESTUDIO PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Adriana Solís Soto 16

17 Problema en estudio. Ante la elevada demanda de tratamiento por enfermedad periodontal innegable en la actualidad, se han elaborado, y se continúan investigando métodos alternativos o complementarios no quirúrgicos para combatir este mal. Dentro de estos, se encuentra el empleo de los antibióticos sistémicos, como lo es la doxiciclina, que puede ser utilizado para este fin, ya sea en su dosis habitual o en un régimen de dosis más baja que la usual, pero administrada por períodos de tiempo más prolongados. En el ámbito nacional no se encuentra disponible como en otros países una cápsula dosificada con bajas cantidades de doxiciclina y pocos de los odontólogos generales y de los estudiantes, conocen esta alternativa de tratamiento, además no se han realizado en el país estudios que administren esta dosis de doxiciclina en la población costarricense, la cual posee características sociodemográficas diferentes a las de otros países en las que se han realizado estudios referentes al tema, por esta razón resulta interesante e innovador el investigar la respuesta que se presente con respecto a este régimen de terapia antibiótica sistémica en nuestra sociedad. Este estudio pretende verificar la efectividad y seguridad de la administración de bajas dosis este medicamento en la reducción de la periodontopatía basándose en sus signos clínicos y también reconocer los posibles efectos secundarios que pudiera provocar en los pacientes. Los parámetros de efectividad evaluados serán: Disminución en la profundidad de las bolsas periodontales, del grado de inflamación gingival, la presencia de hemorragia gingival y la cantidad de placa bacteriana. Para el nivel de seguridad se examina la presencia o ausencia de signos o síntomas secundarios a la administración de la doxiciclina. Resulta evidente la necesaria búsqueda de una presentación de doxiciclina que se encuentre en el mercado nacional y que se pueda utilizar adecuando su dosis para que esta sea lo suficientemente baja como para utilizarla en esta investigación. Luego de una exhaustiva búsqueda de opciones, se determinó que la mejor opción en nuestro país consiste en una presentación en forma de tableta dosificada con 100 mg de monohidrato de doxiciclina, ya que esta se puede segregar con facilidad en Adriana Solís Soto 17

18 cuatro a diferencia de otras presentaciones que son en cápsula. De esta forma se debe administrar un cuarto de pastilla dos veces al día, que corresponden cada uno aproximadamente a 25 mg del medicamento, esta dosis es similar a la ya utilizada en otros países de 20 mg, lo que implica a su vez una novedad dentro de la investigación, impuesta debido a la imposibilidad de contar con cápsulas dosificadas con 20mg del fármaco. La Supramycina de laboratorios Grunenthal cumple con estos requisitos y está disponible en todo el país. El propósito se halla en verificar la eficacia clínica y nivel de seguridad de este régimen adecuado a las opciones nacionales para elaborar, a partir de los resultados, una propuesta conveniente sobre el empleo idóneo de esta farmacoterapia, adjunta al tratamiento mecánico convencional, y en realizar recomendaciones sobre su correcta a utilización. Este estudio constituye un aporte al tratamiento de la enfermedad periodontal, que puede constituirse para algunos pacientes, en una herramienta alternativa valiosa, que puede ser usada por el odontólogo general, y como un método complementario en el manejo de programas periodontales. Según lo establecido en líneas anteriores el problema en estudio es: Cuál es el comportamiento de los signos y síntomas observados en el grupo de pacientes estudiados, en relación con la administración de un régimen de baja dosis de doxiciclina, como farmacoterapia adjunta al procedimiento de raspado y alisado radicular? La importancia que merece cualquier intento de progreso en el tratamiento de la enfermedad periodontal da origen al planteamiento de los objetivos y de la hipótesis del estudio, que será sometida a prueba mediante la experimentación. Adriana Solís Soto 18

19 Hipótesis La administración de un régimen de baja dosis de doxiciclina para el tratamiento de la periodontitis del adulto, constituye un método coadyuvante que resulta en una mayor disminución en la profundidad de las bolsas periodontales, índice de placa, índice de hemorragia gingival, e inflamación gingival, realizándose adjunto a las técnicas de raspado y alisado radicular, que el empleo de estas últimas técnicas por sí solas, efectuando en ambos casos un adecuado control de la higiene oral. Además es un tratamiento que por su baja dosis, no presenta efectos colaterales significativos y es muy bien tolerado por los pacientes. Adriana Solís Soto 19

