UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO ENFERMEDAD PERIODONTAL Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA I. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO PASTOR JOSÉ GALICIA PÉREZ Barquisimeto, 2005

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA I. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO Trabajo de Grado para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología Por: PASTOR JOSÉ GALICIA PÉREZ Barquisimeto, 2005

3 ENFERMEDAD PERIODONTAL Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA I. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO Por: PASTOR JOSÉ GALICIA PÉREZ Trabajo de grado aprobado Alberto Noel Morales Romero Tutor Jesús Rojas Jurado Franco Matarozzo Jurado Barquisimeto, de de 2005

4 Dedicatoria: Al binomio madre-hijo, a quien va dirigido con singular aprecio, el esfuerzo realizado.

5 AGRADECIMIENTO Al Consejo Universitario de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), cuya justa y oportuna decisión representó para mi la oportunidad de seguir carrera y verla materializada mediante la presentación de este trabajo. No se equivocaron. A mi tío, Lic. Julio Cesar Pérez Olivares ( ), quien aun a costa de su dolencia encontró los arrestos suficientes para ayudarme a cristalizar este hermoso sueño. Que Dios te bendiga. A mi tío, Dr. Pastor Alberto Pérez Olivares, cuyo optimismo constante me ha servido de fuente de inspiración en la búsqueda de mis objetivos educacionales. Te agradezco un mundo por ayudarme a entrar a este postgrado que está por culminar. A mis padres, José Nicolás y Gladys Amelia, quienes han estado al pendiente de mí y de mis avances en esta dura profesión desde el primero hasta el último día. A ellos les debo todo lo que soy. A mi esposa Flor Elena y a mi hijo querido Pastor Eduardo, quienes han sabido tolerar mis ausencias producto de esta exigente profesión. A ellos, más que un agradecimiento, les pido disculpas y les aseguro: la hora de recoger frutos ha llegado. Al Dr. Franco Matarozzo, cuya valiosa y desinteresada colaboración en la evaluación odontológica de las pacientes, hizo posible la realización de este esfuerzo investigativo. Al Dr. Alberto Morales, tutor de este trabajo, quien con su oportuno consejo, supo guiarme a través de derroteros apropiados. Al Sr. Miguel Bautista, del Departamento de Registros y Estadísticas de Salud del HCUAMP, cuyo apoyo incondicional en la búsqueda de las Historias Clínicas, permitió sencillamente obtener los datos a procesar. A mis profesores, a mis compañeros residentes de ayer, hoy y mañana y a todas aquellas personas, amigos y demás familiares, HEROES ANONIMOS, que de alguna u otra manera, hicieron posible que este trabajo se culminara de manera exitosa. El espacio es corto pero el cariño es grande: GRACIAS!!!!.

6 INDICE DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE INDICE DE CUADROS RESUMEN INTRODUCCIÓN CAPITULO I : EL PROBLEMA 3 Planteamiento del problema 3 Objetivos 5 General 5 Específicos 5 Justificación 5 CAPÍTULO II : MARCO TEÓRICO 7 Antecedentes de la investigación 7 Bases teóricas 10 Bases legales 13 Operacionalización de las variables 17 CAPÍTULO III : MARCO METODOLÓGICO 19 Tipo de investigación 19 Población y muestra 19 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 20 Técnicas de procesamiento y análisis de datos 20 CAPÍTULO IV : RESULTADOS 21 CAPÍTULO V : DISCUSION 30 CAPÍTULO VI : CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 38 ANEXOS 42 Pag. iv v vi vii viii 1

7 INDICE DE CUADROS Cuadro 1 Operacionalización de las variables. 18 Cuadro 2 Distribución de las pacientes al ingreso según su grupo etario. 21 Pag. Cuadro 3 Cuadro 4 Distribución de las pacientes al ingreso agrupadas según su edad gestacional. Distribución de las pacientes al ingreso según el medio de donde proceden Cuadro 5 Distribución de las pacientes al ingreso según el control prenatal. 23 Cuadro 6 Cuadro 7 Cuadro 8 Distribución de las pacientes de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal. Promedio de días de hospitalización de las pacientes de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal. Edad gestacional promedio al momento del parto de las pacientes de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal Cuadro 9 Diagnósticos de las pacientes al momento del parto. 26 Cuadro 10 Cuadro 11 Cuadro 12 Apgar promedio al 1º y al 5º minuto de los neonatos de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal en sus madres. Peso promedio al nacer de las recién nacidos de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal en sus madres. Talla promedio al nacer de las recién nacidos de acuerdo a la presencia y severidad de enfermedad periodontal en sus madres

