XIII Congreso Nacional Farmacéutico Granada, de octubre de 2002

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1 El farmacéutico en la higiene bucodental Blas Noguerol Rodríguez Vicepresidente del Colegio Oficial de Odontólogos de Granada Presentación Mercedes Camps Miró Comité Científico de la Vocalía de Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos El farmacéutico en la higiene bucodental Blas Noguerol Rodríguez Vicepresidente del Colegio Oficial de Odontólogos de Granada 1. Introducción Los problemas del área bucodental se encuentran entre las consultas más importantes de los usuarios de las oficinas de farmacia. La caries y la enfermedad periodontal son patologías de gran prevalencia afectando a prácticamente a la totalidad de la población. Los estudios epidemiológicos más recientes realizados en España han mostrado que se está produciendo una mejora significativa de la situación bucodental de la población española en las edades infantiles y juveniles 1,2. Entre los factores que explican esta reducción de la patología se ha invocado la mejora de la higiene bucodental y el consumo de productos de higiene bucal, aunque en este sentido no nos encontremos todavía al nivel de los países de la Unión Europea 3. La evidencia científica acumulada internacionalmente demuestra que los comportamientos preventivos por parte de los individuos son capaces de prevenir las enfermedades bucales en gran medida y los farmacéuticos como componentes del sistema de salud tienen un papel fundamental en aconsejar prácticas adecuadas a los usuarios entre las que se encuentra la adecuada utilización de los productos de higiene oral. 2. Objetivos de la conferencia Exponer los fundamentos de las medidas preventivas frente a las principales enfermedades del área bucodental Desarrollar de forma práctica las medidas frente a la caries dental y las enfermedades periodontales desde el punto de vista del consejo farmacéutico Dar pautas generales de actuación frente a patologías menos frecuentes como las maloclusiones, la patología de la mucosa oral y el cáncer bucal. Aportar información sobre otros motivos frecuentes de consulta como la halitosis y la boca seca 3. Desarrollo de la conferencia 3.1. Fundamentos de las medidas preventivas La caries y enfermedad periodontal son enfermedades infecciosas. La etiología bacteriana de ambas enfermedades se estableció hace bastantes años 4, Caries dental

2 Las bacterias que producen la caries dental son gram positivas aerobias, con capacidad de metabolizar hidratos de carbono a partir de los cuales producen metabolitos de Ph ácido capaz de atacar la estructura mineral del diente. También son capaces de generar unas sustancias con capacidad de adhesión a la superficie del diente que utilizan para facilitar su actuación aumentando el tiempo de contacto sobre el mismo. La lesión inicial de caries es pequeña y circunscrita al esmalte, extendiéndose de forma progresiva en profundidad y superficie hasta alcanzar estructuras profundas como la pulpa dentaria, momento en que se produce la clásica sintomatología dolorosa y la afectación de tejidos extradentarios como el hueso maxilar. En esta última situación se producen las celulitis y abcesos, conocidos vulgarmente como flemones que comprometen la salud general del sujeto. Las medidas para prevenir la caries se pueden establecer en diferentes momentos: Fortaleciendo el esmalte del dient e para hacerlo resistente al ataque de los metabolitos ácidos producidos por las bacterias. Este efecto se consigue mediante la utilización de productos fluorados. El flúor administrado por vía local o sistémica es capaz de incorporarse a la estructura mineral del diente haciéndolo más resistente al ataque de los ácidos cariogénicos. La eficacia de la administración en forma tópica mediante dentífricos o colutorios se ha establecido en torno al 35% de reducción de caries. Reduciendo la disponibilidad de hidrocarbonatos en el medio bucal para de esa forma inhibir la producción de ácidos por las bacterias. Las medidas basadas en la reducción cuantitativa y cualitativa de hidrocarbonatos en la dieta van dirigidas al cogro de este objetivo. Eliminando la mayor cantidad posible de bacterias. Se consigue mediante los procedimientos de remoción mecánica de la placa, cepillado y seda dental y los métodos químicos, fundamentalmente enjuagues Enfermedades periodontales Se producen por la acción directa de bacterias, fundamentalmente gram negativas anaerobias o por la acción de las mismas alterando los mecanismos de defensa del hospedador. La gingivitis constituye la etapa inicial de estas enfermedades y afecta sólo al tejido blando de la encía. Cuando la lesión se extiende a zonas más profundas con afectación del hueso de soporte, se produce la periodontitis que es una lesión irreversible y en ausencia de tratamiento, conduce a la pérdida del diente en un periodo variable de tiempo además de importantes repercusiones sobre la salud general. Estudios de investigación han demostrado que la instauración de un protocolo asistencial que incluya la cuidadosa higiene oral por parte del sujeto y la remoción profesional de la placa y cálculo subgingivales es capaz de lograr le detención de la pérdida ósea en las periodontitis. La gravedad de la periodontitis está muy relacionada con factores genéticos (predisposición individual) y ambientales como el tabaco y el estrés. La prevención de las periodontitis se dirige a: Detección precoz de sujetos susceptibles para instaurar en ellos protocolos preventivos más exigentes. Eliminación de las bacterias mediante los procedimientos de control de placa mecánicos y químicos. Cesación del hábito tabáquico Modificación del estilo de vida para reducir le ansiedad.