20 Objetivo general Evaluar la efectividad clínica, y seguridad de la administración de una dosis baja de doxiciclina adjunta al raspado supra-óseo y alisado radicular, para el tratamiento de la enfermedad periodontal. Objetivos específicos 1. Determinar la reducción en la profundidad de las bolsas periodontales originada por la utilización del monohidrato de doxiciclina. 2. Medir los cambios en el índice de placa bacteriana de cada uno de los grupos durante diferentes períodos del estudio. 3. Establecer los cambios en el índice de hemorragia gingival de cada uno de los grupos en estudio. 5. Determinar la mejoría en el grado de infamación gingival en los casos específicos de este estudio. 6. Analizar los efectos secundarios del antibiótico en la muestra experimental. 7. Elaborar una propuesta con sugerencias prácticas y viables de implementar, que aporte una alternativa en la utilización de la doxiciclina disponible en el mercado nacional con dosis menores que las empleadas comúnmente y que se pueda constituir para algunos pacientes, en una herramienta adjunta y complementaria al tratamiento mecánico convencional, durante el manejo de sus programas periodontales. Adriana Solís Soto 20

21 CAPITULO III MARCO TEÓRICO Adriana Solís Soto 21

22 Marco teórico Para referirse a la terapia antibiótica sistémica con una dosis baja de doxiciclina para el tratamiento de la enfermedad periodontal, se deben definir ciertos conceptos generales que son esenciales para la correcta comprensión sobre este tema. En primer término se debe describir brevemente el significado de periodonto y algunas de las patologías sufridas por este a partir de una etiología microbiana, como lo son la gingivitis y la periodontitis en sus diferentes períodos. También es preciso definir el concepto de terapia antibiótica sistémica periodontal y de la misma forma referirse específica y detalladamente al uso oral de la doxiciclina, exponiendo sus orígenes, aspectos clínicos y farmacológicos ( indicaciones, contraindicaciones, efectos, dosis, etc. ) y su mecanismo de acción. Conviene señalar otros términos que serán examinados durante el desarrollo de este trabajo como lo son la placa bacteriana y el cálculo dental, y comentar sus aspectos microbiológicos para una mejor comprensión del efecto de la doxiciclina sobre estos factores locales que inducen la enfermedad periodontal. Cabe mencionar la utilidad para el control de la evolución clínica que ofrecen los índices epidemiológicos utilizados en periodoncia y se explican cuales serán empleados en el presente estudio y de que forma. También se hará una breve explicación sobre las técnicas básicas de raspado y alisado radicular, y a las instrucciones de higiene oral que serán proporcionadas a los pacientes para el correcto desarrollo de la investigación. Se considera necesaria la identificación de las características sociales y demográficas de los grupos en estudio para observar si el problema muestra alguna diferencia de acuerdo a las mismas. Adriana Solís Soto 22

23 TEJIDOS QUE CONSTITUYEN EL PERIODONTO El periodonto está integrado por el conjunto de tejidos que rodean al diente y que a su vez le proporcionan soporte y estabilidad. Estos comprenden la encía, el hueso alveolar, el cemento radicular y el ligamento periodontal. La encía: Es el tejido mucoso que se sitúa en las vecindades inmediatas de los dientes, recubre al hueso alveolar y por lo tanto rodea los cuellos de los dientes. Hay encía libre o marginal que es movible, la insertada o adherida y la interdental. Tiene un color rosa coral, pero varía según la tez de la persona. 18 El ligamento periodontal: Es el tejido conectivo que rodea a la raíz y la une con el hueso y esta formado por fibras periodontales. Este tejido cumple varias funciones. La función mecánica, dando soporte al diente y apropiada relación de este con los tejidos gingivales, transmisión de fuerzas oclusales al hueso y resistencia a estas. Una función genética, ya que forma hueso y cemento, y también una función nutritiva y sensorial, ya que provee irrigación sanguínea, drenaje linfático e inervación al cemento, encía y hueso. 19 El cemento radicular: es tejido mesenquimático calcificado que cubre la raíz anatómica del diente, el cual es bastante similar al hueso es sus características físicoquímicas y estructurales. 20 El hueso alveolar: Es la parte de hueso maxilar superior e inferior que forma y sostiene los alvéolos dentarios y se continua con el resto de la estructura ósea. 21 El periodonto sufre variaciones funcionales y morfológicas, y cambios relacionados con la edad, también puede verse afectado por cambios patológicos de diversa índole. ENFERMEDADES PERIODONTALES 18 Fermín A. Carranza y Michael G. Newman (1998) Periodontología Clínica de Glickman. México. 8ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág Fermín A. Carranza y Norma G. Sznajder (1996) Compendio de Periodoncia. Buenos Aires, Argentina. 5 edición. Editorial Médica panamericana. Pág Ibid. Pág Ibid. Pág. 10. Adriana Solís Soto 23