8 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA I. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO Autor: Pastor José Galicia Pérez Tutor: Alberto Noel Morales Romero RESUMEN Diversas circunstancias pueden provocar que el embarazo no alcance ni el tiempo ni las características esperadas. Autores afirman que la enfermedad periodontal constituye un factor de riesgo para parto prematuro. Se presenta esta investigación de campo de tipo descriptivo transversal, con el fin de estudiar la relación entre la enfermedad periodontal y la amenaza de parto pretérmino en pacientes hospitalizadas en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de Un total de 28 pacientes formaron parte del presente estudio, tenían una edad promedio de 23,64 ± 5,16 años, la mayoría de ellas tenía entre 30 y 36 semanas de gestación, provenía del área urbana y carecía de control prenatal. El 92,86% presentaba enfermedad periodontal. El 64,29% la tenía leve y el 10,71%, severa. El promedio de hospitalización fue de 5,46 ± 2,29 días. Una edad gestacional promedio, al momento del parto, de 29,00 ± 5,47 semanas, en las pacientes con enfermedad periodontal severa. Los productos de estas últimas, tenían un Apgar de 5,00 ± 2,65 puntos y 6,33 ± 2,89 puntos, al 1º y al 5º minutos, respectivamente y un peso y talla promedio más bajo. Se infiere, que estos parámetros guardan relación entre si, siendo atribuibles a factores que son consecuencia de los cambios inmunológicos asociados a la enfermedad periodontal. En razón de lo concluido se sugiere consolidar una línea de investigación que profundice en el estudio de la enfermedad periodontal, como factor etiológico cierto en el desarrollo de todos los factores asociados a prematuridad e incluir dentro del protocolo de estudio de las pacientes que ingresan con amenaza de parto pretérmino, al Servicio Ginecobstetricia I del HCUAMP, una evaluación dental exhaustiva que permita la detección de enfermedad periodontal y permitir así su tratamiento. Palabras Clave: Enfermedad Periodontal. Amenaza de Parto Pretérmino. Prematuridad.

9 INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), citada por Goldenberg (2002), se define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 20 semanas y menos de 37. Cifras reportadas por el mismo autor, señalan que la prematurez en los EEUU es tan frecuente, que alcanza valores cercanos al 11%, mientras que en Europa varía entre 5-7%, todo esto, a pesar de los avances logrados en la atención obstétrica. De hecho, la prematurez sigue siendo la principal causa de morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, siendo responsable del 60-80% de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. Como el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es baja, la mayor atención está focalizada en el parto pretérmino temprano (menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan del 1-2% de todos los partos, ellos son responsables de cerca del 50% de la morbilidad neurológica a largo plazo y del 60% de la mortalidad neonatal (Goldenberg, 2002). Es por ello que cada día cobra más importancia en el campo de la obstetricia, la vigilancia de la mujer durante el desarrollo del embarazo, en especial, en el período pretérmino. En este orden de ideas, según datos obtenidos del Departamento de Registros y Estadísticas de Salud del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda de Barquisimeto (HCUAMP), en el citado centro se atendieron, para el año 2002, un total de partos, de los cuales 824 (4,57%), fueron partos pretérmino. Así mismo, registros obtenidos de la Unidad de Patología Neonatal Dr. Kolman Puttermann del HCUAMP, reportan que para el año 2002, de un total de neonatos, que por diferentes causas ameritaron traslado a la citada Unidad, 411 (41,06%), eran recién nacidos pretérmino, de los cuales 76 (18,49%), fallecieron. Lo citado viene a refrendar la relación, importante por demás, entre la edad gestacional y la sobrevida de los neonatos. Existen numerosas entidades relacionadas con el parto pretérmino, sin embargo, en un 50% de los casos no se puede precisar la causa que lo produce. Es por ello, que el

10 reconocer la asociación entre el factor que está ocasionado la amenaza de parto pretérmino y la amenaza de parto pretérmino en si misma, es de gran relevancia. Se plantea entonces la investigación Enfermedad Periodontal y Amenaza de Parto Pretérmino. Servicio de Ginecobstetricia I. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Barquisimeto, que permite relacionar a la enfermedad periodontal como factor causante o desencadenante de amenaza de parto pretérmino. La referida investigación consta de seis capítulos: Capítulo I: El Problema. Se plantean las interrogantes principales a estudiar, los objetivos que se desean alcanzar y se justifica el esfuerzo investigativo a realizar. Capítulo II: Marco Teórico. Se presenta la explicación científica pertinente para entender la naturaleza del hecho investigado, comprendiendo además las bases teóricas, las bases legales y la operacionalización de las variables. Capítulo III. Marco Metodológico. Se representa el método utilizado en la ejecución de la investigación para el logro de los objetivos fijados, descrito en términos de la población y la muestra objeto de estudio, y las técnicas e instrumentos de recolección, procesamiento y análisis de datos. Capítulo IV. Resultados. Se muestran en forma lógica, objetiva y exacta, los diferentes cuadros y gráficos, necesarios para el procesamiento de la información obtenida, de acuerdo a los objetivos previstos. Capítulo V. Discusión. Se señalan, con base a la información obtenida y a las teorías existentes, las relaciones entre la realidad observada y los referentes teóricos compilados, interpretando su significado y sus implicaciones. Capítulo VI. Conclusiones y Recomendaciones. Se indican en forma lógica, sintética y concisa, los hechos nuevos y su aporte a la ciencia, incluyendo las acciones necesarias, derivadas de los referidos hallazgos, que permitan realizar futuras investigaciones.