3 3.2. Medidas prácticas de prevención de la caries dental y enfermedades periodontales Caries dental - Utilización de flúor. Dada la escasez de efectos tóxicos, la administración local del mismo en forma de enjuagues o dentífricos es una forma universalmente reconocida y utilizada. Entre las formas de administración tópica se encuentran los enjuagues o colutorios y los dentífricos fluorados. Dado que el flúor administrado de esta forma no tiene efectos secundarios, se puede recomendar de forma generalizada en las edades infantiles. En las edades adultas es menos efectivo debido a que la prevalencia de caries dental es menor y a que la superficie del esmalte adsorbe menos cantidad de este ión. En niños por debajo de los 6 años y en disminuidos puede ser peligroso debido a la dificultad de controlar el reflejo de la deglución con riesgo de ingesta. En cuanto a los enjuagues, la técnica de uso consiste en enjuagarse vigorosamente durante un minuto, escupir el colutorio y pasar unos 30 minutos sin comer ni cepillarse los dientes. Existen colutorios de administración diaria y semanal, que varían en función de la concentración de flúor, para uso doméstico son más recomendables los diarios ya que aseguran mejor el cumplimiento mantenido. No se ha demostrado en los dentífricos que una determinada composición química sea más eficaz, siendo los más comunes de de Fluoruro Sódico (FNa). La concentración habitual oscila entre 500 y 1000 ppm. Estas concentraciones no son tóxicas en ingestión accidental, aunque en niños menores de 6 años es conveniente que el cepillado sea supervisado. La forma de administración sistémica más habitual es a través de las aguas de consumo doméstico, aunque existen también las pastillas y gotas de flúor para uso pediátrico. Debido a la necesidad de ajustar la dosis en función de la concentración de flúor en el agua de consumo y la posibilidad de efectos indeseables por exceso de ingesta, se recomienda su utilización bajo prescripción del dentista o del pediatra. - Control de hidrocarbonatos en la dieta Estudios de investigación demostraron que el control de la ingesta de azúcares en la dieta puede ser un factor relevante de prevención de la caries dental. El consejo dietético se convierte pues, en un elemento importante de prevención de la caries, sobre todo en grupos de alto riesgo, debido a que el seguimiento mantenido de restricciones de la dieta es bajo 6. Las recomendaciones concretas de la OMS en este aspecto son: reducir el consumo de sacarosa por debajo de gr diarios, reducir la frecuencia de consumo da azúcar y productos azucarados, evitar picar entre comidas, reducir el consumo de alimentos viscosos o pegajosos, sustituir la sacarosa por edulcorantes no cariogénicos como el sorbitol, manitol y sobre todo el Xilitol. - Eliminación de las bacterias La higiene bucal dirigida a la eliminación de las bacterias productoras de la caries dental se ha demostrado como una medida eficaz frente a esta enfermedad 7. Una correcta higiene dirigida a lograr este objetivo deberá tener en consideración varios aspectos: Se deberá eliminar la placa de todas las superficies del diente, incluidas las masticatorias y las adyacentes a otros dientes La higiene interproximal mediante el uso de la seda no deberá olvidarse nunca En individuos de alto riesgo de caries, se ha visto que la utilización de enjuagues con clorhexidina es capaz de reducir la incidencia de la misma. En estos casos deberá utilizarse en ciclos de dos semanas, con períodos de descanso variables de entre uno y dos meses.