24 El término enfermedad periodontal en general sirve para abarcar cualquier enfermedad que afecte al periodonto. El diagnóstico periodontal debe determinar primero la existencia de la enfermedad, luego su tipo, magnitud, distribución y gravedad. 22 Existen distintas enfermedades que afectan al periodonto, pero en general se pueden ubicar en tres categorías: Enfermedades gingivales 2. Diversos tipos de periodontitis 3. Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas Antiguamente se agrupaban dentro de las enfermedades periodontales, cambios patológicos inflamatorios, degenerativos y neoplásicos. Sin embargo la enfermedad más frecuente la comprenden los procesos inflamatorios, que se inician por acumulación de placa bacteriana en el área gingivodental, por lo tanto los dos últimos grupos generalmente quedan fuera de las clasificaciones actuales. Así las enfermedades periodontales básicamente se dividen en gingivitis y periodontitis, teniendo a su vez, cada una de ellas, varias subclasificaciones con distinta gravedad. La enfermedad periodontal es la causa más importante de pérdida dentaria en adultos, afectando a tres de cada cuatro personas en algún momento de sus vidas. 24 La Gingivitis. Es la inflamación de las encías, caracterizada por un enrojecimiento de los tejidos, estos pueden tener un exudado aumentado y sangran con facilidad. Puede ser aguda, crónica o recurrente Fermín A. Carranza y Michael G. Newman (1998) Periodontología Clínica de Glickman. México. 8ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág Fermín A. Carranza y Norma G. Sznajder (1996) Compendio de Periodoncia. Buenos Aires, Argentina. 5 edición. Editorial Médica panamericana. Pág C.O.I. CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS INTEGRALES, Kupanaka 74 Ushuaia - Tierra del Fuego- ARGENTINA en url: 25 En url: Adriana Solís Soto 24

25 Hay muchos tipos de gingivitis, pero la forma más frecuente es debida a la placa bacteriana y los factores irritantes que favorecen su acumulación y que suelen presentarse en el medio gingival. 26 La gingivitis crónica generalmente se debe a bacterias y otros factores que causan daño celular con la subsecuente hinchazón, enrojecimiento y calor. Como la gingivitis es una inflamación de la encía sin destrucción de hueso es reversible, pero se considera el precursor de la periodontitis y puede estar en diferentes grados de afección como gingivitis ligera, moderada o grave, ya sea localizada o generalizada. Más adelante se describen los índices para valorar el grado de inflamación gingival y que utilizan dentro de los criterios para su valoración la hemorragia al sondeo, que es fácil de detectar en el ámbito clínico y por lo tanto, es de gran valor para el diagnostico temprano y la prevención de gingivitis más avanzadas. 27 La Periodontitis. Existen diferentes tipos de periodontitis, y para todos los casos lo ideal es un diagnóstico a tiempo. 28 La periodontitis es una enfermedad que resulta de la extensión del proceso inflamatorio iniciado en la encía hacia los tejidos periodontales de soporte, por medio de espacios intercelulares del epitelio de unión o al nivel de la adherencia epitelial. En la mayoría de las ocasiones esta enfermedad es de causa bacteriana, producida por el acumulo de la placa dental. Una higiene bucal diaria meticulosa, es esencial tanto para prevenir como para tratar la enfermedad. La enfermedad periodontal presenta infamación gingival, reabsorción ósea, y bolsa periodontal verdadera. La bolsa verdadera o absoluta, se produce ante una agresión infecciosa, esta profundiza el surco gingival de forma patológica, ya que se produce una migración del epitelio de unión hacia apical, hay separación con la superficie del diente y acontece con la destrucción de los tejidos periodontales de soporte. Una bolsa 26 Simon Katz, James McDonald y George Stookey (1993) Odontología preventiva en acción. México. 3 edición. Editorial Médica Panamericana. Pág Fermín A. Carranza (1993) Periodontología Clínica de Glickman. México. 7ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág C.O.I. CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS INTEGRALES Kupanaka 74 Ushuaia - Tierra del Fuego- ARGENTINA en url: Adriana Solís Soto 25