11 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema El embarazo representa para la mujer un período en el cual, su economía toda se ve abrumada por cambios de toda índole, a saber: anatómicos, fisiológicos, hormonales, metabólicos y psíquicos, los cuales además, se encuentran íntimamente correlacionados, permitiendo se conjugue un equilibrio que conlleva a que la gestación transcurra sin sobresaltos aparentes, a lo largo de 40 semanas. Tal afirmación es compartida por diversos autores, entre quienes destacan Aller y Pagés (1999). Los citados cambios han sido objeto de preocupación por parte de facultativos de todas las épocas, tal y como lo señalan Zighelboim y Guariglia (2001), al afirmar que Michelena, primer autor de un libro de obstetricia en Venezuela, en el año de 1869, ya se ocupara de este aspecto. En este sentido, Aller y Pagés (1999), aclaran que muchos de los síntomas originados, si bien son importantes de conocer, tienen un comportamiento transitorio y no patológico, por lo que no comprometen la llegada del embarazo al término esperado. En contraste con lo anteriormente mencionado, diversas circunstancias pueden provocar que el prodigio biológico de la gestación no alcance ni el tiempo ni las características esperadas en el producto de la concepción. Viegas (2001), precisa que antecedentes y hechos intercurrentes durante el estado grávido pueden constituirse en factores de riesgo estadísticamente asociados con una mayor ocurrencia de parto pretérmino; menciona factores de orden no obstétrico y obstétrico, y dentro de este último grupo, a los que ocurrieron en las gestaciones anteriores y a los que se suceden en el embarazo actual.

12 Esta preocupación es compartida por Ríos Áñez (2001), quien describe en la fisiopatología del parto pretérmino, elementos de orden socioeconómico, hábitos, antecedentes ginecobstétricos y riesgos en el embarazo actual de carácter fetal y materno; dentro de este último grupo, destaca la presencia de patologías tales como: diabetes, anemia, asma, hipertensión arterial e infecciones. Pagés y Martell (1999), aseguran que un 15-25% de los casos de trabajo de parto pretérmino con membranas intactas, son debidos a una infección subclínica, intrauterina o sistémica. De las infecciones sistémicas, las que más se asocian con parto pretérmino, son las infecciones del tracto urinario, cuando son confirmadas por urocultivo. Dasanayake (1998) citado por Viegas (2001) afirma que la enfermedad periodontal constituye un factor de riesgo para parto prematuro y ruptura de membranas. Esta afirmación es manifiesta en otros autores, entre quienes destacan Hill (1998) y Jeffcoat et al (2001). En este sentido, Bearfield et al (2002), han indicado que los gérmenes aislados de líquido amniótico obtenido por amniocentesis de embarazadas con membranas intactas, pueden tener un origen oral. La situación planteada resulta por demás relevante, en virtud de que, entre los numerosos estudios que pueden llevarse a cabo para la determinación etiológica de la amenaza de parto pretérmino y del parto pretérmino, se encuentra la revisión dental, la cual no es practicada de rutina dentro de los protocolos de estudio de esta entidad nosológica que complica a la gestación. Ante el problema planteado, resulta imprescindible obtener respuesta a las siguientes interrogantes: Cuántas pacientes hospitalizadas con amenaza de parto pretérmino, en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de 2004, sufren de enfermedad periodontal? Qué relación existirá entre la severidad de la enfermedad periodontal en las pacientes hospitalizadas con amenaza de parto pretérmino, en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de 2004 y el curso de su gestación?

13 En atención a los aspectos planteados, se presenta esta investigación, con el fin de estudiar la relación entre la enfermedad periodontal y la amenaza de parto pretérmino en pacientes hospitalizadas en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de Objetivos Objetivo General Determinar la relación que existe entre la enfermedad periodontal y la amenaza de parto pretérmino en pacientes hospitalizadas en el Servicio Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de Objetivos Específicos 1. Determinar la presencia de amenaza de parto pretérmino en las pacientes. 2. Determinar la presencia de la enfermedad periodontal en las pacientes. 3. Determinar la severidad de la enfermedad periodontal en las pacientes. 4. Determinar el curso de la gestación en las pacientes. 5. Relacionar la presencia y la severidad de la enfermedad periodontal con el curso de la gestación en las pacientes. Justificación El presente estudio es de gran interés, por cuanto contribuirá al enriquecimiento del saber que, sobre temas de capital importancia en la salud pública, pasará a formar parte del perfil del egresado de la Residencia Universitaria de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA); determinar la relación entre la enfermedad periodontal y la amenaza de parto pretérmino, constituye un pequeño pero no menos importante paso, el cual permitirá estimular la búsqueda y tratamiento de esta entidad nosológica, la cual es potencialmente causal de prematuridad.