4 Se deberá realizar el cepillado inmediatamente antes o después de cada comida, pues el ataque ácido de las superficies dentarias se produce sólo unos minutos después de la ingesta de alimentos Las medidas de prevención de la caries dental deben ser más exigente en las edades infantiles en que los dientes recién erupcionados son más susceptibles al ataque de los ácidos que en los adultos en que el esmalte ha sufrido ciertas transformaciones que lo hacen más resistente, aunque también en lo adultos son necesarias las medidas preventivas. Una vez instaurada la caries dental la única forma de abordaje clínico es el tratamiento por parte del dentista, siendo por tanto, ineficaces las medidas preventivas. Dado que la caries evoluciona de forma asintomática durante un tiempo y que la aparición de sintomatología como la sensibilidad térmica o el dolor, son signos tardíos, se debe aconsejar acudir de forma rutinaria al dentista para el diagnóstico y tratamiento precoces Enfermedades periodontales - Eliminación de las bacterias La medida más eficaz para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales es la eliminación de las bacterias de los surcos gingivales y bolsas periodontales. Cuando la placa bacteriana está calcificada o se extiende dentro de la bolsa periodontal, sólo puede ser eliminada por el dentista y en ello se basan los tratamientos periodontales. En etapas anteriores cuando la placa empieza a acumularse la correcta higiene es capaz de eliminarla previniendo la aparición de gingivitis. Para este objetivo se deben realizar dos cepillados diarios uno por la mañana y otro por la noche acompañado del uso de la seda dental Deben cepillarse todas las superficies dentarias teniendo especial atención en que las cerdas del cepillo entren en los surcos gingivales. Se deberá usar la seda dental en todas las superficies interproximales El cepillo deberá ser de cerda sintética que es más estable a largo plazo frente a la humedad y retiene menos bacterias. La cabeza deberá ser pequeña para alcanzar todas las zonas, incluso las más inaccesibles. Los cepillos eléctricos han demostrado su eficacia en aquellos casos en que la persona es incapaz de usar adecuadamente la seda dental ya que obtienen una higiene interproximal mejor que el cepillado convencional. Sólo en los casos en que la higiene bucal mediante cepillado y seda dental es incapaz de asegurar una correcta prevención se deberán utilizar colutorios de antisépticos, fundamentalmente la clorhexidina. La forma de administración es en soluciones al 0,12% en periodos alternos de dos semanas de administración y dos meses de descanso. De ninguna forma está justificado el uso de antibióticos para la prevención y tratamiento de la gingivitis o de la periodontitis, salvo en casos muy seleccionados y bajo la indicación del dentista tras valorar el caso concreto. - Cesación del hábito tabáquico La eliminación del hábito de fumar tiene un efecto preventivo sobre las enfermedades de la encía casi tan fuerte como la buena higiene bucal. Cada vez más se recomienda por parte de las autoridades sanitarias mundiales la implicación de todos los agente de salud en la lucha contra el tabaco. El consejo farmacéutico es sin duda muy importante en este sentido Maloclusiones, patología de la mucosa oral y el cáncer bucal