26 relativa o falsa se produce por movimiento del margen gingival hacia la corona sin destrucción de los tejidos periodontales de soporte. Además de las características anteriores pueden existir, supuración, movilidad y migración de piezas. 29 Existen diferentes factores etiológicos que se clasifican como locales o sistémicos según estén en relación inmediata con el periodonto, o con el estado general del paciente. Los factores etiológicos locales producen inflamación, y el principal de estos es la placa dental. Los factores sistémicos alteran la respuesta de los tejidos, y por lo tanto, el efecto de los irritantes locales se agrava. Algunos otros de los factores etiológicos locales son el cálculo dental, materia alba, película adherente y otros depósitos que se acumulan en la superficie dental. A esta acumulación la benefician otros factores locales como: restauraciones extendidas subgingivalmente, impacto de alimentos en la encía, trauma oclusal, prótesis defectuosas, mal oclusión, respiración bucal y otros. Algunos de los factores etiológicos sistémicos son la desnutrición, padecimientos hereditarios, fumado, estrés, disfunciones endocrinas, tratamiento con fármacos, defectos inmunológicos y enfermedades debilitantes. 30 La enfermedad periodontal es evolutiva y transcurre por diferentes fases, iniciando con la simple infamación gingival, luego con una periodontitis temprana o ligera, que es la primer fase de la periodontitis y que involucra destrucción de la unión epitelial de la encía a la superficie dental. Por lo general presenta una pérdida de inserción al sondeo de dos a cuatro milímetros de profundidad que facilita la acumulación de alimento y aumenta la infección, lo que hace de esta, una enfermedad progresiva si no es tratada adecuadamente. La periodontitis moderada presenta una pérdida de inserción al sondeo de cinco a siete milímetros y generalmente con movilidad dental ligera o moderada, y moderada invasión de furcas. 29 Fermín A. Carranza y Michael G. Newman (1998) Periodontología Clínica de Glickman. México. 8ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág Simon Katz, James McDonald y George Stookey (1993) Odontología preventiva en acción. México. 3 edición. Editorial Médica Panamericana. Pág. Capítulo VIII. Adriana Solís Soto 26

27 La periodontitis grave presenta bolsas mayores a los siete milímetros, con gran movilidad, severa invasión de furcas, a veces hasta de lado a lado y exudado purulento. 31 Clasificación de la periodontitis. Hay diferentes clasificaciones de la enfermedad periodontal, utilizaremos la del taller mundial de periodontitis clínica de 1989, la cual se considera bastante clara para efectos didácticos Periodontitis temprana: A. Periodontitis prepuberal: Puede ser generalizada o localizada, que afecta a toda la dentición temporal y puede afectar o no la permanente, existe inflamación aguda extrema, rápida pérdida de hueso, movilidad y perdida de piezas en el primer caso, y en el segundo solo afecta a algunas piezas de la dentición temporal, con poca inflamación gingival y pérdida ósea más lenta. Es una condición poco frecuente, suele presentase inmediatamente después de la erupción de los dientes primarios. B. Periodontitis Juvenil: Generalizada o localizada. Se inicia cerca de la pubertad (14-20 años). Se cree que puede tener una base genética. Cuando es localizada, afecta a los primeros molares e incisivos, y a veces a la zona canino-premolar, presenta poca formación de placa y cálculo y casi no hay gingivitis. Cuando es generalizada afecta a toda la dentición, hay gingivitis mayor y también más formación de placa y cálculo. En muchas ocasiones se relaciona a enfermedades sistémicas como Síndrome de Papillon-Lefévre, Síndrome de Down, Leucemia, Neutropenia e hipofosfatasia. C. Periodontitis rápidamente progresiva: Se produce en la población adulta joven, con inflamación extrema, hemorragia, exudado y perdida rápida de tejido conectivo y hueso alveolar (gran pérdida en pocas semanas o meses). 2. Periodontitis del adulto: 31 Fermín A. Carranza y Michael G. Newman (1998) Periodontología Clínica de Glickman. México. 8ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Págs Fermín A. Carranza (1993) Periodontología Clínica de Glickman. México. 7ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág Adriana Solís Soto 27