14 Sobre la base de lo enunciado se desprende la importancia de este estudio, el cual será de utilidad a la clínica, ya que permitirá alcanzar las metas que se traza el facultativo tratante de esta frecuente afección de la gestación, lo que vendrá a beneficiar a las comunidades, en virtud de sentar las bases de un conocimiento fortalecido en un área del saber médico de gran relevancia en el ámbito social y con un enorme impacto sanitario, vistas las consecuencias que su correcta y constante aplicación tiene sobre la salud de los neonatos y de sus madres, lo que incide notablemente en las tasas de morbimortalidad infantil y por consiguiente en el nivel de salud de las comunidades. Por otra parte, esta investigación representa un aporte significativo para la UCLA, puesto que la consolida como una institución cuyos espacios dan respuesta a los problemas sociales y sanitarios de toda su área de influencia, con todos los beneficios que ésta conlleva.

15 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación La asociación entre infecciones sistémicas y amenaza de parto pretérmino ha sido motivo de estudios nacionales e internacionales desde hace muchos años. Pero, la consideración de la enfermedad periodontal como elemento etiológico cierto, es si se quiere, de reciente evaluación. Romero Ruiz (1997), planteó la existencia de una relación entre la enfermedad periodontal presente en la mujer embarazada y el estado nutricional del recién nacido. En un total de 69 madres seleccionadas, luego de controlar factores de riesgo tradicionales para parto prematuro y bajo peso al nacer, se encontró una disminución en el valor promedio del peso al nacer (p < 0,01) y la edad gestacional (p < 0,01) a medida que se incrementa la severidad de la enfermedad periodontal. Estos datos sugerían que la enfermedad periodontal presente en la gestante representaba un factor de riesgo clínicamente significativo para parto pretérmino y bajo peso al nacer. Hill (1998), se planteó determinar que en presencia de enfermedad periodontal, patógenos orales oportunistas o sus productos inflamatorios podían tener un rol en la prematuridad siguiendo una ruta hematógena. Encontró que Fusobacterium nucleatum, una especie bacteriana oral saprofita, era la especie más frecuentemente aislada en cultivos de líquido amniótico en gestantes con amenaza de parto pretérmino y membranas intactas. Así mismo, determinó que estas fusobacterias y otras tales como Capnocytophaga sp., también podían ser adquiridas mediante la práctica del cunnilingus por parte de la pareja, lo que sugería una vía de colonización oro-genital. Jeffcoat et al (2001), condujeron una investigación prospectiva que buscaba probar la asociación, entre infección periodontal crónica y parto pretérmino. Realizaron en 1.313

16 embarazadas, entre las 21 y 24 semanas de gestación, una completa evaluación odontológica y luego del nacimiento, en aquellas en quienes la gestación finalizó antes del término, se revisaron las historias clínicas en la búsqueda de otros factores que pudieran explicar la ocurrencia del parto pretérmino. Concluyeron que, si bien existía una correlación entre estos dos factores, se necesitaban nuevos estudios para determinar si la causa en sí del parto antes del término, era la periodontitis. El protocolo Embarazo y Condiciones Orales (OCAP por sus siglas en ingles), era una investigación prospectiva a 5 años diseñada para determinar si la enfermedad periodontal materna contribuía a incrementar el riesgo de prematuridad y de crecimiento intrauterino retardado, en presencia de otros factores de riesgo obstétrico tradicionales. Completos exámenes odontológicos se llevaron a cabo en las pacientes del estudio, desde la semana de su reclutamiento (semana 26) hasta 48 horas post-parto, lo que permitía clasificarlas según la severidad del cuadro periodontal en: saludables, moderadas y severas. (Offenbacher et al, 2001; Madianos et al, 2001) Uno de los grupos que estudiaría la relación previamente descrita, fue liderada por Offenbacher et al (2001). De un total de 814 nacimientos ocurridos, encontró que el 1,1% de los mismos correspondía a partos pretérmino en mujeres con dentadura saludable. El 3,5% correspondía a partos pretérmino en mujeres con enfermedad periodontal moderada (p = 0,017). Finalmente, el 11,1% correspondía a partos pretérmino en pacientes con periodontitis severa, lo cual representaba una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001). Este mismo grupo, al estudiar la relación entre enfermedad periodontal y crecimiento intrauterino retardado, encontró que, en el grupo con dentadura saludable, no se obtuvo ningún neonato con un peso menor a gramos. Este resultado contrasta notablemente con el 6,1% (p = 0,0006) y el 11.4% (p < 0,0001) de recién nacidos con un peso menor a 1000 gramos en los grupos de enfermedad periodontal moderada y severa, respectivamente. Estos estudios confirman, la necesidad de considerar a la enfermedad periodontal, como un factor de riesgo para parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino, potencialmente nuevo y modificable. Madianos et al (2001), fue el líder de otro grupo de investigadores adscritos al protocolo OCAP. En este estudio se buscaba determinar, mediante pruebas de ADN y