5 Las maloclusiones constituyen un motivo creciente de preocupación por las secuelas estéticas y funcionales de originan. Aunque el momento de consulta más frecuente sobre las mismas es en edades infantiles, también algunas personas se preocupan en edades adultas. En general se producen por factores genéticos en los que las medidas preventivas muestran poca eficacia pero algunas circunstancias pueden predisponer a la aparición de las mismas. Dos son los más importantes a tener en cuenta: La costumbre de chuparse el dedo o uso del chupete hasta edades tardías Respiración nasal asociada normalmente a presencia de adenoiditis o vegetaciones. Son niños que están constantemente acatarrados o suelen roncar por las noches. Cuando alguna de ellas se presenta, es conveniente aconsejar a los padres que consulten con el dentista y por supuesto recomendar la cesación de los hábitos nocivos Algunas enfermedades de la mucosa oral no tienen carácter infeccioso y con frecuencia el farmacéutico puede ser consultado sobre las mismas. Se caracterizan por aparecer como manchas localizadas, cambios de color difusos, asociados de forma inconstante a otros síntomas como dolor o escozor. Con frecuencia están asociadas o pueden ser el primer signo de otras enfermedades del organismo o relacionarse con enfermedades de la piel. Es muy frecuente que los pacientes se automediquen utilizando enjuagues que son absolutamente ineficaces o incluso pueden perjudicar. En estos casos es recomendable solicitar cuanto antes el consejo del dentista para que oriente al paciente. En otras ocasiones, poco frecuentes, pero no despreciables, estas lesiones tienden a evolucionar hacia la malignización por lo que deben estar sometidas a un riguroso seguimiento por profesionales adecuados Cáncer bucal. Con frecuencia los pacientes consultas por presentar úlceras bucales que tienden a autotratar mediante enjuagues de diferentes tipos. La mayor parte de las úlceras que aparecen en la boca ya sean de origen traumático o espontáneo tienden a curar en una semana aproximadamente. Con frecuencia el cáncer bucal empieza a manifestarse bajo la forma de una úlcera que no tiende a remitir de forma espontánea, por lo que cualquier úlcera que tras dos semanas no haya desaparecido debe ser considerada de riesgo y sometida a control riguroso por un dentista Otros problemas bucales Halitosis. Es un motivo de consulta muy frecuente por constituir un problema que afecta a la vida de relación de la persona. Se produce por la presencia de gases en la cavidad bucal, producto del metabolismo de ciertas bacterias presentes en la misma. Las más frecuentemente productoras de estos compuestos volátiles son las productoras de la enfermedad periodontal, por lo que con frecuencia estos pacientes padecen halitosis. Otra causa de halitosis es la presencia de lengua saburral o caracterizada por la aparición de una materia blanquecina en el dorso de la lengua, sobre todo por las mañanas. La prevención y tratamiento de la halitosis se realizará mediante: Cuidadoso control de las enfermedades periodontales Eliminación de la saburra lingual mediante el cepillado o raspado de la lengua con raspadores específicos Beber agua con frecuencia para estimular la producción de saliva Usar enjuagues específicos con capacidad antiséptica y productos que eliminan los gases pútridos de la cavidad bucal.

6 1 Noguerol B, LLodra JC, Sicilia A, Follana M. (1995) La salud bucodental en España Antecedentes y perspectivas de futuro. 1 ed. Avances Madrid. 2 LLodra JC, Cortés J, Bravo M. (2001). Encuesta de salud oral en España RCOE (monográfico) 3 La salud bucodental en España. Odonto-estomatología (1996). Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief. Barcelona. 4 Löe H, Theilade E, Jensen SB. (1965). Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36, Theilade E, Theilade J. (1976). Role of plaque in the etiology of periodontal disease and caries. Oral Sciencies Review 9: Nizel A, Papas AZ. (1989). Nutrition in Clinical Dentistry. 3 ed. WB Saunders Philadelphia. 7 Cuenca E, Manau C, Serra LL. (1991). Manual de Odontología Preventiva y Comunitaria. 1 ed. Masson Barcelona.

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