28 Puede iniciarse en la adolescencia y continuar toda la vida. Tiene significado clínico hasta los 35 años de edad, y con esta aumenta su severidad. Puede ser localizada o generalizada. Es de evolución lenta y continua. Existe placa, cálculo e inflamación evidente, generalmente es indolora, a excepción de síntomas por raíces expuestas, acumulo de comida en las bolsas periodontales y abscesos. 3. Periodontitis refractaria o recurrente: Se presenta por una respuesta negativa al tratamiento convencional y permanece la pérdida continua del agarre epitelial, después de una terapia apropiada. 4. Periodontitis ulcerativa necrosante: Ocurre luego de varios episodios de gingivitis ulcerativa necrosante aguda(g.u.n.a), y a veces se ve relacionada al SIDA. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes. Es una lesión ulcerada cubierta por una pseudo membrana blancuzca alrededor del cuello del diente. Es recurrente y afecta el proceso alveolar subyacente. Se extiende desde las papilas y base de col, hacia encía marginal, y se pierde la papila, clínicamente toma un aspecto romo, pierde el vértice. El paciente sufre dolor fuerte, mal olor, incluso, temperatura de 38 grados. 5. Manifestaciones periodontales relacionadas a enfermedades sistémicas. La enfermedad periodontal, en contra de viejas creencias, no es irremediable, pudiendo tratarse hoy en día con éxito, aunque es muy importante detectarla en sus fases más precoces para evitar tratamientos complejos. La enseñanza efectiva de un cepillado meticuloso con empleo rutinario de seda dental y un programa de visitas periódicas al dentista, son las medidas preventivas más eficaces para el control de estas enfermedades Fermín A. Carranza y Michael G. Newman (1998) Periodontología Clínica de Glickman. México. 8ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Capítulos: XXV, XXVI, XXVII. Adriana Solís Soto 28

29 LA PLACA BACTERIANA Y EL CÁLCULO DENTAL L a placa bacteriana: La placa bacteriana o placa dental se ha definido como una película transparente e incolora adherente al diente, compuesta por diversas bacterias, células epiteliales descamadas, leucocitos y macrófagos, dentro de una matriz de proteínas y polisacáridos. También se forma en otras estructuras sólidas como coronas, bandas ortodónticas, prótesis e implantes. 34 El cálculo dental: Es la placa bacteriana mineralizada, cubierta por placa vital fuertemente adherida y no mineralizada. Puede presentar una cubierta de materia alba poco fija, bacterias sueltas, células epiteliales descamadas, procedentes de la región surcal. 35 Comportamiento y microbiología de la placa dental y cálculo dental. La enfermedad periodontal no es causa de una bacteria especifica sino de diversas bacterias que se acumulan al punto de superar las defensas del huésped. En la cavidad oral se mantienen en equilibrio gracias a las diferentes defensas del organismo, como la superficie intacta de las mucosas, el flujo salival, el exudado del surco gingival, la masticación, las medidas de higiene, la descamación de células epiteliales y la defensa por células fagocitarias. El exudado del surco gingival es un mecanismo de defensa pero si se encuentra aumentado de forma patológica y en bolsas profundas puede favorecer el establecimiento bacteriano y suplir a las bacterias de nutrición. La saliva no sólo hace que las bacterias sean rápidamente lavadas y deglutidas constantemente, sino que produce enzimas como lisosomas que pueden producir la lisis y muerte de bacterias, y la lactoferina salival que las puede privar de hierro esencial. Otras sustancias salivales como las aglutinas e inmunoglobulinas pueden intervenir en la adherencia microbiana. 34 Fermín A. Carranza y Norma G. Sznajder (1996) Compendio de Periodoncia. Buenos Aires, Argentina. 5 edición. Editorial Médica panamericana. Pág Ibid Pág. 39. Adriana Solís Soto 29