17 anticuerpos IgG maternos e IgM obtenidos de sangre de cordón fetal, la presencia de 15 organismos periodontales y cruzar su presencia con la ocurrencia de parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino. Clasificaron a los microorganismos en dos grupos: naranja (Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatus, Peptostreptococcus micros, Prevotella nigrescens y Prevotella intermedia) y rojo (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y Treponema denticola). Los gérmenes del grupo rojo presentaron la mayor tasa de prematuridad (66,7%), resultando estadísticamente significativo (p < 0,0001). La mayor prevalencia de IgM fetal obtenida en productos pretérmino fue para Campylobacter rectus (20%), la cual al ser comparada con la obtenida en los productos a término (6,3%), resultó ser significativamente mayor (p = 0,0002). Estos resultados permiten sugerir que la enfermedad periodontal materna en ausencia de anticuerpos protectores está asociada con la diseminación de los organismos bucales, lo cual resulta en prematuridad. Así mismo, los resultados permiten concluir que, Campylobacter rectus es el principal germen involucrado en la etiología de parto pretérmino, asociado con enfermedad periodontal. Bearfield et al (2002), en un estudio realizado en el Royal London Hospital de Inglaterra, sobre 48 pacientes que acudieron para cesárea electiva, buscaban determinar si las bacterias de la cavidad oral podían hallarse en la cavidad amniótica. De esta manera tomaron muestras de placa dental, secreciones vaginales, líquido amniótico y tejido corial, obtenido con membranas íntegras. Concluyeron, en base a los resultados obtenidos, que Streptococcus sp. y Fusobacterium nucleatum, encontrados en tejido corioamniótico, podían tener un origen oral. Hasta la presente fecha, a nivel local, no se han reportado estudios donde se determine la relación entre la enfermedad periodontal y la amenaza de parto pretérmino, razón por la cual surgió la necesidad de estudiar la misma, en la población de gestantes hospitalizadas con amenaza de parto pretérmino en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP, entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de 2004.

18 Bases teóricas El riesgo de expulsar al feto durante el embarazo recibe diferentes nombres según la edad gestacional, sin embargo, los síntomas, los signos, el diagnóstico y la conducta no varían mayormente, llámese aborto, parto inmaduro o parto prematuro. En este sentido, Cox (1999), define al parto pretérmino como la presencia de contracciones uterinas frecuentes, con o sin dolor y con dilatación o borramiento cervical progresivo, que se sucede antes de la 37º semana de embarazo. Un poco más detalladamente, Viegas (2001), cataloga a la amenaza de parto prematuro cuando entre las semanas 21 y 36 de embarazo, ambas inclusive, se sucede alguno de los siguientes hechos: Sangrado intraútero de causa no precisada, con o sin dinámica uterina. Contracciones uterinas semejantes al trabajo de parto. Ruptura de membranas con o sin dinámica uterina. En este orden de ideas, Creasy (1989) citado por Viegas (2001), define al trabajo de parto prematuro, a todo embarazo entre 20 y 36 semanas que presente contracciones uterinas documentadas en número de 4 en 20 minutos u 8 en una hora de observación y que además presente: borramiento del cuello uterino en un 80% ó más, o dilatación de 2 cm. ó más, o cambios documentados en las características del cuello uterino, siendo criterios de hospitalización los siguientes: Más de tres contracciones en 10 minutos (Para uteroinhibición IV). Sangrado intracervical (Para localización y estado placentario). Modificaciones del cuello uterino (Para observación de dinámica uterina). Ruptura de membranas (Para evaluar estado infeccioso). En relación a lo enunciado, la UCLA, en un documento editado por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de esa casa de estudios en el año 2001, define claramente cuales son los criterios de admisión y las conductas a tomar por quienes laboran en el Servicio de Admisión Obstétrica del HCUAMP. Aquí se define a la amenaza de parto prematuro como la presencia de contracciones uterinas dolorosas entre las semanas 21 y 36 de gestación, que pueden o no provocar modificaciones

19 cervicales y dependiendo de estas, dependerá la gravedad del cuadro. Además enuncia, entre otras aseveraciones que, en todos los casos, se debe buscar la causa de tal amenaza. En este sentido, autores tales como Dasanayake (1998) citado por Viegas (2001), Hill (1998) y Jeffcoat et al (2001), afirman que la enfermedad periodontal constituye un factor de riesgo para parto pretérmino y ruptura prematura de membranas; de ello se desprende la importancia de conocer acerca de esta entidad nosológica, de la cual se hará referencia a continuación. Según Stephen (1987) citado por Romero Ruiz (1997), el término enfermedad periodontal describe a un gran número de distintas entidades clínicas que afectan a los tejidos que rodean al órgano dentario, incluyendo a la encía, al ligamento periodontal, al cemento y al hueso de soporte alveolar. Tal aseveración, concuerda con lo citado por la Academia Americana de Periodontología (2002), quienes además afirman que, las bacterias presente en la placa, son las causantes de la enfermedad periodontal. Es por ello que, si no se retira cuidadosamente todos los días con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada cálculo (también conocida como sarro). Las toxinas, producidas por la bacteria en la placa, irritan las encías. Al permanecer allí, provocan que estas se desprendan de los dientes y se formen bolsas periodontales, las cuales se llenan de más toxinas y bacterias. Conforme la enfermedad avanza, las citadas bolsas se extienden y la placa penetra más, hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, este se caerá o necesitará ser extraído. (Ledesma Montes et al, 1996; Paquette, 1999) En relación con las etapas de esta entidad nosológica, se sabe que existen muchas formas de enfermedad periodontal (Zerón, 2001; Academia Americana de Periodontología, 2002). Entre las más comunes se incluyen las siguientes: Gingivitis: Forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. Normalmente hay poca o ninguna incomodidad en esta etapa. Reversible si es tratada profesionalmente y con un buen cuidado oral en casa. Periodontitis ligera: Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa ligera del mal, la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes.

20 Periodontitis moderada a avanzada: Se desarrolla si las primeras etapas de la enfermedad pasan desatendidas. Esta es la forma más avanzada de la enfermedad, en donde ocurre una extensa pérdida de hueso y tejido. Periodontitis juvenil localizada (PJL): Ocurre en adolescentes y se caracteriza por la rápida pérdida del hueso alrededor de los dientes permanentes. De manera irónica, los jóvenes con PJL forman muy poca placa dental o sarro. La periodontitis juvenil generalizada es considerada, por lo general, una enfermedad de adultos jóvenes, aunque puede iniciarse cerca de la pubertad. Se caracteriza por inflamación marcada y fuerte acumulación de placa y sarro. Las bolsas se pueden formar alrededor de los dientes afectados, llenándose de infección. Si no es tratada oportunamente, la infección puede conducir a la pérdida de hueso, lo que hace que los dientes se aflojen. En ocasiones la enfermedad periodontal puede progresar sin ningún síntoma ni dolor, aseveración que es compartida por la mayoría de los autores consultados, entre quienes destacan Martínez Malave et al (2001) y Zeeman et at (2001). Señalan que durante una revisión dental regular, el odontólogo busca señales de la enfermedad periodontal, por lo que, la enfermedad aún no detectada, puede ser tratada antes de que avance, pudiendo encontrarse con: Encías blandas, inflamadas o rojizas. Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental. Encías que se desprenden de los dientes Dientes flojos o separados Pus entre la encía y el diente Mal aliento continuo Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder Cambio en el ajuste de dentaduras parciales. Finalmente, un cepillado apropiado dos veces al día, así como hilo dental diariamente ayudarán a prevenir la enfermedad periodontal. Una limpieza profesional, cada tres o seis meses, realizada por un odontólogo o un experto en higiene dental removerá la placa y el sarro en áreas difíciles de alcanzar. Durante una revisión dental regular, el referido experto, inspeccionará las encías y el espacio entre el diente y la encía para descartar la enfermedad periodontal. Si las señales de la enfermedad han progresado hasta un cierto punto, el odontólogo aconsejará que el paciente visite a un periodontólogo, quien se

21 especializa en el tratamiento de la enfermedad periodontal. (Academia Americana de Periodontología, 2002) Bases legales Desde el punto de vista legal, el presente estudio es totalmente viable, puesto que, de acuerdo a la revisión hecha al marco jurídico vigente en la República, no existen limitantes constitucionales ni leyes de carácter nacional, regional o local, que restrinjan este tipo de iniciativas; por el contrario, existe un entorno legal que las favorece y promueve. En este sentido, en el TITULO III, CAPITULO III (De los Derechos Civiles) de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, firmada el 20 de diciembre de 1999, se lee: Artículo 46. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia: [ ] 3. Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley. Así mismo, en el CAPITULO II de la Ley del Ejercicio de la Medicina, firmada el 28 de julio de 1982, se puede apreciar: Artículo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104. La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 105. La investigación clínica solo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo 106. El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación. Artículo 107. En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento. Artículo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de

22 incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Artículo 109. El método que simultáneamente implica investigación clínica y procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos médicos, solo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el paciente. Artículo 110. En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico: 1. Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. 2. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. 3. Asumir no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Artículo 111. La investigación epidemiológica en seres humanos se regirá por los mismos principios establecidos en la presente Ley. Artículo 112. Es ilícita cualquier intervención mutilante que se practique con fines experimentales, aún cuando se haya obtenido el consentimiento de la persona afectada. Por otra parte, el Código de Deontología Médica en su CAPITULO CUARTO (De la investigación en seres humanos), señala: Artículo La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Artículo El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación. Artículo En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento. Artículo El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del