30 Cuando los microorganismos superan todas estas defensas se genera una infección que produce lesión tisular. 36 Microorganismos subgingivales relacionados con la enfermedad periodontal. El uso racional de los antibióticos para el tratamiento de la E.P presupone el conocimiento de la microbiota patógena. Más de 500 especies de bacterias se han identificado dentro de las bolsas periodontales. 37 Sin embargo hasta este momento han sido pocas las que han sido fuertemente asociadas a lesiones periodontales progresivas. La mayoría de los microorganismos presentes son parte de la flora normal de la cavidad bucal humana, y en algunas situaciones organismos superinfectantes pueden estar presentes. (Pseudomonas, estafilococos, levaduras y bastoncillos gramnegativos entéricos) Cuando la placa dental es incipiente empiezan a proliferar bacterias que pudieron adherirse a la superficie y proceden a formar pequeñas colonias de microorganismos semejantes. Pero si no se desorganiza por medios mecánicos rápidamente la película se pobla de una mezcla de organismos de distintas especies y la así la placa luego de unos días se caracteriza por su complejidad. 38 En esta sucesión ecológica de la bio-película hay una transición de un ambiente anaerobio donde predominan especies grampositivas a otro escaso de oxigeno donde predominan gérmenes anaerobios gramnegativos. Las lesiones periodontales abrigan generalmente una constelación de organismos patógenos más bien que una sola especie patógena. La mayoría de los patógenos periodontales son bacilos anaerobios gramnegativos. Sin embargo, algunos patógenos son cocos y bacilos facultativos, anaerobios, gram-positivos, y otros son bacilos facultativos gramnegativos. Estos microorganismos varían considerablemente en cuanto a la sensibilidad a diferentes antibióticos, haciendo el simple tratamiento antimicrobiano algo 36 De Jawetz, Melnick, y Adelberg. (1993) Microbiología médica. México. 14ª edición Editorial Manual moderno. Págs American Academy of Periodontology, Position Paper:Systemic Antibiotics in Periodontics. J periodontol 1996;67: Adriana Solís Soto 30

31 problemático. 39 En general, la mayoría de los patógenos periodontales son los microorganismos anaerobios facultativos gramnegativos. Muchos de ellos, como por ejemplo el Actinobacillus actinomycetemcomitans, producen factores de virulencia relacionados con la patogénesis de la periodontitis. Tienen factores que ayudan a la colonización de la placa o el surco gingival, como cápsulas y fimbrias, que permiten evadir los mecanismos de defensa del huésped y leucotoxinas que destruyen los leucocitos polimorfonucleares proporcionándoles gran capacidad para penetrar los tejidos gingivales, por lo tanto es necesario combinar terapéutica mecánica y antibiótica para erradicarlo por completo de estas lesiones. 40 También producen poderosas endotoxinas que estimulan la reabsorción ósea, una colagenasa bacteriana, que junto a la colagenasa de los tejidos, causa destrucción hística sobre el tejido conectivo gingival y un factor que evita la cicatrización. También producen otras enzimas que pueden facilitar la penetración de los tejidos al eliminar importantes barreras estructurales como la hialuronidasa, sulfatasa de condroitina, fosfatasa, aminopeptidasa y fosfolipasas. 41 Haciendo una síntesis de algunas especies citadas por los diferentes autores consultados, se cabe mencionar que los microorganismos patógenos periodontales más frecuentes relacionados con los la Periodontitis del adulto son: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forcythus, Capnocytophaga gingivalis, Eikenella corrodens, Propionibacterium acnes, Streptococcus intermedius, fusobacterium nucleatum, Wolinella recta y especies Eubacterium. Está claro que la principal causa de las enfermedades periodontales radica en un acumulo de microorganismos que superan las defensas del huésped y producen 38 Fermín A. Carranza (1993) Periodontología Clínica de Glickman. México. 7ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Capítulo XXIV. 39 Slots J, Rams TE. Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J Clin Periodontol 1990;17: Fermín A. Carranza (1993) Periodontología Clínica de Glickman. México. 7ª edición. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Pág Adriana Solís Soto 31