23 representante ilegal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. Artículo Sólo cuando involucra valor terapéutico para el paciente es válida la utilización del método que, simultáneamente, implique investigación clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos. Artículo En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber de primordial del médico: 1. Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. 2. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. 3. Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Artículo Las mujeres embarazadas y en período de crianza no deben ser sujetas a investigación "no terapéutica" que implique la posibilidad de riesgos para el feto o para el neonato, a menos que esté dirigida a dilucidar problemas del embarazo o de la lactancia. La investigación "terapéutica" sólo es permisible cuando se destina a mejorar la viabilidad del feto o como ayuda para aumentar la capacidad de amamantar de la madre. Artículo La exposición deliberada del feto a los posibles efectos de investigaciones experimentales no relacionadas con el embarazo es inaceptable, salvo en circunstancias en las cuales entre en consideración la vida de la madre. Para conjurar toda posibilidad de daño fetal es prudente la exclusión específica, en cualquier programa de investigación clínica, de toda mujer que se halle embarazada o que sea susceptible de contraer un embarazo. Consideraciones análogas se plantean en relación al ensayo de nuevas drogas en mujeres en fase de crianza. Artículo Los niños no deben ser sometidos a investigaciones que pueden, igualmente, ser realizadas en personas adultas. De cualquier manera su participación es indispensable para la investigación de las enfermedades propias de la infancia y de aquellas condiciones a las cuales los niños son particularmente susceptibles. Se considera imprescindible el consentimiento de los padres o del representante legal, dado por escrito, luego de pormenorizada explicación de los objetivos del experimento y de los riegos o molestias. Artículo Las personas con enfermedades o defectos mentales no deben ser sometidas a investigaciones que pueden realizarse en adultos en plena posesión de sus facultades intelectuales. También es evidente que son las únicas personas disponibles para la investigación del origen y tratamiento de las enfermedades o incapacidades mentales. Debe solicitarse la autorización, dada por escrito, del familiar inmediato (esposa o paciente, descendiente de edad adulta, hermano).

24 Artículo La investigación en sujetos subordinados a un grupo jerárquicamente estructurado, exige muy cuidadosa consideración, ya que la "buena voluntad" del sujeto puede hallarse influida por determinadas expectaciones, justificadas o no, de beneficios adicionales. Ejemplos de tales grupos son los estudiantes de medicina y de enfermería o personal subordinado de laboratorio, personal hospitalario, empleados de la industria farmacéutica, miembros de las fuerzas armadas y prisioneros. Artículo La responsabilidad por las investigaciones de carácter epidemiológico, al no ser posible la obtención del consentimiento individual, será de la entera responsabilidad de las autoridades oficiales en el campo de la salud. No obstante, deben emplearse todos los medios posibles para informar a la comunidad los objetivos de la investigación, las ventajas esperadas y los posibles riesgos e inconveniencias. Artículo La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución debe ser realizada por los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar un consentimiento válido. Artículo Debe diferenciarse el empleo del Placebo con fines "terapéuticos" y con fines "diagnósticos". En el primer caso se trata de cualquier procedimiento terapéutico o algún componente del mismo, administrado deliberadamente para obtener un efecto o que inesperadamente, lo produce, pero que objetivamente carece de actividad específica para la condición que se pretende tratar. El Placebo con fines diagnósticos es aquel que se utiliza para lograr un control adecuado de los procedimientos de investigación biomédica. Artículo No deben administrarse Placebos cuando el enfermo rehusa su aplicación, cuando existe un tratamiento definitivo para la afección que presenta, o cuando todas las opciones posibles no han sido ensayadas. Artículo Es licita la realización de la prueba "dobleciega" con el previo consentimiento del enfermo. En esta situación no puede hablarse de engaño y el experimento es éticamente inobjetable. Finalmente, en el TITULO VIII (De los Derechos y Garantías de los Beneficiarios), de la Ley Orgánica de Salud, firmada el 26 de agosto de 1998, se puede apreciar: Artículo 68.- Todo sujeto a quien le sean lesionados sus derechos subjetivos o intereses legítimos en los términos establecidos en esta Ley, podrá recurrir ante la vía administrativa o ante la jurisdicción administrativa de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos y en la Ley Orgánica de la Corte Suprema de Justicia. Artículo 69.- Los pacientes tendrán los siguientes derechos:

25 El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico, racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso. Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia. Negarse a medidas extraordinarias de prolongación de su vida, cuando se encuentre en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de los consentimientos de la ciencia médica del momento. Recibir el representante del paciente, su cónyuge, hijos mayores de edad u otro familiar, explicaciones sobre las opciones diagnósticas del paciente cuando éste se encuentre en estado de alteración mental que le impida entender y decidir. Una historia médica donde conste por escrito y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica. Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona. Ser asistido en establecimientos de atención médica donde exista la dotación adecuada de recursos humanos y equipos a sus necesidades de salud, aun en situación de conflictos laborales. Operacionalización de variables A continuación, véase el cuadro 1, correspondiente a la operacionalización de las variables utilizadas en la ejecución de la presente investigación.

26 Cuadro 1 Operacionalización de las variables VARIABLE (DEFINICIÓN CONCEPTUAL) DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE MEDICIÓN AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Embarazo entre 20 y 36 semanas que presente dinámica uterina en número de 4 en 20 minutos u 8 en una hora de observación y que además presente: borramiento del cuello uterino en un 80% ó más o dilatación de 2 cm. ó más, o cambios documentados en las características del cuello uterino. EDAD GESTACIONAL Embarazo de menos de 21 semanas se considera susceptible de amenaza de ABORTO. Por otro lado, aquel de más de 36 semanas se le considera susceptible de TRABAJO DE PARTO A TERMINO. DINÁMICA UTERINA Una frecuencia e las contracciones menor a 4 en 20 minutos puede deberse a contracciones de Braxton Hicks, las cuales son señal de falso trabajo de parto, o sencillamente a irritabilidad uterina. MODIFICACIONES CERVIX Cambios de menos del 80% de borramiento o de menos de 2 cm. de dilatación se corresponden más bien con características propias de los cervix de las multíparas. Fecha de última menstruación. Extrapolación de Ecosonograma del I Trimestre. Número de contracciones por unidad de tiempo. Determinación al tacto de dilatación y borramiento. DISCRETO DISCRETO DISCRETO DISCRETO ENFERMEDAD PERIODONTAL (EP) Afecta encías y estructura de soporte de dientes. La bacteria presente en la placa, si no se retira a diario, se endurece y se convierte cálculo. Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encías y provocan que estas se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales. Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra más hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. GINGIVITIS Forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. Normalmente hay poca o ninguna incomodidad en esta etapa. Reversible si es tratada a tiempo y con un buen cuidado oral en casa. EP LEVE Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa ligera del mal, la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes. EP MODERADA A SEVERA. Se desarrolla si las primeras etapas de la enfermedad pasan desatendidas. Esta es la forma más avanzada de la enfermedad en donde ocurre una extensa pérdida de hueso y tejido. Determinación mediante exploración bucal. Determinación mediante exploración bucal. Determinación mediante exploración bucal. ORDINAL ORDINAL ORDINAL

27 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación La modalidad de investigación para el presente trabajo es la investigación de campo de tipo descriptivo transversal, definida por Muñoz Razo (1998) como la que se realiza directamente en el medio donde se presenta el fenómeno o hecho en estudio. En la ejecución de este tipo de trabajos, el levantamiento de la información obedece a un momento único. El análisis y las conclusiones interpretan fielmente los datos obtenidos y son presentados sin admitir modificaciones, esto es, tal cual se obtuvieron y tabularon. Población y muestra La población quedó constituida por todas las pacientes hospitalizadas en el Servicio de Ginecobstetricia I del HCUAMP en el lapso comprendido entre el 1º de mayo de 2004 y el 31 de octubre de 2004, quienes ingresaron con diagnóstico de amenaza de parto prematuro. La muestra a estudiar fue de tipo no probabilística, por conveniencia, intencional u opinática, teniendo como criterios de exclusión, a las pacientes con patologías o factores asociados, maternos o fetales, que pudieran ser el responsable etiológico de esa amenaza de parto pretérmino, a saber enfermedades tales como: diabetes gestacional, lupus eritematoso sistémico, estado hipertensivo del embarazo, ruptura prematura de membranas, además de factores asociados como: embarazo gemelar, hidramnios, malformaciones fetales, incompetencia cervical, anomalías de inserción placentaria e infección urinaria u otro tipo de infección local o sistémica. Quedó conformada por un total de 28 pacientes.

28 Técnicas e instrumentos de recolección de datos Consistió en obtener de la población, previo consentimiento informado, una serie de datos tales como edad, paridad, fecha de su última menstruación, frecuencia de relaciones sexuales, signos y síntomas que la llevaron a buscar ayuda facultativa, presencia o no de dinámica uterina, modificaciones cervicales, las cuales fueron recopiladas por medio de un instrumento de recolección de datos diseñado para tal fin (Véase anexos), con el fin de determinar su inclusión en la muestra del presente estudio. Así mismo, se procedió a realizar pruebas paraclínicas tales como hematología completa, proteína c reactiva, ecosonograma obstétrico, fresco de secreción vaginal, uroanálisis y urocultivo y una exhaustiva revisión dental realizada por un especialista en odontología, quien consignó carta compromiso con el autor de la presente investigación (Véase anexos), lo cual permitió recopilar nueva data, a saber, presencia y severidad de enfermedad periodontal. Finalmente, se siguió el curso de la gestación hasta su terminación, recopilando nueva data, a saber: edad gestacional al momento del parto, edad por Capurro del neonato, Apgar al 1º y 5º minutos del nacimiento, talla al nacer y peso al nacer, la cual fue incluida en el referido instrumento. Estos datos fueron obtenidos mediante la evaluación de la historia médica. Técnicas de procesamiento y análisis de datos Los datos obtenidos recibieron tratamiento estadístico descriptivo, mediante el cálculo de medidas de tendencia central y medidas de dispersión, utilizando para ello los programas bajo ambiente Windows, SPSS v.10 y Microsoft Excel 2002 v

29 CAPÍTULO IV RESULTADOS Una vez obtenidos los datos de la muestra objeto de estudio, se presenta este capítulo donde se pretende analizar e interpretar la información recabada. La muestra quedó conformada por un total de 28 pacientes, las cuales a su ingreso presentaban una edad promedio de 23,64 ± 5,16 años (extremos en 16 y 36 años) y una edad gestacional promedio de 31,17 ± 4,05 semanas (extremos en 22 y 36,29 semanas). Cuadro 2 Distribución de las pacientes al ingreso según su grupo etario. Grupo Etario Número de Pacientes (años) n % , , , , ,57 Totales La mayoría de las pacientes admitidas en el presente estudio tenía 30 ó menos años de edad. Destaca el grupo de años (39,29%), seguido del grupo de años (28,57%) y quienes se ubicaban en el grupo de años (21,43%).